透析科医生工作计划十篇

透析科医生工作计划篇1

因血透治疗的特殊性，血透中心对患者的管理模式即不等同于普通门诊又有别于病房，大部分医院血透中心的信息化建设非常滞后，仍然长期采用手工方式在进行患者基本信息登记、血透诊疗记录填写、历次透析记录以及各类用药治疗检查等信息的记录，已不能适应当前医院的信息化建设与管理的需求。存在问题和隐患包括：第一，由于血透患者需要长期进行治疗，血透患者的专科病历也无法归档进入医院电子病历系统，手工填写的既往病历及用药等信息难以实现快速调阅与跟踪。第二，由于在血透治疗过程中需要对患者的生命体征、血透机实时指标等数据实施监测并记录，传统手工方式容易出错且效率底下。第三，护士人工对患者进行治疗排班，不能实现对血透患者的自动排班，排班工作量大且浪费人力成本。第四，没有信息系统支撑无法实现医护人员工作量、质控信息、科研信息的统计以及国家质控中心的数据上报。

2系统流程设计

由于各家医院的血透中心规模设置、管理体制、运行模式均存在着差异性，设计合理严谨的血透治疗流程可以大大提高血透中心的工作效率。血透患者从入科登记签到到治疗结束进行治疗评估是一个复杂的工作流程，涉及到诸多环节（如不同来源患者基本信息的采集、治疗方案的制定、透析排班、透析治疗、治疗评估等），其中各个环节的衔接很重要［1］。如医生在确认患者治疗方案时需要知道患者既往的透析情况和最近的检验、检查、报告等信息，护士在安排上机时需要确认医生开立的医嘱、血透机器的参数等信息。血透信息管理系统要能够全面支持血透治疗的工作流程，并满足各环节特定的功能需求。根据血透中心发展需求，设计了信息系统的工作流程。

3系统架构设计

血透中心信息管理系统采用三层架构，B/S架构前台展现，按多层架构进行开发设计。创新的技术架构，使得系统易于扩展、便于维护，采用参数化的构件方式，界面呈现和业务逻辑剥离［2］。系统数据库选用ORCALE11G，通过WEBSERVICE和ESB技术与HIS、LIS、PACS、EMR等医院各信息系统实现数据交互集成。通过网络实现称重仪、血压仪、透析机等设备信息自动采集并通过患者身份证、医保卡或血透信息卡等EMPI标识卡将各系统中的数据有机地结合起来。通过医院内外网网闸及防火墙设置访问互联网，系统可与国家、省、市各级质控中心数据互联共享，实时上传血透质控数据［3］。

4系统功能设计

4.1患者治疗信息登记功能

实现患者基本信息、医疗信息、透析信息的保存与删除，可以进行患者照片信息上传和下载。对患者的透析号、住院号、门诊就诊号以及特殊患者等信息进行过滤，通过与院内其他应用系统的接口实现住院、门诊患者信息的互通与共享。记录登记患者转归以及血管通路信息，实现患者血透治疗全流程病程记录登记与会诊记录登记。

4.2患者治疗方案制定功能

实现可根据不同患者进行当前缺省治疗方案的添加、修改、输入、保存、作废，通过与院内物资管理系统对接实现每项治疗使用材料信息登记。对每位患者治疗计划以及治疗任务的登记，医务人员可以调阅患者历史诊疗信息与治疗计划方案调整、透析器复用情况登记，以及患者用药方案信息登记、修改、停用、启用等。

4.3患者治疗自动排班管理功能

可根据患者治疗日期、透析号、住院号、治疗班次等条件查询过滤病人床位，提供对患者每日治疗排班确认和取消，根据患者治疗计划对患者周计划进行自动排班并实现对已排班的患者进行床位、治疗班次、治疗日期进行调整。可以保存和复制任意星期排班信息作为排班模板，并进行编辑修改，支持手动排班具有如EXCEL复制、剪切、粘帖等功能。支持医务人员导入、导出日排班计划周排班计划表并可修改当日班别排班病人的材料，产生材料备货单，可按条件预览当日使用特殊抗凝剂、透析器、透析液离子成分的排班信息。

4.4患者治疗自动签到功能

通过扫描透析号或患者腕带进行患者信息过滤和班别号患者信息过滤等功能，既可自动采集患者体重信息和血压信息，同时也支持对特殊患者手工输入体重、血压信息。系统支持自动计算净体重、超滤量、置换液总量等数值并且自动实现患者当次治疗方案的提取和确定。实现患者签到换床及治疗班别调整以及当次治疗医嘱下达并通过与院内信息系统接口直接发送HIS系统与EMR系统，支持患者治疗记录单、签到单、记账核对单等单据的打印。

4.5治疗数据自动采集与存储功能

通过称重仪、血压计、透析机的数据采集器，经过网络可将各类机器中的的各项参数实时传输到患者的透析记录中，并自动存贮数据，患者一人一卡，可全程记录治疗全过程。进行患者透前、透后信息补充登记、保存，支持患者上机、下机等时间和人员、透析治疗信息的核对。支持患者上机前临时换床，定位患者后进行患者治疗任务提示及执行情况查询。支持透析治疗过程中患者治疗材料的使用登记和确认，透析中医生医嘱、症状体征等情况的登记和执行等。患者治疗结束下机小结模板化输入以及治疗记录单浏览及打印，可浏览当天透析病人超滤量、静脉压、跨膜压、舒张压、收缩压、电导度等治疗记录、透析机治疗实时数据以及血压、体重、超滤量等透前和透后的前后变化对比分析曲线等等。

4.6移动医护患者管理功能

通过无线网络实现医生、护士利用平板电脑实现医生移动查房并开立医嘱，通过消息提醒方式提醒相关护士执行；实现通过平板电脑对患者进行批量签到、上机、核对、下机、执行医嘱、记录症状、治疗记录、交班、患者宣教等操作；直接通过平板电脑移动浏览相关信息，如患者排班信息、LIS检验信息、材料库存信息、病程记录信息、账户费用信息、历次治疗小结信息等；直接记录透析当日情况、血管通路评估信息、死亡记录、感控事件、导管护理等评估信息。实现了血透治疗全流程的移动管理，保证数据记录及时性，提高医护工作效率。

4.7设备及耗材管理功能

通过设备及耗材管理功能记录血透中心设备及耗材的购进、使用及库存情况，使管理者及时了解设备及耗材数量，为血透中心开展成本核算打下基础。耗材管理采用二级库管理模式，库存数量由系统自动计算。同时，计算机管理实现了耗材、设备、患者在时间轴上的可追溯性。

4.8患者评估分析及预警功能

患者治疗期间各项指标动态变化趋势分析评估功能，可在患者治疗期间分析各项指标动态变化趋势，为医务人员及时调整治疗方案提供数据依据。患者治疗期间并发症分析评估功能，可随时统计患者在某阶段并发症情况。医务人员可根据统计情况对发生的并发症进行分析，从而预防或减少透析并发症的发生，提高存活率。患者各项化验的预警提示功能，提示和执行各化验项目的计划，可以为医务人员制定合理的治疗方案提供数据基础［4］。

4.9数据统计分析与质量控制上报功能

具备提供便捷的数据检索功能，医务人员按照患者的各种信息自由组合进行综合检索，可查询出相关的患者信息。血透中心的管理者还可随时统计本中心透析人次数量、透析器使用数量、新增患者数量等情况，并可将血透中心患者的信息、数据、血透中心的质控信息全部上传至血透质量控制中心（包括国家、省、市）。质量控制中心相关人员可以根据医院、姓名、性别、年龄、首次透析日期等条件查询检索到患者信息，从而更好地管理血透中心。血透中心信息管理系统还具备水处理管理功能、患者费用管理功能、大屏信息公告功能、透析状态显示系统、宣教信息显示功能、患者自助查询功能等。

5系统应用展望

5.1血透全流程管理

血透中心信息管理系统是以患者为中心，全部流程采用一人一卡一码的科学管理血透患者，对患者血透治疗实现了全过程管理。该系统涵盖了血透治疗各个环节的管理，完整的记录患者血透各阶段各种治疗数据，协助医生制定更加个性化、人性化的治疗方案。

5.2血透全数据采集

血透中心信息管理系统实现了血透设备、称重仪、血压仪、复用设备、水处理设备等数据自动采集，实现了设备使用、维修、保养、消毒等全记录，实现了药品、耗材自动入出库、使用、销毁等全过程记录，保证医疗安全，减少开支，节约医疗成本。

5.3血透全信息集成

血透中心信息管理系统实现与医院临床信息系统之间信息高度集成与共享，与HIS、LIS、PACS、EMR联网，实现实时在线费用结算和管理，支持各种移动终端（平板电脑、PDA、手机）等无线设备的应用，随时随地录入、查阅患者慢性病治疗、血透治疗等信息。

5.4血透全过程监控

血透中心信息管理系统实现在线监测透析机的目标及实际参数，及时采集、控制透析充分性以及时在治疗中给与干预，自动对发生错误、不可容忍计算结果时进行警报监控，同时对水处理等设备实时记录及监控以及各种试剂、耗材、药品等库存实时监控，并就主要耗材的使用跟踪监控。

5.5血透全数据分析

血透中心信息管理系统实现自动分析计算各种透析指标（超滤量、Kt/V、nPCR等），具有强大、灵活的随访评估管理功能，能够对患者病情的长期监测和评估实现患者医疗数据的深度分析和挖掘并可实现血透等各阶段各类质控数据的直接上报上传。血透中心信息管理系统的设计开发与应用以患者为中心，大大方便了医务人员对血透患者的治疗与管理，规范了表格书写，增加了治疗及计费透明度，提高了工作效率，降低了劳动强度。通过利用信息化手段，建立和完善血透中心信息管理系统，推动了血透中心医疗服务管理的科学化、规范化、专业化、精细化，提高了医疗工作效率，保证了医疗质量和医疗安全。

［参考文献］

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透析科医生工作计划篇2

摘要目的：探讨追踪方法学在血透室护理质量检查评价中的应用效果。方法：设计追踪路线图，利用现场查看、人员访谈、患者追踪和系统追踪相结合的方式对血液透析室进行全面的护理质量评价，从病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个方面进行质量评分，与传统质量评价结果进行比较。结果：运用追踪法检查能客观、真实地反映科室的护理安全质量管理现状，由此进行的质量改进更加有针对性，病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测质量得到显著提高（P<0.01）。结论：追踪方法学的运用有利于规范护士行为，防范护理隐患，提升护理品质，提高患者满意度。

关键词 追踪方法学；血透室；质量评价

doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.057

作者单位：433199潜江市湖北省潜江市中心医院护理部

戴莉：女，本科，副主任护师，护理部副主任

追踪方法学是近年来医院评审中使用的新的评价方法，它强调以患者为中心的追踪理念，通过患者就医的过程，重点评价各部门、各专业之间的合作是否满足患者的需要，提供的医疗服务质量与安全是否达到要求，是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［1］。传统的质量评价方法尤其对血透室、手术室、新生儿科等重点科室，由于质量检查标准不系统，检查过程不够深入，检查人员不够专业等原因，造成检查出来的问题大多是问题的表象，不能准确提供质量改进的依据。为了顺应等级医院评审的要求，提高重点科室的护理质量，我院于2012年12月份开始运用追踪方法学对血液透析室护理质量进行检查评价，取得良好的效果，现介绍如下。

1一般资料

我院血液透析室分为A区和B区，A区为非传染区透析专区，B区分为B1间和B2间，B1间为丙肝阳性专区，B2间为乙肝阳性专区。现拥有32台透析机，2台血滤机。血液透析患者每月约120例，月透析约1300例次，血滤35例次。配备护士13名，其中主管护师3名，护师4名，护士6名。从事血液透析工作为1~10年。

2方法

2.1成立追踪方法学质量评价小组由护理部主任、分管质量的副主任及3名科护士长组成追踪方法学质量评价小组，所有成员都经过追踪法基本原理及应用的学习和培训，分别参加国家或省级医院评审员培训并获得评审员资格。

2.2制定血透室护理质量评价计划和评价要点选择长期行血液透析的住院患者为切入点，按照患者入科进行血液透析的路线制定追踪路线图，根据“血液净化标准操作规程（2010版）”“三级医院评审标准（2011年版）”以及我院“护理管理规范（2012版）”等制定检查评价的重点：（1）护理管理体系与组织结构、护理管理制度、岗位职责、操作常规、护士培训与责任制整体护理。（2）人力资源管理。各级护士岗位技术要求和能级管理制度要求，紧急情况下护士调配制度。（3）重点环节的处理流程。如血管通路的评估穿刺、输血、血液透析时的观察与监测等。（4）护理安全管理。设备安全管理、患者风险防范、意外事件的处置、透析并发症预防与处理措施、急诊急救处理。（5）特殊护理单元感染管理要求和监测。

2.3追踪检查采用现场查看，资料查阅、专业理论考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪等追踪方法进行检查评价，将个案追踪和系统追踪两种方法同时进行，互相补充。

2.3.1个案追踪以患者个人就医流程切入，对病区管理、护理安全、专科质量、护理服务与流程等进行全面追踪。基本追踪流程包括患者入科接待（患者基本情况与健康指导即病史、生命体征、透析前各种检查指标和透析方案的确认等）、患者评估（血管通路评估，自理能力评估、患者高风险因素评估）、责任制整体护理（护士分管患者体现能级对应，紧急状态下人员的调配制度）、临床护理质量（护士知晓患者病情、医嘱处置执行情况、护理文件记录、了解患者就医体验与感受）、专科质量与高风险管理（操作标准与实施、给药安全、管路滑脱预防、跌倒预防等）、病情观察（透析中监测管理、透析并发症观察与处置、急诊急救、危急值报告、护士相关知识培训与考核）、设备安全管理（透析机的消毒处置与设备维护保养）、感染与监测（手卫生、透析液配置质量监测、环境物表监测、化学污染物与内毒素监测等）、与肾内科、输血科等相关科室的沟通与交接程序。

2.3.2系统追踪追踪过程中一旦某个环节出现问题，就转入系统追踪进一步查找原因，寻找系统的漏洞和薄弱点，或者直接选取当前工作的关键主题进行系统追踪。如针对血液透析中管路滑脱问题，将管路安全作为追踪的重点内容，主要追踪流程有护士对血管通路的评估、血管通路的日常维护、血管通路的建立与观察（穿刺、固定、巡视、拔管与记录）、管路滑脱的风险管理（患者配合能力的评估、管路滑脱的预防与发生管路滑脱后的处置）、管路穿刺的资质准入制度、护士技能培训与考核等。

2.4质量总结与反馈追踪方法学质量评价小组对科室存在的问题进行现场指导，对检查结果进行汇总、讨论并分析原因，提出整改建议，以PPT形式对血透室全科人员进行反馈，科室确定整改目标，拟定改进计划和方案，追踪方法学质量评价小组成员再次复查追踪改进效果。同时，追踪方法学质量评价小组讨论本次追踪检查中的不足，探讨追踪检查的方法和应用，进一步提高追踪检查的水平，拟定下次追踪路线图及重点追踪内容。

2.5评价方法追踪方法学质量评价小组每季度运用追踪方法学进行1次质量检查，根据我院“血透室护理质量考核标准”分别就病区管理、护理安全、专科质量、感染预防与监测4个项目进行质量评分，每项满分为100分。（2）每季度发放我院自行设计的“血透室患者满意度调查表”进行调查，每份调查表包括护理服务、专业技术等17个项目，满分为51分，得分≥45分为满意，<45分为不满意，统计患者满意度。将实施后（2013年1~12月）与实施前（2012年1~12月）护理质量和患者满意度进行比较，2012年1~12月（对照组）共调查351例患者，2013年1~12月（观察组）调查376例患者。

2.6统计学处理采用spss 13.0软件，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

3结果（表1，表2）

4讨论

4.1更加关注质量改进，有效提高护理质量水平较传统的质量检查形式，追踪方法学检查是对医疗护理服务的全过程进行检查，检查方法灵活，检查过程全面、深入，能凸显血透室专科特性，避免质量检查中的形式主义。追踪方法学不仅关注护理质量问题的性质、严重程度，更加注重问题的分析改进方案和速度［2］。每次追踪方法学检查完毕后，检查组针对存在的问题进行讨论提出改进意见，科室再拟定详细的改进计划和方案，分阶段落实改进措施，有效促进护理质量持续改进。如针对血管通路管理问题，科室相继完善“护士操作准入制度”“血透室专科护理操作标准与流程”“专科护士培训手册”共12项，使护理操作管理更加规范化、标准化。表1显示，实施追踪方法学检查评价，血透室各项护理质量指标均有明显改善。

4.2加强细节过程管理，保证护理安全追踪方法学检查不注重结果，只注重过程，检查时通过随机提问，再根据答案以循证的方法［3］，查找工作制度、工作环节中存在或潜在的问题。如追踪透析管路安全时发现透析管路固定的方法未统一，透析时间长，患者经常变换卧位，穿刺部位未事先进行适当约束，患者反映床头柜放置位置不当，从床头柜上取水杯、拿眼镜等动作易发生管路滑脱。通过对细节过程的追踪，引发管理者对护理过程中的安全问题进行认真思考，在科内组织了透析过程中高风险因素讨论，收集存在的问题进行要因分析，制定相应的防范措施。建立患者透析前患者评估制度和评估单，对配合能力欠缺，有风险的患者进行适当约束；为了提高患者舒适度，对约束带进行改进以及穿刺部位固定方法实施改良等，有效地降低发生管路滑脱的风险。管理者加强过程监督与管理，避免了检查只注重结果，忽略原因过程分析，影响质量的改进［4］，让质量管理更精细、更具体、更容易操作。

4.3提高护士质量意识，规范护士行为追踪方法学检查既是检查过程也是教育过程［5］。检查者花大量时间访谈工作人员和现场查看，同一个问题可能会访谈多人，并观察护士在各个环节上的行为质量，以此来考证落实护理制度和执行质量标准的相符性、真实性。在这个过程中，护士作为追踪方法学评价流程中的一部分，和检查者一起共同发现护理工作环节中执行治疗、落实护理措施上的缺陷和不足，充分认识质量管理的严肃性和提高自我约束能力的必要性。如在检查的过程中，发现患者进行“无肝素”透析时，床旁未悬挂“无肝素”的警示标识，通过教育指导，护士明白了警示标识的重要性，它是一种沟通手段，传达某种信息，能警示他人，更好地保障患者安全，于是在以后工作中便会主动自觉地遵照规范落实，使护士行为与护理规范保持一致，促进护理规章制度常态化。

4.4提高团队协作精神，增强科间沟通追踪方法学有助于识别和改善护理沟通，工作人员更加重视与其他科室、其他部门的沟通，达成共识［6］，改变了以往质量评价只注重自身问题，涉及其他科室或其他部门的问题由于沟通协作少，容易陷入问题改进的瓶颈，导致同样的问题可能反复出现未得到改善，从而影响护理质量和安全［7］。通过追踪方法学检查，各科室、各部门相互加强了沟通，共同直面存在的问题，查找原因，制定改进措施。如肾内科患者行血液透析时，同一时间需转运多名患者，等候电梯时间长，影响血透工作正常进行，科室与后勤部门共同协商，由科室提前预约，派电梯管理员专梯接送，同时，肾内科修订了“肾内科患者行血液透析的交接流程”，解决了转运和患者交接问题，进一步保证了患者的安全。

4.5注重人文关怀，提高患者满意度追踪方法学是以患者实际感受诊疗服务的经历去评价医院整体的服务品质［8］，这种检查方式有助于培养护理人员换位思考的服务理念，更加重视患者的感受，关注患者的实际需要，使护理工作更加贴近患者，提高患者满意度。实践证明，追踪方法学具有系统性、灵活性、现场性及双重性等特点，是一个见效快，易操作的流程式思维和工作方法。随着对追踪方法学运用地深入，将广泛在护理管理中逐渐完善，建立常态护理质量追踪管理模式。

参考文献

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［6］张幸国，刘庭芳，杨泉森，等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用［J］.中国医院管理杂志，2011，27（9）：691-694.

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［8］张积慧，郭小云，刘洁珍，等.追踪方法学在临床护理质量管理中的运用［J］.中国医院管理，2013，33（7）：69-71.

透析科医生工作计划篇3

2005年8月29日至9月9日，中国医疗保险分会考察团一行11人赴加拿大、墨西哥两国考察。考察团成员包括医疗保险分会、部医疗保险司、部社保中心、国家发改委价格监督检查司、卫生部医政司以及江苏、湖南、广东、上海4省市医疗保险经办机构负责同志。百特（中国）投资有限公司对这次考察活动提供了支持。在加拿大考察期间，魁北克

省药物保险公司有关负责人介绍了该省医疗保险体制的情况，安大略省卫生部官员介绍了卫生服务体系和慢性肾病项目及基金管理办法，参观了安大略省医院腹透/血透中心；在墨西哥考察期间，墨西哥社会保险局和卫生部官员分别介绍了该国医疗保险情况，参观了社会保险局下属医院的肾病透析中心，听取了百特公司卫生经济专家对各国（重点是中国）肾病透析治疗情况的概述和分析。这次考察活动的特点是公务活动内容多，时间紧，考察内容与医疗保险分会肾病透析研究课题结合紧密，针对性强，因而收获较大。

下面将考察情况概要报告如下：

一、加拿大医疗保险的有关情况

（一）加拿大的医疗保险制度

加拿大是一个联邦制国家，全国划分为10个省和两个地区，面积为998万平方公里，人口3200万。

加拿大医疗保险制度始建于1962年，1971年全面实行。1984年，联邦政府通过国家立法，出台了《卫生保健法案》（Canada Health Act,CHA），规定了医疗保险的五项基本原则：一是统一性，即所有省和地区必须建立医疗保险制度，包括所有必需医疗服务；二是广泛性，即覆盖全体国民；三是可及性，即人人平等，不管贫富差距、健康状况，所有国民都享受同等的服务项目和条件，无论是在政府办的医院，还是在私人诊所。四是方便性，即国民在国内任何省或地区看病，都同样被接纳并不用付费；五是公共管理，即政府统一管理，并向医疗机构支付费用，管理成本因单一支付而降低。

加拿大医疗保险运作模式为：国家立法，两级出资，省级管理。联邦政府负责制订《卫生保健法案》及医疗保险制度的立法，并发挥监督作用。各省的医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省政府财政预算。近年来，联邦政府拨款占医疗卫生费用的比例逐渐降低，而各省政府财政预算比重逐渐升高。各省和地区政府在国家“五项基本原则”的指导下，独立组织、管理、运营省内医疗保险计划。

加拿大医疗保险制度主要筹资途径是联邦政府、省政府和投保者本人，但以联邦政府和省政府投入为主。加拿大医疗保险资金的主要来源是政府税收（收入所得税和商品销售税）。联邦政府的财政支持是卫生事业和医疗保险制度实施的有力保证。随着联邦政府投入比例的下降，各省筹集医疗保险服务资金的负担有所加重。加拿大大多数雇主为雇员购买补充医疗保险，作为雇员的一种福利。

加拿大医疗卫生开支约占各省所有计划项目开支的1/3。医疗卫生总开支的68％左右由各级政府承担，其余的来源于私营保险公司、雇主提供的医疗福利，或者直接由就医者支付。各省或地区实际上对医疗卫生开支拥有很大的管理权。随着省政府将计划与实施医疗保险服务的许多职权下放给地方主管部门，医院的年度开支还需与这些部门协商确定。在大多数情况下，有关扩充和增加医疗保险项目及设施的提议必须经过地方和省政府主管部门审批方可实施。购买昂贵的高科技医疗设备以及向地方政府发放这些设备等事宜，也需经过有关部门事先批准，以确保医疗设备能够得到充分利用。此外，各省政府还负责与该省的医疗协会进行谈判协商，根据医疗费和设备使用费的增长情况，在不超过各种高限额的前提下，确定对医生的补偿金。

（二）魁北克省医疗保险有关情况

魁北克省医疗保险总公司成立于1970年，药物保险公司成立于1997年，隶属于省医疗保险总公司。药物保险公司的职责包括：一是保障每位居民拥有基本药物保险；二是使大家公平地享受和分担费用；三是探索用系统方法解决药品市场费用增长问题；四是提高药物治疗效果的最大化，更有效地使用药物。药物保险体制是由政府和私立两方面混合运行的体制。由政府负责的人群：一是没有工作收入和低收入群体（依最低生活保障线划分，标准为年收入低于7000加元）；二是65岁以上的持有绿卡者；三是低于65岁，没有享受政府救济并且未买私人保险的人。而有工作收入的人，包括政府公务员在内，则都要购私人保险，私人保险公司往往可以提供更好的待遇，但缴费水平相对也比较高。

魁北克省共有750万人口，约有320万人参加政府负责的医疗保险计划，每年最高缴费额为每人521加元，生活困难者可以分文不缴。其余有工作的人加入私人保险计划。子女随父母加入相应的保险计划，加入政府共公医疗保险计划的低于18周岁的子女，则可免费享受医疗保险待遇。

在加拿大药品市场上，共有2万多种药品流通，能列入政府公共医疗保险计划报销目录的只有5000多种。这个目录每年更新。药品要进入市场首先要由国家健康中心批准，尔后由专门委员会根据7个主要工业化国家的平均价格水平定出该药品的参考价格，各省的卫生部门再依此与药品生产商确定最低价格。这样所有的药品价格政府都管理起来了，而且各省之间药价也相差不多。

在加拿大，所有的药店都与政府的医疗保险经办机构联网。居民凭医疗保险卡去药店买药，只付自己应付部分，结算过程只需几秒钟即可。如果忘记了自己的医保卡号，可以个人先付费然后再去药物保险公司报销。90%的私人保险公司也都采用这种结算方式。

（三）安大略省医疗服务和肾病治疗情况

安大略省目前有154家医院，床位2.34万张； 2300多名医生，80000多名护士（23种专业岗位）。每个医院都要与政府签订合同。医院的资金85％来源于政府，15％是停车、餐饮的收入。今年的医疗总费用为145亿加元。由于新药的不断应用，药品费用增长达14％。面对的挑战一是人口老龄化，老年人占总人口的13％，50％的医疗费用于老年人；二是医师、护士缺乏，主要原因是医疗教育与需要不能同步。

安大略省肾功能患者的发病率为150人/100万人，每年增长约8％，以65岁以上的人群最多。原发病主要是糖尿病，死亡率为15％，前期治疗主要是透析，后期较好的办法是肾移植。器官捐献者比较稳定，主要是亲属。加拿大有专门的机构负责搜集器官捐献者资料。

据安大略省医院血透/腹透中心专家介绍，该省慢性肾病患者有47％是由糖尿病发展而来。该透析中心配备有心血管专家，由肾科护士组织和管理透析项目并进行健康教育，让病人充分了解有关医学知识和诊疗计划。通过教育和采取必要的措施，尽量争取延迟进行血透、腹透。腹透病人一般先到医院培训，然后在家透析，同样由医师和护士提供良好服务。政府要求居家透析率达到25％。血透中心设计了数据库，详细记录了病人的信息资料。

二、墨西哥医疗保险的有关情况

（一）墨西哥的医疗保险制度

墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面积1,964,375平方公里，人口1亿400万，分为31个州和1个联邦区（墨西哥城）。

墨西哥的医疗保障的制度安排覆盖到全体公民，一部分人被社会保障体系覆盖，一部分被公共卫生计划覆盖。墨西哥有4个医疗保障机构，都提供相应的医疗服务。这4个机构中最主要的是墨西哥社会保险局（IMSS），主要覆盖私营部门和各州的政府公务员，以及少量自主参加者；国家公务员社会保障和福利局（ISSSTE）主要覆盖联邦政府公务员；公共卫生计划由卫生部负责，向没有被社会保障体系覆盖的人群提供服务；石油部门有自己单独的医疗保障体系。这4个体系各自拥有自己管理的医疗机构。国家社会保险局负责的医疗保障体系覆盖总人口近一半，其他人的医疗服务则由联邦政府、州和市政府的公共医疗计划负责。墨西哥政府每年用于医疗保障费用支出162亿美元，占GDP的2.6%，人均157美元。

墨西哥的医疗机构分三级：一级为普通医院，主要负责门诊治疗；二级医院为综合医院，可接受住院治疗，三级医院为专科医院，级别最高，医疗费用也最高。医院医生的工资是固定的，与为多少病人提供医疗服务没有直接联系。截至2000年，墨西哥共有医疗服务机构19107个，其中包括医院997家和诊所18110个。共有床位137389张（包括注册床位77144张和未注册床位60245张）和医生140629人。90％的医疗服务机构在城市。主要医疗部门如下：

①卫生部：有医疗服务机构10493个，其中包括医院405家和诊所10088个，床位31252张和医生50309人。

②社会保险局（IMSS）：有医疗服务机构5393个，其中包括医院326家和诊所5067个，床位30306张和医生56305人。

③国家公务员社会保障和服务局(ISSSTE)：有医疗服务机构1232个，其中包括医院100家和诊所1132个，床位6746张和医生17309人。

④石油公司（PEMEX）医疗系统：有医疗服务机构219个，其中包括医院23家和诊所196个，床位954张和医生2355人。

墨西哥社会保险局（IMSS）和卫生部的医疗保障管理运行模式如下：

1、社会保险局（IMSS）

墨西哥社保局系统共有40万工作人员（其中含4万征缴人员，12万医护人员，3800名工会人员），都是公务员身份，主要管理医疗、养老、工伤保险。有关法律法规由卫生部制定，社保局负责具体经办。社保局局长由总统直接任命。社保局管理全国4600万人的医疗保险，参保职工及其家属和退休人员都在保障范围之内，另有20万儿童，同时还为偏僻地区的1200万人送医送药。社保局另外还负责为2000万退休人员发放养老金。社保局支付社会保险资金的来源：一是联邦政府税收，二是雇主缴费，三是职工个人缴费。公务员保险的资金来自于政府和雇主，公务员个人不缴费。社保局每年收缴的养老、医疗、工伤保险基金共计120亿美元。

当前面临的问题主要有：一是老龄化问题严重。1943年社保局成立时人均寿命55岁，现在男为75岁，女为78岁。二是疾病谱变化。原来主要为传染病，现在主要是慢性病，患高血压、心脏病、糖尿病的人数不断增加，人均医疗费用上升较快。三是社会就业结构变化。因为实行男女地位平等的制度，绝大部分有劳动能力的女性参加了工作，需要参加医疗保险的人数相应增加。四是实际退休年龄提前。国家规定退休年龄为65岁。由于退休后养老金替代率最高可达130%，因而许多人提前退休。退休年龄实际平均为53岁，有的人48岁就退休了。五是覆盖范围越来越广，覆盖人数越来越多。7年前仅覆盖8万儿童，现在有20万儿童参加。

社保局管理的一级医院主要提供门诊治疗，全国每年有1200万病人。社保局直接管的二级医院223家，三级医院40家。2000年选择了1200个家庭医院，所管理的病人占85%。现在90%是电子处方病历。医院所用的仪器、药品全部由社保局统一采购，有17000个国内外厂家向社保局供货。

我们参观的由社保局管理的一家医院是拉美最大的三级医院，全国参加社保局系统负责的医疗保障的病人都可以前来就诊。这家医院有600个病床，另有300个不固定的床位，有6个急诊室，8个手术室，每月急诊9000人、专诊25000人次，每月手术2200—2500人次，每月肾脏移植100—120人次。现有4400个员工，有600个专科医生，300个实习医生，1700个护士，还有400个实验室工作人员。全国近47%的人参加了社保局负责的医疗保险，其中6个人中有一个是职工，其它都是家属。社保局医院每年初拿到本年度的预算，年底做下一年的预算，每年60%的预算都放在儿科。院长是由社保局任命的。无论病人多少，医生的工资是固定的。医生包括院长8小时外还可以去私营医院当兼职医生。医院与社保局是实时联网的，一级、二级、三级医院实行转诊制度，转诊病人占90%以上，其它是急诊人员。

2、卫生部

墨西哥联邦卫生部负责卫生预防和社会卫生事务、为穷人提供医疗保障、对直属的医院实行人事、药品和医疗技术管理等。联邦政府卫生部具有立法权，所有关于医疗服务机构的规定都是卫生部制定的。卫生部的年度预算只有社保局的20%。另外，墨西哥还设有社会卫生委员会，由卫生部、社保局和私人医院代表组成，主要是制定各类病种的治疗方案和医保药品目录等。

在墨西哥，没有雇主的、没有工作的城市居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务。联邦卫生部通过各州卫生部门为没有任何保险的穷人提供医疗保险服务。卫生部有一级、二级、三级医院，医生还可以开私人诊所。

2003年以前，墨西哥有1100万个家庭，其中200万家庭、5000万人没有医疗保障，得了病由自己负担。2003年，墨西哥出台法律规定由卫生部负责为没有保险的人群提供医疗保障。于是从2003年开始建立“人民医疗保险”，目标是在7年内全部解决这部分人的医疗保障问题。缴费水平根据各个家庭的生活状况而定，有20%生活最困难的家庭可以不缴费，其余家庭每人每月分别缴纳6美元至60美元即可以享受医疗保险待遇。“人民医疗保险”的对象主要包括偏僻地区的农民、灵活就业人员等。各州用于“人民医疗保险”的基金由三部分组成：一是联邦政府补贴，二是州政府补贴，三是家庭购买保险的费用。三部分合计平均到每个家庭约为680美元。每年初全国各州制订工作计划，州卫生部向联邦卫生部报告参加医保的人员名单，联邦卫生部审核后，由财政部门直接将补助款划拨到各州卫生部门。凡参加“人民医疗保险”的家庭要和卫生部门签订协议，协议包括可以享受什么样的医疗服务，可以到什么级别的医院就医等。“人民医疗保险”的就医目录与社保局的不同，因为人民保险的对象不享受三级医院的服务，但同样享受免费的医疗服务。

目前，已有300万个家庭参加“人民医疗保险”计划，预计到2006年底将达到500万个家庭。

（二）肾病治疗方面的情况

墨西哥糖尿病患者很多，因而肾病发病率高。墨西哥肾透析发展很快，在80年代基本没有透析仪器，1985年的一次大地震后，肾病开始得到关注。肾透析原来只有三级医院有，1985年以后二级医院开始有了。1987年以前以血液透析为主，后来腹膜透析逐渐多了起来，现在做腹透的病人有78%。墨西哥医疗服务由市场定价，主要通过招标压低价格。目前透析费用比5年前大约降低了50%。

1985年以后，政府要求把肾病透析方面的治疗服务送到患者家中，这方面的工作不是由医院做，而是由百特等肾病医疗用品公司来做。从90年代以后，开始采用全自动腹膜透析治疗方法。目前，使用这种治疗方法的人已占到肾透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透费用都低，每人每年的费用约14.8万比索，而在医院和私人公司做血透的费用则分别为22.1万比索和26万比索。

百特公司的卫生经济专家在与我们交流时指出，医疗费用与临床效果之间的关系是卫生经济学研究的重要问题。疗效提高常常引起医疗卫生成本的变化，疗效低、费用高的方案不会被采用，疗效好、费用低的方案将会被普遍采用。从肾透析方式的比较上看，各国的情况都说明，在临床效果相等的情况下，腹透的费用都比血透便宜。以腹透的费用为1，各国血透的费用少则为1.1，多则为2.6。因此，政府应采取切实措施推行腹透这种治疗方式。这样，节约下来的费用可以为更多的肾病患者提供治疗服务。

三、几点启示

（一）针对不同群体实行不同医疗保障计划的做法，有利于较快扩大覆盖范围。

加拿大实行公立和私立两种医疗保险计划，分别覆盖无工作收入、低收入群体和有正常工作收入的人群，并让他们享受不同水平的待遇。墨西哥的各类企业雇工及其家属的医疗保险主要由社会保险局负责管理，没有雇主的、没有工作的城镇居民和农民等享受卫生部的医疗保障服务，同时还为没有任何医疗保障的困难家庭开办了“人民医疗保险”，并计划用7年时间逐步安排资金解决全部困难人群的医疗保障问题。两国通过不同层次的保障水平和分步推进策略基本上覆盖到社会各类人群，体现出了国家医疗保障的公平性和可及性。我国现行医疗保险制度仅覆盖城镇部分群体，相对于13亿人口来说，覆盖范围太窄，迫切需要对全社会的各类人群作出制度性安排，通过确定不同的缴费方式、缴费水平和待遇享受水平，加快扩大医疗保障的覆盖范围，使更多的人享受医疗保障。

（二）政府应更加重视解决贫困人群、伤残人员等弱势群体的医疗保障问题。

加拿大魁北克省规定，无工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周岁的子女，可以免费享受公共医疗保障，由政府补贴相应费用。在墨西哥，具备以下两个条件之一的家庭不用缴费全家即可终身享受医保：一是工伤人员；二是残疾人。为困难人群举办的“人民医疗保险”由国家和各州分别给予补贴，依据家庭困难程度确定相应缴费水平，减轻了困难群体的经济负担。据统计，墨西哥约有1100万贫困家庭，国家、州的补贴和个人缴费平均到每个家庭约为680美元保费。有200多万个特别困难的家庭不用缴费即可参保。同时政府对社保基金也提供一定的资助，国家财政每年向社保基金划拨6.5亿美元补助资金。政府在社会保障特别是医疗保障方面的责任得到了体现。我国和墨西哥同属发展中国家，保证困难家庭和弱势群体享有医疗保障和公共医疗卫生服务是国家和各级政府的职责。相比之下，我国对医疗保障的财政投入还应当进一步增加。特别是对于关闭破产企业职工和退休人员的医疗保险，对农村的新型合作医疗，各级财政都应进一步加大投入。因为这些人群的医疗保障问题如果得不到解决，构建和谐社会的目标就难以全面实现。

（三）政府医疗机构应以提供公共医疗卫生服务为主，而不能以营利为目的。

墨西哥的卫生部、社保局等各类医疗保障管理部门均有直接管理的医疗机构，形成了既相对独立又互为补充的医疗卫生体系。墨西哥参加医保的病人就医医疗费用全免，社保局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职，提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。社保局管理的医疗系统通过实行转诊机制，有效发挥了各类医疗资源的作用，进一步降低了医疗费用支出。我国的公办医院目前实际上已成为盈利性医院，由于医院和医生都以追求经济利益为中心，致使不少老百姓失去了应该享有的公共医疗卫生服务，导致看病难、看病贵问题突出。在推进医疗卫生体制改革中，墨西哥的做法有可供借鉴之处。

（四）医疗保险管理方式应不断提高科学化和规范化水平。

墨西哥政府高度重视加强社会保险管理工作。5年前新政府成立时社保基金赤字1.1亿美元。新政府成立5年来，社保局管理不断透明化，通过引进先进管理技术使控制手段逐渐加强，服务水平不断提高，群众满意度也逐渐提高。目前基本上解决了基金的透支问题。社保局与医院信息系统实时联网，为实现跟踪分析提供了技术支持。政府每年对全国医疗费用发生情况进行汇总分析，为议会决策提供了有力支持。我国部分大中城市医保经办系统虽也做到与医院实时联网，但就多数地区而言，这方面的工作还需大力推进。加拿大通过总额预算制、服务价格控制等手段来取代按人头付费的办法，促使医院主动使用廉价而有效的设备和药品，以降低成本，控制医疗费用的过快增长，其作法也是值得借鉴的。

（五）通过合理的政策引导来控制重大疾病的医疗费用支出。

据百特公司有关专家统计，有70%的肾病患者选择血透或腹透的治疗效果是一样的。因为血透费用超出腹透费用近27%，在为病人选择治疗方案时，医疗服务提供方是否有趋利行为会对医疗费用的支出产生很大的影响和导向作用。墨西哥政府把医生的工资收入相对固定，不与经济效益挂钩，并通过招标压低医疗费用价格，5年的时间里透析费用降低了50%。我国的医院由于以追逐利润为目标，因而总是为病人选择利润率高的治疗方案，导致医疗费用的支出增加，既加大了患者个人的经济负担，也增加了医疗保险的费用支出，疗效还不一定是最好的。当前，一方面应从改革医疗卫生体制入手，彻底改变医院片面追逐利润的倾向，从而真正实现合理用药、合理治疗、合理收费，另一方面应研究调整医疗保险诊疗目录，对腹透等疗效好、费用低的治疗项目在政策予以适当倾斜，达到既有利于治疗疾病，又节省医疗费用的目的。

透析科医生工作计划篇4

摘要:目的探讨追踪方法对血液透析患者医院感染和临床护理效果的影响。方法选取2014年6月－2015年6月我院实施追踪法前收治的血液透析患者116例和2015年7月－2016年7月我院实施追踪法后收治的血液透析患者116例。比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分和临床护理效果。结果实施后8例（6．88％）患者发生医院感染，低于实施前19例（16．36％），差异有统计学意义（P＜0．05）；患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。实施后医院感染管理质量得分、患者的临床护理效果均高于实施前，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论追踪方法能够降低血液透析患者医院感染率，提高医院感染管理质量得分和患者满意度，可作为血液透析病区常规的感染控制方法推广运用。

关键词:追踪方法；血液透析；医院感染；护理管理

血液透析是临床中广泛应用的血液净化技术，但由于血液透析患者的免疫功能较差，身体在发生炎症反应时免疫能力和应激能力较弱，因此血液透析治疗患者易发生医院感染，有效的医院感染控制方法对患者的治疗效果产生重要的影响［1］。追踪方法是近年来在医院感染控制评审中广泛使用的新方法，其核心是以患者为中心，对患者就医过程进行系统评价，分析各专业和各部位之间的合作是否满足患者的就医需求，以期能为患者提供高标准、高质量的医疗服务，确保医院评价的公正、客观和公平，并不断改进医疗质量［2］。笔者就追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行探讨，以期能为后续临床研究提供参考。现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

将2014年6月－2015年6月我院收治的116例给予常规医院感染管理方法的血液透析患者设为对照组；将2015年7月－2016年7月我院收治的116例血液透析患者设为观察组，实施追踪方法。观察组116例患者中，男性69例，女性47例；年龄为18～79岁，平均年龄（43．85±9．56）岁；长期置管54例，置管时间为1～5年，平均（2．80±0．42）年；透析时间为2～10年，平均（6．03±0．12）年。对照组116例患者中，男性65例，女性51例；年龄为19～81岁，平均（44．76±9．16）岁；长期置管56例，置管时间为1～5年，平均（2．65±0．78）年；透析时间为1～10年，平均（6．42±0．47）年。纳入标准：（1）年龄≥18周岁的患者。（2）全身各处均未合并医院感染的患者。（3）自愿参加就本项研究并签署知情同意书的患者。排除标准：（1）合并严重的免疫抑制的患者。（2）哺乳或妊娠期患者。（4）严重的精神疾病患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法

1．2．1常规医院感染管理方法

按照三级医院感染控制常规管理办法进行质量评价、知识培训、物品消毒和质量评估。

1．2．2追踪法医院感染管理方法

1．2．2．1成立质量评价小组

由3名科护士长和2名医院感染管理专职人员组成追踪方法质量评价小组，所有小组成员均接受过追踪防范基本原理和应用的培训及学习，并参加省级医院或国家培训获得评审员资格。

1．2．2．2制定医院感染质量评价要点

依据“三级医院评审标准”和“血液净化标准操作规程”制定评价要点。（1）手卫生：手卫生依从性调查和相关知识考核。（2）医院感染管理质量：包括物品管理、人员管理、环境管理、消毒隔离、监测等。（3）多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、患者隔离、遵守无菌操作原则、手卫生、患者物品管理、医疗用品管理、医疗废物管理、环境管理、相关知识考核等。（4）医院感染知识培训：人员包括护士、医生和技师，内容包括法规、法律、应急预案、医院感染相关知识、本院流程和相关制度等。（5）医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转移、处置、交接、职业防护等。

1．2．2．3追踪检查

采用查看现场、查阅资料、考核医院感染知识、访谈人员、追踪患者、系统追踪等方法进行评价，同时将系统追踪和个案追踪结合使用。

（1）个案追踪：选择血液透析时间超过1年；沟通能力正常；深静脉置管时间超过1个月；伴有贫血、糖尿病等疾病的病情复杂的住院患者为研究对象。

（2）路线：以患者进入血液透析科室为起点，以完成血液透析返回肾病科为终点，流程为：入科接待－评估－血液透析准备－血液透析－血液透析结束后处理－与输血科和肾内科等科室进行交接和沟通。

（3）内容：追踪并了解患者的就医体验和感受，需求和满足情况。医院感染制度流程的执行情况；患者的隔离管理情况；医疗用品、环境、患者用品的消毒情况和监测情况；水处理设备、透析机的消毒、维护和监测情况；透析器材的监测和使用情况；透析粉、透析液、透析用水的检测情况，透析液的配制情况；医疗废物处理情况；手卫生执行和无菌操作情况；多重耐药菌管理情况。

（4）方式：由1名医院管理专职人员对患者的病理和资料进行查阅，了解医院感染控制与预防的开展情况，系统性感染风险管理情况。其余4名小组成员分为两组对患者进行追踪。方法：由1人按照患者进行血液透析的整个过程进行追踪，包括询问患者的主观感受，查看透析现场，了解患者的需求和患者在透析过程中所承受的医院风险；另1名人员考核相关医护人员，查看血液透析过程中医院感染控制和预防措施的执行情况，查看各计划的落实程度，医护人员对感染知识的掌握情况。追踪过程中2名追踪人员及时进行讨论和交流，对存在疑问的环节转入系统追踪。

（5）系统追踪：通过系统追踪追查系统的薄弱点和漏洞，或者选取当前工作的主要流程和主题进行系统追踪。如将深静脉置管作为医院感染高危因素的重点追踪内容，流程为：深静脉评估－建立深静脉置管－维护深静脉导管－判定和处理医院感染－深静脉置管穿刺的资质准入制度－护士技能的培训和考核。寻找该流程中医院感染控制和预防方面所存在的问题、需改善的环节和应对措施，如透析水监测、透析液配置监测、管道消毒监测、透析机、医疗废物处置、患者隔离措施等。

1．2．2．4质量评价和反馈

质量评价小组针对各科室、各环节内存在的问题进行现场指导，结合追踪的结果进行讨论和分析，并通过PPT等形式反馈和给出整改建议。各科室确定整改目标后提出整改措施，拟定整改计划，然后质量评价小组对改进效果进行再次复查。同时，对追踪过程中的不足进行讨论和反馈，不断提高追踪检查的水平，及时拟定下次追踪的内容和线路。

1．3观察指标

比较两组患者的感染分布、医院感染管理质量得分、临床护理效果。（1）记录两组患者医院感染分布情况，包括皮肤、呼吸道、泌尿、消化道、血液。（2）医院感染管理质量得分：①医院感染知识培训：包括医院感染知识、培训资料、医院相关制度和流程、应急预案等方面，共5个条目，满分100分；②手卫生：包括手卫生设施用品、手卫生知识考核、手卫生依从性调查，共12个条目，满分100分；③医疗废物管理：包括医疗废物的分类收集、暂存、转运、处置、交接、职业防护，共18个条目，满分100分；④多重耐药菌管理：包括合理使用抗菌药物、微生物送检、医院感染控制和预防措施、知识考核和医疗废物管理，共20个条目，满分100分；⑤消毒隔离质量：包括消毒隔离、无菌物品管理、无菌操作，共7个条目，满分100分。（3）临床护理效果：采用我院自行设计的调查问卷对临床护理效果进行评估，信度为0．963，效度为0．917，包括积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率，每项100分，得分≥90分视为达标。

1．4统计学方法

采用SPSS19．0软件进行统计学分析，计数资料和计量资料比较分别采用χ2检验和t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2讨论

血液透析对于毒物中毒、各类肾病、电解质紊乱的患者均有较佳的临床疗效，但是近年来血液透析患者医院感染发生率逐年升高，从而对患者临床治疗效果产生了影响［3］。已有研究［4－5］指出，年龄＞60岁、血液透析时间＞1年、住院时间＞20d、血白蛋白＜30g／L、血红蛋白＜60g／L、伴有糖尿疾病等是血液透析患者发生医院感染的危险因素，这是由于高龄、血液透析时间长的患者机体防御屏障较差，免疫系统和应激能力降低，因而感染率较高。且血红蛋白、血白蛋白水平低、糖尿病患者体内的蛋白质极易被快速分解，因而机体内免疫球蛋白功能下降［6］。同时静脉插管和心力衰竭会对患者的循环系统产生影响，因而感染率较高。如何检测和控制医院感染成为临床护理工作的重要课题［7］。本研究为了降低血液透析患者的医院感染率，对追踪方法对血液透析患者医院感染即临床护理的影响进行了探讨。本研究结果显示，追踪法实施后多重耐药菌管理、手卫生、医院感染知识、医疗废物管理、消毒隔离质量的医院感染管理质量得分均高于实施前；实施追踪法后患者的积极配合率、自护方法掌握率、护理有效率和护理满意率均高于实施追踪法前，差异有统计学意义（P＜0．05）。

这是由于追踪方法是对医疗护理服务的全过程进行检查，且检查过程深入、全面，检查方法灵活，每次追踪方法检查结束后，与医院感染科的医师进行认真讨论和分析，针对存在的各项问题提出整改意见，并分阶段进行改进和落实，经质量检查小组进行再次复查后对整改效果进行评价。同时，追踪方法中的评审员均经过系统的培养和训练，将自我检查变成例行工作，能够全面提高医院的安全和质量，并不断改进。这种评审方式能够增强科室负责人的责任心，将追踪检查常态化，提高医院感染管理质量，其次能够帮助医护人员提高质量意识，树立追踪理念，自觉落实医院感染的控制和预防措施。追踪方法通过随机提问，以一个流程作为起点的方式，对医院每一个感染流程的实施进行全过程追踪，能够有效的分析出医院感染控制和预防系统内感染防控所面临的主要问题，并进行针对性分析，不断完善医院感染预防和控制系统，优化管理流程，进而提高了医院感染管理质量［9］。

本研究结果显示，实施追踪法后8（6．88％）例患者发生医院感染，实施前19（16．36％）例患者发生医院感染，差异有统计学意义（P＜0．05）。患者医院感染的主要发生部位分别为呼吸道和皮肤。这提示我们应当重点加强对血液透析患者皮肤和呼吸道的监控和预防力度，由科室负责人认真解读每一条医院感染预防和控制的标准，将每一条标准转化为可行的操作流程，并向科室人员进行细致、认真、扎实和深入的培训，直至科室人员掌握和了解，进而降低医院感染。

参考文献：

［2］刘芳印．追踪方法学在迎接新一轮医院评审护理自查中的应用体会［J］．中国医药导刊，2013，11（增刊）：339－340．

［5］丁飞霞．血液透析医院感染预防与控制的环节管理［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（11）：2703－2704．

［7］尹俊辉，李晓红，杨俐．综合性ICU患者医院感染目标性监测分析及护理干预［J］．护士进修杂志，2011，26（18）：1665－1667．

透析科医生工作计划篇5

“我们用这样的方式来纪念威高的生日，每年捐献都在一两千万元，大家非常踊跃。”威高董事长陈学利对《财经国家周刊》记者说。在他看来，威高的管理层应该有正确的“义利观”。

29年前，陈学利担任威海市环翠区田村镇福利院院长。为了改善福利院老人们的生活，他从税务所借来2.5万元，创建一个医疗器械小厂。时至今日，这个原来的福利院小作坊已经成长为全国最大的医疗器械制造企业，2016年销售收入达到336亿元。

更让陈学利自豪的是，威高正在不断打破国外医疗器械企业的各种技术垄断，解决着国人“看病难、看病贵”难题。

“创业之初我们百分之百都是农民，没有技术、没有工人、没有市场、没有支持，这里面的艰辛、艰难和挫折，不是一句话、也不是一天能够说明白的。但就是有初生牛犊不畏虎的精神，让我们走到了现在这条路上。”陈学利说。

打破外企垄断

4月19日，国务院总理考察山东威海港，到了威高集团。他嘱托，要通过扩大规模等，进一步降低费用，惠及更多患者。

经过20多年研发，威高目前可以为医院和病人提供高质量的透析整体服务，不仅大大降低了治疗成本，而且治疗质量也有大幅提高。正是由于使用了威高自主生产透析器材、原料、管路和药液，中国血液透析病人每年节省的医疗费用达720亿元。

“目前全世界能生产这整套设备的只有两家，德国有一家企业，另一个就是威高。”陈学利说：“以前病人的生存率很低，平均只能存活两三年。未来很快能提高到17年，这也是国际最高水平。”

截至目前，威高拥有发明专利150多项，自主知识产权产品600多项，高科技含量和高附加值产品达80%以上。其中120多种产品达到国际先进、国内领先水平，100多种产品打破国外垄断，迫使进口产品大幅度降价。

在威高打破国外垄断的众多高科技产品中，骨科材料系列、血液净化系列、心脏支架、全自动化学发光分析仪等，都是高质量、高科技附加值的代表性产品。

作为一家在威海土生土长的乡镇企业，威高的关键突破始于2002年。当时陈学利到美国洽谈合作，看到了国际上最先进的采用可降解药物涂层技术的心脏支架，深受触动。在国内，这种产品一直依赖进口，一个心脏支架的价格高达5000美元，中国人要做这种手术实属不易。

当时中国市场上的高档医疗器械基本被欧美发达国家垄断，威高只是个生产一次性输液器、注射器等常规医疗产品的民营小厂，人才、技术、资金等很多方面都远远不能满足研发高科技产品的需要。

但经过3年刻苦攻关，2005年1月12日，我国第一支药物涂层心脏支架终于在威高诞生。产品问世便迅速占领了国内市场，一举打破美国强生、波士顿等公司在中国市场的长期垄断，威高也成为全世界第三家能够生产此类产品的企业。

“虽然我们最早只是乡镇企业，但仍然要开拓前进，不能随波逐流。高科技产品填补国内空白，打破国外垄断，让越来越多的百姓从中受益，何乐而不为呢？”陈学利说。

100亿次注射都要安全

从1988年生产一次性输液器开始，目前威高有50多个系列，500多个品种、8万多个规格规格的医疗器械产品。

陈学利认为，威高虽然代表了现阶段中国医疗器械产业的最高水平，但与世界发达国家相比，威高想要突破仍然很难。为了达到更好更快的创新效果，威高采取“走出去、引进来”、“借力创新、自主孵化”等多种渠道和办法。

目前威高已走出国T，在国外设立了多个研发中心，包括美国介入器材研发中心、德国人工心肺研发中心、日本影像设备研发中心、英国医用耗材及医用敷料研发中心、法国血液净化设备研发中心，形成了国际协同创新发展格局。

在国内，威高参与创建国家企业技术中心、国家工程实验室、国家创新型试点企业、院士工作站等，并组建山东省高性能医疗器械国家研究院有限公司，与中科院等20多家单位组建创新联盟，正在申报国家高性能医疗器械创新中心。

据介绍，威高每年投入十几亿元，先后从欧美日引进了30多条世界先进的生产线，成立了自动化设备公司、模具公司、详细测绘、剖析国外设备、重新优化生产公司及工装，消化吸收再创新，基本做到制造第一台时国产化率50%，制造第二台时国产化率80%，逐步掌握了核心技术，最终实现了国产化。

陈学利表示，一个成功的企业，始终把质量放在第一位。威高每年生产100亿只注射器材，不管是静脉、肌肉注射、穿刺、麻醉，都需要与人体直接接触，这就要求100亿次注射都要安全，每只针都要合格。

“中国人现在比较浮躁，但我们这个行业容不得半点儿马虎。威高提倡‘工匠精神’，就是要认真精细地做好每一件产品，踏踏实实夯实根基，赢得用户和市场的信赖，企业才能走得更长远。”他说。

一千亿计划

“要想看好病，解决好‘看病难、看病贵’的问题，发展医疗器械事业是大好时机。”陈学利说。

他介绍，在威高接下来的产业布局中，将以医疗器械和药业为主，适时、适机兼并重组相关产业链条上有发展潜质的企业。同时，提高自主创新能力，更高层次地整合研发资源，力争在医疗器械和医药等关键领域取得技术和研发的重大突破。

与此同时，威高将立足国内和国际两个市场，以国际合作为契机，逐步实现管理理念、经营机制、人力资源、技术、产品、市场等全方位对接，提高企业的核心竞争力。

“2020年计划实现销售收入将达到1000亿元。”陈学利说。在他看来，中国的医疗器械市场前景广阔，潜力巨大。“20年之内，我觉得国内市场每年的增长不会低于20%。”

透析科医生工作计划篇6

【关键词】血液滤过；肾透析；护士；急救培训

血液净化技术不仅能使终末期肾功能衰竭患者得以继续生存，同时也是对危急重症患者进行抢救、挽回其生命的重要辅助治疗[1]。血液净化中心是维持性血液透析患者进行血液净化治疗的场所，是急性中毒、急性肾功能衰竭、部分免疫系统疾病、多器官功能衰竭进行抢救和治疗的特殊医疗场所[2]。血液净化中心收治的患者病情通常较重，且变化快，影响环节多，对设备的依赖性较强，加之血液净化治疗技术复杂，因此容易发生医疗风险，因此就要求血液净化专业护士需具备较高、较强的急救意识，应急综合素质，判断能力，以及护理技能水平[3]。本研究通过科室急救能力培训小组的组建，制订出急救流程及考核计划，实施理论授课及实训操作后，对医生、护士急救能力进行评价与考核，效果较好，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究开展时间为2015年6~9月，参与研究的对象为本院血液净化中心医生、护士共计16名，年龄21~41岁，平均（23.2±3.5）岁。其中包括副主任医师1名，主治医师1名，医师1名，主管护师2名，护师9名，护士2名。；本科学历12名，专科学历4名；从事血液净化工作年限低于3年的5名，大于或等于3年的11名。

1.2方法

1.2.1研究方法首先需要对急救能力培训及考核小组进行组建，急救能力培训及考核小组的成员共2名，分别由科主任、护士长组成，均通过专业培训并考核合格。由该培训及考核小组对血液净化急救培训流程及考核细则进行制订与实施。本次急救能力培训的目标：对基础生命支持的基本技能进行掌握；对急救药品的知识进行掌握，能够正确、合理地使用急救药品；在突况下（如猝死等）对心肺复苏、气道异物处理方法进行掌握。培训的具体方法：（1）对医生、护士进行急救基础理论知识培训。组织本科室医生、护士按时参加医务处、护理部组织的基础生命支持课程，该课程每月举办1次，为了科室工作的正常进行，每次参加培训的人数为4~5人，分批次进行培训，所有人员必须参加，如当期有事不能参加，可与其他人员进行调配，培训周期为3个月。急救基础理论知识培训的课程主要包括：对心脏复苏的知识及技能进行更新，掌握心电图相关知识，使医生、护士能够对致命的心律失常进行识别，围绕胸外按压、快速除颤理论进行培训，对气道管理技术进行培训，对常用的抢救药物的用法用量，以及所能发挥的功效，及其不良反应知识进行培训。（2）对血液净化中心医生、护士进行急救专业理论知识培训。每月进行2次，授课方式为多媒体授课及实践操作相结合的方式，授课的内容主要包括：血液净化专科知识和血液透析中常见易发生的急救知识，如血液净化所包含的分类、适应证，以及在治疗过程中可能发生的并发症及其相应的处理方法、要点等[4]。（3）对医生、护士进行急救流程的培训。急救流程的内容由科主任、护士长进行培训，每月进行1次。培训的内容主要包括：在对危重患者的治疗过程中，对其体征进行观察的流程；在对患者的治疗过程中，如其突发心律失常、低血压休克、心脏骤停，对其进行处理的相应流程，以及在突发意外情况时，进行急救汇报的流程。（4）对医生、护士进行急救操作技能的培训。在培训过程中，将急救操作技能分为两类：一是急救操作技能的熟练掌握，如单人徒手心肺复苏术、双人徒手心肺复苏术，电除颤术技能的操作。二是急救设施的使用技能。针对简易呼吸机，多参数监护仪、心电图机，除颤仪及负压吸引器等急救设备的操作方法教授给参与培训的医生、护士，使科室的每一位医生、护士能够对急救设施的操作方法及注意事项进行掌握，同时急救设施定点放置，专人每周对其进行充电，并做好仪器检查工作，保证急救设施能够正常及时得以使用。对于抢救所用的药品实行专人管理，定点放置，有效期登记，同时护士进行班班交接，做好交接记录，人人对急救药物的作用、剂量及不良反应进行掌握。（5）急救模拟情景训练。针对治疗过程中患者可能出现的某种紧急情况，设置模拟情景，使护士对各种风险预案、突发事件的处理程序及处理方法熟悉掌握，同时开展演练、模拟训练等，使其印象得以加深。比如可选择血液透析治疗中常见的急救病例（低血糖昏迷、透析首次使用综合征、突发呼吸心搏骤停、透析中发生低血压休克等），采用案例剖析，情景再现，问题思考等，开展模拟性训练。即在指定的事件中，比如透析时突发火情，护患纠纷，无肝素透析发生凝血，意外停水、停电、停氧，透析用水细菌超标等，对护士发现问题、分析问题、处理问题的能力进行训练[5]。对护士的应急反应速度进行培养，同时使护士的病情观察能力及应急配合能力得到有效提高。1.2.2考核指标于研究开展前后对参与本次研究培训的医生、护士进行急救理论知识、操作技能及急救综合能力考核，各100分。参考现代临床专科护理操作培训手册，对心电监护、气管插管配合、中心吸氧、电动吸痰、简易呼吸囊的运用5个方面进行考察。评分内容包括操作准备（10分）、操作过程（70分）、效果评定（15分）、相关理论（5分）。应急预案处理评分内容包括病情判断（10分）、应急能力（20分）、执行处理（50分）、护理记录（10分）、相关理论（10分）。综合急救能力评分内容包括病情观察（20分）、急救配合（30分）、协调组织能力（30分）、病情记录（10分）、医护评价（10分）[6-7]。

1.3统计学处理应用

SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以x±s来表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1培训前后考核成绩比较

经过全面的培训后，医生、护士的急救理论知识、急救操作技能及急救综合能力得分均高于考核前，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2培训前后血液净化相关护理风险管理质量比较

培训后血管通路血液外渗、血液透析长期留置导管相关感染、血液透析中低血压发生率均低于培训前，差异有统计学意义（P<0.05）。而培训前后内瘘阻塞发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

透析科医生工作计划篇7

关键词：医改；运营绩效；医院管理

自新医改以来，国家对于如何提高医院的运营效率给予了密切关注，通过取消药品加成，解放医生事业编制，医疗机构间资源设备共享、引入社会资本参与公立医院改制等一些列政策举动，目的都在于能够提高我国基础医疗服务水平，缓解医患间矛盾，在保持非营利性医疗机构公益性的同时，能够调动医院工作人员的积极性，为人民提供更优质的医疗服务。为实现这一长远目标，提高医院内部运营效率，本文认为要做到以下几点：

一、制度建制

在制度建制方面，以下三种制度可有效提升运营绩效，使非营利性医院绩效得到提升，且内部有条不紊的运营。

（一）绩效制度

1.人员定岗定编

定岗定编是医院岗位管理中的一项基础性的工作。它涉及医院业务目标的落实、员工能力和数量的匹配，从而影响到医院运营成本的降低和效率的提高。

本文认为可以通过分析各部门主要业务流程，医院管理层需要明确医院战略目标及各科室主管科室之发展管理方向，基于医院战略、医疗、教学、科研、学科发展全面统筹下，设定各科室职能说明书。并依据科室职能，决定所需岗位配置及岗位设置图，并编列各岗位说明书，明确科室内各人员职责，具体之定岗定编流程可如下图所示：

2.建立绩效考核体系

绩效考核是人员聘用、人员职务升降、人员培训、确定劳动报酬的依据及人员激励的手段，医院可以通过制定绩效制度来合理的管理人员。

具体步骤如下：

（1）准备和调研工作

主要通过资料收集、访谈调研与现状分析，以确定部门职责及绩效目的。依据医院各部门的工作职掌、岗位工作说明书等，确定各科室各岗位职责及绩效实施目的，将提升绩效的关键点设定为各部门各岗位绩效衡量的指标，即设定评核项目。

（2）制定评核方式

通常采用工作绩效与经营绩效双轨并行，工作绩效通过各科室主要服务项目服务量，激励员工工作激情，经营绩效通过各科室可控费用的节省，奖励其经营成果。分析各岗位人员职能属性设计绩效评估方式，同时根据标准作业流程，进一步确定数据来源及采集的可行性。

（3）设定评核薪资及其比重

根据历史薪资数据及情况，分析各部门各类人员固定薪、变动薪现状，依据分析结果及预期的激励幅度，设定参与绩效考核的变动薪资比重即评核比重，并根据历史薪资数据计算各岗位的评核薪资金额即基准金额。

（4）工作分析及合理化

采用资料报表比较或观测法了解各科室目前工作负荷，如差异较大者适度调整基期业务内容或人数，亦可在绩效衡量上予以修订；以保证各科室在绩效实施时，能有相对公平的起点，不致于过往负荷轻的部门，能很容易享受绩效成果，而过去负荷较重的部门，反需付出更多努力才能达成设定指标。

（5）设定绩效评估基准

结合基期的评核薪资、工作合理化结果及评核方式，计算各绩效评估基准，如绩效费率、绩效单价、基准负荷率、可控成本费率基准值等。

（6）设定奖金分配方式

结合质量、科研、教学等贡献因素，设计考核评分表，汇总各奖金分配要素及权重，制定奖金分配办法，做为各科室各岗位人员奖金分配的依据。

（7）试算与施行

统计施行期内各评核项目工作量、依照评核方式、评估基准值，计算可分配奖金总额，再依据奖金分配方式进行试算；根据试算结果评估绩效方案对员工的影响，并根据反馈意见进行数据修正及方案完善。

（8）导入绩效考核系统

绩效考核系统可以使用利益相者模型进行分析，以资源为基础的相对价值比率）、作业成本法、平衡计分卡为基础工具，总结国外、大陆和台湾地区医院绩效管理的实践经验，创选出绩效考核奖金分配体系，可帮助医院快速构建战略中心型组织。

最后于定岗原则下，透过工作合理分配设定出工作绩效评核项目、评估方式、基准值、分配办法等系列过程。并指导管理中心人员进行绩效奖金测算，及撰写绩效奖金方案，以求在制定适合医院发展目标要求时，除引导员工朝向医院整体目标努力外，同时随时掌控激励的动因，将工作绩效及管理绩效考核相结合。

此部分量化成果为：科室职能说明书、岗位说明书、医院各科室绩效制度。

（二）责任中心制

1.责任中心制建立

所谓的责任中心制是指一个以成本会计为基础将管理需求、财务数据及回报结构部份融合在一起的一种制度。在此制度之下，财务数据清楚的追溯到组织内有意义且切割十分清楚的单位，然后透过管理上授（分）权的概念，可以达到机构自动自发的效果，除了可以降低管理人员在管理上的成本外，也可以在最轻松的情况下达到管理者经营的要求。

一般说来，责任中心的成本通常是以某种方法透过财务会计系统将收入和成本累积在某责任中心，然后再透过和预先设定的基础比较，若比较后的结果是正面的，则此时将依据比较结果差异的大小程度来进行奖励，反之则施以处罚，因此如何定义责任中心和如何定出预先设立的标准就十分重要。

在传统的财务管理理论上，责任中心依据其在机构内的特性及各中心创造收入的能力常被区分为三类：收益中心、半收益中心及成本中心。

收益中心是具有直接创造收入能力的单位；

半收益中心为具有间接创造收入能力的单位，所谓间接创造收入系指收入本身乃形成于内部之转拨计价（transfer price）或指其收入形成乃来自收益中心创造之收入；

成本中心则指那些毫无能力或偶尔有能力创造收入的单位。

将医院将划分责任中心，根据医院发展战略并结合实际情况对每个责任中心设立预算标准，通过责任中心制提升医院运营绩效。

2.责任中心制优势

全成本管理不仅是医院绩效管理的基础，更是合理配置资源、制定绩效标准、出台薪酬方案的前提，同时亦对医院不同层面的管理工作具有下列之辅助效益：

（1）提供经营成本管理与降低成本所必须的信息

帮助医院将成本核算制度落实，明确的将医院所有收入和支出费用归集到各责任中心，清楚展现出各科室经营的成效，经营管理者可藉由科损益的报表分析中看出其成本差异，并研究改善方案。

（2）提供成本估算或决定医疗服务价格所需的成本资料

帮助落实医院各项成本的归集及分摊，进一步培训医院负责成本管理人员针对服务项目实施单项成本核算的能力，并藉由单项成本核算的基础提供经营者制定医院自费项目的服务价格以及工作人员奖金的制度。

（3）提供经营计划、设定预算以及稽核目标达成与否的依据

指导经营者如何运用成本管理的资料进行资本投资决策的分析与决策（例如贵重医疗设备的采购），决定各科室的年度预算及目标以及运用成本核算报表来对各科室做目标管理。

（4）提供医院经营战略决策所必须的数据

通过成本核算系统向医院经营者提供各科室、门住诊的经营现状，了解医院获利最佳和亏损最多的服务项目、投入产出比高的科室；边际效益最高科室或服务项目、卫材库存量与经营需求的比例是否均衡等，这些信息都是经营决策者决定未来医院发展的考虑要素。

此部分量化成果为：责任中心制组织架构、各责任中心预算标准。

（三）分科经营制

1.科室责任经营制

医院系社会关系极为特殊的一个组识，外界环境影响此组织的投入与产出供应、医药科技与同业竞争等。医院除了需要投入大批专业人才外，尚需采购各种昂贵精密的仪器及装置各类特殊的设备，投入在固定成本之成本结构比率，相对于其他行业均较高，以损益两平点的观念来看，医院营运必须达到某一相当水平，才能完全吸收固定成本创造利润，其风险亦较一般生产事业为大。

医院为了不断满足病人需求，需做到高品质、低成本、开源节流，因此拟订一套成本会计制度，适合医疗机构使用之简易、客观的医疗成本汇集及分析模式，提供医院决策者作为内部管理、医疗服务收费计价、保险给付标准订定与医政单位施政方针拟定之参考，实有迫切之需要。推行[科室责任经营制]，将医院成本管理、目标管理、质量管理、绩效管理融为一体，籍以形成医院科室的良性运营，进而开拓全院业务以及全面提升医疗技术质量与服务质量。

医院应当依据发展战略规划及人力资源管理相关办法，建立健全的成本会计制度，藉由此推行科室责任经营制。其运营流程图如下：

2.成本制度规划

由于过去医疗环境与今日医疗环境差异，为了建立前瞻性支付制度，引进管理式照护制度。提高医院的生命力和竞争力。医院只有在强化服务的同时充分利用包括成本核算在内的经济管理手段，以提高经济效益，在医院内部推行全成本核算，努力降低医疗成本。

具体而言，康程将协助医院各部门组室依据组织架构所区分的责任中心，对于医院整体的直接成本及间接成本进行归属及分摊，建立全成本核算制度，导入成本核算信息系统，以提供单项医疗成本与定价、资本支出评估、财务预测与决策、数量与财务分析、科经营分析、成本控制与预算之依据。建立成本核算体系流程如下图：

此部分量化成果为：分科经营制、成本核算制度、成本核算系统、各类成会报表。

二、成本管控

成本控制是在医院各项活动发生时，透过上述全成本核算制度的建立，成本核算系统中会对医院所产生的任一成本加以详细的记录，并能够出相应的成会报表，依据这些成会报表，医院可继续对报表进行详细的分析，以分析其成本差异的原因及改善并降低成本的对策。

成本分析是提高理智性，增强主动性的基础。通过对成本管理活动的分析，了解成本构成状况的变化，发现问题，剖析致因，适时调整工作侧重点，制定针对性较强的措施，保证成本活动的有效控制，以下几种成本控制方法可以对医院的成本进行管控，并藉由此来提升医院的营收。

（一）成本计划

预算成本控制法：由预算编制部门按照业务、职能与支出目的按期编定预算，交由各部门主管依照执行，然后每隔一期间将业绩与数字逐一加以比较，若有差异时加以分析研究，并采取适当对策。

标准成本控制法：指产品或劳务预计在合理而有效的生产情况下，所应有的合理成本，而后将此成本作为衡量成本的标准，去比较实际成本和标准成本，若有差异时找出原因加以改善。

（二）节制资本

1.标准作业流程

标准作业流程基本精神在于做对的事，并且要做快、更好、更安全，以期达到消除无效工作、简并相关工作、改善工作地点、程序与方法等目标，以缩短作业流程、减少人力、物力与时间的浪费、减少延误、降低成本，使工作效率提高。

2.临床路径

委外承包：可以减少人力、物力的投入成本，减少人事费用，物流业务是最容易委外承包的业务。

3.流程改善与再造

针对问题，提出科学的解决方法来改进护理照护的流程与方法，不仅提升照护质量又可防治浪费和降低成本。流程再造可分四个时期：准备、评估、规划、建置。

4.资材管理

实时存货及零存货管理在生产管理线早已经蔚为风尚，医疗机构可以参考此种作业方式，以达到更有效率的资材管理。护理业务中会涉及到的资材内容包括：卫材、文具、包布类、器械、医疗仪器申购等等，如何申领与管理，做到经济、合理、适时、适地、适价、适质、适量，是护理人员未来可以改进的方向。

此部分量化成果为：各院成本管控方案、医院预算机制、营运资金投入计划案。

此外，医院应当建立患者评价指标，从患方的角度对医院诊疗服务的反馈，用以评价医院的品牌价值和影响力，如患者满意度、医疗纠纷发生率、患者投诉量、医院美誉度、医疗赔偿金额占比等。（作者单位：中国人民大学）

参考文献：

[1] 何雅静 吴思洋.公立医院绩效考核方法研究[J].管理与评价，2013（06）：79-81.

透析科医生工作计划篇8

关键词：绿色医院；绿色医院评价；建筑节能；深圳大学附属医院

Abstract:Shenzhen University affiliated universities hospitals with a total construction area of 13. 50000 square meters, with 800 beds, located on the eastern side of the city hospital of Shenzhen University, the green reflections from the general and single buildin g on two levels. General plane with reasonable function division, clear medical streamline, far near future combined with science, perfect architectural fusion elaborated green hospital macro conception. Single building to stretch the body shape, reasonable room layout, highly characteristic of Humane Care explains the connotation of the green hospital. In short, the green hospital design premise: scientific and reasonable index system. Green design of hospital core connotation: building energy conservation and humane care, green hospital design is the ultimate goal: a green hospital evaluation standards implementation.

Keywords:green hospital；green hospital evaluation；building energy saving；Shenzhen university affiliated hospital

中图分类号：TU246.1+8

文献标识码：A

文章编号：1008-0422（2012）07-0095-05

1 前言

绿色医院设计越来越引起人们的关注,为了更好地诠释“绿色医院”的建筑内涵，本文以深圳大学学府医院工程（见图1、图2）为例，从建筑学专业的角度谈一下“绿色医院”的设计思路，愿与各位专家学者交流与商榷。

应该说作为经济特区的深圳与我国的“绿色医院”的起步与发展有着千丝万缕的联系，早在2009年12月中国医院协会就在深圳组织召开了《绿色医院评价标准》的研讨会，并形成初步框架，经过近两年不断修改完善，今年7月正式下发，作为行业标准在医疗设计管理领域使用。目前，中国医院协会及其医院建筑系统研究分会、“绿色医院”工作领导小组，已共同确立了推动“绿色医院”建设的“五年计划”：2010确定为“绿色医院”论证年；2011年是“绿色医院”示范建设年；2012年为“绿色医院”展示年；2014年是“绿色医院”推广年；2015年，作为“绿色医院”验收评审年。我院正是在这种氛围下参加了深圳大学学府医院工程的国际投标（总建筑面积13.5万m2），并一举中标，在投标过程中，“绿色医院”的设计理念一直是我们构思的源泉与关注点。

2 工程概况

2.1场地现状

基地位于深圳大学城，学苑大道以北（原南开大学深圳金融工程学院内），规划用地面积89828.24m2。总建筑面积：13.5万m2，住院病床一期800床。二期1300床。

基地周围有规划城市道路，南侧有保留的南方科技大学的教学楼和行政楼各一幢，北侧为深圳大学新校区，南侧为长岭皮河，西侧为西丽高尔夫球场，地势呈不规则多边形，且地势平坦，选址符合城市规划和医疗卫生十一五规划(见图3、图4）。

2.2市政配套设施

按照片区控制性详细规划，污水排放到学苑大道，基地附近的大学城变电站和塘朗山变电站能为本项目提供更大的用电保障。

项目拥有完善的给排水及电信等市政公用配套设施，可为本项目的顺利建设提供条件。

2.3气象水文资料

深圳属南亚热带海洋性季风气候，风清宜人，降水丰富。常年平均气温22.5℃，极端气温最高38.7℃，最低0.2℃。无霜期为355天，平均年降雨量1924.3mm，日照2120.5小时。

3 总平面设计思考

3.1新建综合三甲医院医疗功能需求指标的归纳与整理

深圳大学附属学府医院工程，作为新建医院，目前尚无临床医院有关经济技术指标进行参考借鉴，指标的确定须结合现状情况及国家有关标准进行综合考虑，充分论证后形成。

在设计过程中，详尽地研究了《综合医院建筑设计规范》，《综合医院建设标准》，《广东省现代化医院评审标准与评价细则》，《综合医院评价标准与细则》，《深圳市绿色医院考评细则》，《绿色医院建筑评价标准》，《深圳大学附属学府医院可行性研究报告》，投标设计任务书等有关文件，系统地形成了本项目较为完善的指标体系（见表1、表2、表3、表4）。

《绿色医院建筑评价标准》中4.01条明确规定：医院建设策划阶段应具有明确的医疗功能需求指标。

分析归纳整理设计指标是设计前期策划中的重中之重，关系到医院今后各系统运行之间是否匹配，医院科室配备及绿色医院是否达标。通过以上数据分析，深圳大学附属学府医院工程指标体系满足以上要求。

3.2医院未来发展的灵活性

在一期病房楼（800床）西侧安排500床二期病房，最终达到1300床的规模。

在一期病房楼南侧预留二期医技科室发展用地。

门诊予留部分诊室，可灵活满足未来重点学科的发展需求。

基地南侧的保留建筑可为医院的办公科研教学提供使用的灵活性。同时深圳大学各方面的综合资源也为医院的发展提供强有力的保障。

3.3功能分区，出入口及流线分析（见图5、图6）。

3.3.1功能分区

1）门诊医技区：门诊医技是综合医院重要的功能科室，由急救急诊、儿科、妇产科、内，外科，病理、化验、血库、影像中心、洁净中心手术室、ICU、洁净中心配药，中心消毒供应室等组成。

2）感染区；在门诊医技楼西南角结合城市主导风向布置感染科，设单独出入口，解决交叉感染问题，满足医学流程的要求。

3）病房区：平面布局采用两个护理单元的模式，一期共布置病床800床，二期共布置病床500床，

4）行政办公科研区： 南侧的原保留办公楼、教学楼形成了统一协调的办公科研功能区。

5）后勤保障及院内生活区：院内生活、后勤保障系统位于病房楼北侧，满足主导风向的要求的同时，能源中心靠近主医院区，节省管道及投资。

3.3.2出入口及流线分析（见图7）：

1) 医院主入口放在基地东侧，单独设急诊急救，儿科及探视入口，北侧设后勤及污物出入口。

2)合理解决地面、地下交通、行车、景观等问题，地下车库出入口设计合理，解决人车分流。

3)急救急诊流线：由医院主出入口通过东侧广场进入一层急诊急救大厅。

4)门诊流线：由医院主出入口直接进入门诊大厅。

5)探视流线：在东侧广场通过探视广场进入。

6)供应流线：由后勤供应入口从基地西北侧进入。

7)感染科流线：在门诊医技楼西南侧单独设感染科出入口。

3.4地下空间的合理利用

尽量利用地下空间，减少基地开挖量，完善地上绿化环境，实现节地节能目标。《绿色医院建筑评价标准》中规定，应至少有20%的建筑面积地下布置。（本工程总建筑面积13.5万m2，地下室面积3万m2。）

地下室布置人防，设备用房，地下车库等。

放射医学及核医学的地下布置，有利于防护，降低工程造价。

将3000m2城市公交站场布置在基地东北角。

3.5教学医院的思考

充分发挥深圳大学医学院的科研优势，提高附属医院的教学科研水平。形成特色重点学科。

门诊诊室面积比国家标准略大，可以满足实习生的要求。

门诊医技病房均设置一定数量的示教室，满足教学要求。

3.6场地选址及原有建筑的利用

根据《南开大学深圳金融工程学院岩土工程勘测报告》，场地内未现断裂构造带及不良地址作用，工程地质稳定和水文条件良好，适合进行一般基本建设，消除了基地的安全隐患。

基地目有原教学楼及行政楼各一栋，建筑面积分别为5284.03 m2及4498.34 m2。在深化设计中将其进行改造，满足三甲医院教学办公及科研的要求（见图8）。

3.7基地生态环境

生态环境的好坏对病员的康复起着至关重要的作用，思考如下：

1）利用“梭形医院街”解决门诊交通空间的通风采光要求，使病人和医生有一个舒适的医疗就诊环境（见图9）。

2）基地西侧的西丽高尔夫球场及南侧滨河绿地形成医院周围重要的绿化景观，病房拥有良好的朝向，推窗见绿，给患者带来愉悦心情。

3）利用树木、灌木和草地为部分硬质地面和不透水路面提供遮阳，减少太阳辐射的吸收，防止休闲环境过热，提高室外微环境的舒适性。发挥植物的生态效益，吸滞道路尘土，隔离城市道路噪音污染，降低入口处风速，为建筑入口创造较好的小环境。

4）局部设屋顶花园，种植绿色植物，组织休闲空间，弥补用地紧张带来的地面绿化的不足，为患者营造安全舒适的休闲场所（见图10）。

5）渗透路面铺装：尽量减少不透水路面的比例，增加渗透路面面积。在地面临时停车场、人行道等部位全部采用透水砖和植草砖以提高路面的透水和蓄水性能，保证每平方米每分钟渗透雨水量250kg，缓解室外微环境的热岛效应。

6）雾化降温技术：在较为集中的户外休闲场所采用雾化降温技术，通过雾化水滴的被动蒸发冷却效应降低环境空间温度，改善户外休闲场所的热环境。（如世博会期间各馆使用的雾化降温技术）

7）水体冷却技术：结合景观和规划设计要求，充分利用河道、水景和喷泉等水体降低环境的热岛强度，提高室外环境的舒适性。

8）自然通风设计：根据当地的气候特点和医院的整体规划方案，通过建筑物、水体和绿化路面的合理布局改善区域的风环境，引导夏季自然通风降低微环境的热岛强度。

4 建筑单体的设计思考

4.1门诊医技楼设计特点(见图11)

4.1.1 “梭形”医院街与S形架空廊架（见图9、图11）

1） “梭形”医院街将门诊、医技、病房各功能科室有机联系起来，各科室位置一目了然，且为独立尽端，互不干扰，便于管理。

2）“梭形”医院街把内部景观、交通、候诊、分层、挂号收费、超市、商务中心等公共活动完美结合，创造了独具特色的室内空间景观，为患者提供了良好的医疗就医环境。

3)“梭形”医院街与S形架空廊架之间形成医疗区的“绿肺”体现了人性化关怀，其室内外空间的交融，符合南方建筑的特点。

4)“梭形”医院街作为主干，将东西两侧门诊功能模块空间联系起来，动静分离，符合现代医学建筑设计特征。

5)主要医疗区利用“S”形架空廊架沿东侧城市道路展开与主入口广场形成良好的城市街景界面，符合城市规划的要求。

4.1.2门诊功能模块与内庭院（见图12）

1) 门诊的“模块化”设计：门诊单元之间以绿化庭院相隔；一次候诊区与“梭形”医院街相连，避免穿越科室。

2) 门诊单元之间的内庭院绿化为医生及患者提供了良好的通风、采光条件。

4.1.3门诊医技交通核思考

1) 八部医梯及20部自动扶梯形成门诊医技交通核，解决1-4层门诊医技科室的垂直交通。

2) 污物交通核：在东北角，西北角结合污物出口设污物交通核，由污物电梯（兼消防电梯 ）及防烟楼梯间组成，由此将污物送出。

4.2病房楼设计特点

4.2.1 病房交通核（见图13）

由9部医梯,两部医生专用电梯及两部专用提升机组成。患者交通核与医生交通核分开设置解决医患人流交叉问题。交通核均有直接的通风采光条件。

4.2.2病房标准护理单元的布置（见图14）。

1）每层为两个护理单元，每个单元40床，总床位数：800床。所有病房均有良好的日照、通风条件。

2) 配备完善的医疗附属用房，为护理工作提供了有利的保证。

3) 护士站居中布置，护理路线短捷，大大减轻医务人员的工作强度。

4) 两个医生办公区既相对分离又联系紧密，为同一个科室两个病区的医护交流及管理带来方便。

4.2.3中心洁净手术室与ICU

1) 手术室，ICU同层布置，有利于患者治疗的快捷，安全，两者之间有内部通道相，严格划分洁污区域，将医生流线，污物流线，患者流线分开，做到分区明确，洁污分流。

2) 手术室与病理、血库、中心供应室具有良好的垂直关联，路线简洁，减少中途污染。

3) 手术洁净区域设手术附属用房，如无菌库，一次性物品库、药品库及刷手间等，两侧开门，减少护士工作距离。

4) 手术区内设专用洁梯（从中心供应室来）解决洁污分流问题。

5) 污物走廊与病房楼的污物电梯有方便的联系，有助于手术污物的送出。

5 建筑围护结构节能技术思考

5.1屋面节能设计：建筑屋面采用广东省建设厅推荐的节能标准构造技术做法-SGK屋面防水型隔热板，该屋面具有重量轻、自防水、可上人、隔热效果好的优点。采用佛甲草种植隔热屋面技术对建筑屋面进行绿化，通过蒸发冷却有效提高屋面的隔热性能。

5.2墙体节能设计：采用加气混凝土砌块作为护结构，A级酚醛泡沫塑料板作为保温材料。加气混凝土砌块保温、隔热、隔声、防火性能，综合性能优异，价格低廉，应用较为广泛。酚醛泡沫塑料阻燃、低烟、无融化、无滴落，耐腐蚀，抗老化，是符合新防火标准的较为理想的保温材料。

透析科医生工作计划篇9

尊敬的各位评委、各位领导大家下午好！

我是来自芳草湖医院农场医院的张艳，今天我演讲的题目是《卫生战线上的一颗璀璨的明珠》。

芳草湖医院始建于1961年7月，伴随着历史前进的脚步，芳草湖医院已走过了五十八个春秋。建院近60年来，在农场党委和上级卫生主管部门的领导下，经过几代医务工作者与历届领导的艰苦创业和辛勤耕耘，在一个昔日满目荒凉，到处长满芨芨草的芨芨梁河边，最初三十余名工作人员、2个科室、30张床位的小医院，逐步发展为目前拥有325名工作人员、26个科室、150张床位，实际开放200张床位的住院大楼。

在《芳草湖医院院志》里，我看到了医院上世纪六、七十年代的照片，低矮的土坯房，仅有的设备就是听诊器、血压计和体温表。听前辈们说，最初的医院环境很差，院内路面晴天一片土、雨天一片泥，出入困难，仅有土木结构工作用房800平方米，夜晚12点以后就停电，医护人员们提着马灯巡回病房。冬季寒冷季节，全靠原煤生火取暖。医院用水和住院病人用水全靠护理人员一担一担从离医院500多米远的水井里挑。每担重30多公斤，一天要担水十多担。

短短的几十年过去了，如今的芳草湖农场医院从几间平房，发展到现在拥有门诊楼、住院楼、康复大楼等，总占地面积26250平方米，设施一应俱全。是一所集医疗、教学、预防、保健、康复、急救、计划生育为一体的综合性“二级（县级）甲等”医院及“全国爱婴医院”，是六师城镇职工基本医疗保险和商业保险定点医疗机构。基本能够满足芳草湖农场及周边团场近10万人口的就医的需求。

九十年代初医院的儿科，医疗设备短缺，住院部的房屋破旧，墙壁裂缝，屋顶漏雨，没有下水和厕所，很多病人都不愿意来我院住院。如今医院的儿科，为了给农场小患者创造温馨愉快的就诊环境，医院为每个病房都安装了电视机，为了减轻小宝宝的痛苦，儿科都采用留置针，让孩子都能在轻松的环境下完成输液治疗。对于疑难病人，儿科可以通过开展远程会诊，与兵团医院和新疆医学院的专家们取得联系，使我们的小患者，不出农场就能得到更加专业的治疗。

通过不断的发展，芳草湖农场医院，先后引进了德国西门子公司生产的双排螺旋CT、800MAX光机、彩色超声诊断仪、血球分析仪、全自动生化分析仪以及免疫分析仪、艾滋细菌方面的检测，为广大农场职工提供准确可靠的检测数据，并为农场提供可靠的检测数据。

60多岁的刘邦敏老人，是农场的一名退休职工，患慢性肾衰竭已经整整六年。在他患病的日子里，他每星期要去距离农场100多公里以外的六师医院做2到3次血液透析。做一次透析在车费、食宿花费额外开销不说，而且每次100多公里的路途劳顿，实在是让他这个病人受不了。

2016年7月22日，对于刘邦敏来说，是一个非常庆幸的日子，芳草湖农场医院在山西援疆医生的帮助和自己努力下成立了血液透析科，刘邦敏在家门口就可以做透析了。当天，农场医院血液透析正式启动，刘邦敏先生在几天前得知这个消息后就提前进行了预约，成为血液透析中心成立后治疗的首位患者。

从那以后，刘邦敏脸上的忧郁被笑容取代，都总会特别激动地说：“现在在芳草湖做透析，又方便又近又好。感谢党的好政策”。

如今走进芳草湖农场医院首先印入你眼帘的是门诊大楼、住院大楼、医技综合楼以及整洁优美的院容院貌，勾勒出一幅美妙的画卷，形成了一道象征芳草湖农场进步和经济发展的一道亮丽风景。忆往夕峥嵘岁月，数风流人物还看今朝。

回顾过去，面向未来芳草湖农场医院明确了发展的方向，加速前进的步伐。牢记“患者第一、服务第一、质量第一、安全第一、信誉第一”的宗旨，不断深化改革、与时俱进，在“振兴医疗事业、造福人民群众”的伟大实践中，认真落实党风廉政责任制，注重加强医德医风建设和纠纷工作的组织领导，成立了医德医风建设领导小组。使医院能及时掌握医患动态，改进服务质量，改善了就医环境，保障了医疗安全。医疗技术水平有了显著的提高，在兵团卫生系统中，无论是规模、设备还是服务都位居各农牧团场医院前列，成为芳草湖社会事业发展中的一个亮点。

医院前进的每一步都留下了一段精彩的故事，医院的发展凝聚着医院一代又一代职工的聪明才智和不懈追求，渗透着社会的支持与上级领导和主管部门的关怀和帮助。作为芳草湖农场医院的一员，喜看农场医院的变化，在党的正确领导下，我们要为广大职工群众的身体健康保驾护航，芳草湖医院的历史是辉煌的。看到这一切都让我倍感骄傲和自豪！

透析科医生工作计划篇10

关键词：血液透析护理；风险分析

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)02-0182-02

风险管理是对病人、 工作人员、 探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、 评估并采取正确行动的过程。护理风险是指在护理过程中有可能发生的一切不安全事件,始终贯穿在操作、 处置和配合抢救的各个环节中。血液透析室专科性很强, 血液透析机技术含量高而且血液透析机使用存在不确定的风险。随着透析人群的不断增加,相关操作风险因素也不断增多,加强护理风险管理是透析患者安全透析的保证,对减少医疗纠纷、 提高医疗质量有重要意义[1]。

1血液透析存在的风险因素

1.1护理人员方面

1.1.1知情告知不足：与患者沟通不到位，未明确告知透析风险、注意事项、收费标准、并发症等。一旦出现诊疗意外，病人及家属误认为是操作过失，把正确治疗措施当作诱发不良后果的原因；在透析前未交代费用，造成因收费所致的纠纷。

1.1.2血源感染的潜在风险：护士是易受感染的高危人群。透析过程中动静脉内瘘的穿刺、注射药物、留取标本、处置针头、利器回收等操作，容易发生针刺伤，其中血源性针刺伤是最常见而又最危险的职业性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用过的穿刺针将手刺破，则感染血源性传染病的几率极高[2]。

1.2透析室管理方面

1.2.1管理缺乏，质量控制不严：血液透析室专科性较强，在质量控制时因其特殊性常被各职能部门忽略。由于监督不力出现如下状况：未严格遵守消毒隔离制度与手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人专用血液透析机；未严格执行交接班制度；人力资源配置不合理等。

1.2.2缺乏应急培训与应急预案：对重症或高危病人的评估不充分，对可能发生的护理安全问题缺乏判断处理能力，缺乏应急经验又没有应急预案，一旦突发心跳骤停等紧急情况，处理不好随时都有风险。停水、停电、透析机运行故障、水处理故障以及地震等自然灾害突发而至时，也容易导致应对不及时。

2风险预警防范对策

2. 1对血液透析制度的管理是进行护理风险管理的前提:制定、 完善并落实规章制度是风险管理的前提, 是防止差错事故, 提高工作质量的保证。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保证护理质量, 有章可循也是保障护理人员的依据。要求护理人员严格执行各项规章制度,对血液透析室的核心制度如安全防护、 职业暴露的处理、 核对制度、 感染控制等制度经常检查执行情况, 定期总结、 分析、 学习,对待问题的态度应着眼于改进系统而不是惩罚个人,使之不断完善。血液透析是以透析机为主体建立的体外循环, 并发症及特发事件发生急, 血液透析过程中突发的停水、 停电, 血透机及水处理故障会造成病人的恐慌。因此必须制订对血液透析过程中突发的低血压、 心搏骤停、 内瘘穿刺针脱落等及停水、 停电、机器故障的应急预案,处理要及时果断。制订职业暴露后一系列的处理措施及上报程序, 同时要求护理人员执行标准预防措施,做好自身防护。对各种特殊的血液净化技术如血浆置换、 血液灌流、 连续性的血液净化应制订标准化的操作流程。对各种仪器、 设备的使用, 维护都应有清晰的操作流程和指引,以确保使用的安全性及延长机器的使用寿命。

2. 2对血液透析人员的管理是进行护理风险管理的关键:血液透析室专科性很强, 并发症发生急, 要求发现、 处理及时。而且病人是老病号, 熟知操作流程,稍有不慎,就会引发医疗纠纷。因此, 必须加强医护人员的风险意识, 法律、 法规意识及责任心。应对护理人员进行沟通技巧的培训, 学会如何化解医疗纠纷,倡导慎独精神, 严格执行操作流程。进行风险管理的教育,明确工作中的潜在风险, 制定涉及法律责任的医疗管理措施, 增强风险防范能力,杜绝差错事故的发生, 确保病人安全。同时, 应对护理人员制订详细的培训计划, 进入血液透析室的护理人员实行一对一的带教方式, 根据培训计划先对血液透析的理论知识有所认识, 再循序渐进地进行操作的培训, 重点对各类应急预案进行培训。根据血液透析室的相关规定配备护理人员, 以病人为中心根据血液透析室的具体情况实行弹性排班,做到既充分利用人力又确保病人安全。同时要关心护士, 体现人文关怀。由于透析病人大多数是门诊病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加强护理人员的业务、 理论学习的同时, 还应该提高护理人员的沟通技巧, 加强与病人的沟通交流,根据病人病情的不同, 为病人进行健康宣教,以解除病人紧张情绪。透析病人由于生理、病理因素的影响会出现“服药能力下降”的情况,透析病人常用的药物有抗高血压及低血压药、 抗凝血药、 铁剂、 促红细胞生成素及营养药物,有些药物需要口服, 有些需要注射, 这就需要护士的细心护理和观察, 如口服降压药后透析可能出现低血压,就需要指导病人改变服药的时间、 途径、 剂量或种类。

2. 3对血液透析环境及设备的管理是进行护理风险管理的保障:良好的透析环境能够保证高质量的治疗效果, 因此必须做好透析环境的有效监测, 每月做空气细菌培养, 透析用水化学污染物、 透析液细菌及内毒素检测, 加强血液透析室的感染控制。做好陪护人的管理, 减少污染机会。提高防护意识, 做好防护工作,学会自我保护, 减少职业损害。严格执行无菌操作及标准预防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 产生医疗废物量多, 做好医疗废物的处理, 防止污染环境及医疗废物的流失。另外,还必须定期对机器、 设备进行检查、 维护,透析机技术含量高, 购置成本及维修费用昂贵。必须配备工程师负责透析机的定期检查, 检查透析机的技术参数, 对透析机的安全性和有效性进行评价, 确保透析机的性能和医疗安全。透析机应定人管理,建立透析机的使用情况及维修登记本。

3结论

护理风险管理明确了护士责任心和职责范围, 使护理工作规范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了护理风险,提高了护理服务质量。

参考文献