致踝关节损伤法医学鉴定分析

1案例

1.1案例。11.1.1简要案情及病史摘要。被鉴定人梅某，女，57岁，2017年5月23日骑电瓶车时被小汽车撞伤。入院病史记载：右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血；临床诊断为右胫腓骨骨折。5月26日行右胫骨骨折切开复位内固定术。2018年6月13日行右胫骨内固定物取出术等治疗。1.1.2法医学检验。2018年9月21日，被鉴定人梅某右下肢跛行进入检查室。自诉现上下楼梯时仍感疼痛，无法蹲便，阴雨天症状加重等。体格检查：右外踝处见5cm纵形手术瘢痕，右踝关节肿胀明显；右踝关节活动部分受限，右（左）踝关节活动度为背屈10°（左25°）、跖屈15°（左45°）。1.1.3阅片所见。2017年5月24日右胫腓骨CT三维重建片（图1）示：右胫骨中下段、腓骨上段骨皮质中断，见斜形透亮线，断端错位、轻度成角改变；右后踝骨皮质中断，见透亮线，位置可，多条骨折线累及关节面，关节间隙未见明显狭窄；右跟骨见牵引金属影。2018年9月21日内固定物取出术后影像片示：右胫腓骨多发性骨折取内固定术后复查，断端已愈合，局部钉道尚可见，所见关节间隙正常，关节面欠光整。1.1.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.612）条之规定，被鉴定人梅某右胫腓骨骨折致右踝关节功能丧失50%以上，构成人体损伤十级残疾。ABA：正位片；B：侧位片。1.2案例。21.2.1简要案情及病史摘要。被鉴定人鲁某，男，26岁，2018年2月5日行走时被他人骑电瓶车撞伤。入院病史记载：左小腿中下段肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音；临床诊断为左胫腓骨及左双踝骨折。当日行左胫腓骨骨折切开复位内固定术。同年10月9日行左胫腓骨内固定物取出术等治疗。1.2.2法医学检验。2018年12月28日，被鉴定人鲁某步入检查室。自诉现阴雨天左踝关节仍有酸胀、隐痛感。体格检查：左膝下方自上而下见3条长度为6、2、2cm的纵行手术瘢痕，左小腿下段外侧见8cm纵行手术瘢痕，左小腿下段内侧见2条分别长2、2cm的纵行手术瘢痕，左内踝见4cm弧形手术瘢痕，左踝关节较右踝关节稍肿胀；左踝关节活动稍受限，左（右）踝关节活动度为背屈25°（右30°）、跖屈25°（右40°）。1.2.3阅片所见。2018年2月5日左胫腓骨X线片（图2A）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左腓骨中下段骨皮质中断，见透亮线，断端错位；左内踝骨皮质中断，见透亮线，断端对位对线可；左外踝内侧骨皮质不全中断，见透亮线，断端对位对线可。2018年2月5日左胫腓骨CT三维重建片（图2B）示：左胫骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端轻度成角改变，对位可，局部见分离小碎骨片；左腓骨中下段骨皮质中断，见骨折透亮线，断端错位、成角畸形；左内踝骨皮质中断，见骨折透亮线，断端未见明显移位，所见关节间隙正常。2018年12月28日内固定物取出术后影像片示：左胫腓骨下段骨折取内固定术后，位置好，断端骨痂形成，骨折线已消失，局部钉道尚可见。1.2.4鉴定意见。依照《人体损伤致残程度分级》相关条款之规定，被鉴定人鲁某左下肢损伤，其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。

2讨论

2.1踝部骨折。骨折可由创伤和骨骼疾病所致，创伤性骨折可由直接暴力和间接暴力所致[1]。踝部骨折多由间接暴力引起，大多数是扭伤所致，有时直接暴力打击也可发生骨折。致伤物的形态，暴力的大小、方向和速度等因素决定骨损伤的类型。踝部骨折按Danis-Weber和Lange-Hanson分类方法大致分为：Ⅰ型，内翻内收型；Ⅱ型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直压缩型（Pilon骨折）[2]。2.2踝部骨折的成伤机制及致伤方式。通过影像学阅片分析踝关节损伤的成伤机制，结合简要案情、推断致伤方式并形成最终的鉴定意见在道路交通事故致踝关节损伤评残中具有重要意义。案例1被鉴定人梅某右胫腓骨骨折，通过影像学阅片提示：（1）右胫骨中下段、腓骨上段骨折符合胫腓骨螺旋形或斜形骨折；（2）右后踝骨折形态符合外翻外旋型踝部骨折。其成伤机制为：（1）足着地，身体发生扭转时，可引起胫腓骨螺旋形骨折或斜形骨折[2]。（2）由于暴力作用传导至踝关节外翻（旋前）时，其内侧副韧带紧张，导致内踝撕脱骨折。若暴力继续作用，经胫腓骨间膜传导，可引起下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折，有时暴力传导可达腓骨上段，发生高位腓骨骨折[2]。侯志勇等[3-4]认为，胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，89%合并后踝骨折，这是一种规律的骨折类型。结合被鉴定人梅某入院病史记载“右小腿中下段青紫、肿胀、畸形，可及明显骨擦感、骨擦音，活动受限，右内踝及足背可见2条长约6cm伤口，伴出血”，可推断被鉴定人梅某右踝关节损伤的致伤方式为胫骨下1/3和腓骨中上1/3螺旋形骨折，骨折不在一个平面且呈螺旋形或斜形，是典型的间接暴力传导致伤的特点，说明人体在与车辆接触过程中足踝部有旋转过程。综上所述，被鉴定人梅某身体呈抛物运动状态跌落，可见本次直接暴力所致撞击力度之大，由直接暴力转化的间接暴力（传导力）向下行走致使多条骨折线累及踝关节面，其损伤形态亦多样化。结合法医临床体格检查，被鉴定人梅某右踝关节被动活动部分受限，经测算构成人体损伤十级残疾。案例2被鉴定人鲁某左胫腓骨及左双踝骨折，影像学资料显示：（1）左侧胫骨、腓骨中下段骨折符合短斜形骨折；（2）左双踝骨折形态符合内翻内收型踝部骨折。其成伤机制为：（1）重物撞击、车轮碾轧等，可引起胫腓骨同一平面的横形、短斜形或粉碎性骨折，为直接暴力所致。（2）由于踝关节在极度内翻位受伤时（旋后），暴力作用通过外侧副韧带传导至外踝，引起下胫腓韧带平面以下的外踝骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰减，继续传导至距骨，使其撞击内踝，可引起内踝自下而上的斜形骨折[2]。由此可推断案例2被鉴定人鲁某左踝关节损伤的致伤方式为胫腓骨中下段同一平面横行骨折，是典型的直接暴力作用致伤的特点。本案例影像学资料提示其左外踝为不全骨折，断端部位骨折线走行均为同一平面，骨折形态一致。上述损伤的形态单一，直接暴力多为粉碎性骨折且多有移位，由此可推断本次直接暴力程度较低。结合法医临床体格检查，被鉴定人鲁某左踝关节被动活动稍受限，经测算其后遗症尚未达到人体损伤残疾程度。综上，踝关节损伤是法医临床学鉴定实践中较为常见的损伤类型。案例1中被鉴定人梅某踝关节的损伤通常被称为“单踝骨折”，案例2被鉴定人鲁某踝关节的损伤通常被称为“双踝骨折”，案例1的评残与案例2的不予评残都有其各自的特殊性。由于法医临床学鉴定专业性较强，司法鉴定人在回复质询及出庭过程中，通过仔细阅片、明确骨折类型、分析损伤机制从而推断其致伤方式，以此来支持鉴定意见，可增加质询或质疑者对司法鉴定意见的认可度。

作者:刘芳 王俊 单位:1.中国人民解放军第一〇二医院司法鉴定所 2.常州市武进区人民医院司法鉴定所