法医论文十篇

法医论文篇1

【内容提要】医事法（又称卫生法）究竟是属于民法的调整范畴还是属于行政法的范畴，对此，国内学术界争议很大。从医学科学与医疗行为的本质特征看，医患关系并不具备民事法律关系所必须具备的主体平等、双方自愿及等价有偿互惠互利三大特征中的任何一个特征，同时也不存在行政主体与行政相对人的关系。为此，首次提出医事法既不调整横向的民事法律关系，也不调整纵向的行政法律关系，而是调整斜向的医事法律关系的一门独立的法律体系的理论。【关 键 词】医患关系/法律特征/法律属性【 正 文 】1 医患关系不属民法调整最近，国内不少媒体和一些民法学家均认为医患关系就是民事法律关系，故应受民法调整，并由此而延伸，认为医疗纠纷应受消费者权益保护法（下称消法）调整，其中最集中地表现在最高人民法院1992年3月24日民他字第13号关于对天津李新荣医案的解释及最近最高法院关于对医疗赔偿问题的三项指导性意见中。浙江省还通过了地方立法，明确规定“医疗纠纷应适用消法调整”。笔者认为，以上观点和解释均是违背医学科学规则的，是对医学科学和医疗行为之特点缺乏了解的结果。《民法通则》第二条明文规定，“民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。”根据这一定义，民事法律关系必须具备三个基本特征：一是主体平等，二是双方自愿，三是等价有偿。这三个特征已明文写入了《民法通则》第二条与第三条规定之中。这三个特征缺一不可，缺少其中任何一个特征均不构成民事法律关系。然而，医患关系并不等同于民事法律关系。首先，在医患关系之间，它并不具备主体平等的特征。医生给病人看病时，是处于主导地位的；病人只能处于配合的地位。病人若不予配合，则必须承担由此而造成的后果。第二，在医患关系之间也不存在自愿的特征。这种自愿，必须是双方自愿，只要有一方不自愿，就不能构成民法上的自愿原则。现在虽然有人提倡病人可以选择医生，但医生不可以选择病人却是肯定的，况且就是病人可以选择医生也是有限的，在学术界还有较大的争议。第三，医患之间也不存在等价有偿的特征。目前，我国医疗收费仍未按成本核算，仍是要由国家投入的社会福利性事业。另外，以上特征还体现在《执业医师法》第二十四条及第二十八条关于医务人员不得拒绝抢救及应当服从国家调遣的规定之中。这两项规定，既不能体现等价有偿的特征，也不能体现自愿的特征，而是具有明显的行政法律关系特征。我国《专利法》第二十五条还明文规定医学科学的发现及疾病的诊断和治疗方法是不授予专利的。这一特征也是用一般民法理论所不能解释的。众所周知，医患关系是属于医事法（亦称卫生法）调整的一种法律关系，过去的一些教课书，均习惯于将卫生法纳入行政法的范畴，认为卫生法是行政法的一个分支学科。也有的学者将其归入社会法的一个范畴。而行政法及社会法均属公法的范围，因此，卫生法（包括医患关系）不属于私法范畴的民法调整，应当说是早有定论的。但为什么国内有人硬将它划入民法的调整范围呢？这除了对医学科学的特征缺乏了解外，主要是出于英美国家也是把医疗纠纷纳入民事诉讼范围并用民法予以调整的认识。殊不知，英美法系国家它是没有行政诉讼的，它对所有的行政案件均是放到普通的民事法庭去审判的。然而，在大陆法系国家，尤其是东南亚一些国家，同我国一样大多都是由卫生行政部门通过行政程序来处理的，一般很少进入诉讼程序，即使进入诉讼程序，也以行政诉讼为多。有些国家如英美法系国家虽然没有行政法院，也没有行政诉讼，但是，在英国一般是由医疗总会、护理总会或牙科总会等行业自律组织受理医事违法案件的，对处理不服的，则由类似于大陆法系国家行政法院的枢密院受理上诉。美国联邦最高法院第十五巡回区还设立有精神卫生法院，专门审理精神卫生方面的案件。在国内，许多卫生法学教课书均将卫生法肢解为两大块，即把卫生行政监督与卫生执法归于行政法的范畴，而把医患关系纳入民法的范围。认为卫生法既调整横向的民事法律关系（医疗服务）关系，又调整纵向的卫生管理关系[4,7～9]，有的则干脆将卫生法分解为卫生民事法和卫生行政法两大块。很显然，以上将卫生法中的医患关系纳入民法调整范围的归类法，不 仅与卫生法在总体上是属公法范畴的法律属性是相悖的，而且也与民法的三大基本特征不符。因此这种归类法是错误的，并不能正确地反映医患关系的本质特征。2 医患关系不属行政法调整我国学者胡晓翔先 生通过大量的研究，证实了医患关系除了行为主体和诉讼主体与行政法律关系不符之外，其他所有特征，均几乎同行政法有着惊人的相似之处。于是胡先生提出应当把医疗行为看作是一种行政授权行为，故应属行政法调整。如果说医患关系也是一种契约关系的话，也当属行政合同关系[12]。但是这种解释有一个不可逾越的障碍是，医院不是行政机关，医务人员也不是行政人员或国家的公务员，其医疗行为用行政授权来解释未免有些牵强，故难以为法学界所接受。3 医事法（卫生法）是一门独立的法律体系医患关系既不归属于民法，又不归属于行政法，那么应当归属于什么法律体系呢？笔者认为，医患关系只能归属于医事（卫生）法，受医事法调整，而医事法本身就是一个独立的法律体系，它既不调整纵向的行政法律关系，也不调整横向的民事法律关系，它调整的是斜向的医事（卫生）法律关系。医事法是一个完全并列于民法和行政法的一个独立的法律体系。卫生（医事）法是一个独立的法律体系之观点，并非是笔者首次提出，早在1988年王镭等人及1992年刘平、刘培友等就提出了卫生法是一个独立的法律体系之观点，只不过王镭等人认为卫生法是属于社会法下面的一个二级法律体系。而明确将医事（卫生）法并列于民法与行政法的，是在1999年6月北京，由中华医学会、中国卫生法学会与北京大学法律系联合主持召开的中国卫生法制建设理论研讨会上由笔者首次提出来的。当笔者第一次提出这一观点时，就受到了一些法学界同仁的反对，说“法律只有三大体系，即民法、行政法和刑法，你怎么弄出四大体系来了呢？”殊不知，法学理论是不断发展与不断完善的，回顾我国与世界法制史，在最早的时期，在审判程序上，刑、民是不分的。在国外最早将民事审判从刑事审判中独立出来的是法国，距今也不过500年的历史，直到1804年《拿破仑法典》的诞生才趋向成熟。在我国直到清朝末年才引进了“民法”的概念。后来才又将行政法与行政诉讼从民法中独立出来。我国的行政诉讼是以1989年《行政诉讼法》的颁布为标志的。在未颁布行政诉讼法之前，也是行、民不分的，所有的行政诉讼均是按民法与民事诉讼程序调整的。近年来，我国学者又将经济法从民法中独立出来了，从此在人民法院中也就相应地设立了经济审判庭。其实，民法调整的人身关系，是指与人身有关的权利主体相关联的人格权和身份权，如生命健康权、姓名权、肖像权、名誉权、自由权、亲权等，并非指人体本身，对于人体本身则是由医事法来调整的。这种法律关系所调整的范围非常广泛，它是涉及到每一个人的生老病死的大法，可以说一个人尚未出生即已受医事法《母婴保健法》（围产期保健医疗行为）的调整。因此，无论从何种角度看，医事法比经济法有着更多的特殊性，它更有资格成为一个独立的法律门类。由于医事法与行政法确有许多惊人的相似之处，甚至有人认为在适用举证责任上，也要引进行政诉讼中所特有举证倒置原则[13～15]。因此，笔者认为，“医事法系独立的法律体系”这一观点尚未被普遍接受之前，与其说医患关系是一种特殊的民事法律关系，倒不如说是一种特殊的行政法律关系更为贴切。4 医学科学及医事法律行为的特征医事法是一门独立的法律体系，这决不是凭空想象出来的，而是由医学科学规律及医疗行为的特征所决定的。那么，医疗行为有什么特征呢？笔者认为，它相对于其他科学与其它行为而言，主要有以下四大特征：4.1 高科技性医学科学是所有科学领域中的一门最高难的科学，是集所有自然科学与社会科学于一身的科学。在自然科学方面，它不仅要应用生物学与化学等方面的知识，而且还要各种自然科学知识和社会科学知识，事实证明，对人体的“修复”要远比卫星上天、机器人的制造更为复杂，更为高难。可以说人类对天体世界有多少未知的领域，那么，人类对人体本身也有多少未知数。许多国家对报考医学院校的学生均有比其他专业更高的要求，如非本科毕业、非第一流的学子，不得报考医学院校。由于医学科学实在太高太难，有太多的未知领域，因此，在诺贝尔奖这一世界级的奖项，有时也难免会将诺贝尔生物医学奖评错，据统计，诺贝尔生物医学奖的错评率相对于其他奖项的错评率是最多的。4.2 高风险性医疗服务的高风险性特性，一方面是由医学科学的高科技性所决定的，正是由于医学科学有太多的未知领域，这便决定了医疗服务行为具有比其他服务行业更多的不确定因素，每一项不确定因素均可能成为医疗风险的一个成因。加之每一种药物均有一定的毒副作用，所谓“是药三分毒”；每个个体均 有其特殊的个体特征。因此，世界上没有绝对安全 的治疗措施。开刀会对病人造成直接伤害，打针会有针眼和疼痛，把药物注入人体就是一种异物的侵入，服药有毒副作用；就是许多检查措施，也可能会有一定的危险性，如心包穿刺、腰椎穿刺、肝脏穿刺等。另一方面，与医学的“双重效应”有关。医学本身就是一把“双刃剑”，它既有治疗疾病的功能，同时又有可能给人身造成伤害的后果，这在社会学上叫“双重效应”。这种“双重效应”，很容易被人们误解为是由于医生的医术不高或医疗过失所造成的。因此，后一种风险同人们对医学的误解与无知有关。“一只脚在法院内，一只脚在医院内，”这向来是对医生职业风险的真实写照。4.3 社会福利性由于医疗行为的服务对象是人，维护的是人的生命和健康，而生命和健康是无价的。它不仅涵盖面广，关系到每一个人的生老病死，而且要求高，我国古代医家就有“医乃仁术”之说，即医术是实施人道主义的技术，不以盈利为目的。世界上没有一个行当会象医家这样重视自身的职业道德修养。我国《职业医师法》明文规定，医生不得拒绝抢救，在有疫情或灾难时，必须服从国家的调遣。我国《专利法》规定，医学科学的发现及疾病的诊断与治疗方法不得申请专利。医学的这种“社会福利性”特征已远远超越了一般的“诚实信用”、“等价有偿”的道德准则与要求。为什么当今社会，人们视服务员小姐收取小费为理所当然，而对医生收取红包却视为不道德的行为？其区别正是在于医乃“仁术”而非一般的商业消费。如果将医疗服务视为互惠互利、等价有偿的商业消费，并在医患关系的处理中直接适用普通民法或消法来调整的话，就必然会使你有钱就为你治病，你给的钱多服务就好，否则，服务就差。“医院大门八字开，有病无钱莫进来”，成为合理合法的制度而存在。所以这决不是改革，而是一种倒退！这种倒退必然会降低医生的职业道德标准，毒化医患关系，使原先建立在相互信赖基础之上的良好的医患关系，变得紧张而不可信赖。并使以“救死扶伤”为宗旨的崇高医学人文品格及“天使”般的心灵受到亵渎！这无论对社会还是对医疗卫生事业本身均是有百害而无一利的。4.4 职务性医疗行为的职务性是区别于一般民事法律行为的重要特征，正是由于职业的要求，所以《职业医师法》第二十四条规定，医师对急危患者，不得拒绝抢救，否则便应当追究其不作为的法律责任。第二十八条规定，在有灾害、疫情、重大伤亡事故发生时，医师应服从调遣。上述规定是一般的民事法律行为和其他服务行业所没有的。根据医疗服务的职务性特征，在追究医务人员的过错责任时，一般不适用普通民法主观过失责任中的关于“疏忽大意的过失”和“过于自信的过失”的理论来追究行为人的法律责任。所谓疏忽大意的过失是指行为人应当预见自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，由于疏忽大意而没有预见，以致产生了这种后果的。然而，作为医务人员一般并不存在“应当预见……而没有预见”的问题。有哪一位医生不知道“是药三分毒”的道理？又有哪一位麻醉师和外科医生不懂得给病人麻醉可能会发生麻醉意外？给病人开刀，可能会产生失血、休克、损伤周围组织器官及其他手术意外的可能？因此，对于医生一般不存在没有预见的问题。所谓过于自信的过失是指行为人已经预见到了自己的行为可能会发生某种危害社会的后果，但是由于轻信能够避免，以致产生了这种后果的。从这一定义可以看出，民法或刑法中的关于对过于自信的过失，应当追究其法律责任的立法本意，是要告诫人们：既然行为人已经预见到了自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，那么，行为人就不应当去干，否则，就应视为违法，如果产生了“应当预见”或者“已经预见”的后果，就应当依法追究其法律责任。然而，医生却不能因为已经预见到了“服药可能会产生毒副作用”而不给病人服药，手术、麻醉可能会产生麻醉意外和手术意外而不给病人作麻醉和手术。这是医疗行为的职务性特点所决定的。如果将疏忽大意的过失，过于自信的过失理论用在医疗行为上的话，那么，所有医疗行为均不能干了，只是将医院关门才能避免预见中的后果。这显然是违背医疗规则及立法本意的。笔者查阅了国内十几种版本的《卫生法学》或《医学法学》教科书，无论是法学界还是医学界的著作，几乎无一例外地均将民事与刑事的这一过失责任理论套用在医疗行为上，这实在是对医学科学及医疗行为的一个极大误解。有位作者在谈到医疗事故犯罪的主观过错责任时，曾举了这么一个例子：“某外科主任医师在给一名患腹腔晚期肿瘤病人作手术的过程中，病人曾两次出现心力衰竭，均经及时抢 救好转，助手们劝其暂停手术改期进行，但该医师固执己见，继续手术，以致病人心脏出现第三次衰竭，终因抢救无效死亡。”该文的作者分析说：“该医师的心理活动主要是自信，轻信凭借自己的技术和经验，也会象第一、二次控制心力衰竭一样使病情得以控制，但却未能如愿，致病人死亡。”[16]文章没有交待这位主任医师是否真 的受到了刑事追究。但作者举这个例子的本意是非常明白的，就是要告诉人们，“这位主刀医师的行为，已完全符合医疗事故罪的主观构成要件。”这是无视医疗行为的职务性特点，将医疗职务行为混同于一般民事行为的典型例子。也是将一般刑法学或民法学上的过错责任理论生搬硬套地用在医事法学上的典型情形。如果说该病人的死是由于主刀医师的过于自信的过错责任“所致”的话，那么该医师根本就不应当为该病人制定“手术治疗”方案，因为按照这位作者的观点，在医生为该病人制定手术方案时，即已经走出了犯罪的第一步！难道该主任医师在决定让该晚癌病人上手术台之前，就没有预见到该病人可能会发生心力衰竭或心脏猝死？如果病人在手术过程中发生了第一次心衰时，就要关腹的话，难道在下一次手术时，病人就不会有发生心力衰竭的可能？问题是很明白的，象这种晚癌病人在任何时候给他作手术均随时都可能发生心衰。为什么预见到了可能会发生心衰的结果，还要为他制定手术方案？这就是医生的职务性特征所决定的。医生不能因为预见到了有医疗风险，而放弃对病人的治疗。医生若因此而放弃治疗，这才是应当受到法律追究的违法行为。为什么在手术台上第一次及第二次发生心衰后，这位主任医师还要继续为他作手术？这正是因为这位主任医师已经预见到了如果这一次关腹了，下一次开刀也存在着同样的危险，为了避免病人开两次刀，受二茬罪，才决定在两次发生心衰后仍继续为其作手术的。宁可自己多担点风险，也不愿让病人经受二次风险与痛苦，这正是高度的负责精神与敬业精神的体现。这位医生非但不存在主观上的过错，而且其职业道德是非常高尚的！治疗失败，完全是难免性并发症所造成的。根据《医疗事故处理办法》第三条第3项的规定及可容性危险原则，可使其违法性得以阻却，而不构成医疗过错，更不存在有医疗犯罪的问题。疏忽大意的过失及过于自信的过失理论，通常只适用于一般民事法律行为，这一理论对于一般民事行为只有在非常情形下，如紧急避险或正当防卫时，才不予适用。而对于医疗行为恰好相反，它在通常情形下（即对正常的诊疗护理工作）是不能用这种理论来追究医务人员的法律责任的，只有在非常情形下，才予适用。例如，有一护士在为病人注射青霉素时，本应当先做皮试的，但是由于凭着自己的经验，工作几年都未碰上1例过敏的病人，于是未作皮试就为病人作了注射，结果发生了青霉素过敏性休克反应，由于该护士是故意违反诊疗操作规程，是属于非正常情形下发生的事件，因此对该护士的处理才应当适用“过于自信的过失”给予相应的处罚。由于我国法学界对医患关系的法律属性还没有吃准弄清，对医事法是并列于民法和行政法的一门独立的法律体系缺乏认识，因此，在法学理论上及司法实践中均产生了太多的误区，不仅在民法上，同时还突出地表现在修订刑法时，未将危害公共卫生罪单列一章，而是将医疗事故罪等职务性的过失犯罪纳入到刑法的第六章，与暴力抗法、聚众斗殴、寻衅滋事、**、嫖娼、盗墓、倒卖文物、吸毒、制毒、贩毒以及组织黑社会犯罪等故意妨害社会管理秩序的犯罪，归到同一类型的犯罪中去了。使原先由检察机关管辖的职务性犯罪案件，莫明其妙地当作一般主体犯罪划归由公安机关管辖了，这实在也是对医事法的一个极大的误解，使法律界与医务界都不胜尴尬。【 ，王国平．卫生法学[M]．北京：人民出版社，2000.20． 胡晓翔，邵祥枫．论国家主体医疗卫生事业中医患关系的法律属性[J]．中国医院管理，1996,4:13．[12] 胡晓翔．六论国家主体医疗卫生事业中医患关系的法律属性——论医患关系为行政合同关系[J]．中国卫生事业管理，1997,2:105．[13] 梁慧星．医疗赔偿难点疑点剖析[N]．南方周末，1999-01-08(8)．[14] 民法专家声援泸州中院[ N]．南方周末，1999-12-17(16)．[15] 民法专家梁慧星认为，医院应负举证责任[N]．检察日报，2000-02-01(7)．[16] 刘革新．医与法[M]．北京：中国公安大学出版社，1997.196.http://www.zhlzw.com/

法医论文篇2

案例教学法在具体流程上包括引入、分析讨论、总结等几个步骤。每一个环节的有效实施、整个流程的合理安排均对案例教学法的成功有重要意义。

1.案例的选择。对于医学生，在选择案例时应特别注意紧紧围绕医疗实践中医患法律纠纷进行，精挑细选，选择典型的、易于理解、便于讨论的案例。在选择时应注意以下几个方面：（1）案例与教学目标吻合。医学生法律课程的内容安排往往紧凑而精要。因此在选择案例时一定要注意案例与教学目标的吻合，同时案例难易程度要适中，能够让学生通过案例的学习，最终掌握相关法律知识。（2）案例具有代表性。医疗实务中发生的医疗纠纷有各种类型。例如：诊疗是否合规的裁判依据往往是相关医疗记录。实践中医疗记录不规范、有错漏、随意更正极为常见，往往导致医方在纠纷中处于极为被动的地位。追根到底其原因是医生法律素养不足，缺乏证据意识。因此，在对医学生进行法律证据的教育时，需特别选择此类实践中真实发生的典型案例，让学生留下深刻印象，有利其在将来的工作中对此类风险的警惕防范。

2.案例的分析讨论。在案例的分析讨论之前，教师应首先讲解相关医疗法律规定，然后再口述及通过显示屏详细介绍案例。在介绍过程中注意提示学生应重点关注的内容，最后提出问题引导学生进行讨论。案例的分析讨论是案例教学法实施过程中最重要的一环，直接关系到教学效果。（1）教学中要特别注意形成和谐、自由的课堂氛围，引起学生兴趣、调动学生的积极性，让学生全面参与案例的分析讨论。（2）教学中应对案例讨论提出一般性的要求，如：针对问题提出自己的观点并简要提出理由、有效倾听其他同学的发言以避免发言时观点、内容的重复，意见相左时应相互辩论等。（3）教学中要引导学生从法律角度解决案例中的医患纠纷，扩展学生的法律思维，帮助其从案例的主体、案例的事实、案例涉及法律等各个方面全面的分析案例，以培养学生的医事法律素养。

3.案例的总结。“对案例进行分析和讨论，有利于提高学生的参与及团队意识，提高分析问题、解决问题的能力，同时也有利于提高个人的语言表达能力。”①在讨论结束后，教师要进行总结和评价。总结时要紧紧围绕案例涉及法律知识及相关理论进行，以巩固学生对法律的掌握，对抽象知识的理解具体化。教师在对学生讨论进行评价时，不能单纯分辨对错，应重视评价的发展功能。不同的学生其能力不同、对法律知识的理解掌握程度不同，如果单纯以对错进行评价，容易使部分学生丧失参与案例讨论的积极性及降低辩论的信心。总结的主体还应包括医学生自身。教师应要求学生在课堂后撰写总结报告。学生在撰写过程中不仅将案例所涉理论知识重复记忆，还会围绕争议联系法律理论与案例实际。学生的自我总结，有利于其对抽象法律知识的形象化、具体化理解。

二、运用案例教学法的思考

1.区分案例教学法与其他教学形式。案例教学包含有随堂的单知识点案例分析，也包含需全面结合课程知识的案例讨论。要提高医学生在将来实践中对法学知识的运用能力，势必需要在教学中通过单位课时的案例教学引导其思考、训练其实践能力。因此，案例教学课程应以专门的单位课时设置。在教学的时间掌握上，也应以该门课程接近尾声，学生对课程知识有了较为充分的了解之后再进行。在教学过程中，需要让医学生以医生角度进入案例，身临其境进行讨论，运用法律知识正确处理医患之间存在的纠纷。案例教学法对教师的要求更高，不但要求其娴熟掌握法律知识，还应具备医疗纠纷法律处理的实践经验。

2.注意调动学生的主动性与积极性。在进行案例教学的过程中，教师应注意形成讨论氛围，调动学生的主动和积极性，尽可能的引导每一位同学都能积极参与案例的分析讨论过程，引导学生积极发言、参与讨论。在案例讨论的过程中，如果不能帮助学生积极参与案例讨论，学生反而置身事外、反应冷淡，那么学生就很难融入课堂，不能积极地进入角色进行思考和表达，也就无法从其他学生的表现与教师的点评分析中获得经验，一节课收获极为有限，甚至让案例教学失去意义。因此，教师在引导学生参加案例讨论的过程中，一定要注意形成良好的课堂氛围，让学生敢于发表意见，调动其积极性和主动性。

3.注意教师的角色定位。案例教学过程中，教师与学生之间的互动性非常强，目的是激发学生的积极主动性。因此，教师在教学过程中应特别注意尽量多采用鼓励式、引导式语言，哪怕学生发表的意见完全不对，也不应以生硬方式进行否定，反而对敢于主动发表意见的学生应提出表扬、进行鼓励，甚至可以考虑运用一些小的奖励方式来激励学生。这样，学生才能在表达的过程中，逐渐专注于案例，对案例的最终处理与法律运用形成深刻印象。当然，为了保证讨论的效率以及课堂质量，对于一些离题甚远或是过于纠结于案例中一些无关紧要问题的讨论，教师应果断制止，从而保证教学是主题鲜明、达到良好的教学效果。

4.提升教师自身素养。针对医学生的法律教育，横跨了医学与法学两大专业知识体系。因此，教师首先应注重自身对两类知识的掌握与运用，同时还需具备相关医疗法律纠纷的实践处理经验，以避免在教学中照本宣科、缺乏实践经验。其次，案例教学中教师虽为主导，但是却并非主宰者。因此，在教学过程中，教师应注重身份的转换，从完全的讲授、分析法律条文的讲授者向引导学生思考、运用能力的引导者转换。最后，教师还必须能够驾驭课堂及反应敏捷，才能及时处理案例教学过程中出现的问题。

法医论文篇3

4.4 职务性医疗行为的职务性是区别于一般民事法律行为的重要特征，正是由于职业的要求，所以《职业医师法》第二十四条规定，医师对急危患者，不得拒绝抢救，否则便应当追究其不作为的法律责任。第二十八条规定，在有灾害、疫情、重大伤亡事故发生时，医师应服从调遣。上述规定是一般的民事法律行为和其他服务行业所没有的。根据医疗服务的职务性特征，在追究医务人员的过错责任时，一般不适用普通民法主观过失责任中的关于“疏忽大意的过失”和“过于自信的过失”的理论来追究行为人的法律责任。所谓疏忽大意的过失是指行为人应当预见自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，由于疏忽大意而没有预见，以致产生了这种后果的。然而，作为医务人员一般并不存在“应当预见……而没有预见”的问题。有哪一位医生不知道“是药三分毒”的道理？又有哪一位麻醉师和外科医生不懂得给病人麻醉可能会发生麻醉意外？给病人开刀，可能会产生失血、休克、损伤周围组织器官及其他手术意外的可能？因此，对于医生一般不存在没有预见的问题。所谓过于自信的过失是指行为人已经预见到了自己的行为可能会发生某种危害社会的后果，但是由于轻信能够避免，以致产生了这种后果的。从这一定义可以看出，民法或刑法中的关于对过于自信的过失，应当追究其法律责任的立法本意，是要告诫人们：既然行为人已经预见到了自己的行为可能会产生某种危害社会的后果，那么，行为人就不应当去干，否则，就应视为违法，如果产生了“应当预见”或者“已经预见”的后果，就应当依法追究其法律责任。然而，医生却不能因为已经预见到了“服药可能会产生毒副作用”而不给病人服药，手术、麻醉可能会产生麻醉意外和手术意外而不给病人作麻醉和手术。这是医疗行为的职务性特点所决定的。如果将疏忽大意的过失，过于自信的过失理论用在医疗行为上的话，那么，所有医疗行为均不能干了，只是将医院关门才能避免预见中的后果。这显然是违背医疗规则及立法本意的。笔者查阅了国内十几种版本的《卫生法学》或《医学法学》教科书，无论是法学界还是医学界的著作，几乎无一例外地均将民事与刑事的这一过失责任理论套用在医疗行为上，这实在是对医学科学及医疗行为的一个极大误解。有位作者在谈到医疗事故犯罪的主观过错责任时，曾举了这么一个例子：“某外科主任医师在给一名患腹腔晚期肿瘤病人作手术的过程中，病人曾两次出现心力衰竭，均经及时抢救好转，助手们劝其暂停手术改期进行，但该医师固执己见，继续手术，以致病人心脏出现第三次衰竭，终因抢救无效死亡。”该文的作者分析说：“该医师的心理活动主要是自信，轻信凭借自己的技术和经验，也会象第一、二次控制心力衰竭一样使病情得以控制，但却未能如愿，致病人死亡。”[16]文章没有交待这位主任医师是否真 的受到了刑事追究。但作者举这个例子的本意是非常明白的，就是要告诉人们，“这位主刀医师的行为，已完全符合医疗事故罪的主观构成要件。”这是无视医疗行为的职务性特点，将医疗职务行为混同于一般民事行为的典型例子。也是将一般刑法学或民法学上的过错责任理论生搬硬套地用在医事法学上的典型情形。如果说该病人的死是由于主刀医师的过于自信的过错责任“所致”的话，那么该医师根本就不应当为该病人制定“手术治疗”方案，因为按照这位作者的观点，在医生为该病人制定手术方案时，即已经走出了犯罪的第一步！难道该主任医师在决定让该晚癌病人上手术台之前，就没有预见到该病人可能会发生心力衰竭或心脏猝死？如果病人在手术过程中发生了第一次心衰时，就要关腹的话，难道在下一次手术时，病人就不会有发生心力衰竭的可能？问题是很明白的，象这种晚癌病人在任何时候给他作手术均随时都可能发生心衰。为什么预见到了可能会发生心衰的结果，还要为他制定手术方案？这就是医生的职务性特征所决定的。医生不能因为预见到了有医疗风险，而放弃对病人的治疗。医生若因此而放弃治疗，这才是应当受到法律追究的违法行为。为什么在手术台上第一次及第二次发生心衰后，这位主任医师还要继续为他作手术？这正是因为这位主任医师已经预见到了如果这一次关腹了，下一次开刀也存在着同样的危险，为了避免病人开两次刀，受二茬罪，才决定在两次发生心衰后仍继续为其作手术的。宁可自己多担点风险，也不愿让病人经受二次风险与痛苦，这正是高度的负责精神与敬业精神的体现。这位医生非但不存在主观上的过错，而且其职业道德是非常高尚的！治疗失败，完全是难免性并发症所造成的。根据《医疗事故处理办法》第三条第3项的规定及可容性危险原则，可使其违法性得以阻却，而不构成医疗过错，更 不存在有医疗犯罪的问题。疏忽大意的过失及过于自信的过失理论，通常只适用于一般民事法律行为，这一理论对于一般民事行为只有在非常情形下，如紧急避险或正当防卫时，才不予适用。而对于医疗行为恰好相反，它在通常情形下（即对正常的诊疗护理工作）是不能用这种理论来追究医务人员的法律责任的，只有在非常情形下，才予适用。例如，有一护士在为病人注射青霉素时，本应当先做皮试的，但是由于凭着自己的经验，工作几年都未碰上1例过敏的病人，于是未作皮试就为病人作了注射，结果发生了青霉素过敏性休克反应，由于该护士是故意违反诊疗操作规程，是属于非正常情形下发生的事件，因此对该护士的处理才应当适用“过于自信的过失”给予相应的处罚。由于我国法学界对医患关系的法律属性还没有吃准弄清，对医事法是并列于民法和行政法的一门独立的法律体系缺乏认识，因此，在法学理论上及司法实践中均产生了太多的误区，不仅在民法上，同时还突出地表现在修订刑法时，未将危害公共卫生罪单列一章，而是将医疗事故罪等职务性的过失犯罪纳入到刑法的第六章，与暴力抗法、聚众斗殴、寻衅滋事、**、嫖娼、盗墓、倒卖文物、吸毒、制毒、贩毒以及组织黑社会犯罪等故意妨害社会管理秩序的犯罪，归到同一类型的犯罪中去了。使原先由检察机关管辖的职务性犯罪案件，莫明其妙地当作一般主体犯罪划归由公安机关管辖了，这实在也是对医事法的一个极大的误解，使法律界与医务界都不胜尴尬。【

法医论文篇4

一、立法背景：以妥善解决紧张的医患纠纷为出发点 在《医疗事故处理条例》颁布之前，人民法院裁判医疗损害赔偿案件，适用《中华人民共和国民法通则》(以下简称《民法通则》)第106条第2款关于过错侵权责任的规定。在《医疗事故处理条例》生效之后，人民法院审理医疗损害赔偿案件，优先适用《医疗事故处理条例》的规定，而不再适用《民法通则》第106条第2款的规定。值得注意的是，《医疗事故处理条例》第50条规定的赔偿金计算标准，明显低于《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿解释》)所规定的计算标准。又鉴于医疗事故鉴定委员会设置于医学会之下，致使医疗事故鉴定公信力不足，加之人民法院内部关于医疗损害案件法律适用的认识不一，致使在裁判实践中形成了所谓“二元化”：经鉴定构成医疗事故的，人民法院根据《医疗事故处理条例》的规定判决，受害人所获得的赔偿金额较低；未经鉴定甚至经鉴定不构成医疗事故的，人民法院适用《民法通则》第106条第2款关于过错责任原则的规定，并按照《人身损害赔偿解释》所规定的赔偿项目和标准计算赔偿金，受害人所获得的赔偿金额反而较高。这其中的不公平至为明显。 我们看到，20世纪90年代已经出现的医患关系紧张局面，在进入21世纪之后不仅没有得到缓解，反而更加紧张，这与党和国家提出建设和谐社会的目标形成巨大反差。在2002年12月九届全国人大常委会审议的民法典草案中，没有规定医疗损害责任，而在2008年10月十一届全国人大常委会审议的《侵权责任法(草案)》第2次审议稿却增设了“医疗损害责任”。这充分说明医患关系已经紧张到非解决不可的地步，立法机关决心排除一切干扰，借制定《侵权责任法》之机会，废止《医疗事故处理条例》，为人民法院审理医疗损害案件设立裁判规则。对于设立本章之立法目的，全国人大法律委员会认为就是要妥善处理医疗纠纷，界定医疗损害责任，切实保护患者的合法权益，也要保护医务人员的合法权益。 二、理念演进：用“医疗损害”概念取代“医疗事故”概念 为实现前述政策目的，首先要废止“医疗事故”这一旧概念，代之以“医疗损害”这一新概念。因为根据《医疗事故处理条例》第2条的规定，“医疗事故”属于医疗行政上的概念，不是民法概念；并且是否构成“医疗事故”，非由人民法院认定，须经过医疗事故鉴定。按照民法原理，有损害即有救济，有过错即有责任，本无须以构成“医疗事故”为前提条件，因此《侵权责任法》第7章以“医疗损害责任”为章名。如此，医疗损害责任之成立将不以构成医疗事故为前提条件，当然也就无须进行所谓“医疗事故鉴定”。此外，《侵权责任法》专设第54条明文规定医疗损害责任案件适用过错责任原则，这就使医疗损害赔偿案件“回归于”过错责任原则的适用范围。 联系到《侵权责任法》第5条关于特别法优先适用原则的规定，其所称“其他法律”仅指全国人大及其常委会制定的“法律”，而将国务院制定的“行政法规”排除在外。其所体现的立法思想是，医疗损害责任为侵权责任之一种，属于“民事基本制度”，按照《中华人民共和国立法法》第8条的规定，只应由全国人大及其常委会制定的法律予以规定。因此，《侵权责任法》一经生效，《医疗事故处理条例》有关医疗事故赔偿责任的规定将同时废止，人民法院审理医疗损害责任案件，应当适用《侵权责任法》第7章关于医疗损害责任的规定，而不再适用《医疗事故处理条例》。 三、医疗损害责任构成要件中“过错”的认定：判断标准客观化 根据《侵权责任法》第54条的规定，医疗损害责任属于过错责任，按照《侵权责任法》第6条第1款关于过错责任原则的规定，本应由受害患者向法庭举证证明医务人员有过错。但是，全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，鉴于诊疗活动本身的特殊性，于发生医疗损害的许多情形，不仅患者方面往往难于举证证明医疗机构和医务人员有过错，而且医疗机构和实施诊疗行为的医务人员也往往难于举证证明自己无过错，无论是将举证责任和举证不能的后果归属于患者方面负担还是归属于医疗机构方面负担，均有失偏颇。有鉴于此，既不宜机械地按照《侵权责任法》第6条第1款关于过错责任原则的规定，要求原告(患者)一方负担证明医疗机构和医务人员具有过错的举证责任，并在原告(患者)不能举证或者不能充分举证证明医疗机构和医务人员有过错时，作出不利于原告(患者)的事实认定，也不宜沿用《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款对医疗纠纷案件采用举证责任倒置的规定，要求医疗机构负担证 明自己无过错的举证责任，并在医疗机构不能举证或者不能充分举证证明自己无过错时，作出不利于医疗机构的事实认定。 《侵权责任法》在总结人民法院裁判经验的基础上，参考借鉴发达国家和地区关于“过错客观化”的判例学说，专设若干法律条文明确规定判断过错的客观标准，以方便法庭正确判断过错，避免将举证责任和举证不能的后果简单化地归属于任何一方所可能造成的不公正结果。因此，人民法院审理医疗损害责任案件，不应适用《侵权责任法》第6条第1款过错责任原则关于过错举证的一般规则，被告是否存在过错，应由人民法院根据《侵权责任法》第55、58、60条规定的判断标准予以认定。 四、说明义务与患者自主决定权：手段与目的 按照民法原理，医疗机构与患者之间是一种特殊的委托合同关系。作为受托方的医疗机构基于患者及其家属的高度信赖和委托，处分事关患者生命、身体、健康等重大人格利益的事项，不应单凭医疗机构一方的裁量，而应当充分尊重患者的自主决定权。而患者自主决定权之正确行使，又有赖于医务人员履行说明义务。患者自主决定权是产生医务人员说明义务之法理根据；医务人员履行说明义务的目的，就是为了保障患者一方在对病情、诊疗方案及其可能风险等有充分了解的前提之下行使自主决定权。 《侵权责任法》基于对患者自主决定权之尊重，参考外国所谓“知情同意”规则，设第55条明确规定医务人员的“说明义务”和患者的“同意权”。根据《侵权责任法》第55条的规定，是否履行说明义务和取得患者一方的书面同意，是判断医疗机构一方是否存在过错的标准；未履行此项义务的，即认为有过错。而为方便司法操作，《侵权责任法》第55条第2款越过“过错”概念，直接规定：医疗机构一方未履行此项义务，如患者受到损害，即应成立侵权责任。须特别注意的是，对《侵权责任法》第55条不能作反对解释，不能误认为只要履行本条规定的说明义务、取得患者或其近亲属的书面同意，就可以不承担赔偿责任。虽然履行了《侵权责任法》第55条规定的说明义务、取得了患者或其近亲属的书面同意，但如果医疗机构和医务人员在实施诊疗活动中未尽到第57条规定的一般注意义务或者有第58条规定的情形之一的，那么仍应对患者遭受的损害承担赔偿责任。 考虑到因抢救危急患者等紧急情况，难于取得患者或者其近亲属的意见，《侵权责任法》特增设第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。《侵权责任法》第55条关于说明义务和取得患者书面同意的规定为一般规则，第56条则属于例外规定。至于《侵权责任法》第56条中“不能取得患者或者其近亲属意见”的规定，全国人大常委会法制工作委员会副主任王胜明在全国人大法律委员会上作了说明，认为这是指患者不能表示意思且难于取得患者近亲属的意见。例如，汶川大地震，许多从废墟中挖出的重伤员已经生命垂危、神志不清，不能表达自己的意思，且难于联系、找到其近亲属以征求意见。在这种情况下，依据《侵权责任法》第56条的规定，应当经医疗机构负责人(医院负责人)或者授权的负责人(医疗队负责人)批准，对处于生命垂危状态的患者实施救治措施。 按照《侵权责任法》的立法思想，是否接受诊疗及接受何种诊疗方案，取决于患者自己的意思，在患者自己不能表示意思时取决于患者近亲属的意思，医疗机构和医务人员不得违反患者或者其近亲属的意思而实施诊疗行为。如果患者明确表示“不同意”救治，或者患者不能表达意思时其近亲属明确表示“不同意”救治，那么医疗机构和医务人员不得借口“紧急情况”而强行实施救治措施。这在某种意义上为实施所谓“消极的安乐死”留下了可能性。立法体现出的对“患者自己决定权”的充分尊重，值得注意。 五、医务人员的一般注意义务：“与当时的医疗水平相应的注意义务” 民法理论将注意义务区分为一般注意义务与特别注意义务。《侵权责任法》第55条规定的说明并取得书面同意的义务，属于医疗活动中医务人员应履行的特别注意义务。医务人员按照该条规定履行了说明义务并取得患者或其近亲属书面同意之后，于实施诊疗行为时还必须履行一般注意义务。民法理论上关于医务人员的一般注意义务，称为“专家的高度注意义务”，是指医务人员作为医学专家于实施诊疗行为时应为患者一方的最大利益尽高度的注意义务。此高度注意义务，应以同专业领域的医务人员通常应履行的注意义务为标准。 值得注意的是，《侵权责任法》第57条未采用“专家的高度注意义务”或者“高度注意义务”这 样的概念，而采用了“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”这样的表述。在立法审议中，该条采纳一些全国人大常委会委员的建议，将原文“注意义务”改为“诊疗义务”。“注意义务”概念与“诊疗义务”概念，是种概念与属概念的关系。所谓“诊疗义务”，亦即医务人员在实施诊疗行为时应尽的注意义务。“诊疗义务”概念，强调医疗服务领域医疗机构和医务人员必须履行的注意义务的行业特点，可以方便医务人员理解和法官在裁判实践中进行判断，有其意义。 特别值得注意的是，在《中华人民共和国侵权责任法(草案)》第2、3次审议稿中，第57条均为两款。其中，第2款规定：“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”。当初设置第2款的意图是，我国地域辽阔，不同地区的医疗水平存在差别，同一地区不同资质的医疗机构的医疗水平亦有差别，在判断医务人员应尽之注意义务标准时，“应当适当考虑”这些差别。而在全国人大常委会对《侵权责任法(草案)》进行第3次审议时，一些委员认为，第1款规定“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务”，第2款却又规定“应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，“好像是说水平低犯了错误就不承担责任”，建议删去第2款。全国人大法律委员会在审议时，注意到第57条第2款与第1款有冲突，决定采纳上述意见，删去本条第2款。 在迄今为止的医疗纠纷案件裁判实践中，不时有法院和法官因受法律外因素影响，作出偏袒医疗机构的判决。《侵权责任法(草案)》第57条第2款之设，不仅不利于此种偏袒倾向之纠正，而且还可能起反作用。一些受法律外因素影响的地方法院和法官，可以借口第2款的规定，通过降低诊疗义务判断标准，作出偏袒医疗机构的判决，使依法应当承担赔偿责任的医疗机构逃脱责任，使受害患者及其家属依据《侵权责任法》享有的损害赔偿请求权落空，背离《侵权责任法》设立本章之政策目的。可见，删去第57条第2款，有其重要意义。但是，在全国人大常委会第4次审议中，又有委员建议本条增加“当地的医疗水平”作为判断标准。全国人大法律委员会研究后认为，如果本条增加“当地的医疗水平”作为注意义务的判断标准，那么在许多医疗损害案件中，被告医疗机构均可以“当地的医疗水平”低于“当时的医疗水平”作为抗辩理由，否定诊疗活动中存在过错，进而否定侵权责任之成立，最终使遭受损害的患者不能获得赔偿，背离《侵权责任法》保护患者合法权益的立法目的。因此，全国人大法律委员会决定不采纳此项建议，仍坚持以“与当时的医疗水平相应的注意义务”作为判断是否存在过错的统一标准。 六、医疗机构及其医务人员过错之推定：特殊情形下不可推翻 在此前的裁判实践中存在这样的情形：人民法院在查明被告医疗机构及其医务人员显然违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料的事实之后，却仍然认定医疗机构不存在过错或者采纳所谓不构成医疗事故的鉴定结论，作出被告医疗机构不承担侵权责任的判决。全国人大法律委员会和全国人大常委会法制工作委员会认为，按照民法原理及《侵权责任法》的立法思想，违反有关诊疗规范，或者隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料，这类行为本身即是过错。对这种情形，人民法院应当直接根据“违反有关诊疗规范，或者有隐匿有关病历资料甚至伪造、篡改、销毁有关病历资料”的事实，认定被告医疗机构有过错，既不应要求原告证明被告有过错，也不得许可被告举证证明自己无过错。基于上述考虑，《侵权责任法》专设第58条加以规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(1)违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定；(2)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(3)伪造、篡改或者销毁病历资料”。须特别注意的是，本条所谓“推定医疗机构有过错”，属于不允许被告以相反的证据予以推翻的推定而与通常所谓“过错推定”不同。 现代民法上的“推定”，是一种技术性法律概念，是立法者于制定法律规范时预先作出的“假定”，即基于法定的某种事实之存在而“假定”存在另一种事实。现代法律中有两种“推定”：第一种是许可被推定人以反证予以推翻的推定，第二种是不允许被推定人以反证予以推翻的推定。法律上通常规定的“过错推定”是第一种“推定”，即许可被推定人以相反的证据予以推翻的推定；法律规定第二种推定，属于特别情形。这两种过错推定在法律条文表述上有明显的区别。第一种过错推定或者真正的过错推定，即许可被推定人以相反的证据予以推翻的推定，法律条文通常表 述为“不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任”，如《侵权责任法》第85、88、90条的规定。第二种过错推定，亦即“不可推翻的过错推定”，如《侵权责任法》第58条的规定。严格来说，第二种过错推定不是真正的推定，实际上是立法者预先作出的“直接认定”而非“假定”，其法律效力等同于另一个技术性概念“视为”。所谓“视为”，是法律的直接认定，不允许被告推翻此项认定，如《中华人民共和国合同法》第158条的规定。《侵权责任法》第58条规定的“推定医疗机构有过错”，亦是如此。人民法院一经审理查明，案件存在《侵权责任法》第58条规定的3种法定情形之一的，即应认定被告医疗机构有过错，并驳回被告医疗机构关于不存在过错的主张(或抗辩)。 有人会问，既然如此，本条何以不采用“视为”概念，明文规定“视为医疗机构有过错”呢？这是因为，在民法立法习惯上，“视为”用于“客观事实”的认定，即基于某种“客观事实”之存在而直接认定另一种“客观事实”之存在；“推定”用于“主观事实(状态)”之认定，即基于某种“客观事实”之存在而假定某种“主观事实(状态)”之存在。《侵权责任法》第7章虽然采用了“过错客观化”的判断方法，但并不改变“过错”仍然属于“主观心理状态”的本质。本条不用“视为医疗机构有过错”而用“推定医疗机构有过错”，是民法立法习惯使然。全国人大法律委员会在审议《侵权责任法(草案)》时，主持审议的主任委员胡康生即已指出，《侵权责任法》第58条所谓“推定医疗机构有过错”不同于《侵权责任法》第6条第2款所谓“推定过错”，而是“直接认定”。 七、医药产品缺陷损害及输血感染损害：求偿权的行使与责任承担 因医院使用的医药产品具有缺陷造成患者遭受损害的，按照产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。此前的裁判实践多是，如受害患者起诉医疗机构，被告医疗机构将根据产品质量法的规定以主张当事人不适格为由进行的抗辩，法庭亦将采纳此项抗辩而裁定驳回原告请求。考虑到在许多情况下，造成患者损害的缺陷医疗产品的生产者或者销售者在外地、外省甚至外国，受害患者很难到该地法院起诉缺陷医疗产品的生产者或者销售者，致使受害患者难于获得法律救济，因此，《侵权责任法(草案)》第2次审议稿创设第61条：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向生产者请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于生产者等第三人责任的，有权向生产者等第三人追偿”。对于输血感染致患者损害的案件，基于前述同样之考量，《侵权责任法(草案)》第2次审议稿创设第62条：“因输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向医疗机构请求赔偿，也可以向血液提供机构请求赔偿。医疗机构赔偿后，属于血液提供机构责任的，有权向血液提供机构追偿”。 考虑到上述两个条文均出于方便受害患者行使求偿权，保障受害患者能够获得法律规定的损害赔偿的政策目的，医疗机构承担赔偿责任后均可依法向最终的责任人追偿，因此，全国人大法律委员会决定将上述两个条文合并为一条，即《侵权责任法》第59条。须注意的是，本条增设受害患者“向医疗机构请求赔偿”的规定，目的在于方便受害患者行使求偿权，并未改变缺陷产品损害和输血感染损害两类侵权案件的归责原则和最终的侵权责任承担者。对于缺陷医疗产品损害案件，由生产者承担无过错责任，销售者承担过错责任；对于输血感染案件，由血液提供者承担过错责任。无论缺陷医疗产品致害或者不合格血液致害，医疗机构承担赔偿责任后，当然有权向缺陷医疗产品的生产者、不合格血液提供机构追偿。但是，如果在患者起诉医疗机构的诉讼中，将缺陷产品生产者、不合格血液提供者列为共同被告，则更有利于节约诉讼成本、减轻医疗机构的负担。因此，对于受害患者仅起诉医疗机构的案件，医疗机构当然有权要求法庭将缺陷医疗产品的生产者或者不合格血液提供机构列为共同被告，自不待言。 注释:以“死亡赔偿金”为例，按照《医疗事故处理条例》第50条的规定“造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年”；而按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第29条的规定，“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算，但60周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；75周岁以上的，按5年计算”。

法医论文篇5

    1 医学论文的基本要求

    1.1 创新性 医学论文的创新性是指文章要有新意,要发展医学成就,破解医学问题。医学论文有无创新,选题是关键。选题创新是医学论文写作的灵魂,是衡量医学论文价值的重要标准。可体现在:①理论方面的选题应有创新见解,既要反映作者在某些理论方面的独创见解,又要提出这些见解的依据;②应用方面的选题应有创新技术等,也就是要写出新发明、新技术、新产品、新设备的关键,或揭示原有技术移植到新的医学领域中的效果;③创新性还包括研究方法方面的改进或突破。

    1.2 可行性 所谓选题的可行性,是指能够充分发挥作者的综合条件和可以胜任及如期完成医学论文写作的把握程度。选题切忌好高鹜远,脱离实际,但也不应过低,影响主客观的正常发挥,降低了医学论文的水平。影响选题的可行性因素有:①主观条件,包括作者知识素质结构、研究能力、技术水平及特长和兴趣等;②客观条件,包括经费、资料、时间、设备等。

    1.3 实用性 撰写医学论文的目的是为了交流及应用。要从实际出发,选择够指导科研、指导临床、造福人类的主题,因此,选题的实用性尤为重要。

    1.4 科学性 医学论文是临床和医学科学研究工作的客观反映,其写作的具体内容应该是取材客观真实、主题揭示本质、科研设计合理、论证科学严谨、表达逻辑性强、经过实践检验。所以,严格遵守选题的科学性原则,是医学论文写作的生命。

    1.5 前瞻性 要选择有研究价值及发展前途的主题,应积极开发研究新领域、新学科和新理论。

    2 选题的基本方法

    2.1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法,可分为:①以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题;②科研结果与开题时预测不一致,待查出原因后,再寻找主题;③科研达不到预期结果,可总结经验,从反面挖掘主题。

    2.2 在科研过程中选题 医学科研的过程中,有时会出现意外的现象或问题,作者如果能够细心观察、及时发现,可以在这些偶然中获得新的选题。

    2.3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉,作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题,对此,只要从本学科实际出发,用心思考,会从中产生很多好的主题。其包括:①探讨发病机制与预后情况;②分析临床症状与表现;③研究诊断方法和治疗方法;④疾病的多因素分析等。

    2.4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的宝贵财富,是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料,可以了解当前医学科学研究的进展情况,开拓思路、激发灵感,从而挖掘提炼出好的医学论文主题。

    3 医学论文的一般体裁

    3.1 实验研究 一般为病因、病理、生理、生化、药理、生物、寄生虫和流行病学等实验研究。主要包括:①对各种动物进行药理、毒理实验,外科手术实验;②对某种疾病的病原或病因的体外实验;③某些药物的抗癌、抗菌、抗寄生虫实验;④消毒、杀虫和灭菌的实验。

    3.2 临床分析 对临床上某种疾病病例(百例以上为佳)的病因、临床表现、分型、治疗方法和疗效观察等进行分析、讨论,总结经验教训,并提出新建议、新见解,以提高临床疗效。

    3.3 疗效观察 指使用某种新药、新疗法治疗某种疾病,对治疗的方法、效果、剂量、疗程及不良反应等进行观察、研究,或设立对照组对新旧药物或疗法的疗效进行比较,对比疗效的高低、疗法的优劣、不良反应的种类及程度,并对是否适于推广应用提出评价意见。

    3.4 病例报告 主要报告罕见病及疑难重症;虽然曾有少数类似报道但尚有重复验证或加深认识的必要。

    3.5 病例(理)讨论 临床病例讨论主要是对某些疑难、复杂、易于误诊误治的病例,在诊断和治疗方面进行集体讨论,以求得正确的诊断和有效的治疗。临床病理讨论则以对少见或疑难疾病的病理检查、诊断及相关讨论为主。

    3.6 调查报告 在一定范围的人群里,不施加人工处理因素,对某一疾病(传染病、流行病、职业病、地方病等)的发病情况、发病因素、病理、防治方法及其效果进行流行病学调查研究,给予评价,并对防治方案等提出建议。

法医论文篇6

内容提要:我国执业医师实行行政许可制度，即使已取得医师职业资格未经执业注册，亦不能享有行医权。临床实习生或见习生只能在有行医权的医师指导下进行临床活动，其诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习方式；其诊疗行为未经上级医师认可不能对患者生效；其行为如给患者造成损害应由其指导医师承担责任。病历资料不仅是诊疗活动的忠实书证，更是医疗机构内部责任划分根据。鉴于医疗事故鉴定的鉴定主体不中立，集体责任制等弊端，医疗过错及因果关系的鉴定应回归到有临床专家参加的司法鉴定制度内。 关键词: 非法行医/病历资料/医疗事故鉴定/司法鉴定 一、案情及争议焦点 （一）案情 患者熊卓为在2006年1月13日因腰扭伤就诊于北京大学附属第一医院（以下简称北大医院），被诊断为腰4峡部裂I度滑脱，于2006年1月23日入院治疗，于1月24日行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。术后第6日（2006年1月30日）中午熊卓为突感憋气、呼吸困难，医嘱给予吸氧后好转（晚6时左右撤去呼吸机）。当日晚10时35分，患者出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁、血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中记载的死亡原因为：急性肺栓塞。后死者丈夫王建国及其母亲管惠英就损害赔偿问题与北大医院发生纠纷，诉至北京市第一中级人民法院。 原告方主张被告存在术前检查不全面在患者不符合手术指征情况下对患者进行了手术，围手术期对血栓形成等防治不当，抢救不当等过错导致患者死亡，要求被告医院承担各项损害、被扶养人生活费及精神赔偿等共计542.8万元。被告医院辩称，患者术前诊断明确，有手术适应症；围手术期处理符合操作常规；对患者术后产生并发症的抢救及时得当，不存在违规行为。 在诉讼中，原告方对被告医院提交的病历材料提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经被告方同意，法庭委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定。鉴定认为，除病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。对此鉴定意见双方当事人均提出了相关异议，但经过鉴定人出席法庭质询后，均对鉴定意见表示认可。经双方当事人同意，法庭委托法大法庭科学技术鉴定研究所根据前述鉴定双方所认可的病历资料就被告的诊疗行为是否存在过错，以及若存在过错，该过错与患者死亡后果间是否存在过错进行鉴定。法大鉴定中心经鉴定认为：1、手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、熊卓为存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林等深静脉血栓形成因素，因此可得出以下结论：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取对深静脉血栓形成进行客观检查；（2）医院未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、医院虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于死亡结果的发生无疑起到了促进作用。综合分析，医院的上述医疗行为过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。该鉴定意见经法庭质证原告方予以认可，被告方虽不予认可，但并未提供充分的证据予以否认或证明该鉴定程序存在重大瑕疵，法院予以采信。据此，北京市一中院认定北大医院存在过失并造成了熊卓为的死亡，应承担民事损害赔偿75.49万元。 （二）争议焦点 一审判决作出后，原被告双方均不服，均向北京市高级人民法院提起上诉。原告方认为一审遗漏重要事实：为熊卓为提供诊疗服务的于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三名“医师”中，于峥嵘仅取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，也没有经医师执业注册。该事实已被北京市卫生监督所认定为非法行医，同时也是经法庭查明的事实，却没有在一审判决中予以认定。被告方认为：1、根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第15条规定，“一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定。另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。”一审法院坚持要求进行司法过错鉴定违反了上述规定，程序违法。2、法大[2008 ]医鉴第1387号司法鉴定存在诸如鉴定机构和鉴定人员不具有临床医学鉴定资质，引用的鉴定材料不真实、不全面，鉴定结论缺乏事实依据等问题，不能作为认定事实的依据。3、医疗纠纷案件专业性很强，只有具有医学专业知识和临床经验的专家，进行医疗事故技术鉴定，才能对医院的诊疗行为是否有过错、患者的病情发展等情况进行正确的认定。一审法院仅以司法鉴定结论作为认定案件事实依据，导致一审认定的事实不清。 2009年11月3日，中央电视台经济半小时栏目题为《医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道，此报道一经播出一石惊起千层浪，全国一片哗然，矛头直指北大医院非法行医。11月4日，北大医院医院委员会回应，熊卓为是死于术后肺栓塞并发症，该院已尽全力抢救；该案涉及的住院医生于峥嵘已取得医师资格；北大医院作为一家综合性教学医院，肩负培养医学生的重任，医学生在上级医师指导下从事医疗活动不属于非法行医；暗访中的个别医师违反医院规定未请示上级医师而擅自开具处方乃个人行为，不具有代表性。综上所述，本案争议核心焦点在于：第一，本案涉及的实习医生的临床活动是否属于非法行医；第二，在诉讼中认定过错和因果关系，应当采用医疗事故鉴定还是司法鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第13条第5项规定，“非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。”因此就法律层面而言，第一个问题的答案决定了第二个问题的回答。学理上，医疗过错的司法鉴定是否无法替代医疗事故鉴定是本文所要探讨的。 二、关于“非法行医” （一）“非法行医”的法律界定 “非法行医”在法律上的规定源于1997年《中华人民共和国刑法》第336条，“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以上有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”2008年4月28日出台的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条进一步对“未取得医生执业资格的人非法行医”列举说明：“(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；(二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的； (四)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；(五)。”可见，刑法意义上的非法行医包括三大类：一是未取得《医疗机构执业许可证》的个人以医疗机构名义从事医疗活动；二是没有合法的医师资格或依法被吊销医师执业证书的个人以医师名义从事医疗活动；三是家庭接生员实施超越家庭接生范围的医疗活动。 1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第8条规定，“国家实行医师资格考试制度。”第12条规定，“医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”第13条规定，“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。并在第39条规定了非法行医的法律责任，包括行政责任、民事责任和刑事责任。1994年颁布施行的《医疗机构管理条例》第15条规定，“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第24条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”可见，与刑法意义上的“非法行医”相比，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》则将非法行医的主体做了扩大到取得医师资质，但尚未进行注册的个人。 综上可见，刑法意义上的个人非法行医的判断以是否取得医师资格为基准，非刑法意义上的刑法行医判断则以是否取得医师执业注册为基准。那么，对于医学院的临床实习生和试用期医学毕业生等尚未取得医师资格，或虽已取得医师资格，但尚未进行执业注册的医学生所进行的临床实践活动是否属于非法行医？就此问题，卫生部曾做了多个批复。 卫生部2002年《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》称，“取得省级以上教育部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。” 2011年《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业 活动有关问题的批复》称，“一、根据《执业医师法》第14条第2款规定，取得医师资格的人员。‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第48条的规定处理。三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条的规定处理。”2005年《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》称：“医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第48条进行处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理；未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条处理；造成人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条处理。”可见，卫生部的态度是，在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动，不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书；违反规定的医疗机构要承担行政责任，给患者造成损害的要承担赔偿责任。 （二）关于“非法行医”的案件争议 庭审调查发现，于峥嵘、段鸿洲和肖建涛在2006年1月均为北大医院在校医学生，当时于峥嵘仅取得医师资格证书，但未进行执业注册；段鸿洲和肖建涛则尚未取得医师资格。而从熊卓为的病历资料看，《住院志》、《特种检查、治疗、资费项目协议书》、《输血知情同意书》、《临床检验申请单》、《术前谈话记录》、《手术记录》、《术后病程记录》、《抢救记录》、《死亡志》、《死亡证明》，以及大量的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》等医疗文书上都仅具有当时还尚未进行执业注册的临床博士生于峥嵘、尚未取得医生资质的临床硕士生段鸿洲和肖建涛的单独签名，如此大量的单独签名而未有其上级指导医生的签名。故此，原告方主张在熊卓为入院到死亡期间的实际管床医生是于峥嵘和段鸿洲，属于非法行医，并提交了北京市卫生监督所《关于对北京大学第一医院违法行医行为查处情况的复函》。该复函确认了北大医院于2006年1月23日至1月31日在对熊卓为治疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学院校研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动，违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》。被告方辩称，于峥嵘当时已经有医师资格证书，正在等待发放执业证书，段鸿洲、肖建涛是该院的临床研究生，依据北大医院的规定进行临床实践，具备了相应的临床医生的技术水平；这些人员虽未取得执业证书，但都是在上级医生指导下进行临床工作的，上级主治医师刘宪义在病历首页已有总的签名，对整份病历负责，并提交了2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》，该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。” 如前所述，是否构成非法行医，直接影响本案的鉴定和法律适用问题，至关重要。遗憾的是一审法院从案件的审理到宣判始终未对这个问题进行任何阐释和认定。对于原告方提交的北京市卫生监督所的复函，一审法庭仅在庭审中认定其性质应为“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的情况该如何处理”，在最终的一审判决书中并未对这份证据做认定。到底是否存在非法行医？根据2008年《卫生部、教育部关于<医学教育临床实践管理暂行规定>》，第10条规定“临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。”第12条规定“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、 填写各类检查和处置单及医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”。可见，只要有带教老师和指导老师的监督、指导，医学生所进行的诊疗活动和书写医疗文书的行为都是合法的，否则就是违法的。 （三）关于“非法行医”的认定 所谓医疗行为是指若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。鉴于医疗行为的专业性，“致害”和“获益”性并存，及结果的多因性和不确定性等特征[11]，我国对从事医疗行业的主体实行严格的准入制度。医师执业注册制度实际是一项行政许可制度，医师取得职业资格后经注册后取得行医权，未经注册不得从事诊疗活动（即行使行医权）。临床实习生或见习生即使已取得职业资格，未经许可（注册）不具有行医权，其在临床实习或见习期间只能在具有行医权的医师指导下才能进行诊疗活动。换言之，临床实习生或见习生在上级医师指导下的诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习活动。那么，其行为应当经过有行医权的医师认可，才能对患者生效；如其行为给患者造成损害亦应由其指导医师承担责任。因此，未经有行医权的医师指导实习医生擅自进行诊疗活动构成非法行医，从法律上而言自当没有争议。 那么，于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三位医学生是否是在上级医师的指导下进行诊疗活动的呢？《医学教育临床实践管理暂行规定》第14条明确规定“临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。”根据该规定，本案涉及大量的仅有医学生签名的医疗文书均不能成为正式医疗文件。至于被告方在庭审中辩称“医院在病历书写上存在没有上级医师的签字确认的瑕疵，并不能证明上级医师实际上没有进行指导”，该辩称是否有道理呢？这个问题的答案实质上取决于该如何理解病历资料的法律地位问题。《病历书写规范》将病历书写界定为“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”，法律上病历资料至少包含以下几层含义： 第一，病历资料是医疗活动的忠实记录，是诉讼中的书证。根据《病历书写规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”，诚如学者所言，“医疗系于医疗处所秘密进行，因此在治疗过程中发生的任何状况，实非第三人所能理解，亦不可能为客观证明，因此记载治疗过程之病历之阅览及誊写，遂为患者祈求证明因果关系及有无医疗责任之途径”[12]，换言之，如实际进行的医疗活动与病历记录不符的，主张一方应举证推翻。第二，病历资料的制作主体仅限于医务人员。并且根据《病历书写规范》第7条规定，实习或适用期的医务人员书写的病历，还需在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。综合《医学教育临床实践管理暂行规定》理解，病历资料的制作主体应限于取得医师资质，并进行执业注册的医师。第三，病历资料是医疗机构内部责任划分依据。根据《病历书写规范》第7条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。而根据《执业医师法》第23条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。”因此，法律上可推断为医疗文书的签署者即为医疗行为的行为人，如医疗行为存在过失，医疗机构在承担完责任后可向相应的医务人员问责。此外，病历资料还有巨大的卫生行政管理价值和医院管理价值，体现为卫生行政部门可以通过医学文书的检查，为预防疾病的发生提供政策的指导，为医疗质量的提高提供制度的保障[13]；可作为反映医院管理水平，衡量医疗机构医疗水平的重要指标。[14] 如此可见，是否存在非法行医也不应有所争议。之所以本案会在非法行医这一点存在诸多争议原因有二：一则法院、鉴定机构均未对此问题明确表态，而该问题的认定又直接关系到案件法律适用和赔偿标准；二则2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》让非法行医的判断问题陷入了混乱。该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医”，就其字面意义来看与之前的2002年、2011年和2005年的批复的规定有所不同。根据《执业医师法》规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，即可报名参加执业医师考试。根据《医师资格考试暂行办法》规定，执业资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试，实践技能考试 合格方可参加医学综合笔试，笔试成绩也合格，授予执业医师资格或助理执业医师资格。根据《医师执业注册暂行办法》第4条规定，凡取得执业医师资格或执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。因此，被告方辩称“参加一场考试，考试合格后颁发两个证书”，看似颇以为然。然而《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》均规定，未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动，只有经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。可见，法律不仅有注册的要求，还对注册的执业类别和执业范围提出了要求。因此，2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》的规定与《执业医师法》的规定亦是不同。根据我国《立法法》规定，《执业医师法》是全国人民代表大会常务委员会制定的法律，属于上位法，批复在法律效力上低于《执业医师法》，如两法规定不同，应以《执业医师法》为准。 再者，2007年卫生部《关于非法行医有关问题的批复》由于没有看到请示，很难断定卫生部是针对何情况做出批示，亦难断定卫生部关于实习生临床实习的要求是否已经放宽了到只需取得执业资格即可？即使就此断定在新的需要下卫生部的要求已经放宽了到只需取得执业资格即可执业，这将引起另一个问题。因为根据该批复取得执业医师资格，但尚未进行执业注册的实习医生可以不受执业类别、执业范围的限制，也无需上级医师指导即可进行诊疗活动。换言之，取得执业资格，但尚未进行执业注册可在所受聘的医疗机构进行独立执业，相比于已进行注册的医师，不受《执业医师法》规定执业类别、执业范围的限制。可见这一规定，相比《执业医师法》已有重大突破，应由法律作出规定或者由立法机构授权卫生部制定规定，更为妥当，这是其一。其二，《执业医师法》规定通过国家执业医师法考试合格者取得执业医师资格证书，又规定了获得执业医师资格证书后必须进行注册。既然通过一次考试，只要有单位接受即可进行注册，没有其他的条件要求，又鉴于医生培养需要临床见习，而医疗机构又存在医务人员紧张的困难。是否可以考虑给获得医师执业资格但尚未有接受单位的临床医学生一个法律上的地位，免除其在法律的尴尬；或者干脆明确规定医师执业资格才是界定非法行医的标准，执业注册只是为了行政管理所需而设立，法律应当明确界定。此外，对于非法行医的判定机构也应明确规定，免得让人无所适从。 三、医疗事故鉴定与司法鉴定的争论 （一）关于鉴定的争议 该案以医疗事故损害赔偿作为诉讼事由起诉至法院，被告方提出了医疗事故鉴定的申请，后原告方更换人后改变诉讼策略将诉讼事由变更为医疗过错侵权。[15]被告方根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第4条规定以“双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷”为由提出抗辩，并坚持申请医疗事故鉴定。但原告方主张，本案中存在非法行医，还有病历涂改问题，坚持只做司法鉴定。法庭征询被告方可否直接作司法鉴定，被告方同意配合法院先做司法鉴定，但要求保留其要求做医疗事故鉴定的权利。在法大法庭科学技术鉴定所作出医疗过错鉴定意见后，被告方认为鉴定人不是骨科医生，不具有鉴定资质，其鉴定结论没有客观依据，不予认可，向法庭申请进行医疗事故鉴定。但法庭认为被告方未能提供充分的证据以否定鉴定结论或证实该鉴定程序存在重大瑕疵，鉴于已做了司法鉴定，就不再进行医疗事故鉴定。如前所述，法律上而言，如认定构成非法行医，只能采用司法鉴定；如认定不构成非法行医，依法采用医疗事故鉴定，不再赘诉。本文想探讨的是司法鉴定[16]与医疗事故鉴定有何不同，司法鉴定能否完全替代医疗事故鉴定。 （二）两个鉴定的比较适用 根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”因此，在医疗损害赔偿诉讼中存在医疗事故鉴定和司法鉴定两种制度。这两种鉴定的性质和启动程序、鉴定主体和形式、鉴定内容的侧重点、鉴定结论的补救方式等方面都不尽相同。[17] 主张司法鉴定代替医疗事故鉴定的主要理由包括：第一，医疗事故鉴定采用集体负责制，以少数服从多数的合议制原则出具鉴定结论。其最大的问题在于无法追究个人责任，也即 出现了法律上能够追究而实际上不能追究责任的现实状况。第二，鉴定人无需在鉴定结论上签字，无需出庭接受质询，因此鉴定人并不是对法院和法官负责，而是对政府和或医学会负责。[18]相反，司法鉴定中，鉴定人在鉴定结论上签字，实行个人负责制。必要时，法院还可要求鉴定人出庭接受质询。第三，医学会与医疗机构有着千丝万缕的关系，不具有中立性。中华医学会是全国医学科技工作者自愿组成并依法登记的非营利法人社团，其下设立地方分会和专科分会，其办事机构的挂靠单位是卫生部，其主要业务之一是开展医疗事故鉴定工作。[19]尤其值得一提的是，中华医学会在其章程第3条明确规定其宗旨是“为会员和医学科技工作者服务”，“依法维护会员与医学科技工作者的合法权益”；而其会员主要包括执业医师、医学研究院、医疗技术人员和医疗机构等[20]；其活动经费主要源于会员的会费，国内外个人、单位、企业、团体的捐赠，中国科协和卫生行政部门拨款和业务活动的收入等[21]。第四，医疗事故鉴定所聘请的专家是受聘于医疗卫生机构或医学教学、科研机构的专家[22]，本身就与医疗机构存在着千丝万缕的关系，更难以保持中立性。因此，由不具有中立地位的医学会组织对医疗机构的诊疗行为进行鉴定，其客观性和公信力的确值得堪忧。相反，司法鉴定机构是经省级司法行政机关审核登记的社会中介机构，其司法鉴定活动受司法行政机关和司法鉴定行业协会双重管理[23]，与医疗机关没有关系，具有相对中立的地位。 反对采用司法鉴定替代医疗事故鉴定的理由主要包括：第一，医疗纠纷中的鉴定是属于医学科学的专业鉴定，只有由医疗机构来鉴定，才能保障鉴定结论的科学性和公正性；第二，医疗纠纷中的鉴定解决的是医务人员和医疗机构的责任问题，应有卫生行政主管部门或医疗机构作出；第三，进行司法鉴定的法医专家不懂临床医学，无法进行鉴定。[24]持此观点的学者以2005年9月22日全国人大代表常委会法制工作委员会给卫生部《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系的问题的意见》[25]为据认为，法医没有临床医学鉴定的资格，一般法医只能对尸检、伤残等级进行鉴定，没有资格对医疗技术方面的问题进行鉴定。[26]第一、第二点理由欠缺说服力，然而笔者认为第三点理由也不是全无道理。司法鉴定中与医疗事故鉴定最接近的应为法医临床鉴定，其主要内容所包括的人身损伤程度鉴定、损失与疾病关系评定、医疗纠纷鉴定、致伤物和致伤方式推断等鉴定[27]。虽然临床法医学和临床医学同属应用医学，但其所承担的任务有所不同，前者以诊断救人为主要目的，后者的主要任务就在于明确诊断以确定损伤和损伤程度[28]。因此，要求一个合格的，但缺乏如何救人的知识和经验的法医判断一个“合理医生”是否尽到必要注意义务，从而断定其是否存在医疗过失和过失与损害之间是否存在因果关系，这不免让人难以信服。因为医疗过错的判断，要参照医疗的所有特征、一般的医学水平及医师的裁量范围[29]；而实际中对因果关系的判断也离不开对标准医疗行为的评价[30]。 然而这个矛盾并非不可调和。首先就目前阶段承担法医临床学鉴定工作的人员来说，除了法医技术人员，还包括：①担任法医临床学鉴定的临床医生；②司法机关就案件的某些特殊问题聘请的临床专家。[31]其次，即使进行鉴定的人员中没有临床专家，也可在鉴定过程中进行临床专家会诊，让法医在听取专家意见后综合考察作出结论。只要保证签字的法医仍需对其采纳的临床专家的意见承担责任，那么，法医也会为了其声誉及专业的考虑作出慎重的判断。因此，只要保证医疗司法鉴定过程中有相应的临床专家，即可弥补这一缺陷。相比医疗事故鉴定中作为专家的临床医生，司法鉴定中的专家多了一重鉴定人的身份，需对其所做的鉴定承担责任，因此，在独立性、中心性和客观性上要比医疗事故鉴定中的专家组强一些。再者，医疗过失的鉴定不应是仅针对诊疗行为是否符合诊疗常规进行考察，还应进行“尸体解剖鉴定、药理生化鉴定等阶段”[32]，而这两项的鉴定显然是法医的专长。第四，只要医疗事故鉴定认为不构成医疗事故，即使实际上诊疗行为确实有过错且过错与损害存在因果关系，根据《医疗事故处理条例》第49条医疗机构也无需承担赔偿责任。法院通常允许患者变更事实主张和诉讼请求，在实践中，可能还需进行医疗过错的司法鉴定。这样实际上是一种资源浪费。第五，医疗事故实际上只是医疗侵权的一种特殊类型，通过医疗侵权制度完全就可以弥补患者损失，实际上无需在医疗侵权损害赔偿之外又将医疗事故单独规定。这种法律适用上的双轨制非但不必要，且会带来适用上 的混乱，赔偿上不公平等问题。加之，如前所述，医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定，医疗事故鉴定单独采取特殊的鉴定模式，其正当性和必要性亦是值得商榷的。综上考虑，笔者认为在现有的司法鉴定制度下加入临床专家的参与鉴定的模式既可替代原有的医疗事故鉴定，还能避免鉴定双规制带来的适用混乱的弊端。 （三）对本案的回应 尤其值得一提的是，本案一审在鉴定的运用上考虑得尤其周全和科学。本案一共做了三个司法鉴定，第一份是文检司法鉴定，原告方认为病历记录中存在大量不同的医师签名，申请对笔迹进行鉴定；第二份是对病历的真实性、完整性、逻辑性等司法鉴定，原告方认为病历中大量存在病历不完整、不真实、病历记录前后不一致、不符合逻辑、病历记录人不具备合法的资质和不符合病历书写规范的问题，而由于涉及相关的技术问题，法庭无法通过质证对上述问题直接进行认定，申请进行司法鉴定；第三份是关于医院在诊疗过程中是否存在过错，该过错与熊卓为死亡之间是否存在有因果关系的司法鉴定，该鉴定是第二次鉴定认定可作为医疗评价的病历材料为基础的。 在通常的医疗纠纷案件中，法庭根据当事人的申请或依职权直接委托医学会或司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与损害直接是否存在因果关系进行鉴定。由于医学的专业性和密闭性，加上我国实行的举证责任倒置制度，病历资料成为记录诊疗活动的直接依据，是鉴定的主要依据。而住院的病历资料是由医疗机构保管，在发生医疗纠纷后时有医疗纠纷篡改病历发生。因此，病历是否被篡改，是否能够真实、完整、客观地反映私法时的诊疗行为首先成为争议焦点。病历书写是否符合《病历书写规范》的规定，这种形式上的审查，没有医学知识的法官尚可胜任；但是对于病历资料是否符合通行诊疗常规，也即现有的病历材料是否完整、真实，是否合乎通行的诊疗逻辑，能否反映当时的诊疗行为，这样的带有实质性判断却不是法官能够胜任的。而且法官即使审查出病历书写不符合《病历书写规范》的病历，也无法判断此种瑕疵对接下来的过错和因果关系的鉴定有何影响。因此，法官只得将对病历的审查工作交给医学会或鉴定部门。而实际上，对于法庭移送过来的病历材料，医学会或司法鉴定部门一般不会事先进行审查，通常推定为已经双方当事人认可，并且已经法庭审查；在此病历无异议的情况下，才能进行医疗事故或医疗过错的鉴定。因此，实践中对病历资料的审查责任反倒成了法庭和鉴定部门相互推托的责任，更是常常成为避而不谈的一笔糊涂账。可以说本案先委托司法鉴定部门对病历资料作出能否据此进行过错鉴定的判断，是有着非常重要的意义的。 再有，将对病历的审查和对诊疗行为的过错与因果关系的鉴定，分开判断，并由二家鉴定机构进行，以避免后一个鉴定因了前一项鉴定的先入之见影响结果的客观，也具有重要的意义。诚如学者所言，医疗过错及因果关系的判断不应该仅仅是鉴定的结论，其评价应当经过“临床事实的认定、医学上的评价、法的评价三个判断过程，理想模式下，病历资料能够对临床经过事实作出认定，根据医学文献资料能够确定对具体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，法官则据此对事实因果关系作出法的评价。”[33]尽管三次鉴定，均要求鉴定人出庭接受双方当事人的质证。但法庭对该鉴定，尤其是双方当事人均提出异议的鉴定意见的采纳欠缺充分的论证。法庭对鉴定意见采纳的理由有三：第一，对鉴定的形式性审查，“该鉴定意见，系鉴定机构根据送检的相关材料，在听取双方当事人意见后，经过分析、论证而形成的结论性意见”；第二，不认可被告医院不同意见的理由，一是“考虑到鉴定机构对此不予认可”，二是“被告医院单方医学见解缺乏相关医学领域的权威论证，不足以反驳该鉴定意见”；第三，被告医院未能证实该鉴定程序存在重大瑕疵。可见，法庭主要理由在于，一是鉴定程序合法；二是被告的反驳证据不充分。法庭并未对鉴定意见的实质内容进行审查。对鉴定结论不进行实质性审查，一则不免使得医疗鉴定流于形式，无法发挥其应有作用[34]；二则也未尽法官对医疗过错和因果关系进行法的判断的职责。这是本案一审的不足之处。 四、结语 医乃仁术，“健康所系、性命相托”，不是任何一个受过医学教育的“医者”都能称之为医者。谁才是那个有权手持手术刀，左右我们存亡的人？这恐怕是个值得我们一再深思和不断反问的问题。在这个灾害频仍、祸福与共的社会，医疗问题不仅关乎医务人员的培养和执业环境，关乎整个社会医疗体制的运作，还关乎每个国民的性命安康，乃至社会的和谐与安定。医患环境的净化和改善，不仅 需要行业的克己自律，需要国家政策的扶持，民众的理解和监督，更需法律制度的切实保障和司法实践的引导，可谓任重而道远。 注释: 参见北京市第一中级人民法院（2007）一中民初字第13348号民事判决书。 双方在上诉书中还存在对死亡赔偿金计算标准，死者母亲的抚养费，差额诉讼费，医院是否应当承担全责等争议，限于本文谈论的主题，在此未能全部列出，特此说明。 [经济半小时]北大教授为何死在北大医院？[EB/OL].http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1257260946820884，2009-11-25. 北大医院非法行医之说不实.[EB/OL].http://pufh.blog.sohu.com/135813572.html，2009-11-25. 《执业医师法》第39条规定，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。” 《医疗机构管理条例》第48条规定，“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。” 《医疗事故处理条例》第61条规定，“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。” 一审法庭在2008年3月4日的法庭审理中表示，关于是否属于非法行医，病历是否完整、原始、伪造等，因为涉及到医学专业的问题，需要相关的鉴定专业机构来认定。然而法源鉴定中心在对病历资料的真实性、完整性和逻辑性鉴定的意见书中并未对非法行医进行判断，出庭的鉴定人员解释称，法院并没有要求其对医疗人员行为的合法性进行判断（见2008年8月25日的庭审笔录第7页）。同样法大法庭科学技术鉴定研究在进行医疗过错鉴定时也未对该问题进行判断，鉴定人员解释称不是其鉴定的内容（见2009年5月14日庭审笔录第7页）。 见2008年5月4日的庭审笔录第2页。 龚赛红.医疗损害赔偿法研究[M].北京:法律出版社，2001:5. [11] 刘凤媛.论医疗服务合同中的可预见规则[M].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(02):46-48. [12] 新美育文.医疗过误裁判，转引自黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:212.注解. [13] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:208. [14] 李海军.从紧张的医患关系谈医学文书的特点和价值[J].中国卫生法制，2009，(02):39-41. [15] 二者在法律适用上存在不同，医疗事故损害赔偿主要依据医疗事故处理条例，医疗过错主要依据人生损害赔偿司法解释。 [16] 《司法鉴定决定》第1条将司法鉴定界定为，“在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”可见只要是在诉讼活动中进行的各种鉴定，即为“司法鉴定”，因此，诉讼中进行的医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定。为了便于区分，本文仍沿用司法鉴定与医疗事故鉴定的名称。 [17] 艾尔肯，方博.论医疗损害鉴定制度——对《侵权责任法(草案)》(二次审议稿)第七章的建议[J].时代法学，2009，(05):20-26. [18] 杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京:法律出版社，2008:168. [19] 见《中华医学会章程》第2条、第5条和第7条。 [20] 见《中华医学会章程》第9条。 [21] 见《中华医学会章程》第37条。 [22] 见《医疗事故处理条例》 第23条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第6条。 [23] 见《司法鉴定机构登记管理办法》第3条、第4条。 [24] 杨立新.医疗损害责任研究[M].北京:法律出版社，2009:260. [25] 《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第2条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。 [26] 戴虹，赵志方，张兴中等.处理医疗纠纷中存在的鉴定“二元化”问题初探[J].江苏卫生事业管理，2009，(02):99-100. [27] 见《司法鉴定执业分类规定(试行)》第5条。 [28] 秦启生主编.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社，第3版，2003:1. [29] [韩]石熙泰.医疗过失的判断基准[A].金成华译//梁慧星.民商法论丛.[C]北京:法律出版社，2007，37:261-284. [30] 陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43. [31] 莫耀南编.实用法医学司法鉴定[M].北京:科学出版社，2008:139. [32] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:515. [33] 夏芸.医疗事故赔偿法——来自日本法的启示[M].北京:法律出版社，2007:244. [34] 陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43.

法医论文篇7

目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在与诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。

一、医疗事故技术鉴定概述

随着我国改革开放的不断深入,国家医疗体制进一步改革,社会福利性的医疗单位逐渐向营利性的经济实体转变,加上我国法制建设的不断完善,公民的整体素质和法律意识的提高,人们的维权意识不断增强,医疗纠纷不断增多,且大幅度上升的趋势。同时由于新闻媒体等社会舆论的误导,医患双方的矛盾日益尖锐化、复杂化,并已成为当今社会的热点、难点。原有的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）已经不适应当前纠纷处理的需要，在有的地方甚至已经成了一纸空文。为了妥善处理解决医疗纠纷,2002年月日国务院出台了新的《医疗事故处理条例》（以下简称条例），依据条例卫生部了相应的配套规章。

（一）医疗事故技术鉴定的概念

卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》对我国医疗事故技术鉴定制度作出了相应的规范，在实践中得到了很好的应用。但是相应的法律法规并没有对医疗事故鉴定的概念性质作出一个明确的界定。依照《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》，我们可以这样介定医疗事故技术鉴定的概念：医疗事故技术鉴定,是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论的过程。本文所称医疗事故技术鉴定指医学会组织专家组依法（《条例》）进行的鉴定。

（二）医疗事故技术鉴定的机构

《条例》明确了由医学会负责医疗事故技术鉴定工作。《条例》第21条规定了医疗事故技术鉴定的机构为医学会，设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作，省、自治区、直辖市负责组织再次医疗事故技术鉴定工作。实行市、省二级医疗事故技术鉴定制度。省级鉴定为最终鉴定。医学会建立医疗事故技术鉴定的专家库，参加鉴定的专家由医患双方从专家库中随机抽取。

（三）医疗事故技术鉴定的程序

医疗事故技术鉴定的提起可以有以下三种：第一种，医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同书面委托负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定，医学会对单方面委托的鉴定申请不受理。第二种，县级以上卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，书面移交负责首次鉴定的医学会组织鉴定。第三种，法院审理涉及医疗事故问题诉讼案件时，依职权或当事人申请移交委托负责首次鉴定的医学会组织鉴定。

医学会在进行医疗事故技术鉴定时，对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质,作出是否属医疗事故及何类、何级、何等事故的科学鉴定结论。鉴定实行合议制度，过半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论，专家鉴定组成员对鉴定结论的不同意见予以注明。医疗事故技术鉴定书根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发。

卫生行政部门对鉴定结论的人员资格、专业内别、鉴定程序进行审核，不符规定的重新鉴定，符合规定的及时送达双方当事人。

任何一方对首次鉴定结论不服均可以进行再次鉴定。

二、医疗事故技术鉴定的性质

研究医疗事故技术鉴定，首先必须研究其鉴定行为的法律属性。

（一）医疗事故技术鉴定是具体行政行为

根据行政法理论，行政行为是指行政主体在实施行政管理活动行使行政职权中所作出的具有法律意义的行为[1]。有一种意见认为,由医疗事故鉴定委员会作“医疗事故鉴定是一种行政行为,当事人对医疗鉴定结论不服,向法院的,法院应作为行政案件受理”[2]。这种观点是由原《办法》中规定医疗事故的技术鉴定工作由省(自治区、直辖市)、地区(自治州、市)、县(市、市辖区)三级医疗事故鉴定委员会负责，医疗事故鉴定委员会和卫生行政部门之间具隶属关系所得出的。目前医学会是医疗事故技术鉴定的受理机构，是独立的学术性、公益性、非营利性法人社团，不是行政主体，所以鉴定行为也就算不上具体行政行为。

（二）医疗事故技术鉴定是一种特殊的法律行为

1．医学会从事医疗事故技术鉴定的合法性、合理性分析

《条例》规定医学会具有从事医疗事故技术鉴定的权利和义务。2003年2月21日《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》（法[2003]20号）“二、人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”医学会由于行政法规《条例》的授权加上最高院的司法解释，使医学会成为组织医疗事故技术鉴定的唯一合法组织。其合法性不容质疑。

鉴定的目的使为了更好地解决医疗事故民事纠纷，在医患双方对是否属于医疗事故，医方侵权责任程度，危害后果，因果关系等方面存在异议时，势必寻求公正的第三方（中介性组织）对此加以评判，以更好地进行协商处理。进入诉讼程序后由于法官对医学专业性问题难以评断，也需要借助一个有力的公正的鉴定。中华医学会章程第二条“中华医学会（以下简称本会）是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，”医学会在性质上属于非营利性社会团体,具备法人资格,这与原《医疗事故处理办法》中规定的医疗事故技术鉴定组织的性质不同。医学会是一个独立存在的医学专业性社会团体法人,与任何机关和组织不存在管理上、经济上、责任上的必然联系和利害关系,这也体现了医疗事故技术鉴定的专业性、中介性。[5]

但是中华医学会是一个具有行业利益色彩的社团性组织。新修改通过的《中华医学会章程》增加了“本会依法维护医学科学技术工作者的合法权益，为医学科学技术工作者服务”等内容，这种行业保护倾向明显的学会性组织，已不同于纯粹的学术团体，具有维护自身利益的要求。在利益纷争的一般场合，这种利益要求和倾向是合理的。但医患纠纷中，这种行业性的利益要求应当受到合理的和公平的约束。不仅因为医患纠纷的另一方是单独的社会个体，而且因为这种社会地位的不对等，极易引发对患者合法权利的侵犯。

我们必须肯定医疗事故与否的判定只能由医疗领域的专家进行鉴定。对病人的疾病进行诊疗的时医生，评判其诊疗过程是否造成人身损害，行为是否有过错，行为过错和后果是否有因果关系等一系列的专业技术问题只能由该领域的专家进行。由于医学科学的复杂性，医学科学的特点，对疾病的诊治方式，医疗事故的发生往往涉及多个医学专业，所以“医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组的方式进行”。

2．医疗事故技术鉴定、法医鉴定、司法鉴定之比较

对医疗事故技术鉴定进行分析，我们先来分析医疗事故的构成要件，要构成医疗事故必须包含以下要件：违法的医疗行为、损害后果、医疗行为和损害后果之间有因果关系、医疗行为有过错。因为医疗损害赔偿纠纷，医疗事故技术鉴定最终解决的是民事赔偿问题，最终解决途径还是司法。目前我国医疗损害赔偿纠纷的规则原则在审判中一般是按照过错侵权行为来认定的。我们可以对照一下过错侵权行为的构成要件。我国通说将其概括为：违法行为、损害事实、违法行为与损害事实之间的因果关系、行为人的过错[6]。其构成要件基本上是相同的，只是医疗事故的损害后果要达到一定的程度，而过错侵权则无相关规定。侵权行为的损害事实所包含的范围比较广泛，医疗事故包括在内。但是就侵害生命健康权而言，医疗事故的成立和侵权行为的成立基本上是一致的。法庭委托医疗事故技术鉴定其目的也就在于认定医疗行为是否有过错，违法的医疗行为和损害后果之间有因果关系。至于是否构成医疗事故并无太多实质性的意义。换句话说，法院委托的医疗事故鉴定实质上是医疗行为过错鉴定，医疗行为违法鉴定，因果关系鉴定。医疗事故技术鉴定其名称容易造成一定的误解，拟改为“医事鉴定”为好。

根据人民卫生出版社2002年1月王保洁主编的《法医学》（第三版），法医学研究范围可以作如下划分：法医病理学、法医物证学、临床法医学、法医毒理学、法医毒物分析学、法医精神病学。与医疗联系比较密切的就是法医病理学（对象：尸体鉴定死亡原因、死亡性质、死亡时间、损伤时间等），临床法医学（对象：活体，鉴定损伤性质、损伤程度、劳动能力、其他生理病理状态与损伤的关系）。法医鉴定暂时无法律规定其鉴定的范围，但是从其研究的范围就可以看出，在医疗损害纠纷中只能从事死因鉴定和伤残等级等损害后果鉴定，无权鉴定医疗行为的违法性，无权鉴定医疗行为的过错性。缺乏临床经验的法医，在临床领域并不是专家，无法对诊疗措施的选择，手术指征的掌握等医疗行为作出客观的合理的评价。医疗损害侵权赔偿（侵害生命健康权）诉讼中，所应该进行鉴定应该是医疗事故技术鉴定。法医鉴定只能鉴定其损害后果的存在，伤残等级的存在。所以法医关于医疗行为过错违法，行为和后果的因果关系鉴定是无效的，法院应该不予采信，只能采信医疗事故技术鉴定结论。在这种情况下也就不存在“重复鉴定，多头鉴定”的情况了。

《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条：“本规定所称司法鉴定，是指在诉讼过程中，为查明案件事实，人民法院依据职权，或者应当事人及其他诉讼参与人的申请，指派或委托具有专门知识人，对专门性问题进行检验、鉴别和评定的活动。”这里很清楚地表明司法鉴定也就是法院指派委托的鉴定。无论是何单位鉴定均具有司法鉴定的性质。法院委托的医疗事故技术鉴定同样也是司法鉴定。目前存在很多“司法鉴定所”其当事人委托的鉴定结论称为“司法鉴定”。这是值得探讨的。同样双方当事人委托的医疗事故技术鉴定其性质不是司法鉴定。但是一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。无论是双方委托医学会还是法院委托医学会，送检材料，当事人陈述等等鉴定的依据是唯一的共同的，得出的鉴定结论也是共同的。且其鉴定机构合法性不容质疑，法院对待任何医疗事故技术鉴定的态度应该是共同的，无论是司法鉴定还是当事人委托。最高院应该出台相应的司法解释对医疗事故技术鉴定加以肯定，将其纳入到司法鉴定的轨道。

3．医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为

医疗事故技术鉴定的过程是依据法律法规，诊疗护理常规等等，对病案资料以及各种报告进行审查，判定行为性质，是众多医疗专家的思想结晶形成的过程，是对事实的一种说明和解释的过程。鉴定的过程是对事实的一种评判。鉴定严格按照法律规定组织实施，由于委托人的不同可以分为司法鉴定和非司法鉴定。由法院委托的情况下，该鉴定即为司法鉴定，该鉴定行为即是一种诉讼活动。鉴定就成了整个案件诉讼活动的一部分。医患双方共同委托的鉴定实际上是医患双方寻找的第三方对事实进行客观的评价，类似于仲裁，但并非仲裁。其法律属性难以介定。目前我们可以这样认可：鉴于医学会鉴定的中介性和非司法性，其合法的鉴定行为我们可以认定为特殊的民事法律行为。但是鉴定不能解决赔偿问题，赔偿问题可以通过行政处理，双方调解，民事诉讼这三种途径来解决。民事诉讼是最终的解决途径，问题的根本还是要走向诉讼，进行鉴定的最终走向就是民事诉讼。医疗事故技术鉴定最终还是要跟诉讼相结合。鉴定解决的是事实判定问题，有助于进入诉讼程序。诉讼中大部分案件还是要借助于鉴定来进行审理。医疗事故技术鉴定无论何时提起，何人委托，我们都可以看作为诉讼辅助行为，一种诉讼活动。

（三）医疗事故技术鉴定的特点

医疗事故技术鉴定特点具有多重属性，表现在以下几个方面：

第一，医疗事故技术鉴定具有法律性。医疗事故技术鉴定具备法律依据——《条例》。鉴定结论具有相应的法律效力。鉴定必须遵守相应的规定。

第二，医疗事故技术鉴定具有专门性。鉴定人、涉及学科、鉴定机构等等均具有专门性。

第三，医疗事故技术鉴定具有主观性。医疗事故技术鉴定主要的是专家组的主观活动，根据事实，鉴定人提出自己的看法意见。

第四，医疗事故技术鉴定具有准司法性。医疗事故技术鉴定,是对事实的一种评判，是由对发生的医疗事件,通过调查研究,收取物证(包括尸检结果),查阅书证（病历等病案资料）,听取证人证言,当事人、受害人或其家属陈述,分析原因,依据法定标准,判定事件性质。

三、医疗事故技术鉴定结论

我们研究医疗事故技术鉴定，最主要的就是研究医疗事故技术鉴定结论，包括其性质、特点和诉讼中证据效力。

（一）医疗事故技术鉴定结论的性质

我们来看看各国对鉴定结论的规定。英美国家的诉讼理论将鉴定结论称为“专家证言”、“意见证据”，认为“意见是指从这些事实中推理得出的结论”[3]。实际上并不是以鉴定结论的方式出现，而是以专家证人（expertwitness）的身份被通知出现在法庭上，鉴定人实际上也是证人,鉴定意见即为“专家证言”。大陆法系国家中，鉴定人是法官的帮手，他们在法庭上比一般证人享有某种特权，如有权查阅相关卷宗询问当事人等。证人和鉴定人相区别，遵循古老的法谚“鉴定人是关于事实的法官”。

在原苏联，鉴定结论是作为一种独立的证据形式。鉴定人和证人相区别，鉴定人不是证人，因为他不是向法院说明他自己看见或听到的什么事实，也就是说，他不是证明事实，而是对事实作出分析，从科学材料或者自己专门角度来说明事实。原苏联将鉴定分为法院鉴定（法院指派委托的鉴定）和非法院鉴定（非法院指派委托的鉴定隶属于某一管理机关）。

《中华人民共和国民事诉讼法》第63条规定了七种证据：“书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论和勘验笔录”。这里鉴定结论指的法律明文规定的法定鉴定部门作出的或者是由人民法院所认可、委托的鉴定部门作出的鉴定。很显然，医疗事故技术鉴定的鉴定结论也包含在内，在诉讼中也是作为证据来使用的。

医疗事故技术鉴定结论是鉴定人对发生的医疗事件,通过调查研究,运用其专门知识和技术对案件的某些方面进行鉴定所得出的合乎科学的结论。鉴定结论并不是案件形成时或形成后留下的客观事实而是根据其原有的一系列证据作出的结论。它是不仅对客观事实的反映同时还有对客观事实的一种推断。正是这种反映和推断产生了对客观事实的认定，也就形成了鉴定结论。鉴定的过程是解释和评断的过程，鉴定结论是依据客观事实进行科学解释、评断所得出的推断结果，不是对客观事实的直接反映，同时也不是客观事实。医疗事故技术鉴定结论不是一种独立的原始证据，也不是直接证据，而是一种衍生证据。无论是诉讼前的得出的医疗事故技术鉴定结论还是诉讼中得出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中其本质都是证据。

二、医疗事故技术鉴定结论的特点

医疗事故技术鉴定结论是医疗事故技术鉴定的直接结果，鉴定结论的性质直接决定了其证据形式的特点：

第一，医疗事故技术鉴定结论具有主客观双重性。医疗事故技术鉴定结论是鉴定活动的结果，医疗事故技术鉴定的主观性质必然带来其结论的主观性，但并不是否定鉴定对医疗行为的认定，否定鉴定结论的客观性。医疗事故技术鉴定是依据相关法律法规对医疗行为作出一个客观的评判，既具有客观性，也具有主观性。而且其主观性更浓一些，因为鉴定主要就在于评判部分。

第二，真实和失真的双重倾向性。鉴定的科学性，如专家合议等决定和保证了其鉴定结论具备更大的真实性，但是由于医学是一门复杂的特殊的科学，人类对疾病的认识还没有达到很高的水平，鉴定的主观性决定了其必然存在失真的可能性。

第三，鉴定结论客观真实性的严格条件性。《条例》和《医疗事故技术鉴定办法》对鉴定作了一系列的严格规范，特别是程序性规范等，只有鉴定行为、程序、鉴定人等等均合法，鉴定按照严格的条件进行，才能保证鉴定结论的客观真实性。如鉴定人的回避等等。

（三）医疗事故技术鉴定结论在民事诉讼中的证据效力

鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理的依据（《医疗事故技术鉴定办法》41条），也是双方当事人进行协商的依据，在这两种行为中鉴定结论的作用本文不作探讨。这里主要探讨的是鉴定结论在民事诉讼中的相关问题。包括诉讼中移交医学会进行鉴定作出的鉴定结论，还包括诉前已经作出的医疗事故技术鉴定结论，在诉讼中的证据效力问题。

笔者认为无论诉讼前或诉讼中的医疗事故技术鉴定结论具有同等的效力。诉讼前的医疗事故技术鉴定结论不能视为书证，也应该视为鉴定结论。一般情况下，涉及医疗事故技术鉴定的鉴定机构（医学会）是唯一的，无论是诉前还是诉中，受委托的鉴定机构只能是医学会。不同之处就在于是法院委托还是双方当事人委托。但是无论是双方委托还是法院委托，其鉴定结论应该是唯一的共同的。

前面已述及医疗事故技术鉴定结论是法定证据的一种。任何一种证据都必须依法定程序经司法人员审查或当事人提供经法庭质证后才可以作为判案的依据。医疗事故技术鉴定结论同样如此。只有当其真实性、合法性、关联性被充分证实后才能被法官采信。而且，医疗事故技术鉴定结论具有主观性、失真倾向性、客观真实性的严格条件性等特点，更要求我们做好鉴定结论的审查和质证。但是我国现行法缺乏对其采信应有的审查、质证等有效的程序性规定，应该尽快加以有效地规范。

1．法院对医疗事故技术鉴定结论的审查

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》[法释{2001}33号]（下称《证据规定》）71条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”29条规定了法院对鉴定书的格式进行审查。可见，法院对法院委托的鉴定得出的医疗事故技术鉴定书的结论持绝对之肯定态度，法院无须对鉴定结论进行实质性的审查。双方当事人委托的则未作规定。《证据规定》77条已经明文规定鉴定结论的证明力要大于一般书证。法院为公正公平地判案，必然要求正确对待鉴定结论，应该对鉴定结论进行程序性审查和实质性审查。鉴定结论既然作为证据，法院就应该有查明的义务来认定其证据能力。法官可以根据自己的经验、法理和良知，对医疗事故鉴定人员、医疗事故鉴定组织、鉴定程序、鉴定依据、鉴定结论、鉴定书的格式等进行合法性审查。在上述几点的合法性都得以确认之后，才可以于以采信。以确保鉴定结论的合法性、真实性、关联性，正确认定案件。对于不合法的鉴定结论应当不于采信，要求医学会另行组织专家组进行从新鉴定。新条例并未规定法院对鉴定的审查权、否定权，这是应然的。鉴于《条例》的行政法规的性质，无权对司法程序、法院职权作出规定。最高院在法[2003]20号通知中已经作出了一定的确认：“人民法院对司法鉴定的申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”按照法理，法院有权对相关证据进行审查的，对鉴定结论也应该积极进行审查，无论是诉讼前的还是诉讼中的鉴定结论应该一视同仁地进行审查。由于医疗事故技术鉴定的专业性，法院对审查有困难时可以考虑引进专家辅助人，作为对鉴定结论提出质疑、帮助法庭审查的专门人员，其费用可以由败诉方承担。否则，对医疗事故技术鉴定结论的审查最终还是流于形式。

2．双方当事人对医疗事故技术鉴定结论的质证

《中华人民共和国民事诉讼法》66条“证据应当在法庭上出示，并由当事人互相质证。”《证据规定》47条“证据应当在法庭上出示由当事人质证。未经质证的证据，不能作为认定案件事实的依据”根据直接言词原则，双方当事人应该对案件的证据进行质证，排除合理疑点，才能说明其证据效力，才能被法院采信。鉴定结论作为证据的一种同样要由双方进行质证。《证据规定》61条使欠缺医学专门知识的当事人借助诉讼（专家）辅助人对鉴定结论提出有抗辩力的质疑，有助于法庭的对抗，有助于法官理性判断鉴定结论，确保公正公平与正义。《证据规定》59条“鉴定人应当接受当事人质询。”这必然要求鉴定人必须出庭接受当事人的质询，回答对方问题，解释说明鉴定问题，解释说明鉴定过程，特别是鉴定结论中的疑点，论证其结论的科学依据。但是目前鉴定人出庭率底、庭审质证流于形式。江苏省高级人民法院调查的100例案件中，只有一件案件在审理过程中，法医出庭就鉴定结论回答当事人的提问。由于法官缺乏专门知识，受害人缺乏专门知识，而鉴定人又不出庭对鉴定结论进行论证，造成的直接后果是鉴定结论的庭审质证流于形式。[4]

鉴定人出庭是质证的必然要求。这也就涉及到鉴定人作为诉讼参与人的在诉讼中的法律地位权利义务问题，目前我国法律未作出明确规定。医疗事故技术鉴定的鉴定人是医学会临时召集的专家鉴定组，鉴定结论采用的是少数服从多数的合议制。专家鉴定组成员均应该是鉴定人。他们均参加了鉴定活动，提出了自己的见解。但是鉴定结论是这“临时集体”的共同结论，鉴定人中可能有人持有不同意见。这种情况下，鉴定人参加庭审，出庭参与质证就成了一个问题。如果规定所有鉴定人都有出庭的义务，那么强加给持不同意见的鉴定人一个难以做到的任务，这是讲不通的。医疗事故技术鉴定的鉴定人的出庭问题是医疗事故技术鉴定制度与现代诉讼制度接轨中面临的一个重要问题。

目前，我们可以这样规定，作出签发鉴定书的专家鉴定组组长即可看作是主鉴定人。鉴定作出之后由主鉴定人承担下列义务：按时出庭；在法庭上依法陈述鉴定报告；接受双方当时人的质询。特殊情况下，经过法庭许可也可以不出庭参加质证，但是必须接受“书面质证”。法官或当事人对鉴定书书面提出疑点，书面文件交给组织鉴定的医学会，由原专家鉴定组给予书面答复。答复意见由鉴定组组长签字，加盖医学会医疗事故技术鉴定专用章。

经法院审核和庭审质证，该鉴定结论无足够合理疑点，当事人或者法官无足够证据据以反驳，鉴定结论的证据效力即被法院认可，应当作为判案的依据。法院或当事人对鉴定结论持有异议，应当陈述其理由，鉴定结论法院采信与否都应当在判决书中说明理由。

四、医疗事故技术鉴定的监督机制

医疗事故技术鉴定对是医疗行为事实的判定，直接影响到双方协商和诉讼结果。其活动过程必须依法受到监督。目前已经存在相关的监督，比如：程序合法性监督，由卫生行政部门审查其鉴定程序。目前的监督机制不够完善，我们应该加快完善监督机制，以保证鉴定的客观公正。前面已提及法院加强审查，庭审专家质证。在这里主要分析责任承担问题，应该尽快建立错鉴追究制度。

（一）错鉴责任追究制度

错鉴责任追究制度，是指对于鉴定人主观上故意或过失作出错误的或虚假的医疗事故鉴定，造成被鉴定人经济损失或其他严重损害后果的，依法追究鉴定人行政、民事和其他法律责任的制度。

目前的医疗事故技术鉴定制度很大程度上借鉴了审判制度，如合议制，二次鉴定制。二次鉴定赋予了当事人再次鉴定的权利以防止错鉴的发生，防止错鉴给当事人带来不必要的损失。

目前的现状是二次鉴定制度，对于错鉴不承担任何责任。建立错鉴追究制度可以让鉴定组更加客观公正地进行医疗事故技术鉴定。但是我们也要看到，目前的鉴定已经赋予了专家们过多的负担，再加上错鉴追究制度是否会让众多的专家们如履薄冰，加重鉴定专家的心灵负担呢？我们就要掌握一个度的问提。

我们可以考虑设立这样一个错案追究制度：首次鉴定，已经赋予当事人再次鉴定的救济途径，鉴定人不承担错鉴责任。由中华医学会设立全国性的专家鉴定组每月定期从各地省级鉴定的鉴定中抽查，对整个鉴定进行检查，是否存在错鉴情况。存在错鉴的原则上不于纠正，除非应法院要求从新鉴定，但是追究主鉴定人（专家组长）和医学会的责任。可以考虑给专家组长小数额的罚款、和小范围内通报。给当事人造成严重损失的由医学会承担责任。但是对于错鉴法院已经结案的不予纠正，以维护鉴定，以及法律的公正。

（二）关于医疗事故技术鉴定结论的可诉性

笔者认为，目前的医疗事故技术鉴定结论不存在，也不应该存在可诉性。医疗事故技术鉴定是一种诉讼辅助行为。医学会出具的相当与咨询结论，法院是否采纳，是审判范围的事，医疗事故技术鉴定的鉴定结论不存在可诉性。

五、结束语

目前的医疗事故技术鉴定由《条例》的颁布进行了重大的改革，这使鉴定的组织机构、人员资格选择、鉴定程序公开透明，体现了民主作风，对于保障鉴定结论的公正，具有积极的意义。可以说在目前的情况下对于医疗事故技术鉴定能够规定到这种程度是难能可贵的。但是目前的鉴定制度仍然存在一定的缺陷，特别是在于诉讼制度的接轨的过程中存在一些问题。我们应该明确：医学会是从事医疗鉴定（包括医疗事故技术鉴定，医疗行为过错鉴定，行为过错和损害后果的因果关系鉴定）的唯一合法组织，鉴定结论是一种证据，法院和当事人应当加以审查和质证，鉴定人应该出庭接受质证，同时应该完善相应的监督机制。最高院应该尽快出台相关的司法解释，使医疗事故技术鉴定制度和诉讼制度良好地接轨，确保鉴定的公正和权威，以更好地解决医疗损害赔偿纠纷。

【注释】

[1]罗豪才.行政法学[M].北京大学出版社(P73)

[2]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)

[3]沈达明.英美证据法[M].中信出版社（P93）

[4]江苏省高级人民法院民一庭.关于医疗损害赔偿纠纷的调查报告.人民司法[J].

法医论文篇8

关键词医学院校法律教育当代医学

随着社会的进步和经济的发展，国家法制建设也逐步健全，对医务工作者也提出了更高的要求。他们不仅要具备高水平的专业知识，同时，也要熟悉自身工作中潜在的法律问题，依法行医，以便更好的为患者提供优质的服务。医学院校作为培养医学人才的基地，必然要承担起对医学生法律教育的重任。我们认为，法律素养也是任何专业大学生应具备的素质，通过对医学生法律知识的传授，法律意识和法律思维的培养，达到提高学生综合素质的目的。因此，我们尝试着对传统的教学方法加以改革。

一、“问题教学法”组织课堂教学

我们首先面对的问题就是提高学生的听课效果。高校大学生已经步入成人阶段，具备一定的抽象思维和逻辑思维能力，简单的灌输方法是无法开发学生的思维能力的。为此，在教学方法上，应该主要采用“问题教学法”来组织课堂教学，使提问成为课堂内容的重要组成部分。过去的传统教学一直把提问作为一种辅助教学的手段。我们认为，在当今形势下，提问的职能要发生转变，即提问不仅仅起到检验的作用，更应该是师生增强互动，培养学生分析问题能力的一种手段。因此，我们在教学准备阶段，精心设计课堂问题，使问题成递进形式，让学生不断思考，提出自己的见解，教师再加以引导和归纳，使学生对知识的理解不断深入，让学生在思考和分析中提高素质。

二、案例教学法的运用

法学理论可谓博大精深，要在有限的时间内让医学生既掌握法学理论知识，又对他们进行法治思想的教育，案例教学法不失是一个捷径。在具体运用案例教学法时，我们主要采用如下方法:

(一)案例讲授

学生们普遍感觉行政法这一章很难理解，它不像刑法、民法那样贴近生活。我们就在课前先讲一个主题案例，并把该案例贯穿整个理论讲授全过程，让学生对什么是行政机关、什么是行政相对人等问题先有感性认识，再向学生讲授“行政法对公民权利的约束性”，这些法治理念，就容易得多。我们讲授的对象是医学生，他们不仅需要掌握基本法律知识，更希望了解医患纠纷中的法律知识，因此，我们在课堂上加入了医患纠纷的典型案例，把法律知识和学生的专业知识结合起来，学生们切身的体会到了学习法律知识的实际价值，培养了他们的兴趣。

(二)多媒体案例教学

选用有代表性的案件，实际放映给学生们看，让他们对法律知识有更直观的感受。在讲授“刑事诉讼程序”时，结合相关庭审视频，给学生讲解相关法律条文阐述其意义，这样就是学生对书本上枯燥的叙述有了鲜活的认识，学生在很短的时间内就能理解这些知识，收到很好的教学效果。

三、改革考试方式，培养创新意识

长期以来，不论对作业还是考试，老师和学生都形成了依赖标准答案的习惯，只要与标准答案不同，就是0分，这样做很难激发学生的创新意识，也挫伤了学生的思考问题，提出个人见解的积极性。因此，我们一改传统的闭卷考试模式，而是采用了案例考查法，就是让学生根据案例中所给的条件，回答两三个问题。所提出的问题都是围绕教学中的重点知识点，让学生把学过的知识与案情结合起来，以达到培养学生法律思维的目的。在评卷方法上，采用标准答案与非标准答案相结合的方式，即使学生的答案与标准答案不相符，但是学生运用了学到的知识，提出了自己的见解，也会取得好成绩，这就给学生更多的独立思考空间，学生们能够活学活用，把考试变成展示自己的平台。

通过对医学生的法律素质教育方式的改革，能够培养出专业技术优秀，同时，懂得法律知识的人才。为减少医患纠纷，构建和谐医患关系颇为有益。

参考文献:

[1]王安富，等.医学法学专业课程设置体系建设的探索与实践.中国高等医学教育.2009(4).

法医论文篇9

1动物医学专业实践教学法现状

1.1畜牧兽医行业对人才需求的分析

目前，动物医学专业面临招生难而就业形势却非常喜人的矛盾局面。招生难的主要原因，一是人们对现代畜牧兽医行业不甚了解，许多考生因传统观念作祟或“怕吃苦”而不愿报考；二是畜牧兽医科学及动物检验检疫条件复杂，对学生动手能力、实践能力、创新能力和适应能力要求更高，考生对从事动物医学工作具有畏难情绪而不敢报考。就业形势好是因为现代动物医学产业和畜牧业方兴未艾，动物性食品安全及共患病日益引起社会和政府的高度重视，社会对动物科学和动物医学专业人才的需求不断增加，社会对能从事高效无公害饲料生产，畜禽、伴侣动物、经济动物疾病和共患疾病的诊断与防治，动物及动物性产品的检疫、检验，兽药及兽医生物制品的研究与开发，突发兽医公共卫生事件应急处理等工作的动物医学专业人才需求越来越突出。

1.2理论教学与实践教学时间分配关系

需要进一步优化尽管很多高校人才培养方案中，动物医学专业各实践教学环节累计学分所占总学分的百分比基本达到了教育部《关于进一步深化本科教学改革全面提高教学质量的若干意见》的要求，但就动物医学专业实践性强的特点和培养高素质能吃苦、强技能、能创业的动物医学专业人才目标而言，应当进一步加大实践教学的比重，科学设置实验、实习、技能训练、毕业论文等实践教学环节，以适应社会对动物医学专业人才的技能要求[2]。同时，在实验项目的开设方面，目前主要是开设基础性、应用性实验项目，重点培养学生的专业操作技能，而综合性、设计性、创新性实验比例偏低；在实验方法方面，实验教学手段相对单一，而先进的现代化的实验教学手段使用不够[3]。

1.3保证和提高实践教学法质量，必须改善现有条件

1.3.1师资内在水平尚需进一步提高。很多高校动物医学专业真正能做到理论和实践双手都硬、能做到教学质量好的同时搞好科研与推广、能做到兼职管理与专任教师角色调整适当等“大师”级的优秀教师匮乏，能够独立承担实验、实习教学任务的实验教师也比较缺乏。

1.3.2硬件条件越来越难以适应实践教学要求。随着社会对动物医学专业人才的需求量不断增加，很多高校动物医学专业招生数量扩大，但实验条件并没有相应提高，综合性和设计性实验比例及实习（技能训练）内容不断增多，现有器械、设备的配套性和可利用度差，促使现有实验室的面积、仪器设备等硬件条件必须加以改善。

2“2+1”学期模式实践教学法方案的教学目标

“2+1”学期模式也称之为“19+19+5”形式，即全学年分为三个学期：秋季学期（19周）、春季学期（19周）和夏季学期（5周），将目前的传统每学年两个学期各缩短为19周，增加一个短学期5周，由此构成“19周+19周+5周”的“两长一短”三学期模式。大二和大三的学生每年于其中的一个短学期（5周）到企业中去进行生产实习，参加实践教学。加强与企业合作，建设校外实训基地，让学生到企业实习，学生在实习期间能够直接感受市场机制与市场信息对企业技术进步和生产经营的影响，弥补因相对滞后的课本知识及原有实验室条件限制所带来的不足。针对动物医学专业招生难这一严峻形势，以培养“具有扎实的科学基础知识和实践技能，并善于灵活运用于工作实践中的开拓创新能力”的创业人才为目标，通过不断探索和完善，构建并实践特色鲜明、可操作性强、适用面广、效果显著的动物医学专业实践教学体系，培养具有更强社会竞争力的动物医学专业毕业生，实现动物医学专业教育的可持续发展，满足社会、行业对创业人才的需求。

3“2+1”学期模式实践教学法的实施方案

3.1实施时间

2008年9月-2009年6月，进行“2+1”学期模式实践教学方案设计和论证；2009年7月-2010年6月，进行“2+1”学期模式的构建和支撑条件建设；2010年7月-2013年8月，进行“2+1”学期模式的实践；2013年9月-2013年12月，进行“2+1”学期模式实践教学方案实施的全面总结。

3.2实施范围

在广东海洋大学农学院动物医学系动物医学专业（本科）2007级至2010级8个班及广东海洋大学职业技术学院畜牧兽医专业（专科）2009级至2011级6个班全面实施。

3.3实施措施

3.3.1“双导师”制共同培养。采用学校-企业协同培养模式，“双导师”制培养，建立以产学结合培养模式，学校与企业共同组织教学团队，共同制定教学目标和培养方案，共同建设课程体系和教学内容，共同组织实施教育的培养过程，共同评价培养质量。企业配备业务精、责任心强的专业技术人员指导学生开展各类生产实践教学；配备高层管理人员为学生讲授畜牧兽医法规、现代企业管理、市场营销、人力资源管理等方面的课程或专题。

3.3.2更新教师专业知识结构。提高教师适应面向泛珠三角区域动物医学专业人才培养的实践教学能力。以课程组为单位，每年定期组织教师到泛珠三角区域的相关机构、实习基地进行专业调研，尽快掌握以犬、猫等伴侣动物和猪、禽等小动物及热带地方品种的动物疾病防控和动物（产品）检验检疫等专业知识和技能；教师在指导教学实习和毕业实习过程中提高自身的实践能力；提高中青年教师的科研工作能力和实践性教学水平。

3.3.3注重实践能力培养。采用“2+1”学期设置、校企合作教育的人才培养模式，通过产学合作的动物医学专业人才实践动手能力培养的改革与实践，从职业岗位工作过程分析入手，开发专业实践课程；同时，充分利用企业文化、管理环境，促进学生职业道德、职业岗位综合素质的训练养成。加强实践操作和临床技能训练，培养理论知识扎实，实践能力强，能进行动物疾病诊断、治疗、预防及动物卫生检验检疫的应用型人才。

4“2+1”学期模式实践教学法方案的基本内容与合作模式

4.1实践教学的基本内容

4.1.1开展专业综合实践。加强与企业合作，建设校外实训基地，在企业开展实践教学活动。实践教学包括见习、课程技能训练、生产实践实习与毕业实习、毕业论文研究等几部分[4，5]。见习主要是针对低年级本科学生对生产过程的感性认识，了解专业概貌。课程技能训练主要开展对学生包括单项能力和综合技术应用能力进行的训练[6]。生产实习是认识性实践教学，是理解专业知识、熟悉专业岗位和掌握基本操作技能的实践环节。毕业实习则更多地侧重缩短毕业后所从事工作的磨合期，尽早进入角色，为就业做准备。此外，为适应新形势下培养“一专多能”型人才培养目标的需求，改革原有单纯的技术理论课程体系，以专题形式，增加法规类、企业管理类、人力资源类、市场营销类课程，聘请企业高管为主讲教师，培养懂经营、善管理、精技术的复合型人才。

4.1.2创新精神培育，培养学生的科学研究能力。在企业参加实践教学活动期间，组织学生参与教师的科研课题（校企合作科研项目）、完成毕业论文和以学生为主体主持的专项科技创新课题（如大学生研究创新性实验项目）、组织学生参加学科专业竞赛（如大学生“挑战杯”学术作品竞赛和“创业”竞赛）、设立科技创新学分，让学生在二、三年级就有机会开展科技创新活动，掌握动物医学实验的先进技术和综合技能。

4.2探索合适的校企业合作模式不断加大校企合作模式探索与实践的力度，积极探索实施“研发带动型”、“实体融合型”、“智力合作型”和“订单融入型”4种类型的校企合作模式。

4.2.1“研发带动型”助推产业技术升级校企合作共建行业性实训基地，校内实训与企业培训并举，人才培养水平与社会服务能力一体提升。以新产品研发带动校企合作，以应用产品带动生产过程自动化专业教学，实施“跟单式”人才培养。新产品的研发成功，推动校企双方进一步合作，公司将新产品的研发和培训基地建在学校，校企出资共同建设研发培训基地。基地具有开发、研制企业新产品、资料培训技术骨干等功能，学校学生不仅能到基地进行技能训练，毕业后由合作企业推荐，跟随产品到使用该产品的企业，提供操作、维护等方面的技术服务。

4.2.2“实体融合型”服务地方优势产业实行校企全方位全过程合作，联合举办特训班，在资金、技术、人力资源和文化各个方面深度融合，人才培养与产业发展同步，共荣共赢。2008-2011年，学校先后与江门市科泽家禽发展有限公司、江门一德宠物医院、广东雅琪生物科技有限公司等合作举办专业班。校企双方根据广东省传统产业发展形势与人才需求预测，共同研究制定专业人才培养方案和招生计划，学校负责招生、教学管理和公共课及部分专业课的教学。企业开放车间和实验室，每年暑期一个月及最后一学期接受学生顶岗实训，选派专业技术人员承担专业课、专业实训课的教学与指导，实习实训期间发放一定补助费。毕业生优先在合作企业就业。参加订单班的同学在校期间享受企业命名的专项奖助学金，受奖率达到50%，受资助率达100%。

4.2.3“智力合作型”与国企强强联合学校与国有大中型企业开展智力资源合作，在长期的合作中不断提升内涵，共同打造贴近地方产业人才需求的专业品牌。学校与广东省湛江农垦集团公司签订了校企合作协议，根据广东省湛江农垦集团公司的技术力量雄厚、一线技能型人才需求量大的特点，积极引进企业智力资源，参与专业人才培养模式改革、课程开发和教材建设、“双师”结构教学团队建设，取得显著成效。动物科学专业（含动物医学）获批教育部第四批部级特色专业建设点、广东省高等学校特色专业建设点及省级专业综合改革试点，组建的教学团队被评为省优秀教学团队，《兽医临床诊断学》等3门课程被评为广东省精品资源共享课程。企业每年接纳上百人次学生到企业实习、顶岗，接纳教师到企业挂职锻炼；每年接纳一定数量毕业生就业，现已有多人担任分公司经理和主要技术骨干，校企合作进入常态化、规范化、高效化阶段。

4.2.4“订单融入型”顶岗实战实施“订单式”人才培养，零距离培养畜牧行业高素质应用型人才。学校与与江门市科泽家禽发展有限公司、广东雅琪生物科技有限公司等合作开展“订单式”人才培养，先后举办订单班4个。校企双方依据职业岗位标准共同制定教学计划，学生在企业学习训练期间，享受企业员工待遇。企业为学生提供生活补贴，并按企业员工的标准计发业绩奖励。公司投入专项经费，为订单班配备了专用的多媒体教室和实训设备，选派经验丰富的高层管理人员、业务骨干承担教学和指导，实行工学交替的开放式教学，做中学，做中教，做中练。

5“2+1”学期模式实践教学法方案的实践效果

5.1培育了学生的创新精神和创新能力动物医学专业学生在企业参加实践教学活动期间，参与教师的科研课题（校企合作科研项目）、完成毕业论文和以学生为主体主持的专项科技创新课题（如大学生研究创新性实验项目），本科生毕业论文和科技创新活动的80%与教师的科研课题相结合，试验性毕业论文比例逐年增加，毕业论文质量显著提高。动物医学专业学生获“挑战杯”广东省大学生科技竞赛奖5项，在专业期刊或学术研讨会论文集公开发表科技论文约60篇，获得省、校级大学生研究创新性实验资助项目21个。

5.2实现招生良好形势并提高了毕业生的社会竞争力通过“2+1”学期模式实践教学方案的实践，招生与就业形势得到明显的改善，塑造了创业人才品质，缩短了动物医学专业毕业生就业后的“磨合期”，提高了毕业生的社会竞争力。

5.3动物医学专业报考志愿率逐年增长2013级新生第一志愿录取率近70%，其他志愿录取的新生提高12分。要求转出动物医学专业的学生数逐年降低，2013级动物医学专业入学新生共65名，仅有1人提出转专业要求，经入学专业思想教育后主动撤回申请，安心就读本专业。

5.4动物医学专业毕业生就业形势越来越好就业率高。五年来我校动物医学专业毕业生就业率均为100%，与动物医学密切相关的动物科学专业的毕业生就业率也为100%。据不完全统计，社会每年对我校动物医学专业人才的需求量占毕业生总人数的百分比由2008年得200%提高到2013年的600%。就业质量高。就业的单位包括畜牧兽医局（站）、动物卫生监督所、出入境检验检疫局、兽药公司、饲料公司、养殖公司、宠物医院、学校、科研单位等，从事动物疾病诊疗、防疫检疫、食品卫生检验、教学、科研、兽药与饲料开发、销售与技术服务、伴侣动物及观赏动物医疗保健等工作。自2003年以来，我校农学院每年定期组织专人对本专业毕业生、用人单位进行了跟踪调查，并对用人单位的意见予以反馈。结果显示，我校动物医学专业毕业生在行业中担任领导、充当业务骨干或自主创业等成功校友达70%，得到了社会的普遍认可和高度评价，赢得了良好的社会声誉。

6结论与讨论

法医论文篇10

1方法学部分是医学论文的核心内容之一

    英文医学期刊，应该说，两者刊载的论文的水平，总体 上存在不小的差距。撇开其中反映的研究水平本身的 差距，仅从论文的形式上，中文医学论文首先需要重点 提高写作质量的部分就是方法学内容。目前我国医学 学术期刊刊载的论文，方法学部分普遍存在着内容过 于简单、关键细节描述不清甚至阙如的问题，以致读者 对研究工作无法作出评价，甚至不能判断它报道的工 作是否可靠。

学术论文“交流”的最基本的作用，是向读者一 主要(但不限于）是与自己专业相同或相关的同 行一报道自己完成的工作，表达自己的学术观点，使 自己在专业方面的工作能够对同行未来的工作有启 发、有借鉴、有帮助。其中，需要报道的一个重点是自 己的课题组是“如何”完成一项研究的，反映在论文 中，也就是在“方法学”部分，要用恰当的语言，详细、 清晰地描述整个研究实施的过程，以能够让读者对该 研究选用的方法是否准确、由此得出的结果是否可靠 作出判断，并能够让读者借鉴甚至完全重复该研究的 方法，用于自己未来的研究111。

具体描述研究的实施过程，能够经得起同行对研 究质量的“评头论足”能够让读者以这些描述为依据 完成相同质量的研究，是方法学写作的基本要求。

方法学的科学性问题，如研究设计的合理性，测评 方法或工具的适当性与可靠性，数据统计处理方法的 适当性等，可以由在相关专业领域工作的编委或特约 审稿专家来帮助把关;但编辑应做好基本的形式审查 工作一只有符合基本形式要求的论文，才有必要进 一步请专业人士对其科学性进行评审。

2方法学部分形式审查的基本要求

     方法学部分一般应包括研究设计、研究对象、研究 步骤工具）、数据处理(统计学方法）等内容。

2 1研究设计  用简洁的语言，首先说明该研究的具 体设计方案。医学研究中常见的设计12 75—146 31有:观 察性的研究设计有横断面研究（crosssecicnal sud e)病例一对照研究（case control studies)和队列研 究（ahOTtsudieS)，实验性的研究设计有随机对照试 验(andonized connied rials)、交叉试验（cosover ttl)诊断性试验(diagiostc trials)以及病例分析、个案报告等叙述性研究。编辑应熟悉医学研究中这些 常用的研究设计方案的基本要点，做到基本概念准确、清晰。

不同研究设计方案的科学论证强度、实施难度均 有不同，每种设计方案的数据处理也往往有相应的统 计学方法121 175—146;因此，在方法学部分首先说明该研 究的设计方案，可以让读者在很短的时间内，对该研究 的基本特点有一个总体的简要评价，引导读者决定是 否继续阅读全文。

2 2研究对象  一般而言，一项研究的意义是将在样 本的发现推导到对总体特征的认识，因此，对研究对象 的描述，须具体交代如下信息121147—1S，以让读者能够 对样本总体的代表性作出评价111。

1) 抽样地点。是在社区对一般人群的抽样，还是 在医院对就诊的患者及其陪诊亲属的抽样，还是到某 一特殊地点（如煤矿、灾区）完成的抽样，等等。在何 种地点对何种人群进行抽样得到的研究对象，是由研 究目的和设计方案决定的，在这里应当作清晰、准确的 描述。

2) 抽样方法。作者应清晰地描述抽样的方法及 其实施的具体过程。例如，对于随机抽样，许多作者仅 仅描述一句话，“采用随机抽样，从XX市X X区抽取 老年人XX名”，这样的内容几乎没有提供任何有价 值的信息，无法让读者判断作者是否真的进行了 “随 机”抽样。编辑在提修改建议时，首先应请作者明确 该样本是否是通过随机抽样获得的，如果是，需要请作 者补充抽样的“总体”是什么，是整个市的人口还是某 个区的人口 ？确定的最小抽样单位（是“个体”“户” “居委会”还是其他）是什么?根据哪些指标估算的样 本量？对最小抽样单位如何进行编码或分组，然后再 用哪一种随机抽样方法最终抽取到目标样本？其中应 抽到的样本量是多大，实际抽到的样本量又是多少，其 中没有访谈到的原因有哪些?对这部分数据是如何进 行处理的？只有将这些信息一一交代清楚，才能让读 者真正理解“随机”抽样的过程，才可能对该样本的代 表性作出准确的判断。

例如，《中国心理卫生杂志》的来稿，虽然许多作 者在初稿中写的是“随机抽样”，但大多没有具体描述 随机抽样的过程;因此，在退修意见中应要求作者补充 这些信息，若不是真正进行随机抽样，那么作者往往难 以“自圆其说”

关于抽样，另一个常被误用的概念是“整群抽 样”如“整群抽取X X医院的全部住院患者”或“整 群抽取XX社区的全体居民”都是比较有代表性的 描述，但这种对“整群抽样”概念的理解都是不对的。 这样的抽样实际上都是非随机取样。“整群抽样”是 随机抽样的一种方法，需要参照上述对随机抽样过程 的描述要求来具体说明抽样的过程。

无论采取何种抽样方法获得的样本均应描述样 本的基本特点，包括样本量、性别构成、年龄等人口学 基本特征，以及可能对结果产生影响的其他基本信息， 如受教育程度、职业、病情特点、治疗情况等。

3)入组和排除标准。医学研究的对象常常是身 患各种疾病的患者，需要明晰而准确地描述具体的入 组和排除标准，特别是所采用的诊断标准应该是专业 领域内公认的工具，以及负责作出诊断的研究者应具 备的相关资质等。

4舱理学原则。现代科学研究中，越来越注重研 究的设计和实施是否遵守伦理学原则，而总体上我国 生物医学学术期刊对研究中涉及的伦理学问题的要 求，与国际优秀学术期刊存在不小差距14。作者应明 确说明研究可能涉及的有关伦理学问题的处理方法， 如是否设计了书面知情同意书，研究方案和知情同意 书内容是否获得了相关机构伦理委员会的审查通过， 等等151。考虑到我国的现实国情，许多地方的医院和 研究机构还没有设立规范的伦理委员会，要求作者至 少要说明研究方案是否符合尊重、慈善和公正的伦理 学基本原则的要求，研究对象入组时是如何获得知情 同意的|4—61 121272 —281。对经历重大心理应激的研究对 象和参加药物治疗试验等实验性研究的对象，更要特 别重视作者对相关伦理学问题是否作出符合伦理学规 范的处理。

在此特别需要强调的是，不少作者比较重视疾病 组(在文中往往称为“研究组”）抽样过程和一般人口 学资料及病情的描述，而对照组（尤其是以健康者作 为对照）的取样过程常常语焉不详，这是错误的。如 果对对照组的抽样过程、一般特点等缺乏清晰的描述， 读者便无法判断“对照”的代表性以及与“研究组”的 匹配性，同样会影响整个研究结论的可靠性。而且，健 康对照的入组同样需要符合伦理学的基本原则要求。

2.3 研究步骤这部分内容主要介绍研究使用的测 评方法及工具，以及具体实施步骤。

1)开究工具。常用的研究工具有以下类型，每种 类型需要说明的基本信息包括:①生物学指标，要说明 具体的测定指标，血液等样本的收集过程（如采血的 具体时间）初步处理的步骤、存储条件等，采用试剂 盒的名称、型号、生产厂家（批号）测定操作步骤，主 要仪器的名称、型号、生产厂家等。②诊断工具，在以 各种疾病患者为研究对象的研究中，要明确说明作出 诊断所依据的标准。③其他评定工具，如辅助评估病情程度或病情演变的各种量表，需要说明量表的来源， 引自国外其他语言版本的量表要经过规范翻译，中文 版应经过效度和信度检验并达到适合评定的基本要 求。同时应说明量表施测过程中的质量控制171。

也就是说，对该研究涉及的所有测量指标（即变 量）作者应清晰描述它们的测评工具、测评的流程、 测评中的质量控制方法，以及这些指标的取值范围、单 位及其专业意义。

2) 研究步骤。主要看作者对整个研究的操作性 过程描述是否清晰。好的写作，可以让整个研究过程 清晰地摆在读者面前，使读者有“身临其境”之感。特 别是对于临床试验等有干预措施的研究，需要具体描 述分组的方法（如果研究对象部分已有清晰介绍，则 不必重复）干预的实施过程等。

这里特别强调一下“随机分组”的描述问题。对 于多数临床试验而言，分组要采用“随机”方法是一个 基本要求。与“随机”抽样的情况类似，因为没有报告 随机分组的具体过程和方法而无法判断是否真正做到 了 “随机”同样是中文论文中普遍存在的一个问 题|8|;因此，编辑对“随机分组”应同样要求作者具体 描述“随机”的过程和方法。

2 4统计学处理在《中国心理卫生杂志》的来稿 中，只有“用X X软件进行统计分析”一句话的描述， 并不少见，但这是远远不够的。如何进行统计学处理， 至少应包括以下4个方面的内容129|„1) 描述分析。根据数据的类型和分布特点（用的 是什么检验方法）选用哪些指标来进行统计描述。 例如，定性（分类）数据常用的指标是比和率，而定量 数据一般首先要确定是否符合正态分布，符合的数据 常用算术均数（mean)描述集中趋势，用标准差(sandard deviation 3))描述离散趋势，不符合正态分布的数 据，则常用中位数（media)、众数（mode)描述集中趋 势，用全距、四分位数间距描述离散趋势，等等。

2) 统计检验。结合研究设计和数据分布特点，说 明具体的统计方法。例如:对于检验，应具体说明采 用的是2个独立样本均数比较的检验，还是同一样 本自身比较的检验;对于方差分析，采用的是单因素 方差分析、区组设计的方差分析，还是重复测量数据的 方差分析、拉丁方设计的方差分析，相关分析是用 Peaso相关还是SPeamar相关分析等。对于多因素回归分析，应说明因变量和自变量各包括哪些变量，这 些变量是如何赋值的|W|。

3 结束语

     医学论文以及其他专业的科技论文，基本的价值 是进行学术交流。在报告自己的研究成果以表达某种 学术观点时，清晰描述这个研究是“如何”完成的，无 疑是其中的一项基本内容。