社区医疗结构管理对高血压防治的影响

摘要：随着社会经济的进步与发展，全球疾病谱也发生相应的变化，疾病模式逐渐由以传染病为主转向以慢性非传染性疾病为主，高血压、糖尿病等慢性病的患病率明显增加，危害人群健康的同时也加重了社会经济的负担。政府和卫生行政部门开始日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作。2009年高血压和糖尿病患者管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革方案。21世纪最重要的是开展初级卫生服务，社区医疗结构是开展防治高血压的重要途径。社区医疗结构作为初级卫生服务的主体，其管理模式对于高血压等慢性病的防治起着不可替代的重要作用。

关键词：高血压；社区医疗结构管理模式；防治

1高血压基本情况概述

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg)，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，以器官重塑为特征的全身性疾病。随着社会经济的发展和进步，人们生活水平的提高以及生活方式的改变等因素，高血压患病率近年来越来越高，据资料显示，2012-2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%[1]（标化率为23.2%）。

2社区医疗结构及管理模式概述

社区卫生服务是一项融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的经济、方便、有效、综合连续的基层卫生服务。近年来随着我国医药卫生体制改革的深入推进，加快建立覆盖城乡、布局合理、功能完善的基层医疗卫生服务体系已成为各级政府的共识[2]。慢性病尤其是高血压防治工作作为社区医疗结构工作的重点，受到政府的大力关注。截至2010年底，各地已经管理3553.8万例高血压患者，同时《全国高血压社区规范化管理》项目管理已经拥有50万例社区[3]。

3基层社区医疗结构对于高血压管理的优势

目前高血压患者管理模式主要分为患者三级管理。该模式是基于社区高血压普查结果，将高血压患者按照血压值进行分类，分别为一级、二级和三级管理，对不同类别的患者进行不同的高血压治疗和管理措施[4]。管理措施包括药物使用、健康宣教、必要情况下进行转诊服务等，社区医疗服务具有服务可及性、连续性、综合性等优点，平稳期高血压患者常就诊于就近的社区医疗结构，社区医生一般对本机构常就诊的患者其个人以及家庭情况有比较详细的了解，让患者心理上拥有归属感，从而依从性也较强；同时医护防一体化管理和家庭医生的逐渐推进也不断体现其规范化管理的优势。

4社区基层慢病管理存在的不足

4.1社会背景。社区医疗结构高血压管理主要是在政府领导，疾病控制中心上级机构的带领下，以社区全科医生为业务骨干，预防保健慢病条线人员为主要质控人员综合协调防治。2009年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施，纳入深化医疗卫生体制改革方案。随着老龄化越来越突出，高血压患病率越来越高，社区管理的高血压患者数量也在不断攀升。社区医疗结构的全科医师以及从事高血压防治工作的公卫人员人数相对匮乏，一位医生除了面对日常的临床诊治工作之外，还要面对成百上千高血压患者的防治工作，因而常常显得力不从心，高血压防治工作也就渐渐变得形式主义，这就大大降低了其防治效果。除此之外目前高血压患者真正被纳入社区管理的人数有限，高血压社区防治的真正效果也难以达到[5]，数据显示我国35岁以上纳入高血压社区管理的患者中，高血压控制率仅为33.13％，城市高于农村[6]。4.2政策因素。社区卫生服务的理念最早来源于英国，相对于国外先进系统的社区医疗政策体制，中国在政策上尚存在诸多不足，以德国为例，德国约95％左右的居民能够充分享有社会健康保险，这种健康保险制度要求居民就诊首先要咨询社区家庭医生，患者可以根据自身意愿及喜好自由的选择家庭医生进行就诊[7]。而我国现在还是自由就诊的模式，这就导致高血压患者处于不固定的随访模式中，加大了社区医疗服务人员对于高血压患者的随访难度。同时数据显示，影响社区慢病管理的主要因素主要在于慢病患者的不配合上，因此在未来的工作中要加强与慢病患者的交流，让患者对于社区慢病管理有一个正确的认识。这就需要政府加大对基层社区医疗结构宣传力度的政策导向。4.3药品制度因素。目前国家对于二、三级医院与社区医院的药品管理制度也存在倾斜。有些高血压药物只有二三级医院可以供应，处于相对的垄断地位，社区医院拥有的高血压药物种类相对较少，一部分高血压患者由于社区配制的药物无法很好控制血压转向二三级医院就诊从而导致患者流失，增加了对患者的随访管理的失访率，降低了社区防治高血压的效果。4.4基层卫生服务能力因素。传统观念一致认为大医院设备齐全，师资人员力量雄厚，技术精湛，对于高血压高危和极高危患者尤其是合并心脑血管疾病等并发症患者有着更专业的处理能力，而社区医生专业技术能力相对比较薄弱，多以处理一般高血压患者为主，尤其是一些偏远的乡村社区基层医疗结构由于环境落后、待遇比较差，资源配置不合理、卫生人才流失严重，再加上服务面积广，很难做到对高血压患者的规范化管理。4.5信息反馈不及时。目前基层社区医疗结构对高血压患者的就诊记录会适时记录在本机构相应管理平台，但与二三级医院之间缺少有效衔接的信息平台。期间如有心脑血管疾病或者其他并发症，但是并没有在社区就诊的患者，除了其再次到社区就诊或者主动反馈，社区医生很难掌握到其信息，并根据情况对患者的情况在防治上作出适当的调整，也就降低了高血压社区防治的效果。4.6基层社区结构质量管理。良好健全的质量管理制度是保障机构运行的前提，基层机构应加大对卫生人才的培训，提高医务人员的诊疗水平，同时也要提高医务人员的服务态度，使得患者相信社区医疗服务，增加对其随访管理的依从性。

5总结

目前高血压患者真正被纳入社区管理的人数有限，高血压社区防治的真正效果难以达到。社区卫生服务机构具有社会保障性、医疗服务专业性、就诊便利性等优势，是承担初级卫生保健和实施基本公共卫生服务的主要场所[6]。基层社区医疗结构作为人群健康的第一守门人，在以高血压为代表的慢性病防治工作上起着重要的作用。然而由于诸多因素的干扰，使得社区医疗结构在高血压防治工作上存在不足和无奈，这就需要政府支持、更全的政策导向以及系统化的基层管理等来完善其缺陷，从而提高高血压规范化管理的效果，从而更好的保障人群健康。

参考文献

[1]翁婷雯.上海市中心城区社区人群高血压流行病学调查分析[D].上海:复旦大学,2013.

[2]陈飞燕,张连云,杨文秀,等.基层医疗卫生服务体系建设现状分析[J].中国医院管理,2013,33(3):26-27.

[3]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血杂志,2011,39(7):579-616.

[4]陶剑文,宗丽艳,张怡婷,等.我国高血压社区干预与管理模式概述[J].中国社会医学杂志,2014,(5):302-303,304.

[5]王伟,严非,薛曹怡,等.高血压患者社区管理依从性影响因素定性研究的系统评价[J].中国循证医学杂志,2010,10(4):429-432.

[6]曾新颖,王丽敏,王临虹等.中国35岁以上高血压患者社区管理的现状研究[J].中华预防医学杂志,2013,47(11):1014-1019.

[7]田华,李沭,张相林,等.慢病管理模式的国内外现状分析[J].中国药房,2016,27(32):4465-4468.

作者:陈晓娇 王海棠 单位:上海市浦东新区上钢社区卫生服务中心