耳鼻咽喉头颈外科急诊手术管理策略

【摘要】自2019年底武汉暴发病毒肺炎(COVID-19)以来，在短期内蔓延至全球多个地区，从而引起世界各国的关注。随着COVID-19疫情蔓延，感染患者数量逐渐增加。现已明确的传播途径有飞沫传播、接触传播，气溶胶和粪口传播仍有待考证。耳鼻咽喉头颈外科作为疫情期间的高风险暴露科室，同时又是急诊手术工作量大的科室，避免COVID-19患者急诊手术时的交叉感染是一项重要的工作。参考COVID-19防控诊治指南规范，本文提出了COVID-19患者耳鼻咽喉头颈急诊手术的管理策略，以供参考。

【关键词】病毒肺炎;耳鼻咽喉头颈外科;急诊手术;管理策略

自2019年底武汉暴发病毒感染肺炎以来［1-2］，在短期内快速蔓延至全球多个地区。随着对疾病的认识加深，世界卫生组织初步将该病毒命名为2019病毒(2019novelcoronavirus，2019-nCoV)，2020年2月11日将该疾病命名为coronavirusdisease2019(COVID-19)［3］。为应对疫情，国家及地方卫生部门快速采取多种有效措施防止疫情蔓延。目前已明确COVID-19的传播途径有飞沫传播、接触传播，气溶胶和粪口传播仍有待考证。耳鼻咽喉头颈外科为接触患者咽喉极其密切的科室，属于疾病暴露的超高危人群，且冬季耳鼻咽喉头颈外科急诊手术患者数量较多，面对需要行急诊耳鼻咽喉头颈外科手术的患者，如何预防交叉感染是一项重要的防护工作。依据国家手术感染处置规范，参照国家卫健委发出的指导意见，汇总了我科自2020年1月20日～2月29日期间共计64台急诊手术，总结诊疗经验，提出了在2019-nCoV感染疫情期间进行耳鼻咽喉头颈外科手术的管理策略，供大家参考。

1接诊管理

1．1快速初筛。在患者及其家属进入急诊大门时，运用非接触式快速红外测温计远距离、大范围对移动人群进行快速体温初筛，由专人及专用通道运送体温异常者至发热门诊，并用水银体温计进行精准测量。1．2个人防护。接诊耳鼻咽喉头颈外科急诊患者时，不可避免地对患者口、鼻、咽腔进行检查，极易引发患者咳嗽、咽反射、打喷嚏，从而产生飞沫甚至气溶胶，故耳鼻咽喉头颈外科医师属于高风险暴露，按照国家分级防护标准［4］，应以二级防护为基准，穿戴一次性工作帽、医用防护口罩(N95或N99)、防护眼镜(防雾型)、防护服或防护面屏、工作服(白大褂)外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套，必要时穿一次性长筒鞋套。而对于存在喷溅风险的患者，应做到三级防护，在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套［5］。1．3流行病学史的采集。对所有就诊患者，应常规询问流行病学史，并详细记录，包括:14d内有无武汉市及周边地区，或有病例报告社区居住史或旅行史，14d内有无武汉或周边地区人员接触史，有无2019-nCoV感染者(核酸阳性)接触史。1．4病情评估。对于就诊的耳鼻咽喉头颈外科急诊患者，应仔细评估病情。原则上对疑似或确诊COVID-19患者，应及时快速转运至定点医院隔离治疗。若生命体征不平稳、不具备转诊条件或需急诊手术者，应立即采取隔离措施，快速上报，联合感染科、呼吸科、麻醉科、重症科等多学科诊疗，对确定需急诊手术患者，快速、及时采取措施进行救治。

2住院管理

2．1患者管理。对疑似或确诊COVID-19患者应尽早采取隔离措施。隔离病室需有隔离标识，并限制人员出入，尽量安排在单人隔离房间。严格限制普通病房与隔离病房之间的人员流动。隔离病房按照《医院空气净化管理规范》规定，进行空气净化。2．2陪护人员管理。在常规入院宣教的基础上增加了COVID-19防治的相关宣教，要求佩戴口罩，实行一床一陪护的制度。应及时主动向医务人员报告体温异常，主动接受医务人员的筛查、诊疗建议和安排。若体温超过37．3℃，需及时告知医护人员。2．3医护人员防护管理医务人员应当严格执行标准预防，进出隔离病房时正确穿脱防护用品，及时、正确进行手卫生。用于诊疗疑似或确诊病例的听诊器、体温计、血压计等医疗器具及护理物品应当专人专用。

3术前管理

3．1术前检查。肺部CT、血常规、C-反应蛋白、降钙素原、呼吸道3项病毒核酸检查(甲/乙型流感病毒RNA、呼吸道合胞病毒RNA)、血/呼吸道5项病原体检查(肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒IgM)、心电图、急诊生化、凝血功能以及呼吸道2019-nCoV核酸检测。如患者术前失血过多或者术中有继发大出血的可能，应积极备血。如术前完全排除病毒性肺炎，可按常规处理。如无法排除，则医护人员仍需保持二级及以上防护标准。3．2术前评估。严密评估患者生命体征，监测血氧指标，精准个体化选择手术麻醉方式。首选局部麻醉，如局部麻醉无法处理，或者患者发生大出血引起休克、意识丧失等危急情况下，需及时选择气管插管静脉复合麻醉，给予恰当、有效的氧疗措施。

4术中管理

4．1多学科管理。对疑似或确诊COVID-19患者的耳鼻咽喉头颈外科急诊手术方案，需要麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、医务处等共同参与决策。4．2手术间管理及术中管控。手术应首选在负压手术间进行，移除手术间内与手术无关物品，准备必须防护用品及必用无菌器械包，一次性无菌敷料包，更换一次性床单、被罩。缓冲前室护理人员在手术开始后负责向室内传递所需物品，同时实施二级防护，手术医师、洗手护士、麻醉医师及巡回护士进入缓冲前室，实施手卫生，三级防护。巡回护士坚守岗位，手术室避免围观。结合手术实施情况对静脉通络进行合理选择，手术室护士对手术各项情况加大关注，避免不良事件的发生;术中由于使用电外科及能量设备造成的烟雾应及时吸引排出，避免气溶胶感染。如果口罩、护目镜或防护面屏被血液、体液溅污，应及时更换。4．3手术结束管理。按照标准脱摘程序脱下防护用品，离开隔离区域。对于疑似和确诊患者接触的医疗废物和器械，应置于双层黄色医疗废物包装袋内，采取“鹅颈式”结扎封口，在包装袋表面做标识以提醒运送人员，并按照医疗废物处理规范处置。重复使用的污染器械应盛放在适当的容器内，并做好标识。在搬运患者过程中，仪器要与患者身体上的全部管路紧紧相连，避免环境污染;搬运患者后，对于患者接触的区域和部位，建议采用消毒剂擦拭的方法进行消毒。工作人员进行衣服和手套的更换。术后应对手术间及室内设备进行彻底消毒，避免连续接台手术。

5术后管理

5．1隔离管理。急诊术后将患者转入指定的负压隔离监护室，进行单间监护。当患者体温恢复正常3d以上，呼吸道症状明显缓解，肺部影像学显示急性渗出病变明显吸收好转，连续2次呼吸道病原体核酸检测阴性(采样间隔至少1d)，达到解除隔离标准［6］。5．2心理疏导。疑似或确诊COVID-19患者经历手术导致躯体不良反应，再加上被隔离治疗，会出现焦虑、抑郁等情绪，甚至恐惧，担心感染COVID-19或者原有COVID-19病情加重，心理压力较大，医护人员要及时了解患者的心理变化，针对性地进行心理疏导，教会患者如何应对不良反应以及科学地做好疫情防控工作，消除患者的顾虑，使之积极配合治疗。疫情期间，医护人员承受着巨大的挑战及工作强度，也要调整心态，避免过度劳累，定期进行疏导，给予适当的休息［7］。当前的疫情防控形势依然严峻，耳鼻咽喉头颈外科医护人员作为高风险暴露人群，需对患者诊疗流程各个环节进行优化管理，加强人员管控，并提升自身防护意识。我们不仅要为患者提供更安全、便捷的治疗，也务必要做好自我防护，从而为打赢这场战役贡献更持久的力量。

作者:黄栋栋 孟玮 张庆翔 何双八 单位:东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科