医疗保障体系与医疗成本管理启示

【摘要】本文采取实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供思考借鉴。基于意大利在健全医疗保障体系、遵循分级诊疗等方面的做法，本文提出，我国可在以下几方面进行借鉴，包括：夯实家庭医生制度推动分级诊疗，开展病种成本管控与精细化管理，完善绩效评价推动医院健康发展，等等。

【关键词】医疗保障；医疗成本管理；启示；意大利

1674-38意大利医疗保障体系被认为是世界上先进的医保体系之一，其在医疗保障制度建设和国民健康水平改善等方面卓有成效。2019年3月至5月，笔者赴意大利锡耶纳大学医院研修，本文通过实地调研、专家访谈与文献研究相结合的研究方法，对意大利医疗保障体系及其医疗成本管理策略进行系统阐述，以期为进一步完善我国医疗保障体系，加强医疗成本管理提供有益借鉴。

1意大利医疗保障体系概况

意大利国家医疗保障体系（SSN）于1978年正式建立，是欧洲继英国以后首个实现国家统一公共医疗服务体系的国家。2018年度数据显示，意大利男性、女性预期平均寿命分别为80.8岁、85.2岁，在世界卫生组织（WHO）开展的191个成员国卫生系统绩效排名中位列第二，仅次于法国。1.1医疗保障体系健全。意大利医疗保障体系覆盖全面，包括：疾病预防和公共卫生、初级卫生保健、门诊治疗、药学服务、住院治疗、慢性病与康复治疗等，为患者提供了全方位、不间断的医疗保障服务。意大利医疗卫生机构自上而下划分为三个层级：国家（nationallevel）—大区（regionallevel）—地方（AOU/AUSLlevel）。2001年起，意大利20个大区在国家统一管理基础上实行区域医疗自治与预算平衡模式，不同大区采取不同的医疗服务保障模式。SSN通过公共资源、经济发展水平确定国家健康计划（PSN），以确保居民医疗水平达到公平、可及和基本统一。锡耶纳大学医院所处的意大利中部托斯卡纳大区，医疗水平和医疗质量良好，综合评价稳居全意大利前两位。当地医院根据居民数量和流行病学情况得到政府全额拨款，大学医院不直接得到拨款。当地根据地域和人口分布设置三个地区卫生局（AUSL）、四所大学附属医院为中心的医疗区（AOU），以及若干二级、一级医院，各级医院之间分工合作，患者信息共享。大学医院（AOU）与地方保健单位（AUSL）定位明确，各司其职，AOU负责复杂和高水平病例处置，以及援助、教学、研究等任务，以住院服务与急诊急救为主；AUSL负责慢性病照护、肿瘤筛查、预防计划、社会健康援助、地区活动等，技术含量相对低，包括家庭医生、多功能门诊部、急性/慢性康复中心、老年人慢性病中心、社区医院、临终关怀病房、植物人康复病房、118紧急调度中心等多个机构。1.2严格遵循分级诊疗。意大利遵循分级诊疗模式，拥有以家庭医生门诊为单位、社区医疗为基础、医院医疗为最后保障的医疗保障框架体系。充足合理的机构设置与资源配置，确保患者获得全方位、不间断的医疗保障服务[1]。家庭医生制度：家庭医生（GP）及儿科医生（PLS）扮演了健康守门人的角色。在意大利，患者必须先寻求GP就诊，由GP根据病情开具转诊或住院建议或检验检查申请单，由患者自行选择到当地门诊部或到大学附属医院就诊，就诊时需携带电子健康卡并提前预约。大多数患者也非常支持这项制度安排，会根据家庭医生的建议理性选择到适合的医院就诊，而不是盲目涌向大医院[2]。普通门诊：意大利实行先全科、后专科的全预约制。大医院门诊管理中心根据患者预约量，并结合病种的发病率、诊疗需求等科学安排预约门诊数，保障患者有序就医，并合理安排医护人员。急诊：在意大利，若患者病情紧急，可直接到大医院急诊科就医，需要付挂号费（根据居民经济情况确定付费标准）。急诊科采取颜色分诊代码，红、黄、蓝、绿、白五个颜色分别代表从紧急到非紧急程度及不同等候时限，如红色代码表示非常关键，危及生命，最优先处理，立即处理；黄色代码表示中等危险，有恶化风险，可能危及生命，15分钟内处理：若患者由医护人员评估的分诊代码为蓝色、绿色、白色（病情非紧急），则需支付少量费用，但如果患者就诊超出规定等待时间，医院就要替患者承担这笔费用。通过多种举措，有效减少了“非急诊或假急诊”患者数量，真正保证急诊的“急优先”功能，防止人满为患，保证绿色通道畅通。住院与出院转归：在意大利，大学附属医院负责复杂和高水平病例处置，住院或手术采取预约制度，保证医疗资源的有效充分利用。对于住院患者，医生会严格按照DRG规定的住院日、费用标准进行诊疗，及时将病情好转或痊愈的病人安排出院，病人不得拒绝出院；如仍需后续康复治疗的，医生可通过“医院—地区联系机构（ACOT）”与地区保健单位联系，根据病情评估选择转归路径。

2意大利医疗成本管控策略

近年来，快速增长的医疗费用支出给意大利政府带来较大压力。以2015年为例，意大利政府医疗费用支出1100亿欧元（人均1817欧元），约占全国医疗费用总支出的77.2%，较2014年增长0.8%，而GDP增幅呈下降趋势（-0.4%），医疗费用支出占GDP的比例也是逐年上升。为此，意大利政府采取多种措施控制医疗成本，并取得一定成效。具体做法如下：2.1严格的药品管控机制。意大利建立了严格的药品管控体系，专门的药品管理机构（药物署）集药品定价和报销决策为一体，在新药定价、报销政策、临床使用、卫生经济评估等方面实现对药品费用的严格管控，建立了详细的药品分类体系与共付制。共付制具体而言，指所覆盖的药品分为A、B、C、H等4类：A类指基本用药和慢性病用药，患者只需支付很少费用；B类指满足患者主要治疗需求的用药，患者负担50%药费；C类指所有其他药品，包括尚无临床资料证明其确切疗效的药物、比A类更贵的用药、用于治疗不严重的或是医疗费用较低疾病的用药、不需要处方的药品，该类药品费用由患者全额负担；H类指仅由医院提供的药品，住院病人药费可全免。实践证明，共付制取得了十分有效的控制医疗成本的效果，政府医疗费用支出尤其是药费有所下降[3]。为进一步控制药品费用增速，2011年起，药物署同时考虑意大利国内及欧洲其他国家同类仿制药品价格，制定参考定价系统。新政策的实施每年节省6亿欧元左右的药物费用支出[4]。2.2密切的监管评价系统。2.2.1面向家庭医生的监控网络。对家庭医生的支付方式直接影响其供给行为，对服务提供数量、服务质量、费用控制、服务效率、公平及结果产出等产生重要的影响。在意大利，每1000—1500名居民配备一名家庭医生，全国有数百万家庭医生，既扮演了健康守门人的重要职责，也担负了医疗支出的首道闸门。目前，意大利政府对家庭医生主要采取按人头与绩效相结合的付费方式，在控制其医疗服务成本的基础上，激励其提供服务的积极性，促进其服务质量的提高。同时，根据地区居民服务量、年龄结构、疾病特点等因素，每年对家庭医生设定药品预算额度，对药品处方的使用进行严格规定；每月向家庭医生发送药品处方分析报告，及时反馈预算运行情况，督促家庭医生严格控制药品费用不合理上涨，确保成本控制与预算平衡[5]。2.2.2面向成本中心的DRG支付模式。意大利对医院住院及单病种采取DRG支付模式，涵盖了25个MDC组（主要诊断分类，MajorDiagnosticCategory）、579个DRG组，每个DRG组都有明确的支付标准（含住院＜2天的支付标准）、最长住院日、超最长住院日每日支付标准等规定。一方面，医院DRG管理机构需对出院病案严格审核，确保编码与入组的准确性、合规性，政府要求相关信息必须同步报送并接受定期抽查，一旦核实发现患者病情与上报的DRG分组不一致，该笔费用将被拒付；另一方面，为确保DRG支付效果，医院自上而下建立了基于DRG为成本管控单位的“医院—科室—责任单元—成本中心（诊疗组）”四级成本预算监督体系，数据分析与控制管理部门负责总预算编制及医院经营情况分析，监控各成本中心住院人次、手术例数、术前等待时间、抢救时间、DRG病例系数、成本费用等医疗运营关键指标，定期向医院各个成本中心成本分析报告并将各组DRG费用情况进行排名公布，对成本控制不佳的要求其反馈合理解释并加以改进。此外，医院严格按照DRG住院日标准进行管理，一般在患者入院后医生即需在医院信息系统里制定病人预计出院日期，如果不能按计划出院必须说明原因，然后重新制定预计出院日期；如发现医院的外科预住院日长则需对外科入院路径进行分析，并与地区保健机构保持密切沟通，让地区保健机构做好各项检查再安排住院，从而缩短外科的住院天数，合理配置优质医疗资源。通过信息系统密切监控以及不同层级医院之间的有效沟通，确保了医疗资源的高效配置[6]。2.2.3面向医疗机构的绩效评价。意大利医疗系统的运行绩效一直处于世界前列，国家对各地区医疗机构既有监管又有评价。托斯卡纳大区委托意大利圣安娜大学，并联合组建管理与健康系作为专业第三方参与医疗绩效评价。该评价体系源于平衡计分卡法并进行了创新，形成基于多维度的区域医疗绩效评价系统，涵盖人口健康状况、地区策略评价、卫生服务评价、患者满意度、员工满意度、经济运行评价等6个维度、50个主指标和130个分指标，如人均医疗费用、住院率、药物支出控制、药物处方有效性等指标均被纳入了该评价体系[1、7]。每项指标无及格线也无满分，而是将全部医院单项得分进行排列分布到一个靶向图上（见图1），每家医院可清晰了解自己某项指标在大区的位置，评价结果与次年预算挂钩。政府规定了严格的问责机制，如果各医疗局或大学医院不能维持收支平衡，负责人会被严格追责。

3对我国的启示

3.1夯实家庭医生制度推动分级诊疗。国际经验表明，家庭医生制度是低成本、高效率的医疗保障体系的基础。同时实践也表明，需建立起科学合理的家庭医生支付与评价制度。20世纪以来，欧洲各国围绕控制医疗费用过快增长、提高全科医生服务质量和效率、提高整体运行效率和服务公平性等方面进行了持续性的全科医生支付方式改革。混合支付方式成为国际上家庭医生支付方式改革的发展方向。实行多种支付方式并行、固定支付和灵活支付方式相结合的付费方式，能更好地激励家庭医生的积极性，监督与约束其诊疗服务行为，同时达到提高其服务质量和控制医疗服务成本的综合作用[5]。3.2开展病种成本管控与精细化管理。鉴于绩效评价与成本预算管控目标，意大利锡耶纳医院建立了基于DRG为成本管控单位的“医院—科室—责任单元—成本中心（诊疗组）”四级成本预算监督体系，以及成立了数据中心与管理控制办公室，专职对DRG成本运行情况进行密切监控、评价分析、反馈整改，通过编织密集的成本管控网络，并运用PDCA（即计划plan、执行do、检查check、处理action）、精益管理工具，促成临床科室有效控费并持续改进，从而提升了医院的绩效评价效果。近年来，我国全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。当前，按病种付费已在部分省市落地，但政策推行初期仍存在诸多问题，如历史病案首页数据质量存在一定缺陷；基于历史数据进行测算而不是基于病种成本核算导致费用标准不尽合理；仅以出院第一诊断为病种分组依据，而未考虑患者合并症并发症以及个体差异；不能区分不同病例医疗资源消耗的不同，等等。因此，应尽快建立基于成本核算的病种费用支付标准，加强药品及耗材成本管控机制，推行临床路径管理，有效控制不合理医疗费用支出，加强信息化建设，实现事前、事中、事后全流程精细化管控评价系统。3.3完善绩效评价推动医院健康发展。在世界范围内，绩效评价被认为是有效监督和管理医疗保障体系的科学方法之一[8]。医疗绩效评价是优化医疗资源配置，提高医疗服务质量、效率、满意度和公平性，降低医疗成本的助推器。意大利托斯卡纳地区自2001年启动的区域医疗绩效评价系统取得了良好成效，逐步被意大利超过一半的地区推广应用[9]。该系统主要有三个特点：一是由具有多学科背景、胜任绩效评价能力的第三方评价机构作为评价机构；二是建立了公开透明的基于平衡计分卡、多维的评价指标体系，评价结果应用于绩效工资与荣誉奖励；三是评价法律法规健全，评价程序与监督管理严谨。近年来，我国在部分省市试点推行公立医院绩效评价，2019年初启动了全国范围公立医院的绩效评价，政策推行初期，可借鉴意大利的做法，从评价机构、指标体系、法规程序等方面逐步完善，不断提升评价结果公信力、可比性以及实际应用效果，建立医疗绩效评价的长效机制[10]。

作者:谢岱仪 王前 单位:南方医科大学珠江医院