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基本医疗保险范文10篇

时间：2023-03-19 19:11:07

基本医疗保险

基本医疗保险范文篇1

1、城镇居民基本医疗保险证、CPU卡；

2、缴纳医疗保险费后开据的基本、大额医疗保险缴款书复印件；

3、病情诊断书；

4、住院费用收据；

5、住院费用明细清单(药品后注明甲类、乙类、自费)

6、住院期间完整病例复印件；

基本医疗保险范文篇2

关键词:生育保险；职工基本医疗保险；评价指标体系

为探索更加完善的社会保险体系，更好地保障参保人员待遇，提升社会保险综合效能，2017年1月19日《国务院办公厅关于印发生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案的通知》（国办发〔2017〕6号），提出在12个城市开展生育保险与职工基本医疗保险合并（以下简称两险合并）实施试点工作。国际劳工组织于2017年11月29日《2017—2019年世界社会保障报告：全民社保以实现可持续发展目标》，被统计的170多个国家中建立独立的生育保险制度极为少数，多数生育保险待遇包含在医疗保险中，未进行单独的立法。同时，国外关于女性生育保障的相关研究多数集中在生育保障制度的类型、立法以及女性的生育待遇及影响因素等。国内学者近几年对生育保险的研究主要集中在生育保险的制度健全、费用管理和支付方式等方面[1-3]。我国在明确两险合并实施试点的前后，也有专家学者对两险合并相关问题进行了研究。安妮等[4]分别从两项保险的内外部环境所存在的优势与劣势对两险合并的必要性、可行性以及可能面临的挑战等方面进行分析；戴睿琦等[5]从基金的可持续性角度，运用Logistics模型对生育保险领取次数进行测算，并构建通过灰色GM(1,1)模型，预测未来十年的财政收入以及生育补贴占财政收入的比例，结果表示两险合并具有良好的财政基础；詹长春等[6]建立基金平衡模型并对两险合并中的基金平衡状态及缴费费率进行了实证研究，其结果表明，全面二孩生育政策对基金平衡产生一定负面影响，但参保缴费人数的增多对基金平衡产生积极影响，两险合并的缴费率不是原费率的简单直接相加，而是需要经过科学测定。上述研究对于健全建立我国的生育保障制度均有较高的参考价值，但我国2017年7月实施两险合并试点以来，鲜有对该政策的综合性评价的研究，因此，设计一套两险合并实施的评价指标体系来综合评价其效果具有一定的必要性。

1指标体系设计思路及原则

1.1设计思路两险合并涉及到生育保险与职工基本医疗保险两类险种，在进行两险合并实施效果评价时，要兼顾两项险种的特点，不能将效果评价的重点仅放在生育保险上，更多应从全局性的角度上考量两险合并后的职工基本医疗保险的运行情况，这包括是否做到真正意义上的“四个统一，一个不变”。通过对国办发〔2017〕6号文件的详细解读，本研究认为对于两险合并实施效果评价的重点是对合并后生育保险保障范围是否扩大、基金的运行状况是否良好、经办管理效率是否提升和参保人待遇水平是否降低等四个方面。同时，两险合并所涉及的相关人群包括参保人、参保单位、医疗机构和保险经办机构等，他们对该项政策的认知度、满意度和支持度也在一定程度上体现其实施的效果。本研究通过查阅学者以往对生育保险和职工基本医疗保险在参保、基金和管理等方面评价的使用方法和经验，结合两险合并后的职工基本医疗保险所兼顾的保障功能和特点，将初步搭建以公平、效率、质量和可持续性为框架的指标体系，来探究两险合并实施所取得的成效。1.2指标体系设计的原则结合以往对各类社会保险运行效果评价的经验，以及基于两险合并实施政策的总体思路和内容，本研究将全局性、客观性、可操作性、动态性、公平性、效率性以及可持续性作为该指标体系设计的原则。

2两险合并实施效果评价指标体系框架

两险合并后的职工基本医疗保险它既具有原职工基本医疗保险的功能和特点，也具备生育保险所特的社会保障功能。在《2000年世界卫生报告》中，世界卫生组织提出的卫生评价框架是从质量、公平和效率的维度，对健康水平、对医疗需求的反应性、资源配置的公平性、平均水平和分布状况进行测量，提出将质量、公平和效率作为三大目标[7]。王东进[8]认为两险合并实施有利于我国社会保障制度稳健运行和可持续发展。同时，本研究充分利用医疗保险和公共政策相关理论，深入探讨该公共政策的运行过程以及效果形成机制，结合以往学者对相关医疗保险评价的方法，故从公平、效率、质量和可持续等四方面，结合两险合并政策搭建两险合并实施效果评价指标体系框架。本研究在设计指标体系时综合分析两险合并后所形成的社会保险类型的功能和特点，同时分析历年来全国生育保险和职工基本医疗保险参保人数、人群和基金收支，发现凡单位为员工参加生育保险的人群均已参加职工基本医疗保险，也就是说职工基本医疗保险的参加人群包含了参加生育保险的人群，但也存在部分单位为降低企业成本而未给职工缴纳生育保险的情况。基于此可以认为，两险合并后发生的一个必然情况就是合并后凡参加职工基本医疗保险的参保人就参加了生育保险，就类似于商业保险中主险中的附加险。而附加险是商业保险中的一类险种，指附加在主险合同下的附加合同，不可以单独投保，要购买附加险必须先购买主险，它的存在是以主险存在为前提的，不能脱离主险。李芳凡等[9]指出两险合并不仅进行制度层面的合一，也应遵循权利与义务对等、公平与效率兼顾、立法先行等原则，提高统筹层次。原生育保险是以户籍、身份决定是否具备参保资格，而近来年不同于医疗、养老等事关全民基本生活的保障制度处于不断改革，生育保险却始终未被纳入到改革扩面中来。在两险合并实施试点以及新成立的国家医疗保障局将生育保险和城镇职工基本医疗保险同时纳入到其管理范围内的大背景下，未来其趋势或将生育保险的享受人群扩大到全体国民，不分户籍、身份，是一视同仁地保障妇女平等基本生育权利的重要举措，能更好体现社会的公平正义。两险合并实施试点在试点地区结束后能否在全国范围内扩大试点或全面实施是必须考虑的问题，因此两险合并实施效果的评价必须将可持续性纳入考量范围。一方面，就两险合并后的职工基本医疗保险本身而言，基金的可持续性至关重要，能够体现出两项保险合并后基金的共济性。另一方面，从系统理论角度看，可持续发展的核心思想是复合系统的协调发展。把两险合并后的职工基本医疗保险看作一个子系统，处于社会大系统之中，与其他子系统相互联系，并受到外部系统和条件的制约，要把以保障广大参保人的需求作为系统的目标和功能，在两险合并后的职工医疗保险子系统内部各要素关系协调、系统外部之间关系协调的基础上，发挥最优的整体效益，从而能够得到长期稳定和良性的发展。

3指标选取

根据所搭建的指标体系框架，将对二级指标进行选取，这主要参考两方面的相关内容。一是基于两险合并实施试点政策的总体指导思想和试点内容；二是参考以往对各项社会保险评价时所考量的一般性内容，例如参保、基金和管理等。同时，根据对二级指标所要考量的内容而设置三级指标中的具体指标，其中三级指标中有部分指标针对两险合并实施中的特点而设置（表1）。3.1一般性指标设置初建的指标体系中的具体指标将围绕着“四统一，一不变”的两险合并实施内容的基础上设置，具体体现在以下几方面：3.1.1统一参保登记。该项内容涉及两险合并前职工医疗保险和生育保险参保人数，以及合并后该两项险种的参保情况。主要体现在初建指标体系中生育保险参保人数和职工医疗保险参保人数。3.1.2统一基金征缴和管理。该项内容涉及保险基金的筹集、使用、结余和运行等。主要体现在初建指标体系中职工实际筹资负担率、医疗保险负担系数、在职职工缴费总额、基金使用率、基金筹集率、基金当期结余率、基金累计结余等。3.1.3统一医疗服务管理。该项内容主要涉及定点医疗服务机构、定点生育医疗机构、医疗资源的使用等。主要体现在初建指标体系中定点医疗机构覆盖率、定点生育机构覆盖率、在一级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、在二级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、在三级医疗机构享受生育保险与职工医保待遇人次数的比例、享受生育待遇中“两孩”与新生儿人数比值、在职员工享受医疗服务人次数占享受医疗服务总人次数比例、退休人员享受医疗待遇人次数占享受医疗服务总人次数比例等。3.1.4统一经办和信息服务。该项内容主要涉及经办机构的管理和业务办理，在初建的指标体系中体现在经办人员年人均承担参保人数、经办信息系统满足工作需求程度、参保人柜面办理业务平均等待时间、柜面办理业务量、线上办理业务、保险机构经办人员的积极性、即时结算实现率等。3.1.5职工生育期间的生育保险待遇不变。该项内容主要涉及职工生育期间的待遇，在建立的指标体系中体现在人均生育津贴、生育医疗费用负担比重。3.2特征性指标设置该指标体系在一般性指标设置的基础上，根据两险合并的之后所形成的新的职工基本医疗保险的功能和特性，设置特征性指标。3.2.1生育与医疗负担。从生育医疗费用负担比重和个人医疗费用负担比重考量两险合并实施的保障待遇水平，相对以往医疗保险保障水平仅含医疗费用负担比重这一指标，更能体现两险合并后的职工医疗保险的功能和特征。3.2.2医疗资源。在效率维度下设医疗资源这项二级指标，主要出于四方面的考虑。第一，使用医疗保险报销比例来政策鼓励到基层医疗机构就医，以达到优化医疗资源利用的目的；第二，在职职工缴纳医疗保险，退休人员不缴纳，并且退休人员整体相较在职职工而言使用医疗资源较多的群体；第三，随着“全面两孩”政策的实施，出生人口中“两孩”所占比例增加，“两孩”与“首胎”也使用医疗资源的人群。第四，根据现有先关制度规定职工在二级及以下生育保险定点医疗机构发生的计划生育费用，符合生育保险目录范围内的，由生育保险基金全额支付，个人只需承担生育保险目录范围外和目录范围内自付部分的费用，而职工在三级生育保险定点医疗机构发生的计划生育费用，符合生育保险目录范围内的，实行限额结报。通过以上三点考虑设置医疗资源二级指标来下设相关的三级指标。这是在以往关于医疗保险评价领域中所未涉及的指标考核。3.2.3经办管理。本研究在效率维度下设经办管理这项二级指标基于两方面考虑。一方面，由于近年大力号召利用“互联网+”技术不断提高社会公共事务的办理效率，因此将能够体现保险业务办理效率的指标纳入进来，这主要体现在线上线下业务办理量，经办信息系统满足工作需求程度，即时结算实现率等方面；另一方面，体现两险合并经办管理效率还可使用经办人员年人均承担参保人数、参保人柜面办理业务平均等待时间、管理费用支出、保险机构经办人员的积极性等指标。3.2.4相关人员评价。该项政策中两险合并所涉及的相关人群包括参保人、参保单位社会经办人员、医疗机构医保经办人员和保险经办机构人员等，需要考量他们对该项工作的认知度、满意度和支持度等。故设置参保单位、参保人、医药机构对医保管理与服务满意度，以及参保单位、参保人、灵活就业人员对两险合并政策了解与支持程度等。

4.结论

本研究通过借鉴以往学者对生育保险和职工基本医疗保险在参保、基金和管理等方面评价的使用方法和经验，结合两险合并后的职工基本医疗保险所兼顾的保障功能和特点，将初步搭建以公平、效率、质量和可持续性为框架，设置一般性指标与特征性指标，对生育保险与职工基本医疗保险合并实施效果评价指标体系构建进行探索，从而形成一套由4个一级指标，12个二级指标，44个三级指标构成的评价指标体系，来探究两险合并实施所取得的成效。但由于目前两险合并实施试点的时限较短，各试点城市的实施政策以及地区发展存在一定的差异性导致本研究结果具有一定的局限性。

参考文献

[1]张永英，李线玲.新形势下进一步改革完善生育保险制度探讨[J].妇女研究论丛，2015(6):41-46.

[2]万彬，占伊扬.基于DRG思路的生育保险费用管理实践与探索[J].中国卫生经济，2018,37(5):29-31.

[3]葛学成，刘奇杰，尤金亮.生育保险按人头付费方式对产科指标的影响研究[J].中国卫生经济，2013,32(9):47-49.

[4]安妮，周绿林，詹长春.两险合并实施可行[J].中国社会保障，2017(6):70-71.

[5]戴睿琦，罗娟.生育保险和基本医疗保险合并实施的可行性分析[J].上海工程技术大学学报，2017(4):379-382.

[6]詹长春，李娅雯，路洲臣.全面二孩政策下生育保险与医疗保险整合中的基金平衡机制研究[J].经济经纬,2018,35(3):153-159.

[7]杨磊，雷咸胜.国内外医疗保险评估指标体系研究综述[J].社会保障研究，2016(3):98-104.

[8]王东进.读懂生育保险和基本医疗保险合并实施[J].中国医疗保险，2017(4):1-3.

基本医疗保险范文篇3

第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章基本医疗保险基金征缴

第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。

在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。

第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。

第三章个人帐户和社会统筹基金

第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。

个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；

(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；

(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。

计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。

参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。

在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。

参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。

第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。

退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。

第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。

在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。

第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。

第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十五条离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。

补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。

第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。

第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章医疗服务管理

第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。

第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：

(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；

(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；

(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：

(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；

(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；

(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；

(四)符合出院条件的不得拖延出院。

第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。

第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。

社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。

劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。

第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。

第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。

第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。

对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。

对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机构应当为举报人保密。

第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。

第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

第八章法律责任

第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；

(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。

第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：

(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；

(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；

(五)对参保患者限定住院费用的；

(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。

第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；

(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；

(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；

(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；

(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；

(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；

(三)不执行药品价格有关规定的；

(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；

(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(六)索贿受贿、徇私舞弊的。

第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(二)滥用职权、玩忽职守的；

基本医疗保险范文篇4

1.1节约成本的原因

基本医疗保险的档案要记录的资料十分重要，它涉及财务、经济、政策上的事，且它是城镇居民关于解决医疗纠纷方面的重要凭证，这些档案资料必须被妥善的保管，否则日后在做相关的管理工作时会引发很多问题。过去，人们把医疗保险档案以纸质的形式保存，使用这种保管的方式，需要占有大量的空间，且需要费大量的人力保管。开展医疗保险档案信息化建设的原因之一就是要用信息化的方式减少管理的成本。

1.2高效管理的原因

随着我国的信息技术的发展，未来我国的医疗保险将近一步完善，如果依然使用传统的档案管理方法，那么相关的管理部门要整合医疗保险档案会非常困难。使用信息化的方式建立城镇居民基本医疗保险保案的资料，所有的档案都会以数字化的方式实现，它能给未来高效的管理打下基础。

1.3拓展功能的原因

过去，人们对基本医疗保险档案的认知为需要使用档案的时候就会将它拿出来使用，不需要的时候不必在意它。可是未来随着全球信息化建设的推进，以后人们的衣、食、住、行都会以信息化的方式实现。人们现在可以像拿着银行卡一样拿着一张基本医疗保险档案信息卡，这张信息卡将成为人们保销检查身体、身体治疗等方面费用的重要凭证，未来，这张基本医疗保险档案信息卡的功能还将继续拓展。

2城镇居民基本医疗保险档案信息化建设存在的现状

2.1建立联网式的医疗保险管理中心

城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考文/贾丽敏加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设是非常重要的事情，目前加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设还有改善的空间，为了提高城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的，就要进一步思考这方面的问题。摘要为了实现高效化的管理，目前我国的绝大部分城镇已经建立联网形式的医疗保险中心，该中心以网站的形式给用户提供服务界面，以B/S结构找寻服务的平台、以大型数据库的方式存储城镇居民基本医疗保险的信息，人们只要手持一张基本医疗保险的信息卡，就能在拥有网络的医疗保险中心调阅基本医疗保险档案的信息，享受基本医疗保险服务。

2.2提供自助式的医疗保险使用查询

现代化的医保中心将成为我国城镇居民提供基本医疗保险服务的场所，在这种场所里，城镇居民可在自助服务机前进行自助的服务。这些自助服务机可以以触屏的方式为人们提供服务，人们只需要用手指轻轻一触就能得到自己需要的服务。如果人们不方便使用触屏服务，也可以使用语音的方式、电话的方式要求客服人员为自己提供服务，部分医疗保险中心还以网站的形式为人们提供网上远程查询的服务。

2.3开展一站式的保险档案管理服务

随着信息化建设的推进，我国城镇居民医疗保险档案管理的方式开始逐步的实现一站式的档案保险管理服务。即城镇医疗保险单位、医疗卫生单位、急救中心单位等结成一个大的集成网络，人们需要享受基本医疗保险服务的时候，不再需要亲赴一个又一个的单位咨询各种问题、办理各种手续，而是可以使用信息化的方式享受一系列的服务过程。比如人们可以利用自助查询的方式查阅基本医疗保险信息、咨询医疗保险问题、办理部分医疗保险手续等。而这些医疗保险服务会被实时的记录下来，相关的服务人员会将相关的信息整合，形成一份新的基本医疗保险档案。

3推进城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的方法

3.1普及网络化建设

从以上城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的现状可以看到，要进一步推进城镇居民基本医疗保险档案工作，就需要一个先进的信息化平台，这是要在网络化普及的前提下才能进行。目前，我国的城镇居民基本医疗保险档案信息化建设是以由城市向城镇的方向开展，部分的城镇居民基本医疗保险的网络平台还未完全完善，他们的医疗保险管理还未达到集成化的标准，要推进城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设，就必须让相关部门持续投入资金，使城市与城镇都普及网络化。

3.2搭建人性化平台

虽然我国的基本医疗保险档案的信息化建设已经向人性化的方向发展，然而目前信息化发展的成果还不能满足人们的需求。比如人们要求能够将一张银行卡与医疗保险档案卡绑定，基本医疗保险信息卡能定期在银行卡上完成缴费的过程，同时它缴纳完费用以后立即提醒人员已完成缴费；人们希望能够收到基本医疗保险的推送服务，能实时的了解基本医疗保险政策的变化；人们希望能够得到即时的咨询服务，该咨询服务能够包含人们常见的各类基本医疗保险的方法。要搭建人性化的平台，就要使用精细化的方式对基本医疗保险档案进行管理，使之每个项目能分门别类的、有序的运作。从宏观的角度规划城镇居民基本医疗保险档案管理是必须要进行的事情。

3.3加强安全化管理

要加强安全化管理，需要从以下几个方面进行：校正城镇居然医疗保健信息卡的信息，发现城镇医疗保险中心的信息与居民的基本医疗保健信息卡有内容不一致的状况，就要立刻予以提醒，让持卡人即时完成信息校正的工作；要建立城镇医疗保险管理的工作日志，记录每一张城镇医疗保险信息卡信息变动的过程，如果出现异常信息，就要将卡送进黑名单，并锁定部分基本医疗保险的服务，直至解决好信息错误的问题；监控对城镇居民基本保险档案管理的过程，给管理操作留下原始的凭据。

4总结

基本医疗保险范文篇5

一、总体要求和基本原则

（一）从20*年起，将城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇居民（包括少年儿童和中小学生）全部纳入城镇居民基本医疗保险，在全省建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。同时鼓励有条件的地方探索门诊医疗费用统筹方式，切实解决城镇居民基本医疗保障问题。

（二）建立城镇居民基本医疗保险制度，必须坚持以大病医疗统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；坚持从经济发展水平和各方面承受能力出发，合理确定筹资标准和保障水平；坚持个人缴费和财政补助相结合；坚持以收定支，实现基金收支基本平衡；坚持因地制宜、分类指导，稳步推进城镇居民基本医疗保险制度建设。

二、做好资金筹措工作

（三）城镇居民基本医疗保险以省辖市市区和县（市）为单位进行统筹。县城以上城镇的居民参加城镇居民基本医疗保险，按每人每年不低于150元的标准筹资，具体标准由各统筹地区根据当地财政状况、居民经济承受能力和医疗消费水平确定。各地可根据本地经济发展情况和医疗消费水平变化，适当调整筹资标准。居住在乡镇的城镇居民，参加新型农村合作医疗，并享受相应的政府补贴政策。

（四）城镇居民基本医疗保险参保费用实行个人缴费和财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜，补助比例由各统筹地区确定。对符合供养条件的直系亲属和职工的独生子女参加城镇居民基本医疗保险，职工所在单位应给予补助。享受最低生活保障的家庭成员、家庭困难的重度残疾人员参加城镇居民基本医疗保险，其参保费用主要由财政负担。财政补助以统筹地区地方财政为主，省级财政对经济薄弱地区给予适当支持，具体办法由省劳动保障厅、财政厅另行制定。

三、严格规范基金监管

（五）城镇居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则建立，实行收支两条线管理。建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计等制度，促进基金管理的规范化、制度化。合理确定基金的支付范围和比例，加强医疗费用支出管理，提高基金使用效率。建立基金风险防范和预警分析机制，增强基金的抗风险能力。

（六）城镇居民基本医疗保险基金要专款专用，不得挤占挪用。各地要定期向社会公布城镇居民基本医疗保险基金收支、结余情况，主动接受社会监督。加强经办机构内控制度建设，有效控制基金管理风险。强化对基金的财政监督、审计监督，严肃查处违纪违规行为。省财政、劳动保障等部门要对地方承担资金落实情况和省级补助资金使用管理情况进行监督检查。

四、努力提高服务水平

（七）城镇居民基本医疗保险业务由各级劳动保障部门医疗保险经办机构具体承办。各级经办机构要进一步强化职能，切实提高经办服务效能。加大干部教育培训力度，提高经办人员队伍的政治业务素质。积极推进社区劳动保障工作平台和管理服务信息系统建设，拓展社区医疗保险服务功能，做好城镇居民参保登记、个人缴费、政策咨询和就医管理等经办服务工作。

（八）各地要把推进城镇居民基本医疗保险与加强社区卫生服务机构建设紧密结合起来，完善和细化定点医疗机构协议管理办法，充分利用社区卫生服务资源，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围。进一步完善就医导向机制，逐步实行社区首诊和双向转诊制度，引导参保人员“小病和康复在社区、大病救治进医院”。积极优化城镇居民基本医疗保险结算支付办法，探索建立医疗保险服务管理监督和奖惩机制，努力为参保人员提供方便快捷的服务。

五、切实加强组织领导

基本医疗保险范文篇6

（一）任务目标。

根据省政府的文件要求，20*年将我县原来的城镇居民医保政策，调整为与全省统一的医保政策，实施新试点方案，调整后新方案将覆盖城镇所有非从业居民，参保覆盖面达到80%以上；2009年实现城镇居民基本医疗保险全覆盖，完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。

坚持低水平起步，重点保大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持统筹协调，做好医疗保障制度之间的政策调整、衔接和完善；坚持政府组织引导，相关部门各负其责，纳入社会事业发展规划，实行责任目标管理；坚持统一政策标准、统一规范管理，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助制度整体推进。

二、参保范围、缴费和补助、待遇保障

（三）参保范围。

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

（四）缴费和补助。

1、缴费标准。成年人每人每年190元，学生儿童每人每年90元。

2、补助标准。20*年我县暂按70元执行。中央、省、县具体分担比例如下：

（1）属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保，中央财政补助45元，省财政21元，县财政14元。

（2）其他低保对象参保，按不低于缴费标准的80%给予补助，其中：中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。

（3）持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保，按不低于缴费标准的80%给予补助。其中，对持证的贫困残疾人参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政92元；对丧失劳动能力的重度残疾人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政44元。

（4）低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政36元，县财政24元。

（5）其他居民（含学生、儿童）参保，中央财政补助40元，省财政18元，县财政12元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低，国家调整补助标准时，随国家标准进行调整。

（五）待遇保障。

城镇居民基本医疗保险重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定支付标准。

1、医疗服务待遇。参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期内，可享受住院和门诊大病（门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种）医疗待遇，参保中小学生还可享受意外伤害住院和门诊治疗待遇。

城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与全省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准（即“三个目录”）相一致。

2、费用支付待遇。城镇居民基本医疗保险费用支付待遇包括住院和门诊起付标准、最高支付限额、医疗服务等待期和医疗待遇支付期、报销方法与比例。

起付标准。是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人自付费用部分。具体标准为社区卫生服务机构起付标准200元，县以上医疗机构的起付标准400元，门诊大病一个年度内只设一次起付标准。学生儿童不设起付标准。

最高支付限额。是指参保居民在一个年度内或一个治疗周期内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。我县的最高支付限额为4万元。学生儿童的医疗费最高支付限额为6万元。

医疗待遇支付期。参保居民（包括学生儿童）的医疗待遇支付期统一为与缴费年度相一致的一个完整年度或一个治疗周期。

医疗服务等待期。参保居民（不包括中小学生、儿童）年度缴费后，医疗服务等待期为3个月。

报销方法与比例。在县内医院住院治疗的（包括门诊大病），报销比例为：县内定点医疗机构发生的住院费用按60%报销，转院发生的住院费用按50%报销，学生儿童的住院和门诊大病（包括意外伤害）医疗费用的报销比例相应提高10%。其它的医疗待遇和管理办法按照《*县人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（长政发〔2001〕30号）文件精神执行。

3、大额医疗保险。城镇居民保险医疗费超出封顶线以上部分的费用可通过参加大额医疗保险报销，即每人每年另交60元大额医疗保险费，年度内（或一个治疗周期内）最高可报销13万元。

三、管理和服务

（六）参保管理。

居民参保以家庭为单位统一在规定的参保缴费时间（我县的参保时间为2007年）内，到县医疗保险经办机构办理参保手续，逾期参保的要补交以前的保费。中小学生以学校为单位统一组织参保。城镇各街道社区及劳动保障服务站（所）负责辖区内城镇居民基本医疗保险宣传、信息收集、组织参保和服务管理等项工作。

（七）基金管理与监督。

1、城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

2、建立风险储备基金。按我县城镇居民基本医疗保险统筹基金收入3%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由县医保中心提出申请，经县劳动保障、财政部门审核，报县政府批准并报松原市劳动保障和财政部门备案后执行。

3、城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

（八）医疗服务管理。

1、“三个目录”管理。根据基本医疗保险服务范围和标准相一致原则，城镇居民基本医疗保险“三个目录”管理，按照省劳动保障厅印发的《关于明确城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、住院服务设施标准的通知》（吉劳社医字[2007]455号）有关规定执行。

2、定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊和双向转诊的医疗管理制度。医疗保险经办部门要与定点医疗机构签订定点医疗服务协议，规范对定点医疗机构的管理，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构权利和义务。

各定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量和水平，改善医疗服务环境。

3、医疗费用支出管理。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。要完善支付办法，合理控制医疗费用，明确医疗费用结算办法，加强对医疗费用支出的管理。

四、制度衔接和深化改革

（九）对已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工（含退休人员），要从城镇居民基本医疗保险制度中进行剥离，纳入城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。在剥离、衔接、过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。

五、加强组织领导

（十）各相关部门要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险制度建设和试点工作列入重要工作日程，组织实施，层层落实目标责任制。县政府成立以县委常委、常务副县长房华为组长，以县劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、药监、残联、老龄办等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，下设办公室，办公室设在县医保中心。

（十一）加强部门协调。劳动保障部门要牵头负责政策咨询、综合协调和业务管理；发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险财政补助资金的审核、拨付、资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区卫生服务机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织好在校城镇中小学生必须全部参加城镇居民基本医疗保险，不允许参加其他商业保险；民政部门要对城镇困难群众给予医疗救助，并做好医疗救助与城镇居民基本医疗保险的衔接，协助做好社区居民特别是低保家庭成员的参保组织实施工作；药监部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；残联和老龄办要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

基本医疗保险范文篇7

一、指导思想和基本原则

建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

基本医疗保险范文篇8

第一条为保障城镇居民基本医疗，建立覆盖各类城镇居民的多层次医疗保障体系，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围内的下列城镇居民：

(一)中等以下学校的在校学生、托幼机构的在册儿童和其他具有本市城镇户籍未满18周岁的少年儿童(以下简称少年儿童)；

(二)驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生(以下简称大学生)；

(三)具有本市城镇户籍，完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重症残疾人员(以下简称重度残疾人员)；

(四)具有本市城镇户籍，男满60周岁、女满50周岁的居民(以下简称老年居民)；

(五)具有本市城镇户籍未参保的其他非从业人员(以下简称城镇非从业人员)。

第三条城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：

(一)医疗保障水平与本市经济发展水平和各方承受能力相适应，重点保障住院和门诊大病医疗，不建立个人帐户。逐步试行门诊医疗费用统筹的保障方式；

(二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭负担的基础上，财政给予适当补助，接受社会捐助；

(三)各类人群医疗保障制度之间基本政策平衡衔接；

(四)医疗保险、医疗卫生、医药流通三项制度改革协同推进、配套实施。

第四条市劳动保障行政部门负责本市城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。

社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付和管理工作。街道劳动保障服务中心在区劳动保障行政部门监督管理下做好保险费的收缴工作。

财政、卫生、物价、审计、教育、民政、人口计生、食品药品监督、工会、残联等部门，应当按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。

各区政府、街道办事处、居民委员会负责本辖区内城镇居民参保的组织工作。

第二章基金的筹集

第五条城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：

(一)少年儿童按照每人每年100元的标准筹集。其中，个人缴纳40元，财政补助60元。少年儿童属独生子女的，财政另外补助5元。

(二)大学生按照每人每年40元的标准筹集。其中，财政补助20元，其余部分由个人或者原渠道解决。

(三)重度残疾人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳150元，财政补助750元。

(四)老年居民个人按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳300元，财政补助600元。

(五)城镇非从业人员按照每人每年900元的标准筹集。其中，个人缴纳720元，财政补助180元。

筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。

享受城镇居民最低生活保障待遇家庭、特困职工家庭的参保人和优抚对象，其个人缴费部分，由财政全额补助。

第六条城镇居民基本医疗保险费由以下单位负责收缴：

(一)在校学生、托幼机构在册儿童，由所在学校、托幼机构负责代收；

(二)老年居民、重度残疾人员、城镇非从业人员以及其他少年儿童，由其户籍所在地或者居住地街道的劳动保障服务中心负责收缴。

财政补助资金由市、区两级财政分担，按年度直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金账户。

第七条各收缴单位应当做好基本医疗保险费收缴、医疗保险政策宣传、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等其他相关工作，及时将城镇居民基本医疗保险费移交社会保险经办机构，不得截留、挪用。

第八条城镇居民基本医疗保险费每年8月1日至9月30日为缴费期。9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。每年的10月1日至次年的9月30日为一个保险年度。

新生儿等新出现的符合参保条件的人员，可即时参保缴费，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限，其城镇居民基本医疗保险的累积缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。

第十条城镇居民符合参保条件未及时参保缴费的，在以后年度参保时应当补缴历年应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费，自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第三章基本医疗保险待遇

第十一条城镇居民基本医疗保险主要保障大病住院医疗和大病门诊医疗。对老年居民、重度残疾人员适当兼顾普通门诊医疗，对少年儿童和大学生适当兼顾意外伤害门诊医疗。

第十二条城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施。具体办法由市劳动保障行政部门另行制定。

第十三条老年居民、重度残疾人员试行普通门诊医疗费定点定额包干管理，患病需门诊治疗的，应当选择一家社区卫生服务机构作为本人门诊定点医疗机构。一个年度内，在本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费累计超过100元的，超过部分由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。在非本人定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

第十四条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。住院医疗费的起付标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付50%，在二级及以下医疗机构支付60%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付55%，在二级及以下医疗机构支付65%；10000元至20000元部分，在三级医疗机构支付60%，在二级及以下医疗机构支付70%；20000元以上部分，不分医疗机构级别，统一支付70%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为10万元。

第十五条老年居民、重度残疾人员和城镇非从业人员患大病需门诊治疗的，经社会保险经办机构审定，其门诊大病医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险门诊大病的相关规定执行。

门诊大病医疗费实行限额管理，一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准按照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

起付标准以上的医疗费，在定点社区卫生服务机构的基本医疗保险基金支付60%；在其它定点医疗机构的基本医疗保险基金支付50%。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准，基本医疗保险基金的支付标准按照住院标准执行。

经审定患大病门诊治疗的患者，治疗非审定病种发生的门诊医疗费，基本医疗保险基金按照普通门诊规定支付。

第十六条少年儿童、大学生患病需住院治疗的，其住院医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

住院医疗费的起付标准，按照三级医疗机构500元、二级及以下医疗机构300元标准设立。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

起付标准以上的医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按以下标准支付：5000元以下部分，在三级医疗机构支付70%，在二级及以下医疗机构支付75%；5000元至10000元部分，在三级医疗机构支付80%，在二级及以下医疗机构支付85%；10000以上部分，不分医疗机构级别，统一支付90%。

在一个医疗年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。

第十七条少年儿童、大学生患大病需门诊的，经社会保险经办机构审定，其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准，按照城镇职工基本医疗保险的规定执行，并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。

门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。

尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。

第十八条少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用，超过100元以上的部分，由基本医疗保险基金支付90%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

第十九条享受独生子女待遇的少年儿童，其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用，基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

第二十条参保人因意外伤害事故发生的医疗费，无责任人的，由基本医疗保险基金按照相应标准支付；有责任人的，应当先由责任人给予赔偿，赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的，由基本医疗保险基金补足差额。

责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的，其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

第二十一条参保人因病情需要转院到外地住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续，并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费，由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

第二十二条参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费，可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第四章医疗服务管理

第二十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法，按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

第二十四条老年居民、重度残疾人员的普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议，明确双方权利义务。

鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的，其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。

第二十五条老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊，因病情需要转诊的，所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的，原定点社区卫生服务机构应当予以配合，不得干涉。

第二十六条建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人，签订服务协议，明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。

第二十七条定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人，应当为参保人及其家庭成员开展预防保健，实施慢性病干预，设立家庭病床，提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其它社区卫生服务。

第二十八条每年从福利公益金财政专户中划拨2000万元，专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。

第五章基金的管理和监督

第二十九条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三十一条社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第三十二条劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

第三十三条财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。

审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第三十四条城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

第六章法律责任

第三十五条城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门责令限期改正；拒不改正的，对主要负责人和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)不按规定收缴基本医疗保险费的；

(二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的；

(三)截留、挪用基本医疗保险费的。

第三十六条定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的，由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节严重的，暂停或取消其定点资格。

(一)伪造医疗文书，骗取医疗保险基金的；

(二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的；

(三)未及时为参保患者办理转诊手续的；

(四)与医院恶意串通转诊的；

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

第三十七条参保人骗取基本医疗保险基金的，由市劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

基本医疗保险范文篇9

一、关于《实施方案》的形成过程及基本原则

（一）形成过程。建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定，是惠及人民群众的一件大事，是完善社会保障体系的重要内容，是保增长、保民生的重要举措。为解决城镇居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。2007年9月，河北省人民政府下发了《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），全国各地相继开展了城镇居民基本医疗保险试点工作,按照省政府的统一安排。我省从2007年开始，分两批启动了城镇居民医保试点，截止2008年底，已有9个设区市全面实施，参保率达到了80%以上。我市和邢台被列为第三批，今年下半年同步启动。

对于启动我市城镇居民基本医疗保险工作，市委、市政府极为重视，市委书记、市长、主管市长多次听取相关部门的汇报，对我市城镇居民基本医疗保险工作提出了具体要求。按照市委、市政府的要求，及时建立了由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、桃城区政府等9个部门单位参加的城镇居民基本医疗保险联席会议制度。我们从去年开始，组织力量对我市的城镇居民人员构成、城镇居民年人均可支配收入、医疗费用支出等情况进行了调查测算，3月初组织相关人员赴沧州、廊坊、石家庄等地学习城镇居民基本医疗保险工作经验，在调查测算、交流和借鉴我省先期试点的9个设区市开展城镇居民基本医疗保险经验的基础上，根据省政府《实施意见》和我市实际，经过反复讨论、修改和论证，起草了《*市城镇居民基本医疗保险实施方案》。经过市城镇居民医疗保险联席会议反复讨论修改后，上报市政府常务会议研究通过，并报经省政府批准同意，形成了现在的《实施方案》。这个方案政府已印发正式文件，近期*日报将全文刊发。

（二）基本原则。根据国务院《指导意见》和省《实施意见》及国家、省会议精神，结合我市实际，在制定城镇居民基本医疗保险《实施方案》过程中，坚持了五条原则：

1、低水平、广覆盖原则。低水平就是在城镇居民基本医疗保险制度起步阶段，从我市实际出发，综合考虑城镇居民的基本医疗需求和家庭、财政的承受能力，确定适当的筹资标准和保障水平。广覆盖就是在全市已经实行了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的基础上，将目前还没有医疗保障的人全部纳入保障范围，实现我市基本医疗保险的无缝隙全面覆盖。

2、保住院、保门诊大病的原则。城镇居民基本医疗保险的重点是解决城镇居民患大病看不起病，因病致贫问题。因此，我市《实施方案》明确保障的重点是参保居民住院和门诊大病医疗费用。同时，将医疗费用较高的恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析及肝、肾移植后服用抗排异药（各类学生及18周岁及以下非在校居民还包括再生障碍性贫血、白血病缓解期的血液病）门诊治疗费用列入了保障范围。

3、家庭缴费与政府补助相结合的原则。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予补助。我市对所有参保居民都给予了补助，规定了具体的标准。其中，对低保对象、重度残疾人和低收入家庭中60周岁以上的老年人全部由政府给予补助，个人不缴费。

4、缴费年限与医疗保险待遇挂钩的原则。鼓励参保居民连续缴费，《实施方案》规定参保居民连续缴费每满5年，城镇居民基本医疗保险基金支付比例提高3%，累计最高不超过9%。

5、分级管理、分级负担的原则。根据我市的经济状况和城镇居民医疗消费水平，为了充分利用卫生资源、增强保障能力，《实施方案》明确了我市城镇居民基本医疗保险以市、县（市）为统筹单位，由市本级、县（市）两级统筹，实行统一政策、统一标准，同时启动，同步推进。桃城区、开发区参加市本级统筹，其余县（市）统一执行本实施方案，并根据方案的主要内容制定具体的实施细则。市本级参保人员（不含大学生）除中央、省财政补助和个人缴费外，剩余部分由市、区财政各补助50%。

二、关于《实施方案》的主要内容

《实施方案》共八章四十四条，对城镇居民基本医疗保险的参保范围、筹资标准、个人缴费和补助办法、医疗保险待遇、大额医保、管理服务等方面都作了规定。

（一）关于参保范围。根据省政府《实施意见》和2009年3月26日人社部召开的全国第三批城镇居民医保启动工作视频会议规定，要拓宽城镇居民基本医疗保险的参保范围，提出灵活就业人员、农民工等可以自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民医保；关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工医保确有困难的，经批准也可以参加城镇居民医保。据此，我市确定的范围是：本行政区域内，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民以及其他符合国家和省有关政策规定及文件精神的人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

（二）关于筹资标准。按照大数法则，城镇居民参保人数越少，相应的筹资标准应该越高，这样才能降低风险。但考虑我市的实际情况以及居民的收入水平较低，采用了较低的筹资标准。

1、成年居民的筹资标准（300元/人年）。这是参考省内其他地市的情况。全省其它十个设区市的筹资标准均在300元至390元之间，我市筹资标准选择全省最低水平每人每年300元，其中含大额医疗保险费50元。

2、未成年人筹资标准（160元/人年）。省内第一批试点市中未成年人的筹资标准在100元至160元之间；第二批试点市中未成年人的筹资标准多数在160元至180元之间。我市参考第二批试点市和邢台的情况确定了未成年人的筹资标准为每人每年160元，其中含大额医疗保险费10元。

（三）关于个人缴费和补助办法。按照家庭缴费和政府补助相结合的原则，根据我市的财政能力和家庭负担能力，《实施方案》确定了个人缴费和财政补助办法。对于市区参保人员的补助，除中央、省财政补助和个人缴费外，已启动的九个设区市和正在启动的邢台市均采取了由市、区各负担50%的办法进行补助。因此，我市也采取全省统一的市、区各负担50%的办法，具体如下：

1、正常居民。筹资标准为每人每年300元。其中个人缴费190元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人，筹资标准为每人每年300元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政70元、省财政80元、市财政75元、桃城区财政75元。

2、各类学生、18周岁及以下非在校居民。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助。其中，中央财政40元、省财政50元、市财政10元、桃城区财政10元。

低保对象或重度残疾的学生、儿童，筹资标准为每人每年160元。个人不缴费，全部由各级财政补助。其中，中央财政45元、省财政55元、市财政30元、桃城区财政30元。

3、市内的在校大学生。筹资标准为每人每年160元。其中个人缴费50元，剩余部分由各级财政补助：中央财政40元、省财政50元、市财政20元。

4、属于市开发区所辖的居民。除中央、省财政补助和个人缴费外，市财政和开发区财政各负担50%。

（四）关于医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险基金重点用于保障参保居民的住院医疗费用和门诊大病费用支出，根据我市的筹资标准和医疗消费水平，《实施方案》确定了我市城镇居民的医疗保险待遇水平。

1、住院起付标准。起付标准是参保居民每次住院需先由个人负担的一定额度医疗费用。设起付标准主要是为了约束参保居民的住院行为。省内已启动市的起付标准都确定在200元至1000元之间。我市《实施方案》按照不同等级的医疗机构，分别确定相应的起付标准：一级定点医疗机构（含定点社区卫生服务中心）为300元，二级定点医疗机构为500元，三级定点医疗机构为700元。

门诊特殊疾病起付标准：省内已启动市的起付标准都确定在500元至1200元之间。我市定为500元。

2、报销比例。城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民起付标准以上、最高支付限额以下的住院和门诊大病医疗费用。省《实施意见》要求参保居民的医疗费用可以控制在规定支付范围内50％－70％的报销水平。我市《实施方案》确定的报销比例为：一级定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%。确需转往异地就医的报销比例不降低。

3、年度最高支付限额。最高支付限额是在一个年度内基金支付参保居民医疗费用的累计最高额度。按照我市《实施方案》规定，年度最高支付限额为10万元，包括两部分：城镇居民基本医疗保险最高支付限额为3万元；大额医疗保险最高支付限额为7万元。今后将随着社会经济发展和财政、居民收入的提高以及城镇居民基本医疗保险基金的运行情况，对城镇居民基本医疗保险缴费标准、财政补助办法和医疗保险待遇等做出相应调整，并报市政府批准后实施。

需要说明的是：城镇居民的报销比例，从数字上讲和新农合的差别不大，但由于城镇居民的医疗需求及消费水平相对较高，并且其药品目录、诊疗项目范围较宽，一次性材料报销比例较高，转外地报销比例不降低，实际报销数额能达到10万元（其中基本医疗保险最高支付3万元，大额医疗保险最高支付7万元）。因此，城镇居民的实际待遇水平将比新农合要高。

（五）关于大额医疗保险。为了解决患大病医疗费用家庭负担困难的问题，我市《实施方案》确定在城镇居民基本医疗保险的基础上，同时建立大额医疗保险。城镇居民大额医疗保险参照城镇职工大额医疗保险的运作方式，依据大数法则和医疗保险逐步提高统筹层次的趋势，实行市级统筹，由市医疗保险经办机构统一向商业保险公司投保。所有参加城镇居民基本医疗保险的人员同时还要参加大额医疗保险，在一个结算年度内大额医疗保险最高支付限额为7万元。

三、加强组织，优化服务，确保城镇居民基本医疗保险工作顺利开展

城镇居民是分散的群体，做好城镇居民基本医疗保险工作，必须加强服务、强化管理。《实施方案》明确了市区城镇居民基本医疗保险经办工作由市医保中心负责管理，各县（市）由各县（市）的部门经办，这样可以充分利用城镇职工基本医疗保险管理体系和现有医疗卫生服务资源。同时可以增强防范风险的保障能力，更充分地发挥有限基金的作用。

基本医疗保险范文篇10

第一条为保障城镇职工的基本医疗，建立基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员(以下统称参保人员)。

第三条基本医疗保险实行属地管理。跨地区、生产流动性较大的用人单位及其职工，应当按相对集中的方式参加所在统筹地区的基本医疗保险。

第四条基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应；基本医疗保险费应当由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；逐步形成多层次的医疗保障体系。

第五条市劳动保障行政部门主管本市城镇基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。区、县级市劳动保障行政部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。

劳动保障行政部门的社会保险经办机构具体办理医疗保险事务。

财政、地税、物价、卫生、食品药品监管、工商、审计、民政、人事、教育、工会等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。

第二章医疗保险费的征缴

第六条用人单位应当按照劳动保障行政部门的规定，到指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30日内，到原登记机构办理注销或者变更登记手续。

第七条在职职工和用人单位应当按月足额缴纳基本医疗保险费。

在职职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市单位职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市单位职工月平均工资60％的，以上年度本市单位职工月平均工资的60％为缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位在职职工缴费基数之和。

在职职工个人应当按其缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，用人单位应当按其缴费基数的8％缴纳基本医疗保险费。

第八条参保人员办理退休手续时，基本医疗保险实际缴费年限(以下简称缴费年限)须满10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。缴费年限不满10年的，应当一次性缴纳不足年限(按月计算)的过渡性基本医疗保险金(以下简称过渡金)；一次性缴纳确有困难的，经市劳动保障行政部门批准可以按月缴纳。过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。

用人单位应当按参保人员在本单位工作期间未参加基本医疗保险的年限为其一次性缴纳过渡金，仍不足缴费年限部分由其本人一次性缴纳，并由用人单位代收代缴。

军队转业或者经劳动、人事行政部门批准调入本市行政区内用人单位的职工，其之前的工作年限，由调入的首家用人单位承认，连续计算工龄，并按照前款的规定为其缴纳过渡金。

第九条用人单位与年满50岁的男性职工、年满40岁的女性职工解除或者终止劳动关系时，其职工达到以上年龄至解除或者终止劳动关系期间未参加基本医疗保险的年限，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金，计算其参加基本医疗保险的缴费年限。

第十条社会申办退休的人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，按以下标准享受各级人民政府设立的专项资金资助：2001年12月1日前养老保险缴费年限(含视同养老保险缴费年限，下同)满25年的，由政府专项资金全额资助缴纳；满20年不满25年的，由政府专项资金资助缴纳50％，本人缴纳50％；不满20年的，其过渡金全部由本人缴纳。

具有本市城镇户籍，年满50岁的男性、年满40岁的女性失业后再就业的人员，在新单位退休时，应由个人缴纳的过渡金由各级人民政府设立的专项资金参照前款规定资助缴纳。

第十一条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，按照财税部门的规定列支。职工个人按规定比例缴纳的基本医疗保险费，从个人所得税应纳税所得额中扣除。

第十二条用人单位应当缴纳的基本医疗保险费和过渡金，统一由地税部门征收，及时缴入社会保障基金财政专户。社会保险经办机构协同做好征缴的相关工作。

职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，由用人单位按月从其本人工资中代扣代缴。

依法缴纳的基本医疗保险费和过渡金一经缴纳，不予退还。

第十三条基本医疗保险缴费率的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，经省、市人民政府批准后，由市人民政府公布。

第十四条用人单位应当如实申报上年度个人所得税的工资、薪金收入的月平均数，社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险费缴费基数。

第十五条用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产时，应当依法清偿欠缴的基本医疗保险费、过渡金、利息及滞纳金。

第三章统筹基金和个人医疗帐户

第十六条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费以及当期的过渡金，由社会保险经办机构建立统筹基金和个人医疗帐户，按照统帐的支付范围分别核算，不得互相挤占。

用人单位或者个人缴纳的过渡金，以及由各级人民政府设立的专项资金资助缴纳的过渡金，根据当月享受医疗保险待遇的退休人员人数，以上年度本市单位职工月平均工资7．5％的75％为标准，按月计提使用。

第十七条当年统筹基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费和当年划拨的过渡金，按规定划入个人医疗帐户的部分除外；

(二)统筹基金的结余及利息；

(三)按规定收取的滞纳金；

(四)政府资助金；

(五)合法收入。

第十八条参保人员个人医疗帐户由下列各项构成：

(一)在职职工个人缴费的全部；

(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费和过渡金中，按本办法第十九条规定划入的部分；

(三)个人医疗帐户的利息等合法收入。

第十九条个人医疗帐户划入基数：在职职工为本年度本人基本医疗保险月缴费基数，退休人员为上年度本市单位职工月平均工资。

从用人单位缴纳的基本医疗保险费和当期的过渡金中，按月划入个人医疗帐户的比例为：

(一)35周岁以下为1％；

(二)满35周岁至45周岁以下为2％；

(三)满45周岁至退休前为2．8％；

(四)退休人员为5．1％。

第二十条个人医疗帐户的本金和利息用于支付基本医疗费用，可以结转使用，不得提取现金或者挪作他用。

参保人员死亡后，个人医疗帐户余额划入其继承人的个人医疗帐户；继承人未参加基本医疗保险的，个人医疗帐户余额可以一次性支付给继承人；没有继承人的，个人医疗帐户余额纳入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条个人医疗帐户年末储存余额的利率和计息办法，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的有关规定执行。

社会保险经办机构及相关银行应当为参保人员查询个人医疗帐户资金收支情况提供便利。

第四章医疗保险费用的支付与结算

第二十二条用人单位及其职工按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，参保人员可以在次月享受基本医疗保险待遇。终止医疗保险关系后，在停止缴费的次月，停止享受基本医疗保险待遇，但个人医疗帐户余额可以继续使用。

用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的，在欠缴费次月起，参保人员暂不享受基本医疗保险待遇；在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用，累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户；在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的，累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户，不补付基本医疗保险统筹待遇，期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。

第二十三条医疗保险金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。

市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例，报市人民政府批准后执行。

第二十四条统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

个人医疗帐户支付下列基本医疗费用：

(一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用；

(二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中，应当由个人负担的费用；

(三)持处方到定点零售药店配药，或者购买非处方药的费用；

(四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

第二十五条门诊特定项目包括下列范围：

(一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗；

(二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗；

(三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗；患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗；

(四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后，继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗；

(五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

(六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。

第二十六条参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准)，按以下标准确定：

(一)在职职工：一级医疗机构为500元；二级医疗机构为1，000元；三级医疗机构为2，000元。

(二)退休人员：一级医疗机构为350元；二级医疗机构为700元；三级医疗机构为l，400元。

参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准，由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。

第二十七条门诊特定项目基本医疗费用的起付标准，按以下标准确定：

(一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定，每一社会保险年度计算一次。

(二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定，每90日计算一次。

(三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

第二十八条参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

(一)在职职工：一级医院为90％；二级医院为85％；三级医院为80％。

(二)退休人员：一级医院为93％；二级医院为89．5％；三级医院为86％。

家庭病床起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

第二十九条在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

第三十条统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法，由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定，并向社会公布。

参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第三十一条有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：

(一)自杀、自残的(精神病除外)；

(二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的；

(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分；

(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的；

(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；

(六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的；

(七)按有关规定不予支付的情形。

第三十二条参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

(一)属于统筹基金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

(二)属于个人医疗帐户资金支付的，由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

第三十三条参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用，由市社会保险经办机构按规定予以报销。

参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。

第三十四条社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准，按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用：

(一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目方式结算。

(二)一般疾病住院基本医疗费用，按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。

(三)指定慢性病及部分门诊特定项目基本医疗费用，按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

(四)家庭病床基本医疗费用，按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。

(五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用，按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。

(六)其他付费方式。

第五章就医和医疗保险服务管理

第三十五条持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请，由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的，与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构、定点零售药店，由市劳动保障行政部门向社会公布。

承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店，由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定，并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况，适时调整与医疗机构的结算标准。

第三十六条参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药，须出示有效的医疗保险凭证；在其出示有效的医疗保险凭证前，就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的，应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的，家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

第三十七条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行国家、省、市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定机构和必要的人员，负责基本医疗保险服务管理的具体工作，准确提供参保人员就医和医疗费用等有关资料。

第三十八条市人民政府有关部门根据各自的职责加强对定点医疗机构和定点零售药店提供医疗保险服务的管理。

第六章城镇职工其他医疗保障

第三十九条本市在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度，实行公务员医疗补助办法和工伤、生育医疗管理办法，建立城镇职工补充医疗保险制度，鼓励用人单位和个人建立互助医疗保障制度，参加商业医疗保险，实行社会医疗救助，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。

第四十条建立重大疾病医疗补助制度。参保人员在参加基本医疗保险的基础上参加重大疾病医疗补助。

用人单位应当为其所属的参保人员每人每月按上年度本市单位职工月平均工资的0．26％缴纳重大疾病医疗补助金。

对享受政府专项资金资助或者用人单位计缴过渡金的参保人员，政府专项资金或者用人单位应当一并资助或者计缴相应年限的重大疾病医疗补助金。

在享受失业保险待遇期间参加基本医疗保险的失业人员，应当按规定标准缴纳重大疾病医疗补助金，并从发放的失业保险金中代扣代缴。但是，失业人员明确表示不同意代扣代缴的除外。

第四十一条参保人员发生的基本医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，由重大疾病医疗补助金按下列标准支付：

(一)住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95％的标准支付。

(二)指定慢性病门诊基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付。

在一个社会保险年度内，重大疾病医疗补助金累计支付参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用和指定慢性病门诊基本医疗费用的最高限额为15万元。

参加基本医疗保险退休人员应缴纳的补充医疗保险费从重大疾病医疗补助金列支。

重大疾病医疗补助金缴费率和待遇标准、支付范围的调整，由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保险金收支结余情况提出，报市人民政府批准后施行。

第四十二条建立城镇职工补充医疗保险制度。用人单位及其在职职工在参加基本医疗保险和重大疾病医疗补助的基础上，可以参加补充医疗保险。

企业及其他经济组织，也可自行建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险办法应当报市劳动保障行政部门备案。

企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。

其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。

第四十三条发展、完善本市的社会医疗救助制度，有关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决城镇贫困人群的医疗问题。

符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市医疗保障的有关规定，享受相应的医疗救助和医疗补助，医疗经费按相应渠道解决。

第四十四条用人单位参加基本医疗保险后，应当继续承担职工体检、女工保健、公共卫生预防、劳动保护、家属劳保等基本医疗保险以外的医疗卫生保健的责任和义务。

第四十五条参保人员因患病治疗个人负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章医疗保险金管理和监督

第四十六条劳动保障行政部门负责贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定；组织实施医疗保险制度；研究制定医疗保险的政策、发展规划和有关标准；指导社会保险经办机构的工作；审核社会保险经办机构编制的医疗保险金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险金的支付；监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

第四十七条社会保险经办机构承担以下职责：

(一)办理本市城镇基本医疗保险及各种补充医疗保险等社会保险事务；

(二)医疗保险金的支付、管理和稽核；

(三)编制医疗保险金预、决算，审核支付医疗保险费用；

(四)建立和管理基本医疗保险个人医疗帐户；

(五)与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议；

(六)协助劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医药机构，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；

(七)定期向社会公布参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医、药费用总体情况；

(八)对医疗保险金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；

(九)向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；

(十)国家、省和本市规定的其他职责。

第四十八条医疗保险金实行统一筹集、统一管理和统一使用。

医疗保险金纳入社会保障基金财政专户，分帐核算，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

社会保险经办机构所需经费由财政预算解决，不得从医疗保险金中提取。

第四十九条医疗保险金的银行计息按规定执行，医疗保险金免征税、费。

第五十条财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险金财政专户核算和审核社会保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险金支出帐户所需资金和社会保险经办机构的经费。

第五十一条审计部门依法对医疗保险金收、支、结余情况和社会保障基金财政专户收、支、结余情况进行审计监督。

第八章其他规定

第五十二条建立城镇居民基本医疗保险制度。将本市城镇未成年人、非从业城镇居民以及达到国家规定的退休年龄不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的城镇居民等人群纳入城镇居民基本医疗保险范围。

第五十三条有关城镇居民基本医疗保险、非本市城镇户籍从业人员医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助及高等院校、中等职业学校、技工学校全日制学生的医疗保障、定点医疗机构和定点零售药店管理等具体办法，以及医疗费用结算方式及有关标准，由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定，报市人民政府批准后实施。

第五十四条具有本市城镇户籍，男年满60岁，女年满55岁，不能按月领取基本养老金或者用人单位退休费的人员，参加城镇职工基本医疗保险缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇；不足10年的，可以按本办法规定的标准，一次性缴纳过渡金后，享受退休人员的基本医疗保险待遇。

第五十五条具有本市城镇户籍、符合本市基本养老保险参保缴费年龄范围的自由职业者或者以非全日制、临时性或者弹性工作等形式就业的人员，以及未按月领取失业保险金的失业人员，按本市有关规定参加医疗保险。

第五十六条与用人单位建立劳动关系的非本市城镇户籍从业人员，可以由用人单位选择按本办法或者非本市城镇户籍从业人员医疗保险办法参加医疗保险。

第五十七条社会化管理退休人员在一次性缴纳过渡金和重大疾病补助金后，相关的医疗保险事务，由户籍所在区退休人员社会化管理服务机构协助社会保险经办机构办理。

第五十八条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第五十九条因传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素造成大范围急、危、重伤病员抢救的医疗费用，由市人民政府协调解决。

第九章法律责任

第六十条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动保障行政部门或者地税部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5，000元以上20，000元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险金、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者地税部门申请人民法院强制执行。

第六十一条用人单位未按照规定办理医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1，000元以上5，000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5，000元以上10，000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按规定从职工工资中代扣代缴医疗保险费，或者未按规定向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况的，由劳动保障行政部门或者税务部门给予警告，并可以处500元以上1，000元以下的罚款。

第六十三条个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六十四条定点医疗机构有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的医疗费用，由劳动保障行政部门给予警告，同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款。对其机构负责人、直接负责的主管人员和直接责任人员可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；

(二)将应当由个人负担的医疗费用由医疗保险金支付的；

(三)将不符合现行住院标准的病人安排住院治疗；或者伪造病历挂名住院、分解住院；或者故意延长病人住院时间；或者将不符合出院标准的参保人员安排出院的；或者不遵守转院规定，不合理地重复使用大型设备为参保人员检查的；

(四)将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；

(五)将不属于基本医疗保险支付的医疗费用转由医疗保险金支付的；

(六)采取不正当手段获取医疗保险金的。

有前款所禁止的行为，情节严重或者经警告仍不改正的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗机构的资格。

第六十五条定点零售药店有下列行为之一的，由社会保险经办机构向其追回已支付的费用，由劳动保障行政部门给予警告；同时，可以处3，000元以上10，000元以下的罚款；对药店负责人、直接负责的主管人员和直接责任人可以处200元以上500元以下的罚款；情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：

(一)不按处方药物、剂量配药的；

(二)将不属于基本医疗保险支付范围的费用由医疗保险金或者参保人员个人医疗帐户资金支付的；

(三)将处方药物换成其他药品、物品的；

(四)违反基本医疗保险管理规定的行为。