医院医疗保险综合管理研究

一、医疗保险对医院工作的影响

（一）增加了医院竞争的激励性。近几年，我国开始实施全面医保，这种情况下医疗市场需求不断增大，增加了市场竞争力。另外人们择医方式逐渐改变，公费医疗时代主要制定实行定点医疗结构的就医方式，医疗机构用出门就能够接诊到患者，而医保实行以来将选择权交给了参保人自身，参保人员可以自由选择医疗机构，这种情况下医疗机构的医疗、服务质量等直接影响着医疗机构的就诊数量，医院的市场竞争力逐渐增加。（二）给医院监管带来一些困难。医保费用目前已经成为医院的主要来源，这种情况下社会各方的监控也逐渐严格起来，管理机构的行政垄断对医院医疗有较大的制约作用，同时也给医院管理带来较大的难度。近几年我国医疗保险基金的支付比例逐渐增加，要求医疗保险办理单位要加大对医疗机构的监管，医院在这种环境下面临着较大的挑战。医保中心、参保人员和医疗机构组成的三个相互关联的利益主体，参保人员追求医疗服务最优化发展，医疗机构则追求获得最大的利益，医保基金在这种情况下不断增加其支出风险，这种情况下比较容易出现医务人员为了利益获取药品回扣，医院套取医保基金等不良事件的发生，严重影响医院的正常发展。（三）构建数据信息模式的医院医疗保险综合管理模式。1.医疗平台与其他系统的对接发展医疗平台通过数据集成、转换等方式与其他系统实现对接应用，并建立属于自己的数据仓库中心，以便为数据决策提供有效支持。其中，数据清洗功能能够实现数据噪声和挖掘主体的明显数据分析；数据集成能够将来自多数据源中的相关数据组合到一起，实现数据的连接和组合；而数据转换能够将数据转换为比较容易实施数据挖掘的数据存储形式，这种流程的主要特点是采用最新的内存加载技术将数据加载到内存中执行编辑行为，而且这个过程中不用执行数据磁盘的搜索任务，有效提高了数据处理效率，并增加了服务器的性能，实现了直接修改内存数据库的数据，保持了内存数据与硬盘数据的一致。2.医保运行管理工作分析医疗保险运行管理中往往以手工制作报表为主要形式，这种形式比较容易产生误差和不必要的错误，这种模式下的医保数据管理平台能够保障医保数据的顺利统计分析，而且能够取代手工制作，实现全自动、精准化的数据流程管理。另外这种方式降低了医保管理人员的工作量，使医保人员从大量的工作中解脱出来。该平台主要做的是事前预测、事中监管和事后分析处理，从而确保医保管理工作顺利实施。（1）事前预测在分析的过程中将上一年出院的患者作为参照对象，并对比前3天住院患者用药情况和统筹发展费用，预测出可能出现的问题。在医保事中控制阶段实施重点监控，并通过检验发现预测准确率已经达到了70％以上，见图1。（2）事中控制事中控制部分中，一部分是医保事前预测推送而来的重点监测患者，另一部分是医院患者住院期间的监测，这部分主要分为两个环节，第一个环节是以患者医保诊断为标识的一种行为，主要观察医院患者医保运行情况，同时将超支的患者和预警患者推送给相关科室部门；而第二个环节主要是以患者费用类型为主要标识，将医院医疗保险前两年所有出院患者作为参照对象，将医院的住院患者以保险类型、患者本人以及住院费用等作为均值做成两条曲线标识，分析医保统筹费用和药品的具体使用情况，以便医务人员能够准确、清晰分析住院医保的使用。比如分析病种分布情况的时候采用四象限分析法进行分析，X轴为病种药占比与该病种历史患者药占比重，Y轴表示的病种在医院的累积药占比，每个气泡代表一种病种，气泡大小表示的病种费用。在这种模式下分析病种的整体分布，第一象限为药占比相对比较高，而且比自身病种历史药占比要高的病种分布，见图2。（3）事后分析处理方式医保事后分析处理法主要是从事医保综合或超支综合、中药占比或者医保重症补偿超支、外科超支以及科室医保超支汇总等等，对医院以往发生的问题实施归纳分析和总结，为医院医保决策提供科学的参考依据。比如以医院医疗保险超支综合为例分析，超支部分主要是数据的归纳和展望，能够将数据库中存储的数据通过管理者的特殊思维展示出来，同时使用者可以利用Layout自己调整展示格局和内容，通过钻取的方式在医院4个维度方面约45个层面实施多维数据挖掘和报表分析，然后将分析的数据呈现出来，并适当了解患者就医过程中的任意环节问题，以便能够让医务人员充分利用这种预定数据做出分析。

二、医疗保险信息管理模式发展措施

（一）规范医疗保险业务流程。在医疗保险实施过程中必须要统一管理医疗保险业务流程，以便能够更好地规范业务操作，使参保人员能够了解业务流程。对于医保信息管理模式来说，业务流程的差异性对不同地区间系统有较大的影响。统一业务流程必须对医疗业务环节实施合理划分和分析，并制定科学的管理权限机制，通过信息化与方式规范政府行政行为，以便能够保障职工的权益。在新医改下必须要规范业务流程，同时将各个地区的差异限制在参数参设中，如缴费和支付比例等等，同时要充分考虑信息技术的实现需求。（二）实现信息有效流动和共享。新医改规定地区统筹建设任务，目前我国医疗保险的统筹层次比较低，很多县级不具备建立数据中心的资格，数据建设比较分散，管理难度比较大，这种模式不符合数据集中管理的方向。要想实现市级统筹发展，必须建立集中的信息系统，将数据集中在一个平台上，同时要考虑当地具体情况，实现信息在范围内有效流动和共享。新医改对参保人员参加哪种医疗保障制度给予多种、灵活的选择，这必须要建立信息共享的信息系统，保障老百姓在制度之间的灵活转换，同时能避免重复投保情况的出现，对城镇化职工、居民以及新农合业务使用同一信息管理平台，对异地就医和医疗保险关系的转移问题进行深入的分析，新医改明确指出必须要建立异地就医阶段机制，并积极探索就医、结算方式，解决基本医疗保障关系，而且要实现跨地区转移功能，解决地区间信息不流通的问题，促进我国医疗保险管理水平的提高。（三）建立医疗保险决策支持平台。医疗保险业务在我国的发展不断完善，医疗保险数据库也相对完善，有些地区已经开始对多年积累的医疗保险数据和就诊数据积极性分析，部分地区借助信息技术方式对医院的医疗服务监控进行完善。但是这些分析管理仍然处于探索的阶段，还不能推动我国医疗保险制度的进一步完善。针对医院医疗保险政策和管理的环节，必须要构建医疗保险数据仓库和模型库，建立医疗保险数据分析和决策支持系统，然后继续整合来自医保不同业务分析下决策需求；并利用数据分析的方法进行基金风险分析和预警监测，构建诚信管理系统，从而更好支撑我国医疗保险运行和风险控制。（四）完善系统安全体系。医疗保险信息管理系统的建立是在新医改模式下实施的一种基金处理方式，可以实现定点医疗机构、个人账户以及定点零售药店之间的信息互动和交换，在费用、结算等数据处理方面具有存储数量大、实时性高、存储时间长等特点，在发展中涉及的方方面面也比较多，要求参保人员、医疗机构、医疗保险管理等机构要实现统一管理，这些直接关系着参保人员的切身利益。安全性在医疗保险信息系统运行中有重要的作用。另外，医疗保险信息化管理和建设中必须要提高防火、防盗意识。由于资金不足，在硬件、软件安全管理方面的投入并不是太多，这种情况下比较容易导致医疗保险信息管理平台出现安全问题，以至导致各项医疗保险业务出现中断，患者无法及时买药、就医，数据信息丢失，造成的后果是非常大的。

在数据信息模式下构建的医疗保险综合管理模式可以从事前、事中和事后几个方面进行分析，提高医保运行管理工作水平。同时，利用办公软件将数据纳入系统中，提高工作效率，从而促进信息化平台更快、更高效的发展。这种信息平台建立以后，进一步提高了我国医疗保险管理水平，在医疗管理中起着重要的作用，通过对数据的采集和加工，为从事医疗的工作人员带来较大的方便，使医院向精细化、规范化方向发展。

作者:王艳茹 单位:北京市房山区第一医院

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