法医学范文10篇

法医学范文篇1

关键词：性犯罪;精斑检验;个人识别;精斑;DNA;分型;新一代测序

精斑是精液射出于体外后浸润或附着于某些载体上随时间变化逐渐干燥形成的一类生物斑痕斑迹［1］。传统检验方法有光谱法、酶催化法、化学法和传统免疫学法等。光谱法包括交替光源照射法、拉曼光谱法等；酶催化法包括酸性磷酸酶检验、乳酸脱氢酶试验等；化学法包括苦味酸结晶试验和碘化钾结晶试验等；传统免疫学法有前列腺特异性抗原检测。这些方法操作简便，但灵敏度和特异性有限，对检材完整性要求高，检验结果不稳定且影响后续DNA检测。现代的精斑检验方法主要分为生物化学方法和分子生物学方法。

1生物化学方法

1.1免疫荧光染色和激光显微切割技术检测目前大多对精子的可视化方法是基于组织学染色，但这些方法对精子并不特异，而且染色会导致DNA损伤。2009年Vandewoestyne等［2］发现一种新的精子染色方法，即使用4,6-二氨基-2-苯基吲哚等对精子头部进行特异性免疫荧光染色［3］，经室温自然干燥后，使用激光显微切割技术（lasercapturemicrodissection,LCM）切割并捕获荧光标记的精子。该技术是目前最先进、自动化程度最高的组织纯化病理技术，可以精确分离精子和阴道上皮细胞。基于该检测技术目前已研发出成品试剂盒，如Hy-LiterTMPI试剂盒。但是该方法切割精子过程易受设备功率、环境湿度和温度以及精子细胞的数量等因素影响。1.2精液蛋白质质谱技术检测传统的蛋白质组学研究主要是通过双向电泳技术，在检测亲脂性蛋白质、相对分子质量过大或过小和微量蛋白上效果不理想。二维微量高效液相系统（2D-HPLC）、多维蛋白鉴定技术的发展解决了传统方法的局限性，在不破坏DNA结构和节约样本的基础上，可以识别混合物中的特定成份，已应用在唾液和精液检测。精斑检测主要利用精子表面蛋白质质谱、精浆蛋白质质谱和差异蛋白质质谱等进行检测。2013年Yang等［4］用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪检测出48个精液特有蛋白，如精囊蛋白（SEMG1/2）、PSA、前列腺磷酸酶（SAP）、半胱氨酸分泌蛋白等。但是部分蛋白质，如SEMG2等，不存在于无精症患者的精液中，不适用该方法。1.3免疫磁珠法检测通过将特异性的抗体与磁珠进行结合，利用磁性分离技术达到对精液和阴道分泌液混合斑中精子进行捕获和检测。目前，精子特异性抗原对应的单克隆抗体及多克隆抗体的免疫磁珠结合的技术发展也已经很成熟。2011年国内学者利用抗SPAG8抗体和人精子鱼精蛋白抗体成功对精子细胞进行的捕获和分离。免疫磁珠法具备了抗原抗体的较高特异性和其本身的固化性等优点，具有较好的法医物证学进行精斑检验的应用前景。

2分子生物学方法

精斑的确证检验和个人识别广泛应用分子生物学方法。其中mRNA、miRNA、DNA甲基化应用于精斑的确证检验，Y染色体遗传标记（Y-STR和Y-SNP）应用于精斑的个人识别。2.1精斑的确证检验2.1.1mRNA检测理论上，由于基因的选择性表达，通过特定基因的mRNA表达进行检测，获得mRNA的表达谱，就可确证相应体液的存在。KLK3和PRM2基因分别在前列腺组织细胞和精子细胞中呈现高水平表达，而在其他组织器官中不表达或少有表达，具有特异性。根据这两个基因的表达情况，可建立通过检测特异性mRNA标记进行精斑检测的方法及标准。该方法具有操作简便、快速，灵敏度高、特异性强等优点，但其与DNA分型技术不兼容。此外，由于RNA不稳定，所以阴性结果也不能排除有精子存在的可能性［5］。2.1.2miRNA检测MicroRNA（miRNA）是一类真核生物体内内源性小分子的单链RNA，长度约为18～25nt，它能通过与靶mRNA碱基配对引起靶mRNA降解或抑制其翻译，从而进行基因表达调控。2009年Hanson等［6］研究发现miR10b和miR135b在精斑中的表达量高于其他体液斑迹，而且在有月经血痕的混合斑和阴道拭子中也有较高水平的表达，可用于精斑确证检验。由于miRNA碱基序列很短，适用于陈旧、易降解的生物检材的检测。但该方法存在miRNA实时荧光定量PCR体系的假阳性率和假阴性率高，耗材昂贵，且与DNA分型技术不兼容等局限性。2.1.3DNA甲基化检测DNA甲基化主要见于CpG二核苷酸的胞嘧啶上，其检测一般在CpG二核苷酸相对集中的区域。众多表观遗传学研究表明，通过利用人类基因组中组织特异性DNA甲基化的差异位点（tDMRs）可以对检材来源进行鉴别。2013年AdamWasserstrom等［7］将5个具有精液特异性甲基化差异位点和3个附加作为内部参照位点联合起来，研发出第一个将tDMRs作为鉴定依据对人体组织或体液样本进行精液斑识别的试剂盒，该方法类似于DNA分型技术。2012年刘峰等［8］采用DNAIQTMSystem试剂盒成功检验了1例精斑。现阶段各类研究筛选的位点数量有限、相关甲基化差异的多态性不高，远不能满足法医实践中识别生物斑迹类别的需要。因此，未来需筛选更多适用于各种体液鉴定的DNA甲基化差异性标记。2.2精斑的个人识别在法医学中，精斑及混合斑个人识别检验常用Y染色体遗传标记，包括Y-STR和Y-SNP。此外，新一代测序技术日渐成熟，是目前精斑检验的研究方向和重点。2.2.1Y-STR检测Y-STR在强奸案、轮奸案的混合斑及少精子或无精子的混合斑中男性个体DNA检测具有重要作用。当混合斑中男性精子远低于女性阴道上皮细胞成分时（比例为1∶25～1∶50），以及精液样本存放时间过长、精子拷贝数低、检材发生污染或降解时，Y-STR检测可以排除这些因素对分型结果的影响。1999年Honda等［9］利用4个特异的Y-STR位点，对保存长达25年之久的阴道拭子混合斑检材进行了检测，成功发现了罪犯。在轮奸案中，可利用分型结果一个基因座出现的等位基因个数推知最少作案人数，为案件的侦查提供线索。有研究报道，使用Y-STR检测到多个男性成分的可能性大约是只使用常染色体STR检测的三倍［10］。2.2.2Y-SNP检测Y-SNP位点在人类基因组中分布广泛，数目约比Y-STR位点要高出几个数量级。研究发现，30～60个Y-SNP位点即能达到目前使用的Y-STR位点复合扩增系统的识别率。Y-SNP位点主要用于族源推断，还可用于个体识别。Y-SNP检验手段主要有多重单碱基延伸SNP分型技术（SNaPshot）、飞行时间质谱技术（MassAr⁃ray）、中高通量的SNPstream芯片技术和高通量的二代测序技术（NGS）等。有研究通过DNA微阵列进行SNP分型，发现了Y-SNP芯片，可用于混合斑及精斑的鉴定。但是目前多个Y-SNP位点的检测体系仍在探索中，在日常检测中有局限。2.2.3新一代测序技术DNA测序技术可以检测遗传标记的结构，直观而全面地展示核酸的深层次分子生物学信息。在混合斑及精斑检验中，利用二代测序对混合DNA进行STR基因座和SNP位点综合测序，通过长度多态性和序列多态性，进而推断混合DNA不同个体来源以及轮奸案中最少作案人数。二代测序技术在过去的二十年里发展迅速，并逐步实现了商业化。二代测序有高通量和成本低等优势，但测序读长较短，且相较于一代测序而言，二代测序时间长。因此，测序读长长、时间短的三代测序应运而生，其不依赖于PCR扩增技术，为单分子测序。市面上三代测序平台有美国HeliscopeBioScience公司的SMS技术和美国PacificBioscience的SMRT技术，Vi⁃siGenBiotechnologies公司的FRET技术以及英国ONT公司所推出的纳米孔单分子测序技术。

3展望

法医学范文篇2

法医学鉴定结论是通过采用一系列科学手段和科学方法进行严密的科学活动的结果，具有科学性，同时它又是一种法定证据材料，这种证据材料只有经过严格的法定程序进行审查属实，才能作为定案的根据。法医学鉴定结论的科学性与法定性，决定了法医学鉴定体制的建立，必须满足其以上这两方面的要求，即鉴定体制必须有助于达到鉴定结论的科学目标，同时鉴定结论又必须接受法律程序的严格检验，以确定其是否具有严谨的科学性，能否可被接纳为证据，从而在案件审理中得以采用。

我国法医学鉴定体制现状及存在的问题

我国法医学鉴定体制建立于1980年，由于当时我国的法制建设尚处初创阶段，因此未能就法医学鉴定体制的组建进行严格的科学论证，只是依据公、检、法三机关“相互制约、相互监督”的原则，在公安机关、检察机关、人民法院内部都建立了相应的法医鉴定机构，但由于没有具体的法律规定，仅仅依据抽象的制约监督原则，在实践中这种体制难以满足法医鉴定结论的法律要求，同时由于当时我国法医学专门人才较少，故这种体制也不能满足法医学鉴定结论的科学性要求，经过二十年的发展，我国法医鉴定队伍日益壮大，但由于现行体制的制约，法医学鉴定队伍的人才优势无从发挥，难以充分保证鉴定结论的科学性与法律上的要求，随着我国司法制度改革的不断深入，我国现行法医学鉴定体制已越来越不适应司法实践的需要，甚至已严重阻碍了司法工作和司法改革，简要概括表现在如下三个方面：

一、法院法医鉴定职能的存在难以保证鉴定结论的科学性与其法律上的要求。

法院代表国家行使审判权，在案件审理过程中，法院应当始终保持完全中立的公正的立场，在形式上不能受雇于当事人一方或另一方，即原则上要求法院不能具有任何的偏向性，而法院法医则不同，其在对外开展业务活动时，依一定的标准的收取鉴定费用，此时法医是受一方当事人的委托从事鉴定活动，虽然法律对法医学鉴定的要求是其应具有科学性、公正性和中立性，但法医鉴定活动具有社会性质，它是面向社会提供法医学鉴定服务的实验性机构。单纯从形式而言，法医是受一方当事人的委托从事鉴定活动的，它收取当事人的检验费用，为当事人提供服务，因此其具有偏向性，这种偏向性与法律对鉴定活动的中立性要求是并存的，这二者之间的矛盾通过鉴定人自身的主观意志来进行调和，即鉴定人依靠自身良好的道德修养和对科学认真负责的态度进行公正、中立的鉴定活动，但这种在形式上的偏向性存在是无可置疑的。

由于法院法医与法院之间的特殊关系，使得法院法医在诉讼中具有了双重身份，他既是法院的下属机构，为法院提供法医学鉴定方面的咨询活动，同时又为当事人所委托提供鉴定服务，客观上为该方当事人的证人，法院法医在诉讼中的这种双重身份无疑将改变法院的根本性质，改变法院作为案件审判者应具有的中立、公正的性质。法院指定当事人委托本院法医进行法医学鉴定的同时又就有关鉴定问题向本院法医咨询，这种“自鉴自审”的方式难免使法医学鉴定结论的公正性与客观性受到怀疑。在司法实践中，受案法院作为涉讼的法医的上级，不可能毫无偏私的审查鉴定结论，特别是在有数份不同鉴定结论的情况下，只要其中的鉴定结论之一出自本法院的法医之手，受案法院就会偏袒自己的法医所作出的鉴定结论，至少在形式上是这样，其原因与法院法医与法院间的特殊关系是不可分的。为维护本法院的权威性，本院法医的鉴定权威性及为了照顾自己(受案法官)与承办鉴定事务的法医本人间的同事关系，一些法官往往不经辩论和质证程序而直接采纳本法院法医的鉴定结论，这种外在的偏私形式显然不符合法医学鉴定结论的法律要求，而且由于其没有经过法庭辩论程序的严格考验，鉴定结论的科学性目标也是同样难以得到实现的。

二、现行法律对法医学鉴定人的资格及权利义务等无明确规定，难以保证法医鉴定结论的科学性与公正性。

对法医学鉴定人资格的审查确定，应当有一定的标准，而我国法医学鉴定制度并未对此做出相应的明确规定，由于我国法医学鉴定机构设置混乱，各法医鉴定机构自定准入条件，各机构人员自由出入，在个案审判时法官随意指定鉴定人，没有做到法医学鉴定人的专业化、行业化管理。

作为法医学鉴定主体的鉴定人，主导着鉴定的整个过程，其知识结构和业务水平直接影响着法医鉴定结论的质量。法医鉴定工作本身具有很强的理论性与实践性，由于我国目前尚无较完善的鉴定人资格认证制度，在具体的法医学鉴定活动中，鉴定人的指定、选择无明确的标准，具有极强的随意性、在组织鉴定时很难保证相当难度的鉴定由相应职级资格的人员进行，这直接或间接的影响到了法医学鉴定的质量，同时由于没有相应的法医学鉴定人资格认证制度，司法机关办案人员和诉讼当事人对鉴定人的资格、能力、业务水平等方面的监督无从实现，使诉讼过程“举证、质证、认证”时控辩双方及法官都处于一种无奈的境地，只有多次委托鉴定，这无形中增加了国家和当事人人力、财力的浪费。

现在我国法医学鉴定人的来源主要是高等医科学校毕业的学生，这些人走出校门即来到单位从事法医鉴定工作，由于学校专业课程设置不尽合理，加之未建立鉴定人资格认证制度和完善的毕业后的继续教育、进修和培训制度，法医鉴定人的责任、权利和义务无从保证，没有相应的错案医院制度，缺乏激励机制，而法医学学科的发展更新速度又很快，因此法医学鉴定人的专业知识结构先天不足同时又老化很快，常常不能适应鉴定工作的需要。同时由于鉴定人的单纯医学学科出身导致其法学方面的知识严重不足，而法医鉴定存在的前提和目的就是为执行法律法规服务，在鉴定时难以区分清楚每一鉴定案件涉及的法律法规所调整的社会关系和犯罪、违法行为的构成要件，不能具体案件、具体分析，所作出的鉴定结论必然常常会不符合法律法规的规范性要求，造成鉴定的失误。

三、我国法医鉴定管理机制严重缺位，不能保证鉴定结论法律公正性和科学性目标的实现。

我国从中央到地方，指导、管理法医鉴定工作的职能一直没有明确的归属，由此导致法医学鉴定机构多系统多层次设置，管理隶属关系不顺，目前实践中拥有法医鉴定权的机构主要有以下四类：

1.公安机关、国家安全机关、检察机关、审判机关各自设立的法医鉴定机构。

2.高等法学院校、高等医学院校及某些科研机构内部设立的法医学鉴定机构。

3.司法行政机关设立的法医学鉴定机构

4.依据我国刑事诉讼法第120条的规定由省级人民政府指定的医院①

以上法医鉴定机构彼此独立、自生自灭、各自为政、守门户的无序现象，既造成了主体的良萎不分，参差不齐，又易引发法医鉴定市场的不正当、不公正竞争。多统多层次并存、相互分割和封锁的法医学鉴定组织体系，使法医学鉴定活动在实际上处于失控无序的状态，无法进行统一的监督和管理。一方面不同系统、不同层次的鉴定机构之间受理鉴定的范围不明确，在司法实践中鉴定管理工作普遍存在着随意性，只要有送鉴的，不管自己有无鉴定权，不管有无办案机关的委托，也不管是否属于自己的管辖区域和是否有鉴定能力，更不管是否进行重复鉴定，只要有利可图就来者不拒，或者本应受理的鉴定业务随意拒绝受理造成当前法医鉴定工作混乱无章，另一方面由于没有相应法律规定，各鉴定机构之间相互扯皮，终局鉴定不明确，导致鉴定结论相互矛盾冲突，必然使办案人员无所适从、难以采信，造成案件久拖不决，严重影响了诉讼效率，对案件的起诉，审理和公正裁决产生负面效应。

建立新型法医学鉴定体制的构想

一、建立独立于公安司法机关以外的法医学鉴定体系

公安机关、检察机关内部的法医机构是为国家利益提供法医学鉴定活动的机构，为了平衡社会公众利益与国家利益，保护社会公众诉讼民主的需求，有必要建立面向社会公众提供服务的法医学鉴定体系。

在司法机关以外依法设立的法医学鉴定机构，主要应包括政法高等院校、医学高等院校、其他科研机构内部设立的法医学鉴定机构以及省级政府指定的医院内设立的法医学研究机构。这些机构的存在能够使当事人具有选择鉴定机构或鉴定人的权利和灵活性，从而降低了诉讼成本，保障了诉讼民主的实现。另外，在司法机构以外设立的法医鉴定机构多为高等院校内部的科研机构，这些机构参与法医鉴定工作，能够满足法医学鉴定力量不足地区的实际需要，填补其法医学鉴定科学的空白，同时亦有利于法医学学科的发展和高级专业人才的培养。

司法机关以外法医学鉴定机构的存在，使我国法医学鉴定体制呈现“多元化”结构，这种“多元化”体制能够避免鉴定机构的行政化与官僚化，使法医学鉴定工作能真正做到“百家争鸣”，在公平竞争中可能更好地提高法医学鉴定的总体水平，从而使法医学鉴定结论的科学性目标得以实现。

二、取消法院内部的法医鉴定机构，保留公安、检察机关的法医组织。

法院内部存在法医鉴定机构违反了事物发展的普遍逻辑，在司法实践中造成种种无法克服的矛盾，不能确保实现法医学鉴定结论的科学目标，不能严格的使法医学鉴定结论接受诉讼程序的检验。在我国审判模式改革后，法院已不再承担收集证据和举证的责任，其所属的法医鉴定机构对于审判职能的实现已无多少实际意义，取消法院内部的法医部门，法官对鉴定结论的审查检验会比较独立的严格依诉讼程序办事，对来自任何部门的鉴定结论会采取一视同仁的态度，不会因照顾亲疏关系而有损司法公正，这样法医鉴定结论的科学性和法律性要求将会得到最大满足。

公安机关、检察机关内部的法医组织的保留有着其客观必然性。公安、检察机关在刑事侦查活动中是国家的代表，其活动宗旨是维护国家和社会全体的利益，在刑事诉讼中，他们具有共同的目标，即为侦破和打击犯罪而努力。公安、检察机关内部设立法医鉴定机构，是为了寻求科学的证据以认定犯罪事实，从而准确的打击犯罪，同时也是提高办案效率，保守办案活动中秘密的需要。

公安机关、检察机关的侦查职能的行使离不开专业鉴定人员的帮助，尤其是在公安机关的侦查活动中需要通过法医学鉴定活动服务的问题是大量的，而且公安机关已建立起与这种需要相适应的力量雄厚的法医学鉴定队伍，取消公安机关内部的法医机构，势将严重影响其侦查工作的顺利开展。而检察机关法医鉴定机构的存在，在很大程度上是为了与公安机关相互制衡的需要，因为在我国公安机关是一个权力十分强大的独立系统，必须由检察机关加以遏制，以免其权力过度膨胀，如果在保留公安机关内部法医机构的同时撤销检察机关内部法医部门的设置，则必然会打破原有的公安机关与检察机关之间的制衡机制。

三、确立司法行政机关作为法医学鉴定工作的管理机构。

将司法行政机关作为法医鉴定工作的管理机构、赋予其管理、指导、监督法医鉴定工作的职能，在全国建立以司法行政系统为管理主体的面向社会提供服务的法医学鉴定体系，从而实现法医鉴定管理的统一化和规范化。

首先，要建立完善的法医学鉴定人资格认证制度。通过严格的考试、考核程序，使进入法医学鉴定队伍的人员在专业知识方面都必须具有精深的造诣，从而保证法医学鉴定的科学性。在近期内，司法行政机关可以在中央和省两级组织资深法医鉴定专业权威人士建立相应考评组织，对现有法医鉴定人进行考试或考核，以确定其是否具有继续持有法医学鉴定工作的资格，远期则应由中央司法行政机关组织进行全国性的每年一次的法医学鉴定人资格考试，考试合格的人员在进行相应培训合格后，由司法行政机关颁发证书，建立国家或地区法医鉴定人员名册，实行行业化管理，鉴定人名册在每年必行的业务考核后予以更新并通过新闻媒介等向社会公布，以便于办案单位或诉讼当事人从中挑选和对其工作进行监督。

其次，应建立错鉴追究制度。法医学鉴定应仿效司法机关实行的错案追究制，建立错鉴追究制度。办错案要赔偿，追究办案人员的责任，鉴定错误，也应当赔偿，追究法医学鉴定人的责任。错误鉴定带来的错捕、错诉、错判，追究直接办案人员的责任是不公正的，由公、检、法部门承担错案赔偿也是不合理的，只有追究做出错误鉴定的鉴定人员的责任才是公正的，由做出错误鉴定的单位或机构赔偿才是合理的。案件当事人因错误鉴定遭受的损失，可以向鉴定机关申请要求赔偿，鉴定机关拒不赔偿的可以向法院提起请求赔偿的诉讼。由于做出错误鉴定的后果将直接由鉴定人或鉴定机构自己承担，将会极大调动起法医鉴定人的责任感，从而避免错误鉴定的产生。

第三，建立鉴定人出庭制度，使法医学鉴定接受诉讼程序严格的检验。目前鉴定人出庭质证的极少，这种状况应当改变，根据我国诉讼法的规定，法庭开庭时，可以通知鉴定人到庭作证，在法庭上就鉴定的事宜做出相关说明并接受案件当事人及其律师的质证和法庭审判组织的认证。这既能体现鉴定人对其鉴定结论的负责，也能够增强法医鉴定工作的透明度，这样的法医学鉴定结论经过严格的程序审查考验，其科学性和法律上的公正性才能得到保证。

四、对当事人的重新鉴定申请权的行使不应作出限制。

法医学范文篇3

关键词：少数民族地区;法医学;国际教育;教学实践;留学生

云南省法医学国际教育与实践，是当前高等医学院校的重要工作，符合国家“一带一路”的战略方针。因此，本文对云南省法医学国际教育与实践问题进行探讨。

一、云南少数民族地区留学生法医学国际教育的现实意义

1.云南省具有多民族及跨境分布的特征。云南是我国民族种类最多的省份，除汉族以外，人口在6000人以上的世居少数民族有25个。云南与周边国家跨境民族的分布及其相互交往形式，具有以下特点：（1）跨境民族数目众多：我国在四千多公里的国境线上就有20个民族跨国界而居，这在世界诸多跨境民族中的确实属少见。（2）分布地域和跨居国家范围广泛：如苗族、瑶族、傣族、哈尼族、拉祜族等少数民族，都是广泛分布于4个以上国家的跨境民族，在人群分布上呈现跨国境、多民族、大范围特点。（3）居住区域基本相连：同一民族虽然分居于不同国家，但仍然具有少数民族共同地域特征的分布格局，各民族间的风俗习惯相近、语言相通、彼此联系与交往十分密切。（4）相对集中交错杂居：各地民族通婚互市、走亲串友、交流信息，这些都将成为经济文化上互利互补的重要因素。（5）历史交往从未间断：尽管每个所在国家的所选制度有别，但国境线两侧的边民依然井然有序。有史以来，已经形成的那些探亲访友、过耕放牧、节日聚会等传统交往，从未间断。2.法医学国际教育培养通用型国际人才的意义。云南高原与东南亚的半岛和岛屿是连成一片的亲缘山地。正是由于这种云南与东南亚的地理亲缘关系，导致了边疆地区的诸多民族跨境而居。随着我国经济发展和国际交流的开放力度不断增大，云南边疆少数民族地区特别是边境口岸地区的对外交往日益频繁，人口流动也大幅度增加。加强云南省留学生法医学国际教育与教学实践，培养通用型国际人才，就显得十分重要。

二、云南少数民族地区留学生法医学国际教育的具体实践

我们开展留学生法医学教学工作以来，取得了良好的教学成果。2016年底，昆明医科大学组织申报“国家教育部第二批来华留学人员英语授课品牌课程——法医学”课程建设，获得国家教育部立项。本项目自立项以来，法医学课程师资团队积极完成课程建设的各项工作，主要从品牌引领示范、课程体系建设、基础资源优化和课程特色凝练等方面开展工作，取得了良好的成效。1.课程基本情况。（1）课程教学定位。我们的MBBS留学生法医学课程的教学目的，是为临床专业本科生提供丰富的法医学专业知识。要让MBBS国际学生懂得，法医学是沟通“医学”与“法学”两个学科门类的桥梁学科；法医学是应用临床医学、生物信息学、药学和其他自然科学理论和技能解决法律问题的循证医学，用于侦察犯罪和审理民事，为刑事案件及民事案件的处理提供科学证据。（2）课程教学方案。为留学生提供宽厚全面的法医学专业知识，使学生对于今后医疗过程中所遇的医疗纠纷案件及可疑刑事案件，具有发现问题和处理问题的能力。同时，以现有的“国家教育部第二批来华留学人员英语授课品牌课程——法医学”教学项目及课程网站为平台，不断提升教学理念，将留学生教学体系、教学方法和教学手段不断完善，最终目标是将这门留学生法医学课程达到部级品牌课程的教学体系和教学目标。（3）课程教学目标。留学生法医学课程开设的目标主要有三个方面：①建立课程体系：通过法医学课程的系列讲授，使MBBS的本科留学生对法医学专业建立重要的法医学知识结构，使学生全面掌握法医病理学、法医物证学、法医毒物学、法医临床学、法医人类学、法医现场学和法医法学等多个法医学科的理论知识和实际应用范围。②提高教学质量：通过系统授课，完善并加强留学生教师团队建设和课程建设资料，提高全英文课程授课质量和授课教师的英文水平和外语授课技能。③产出教学成果：通过课程建设产出留学生课程建设成果，使该课程真正达到法医学课程的国际化教学目标。本课程的最终定位，是达到全国一流的部级品牌课程。（4）课程教学特点。与全国其他院校的MBBS留学生法医学教学相比，我校的法医学留学生课程建设具有以下特点：①课程建设平台高（法医学课程获得“国家教育部第二批来华留学人员英语授课品牌课程”）。②课程建设基础好，有课程建设经验（前期获得部级法医病理学精品课程、部级法医病理学资源共享课程）。③课程开设时间长（已经完成七届留学生教学，具有教师丰富授课经验）。④教学团队专业强：我们按照课程门类的需要选取不同专业门类的教师进行授课，体现了教学团队的“专业性”特点。（5）课程全国示范：以课程建设最终目标开展工作。经过法医学教师团队的不懈努力，目前已经显示出我校良好的留学生课程引领示范作用。我校应邀到全国留学生法医学教学进行会议交流和传经送宝已经说明了这一点。通过以上教学活动，为实现本课程的最终定位进行了良好的铺垫，达到了全国一流的部级品牌课程。2.课程教学实施。（1）课程教学方法。通过使用理论教学、实验教学、小组教学、案例教学、视频教学、TBL教学等教学方法，以期获得最大教学效果。由于法医学专业及课程的特殊性，实践发现上述教学方法的运用效果良好。为了更好地增加留学生的学习注意力，提高学习兴趣并增强教学效果，我们在视频教学和TBL教学等方法凝练上狠下功夫，做到留学生课程的教学创新。与全国具有法医学专业的34所高等院校相比，我们的“视频教学法”和TBL教学法是唯一的，这是我们在参加2018年6月在杭州举办的“第一届中国司法鉴定人教育体制创新暨来华留学生法医学全英文教学高峰论坛”经验交流时获得的信息。（2）课程教学反馈。授课过程中不断进行教学反馈，保证教学质量。①教师听课反馈：建立跟班听课制度（授课教师交叉听课+资深教师抽查听课），完成听课反馈。②留学生反馈：反馈内容主要包括授课方式反馈、教材反馈和教学创新视频拍摄反馈等。③督导专家反馈：主要从听课反馈和教学创新视频拍摄展演反馈效果等方面进行反馈。④外聘专家反馈：聘请公安机关、科技出版社及国际教育学院的专家，主要从教学创新视频拍摄及展演反馈效果等方面进行教学反馈。⑤主管教学副校长反馈：从国际教学留学生课程教学效果方面进行教学反馈。各项反馈效果显示，教学效果良好。（3）课程教学创新。对留学生教学反馈资料进行梳理，开展教学影视教学活动及PBL教学活动，使用最新制作的系列视频教学资料开展教学，收到良好的教学效果。从相应的教学反馈资料得知，教学创新活动深受留学生的欢迎。此外，我们对课程进行了必要性和可行性分析，增加了时数。目前我们的MBBS留学生课程时数从44学时调整为60学时。（4）团队师资培养①培养计划：制定留学生授课教师培养计划，按照教师培养计划具体实施。具体分为教师总体培养指导、英文授课能力指导和专业教师分类指导三种方法。②听课试讲：通过跟班听课制度（授课教师交叉听课+资深教师抽查听课）和听课教学反馈，对授课教师进行教学能力的培养。③教师培训A.授课培训：结合2017和2018两年的学校全英文教学比赛契机，对留学生授课教师特别是青年教师进行了教学技能培养和授课指导。B.项目培训：通过我校英国与中国方面的培训合作项目与计划，对留学生教学师资中的青年教师进行培养。④英文比赛：组织参加校内外全英文教学比赛，通过教学比赛锻炼和提升教师全英文授课的能力和水平，同时检验我们教师的实际教学能力。比赛结果，我们的教师分别获得三等奖、二等奖和一等奖。（5）国际教育交流。我们不断完善留学生法医学课程建设，采用“请进来”和“走出去”的方法加强与国外教育机构的联系和交流。定期选派优秀的法医青年教师到国外先进大学和教育机构进行访学，邀请国内外著名法医学专家来校讲学并进行留学生教学的指导。通过不断吸收先进的法医学国际教育理念，扩大国际学生的法医学理论知识和司法实践内涵，进一步开阔他们今后的法医学服务视野作者:单位:

三、结束语

法医学教育在我国社会主义法制建设与改革中的地位越来越重要，法医学国际人才培养已进入了承前启后和转型升级的发展阶段。因此，探讨法医国际人才培养新模式，不断拓展法医学学科建设并与国际标准接轨，提高对内实用能力和对外输出能力，已经成为当务之急。

参考文献：

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法医学范文篇4

【关键词】肋骨骨折；X线；CT螺旋扫描；法医临床学鉴定

胸部损伤在法医临床鉴定工作中较为常见，其中肋骨骨折鉴定更为常见。通常临床对肋骨骨折以X线检查与CT检查为主要的检查方式，对于不典型的骨折或轻微骨折X线检查容易漏诊与误诊。而通过CT三维重建可为肋骨骨折的有效确诊提供更加直观和精确的图像，能够有效对病变结构与形态进行观察，这也为临床鉴定工作提供了良好的影像学依据［1］。肋骨骨折复查的时间一般在外伤后一至两月复查，这更有益于鉴定的准确性。本次研究主要对肋骨骨折鉴定时机及检查方法进行探讨。

一、数据与方法

（一）数据。选取本鉴定所自2018年3月至2019年5月期间100例肋骨骨折法医学鉴定的案例中，男性65例，女性35例，年龄在15岁-85岁，平均年龄在56．43岁。致伤类型：交通事故68例，高坠12例，钝器打击15例，刀刺伤5例。（二）方法。本次研究中100例患者中，有35人初入院时仅接受了胸部正斜位X线检查；有45人患者在初入院时利用胸部CT检查并在伤后4周与8周利用CT进行复查；7人在伤后4周与8周利用胸部X线片检查及复查；13人伤后4周与8周利用胸部CT检查及复查。

二、结果

100例患者中，发现肋骨骨折共计345处，其中肋软骨骨折5处。35例初入院仅接受正斜位胸部X线检查结果显示共肋骨骨折105处，7人在伤后4周与8周利用胸部X线片检查共肋骨骨折37处，58例在伤后4周与8周患者X胸部摄片共发现肋骨骨折203处。胸部X线检查与胸部CT检查结果相比较发现胸部X线检查漏诊61处，其中肋软骨骨折在胸部CT检查及复查均有显示，而胸部X线检查及复查均为漏诊。

三、探讨

（一）解剖结构。人体胸廓两侧共存在12对即24根肋。肋骨和肋软骨共同组成肋，第1-7肋称为真肋，因为直接胸骨相连；第8-12肋称假肋，因为前端与胸骨不直接相连，其中第8-10肋的肋软骨依次连于上位肋软骨，共同形成一软骨性边缘，称为肋弓。第11、12肋细短而直，末端游离，称浮肋。肋骨为扁骨，分头、颈及体3部分。肋头位于后端，稍膨大，有关节面与胸椎的肋凹相关节。肋体长扁，有上、下两缘，内、外两面。下缘的内面有与肋体走形一致的浅沟，有肋间神经和血管经过。肋体后份急转弯处形成肋角。肋体前端与软骨连接。肋头与肋体之间较细为肋颈，颈的外侧有粗糙的突起，称肋结节，与胸椎的横突肋凹相关节。肋软骨位于各肋骨前端，由透明软骨构成，终生不骨化。（二）肋骨骨折的损伤原因及机制。可以导致肋骨骨折的因素比较多，其主要原因可以归纳为两大类一个是直接暴力因素，另外为间接暴力因素。直接暴力因素主要是指钝器、锐器等致伤物，直接暴力作用点在肋骨上，致使肋骨受力处骨皮质变形，连续性中断，致使肋骨骨折，骨折断端多顺着受力方向发生移位，因骨折断端为新鲜骨折，断端较为锐利易刺破肋骨周围软组织、血管及器官，从而导致气胸和（或）血胸的产生。间接暴力指肋骨所受的暴力非直接作用在肋骨上，而是胸部受到挤压，肋骨发生过度变形，其变形的程度超过了肋骨的顺应性，致使肋骨过度向外弯曲发生骨折。这种类型的骨折，骨折端常向外突出，有时可刺破皮肤，形成开放性创口。除了以上肋骨骨折的因素外，在临床工作中常会遇到自发性骨折的患者，自发性骨折好发于慢性肺部疾病的老人，年龄较大的人往往骨质疏松较为严重，从而导致骨的脆性较大。由于患者往往在咳嗽时造成胸部肌肉突然牵拉而致，有时甚至发生孤立的第1肋骨骨折。因此，在日常工作中，根据肋骨骨折断端的移位方向，可大致判定出导致肋骨骨折的作用力的方式，以及还要考虑是否时自发性肋骨骨折，从而更有利于把握住肋骨骨折鉴定的准确性。（三）临床表现。肋骨骨折常见的临床表现是胸部疼痛，尤其是在咳嗽、打喷嚏时胸部疼痛症状更为明显。有些伤者因胸部疼痛不愿意咳嗽，致使胸部分泌物不能及时排出体外，滞留在肺部内，时间致使分泌物积累增多，可以导致呼吸困难。机体内缺氧，从而发生发绀，甚至休克的临床表现。（四）肋骨骨折检查方式。在目前的临床影像学检查技术中，肋骨骨折常用的影像学诊断技术主要分为两大类，主要时常规X线射片（包括目前常用的CR、DR射片）以及CT扫描等技术。因胸部X线摄片的特点，影像上肋骨可有后肋、前肋、腋段之分，大致各占全场1/3，但没有准确的分界点。胸部X线摄片一次成像，不能显示全部肋骨。因胸部软组织、血管及器官解剖结构的特点，在X线摄片上易相互重叠，无法在X线摄片一次成像上全部清晰的显示出来，往往肋骨腋段被遮蔽难以清晰的显示出来。综上所述，在法医临床利用胸部X线摄片检查技术中（包括目前常用的CR、DR射片）往往会导致难以发现不完全肋骨骨折与错位不明显肋骨骨折的主要原因在于：①人体肋骨因其解剖学方面的特殊性致使其无法与胶片充分贴近；②人体胸廓存在多种脏器，导致影片审阅收到骨折线伪影的影响；③人体腹部脏器与软组织影会对其隔下肋骨观察产生影响［2］。胸部螺旋CT扫描技术，在肋骨骨折的检查方法中是现在最常见以及做常用的技术手段，主要是因为螺旋CT在对胸部扫描后，可以根据鉴定的需要，改变CT值来观察鉴定所需要看到的结构。在日常工作中，改变CT值产生的变化，主要有三种窗位，分别为肺窗、纵膈窗、骨窗。肺窗图像在鉴定中主要用于观察气管以及肺组织有无存在外伤、病变等异常的影像学改变。常见外伤后导致肺挫伤、气胸等病变，但对肋骨骨折的显示，较为不清晰。纵膈窗图像主要用于观察纵膈结构、淋巴以及血管等结构，在法医鉴定中，纵膈窗图像除观察以上解剖结构外，还能发现与胸部外伤有关的胸部外伤性改变如胸腔积液和断端错位的肋骨骨折。还有一个时骨窗图像则主要用于显示肋骨骨皮质及骨髓腔，更有助于检出不完全肋骨骨折。螺旋CT扫面尤其对于多发肋骨骨折患者来说具有扫描范围广、扫描速度快等诸多优点，对于不完全性肋骨骨折与错位不明显肋骨骨折方面优势十分明显。（五）肋骨骨折的愈后的变化规律。肋骨骨折的鉴定中除了上述检查手段的不同从而产生不同的检查结果外，还有检查时机的因素会影响鉴定的结构。主要是由于肋骨骨折在伤后6小时至2周内会产生血肿炎症肌化期；伤后4-8周为原始骨痂形成期；伤后8-12周为骨痂改造塑形期［3］。综上所述，对与肋骨骨折法医鉴定复查的时间建议在伤后4-8周最为适宜。除此之外，在对肋骨骨折鉴定中受伤当时肋骨骨折较为轻微，断端没有出现移位，后来复查出现肋骨断端错位较为明显。针对这种状况，主要是由于咳嗽、呼吸以及体位改变时，导致肌肉牵拉或外力使断端移位。

四、结论

肋骨骨折是暴力事件常见的一种损伤类型，主要是由于肋骨承受了超过承载范围的负荷引起的，从而导致肋骨骨折及其损伤的出现。笔者认为肋骨骨折断端未明显移位或者不完全性肋骨骨折在伤后初期不易被X线平片检查所显示，是法医鉴定中经常遇到的问题。在骨折经过一段时间的修复，出现骨痂生长、骨折愈合、塑形改变等演变过程后，原骨折部位出现局部膨大，反而易被观察到。因此在对骨折法医学鉴定时要充分把握鉴定时机。除此之外，对于肋骨骨折的法医学鉴定，还需注意：①胸部是否存在外伤史②胸壁软组织是否存在擦伤、挫伤或创口等伤痕及肋骨骨折的体征肋骨骨折③多次检查，这样有利于确认肋骨骨折是新鲜骨折还是陈旧骨折，有利于明确肋骨骨折与本次外伤的因果关系，切不可以单一一次影像学检查结果为依据对肋骨根数的确认。综上所述，在进行肋骨骨折鉴定中，鉴定人一定要把握合适的鉴定时机与检查方法，并结合病例资料，综合判断肋骨骨折的实际根数。

参考文献：

［1］刘超群．螺旋CT三维重建评价肋骨骨折在法医鉴定中的应用［J］．临床医药文献电子杂志，2018，5（42）：152+157．

［2］程祖建，黄滨．法医学鉴定中肋骨骨折漏诊的原因分析与对策［J］．法制博览，2016，17（34）：153-154．

法医学范文篇5

关键词：司法鉴定；法医学；留学生

近年来，人们生活水平日益提高，维权意识明显增强，对医务人员的业务能力和职业素养也提出了更高要求。我校留学生大多来自非洲、巴基斯坦等“一带一路”沿线国家，在“一带一路”倡议推动当地经济、医疗技术发展的同时，急需一批高素质医学人才。从战略高度统筹规划我校留学生学科专业，集中优势资源，做强与“一带一路”倡议密切相关的特色专业，让留学生来华学得好、回国用得上[1]。近几年，医疗纠纷和医闹事件的频繁出现[2]，也引发我们对留学生法医学教育教学方式进行思考，对留学生教学工作进行创新，将司法鉴定融入法医学课程，助力高素质医学人才培养，造就更多的复合型医学人才。宁夏医科大学基础医学院病理系法医教研室借力宁夏医科大学法医司法鉴定中心，在留学生法医学课程中增设司法鉴定相关内容，即在法医学课程开始时带领留学生观摩尸体解剖、法医门诊查体等，增加留学生学习兴趣，导入法医学的概念和基本知识；课程中期将真实典型的法医病理、法医临床案例融入各章节，通过案例讨论强化法医学知识，增强临床思辨能力。同时，对授课教师进行系统培养，提高教师业务水平，助力高素质医学人才培养。

1设置观摩讨论课激发留学生法医学学习兴趣

课中设3次观摩讨论课，分别是法医学第1次课、第4次课、第8次课，每次2学时，共6学时。第1次观摩讨论课的内容为当前医疗形势和典型医疗纠纷案例讨论，由带教教师搜集整理案例，经教研室讨论后再用于教学。第2次观摩讨论课内容为参观法医鉴定门诊和了解法医病理、法医临床报告，由带教教师带领学生参观法医鉴定门诊查体，展示法医临床、法医病理鉴定报告。最后一次课参观尸体解剖室，由带教教师讲解尸体解剖室的布局、器械的用途等，安排感兴趣的留学生参观尸体解剖（取得家属同意）。观摩课的主要目的是加深留学生对法医学的感性认识，让留学生认识到利用在法医学课堂上学到的知识可以高效快速地处理法医病理、法医临床及医疗纠纷案件，激发留学生法医学学习兴趣。3次观摩课结束后，组织留学生座谈，95%以上的留学生认为通过上观摩课，增强了自身成就感，法医学学习兴趣更浓厚了；85%以上的留学生认为观摩课后自己对法医学知识的理解更直观，掌握得更加牢固。

2将案例教学法引入留学生法医学教学

2.1案例来源丰富。案例教学法是指以案例为教学素材，结合教学主题，以教师启发为主、引导为辅的教学互动过程[3]。自2014年宁夏医科大学法医司法鉴定中心成立以来，我系积累了大量真实的法医临床、法医病理案例，为案例教学提供了丰富的资源。我系法医学课程带教教师在法医司法鉴定中心从事法医临床和法医病理工作，他们在平时工作中积累了大量典型的有代表性的案例，整理后可用于教学。2.2案例教学法的优点。将法医学知识点融入案例，有助于留学生将各知识点联系起来，加深理解和记忆。这种方式改变了以往为了应付考试，留学生考前临时抱佛脚、搞突击的习惯，提高了留学生分析问题、解决问题能力。我们应用的是真实案件，能够展示事件演变过程，使学生身临其境[4]。例如，电击死亡有若干个形态学改变，需要学生逐条记忆。但实际工作中需采取逆向思维处理案件。在高压线旁发现了一具尸体，其死因是电击吗？哪些表现提示甚至可以证明是电击死亡？哪些表现不支持电击死亡？除了尸体上的表现外，是否有其他信息支持是电击死亡？是否有信息支持他杀后抛在高压线旁造成电击死亡的假象（死者身份、最近心情、人际关系等）。通过这个案例，使留学生以后遇到类似问题时知道怎样思考，应该关注哪些方面。无论他们以后是否从事法医学工作，对其分析和解决问题能力的培养都大有裨益。学以致用才是学习的真正目的，也是案例教学法优于传统教学法的一个重要方面。案例教学给留学生提供了一个互相交流、各抒己见的平台和机会。通过案例讨论和分工合作，加强了留学生交流，培养了团队意识，不仅提高了其人际交往能力和表达能力，同时也增进了师生沟通，营造了一个轻松而又严谨的学习氛围。2.3案例教学法在留学生法医学理论教学和实验教学中的应用。2.3.1案例教学法在留学生法医学理论教学中的应用。课前，带教教师将案例上传至校内网，要求留学生预习，推测死亡原因并分析相关机制；课上利用相似案例，引导留学生对案件发生过程进行思考。该章节授课完成后，鼓励留学生做出诊断并对机制进行总结。即先利用案例引入新课，再进行理论知识讲解，最后用所学知识分析案例，这样既能激发留学生学习兴趣，又能够在分析案例的过程中对理论知识进行巩固。例如，用一个在水边发现一名死者的案例引出新课，让留学生思考该死者的死亡原因是否为溺水。通过哪些特征可以证明是溺水而不是其他死亡原因。让留学生带着问题学习溺死的概念、溺死的特征等，最后，利用所学知识回答以上问题。2.3.2案例教学法在留学生法医学实验教学中的应用。安排留学生参与法医病理鉴定过程（被鉴定人家属知情同意），包括了解案情，若死者生前进行过医疗干预需在解剖前认真查看病例；解剖前思考和推测死因，明确重点检查脏器和系统；解剖时对尸表及各脏器大小、形态、重量及切面进行描述；解剖后取材、制片、阅片、病理诊断、死因推测，规范书写尸检报告。通过以上环节使留学生对法医学理论知识有了更深刻的理解并能够学以致用。实验教学中亦安排留学生参与法医临床鉴定过程（被鉴定人知情同意），包括被鉴定人接待、鉴定前资料审查、鉴定时机的判断、门诊查体及书写鉴定报告，使留学生了解司法鉴定的流程、步骤、方法和意义。

3师资队伍建设

3.1发挥导师的传、帮、带作用。俗话说，火车跑得快，全凭车头带。司法鉴定融入法医学课程助力高素质医学人才培养，离不开经验丰富、能讲课、会讲课敢于创新的师资团队。法医学教研室拥有一支高水平的骨干教师队伍，教研室实行青年教师导师负责制，即青年教师担任助教期间选定一个带教导师，通过听课、导师辅导、系内试讲等，带教导师把教学中的宝贵经验、业务技能传授给青年教师，实现骨干教师对青年教师的传、帮、带，发挥骨干教师的示范和辐射作用。集体备课时，骨干教师传授经验，青年教师大胆提出自己的想法，共同为法医学教学改革献力献策。3.2提高法医学教师英语水平。留学生法医学教学对带教教师的英语水平有很高的要求。在鼓励青年教师利用业余时间提高英语水平的同时，系部还推出了一系列青年教师培养方案。3.2.1每周进行一次法医学英语文献讲解。自司法鉴定融入法医学课程以来，除正常的备课环节外，我系还设置了青年教师英语文献讲解环节。法医学文献的选择要与法医临床、法医病理相关，能代表目前法医学前沿进展，青年教师要制作全英文PPT、全英语讲解，由系主任和教授职称的教师进行评价并记入其年终系部考核成绩，大大提高了青年教师英语和法医学知识水平。3.2.2参加英语授课比赛及师资培训。自司法鉴定融入法医学课程以来，我系已推送两名青年教师参加全校教师授课比赛（英语组）。赛前教师先在系部内试讲，全系群策群力，通过赛前准备、全系讨论提高了全系教师法医学英语教学水平。此外，我系还推送青年教师参加留学英语师资培训班，鼓励青年教师出国进修，提升青年教师教学及英语水平。放眼全国，高校成立司法鉴定机构的并不多，据统计，截至2013年底，经司法行政机关审核登记的司法鉴定机构中，由高校设立的有160家，由科研院所设立的有153家，占总数的6.4%[5]，比例较低。再加上时间、场地等多因素影响，留学生参与医法鉴定的实践机会就更少了。留学生法医学教学改革是将司法鉴定逐步融入并贯穿法医学教学的过程，有利于留学生临床思维培养并加深他们对法医学专业知识的理解、掌握和运用，同时亦能够提高他们防范和应对医疗纠纷的能力，减少甚至避免医疗事件发生[6]。

司法鉴定案例的融入，极大地丰富了留学生法医学教学内容，增加了教学的趣味性和真实性，提升了留学生法医学教学质量。结合我校实际情况，将司法鉴定融入留学生法医学课程，仍需要不断总结经验、努力探索，以便更好地培养留学生法律意识、创新意识，造就更多复合型医学人才。

参考文献：

[1]郑刚，马乐.“一带一路”战略与来华留学生教育[J].教育与经济，2016（4）：77-82.

[2]施旸，刘连新，王艳萍.医疗纠纷的现状与调解机制探讨[J].中国医院管理，2013，33（9）：79-80.

[3]梁爱玲，刘勇军，侯敢.开设分子生物学检验技术对实验技能的促进[J].医学教育探索，2007（3）：222-223.

[4]郑金洲.案例教学：教师专业发展的新途径[J].教育理论与实践，2002（7）：36-41.

[5]《司法鉴定机构发展模式研究》课题组，霍宪丹，杜志淳.司法鉴定机构发展模式研究[J].中国司法鉴定，2015（6）：90-95.

法医学范文篇6

关键词:法医学;司法实践;鉴定意见;诉讼

我国正处于法制不断完善健全、经济社会转型的改革时期，当事人对鉴定意见的重视程度较以往更严格，司法鉴定纠纷案件的数量也在逐年增长，鉴定难度也随之增加，对鉴定的公正性、客观性和科学性有了更高的要求。法医学鉴定促进了案件真相的侦查，保障了司法体制的建设和诉讼、审判的公正性。本文就法医学鉴定在司法实践应用中的现状、问题和应用展望进行探讨。

一、法医司法实践的现状与问题

随着司法鉴定体制改革不断发展，司法鉴定机构已普遍呈现社会化和市场化的趋势，虽然在程序上避免了“自审自鉴”和“自侦自鉴”等问题，但司法鉴定的科学性和公正性仍然受到挑战，资源浪费、重复鉴定的现象仍然存在。法医学鉴定所解决的问题经常是定罪量刑的关键问题，对医学专业知识鉴定意见的审查超出了一般知识和普通经验的认识和判断能力。司法鉴定不同于审判，法医学鉴定意见如何适用是当代法官普遍面对的问题［1－2］。司法鉴定机构设立于侦查机关之内的弊端:刑事诉讼过程中的鉴定工作基本上都在公安机关内完成，侦查机关自侦自鉴缺乏客观公正性。不少重复鉴定案件得出不同的鉴定意见，这导致刑事司法鉴定的可采信力度大打折扣，同时也会引起社会公众对侦查鉴定工作的质疑。2005年全国人大常委会通过了《关于司法鉴定管理问题的决定》，授权司法部管理社会服务性司法鉴定机构，并规定人民法院不再从事司法鉴定工作，这使得独立于公、检、法机构外的第三方鉴定机构可以单独开展鉴定业务，出具的鉴定意见相对较为客观、公平，但社会化和市场化的利益驱使导致以往存在的重复鉴定、资源浪费诟病无法去除［3］。鉴定意见的证据证明力采纳问题:法医学鉴定的业务范围涉及医学专业知识广，专业的难度对于参与审核的当事人、法官乃至律师显而易见，且以上人员的审查触及不到鉴定依据、鉴定原理和证明力度等影响鉴定意见的根本问题［4］。由于法官对于鉴定意见的非专业审查，就会出现非专业请教法医专业者解决问题，再由法官判断鉴定意见是否正确及是否采信的怪圈现象。当案件审理中出现多份意见不同的鉴定书时，会给案件的审理带来难度，导致诉讼久拖不决。法医工作者同样通过出具鉴定意见书而不是鉴定结论书，来规避相应的风险，市场利益化驱使和重复鉴定问题仍然得不到解决。庭审过程中鉴定人和辅助人出庭问题:诉讼双方对鉴定意见有疑议的，鉴定人应当出庭解释相关鉴定问题，但法律并没有规定法院对异议的审查权。对于参与诉讼的双方而言，都会随意地对对方提出的鉴定意见提出异议，这样会产生一个不良循环，双方不断对鉴定意见提出异议，法院多次地通知鉴定人出庭，鉴定人由于各种业务和出庭费用等原因拒绝出庭，鉴定意见被排除在定案依据之外和反复重新鉴定的恶性后果，导致诉讼中断、效率低下、司法资源浪费［5］。案件中的专门性问题可能由于因缺乏鉴定意见无法得到确认，当事人的合法权益无法得到保障，诉讼目的无法得以实现，影响司法权威和司法公信的实现。专家辅助人与鉴定人不同，主要作用是阐释和说明案件中所涉及的专门性问题，补充一方当事人对专业问题的说明意见，虽不作为证据形式采用，也会导致不采信反复重复鉴定的问题。

二、法医学司法实践应用的展望

“客观、公正、科学”的司法理念与价值导向和完善的相关规章制度与鉴定标准，能提高法医学鉴定的整体水平，创造更大的社会价值。司法鉴定不同于审判，鉴定意见仅是审判的依据，不能代替法官对事实和证据的综合认定。针对鉴定活动科学性和专业性特点，需要对鉴定意见进行评价、质证、认证的合法性审查。刑诉法将鉴定作为侦查行为的立法定位，保留侦查机关鉴定机构对于提高办案效率有非常积极的意义，符合我国的司法鉴定工作的现实需求，但司法鉴定制度改革仍需前进。法医学鉴定最基本的任务是为法律服务，为侦查、诉讼和司法审判提供科学的医学证据，此外还需要研究法医学鉴定有关标准，为相关法律、法规的修订及适用提供建议或意见。

［参考文献］

［1］孙占军，李大钧．撤销司法鉴定意见书对人民法院审判的影响及对策［J］．中国法医学杂志，2012，27(s1):38－39．

［2］杜志淳，孙大明．我国司法鉴定领域目前存在的主要问题及改革建议［J］．中国司法鉴定，2017，V92(3):4－9．

［3］王文芳，张玉根，何兴宝．《决定》对法医学鉴定领域的影响与思考［J］．中国司法鉴定，2006(5):64－64．

［4］王世凡．论司法鉴定结论证明力的审查判断［J］．中国司法鉴定，2007(3):14－18．

法医学范文篇7

[关键词]新医科；法医学；专业改革

2018年10月17日，教育部印发《教育部关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》等文件，在学科建设上提出了“四新”概念，即新工科、新医科、新文科、新农科。其中对“新医科”的理念诠释是：从治疗为主到兼具预防治疗、康养的生命健康全周期医学。这种新理念虽然适合于绝大多数医学领域，但是对法医学专业来说，仍缺乏针对性与可操作性。为此，有必要结合法医学专业的特点与教学实践，思考在“新医科”背景下如何有效发展法医学专业，并进一步改进其教学模式，这对推动我国的高等教育改革无疑具有探讨的必要性。

1专业特点与改革动因

法医学是综合了生物信息学、医学、药学及其它自然学科的理论与技术，研究并解决法律实践中有关医学问题，提供科学证据的一门医学科学。它融理论性和实践性于一体，强调具体操作应用，致力于培养学生的逻辑思维和实战能力。该专业学生的就业领域也多集中在国家公安部门、司法部门及司法鉴定机构等，专业素养高、综合素养强是对他们今后工作能力的基本要求。因此，法医学专业人才培养模式及教学模式的探究与实践也一直成为学界关心的问题[1-4]。经过问卷调查与访谈分析，大部分学生认为，在法医学专业的课程学习中，理论与实践脱节的问题较为严重。部分学生重理论轻实践、或重实践轻理论，这两种做法的后果都会导致学生基本功不够扎实，在实习或工作中出现问题；其次，部分学生对专业课程认识较为模糊。如停留在简单的好奇心上，只对课堂上列举的案件感兴趣，而不愿意去探索背后原因。以《法医毒物分析》课程为例，该课程内容融合了分析化学、药学和毒理学等多学科知识，理论性强，无疑增加了学生理解的难度。这些问题驱使我们重新思考，如何在“新医科”的全新理念中认识法医学专业的教育理念及界定法医学专业的定位，并以《法医毒物分析》等课程为例，从一线教学实践出发，探寻如何提升学生的专业能力。

2理念重构与定位思考

法医学是在尊重医学事实规律的基础上，通过实证分析与客观证据加以验证，以提供法律所需证据或依据，这表明法医学既是在医学领域内，又可以突破医学领域，使得其跨学科的特征非常明显。要想在新医科的视域下重新认识法医学，必须对其应用性与实践性有足够的认识。我们将通过对其教育理念的客观理解来判定其理念与定位。从名称上来看，并不能简单地将法医学专业判定为医学与法学的知识拼接，而是要遵循多学科交叉的规律，实现知识的深度融合。要实现这一点，最为有效的途径是从如何实现法律应用科学的定位入手。所以我们首先要充分理解该应用科学的内涵。法医学的应用范围较为广泛，既涉及刑事犯罪，也有普通民事纠纷，还有一般的民事鉴定。如果进行更为具体的细化分类，如医疗纠纷、精神疾病、交通事故、中毒、亲子鉴定、病理解剖等；从研究方法上来看，化学、医学、生物学、物理学和计算机等学科都可以为其提供科学鉴定的方法，从法医学的学科类别上可以进一步分成法医毒物学、法医精神病学、法医物证学、法医病理学、法医人类学等。顾丹丹等[5]认为“新医科”的内涵中“新理念”是创新型、科技型与综合化的新医科教育。这样的概括略显笼统，该文也未对此展开更深入论述。根据法医学的学科性质和具体类别，我们认为其教育新理念是“适应两大背景，强化两种特征，培养双优人才”。所谓“两大背景”即“法治中国”和“健康中国”。这两大治国理念均在2017年10月18日党的报告中得到体现，成为国家战略。“法治中国”和“健康中国”具有共同的目标愿景，都是在以人民为中心的思想下，逐渐形成完善的中国特色社会主义法治体系与医疗保障体系。法医学教育很好地将二者衔接起来，在跨学科的视野下使得它们能相互促进。法医学的应用范围必须以法律事实为基础，以法律依据为准绳，通过科学有效的鉴定结果维护法律的权威。与此同时，法医学也必须以维护人民健康为目标，虽然不似一般的医学范畴（如预防、治疗与康复），但其识别鉴定的结果对卫生健康有着必要的作用。

3多元融合与实践方式

2018年10月，被称为“新时代高教40条”的《关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》（教高〔2018〕2号）进一步明晰了高教改革的要点和方向。法医学专业要革除当前弊端，必须时刻以此为基本依据。3.1课程思政的针对性。将思政走入课堂进行了高度概括：“要用好课堂教学这个主渠道，思想政治理论课要坚持在改进中加强，提升思想政治教育亲和力和针对性，满足学生成长发展需求和期待，其它各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应。”从思政课程到课程思政，意味着要灵活使用教学课堂，使得二者相得益彰。尤其是对于法医学专业学生来说，这一点尤为重要。该专业学生毕业后的工作岗位绝大部分是公检法部门或鉴定机构，如果不注重思政教育，不注意培养学生的内在品质素养，那么就无法真正有效地保障学生今后在工作实践中提供真实法律医学依据，切实有效维护法律尊严。为此，我们需要将思政元素较好地融入课程内容，避免生搬硬套，乱帖标签。这对授课教师无疑提出了新挑战。如《法医毒物分析》课程的所授内容中涉及到分析，要深入剖析的社会危害、心理危害、身体危害等方面，提醒大学生要远离。3.2实践性教学的必要性本文提出的教学模式的实施必须贯穿于教学的全过程，其落脚点是教学大纲与教学内容。法医毒物分析知识专业性强、课时偏少，在有限的课时内让学生掌握大量专业知识较有难度。如各类毒。物的教材体系基本上是一般介绍、中毒症状和体内过程、检材采取和处理、检测方法。对医学本科生来说，检测方法的术语多、更新快，涉及到方法的原理理解起来较为困难。针对这些问题，重新设计教学大纲与内容，突出实践性教学。如在《法医毒物分析》的教学方法与学习方法上，不主张只以单一方法为主，而是通过“案例分析＋实验验证＋社会调查”的立体式方法，搭建教与学之间、学校与社会之间的桥梁。具体做法是：一方面及时介绍国内外最新且具有代表性的案例，另一方面将通过以小组为单位，让学生收集介绍和分析说明典型案例，同时以这些案例为载体，让学生通过实验等方法强化认识，进一步巩固实践技能；直接面向社会服务的司法鉴定中心，让学生亲临现场，熟悉法医工作流程，鼓励学生将理论知识应用于法医实践，增强对法医工作的感性与理性认识。在课程中一方面引入问题讨论的方法，让学生各抒己见，探讨问题本质，提出实验路线及解决问题的方法。通过分组等形式给学生进行合理分工，明晰各自任务，充分利用网络资源、图书馆资源、司法鉴定中心资源进行设计实验，并就实验过程与结果撰写结果报告，锻炼初步科研能力，提高科学素养；另一方面，结合课程部分章节特点，邀请相关校内外专业人士如学校司法鉴定中心专家、公检法系统的工作人员与学生进行沟通交流，使得学生不拘泥于课本教材，更加直面鲜活案例与疑难案件。3.3专业内容的实证性。法医学专业结构之所以要进一步优化，一是要适应时展变迁的需要，二是要主动对接社会经济发展的需求。优化途径首先在于更好地更新教学内容，完善课程建设体系，实现多学科交叉支撑。其中突出真实案例的实证分析，通过慕课教学、信息化教学、网络指导等方式实现优质教学资源呈现的立体化，并根据教学内容改革实验教学的形式和内容，最终实现以内容调整促进课程优化。2019年11月27日台湾明星高以翔在录制浙江卫视节目时不幸突然离世，说明突发心源性猝死以及相关的不明原因猝死在法医病理鉴定中的难度，进而带领学生走访公检法机关和医院诊所，了解该类引发争议的鉴定问题，使得学生关注猝死方面的研究，如代谢改变、激素改变、基因突变等不同动因。这种以证据为导向的方法可以让学生去观察思考，证据如何寻找，结果如何验证，从而培养他们的科学素养意识。这也是一种情境性的再创造，使得学生产生一种真实法医的身份代入感，从而增强他们对专业的兴趣。这种方式也能够很好地检测学生的综合能力，包括观察能力、分析能力、协作能力等，鼓励学生在鉴定、判断、推理中根据客观证据进行创新性思考，使得多元测试方式能全面衡量学生真实水平。3.4协同创新的互动性。法医学的最终应用目的是为了在法律体系内解决涉及医学类的各种问题，为此提升法医鉴定水平成为师生共同关心的问题。这需要学校与社会形成积极的良性互动关系，开展必要的社会服务。高校要建立起可供师生开展鉴定或实验实训的平台。目前皖南医学院法医学院成立了安徽皖医司法鉴定中心，该中心自成立以来，面向社会承接各类司法鉴定，这既为师生提供了真实的法医毒物分析案例，也为学生提供了实践机会，培养学生观测能力和临案动手能力；在中心教师的指导下，学生制定实验方案，亲自动手检验，分析原因方式，撰写法医毒物鉴定书等，培养学生开展司法检验、鉴定的实际工作技能。校内授课教师很大程度上只是知识结构的引导者，新知的汲取还取决于校外更为广泛的知识渠道。法医学专业坚持“公安司法—院校协同创新”的办学理念，聘请来自公安和司法部门极具经验的专家与学生进行交流，让学生能够不出校门，便已能了解相关知识的深度解读及相关行业的工作方式。校内外的知识传授与辅导使得学生的知识体系更为完备。通过师生共同协作，收集典型法医毒物分析案例，目前正逐步构建法医毒物分析案例库。案例库并非静态构建，而是通过讨论、实验、科研等形式加以确认，并逐步被吸收到自编教材和教学内容中，具体到法医学不同领域的研究热点和难点，侯一平（2016）[6]已有过系统介绍，这里不再赘言。今后也将在此基础上建设法医毒物分析案例库的网络版，建立网络查询和问答，使得案例库能够保持不断更新，从而最终达到为人所需，为人所用，便于交流的目的。这样法医学就能惠及更多想要了解的师生和其他社会人士。

4结束语

本文从宏观上界定了法医学专业的教育理念和培养定位，从实践教学、专业内容和协同育人等多方面提出了改革想法，但本研究中提出的理念与措施若要真正落实并彰显显著成效，需要在培养模式、培养方案、教学课程、实习实训等方面进行全面系统地规划与设计，更需要在调研全国法医学专业的基础上加以考虑。此外，如何将“健康中国”“法治中国”国家建设目标与“新医科”的教育目标相结合，使得法医学专业能顺应国家需求，体现交叉专业的特色，这也需要进行结合专业特征进行顶层设计与全盘考虑。

参考文献：

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[5]顾丹丹，钮晓音，郭晓奎，等.“新医科”内涵建设及实施路径的思考[J].中国高等医学教育，2018(8):17-18.

法医学范文篇8

【关键词】脊柱损伤；法医学鉴定；CT；MRI；影像学诊断

脊柱损伤常由于工矿、交通事故或是自然灾害时，伤情往往严重复杂，并往往伴有严重的并发症症状，一般常见的骨折类型主要有压缩骨折、爆裂骨折、后柱断裂、骨折脱位、旋转损伤等，并造成脊柱骨折以及感觉、运动、神经障碍，还可能导致脊髓以及神经根的损伤，因此结合病因、临床表现及实验室检查结果对患者进行诊断及治疗具有重要意义[1]。本文将结合对脊柱损伤法医学鉴定中CT及MRI影像学诊断进行分析，详情见于下文。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2018年3月—2019年3月于我院就诊的脊柱损伤患者80例进行研究，其中男45例，女35例，年龄为20～60岁，平均年龄为（40.65±5.84）岁，将所有患者依据不同法医学鉴定方式分为对照组与观察组，并分别予以患者CT、MRI方式进行检验，并以病理检查诊断结果为金标准.本研究符合相关伦理委员会批准，所有患者均自愿参与本次研究。1.2方法。对所有患者分别予以CT、MRI方式进行检查，对照组应用CT（SOMATOMForce,X射线计算机体层摄影设备）检验，患者取健侧卧位，以患者的损伤部位为核心，对周边位置也予以扫描。观察组应用MRI（飞利浦AChivaX-30，核磁共振）检验，患者取健侧卧位，对患者损伤的病变、不同矢状面影像、横切位影响进行观察，并对伴有的脊髓损伤进行观察分析。1.3观察指标。以病理检查诊断结果为金标准，对比两组患者经由CT、MRI的临床检出结果准确率。CT诊断标准：上椎体移位、颈椎构突明显、椎小关节脱位；MRI诊断标准：T1WI低信号：脊髓振荡伴水肿、T1WI高信号，脊髓挫伤伴髓内出血。压缩骨折：可见椎体前柱或中前柱见不规则骨折线，骨皮质断裂、骨小梁紊乱；爆裂骨折：椎体呈粉碎状，骨折线多累及三柱，还可突入椎管，致使椎管狭窄；骨折脱位：骨折线累及三柱中任何一柱，椎体旋转，小关节骨折、脱位；合并损伤：合并两种及两种以上的损伤类型。1.4统计学方法。数据纳入SPSS17.0软件，计量资料采用t检验，率计数资料采用χ2检验，并分别以（x-±s）、率（%）表示，（P＜0.05）差异显著。

2结果

经由病理检查诊断，压缩骨折28例、爆裂骨折15例、骨折脱位20例、合并骨折损伤17例，经对比，观察组检出结果明显优于对照组（P＜0.05），有统计学意义。

3讨论

随着当前社会的发展以及人民生活水平的日渐提高以及社会人口的逐渐老龄化，脊柱损伤的发生日渐呈现上升趋势，同时随着目前影像学技术的不断进步发展以及临床医学科技的不断进展及临床医师医疗认识水平的提升，依据解剖部位临床对于脊柱损伤的分型认识也更为明确。脊柱损伤患者往往伴有严重外伤史，且患者往往会具有局部疼痛、颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立等脊柱骨折症状表现，并且由于腹膜后血肿对神经的刺激，还会导致患者肠蠕动减慢，继而出现腹胀腹痛的症状。临床对患者的检查诊断一般依据病因、临床表现及实验室病理检查以及影像学检查诊断结果予以确诊[2]。临床常见的脊柱损伤分型主要可见上颈椎损伤、下颈椎损伤、胸腰椎损伤、骶骨骨折、骨质疏松骨折。一般上颈椎损伤由于解剖结构以及损伤机制的复杂，较常见的有枢椎骨折、枕骨踝骨折、寰椎骨折等。下颈椎损伤常见的损伤类型主要吧有屈曲压缩、垂直压缩、屈曲牵张、伸展压缩、伸展牵张以及侧方屈曲。胸腰椎骨折是临床较为常见的脊柱骨折类型，临床一般依据TLICS、PLC方式结合完整性、神经功能状态、骨折形态、后方韧带复合体进行分型。骶骨骨折多发生于暴力损伤，并常常合并神经损伤。骨质疏松骨折则多见于老年人群。MRI即核磁共振成像，属于一种断层成像检查方式，能够利用磁共振从人体中获得电磁信号并重建出人体信息，可以从横断、冠状、矢状等多重角度进行切层检验，并且MRI的软组织辨别能力要明显高于CT，另外还对于损伤早期的水肿、出血以及各种病理变化进行显示，另外对脊髓受压、脊髓横断、脊髓挫伤、脊髓水肿、脊髓不完全性损伤也具有一定的检出意义[3]。CT检查方式是一种较为先进的影像学检验方式，目前临床多应用螺旋CT方式对患者进行检查，主要是在旋转式扫描的基础上采用滑环技术以及连续进床方式的螺旋扫描成像系统，对于患者的受检部位、形态、神经根等进行清晰显现，在对于脊柱损伤的患者进行检查时，还有助于判定患者移位骨折块侵犯椎管程度，另外还能够对突入椎管的骨块或是椎间盘进行显现，也具有一定的临床检查效果[4]。MRI以及CT检查方式的图像非常相似，都以“数字图像”进行显示，并以不同的灰度对不同结构的解剖以及病理的断面图像进行显示，两种影像学检查方式均可用于人体全身各系统的不同疾病的观察，一般来说MRI无骨性伪影，可以直接对横断、冠状、矢状或任何角度予以切层检验，尤其在对于脊柱以及脊髓等的检查诊断明显优于CT检查方式，能够借用“流空效应”直接对血管结构等予以显现，同时还能够对组织成分中水含量的变化进行检测，因此较CT方式而言，能够更早期的对病变进行检出，另外由于MRI血流成像技术的研究在临床或得突破性进展，使得MRI对于微小结构能够进行观察。压缩骨折多发于下胸段和上腰段，并且多为稳定性骨折，无神经损伤症状，患者X线拍片是最常用的检查手段，的压缩椎体信号在T1WI（自旋回波序列）上多呈弥漫性低信号，T2WI上呈等或高信号，压脂相（短时间反转恢复序列或T2WI压脂）上呈高信号，CT对观察骨小梁骨折，骨皮质断裂等也有帮助，MRI方式往往对压缩椎体内的信号变化非常敏感，尚可显示椎弓损伤，软组织损伤。另外由于MRI的多轴位成像功能及很高的软组织分辨率，因此对于压缩椎体的形态学及信号改变以及软组织改变等进行清晰反映。爆裂骨折一般发生于胸腰椎段，常有明显的外伤史，临床检查时常可见脊柱有畸形，棘突骨折可见皮下瘀血，伤处局部疼痛，脊背部肌肉痉挛，骨折部有压痛和叩击痛。另外胸椎骨折时，躯干活动受限，伴发肋骨骨折时还会出现呼吸困难以及呼吸音减弱的表现，腰椎骨折时则会有明显的压痛感，经由CT检查可以依据轴状位对椎体、椎弓和关节突损伤情况以及椎管容积之改变进行观察，MRI则可对椎骨、椎间盘对脊髓的压迫，脊髓损伤后的血肿、液化和变性等进行观察，一般在胸椎骨折时常可见合并发生的骨髓损伤，腰椎骨折时才会有马尾神经损伤等表现，而这些损伤还可能会引起截瘫，半切综合征和大小便功能障碍等。骨折脱位根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，发生机理分为屈曲型，过伸型，直接暴力三种类型，绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型，患者由高处仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱过度后伸，从而引起过伸型脊柱损伤。进行检查时常需结合脊柱正侧位、斜位观察椎体有无压缩、裂缝、粉碎或移位，关节突、横突、棘突有无骨折，椎管和椎间孔有无变形，椎间隙有无变化出现，还需对生理曲度以及椎体的排列、齿突与寰椎两侧块距离是否相等进行观察。

结合本次临床实验研究，临床在对脊柱损伤的患者分别应用MRI与CT方式进行检验，并以对患者的病理检查诊断结果作为金标准进行分析，MRI的检出率更优于CT方式。但CT检验方式能够对患者的骨骼组织、缺损部位的对比进行清晰显现，也具有一定的临床应用价值，MRI对于人体无电力损伤的危险性，同时对于软组织结构能够清晰显现，图形一般为多序列成像及多种图像类型，为临床明确病变及损伤性质更具有临床意义，但MRI检查需要花费较长的时间，因此对于一些难以配合的患者检查较为困难，因此临床可结合患者的具体情况进行选择。综上所述,在法医学鉴定中对脊柱损伤患者予以MRI方式，其诊断结果准确率更高于CT方式，临床可结合患者具体情况审慎选择。

【参考文献】

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法医学范文篇9

1案例

1.1案例。11.1.1简要案情及病史摘要。被鉴定人梅某，女，57岁，2017年5月23日骑电瓶车时被小汽车撞伤。入院病史记载：右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血；临床诊断为右胫腓骨骨折。5月26日行右胫骨骨折切开复位内固定术。2018年6月13日行右胫骨内固定物取出术等治疗。1.1.2法医学检验。2018年9月21日，被鉴定人梅某右下肢跛行进入检查室。自诉现上下楼梯时仍感疼痛，无法蹲便，阴雨天症状加重等。体格检查：右外踝处见5cm纵形手术瘢痕，右踝关节肿胀明显；右踝关节活动部分受限，右（左）踝关节活动度为背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3阅片所见。2017年5月24日右胫腓骨CT三维重建片（图1）示：右胫骨中下段、腓骨上段骨皮质中断，见斜形透亮线，断端错位、轻度成角改变；右后踝骨皮质中断，见透亮线，位置可，多条骨折线累及关节面，关节间隙未见明显狭窄；右跟骨见牵引金属影。2018年9月21日内固定物取出术后影像片示：右胫腓骨多发性骨折取内固定术后复查，断端已愈合，局部钉道尚可见，所见关节间隙正常，关节面欠光整。1.1.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.612）条之规定，被鉴定人梅某右胫腓骨骨折致右踝关节功能丧失50%以上，构成人体损伤十级残疾。ABA：正位片；B：侧位片。1.2案例。21.2.1简要案情及病史摘要。被鉴定人鲁某，男，26岁，2018年2月5日行走时被他人骑电瓶车撞伤。入院病史记载：左小腿中下段肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音；临床诊断为左胫腓骨及左双踝骨折。当日行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。同年10月9日行左胫腓骨内固定物取出术等治疗。1.2.2法医学检验。2018年12月28日，被鉴定人鲁某步入检查室。自诉现阴雨天左踝关节仍有酸胀、隐痛感。体格检查：左膝下方自上而下见3条长度为6、2、2cm的纵行手术瘢痕，左小腿下段外侧见8cm纵行手术瘢痕，左小腿下段内侧见2条分别长2、2cm的纵行手术瘢痕，左内踝见4cm弧形手术瘢痕，左踝关节较右踝关节稍肿胀；左踝关节活动稍受限，左（右）踝关节活动度为背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3阅片所见。2018年2月5日左胫腓骨X线片（图2A）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左腓骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端错位；左内踝骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左外踝内侧骨皮质不全中断，见透亮线，断端对位对线可。2018年2月5日左胫腓骨CT三维重建片（图2B）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端轻度成角改变，对位可，局部见分离小碎骨片；左腓骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端错位、成角畸形；左内踝骨皮质中断，见骨折透亮线，断端未见明显移位，所见关节间隙正常。2018年12月28日内固定物取出术后影像片示：左胫腓骨下段骨折取内固定术后，位置好，断端骨痂形成，骨折线已消失，局部钉道尚可见。1.2.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，被鉴定人鲁某左下肢损伤，其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。

2讨论

2.1踝部骨折。骨折可由创伤和骨骼疾病所致，创伤性骨折可由直接暴力和间接暴力所致[1]。踝部骨折多由间接暴力引起，大多数是扭伤所致，有时直接暴力打击也可发生骨折。致伤物的形态，暴力的大小、方向和速度等因素决定骨损伤的类型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分类方法大致分为：Ⅰ型，内翻内收型；Ⅱ型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直压缩型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成伤机制及致伤方式。通过影像学阅片分析踝关节损伤的成伤机制，结合简要案情、推断致伤方式并形成最终的鉴定意见在道路交通事故致踝关节损伤评残中具有重要意义。案例1被鉴定人梅某右胫腓骨骨折，通过影像学阅片提示：（1）右胫骨中下段、腓骨上段骨折符合胫腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形态符合外翻外旋型踝部骨折。其成伤机制为：（1）足着地，身体发生扭转时，可引起胫腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用传导至踝关节外翻（旋前）时，其内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，可引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上段，发生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]认为，胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，89%合并后踝骨折，这是一种规律的骨折类型。结合被鉴定人梅某入院病史记载“右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血”，可推断被鉴定人梅某右踝关节损伤的致伤方式为胫骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一个平面且呈螺旋形或斜形，是典型的间接暴力传导致伤的特点，说明人体在与车辆接触过程中足踝部有旋转过程。综上所述，被鉴定人梅某身体呈抛物运动状态跌落，可见本次直接暴力所致撞击力度之大，由直接暴力转化的间接暴力（传导力）向下行走致使多条骨折线累及踝关节面，其损伤形态亦多样化。结合法医临床体格检查，被鉴定人梅某右踝关节被动活动部分受限，经测算构成人体损伤十级残疾。案例2被鉴定人鲁某左胫腓骨及左双踝骨折，影像学资料显示：（1）左侧胫骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左双踝骨折形态符合内翻内收型踝部骨折。其成伤机制为：（1）重物撞击、车轮碾轧等，可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折，为直接暴力所致。（2）由于踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起下胫腓韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，可引起内踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推断案例2被鉴定人鲁某左踝关节损伤的致伤方式为胫腓骨中下段同一平面横行骨折，是典型的直接暴力作用致伤的特点。本案例影像学资料提示其左外踝为不全骨折，断端部位骨折线走行均为同一平面，骨折形态一致。上述损伤的形态单一，直接暴力多为粉碎性骨折且多有移位，由此可推断本次直接暴力程度较低。结合法医临床体格检查，被鉴定人鲁某左踝关节被动活动稍受限，经测算其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。综上，踝关节损伤是法医临床学鉴定实践中较为常见的损伤类型。案例1中被鉴定人梅某踝关节的损伤通常被称为“单踝骨折”，案例2被鉴定人鲁某踝关节的损伤通常被称为“双踝骨折”，案例1的评残与案例2的不予评残都有其各自的特殊性。由于法医临床学鉴定专业性较强，司法鉴定人在回复质询及出庭过程中，通过仔细阅片、明确骨折类型、分析损伤机制从而推断其致伤方式，以此来支持鉴定意见，可增加质询或质疑者对司法鉴定意见的认可度。

作者:刘芳 王俊 单位:1.中国人民解放军第一〇二医院司法鉴定所 2.常州市武进区人民医院司法鉴定所

法医学范文篇10

关键词：法医病理学；线粒体；创伤和损伤；缺氧；机械性窒息；综述

机械性窒息是指机械性暴力作用引起呼吸障碍所导致的窒息，其案发率仅次于机械性损伤，在我国暴力案件中排名第二[1]。目前机械性窒息的法医学鉴定主要依靠缢痕、勒痕和一些非特异性的尸体征象（颜面水肿、器官淤血等），面对现场遭到破坏的复杂案例往往因缺乏特异性标志物而难以完成精准鉴定。线粒体对于缺氧环境极为敏感，其损伤标志物或可作为诊断机械性窒息的依据，本文将阐述线粒体（mitochondrion）在缺氧环境中发生的特异性变化，并探讨其运用于法医学实践的可能性。

1线粒体

线粒体是真核细胞中一种独特的细胞器，具有多形性、易变性、运动性和适应性等特点。线粒体的主要功能是通过氧化磷酸化合成腺苷三磷酸（adenosinetriphosphate，ATP），为细胞活动提供能量。正常成年人经氧化磷酸化产生的能量占其机体产生总能量的80%以上[2]。据报道，机体所摄入的氧气约90%在线粒体中被利用，其中2%经线粒体内膜电子传递系统（electrontransfersystem，ETS）产生氧自由基[3]，过量的氧自由基对细胞具有毒性作用[4]。缺氧时，ETS及氧化磷酸化途径发生障碍，ETS中酶活性受到抑制，ATP合成受阻，产生过量氧自由基，使得线粒体受到损伤，进而导致细胞受损[5-6]。近年来，越来越多的学者开始研究机体缺氧情况下线粒体的损伤及其机制。

2缺氧状态与机械性窒息

缺氧是指组织氧供减少或不能充分利用氧导致组织代谢、功能和形态结构发生异常变化的过程，人体组织中正常氧分压水平约为3.2~8.8kPa（24~66mmHg），各组织对于缺氧的耐受性存在较大差异，神经细胞、心肌细胞等对缺氧较为敏感，而骨骼肌细胞、胃肠道平滑肌细胞及精细胞等对缺氧的耐受性较好。当组织含氧量低于正常水平时，机体即进入缺氧状态。根据不同的病理生理机制，缺氧可细分为低张性缺氧、血液性缺氧、循环性缺氧及组织性缺氧等[7]。机械性窒息是指机械性暴力引起呼吸障碍所导致的窒息，根据暴力的作用方式，可分为缢死、勒死、扼死、压迫胸腹部所致窒息、捂死、闷死及梗死等多种形式。目前已有学者尝试通过检测死后血液pH值变化、血气分析[8]、血液离子浓度改变[9]、缺氧相关蛋白表达水平[10]、mRNA及miRNA标志物水平[11-12]等诸多方法以推断机械性窒息死亡。机械性窒息的本质是缺氧引起的中枢神经功能障碍、呼吸和循环功能衰竭[13]，且持续时间往往较短，一般在数分钟内即可致人死亡。而在急性缺氧情况下，大量氧自由基诱发的脂质氧化反应、Ca2+超载、氧化磷酸化受抑制等一系列变化，都可以造成线粒体的损伤，在形态学上表现为线粒体肿胀、脊断裂溶解、外膜破裂和基质外溢等[14]。

3线粒体损伤在缺氧中的研究进展

3.1缺氧引起线粒体膜电位的降低。在缺氧环境下，机体线粒体膜电位的降低是受损的表现之一[15]，目前认为其机制主要与线粒体解偶联蛋白（uncouplingprotein，UCP）活性的上调和线粒体通透性转换孔（mitochondrialpermeabilitytransitionpore，mPTP）的开放相关。由氧化磷酸化解偶联引起的能量合成下降以及耗氧效率降低，被认为是线粒体受损的最主要特征[16]。UCP是线粒体载体蛋白家族的一个亚族，定位于线粒体内膜，可将线粒体内膜外的H+转运至基质，降低线粒体的跨膜质子电动势[17]。MURRAY等[18]发现在慢性心衰模型的大鼠心肌细胞中UCP3的表达量增加了53%，而其磷氧比值（adenosinediphosphate-oxygenratio，ADP/O）相比于对照组则明显降低。研究[19]发现，白藜芦醇可以通过抑制脑缺血大鼠UCP2的表达达到提高线粒体ADP/O的作用，进而减轻缺氧缺血性损伤对脑组织的损害。以上研究表明，UCP的活性增强并引起线粒体膜电位的降低是缺氧环境下线粒体损伤的重要表现之一。mPTP开放的增强是导致线粒体膜电位降低的另一个主要因素[20]。在缺氧环境下，细胞膜表面的Na+-K+-ATP酶难以正常工作，线粒体及内质网内Ca2+外流以及谷氨酸受体启动增加等因素都可以导致细胞基质内Ca2+数量上升，造成细胞基质内钙超载，可能导致细胞mPTP开放[21]，mPTP的开放可引起线粒体膜电位的下降，最终致ATP的耗竭[22]。3.2缺氧造成线粒体自噬。自噬是机体对物质进行循环利用并修正自身错误的机制之一，线粒体自噬是指机体自身在精密调控下通过溶酶体清除线粒体的过程[23]。低氧环境可以诱导机体发生线粒体自噬，这一过程主要与Bcl-2/E1B-19000相互作用蛋白3（Bcl-2/E1B19000-inter⁃actingprotein3，Bnip3）和Bcl-2/E1B-19000相互作用3样（Bnip3-like，Bnip3L）蛋白通路的激活相关，Bnip3及其同系物Bnip3L的N端含有一个WXXL样的基序，在其与自噬相关蛋白8（autophagy-relatedpro⁃tein8，ATG8）的结合中作用，而Bnip3蛋白与ATG8的结合有助于线粒体与自噬体的对接，促进自噬的发生[24]。此外，该通路激活可竞争性地将Beclin-1从Bcl-2-Beclin-1或Bcl-XL-Beclin-1复合物中游离出来，游离状态的Beclin-1可以参与Ⅲ型磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol-3-kinase，PIK3）复合体，该复合体可以调节多种Atg蛋白在自噬前体结构中的定位，从而激活自噬的发生[25]。目前发现，Bnip3及Bnip3L途径的激活主要受到缺氧诱导因子（hypoxiainduciblefactor，HIF）和线粒体内活性氧簇（reactiveoxygenspecies，ROS）的影响[26]。研究显示，在机体缺氧条件下，HIF对于细胞代谢，血管再生，血细胞生成，细胞增殖、分化及凋亡等过程起着重要的调节作用[27]。HIF-1由对氧分压敏感的α亚基和对氧分压不敏感的β亚基构成[28]，在缺氧条件下，HIF-1α降解途径受阻，进入细胞核与HIF-1β合成HIF-1[29]。HIF-1可以激活Bnip3通路以及Bnip3L通路，从而促进线粒体自噬的发生。此外，在缺氧环境下，线粒体内大量ROS生成。ROS能够激活HIF-2α，并增加Bnip3的表达，以此促进线粒体自噬的发生[30]。另外，ROS对于核因子E2相关因子2（nu⁃clearfactor-erythroid2-relatedfactor2，Nrf2）也有激活作用，Nrf2因子可以诱导p62蛋白的表达，p62可以与轻链3（lightchain3，LC3）相互作用以促进线粒体自噬的发生[31]，也有研究[32-34]指出，蛋白激酶R样内质网激酶（proteinkinaseR-likeendoplasmicreticulumkinase，PERK）因子的激活、PTEN诱导激酶（PTEN-inducedputativekinase，PINK）的激活及线粒体内腺苷二磷酸（adenosinediphosphate，ADP）的堆积等因素均对低氧环境下线粒体的自噬有促进作用。3.3缺氧导致线粒体分裂。在细胞面临代谢或环境应激时，线粒体融合与分裂的平衡对细胞功能的维系有重要意义，其中，线粒体的分裂可以产生新的线粒体。在应激条件下促进移除受损的线粒体以维持线粒体的质量[35]。目前已有学者发现，线粒体的分裂主要由胞质动力蛋白家族成员线粒体发动蛋白相关蛋白1（dynamin-relatedprotein1，DRP1）和线粒体分裂1（mitochondrialfis⁃sion1，Fis1）蛋白共同介导。缺氧作为一种强烈的应激源可以诱发细胞内线粒体的分裂[36]。有学者通过动物实验发现缺氧能够诱导小鼠胚胎成纤维细胞线粒体的分裂[37]。有报道[38]指出，当缺氧导致细胞内钙超载时，胞质中的Ca2+可激活钙调磷酸酶，使DRP1（S637）去磷酸化，导致其从细胞质基质中聚集到线粒体外膜，促进线粒体分裂。此外，也有学者[39]指出，大量ROS可以促使DRP1（S616）磷酸化水平升高，进而活化DRP1，促进线粒体的分裂。目前，学界普遍认为适度的线粒体分裂有助于清除受损的线粒体，但过度的线粒体分裂可能会导致细胞的死亡[40]，其具体意义及机制尚待进一步研究。3.4缺氧诱导经线粒体途径的细胞凋亡发生。缺氧窒息可以诱导线粒体途径的细胞凋亡，在生理条件下，促凋亡因子［Bcl-2相关X蛋白（Bcl-2as⁃sociatedXprotein，Bax）、Bcl-2同源拮抗剂（Bcl-2homologousantagonist/killers，Bak）等］与抗凋亡因子［B细胞淋巴瘤2（Bcelllymphoma2，Bcl-2）、B细胞淋巴瘤-XL（Bcelllymphoma-XL，Bcl-XL）等］结合，不具有凋亡活性。当细胞受到外界强烈刺激时，激活BH3-only蛋白（Bcl-2homology-3domainonlypro⁃tein），竞争性抑制促凋亡因子与抗凋亡因子的结合，游离的促凋亡因子可以在线粒体外膜上形成蛋白通道，促使细胞色素C（cytochromeC）及第二线粒体源性半胱天冬酶激活剂（secondmitochondria-derivedactivatorofcaspases，SMAC）释放进入细胞质。而后细胞色素C介导caspase-9的激活，SMAC则封闭X连锁凋亡抑制蛋白（X-linkedinhibitorofapoptosisprotein，XIAP）对caspase的抑制作用，最终导致细胞的凋亡[41]。还有学者[42]发现，位于线粒体的Bax/Bak除可以介导细胞色素C的释放外，还可以调控线粒体内凋亡相关因子的核转运，从而进一步促进细胞凋亡的发生。已有研究[43]发现，在新生儿发生缺氧缺血后，Bax从Bcl-2及Bcl-XL上释放，并向线粒体转运，导致细胞凋亡。国内也有学者[44]对肺泡上皮细胞在缺氧后受到的损伤进行了研究，发现肺上皮细胞在缺氧环境下也会诱发凋亡的发生。另有学者利用转基因小鼠进行试验，发现当XIAP表达量上升时，缺氧缺血对其大脑的损伤作用有所减轻[45]，这也从侧面印证了缺氧环境确实可以通过线粒体途径诱发细胞的凋亡。

4线粒体损伤在机械性窒息死因鉴定中的法医学意义

法医学实践中对窒息死亡的案例通常根据死者颜面部发绀、内部器官淤血、“玫瑰齿”、上腔静脉回流综合征、Tardieu氏斑、尸斑弥漫暗紫红色以及颈部索痕、扼痕、呼吸道堵塞等尸体征象，在排除其他死因后，结合现场及案情分析方能给出“符合性”诊断。在面对案情不明、现场破坏或尸体征象不明显（如使用柔软物体覆盖口鼻）的情况下，对于机械性窒息的诊断就极为困难[46]。线粒体是机体内消耗氧气并产生能量的重要细胞器，其对于缺氧的发生极为敏感，当机体面临缺氧环境时，线粒体可以出现包括形态改变、膜电位下降、自噬、线粒体蛋白渗入胞质及分裂等多种变化。在其他死因中，机体细胞在机体死亡后尚可利用机体血液中残存的氧气进行一定程度上的呼吸，缓慢走向细胞死亡，细胞所经历的过程是一个慢性缺氧的过程。而在机械性窒息发生时，机体在短时间内发生剧烈的缺氧，细胞经历的是短时间内急性缺氧的过程，对缺氧敏感的细胞（心、脑组织等）其线粒体有可能出现特征性的变化，这种变化如果能够被法医病理学工作者发现，将成为机械性窒息诊断的重要依据，且由于线粒体对于缺氧的敏感性，这些指标可以在案情不明或现场遭到破坏等情况下给案件的侦查提供有价值的方向性线索。目前，法医学实践对线粒体的运用主要是将线粒体的DNA测序应用于法医物证学实践[47]，而线粒体缺氧指标有望作为组织经历缺氧窒息的证据，成为鉴定机械性窒息的辅助指标之一。基础医学对于线粒体缺氧条件下的研究多着眼于细胞在慢性缺氧或缺血-再灌注情况下其线粒体发生的变化[48-50]，也有许多研究着眼于肿瘤细胞中线粒体的特征性病理生理学改变[51-52]，涉及细胞急性缺氧死亡或集体窒息死亡后线粒体变化的研究较少。

5展望