心血管药物应用探讨论文

药物在疾病的防治中占重要地位。经治医师应对于合理用药负主导责任，但作为病人，掌握正确合理应用药物方面的1些基本知识，，无疑也是不可缺少的。作者认为合理用药应包括安全、有效和经济3个要素。

1、药物的安全性问题

药物是1把双刃剑，他既能治病、也能致病，甚至致命，没有毒副作用的药物是没有的，药物的安全性是第1位的。综观国内外每年因药物毒副作用而死亡的人数10分惊人，据不完全统计，我国每年至少有20万人死于药物的毒副作用。

怎样保证药物的安全？

1、凡经过大型临床试验验证过的、而又经过国家权威机构审批上市的药物是安全的，否则其安全性就会没有保障。

2、1些经过多年长期应用实践的传统老药相对比较安全，因为药物的安全性常需要10年、甚至数10年的长期实践，才能最后被验证。新药的安全性相对不如老药。

3、用药期间应接受经治医师对于症状、体征、生化等实验室指标以及病情变化进行严密的监测，以便及时发现和处理药物的安全性问题。

4、避免药物之间的相互不良作用。譬如服用华法林病人禁止同时服用止痛剂等药物，服用硝酸盐类药物病人禁止同时服用伟哥类药物等。

当前患者对于安全用药存在哪些问题？

1、轻信广告宣传

轻信非正式报刊的广告性药物往往蒙骗上当，安全性根本没有保证。即使对于新批准的新药的安全的可靠性也宜持慎重态度。

2、到药房选购药物给自己治病

1些药店不遵守国家规定随意出售处方药而造成服药不安全事件时有发生。有些药物说明书往往未能详细阐明药物毒副作用，尤其中成药说明书1般都只讲疗效，因此，到药房选购药物，凭说明书服药治病容易发生不安全事故。

3、剂量过多、不足或长期服用

个别患者治病心切，急于治愈疾病，不按医嘱，擅自超剂量服用或者不按疗程超长时间服用，都是1种不安全因素。譬如阿司匹林，超剂量长时间服用，对于肾脏、血小板和胃都会有潜在的副作用。心血管药物的剂量的任何过大或不足都是不安全的。譬如正在口服华法林的换瓣病人任何过量或剂量不足都是危险的。

4、中药比西药安全

这是1种误解，既然是药都会有过敏和毒副作用，某些中药诱发心、肝、肾脏损害的事件时有发生。

5、说明书、尤其进口药物的说明书为了让患者知情，1般都详细描述了所有可能发生的副作用，导致害怕副作用而不敢吃药是另外1种不安全因素。

2、药物的有效性问题

长期以来临床上以症状、体征或生化、血液动力学等指标判断药物对于某1心血管疾病的疗效。实践证明，某些能改善症状的药物不1定能延长寿命，甚至有的还会缩短寿命。

近年重大科学成果之1的循证医学是由跨地区或跨国众多医院共同合作的、随机选取大系列病人为对象、双盲（病人和医师都不知道在吃什么药物以排除对于病人的心理暗示作用和研究者判断疗效时的主观偏差）、设对照组、经过长时间前瞻性观察的大型临床试验。根据研究结束时病人的死亡率、致残率或心血管事件发生率等过硬的终点作为药物是否有效的唯1根据。凭证据选择药物无疑是1种重大医学进步。世界卫生组织，欧美和我国拟订的各种疾病指南无不以大型临床试验的结果为主要依据，结合权威专家的经验而制定的。根据临床试验结果指导临床实践具有说服力的例子很多。譬如I类抗心律失常药物尽管可有效地控制心肌梗死后的室性心律失常，但“心律失常抑制试验”（CAST）等临床试验证明，I类抗心律失常药物可明显增加病人猝死和死亡风险。

从此临床上已放弃某些I类抗心律失常药物在器质性心脏病中的应用。临床上对于无器质性背景、无血液动力学障碍的早搏等心律失常已不再提倡常规进行积极的治疗。临床试验证明，磷酸2酯酶抑制剂米力农等非洋地黄正性变力药物确实能改善心力衰竭病人的血液动力学指标，改善症状和生活质量，但却增加远期死亡率。从此，临床上已放弃在慢性心力衰竭病人中长时间应用非洋地黄类正性变力药物。临床试验又证明硝酸甘油等硝酸盐类药物只能改善冠心病病人的症状；地高辛只能改善心力衰竭病人的症状和减少病人住院率，但两者都不能延长病人寿命，从此动摇了这两个药物的各自的地位。长期以来认为b阻滞剂是慢性心力衰竭的绝对禁忌证，但晚近大量临床试验证明b阻滞剂可以改善心力衰竭病人的心脏收缩功能和远期存活率，为此晚近提倡对于血液动力学稳定的心力衰竭病例，在严密观察下，采用从小剂量开始，逐渐加大到足量的卡维地洛尔等b阻滞剂治疗。

众多临床试验证明，b阻滞剂和阿司匹林能显著降低心肌梗死后病人的猝死、再梗死和总死亡率，ACEI制剂能改善心肌梗死后心脏的重构和心脏功能，他汀类调脂药明显降低冠心病和非冠心病病人死亡率，而且还具有稳定斑块、改善内皮功能、抗炎、抗血小板聚集等非调脂作用，从此确立了他汀类在防治冠心病等动脉粥样硬化疾病中的极其重要地位。他汀类药物不仅能通过调节血脂代谢抑制动脉粥样硬化的发生发展，稳定斑块，在1定程度上能逆转、即消退动脉粥样班快，而且还具有有调脂以外的、改善内皮功能、抗炎症、抗血小板聚集等非调脂作用。

以上4种药物目前已常规地应用于冠心病的2级预防，发挥了重要作用。循证医学证明溶栓治疗对于非Q波型心肌梗死无益，甚至有害，从此，不稳定性心绞痛和非Q波型心肌梗死不再应用溶栓治疗而改用低分子肝素、肠溶阿司匹林、氯比格雷等药物进行抗栓治疗。

根据循证医学制定的药物疗效证据分类法已被疾病指南广泛地引用。I类证据肯定有效；II类证据可能有效；III类证据肯定无效，甚至有害，但非绝对禁忌证。以心肌梗死后的2级预防为例，阿司匹林、血管紧张素抑制剂、b阻滞剂、他汀类调脂药属I类疗效证据；非双氢吡啶类钙拮抗剂属II类；I类抗心律失常药属III类。

当前患者对于药物疗效认识方面存在哪些问题？

1、轻信广告上的宣传

夸大疗效的虚假广告充斥市场，什么终身治愈高血压、糖尿病、冠心病的灵丹妙药，什么不用吃药的降压枕头、手表、帽子、鞋子能有效降压等等不1而足。千万不可上当受骗。

2、迷信新药的疗效

新药的疗效不1定都是好的，老药的疗效不1定都是不好的。

3、剂量越大越有效，品种越多越有效

其实药物的疗效与剂量和品种多少不是呈绝对的比例关系，1定要遵循科学，优化配置，才能达到最大效应。

4、剂量太小

另外1种倾向就是剂量不到位，当前临床上在心血管疾病治疗中，血管紧张素抑制剂、b阻滞剂、阿司匹林、他汀类等药物的剂量往往偏小，未能发挥应有的药物疗效，这里有医师的责任，也有病人自己减少剂量的情况。

5、品种不够多

不能盲目追求品种数量，但又不能追求品种越少越好。譬如高血压治疗，当前主张应联合两种以上降压药物。为了有效降压达标，必要时可以联合4种甚至更多药物。英国最近推出1种含有6种药物的片剂防治冠心病。总之剂量的大小和品种的多少都要根据实际情况来制订，决不能根据主观愿望。

6、疗程不到位

多数心血管病，诸如高血压、冠心病、糖尿病都是1种慢性病，需要终身服药，有些患者不能按医嘱坚持长期服药，达不到最大有效防治疾病的目的。

7、轻信说明书

说明书上的疗效可能有夸大情况，尤其不能信任没有经过严格临床试验长期观察被证明有确切疗效的药物。譬如，心绞痛发作时，应该首选含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇，而不是速效救心丸或其它。

8、服药期间对于药物疗效缺乏科学评价的监测措施

吃了某种药物应该有定期的主观的和客观的疗效评价以免盲目无效治疗，或仅仅是安慰剂效应却被误认为是药物的效果。

9、方法不正确

不是药物没有疗效而是因为方法不对。譬如降压药1般应在早晨服用、磺脲类降糖药应在饭前半小时服用，短效药物应该每天分3次以上服用，长效药物则可以每天1次或两次服用。

10、迷信静脉输液

静脉输液1般仅适用于重症和急症病例，高血压、冠心病、动脉粥样硬化等慢性病应该在长期注意改善生活方式基础上坚持口服适当药物。迷信、滥用输液，提倡每年输液1、两个疗程以防治动脉粥样硬化等做法缺乏科学根据，不仅浪费资源，还可能有害。、

11、轻信秘方和游医

无执照游医和秘方缺乏科学依据，容易上当受骗或延误治疗。

3、药物的社会经济学问题

药物的性能价格比是1个社会问题，1个药物具有好的疗效同时又是便宜的价格是社会共同认可的理想目标。当前在经济市场的利益驱动下背离了这1原则的情况时有发生。

贵药的疗效不1定都是好的，便宜的药物的疗效不1定都是不好的。我们不提倡离开自己的经济条件盲目追求昂贵药物。也反对因可以享受公费随意点名吃无效的贵药。

据统计，当前我国用药不尽合理的现象高达半数以上，不仅给广大病人的社会和经济效益带来极大的危害，而且对于有限的公费资源造成极大的浪费。我们呼吁政府和相关部门从体制、技术和认识水平等方面采取切实的综合性措施严格杜绝不合理用药现象。