医疗保险调查研究报告

医疗保险是当购买医疗保险者因疾病风险造成的经济损失和伤害，由国家或社会机构给予一定的物质帮助作为补偿的一种社会保障制度。为了构建和谐社会、解决居民看病难和看病贵的问题，国家加强医疗保险和医疗救助的施行力度，在保障居民享有基本医疗卫生服务的同时，减少了居民因疾病而导致贫穷的机率，使医疗保险在“精准扶贫、精准脱贫”工作中发挥更好的作用。

1调查对象

崇左市长住城镇居民、崇左市外来务工人员。

2调查方法

以发放调查问卷为主、走访为辅，对崇左市区和周边村镇部分居民进行抽样调查，并走访了崇左市医疗保险管理中心，对崇左市的医疗保险状况进行了解。调查问卷共发放300份，收回288份，走访一个区、三个乡镇，获取了共288名居民对医疗保险的想法和建议。

3调查目的

通过抽样调查、访问部分崇左市城镇居民，从而获取居民对医疗保险使用情况的最真实、最有效的评价信息，并以此为基础，以最大限度的准确度来估计整个崇左市医疗保险情况，找出居民在实际使用医疗保险过程中所遇到的、不能使居民使用医疗保险的边际效用达到最大化的客观问题，针对性地提出客观实际的、合理的对策，以推动崇左市医疗保险的改革，使医疗保险能更好地为居民所用。

4崇左市医疗保险现状

4．1崇左市医疗保险取得的成就。4．1．1构成统一的医疗保障系统建立构筑了三个平台七个层次的医疗保障体系，满足不同参保人群的不同层次的需求。（1）医保政策实行无障碍覆盖。尽管达到100％的参保率是不太实际的事情，但其参保率大概在95％以上，凡购买医保的家庭，其参保率为100％。（2）解决城镇职工的医疗保障问题。（3）实行市级统筹，统一征缴基数、统一医疗待遇、统一业务管理、统一医保政策，以提高抗医疗风险能力，解决县级统筹过小、抗风险能力。（4）建立基金结余动态支付机制，保证参保人员的利益。（5）医疗“一卡通”实时结算，建立高校、快捷、便利的一条龙服务制度。（6）医疗体系趋于完整，以最大程度解决参保人员因大病重病致贫返贫的问题。4．1．2形成合理的保险基金筹措机制保险基金促使医疗保险业务成为聚积资金的手段，一方面能转化为生产建设资金，为金融市场的资本运作提供了大量资金，起到增值保值的作用；另一方面经济单位和个人能够以最小的保费支出获得尽可能大的保险保障，实现了组织经济的补偿目的（百度文库）。4．1．3缩小城乡差距据了解，社区卫生服务中心、区级、市级医疗机构政策范围内补偿比例是逐级递升的，尽管部分居民对此抱有意见，但在宏观上来说，这一规定有效地缩小了城乡贫富差距，有利于推动城乡的共同发展。4．1．4较为完整的医疗机构结构崇左市医疗保险管理中心负责统筹管理崇左市医疗保险事业，并在市、县、乡、镇设立多个医疗保险代办点、医保指定公立医院以及药店、社区卫生服务中心、医疗报销机构等，经办医疗机构的服务全面覆盖医疗保险的每个环节，保障居民的医疗权利。4．2崇左市医疗保险存在的问题。4．2．1宣传不够全面随着信息技术的快速发展，加上政府或商业机构采用各种各样关于医疗保险的宣传方法，大部分居民可以从各种渠道获知医疗保险的相关信息。但通过走访发现，在实际生活中，仍有部分居民不太了解甚至不了解医疗保险，在边远乡村体现得最为明显。尽管宣传方法有很多，但却没能让居民深入地了解医疗保险。4．2．2报销比例低且缴费标准偏高虽然医保制度在不断地完善和改进，但近几年来，居民医疗费用的不断增长，以新农村合作医疗为例，2015年新农合个人缴费标准由每人70元上调至90元，而到了2016年就上涨到了120元／人，其幅度已超过了居民平均收入，虽然缴费标准逐年增高，但其报销比例依旧达不到居民在生活中实际的需求水平。4．2．3程序繁琐且报销项目遭限制一般来说，医保卡需要到指定的代办机构激活才能使用，并且激活需要本人到场，就算是亲人拿齐相关证件也不能代办，这条规定对年迈的居民和家住偏远地区的居民来说是极不方便。在办理报销手续时，审核时间太长，居民需要等很长时间才能得到补偿，有些报销金额少的，到了最后就不了了之了。报销程序的繁琐困扰着居民同时，报销项目的限制也让居民感到十分地不理解。按规定，只有住院、符合门诊特殊规定的医疗费用和符合规定的其他费用才能按照比例报销医疗费，连药费的报销也被限制了药品品种，这与医疗卫生保障构成了矛盾，不利于医疗保险的健康发展，也不能保障居民的医疗卫生安全。4．2．4异地结算不方便由于我国目前的就业形势、工作需要，使得大部分劳动者不得不到另一个地方打拼，然而在异地工作并长住崇左的外来务工人员却不能方便地享受到医疗保险的优惠政策。通过调查得知，有不少外来务工人员抱怨医疗保险对使用地的限制问题，即使购买了医疗保险，但只能在医疗保险办理地的所在医院就医才能报销符合承保范围内的相关费用，除非发生重大疾病才会选择回去治疗，这给外来务工人员造成了极大的不方便，甚至有些处于低收入的水平的外来务工人员由于异地结算不方便的原因而选择放弃购买医疗保险，这就使得医疗保险发挥不出其最大的效用。4．2．5医疗信息透明度与医疗水平较低医疗经办机构以及政府相关部门管理漏洞，使得部分相关医疗项目收费标准不明确，出现收费偏高的现象；甚至有些医院与药商相勾结，虚抬药价，使得居民支付高昂的医疗费，直接导致了居民看病贵、因病致贫的问题。另一方面，在医疗费报销这部分，有大部分居民并不明确其报销金额是怎么来的，包括医疗保险基金的运用情况，有绝不大部分居民完全不了解。卫生资源配置不合理，优质的医疗资源大都集中在发展较好的大中城市，崇左建市仅仅只有13年，各项基础设施还不完善，其医疗设施尤为落后，2015年末全市共有医疗卫生机构1437个。其中，医院23个，乡镇卫生院92个，采供血机构3个，专科防治所（站）6个，卫生防疫机构7个，卫生监督检验所（站）8个，妇幼保健机构7个。卫生机构人员14453人，卫生技术人员9887人，其中执业医师2310人，执业助理医师855人，注册护士3995人。医疗卫生机构床位7453张，其中医院4175张，乡镇卫生院2716张；2015年末全市户籍总人口248．18万人，（广西壮族自治区统计局）医疗设施远达不到居民就医的需求，医院医疗软、硬件条件不足，设备较为落后，药品种类不全，医师专业程度总体水平不高。

5崇左市医疗保险存在问题的原因分析

5．1医疗保险宣传力度不够的原因（1）崇左市医疗保险机构的设置地点大部分是在城镇里，比如医疗保险的办理地点，医保医院，报销地点和缴费地点。乡下居民并不能很方便对医疗保险进行咨询和办理，间接导致在农村的宣传不到位。（2）城镇居民对医疗保险的态度不认真。（3）政府对和医保机构管理人员其宣传的重视不够。5．2报销比例低且缴费标准偏高的原因5．2．1报销比例低崇左市经济发展并不发达，正处于上升时期，政府的财政并不能支持如此庞大的支出。为了使其收支平衡，会在一定程度上降低报销比例。医保机构收支金额只在内部公示缺少社会监督。这样对于存在私欲的某些医保机构官员就可以打着收支平衡的旗号来敛财，而不是随着收入的盈余来适当提高报销比例。在医保制度中，等级不同的医院报销比例存在差别，等级低的报销比例较高，崇左市医疗水平整体较低，其中较高的只有人民医院，小型的医院难以留住病患，但是小型医院来说门槛较高，所以报销比例会比较低下。5．2．2缴费标准偏高随着经济的发展，生活和生产中的各种成本迅速提高，直接导致了缴费标准连年上升。居民近年来工资上升幅度较大。2010年的居民价格消费指数为103．3％，2011年为105．4％，2012年为102．6％，2013年为103．9％，2014年为104．3％，2015年为105．45％。通货膨胀导致了缴费标准的上升。近年来我国医保财政负担过重，为了缓解政府的压力，“适当”的提高了缴费标准。5．3程序繁琐且报销项目遭限制5．3．1程序繁琐为了使医保的每一个步骤都能清晰且有条不紊的进行，政府制定了一套详细的医保程序，以保障崇左市每一个居民都享受到医保带来的便利，对上述提到的需要本人亲自激活和办理是为了确保是其本人办理此业务，而不是他人盗用其信息来骗用医保资金。医保机构太注重形式化，没有将一些没有必要的程序去掉或者将可以合并的程序合并起来，使得程序变得繁琐。医保机构管理人员在这方面的工作不到位。没有尽可能的简化程序便利群众。5．3．2报销项目限制对于报销项目的制定是以城镇居民和农村居民的人均收入来作为标准的，相对来说不会给大部分居民造成太大负担的、未达到标准的费用不予以报。是为了支持一些制药公司或者医疗机械公司的发展或者是医保机构管理人员收受了制药或者医疗机械公司的贿赂，在报销项目上做了手脚。崇左市政府财政收入不足以支持太多的报销项目。5．4异地结算不方便外来务工人员的增多使财政压力增大，为了平衡财政政府规定外来务工人员只有在规定之内才能报销。由于是外来务工人员，户籍及其详细信息并不在崇左市，所以为了使信息不会造成混乱，便对其进行了限制。5．5医疗信息透明度且医疗水平较低5．5．1医疗信息不透明为了保护居民的信息安全，为了保护政府的资金和信息安全，不让犯罪分子有机可乘，医疗信息向来只向内部公开，患者以及家属并不了解具体医疗收费标准，加上医保制度不完善，管理人员工作不到位，很容易引发医疗工作人员中饱私囊的情况，骗取患者钱财。5．5．2医疗水平低崇左市经济落后，直接造成了医疗水平落后。政府官员不够重视卫生医疗方面的建设和发展。崇左市常住人口大约在250万左右，间接致使医院的收入低下，从而使其无法更新设备和改进技术。

6完善医疗保险制度的对策

（1）完善补偿机制，一方面加大政府对医保的财政支持，另一方面，是使医药信息和相对医疗信息明朗化，让患者能选择最合适的药和治疗方案的同时花最少的钱。（2）明确账户信息，医保机构工作人员在管理参保人信息的时候应该及时对其进行更新。（3）完善医疗保险制度，政府和医保机构的相关人员应根据民声民意适当的调整医保制度，并且加大监督力度，使其能落到实处。（4）加强补充医疗保险专业化业务能力建设，制定严格的雇佣制度和加强对医保机构工作人员的业务培训。（5）政府加大力度提高崇左市的卫生医疗水平，如加大对卫生医疗的财政支持。（6）简化程序，并且适当的扩大报销范围，减轻人民看病负担。（7）适当的提高报销比例，减轻人民的负担，使其看病看得舒心，看的安心。（8）提高公平性，适当的调整城镇与农村的报销比例的差距，并且适当的提高收入水平低城镇居民的报销比例。（9）完善异地结算体系，使外来务工人员能够享受到医保政策的优惠。（10）公示医保信息，但是必须是在保障个人信息安全和政府资金信息安全的基础上，是其变透明化，并且增加政府监督。（11）加强费用控制和完善政府财政医保支出制度，尽可能做到财权和事权相统一，提高报销比例减低参保费用。（12）完善相关的法律法规并且加大对医疗保险的宣传力度，使居民更加了解医保并提高参保率。（13）进一步开放医保市场鼓励在基本医疗领域引入民间组织的会员性医疗保险机构打破国家垄断医保的局面，增强竞争性，使医保制度能更好的为人民服务。

7结束语

医疗保险一项惠及千家万户且艰巨的工程，对于发展和谐社会、坚持党执政为民的思想、共享经济发展成果具有十分重要的意义，其不仅满足了居民增进健康水平的需要，使我国人民生活大大改善，还通过“互助互济”的方式，既有效分担了风险，又充分体现出党和政府对人民的关注与帮助。尽管如此，医疗保险也存在着不可忽视和亟待解决的弊端。医疗保险是医改的重要部分，需要政府进一步推进基层医疗卫生体制的改革、完善医改配套设施、提高医疗水平，更好地发挥社会资本办医在医疗卫生事业发展中的积极作用，促进医疗卫生服务多样化、人性化、合理化的供给，建设具有中国特色的基本医疗保障体系，尽最大的努力为人民的健康保驾护航。

作者:陈广莲 单位:广西民族师范学院