腹腔神经丛十篇

腹腔神经丛篇1

【关键词】 癌痛;神经丛阻滞; 护理

【中图分类号】R730.261 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455(2010)07-0207-01

我科2007-05～2009-05行腹腔神经丛阻滞术24例,均取得满意效果,护理体会如下:

1 临床资料

1.1 一般资料:24例住院患者均在CT、MIR、彩超等检查后确诊为癌症晚期,出现严重癌性上腹部疼痛。其中男性16例女性8例,胰腺癌14例,肝癌4例,胃癌4例,膀胱癌2平均年龄58岁,平均病程9个月。

1.2 仪器及物品准备:美国产GE9800螺旋CT,单孔PTC针(20G×20cm),自制CT下穿刺定位尺(已获国家实用新型发明专利,专利号:ZI200420069630.6)[1]。无菌手术包,心电监护仪,血压计,,医用无水乙醇,优维显,2%利多卡因,安定10mg。

1.3 操作方法:患者取侧卧位或俯卧位,根据CT扫描图象,找到腹腔神经丛,即时设计进针点、角度和深度。常规消毒铺单,2%利多卡因局部麻醉,利用“定位尺”将穿刺针刺入腹腔神经丛内,抽无回血,先注射2%利多卡因观察止痛效果和阻滞后的反应。当患者感觉疼痛消失,测血压较前下降10-20mmHg,听诊肠鸣音亢进,即可确认在腹腔神经丛内。开始注射无水乙醇与优维显按9∶1制成的混合液,每次2-5ml不等,直至腹腔神经丛周围药物充盈满意为止,总量最多可达50ml。

2 结果

24例患者基本解除疼痛。总有效率100%(疼痛明显减轻,需少量止痛药治疗或比原用药量减少50-80%)。显效率80%(疼痛基本缓解,能脱离止痛药治疗或比原用药量减少80%)。三个月有效率下降到87.5%。其中术后腹泻16例,血压下降8例,对症处理后均恢复正常。

3 护理

3.1 术前护理:(1)术前宣教向病人讲解腹腔神经丛阻滞术操作方法的微创性和安全性,并请做治疗的病人现身说法,使病人消除顾虑,减轻紧张情绪。(2)呼吸训练至少术前1d开始进行,要求病人做到深吸气后屏气15-30s,保持每次吸气的幅度基本一致,从而保证手术的医生能够准确地操作。(3)术前准备常规检查血凝四项,血常规,血小板计数及肝肾功能测定。术前4h禁食,术前30min给安定10mg肌注,留置静脉通路并记录血压、脉搏、呼吸、体温。签薯知情同意书。

3.2 术中护理:(1)接病人进入室间,协助病人于检查床上摆正所需,双臂上举置于头侧,充分暴露上腹部,连接心电监护仪以便术中随时观察生命体征。(2)将无菌手术包置于手术台上,打开形成一无菌区,协助术者消毒、铺单。摆放所需物品(注射器、PTC针、定位尺、利多卡因、无水乙醇、优维显)于手术台上。(3)在医生穿刺和注药过程中密切观察病人生命体征变化,特别是血压的前后变化和肠鸣音的强弱改变,是手术成功的标志。为医生提供准确情报,具有非常重要意义。

3.3 术后护理:(1)术后卧床休息12h,严密观察生命体征变化。血压较术前偏低是正常反应,如有血压持续下降、腹痛、腹泻、排尿困难等应立即报告医生。本组病人中术后腹泻16例,血压下降8例,均为一过性,给于对症处理后症状全部缓解。(2)观察神志的变化,由于和无水乙醇的作用,术后病人多有嗜睡,应密切观察病人睡眠深浅及时间长短,及时报告医生。本组病人术后均有嗜睡,睡眠时间2-5h。(3)观察疼痛反应,本组病人术前口服吗啡控释片每日120mg。术后疼痛明显缓解,每日只需10-20mg。

4 讨论

癌性上腹部疼痛多为胰腺癌、肝癌、胃癌等晚期癌症病人,在止痛方法上需逐步发展到吗啡类药物来控制疼痛,药量需不断加大,随之而来的副反应如恶心呕吐、便秘、呼吸抑制等增加了病人的痛苦,有一部分病人因不能忍受而停药[3]。腹腔神经丛阻滞直接阻断来自内脏交感传入神经通路控制疼痛,与药物止痛比较有益于晚期癌症病人,不仅提高了病人的生存质量,也减轻了护士的劳动强度。腹腔神经丛阻滞术是在癌痛三阶梯治疗和护理的基础上又一种安全、有效的止痛方法。

参考文献

[1] 于荣哲,姚丽,郐凤吉.临床肿瘤学杂志,2007,12〔3〕:213-215

腹腔神经丛篇2

【关键词】胰腺癌；腹腔神经丛毁损术

胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，手术切除率较低，预后差．疼痛是晚期胰腺癌最常见和严重的临床症状，严重影响患者饮食及睡眠，降低生活质量．传统药物对慢性的疼痛治疗不是很理想，因此，需要改变治疗方法来减轻疼痛．我们对2例晚期胰腺癌合并剧烈腹痛患者采用电子线阵型内镜超声引导下腹腔神经丛毁损术评价其止痛效果及安全性，并复习文献．成都市第三人民医院消化内科王琼

1病例

患者，男，80 岁，因胰腺Ca术后1+年，上腹痛2周入院．查体：全身皮肤粘膜无黄染，心、肺无异常，剑突下、中上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，无扪及包块．辅助检查：CT提示胰头Ca术后复发；肿瘤标志物：CA199：239.8 U/mL．肝功：正常．MRI 及MRCP：胰头Ca术后、肠系膜上A右侧区占位，考虑复发的可能．诊断：胰腺癌术后复发

2操作方法

穿刺时患者取左侧卧位，于清醒镇静和无创监测下行操作过程.为减少低血压危险，术前予患者输注1000 mL生理盐水.内镜通过胃食管交界后，操作者令线阵型EUS内镜面向患者头，在胃体小弯侧后壁可得到主动脉纵切面图像，沿主动脉向足侧，找到第一个大血管分支，腹腔动脉，凭借彩色多普勒，避免刺入血管.通常用22号穿刺抽吸针，先用生理盐水湿润后插入活检通道，固定好轴芯，然后在超声内镜指导下穿刺至主动脉附近，在其纵切面的前方、腹腔干水平，针芯内充入3mL生理盐水以去除穿刺过程中进入针芯的组织.每次注射药物之前都要回抽以排除穿入血管[1]

通过实时超声，针刺入位点，常位于腹腔动脉分支前方头侧1cm处. 少量生理盐水冲洗，然后抽吸10s，在胰腺癌患者中进行的腹腔神经丛毁损术，先注射2％利多卡因10mL，随后注射10mL无水乙醇. 无水乙醇可产生回声光团.尽管应用镇静剂，注射后仍可产生不适.退出穿刺针前，针芯内充入3mL生理盐水以防止针道中乙醇溢出.然后在主动脉对侧同样操作.有时因肿大淋巴结和/或肿瘤导致结构变异，则只能注射单侧.操作完毕后再监测2h生命体征. 术后6、12、24、72小时、一周、一月分别进行疼痛评分，观察穿刺成功率、并发症及疼痛缓解情况．

疼痛评价采用视觉模拟评分[2] (visual analogue scale，VAS) ：由患者口述，医师记录，测定疼痛强度，无痛时的VA S 值为0，最剧烈疼痛时为10．VAS值1～ 3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛．疼痛缓解度(pain relief rate, PAR)：采用0～4度疼痛缓解分级标准．0度: 未缓解(与治疗前相比，疼痛未减轻) ；1度：轻度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在25%～50% )；2度：中度缓解(疼痛减轻，VAS值降低幅度在51%～75% )；3度：明显缓解(疼痛减轻，VAS 值降低幅度在76%以上) ；4 度：完全缓解(疼痛消失,VAS值为0)．

3结果

⑴穿刺成功率及并发症：腹腔神经丛毁损术最严重的并发症为神经事件，包括极度虚弱，麻痹，全脊麻醉及穿刺入脊髓.其他少见但严重的并发症，包括截瘫，气胸，乳糜胸，肩部或胸部疼痛，嗝逆或血尿(由于穿入横膈或肾脏引起)，血管损伤和后腹膜出血、胰周脓肿，胰瘘.常见并发症多轻微，经皮穿刺最常见为疼痛，短暂低血压，短暂腹泻等.本组二例患者均成功接受腹腔神经丛毁损术，1例患者出现2天自限性腹泻，无出血、气胸、截瘫、创伤性胰腺炎、胰瘘等严重并发症．

⑵ 疗效：术前二例患者疼痛评分均为重度，术后6、12、24、72小时、一周、一月疼痛缓解度观察，一例患者术后6小时疼痛减轻，逐渐停用口服止痛剂，4天后完全停用，疼痛缓解度在一周后为3度．第二例患者术后疼痛减轻，疼痛缓解度在为1-2度，仍用口服的止痛剂，剂量减少．

4讨论

80-85%胰腺癌患者疼痛显著，需要治疗，其中44%为重度疼痛.胰腺癌患者疼痛原因多方面，阻塞胰管扩张可引起痉挛性疼痛，炎症反应，组织间隙压力增高，缺血，肿瘤直接侵犯神经或引起牵拉均为疼痛原因.同时胰腺分泌的神经破坏酶促进了肿瘤向神经组织侵犯，肿瘤周围炎症反应可使神经末稍敏感性增高.

若患者使用大剂量物尚不足以止痛，又无法行姑息切除治疗患者，可行放疗、腹腔神经丛毁损术等治疗疼痛.1995年一项meta分析1145例癌性疼痛患者(63%为胰腺癌)，显示90%腹腔神经丛毁损术治疗后部分或全部缓解，缓解患者中70-90%止痛效果持续至死亡 .一项研究比较腹腔神经丛毁损术与非甾体抗炎药(NSAID)或吗啡对于胰腺癌疼痛评分、物用量、生活质量的影响.结果显示腹腔神经丛毁损术组短期内疼痛评分及物用量明显减少.最近Wonget al 随机比较腹腔神经丛毁损术及镇痛药对于胰腺癌止痛效果，100例患者随访1a以上或至死亡为止.结果显示尽管早期，腹腔神经丛毁损术组疼痛缓解好于口服药物组，但随时间推移，两组止痛药物需求量无明显差别，且两组生活质量及生存期差别不显著.

综上所述，腹腔神经丛毁损术侵入性小，是治疗顽固性癌性腹痛安全、有效的措施，但由于本组病例数少，尚需进一步积累更多的资料以作进一步评价．

参考文献

腹腔神经丛篇3

【关键词】植物神经；直肠癌根治术；；泌尿功能

随着直肠癌扩大根治术及全直肠系膜切除术（TME）的应用，进展期直肠癌患者的五年生存率有了明显的提高。但另一方面，大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除术又使许多男性患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响。为改善直肠癌患者术后的生存质量，尽可能的使患者泌尿及生殖系统功能维持正常，1997年以来笔者开展了保留双侧或单侧植物神经的直肠癌根治术，取得了较好的手术效果，现报告如下。

1 资料和方法

1．1 一般资料 1997年4月至2007年4月本院实施保留双侧或单侧植物神经的直肠癌根治术506例（不包括女性患者），其中保留双侧神经的426例占85%，仅保留一侧神经的32例占6．3%，未保留神经的48例占8．7%。上述患者平均（54．2±12．1）岁，所有患者随访时间达1年以上。

1．2 手术方法 取下腹正中切口绕脐，在肠系膜下动静脉根部结扎切断肠系膜下动静脉，清除其附近的软组织及淋巴结，于腹膜下筋膜的表面向下游离乙状结肠达骶骨岬下，同时行肠系膜下丛，下腹上丛、下腹下丛及盆丛神经保留，尽量清除神经周围及表面组织，对神经丛直接侵犯或肠系膜下动脉根部及盆腔淋巴节广泛转移的患者行单侧植物神经保留或不保留，以不保留肿瘤组织为手术原则。

1．3 统计学方法 两组疗效比较采用卡方检验。

2 结果

2．1 泌尿功能 直肠癌扩大根治术植物神经保留组术后泌尿功能障碍并发症明显低于植物神经未保留组。植物神经保留组近期尿潴留仅5例（5/426）均为高龄前列腺肥大患者，经相应治疗后恢复，无远期泌尿功能障碍发生，笔者一般在术后5 d左右停止留置导尿。废止以往的留置导尿管时间过长，并行膀胱冲洗的做法。

2．2 直肠癌扩大根治术行双侧或单侧植物神经保留后，障碍较未保留组显著减少，、、、四项指标分别为96．4%、91．7%、90．4%、87．7%，32例保留单侧植物神经组分别为70%、50%、40%、40%。而未保留组48例均丧失，保留组与未保留组差异显著。

3 讨论

3．1 影响泌尿和生殖系统的盆腔神经解剖 交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经上腹下丛，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延续为交感神经下腹下丛，此神经主要影响患者功能，下腹神经分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶神经混合构成骨盆神经丛，专管功能[1]。直肠癌保留植物神经即指保留上述交感与副交感神经。手术时应注意解剖辨认并只切断向直肠壁方向延伸的神经纤维。

3．2 双侧或单侧植物神经保留对泌尿和保护疗效判断 直肠癌根治术（前切除或Miles）后有约60%以上患者出现近期的排尿功能障碍，如行扩大根治术这个比例还要高。本组的426例患者近期排尿困难仅5例，无一例出现远期排尿障碍。因此认为植物神经保留可明显减少排尿功能障碍。术后随访统计的形式有当面询问（307/426）、电话了解（104/426）及向配偶咨询（15/426）3种方式。

直肠癌扩大根治术后障碍发生率有文献报道几乎达到100%，本组48例未行植物神经保留的，经上述3种方式了解均丧失了。有人用狗做动物实验证实，腹下神经切断后表现有明显的功能障碍，而功能未受明显影响；而骶神经切断后功能即消失[2]。本组病例中保留双侧植物神经的病例85．5%保持良好的功能。因此在根治性直肠癌切除术同时保留植物神经的手术，在手术技术日臻成熟的今天，只要适应症选择适当，能够同时提高患者术后生存率和生存质量，在各种保功能手术不断提升的今天，值得大力推广和提倡。

参考文献

［1］ 顾晋，祝学光，冷希圣.保留盆腔神经的直肠癌根治术.中华普通外科杂志，2000，15（7）：436-437.

腹腔神经丛篇4

摘要目的：探讨二氧化碳（CO2）气腹压力对妇科腹腔镜手术后肩痛的影响。方法：选取2013年1~6月我院行妇科腹腔镜手术患者80例，随机等分为两组，对照组常规手术，CO2气腹压力14 mmHg；试验组采取调节CO2气腹压力10 mmHg，观察两组颈肩痛发生情况和颈肩痛程度。结果：两组手术时间比较无统计学意义，试验组CO2用气量明显减少，颈肩痛发生率低于对照组。结论：合理调节气腹压力能有效减少CO2用气量，减轻妇科腹腔镜手术肩痛的发生率。

关键词 ：CO2气腹压力；妇科腹腔镜手术；肩痛

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.053

腹腔镜手术具有损伤小、出血少、并发症发生率低、住院时间短、恢复快等优点，因而已经被广泛用于妇科腹腔镜手术治疗。但是术后1～3 d有相当多的患者诉肩部疼痛，且疼痛非常明显，甚至超过切口疼痛，成为腹腔镜手术后患者主要的不适。目前绝大部分的腹腔镜手术是在二氧化碳（CO2）气腹的状态下进行的，而CO2气腹压力大小，是影响腹腔镜手术后发生肩部疼痛的重要因素，笔者对调整CO2气腹压力对妇科腹腔镜手术后肩痛的影响进行研究，以期为临床护理工作者提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1～6月在硬膜外和腰麻联合静脉复合麻醉下行妇科腹腔镜手术患者80例，年龄25～41岁，平均(34.13±5.36)岁。体重43～74 kg，平均（58.6±5.1）kg。其中宫外孕46例，卵巢囊肿23例，子宫肌瘤11例。术前患者均无神经、肌肉或骨骼疼痛病史。随机等分为试验组和对照组。两组病种、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法手术采用硬膜外加腰麻联合静脉复合麻醉，患者手术取头低脚高位，采用脐部切开以常规气腹针穿刺后向腹腔内充入CO2，与自动气腹机相连形成人工气腹，手术切口一般采用脐部 、左右下腹部3个切口。对照组CO2气腹压力14 mmHg，充气速度6～7 L/min；试验组气腹压力10 mmHg,充气速度3～4 L/min，术中采用15°～30°头低足高位，术中给予吸氧2 L/min。

1.3观察指标观察两组患者的手术时间、出血量及CO2用气量；术后肩部疼痛程度的观察由护士询问患者术后自觉症状，并严格避免暗示患者。观察两组发生颈肩痛的时间、规律、例数、术后疼痛程度。疼痛评估采用视觉模拟评分(VAS)，0～10分，0分为无痛，10分为最痛，≤2分为有效。

1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计量资料比较用t或t′检验，计数资料的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者手术时间、出血量及CO2用气量比较（表1）

2.2两组患者肩痛发生情况比较（表2）

2.3两组患者术后肩部疼痛情况比较(表3)

3讨论

肩部疼痛的解剖学基础是由于膈神经和锁骨上神经均来自颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C3～C5；锁骨上神经属颈丛中的皮支，位于C3～C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。CO2压力较高时，直接刺激膈肌和膈神经，而支配膈肌的神经与支配肩部皮肤的神经位于同一颈神经节段C3，故气腹引起的疼痛特点为颈肩痛［1］，这是目前国内外一部分学者认为的腹腔镜手术后肩部疼痛的病理生理学基础。

妇科腹腔镜是以CO2气腹为基础，气腹使膈肌上抬，膈下穹隆扩张，牵拉膈下神经纤维，从而反射性引起肩痛。因此，气腹压力直接影响到膈肌上升及膈下神经受牵拉的程度，这与术后肩痛的发生密切相关。妇科和外科做腹腔镜手术时使用的腹腔内压力通常为12~15 mmHg，气腹压力掌握在12 mmHg不影响手术视野、操作及手术时间，可节约CO2气体，减轻对膈肌纤维的牵拉，从而明显降低术后肩部疼痛的发生率及严重程度，是较理想的气腹压［2］。结果显示，妇科腹腔镜手术试验组气腹压力掌握在10 mmHg，在较小的腹压下，膈肌上抬有限，对膈下神经的牵拉作用弱，术后肩痛降低，且对手术进行无明显影响,手术时间、出血量无明显变化，而CO2用气量明显减少，降低了术后肩痛的发生率，减轻了术后肩痛的程度。

气腹充气的速度与术后肩痛也有关系，研究表明，当充气速度维持于2.5 L/min时，术后肩部疼痛的发生率和程度比充气速度维持于7.5 L/min时显著降低，且不增加手术时间［3］。术中巡回护士在严格控制气腹压力为10 mmHg基础上，合理调节充气速度，缓慢充气2.5 L/min。器械护士熟悉手术配合，提前准备好手术器械以缩短手术时间、减少充气量。手术医师术中避免腹壁向上过度牵拉，熟悉手术各项操作，避免不必要的压力高峰及不必要的延长充气时间，从而减少对膈肌的牵拉和刺激，减轻术后肩部疼痛。

总之，适当降低气腹压，可明显降低术后肩痛的发生率和肩痛的程度，而且不增加手术难度，并节约了CO2用气量，减少了CO2对患者生理指标影响，值得临床推广应用。

参考文献

［1］夏荣，韩佩华.腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因分析及防护措施［J］.中国内镜杂志，2004,4(4)：56-57.

［2］沈红蕾.腹腔镜脏器联合手术围术期护理体会［J］.基层医学论坛，2012，16(27)：3655-3656.

［3］王君.循环护理在胆囊结石腹腔镜术后疼痛中的应用［J］.河南外科杂志，2012，18(5)：119-120.

腹腔神经丛篇5

资料与方法

2011年3月～2012年1月收治胆囊择期手术患者400例，男68例，女132例；年龄25～67岁，平均45岁；体重40～80kg，平均61kg。均为胆囊择期手术麻醉，心肺功能正常，生化检查无明显异常，硬膜外及颈丛阻滞无禁忌。手术时间45～210分钟。

麻醉方法：麻醉前30分钟肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1g，将400例患者随机分为3组。A组400例，行胸8或9间隙穿刺硬膜外腔并置管，建立输液途径，采用1%利多卡因+0.5%罗哌卡因内含1∶ 20万肾上腺素浓度合剂，注入硬膜外腔2ml试验量后，首次剂量7～9ml，使麻醉平面控制在T4以下、L1以上。在手术部位消毒时，用6.5针头行右侧颈丛常规穿刺，触及C4横突稍退针，注入1.0%利多卡因或0.375%罗哌卡因4ml，再退针行颈浅丛阻滞注药5～6ml。穿刺注药时均应回抽无异常；B组100例，硬膜外麻醉平面固定后，在手术部位消毒时经静脉滴入芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg；C组100例，在B组基础上手术进腹后采用2%利多卡因行腹腔内封闭。3组均经硬膜外导管按时追加以维持麻醉，常规吸氧，备用升压药及抗胆碱药，并预先稳定生命体征。监测ECG、BP、P、R、SPO2，记录在手术操作时的主诉：分别为完全无痛、轻微疼痛、疼痛难忍3种肩背部疼痛反应。

结果

A组BP、P较B、C两组平稳，3组的SPO2各时期在吸氧的情况下无明显区别，A组较B、C两组的疼痛反应明显减轻。颈丛神经的皮支有锁骨上神经，分布在肩部；肌支的右膈神经为一混合性神经，它的感觉纤维在肝、胆也有分布。经右C4横突处行深浅颈丛阻滞，可减轻或消除胆系手术时牵涉痛，是一般强化、神经安定镇痛及硬膜外麻醉所不及的。本组未发现其他异常反应。

讨论

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素，以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

右侧颈丛阻滞时应在硬膜外麻醉平面固定后，生命体征平稳下，于手术部位消毒时进行，以保证其安全和作用时效。如果手术时间长可选用0.5%罗哌卡因，

胆系手术麻醉应常规输液、吸氧、合理使用升压药、阿托品、监测ECG、BP、P、SPO2，预先处理好胆心反射，稳定其循环呼吸功能。连硬外麻辅以右侧颈丛阻滞一般能减轻和消除肩背部疼痛，如果仍有不适，可行2%利多卡因5ml腹腔内封闭或酌情使用芬太尼1～2μg/kg+咪唑安定0.1～0.15mg/kg静滴即可奏效。

腹腔神经丛篇6

腹腔镜手术以其手术效果好、患者痛苦少、恢复快等优点，在妇科领域应用广泛。由于腹腔镜手术操作方法不同于开腹手术，所以其并发症的发生及处理方法亦不尽相同。我院腹腔镜起步较晚，总结我院600例腹腔镜全子宫切除术(TLH)中的34例并发症的发生原因及处理方法进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2005年至2009年行择期TLH的妇科患者共600例，患者均无重要脏器功能障碍，均无严重心肺疾病，无凝血功能障碍。其年龄41～67岁，平均(47.25±1.5)岁，600例中子宫大小大于孕2个月者460例，其中大于孕3个月者62例，既往有盆腔手术史者80例。

1.2 方法 手术均在全麻下进行，患者取膀胱截石位头低足高倾斜15°～30°，术中监护心电、血氧、气道内压，放置尿管及举宫器。脐部进气针，气腹压力维持在12～14 mm Hg。脐部插入第一个Trocar(10 mm)，以4点式进行手术，按TLH常规操作，术中使用剪刀、单极电刀或超声刀切割，止血多用单极、双极电凝及缝合。术后预防性应用抗生素，一般术后4～7日出院。并发症是指术中需额外处理或术后需保守治疗、手术干预、延长住院时间观察治疗的患者。

2 结果

600例腹腔镜全子宫手术中34例出现并发症，发生率为5.67%，其中气肿3例占0.5%(3/600)，出血11例占1.83%(11/600)，脏器损伤3例占0.5%(3/600)，神经损伤1例占0.17%(1/600)，角膜损伤7例占1.17%(7/600)，肩痛5例占0.83%(5/600)，引流管断入腹腔1例占0.17%(1/600)，切口感染3例占0.5%(3/600)，各并发症临床表现及处理如下。

2.1 气肿 3例气肿中2例为腹膜外气肿，因患者肥胖皮下脂肪较厚，脐部穿刺Veress针穿刺10 cm未进入腹腔，针尖位于腹膜前脂肪层，注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。另1例为皮下气肿，因患者65岁，足月产5胎，腹壁松弛，腹腔镜子宫全切手术时间较长，手术进行1 h发现CO2气体通过左下腹壁穿刺点潜入皮下致左侧大阴唇形成大阴唇气肿，3例均发现较早，经降低气腹压力，局部挤压处理后好转。

2.2 出血 (1)腹壁血管损伤出血共5例，均为套管针穿刺时腹壁血管损伤，4例发生在脐部套管针穿刺时出血，1例为左下腹另一个10 mm穿刺孔出血，2例经套管针压迫血止，2例经套管针压迫后出血不止给予全层缝合腹壁，另一例经套管针压迫后术中无出血，返回病房后出血不止，给予腹部腹带加压包扎后血止。(2)术后残端出血6例，为术后15～30天内出现阴道残端迟发性出血，3例为阴道少量、反复出血，给予抗炎、局部及口服云南白药后血止。另3例出血较多，一次出血均多于100 ml，检查阴道残端缝线松脱、创面活动性出血，其中1例术后22天出现多量流血致重度失血性贫血、休克，给予输红细胞6 u，3例均再次入院给予云南白药局部上药、阴道纱布填塞及抗炎、止血后血止，随访3～6个月未发现异常。

2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤1例，为严重子宫内膜异位症行TLH，术中盆腔广泛黏连，子宫不活动，术野暴露困难，举宫棒自宫底穿出穿破肠系膜及肠管浆膜层，镜下缝合2针。(2)输尿管损伤1例，是我院开展腹腔镜初期发生的1例较严重的手术并发症，为子宫肌瘤患者，子宫如孕3+个月大，处理子宫动静脉时创面出血，反复电凝止血，术后5天患者出现腹胀、腹痛渐明显，检查发现右侧输尿管损伤，置输尿管支架，3个月后行输尿管膀胱吻合术。(3)膀胱损伤1例，因患者曾有剖宫产及腹部手术史，盆腔黏连严重，术中打开膀胱反折腹膜下推膀胱时，发现膀胱损伤，破口长2 cm，转开腹行膀胱修补术，术后留置尿管10天痊愈。

2.4 神经损伤 1例。为子宫腺肌症行手术，术后4天出现右上肢活动受限，不能外展、上举、后伸及用力，经营养神经，理疗、功能锻炼治疗3个月后恢复正常。

2.5 角膜损伤 7例。表现为术后即出现的眼睛胀痛，应用红霉素眼药膏2～3 h症状缓解。

2.6 肩痛 5例。多为双侧肩痛，2例右侧肩痛明显。因腹腔镜子宫手术术后均放置腹腔引流管，且术后常规低流量吸氧，肩痛1～2天内均自行缓解，无需特殊处理。

2.7 切口延期愈合 3例中2例为脐部穿刺孔脂肪液化，另1例为左下腹穿刺孔放置腹腔引流管处，拔管后切口延期愈合。以上分泌物细菌检查均阴性，切口换药、理疗7～10天痊愈。

2.8 引流管断入腹腔 1例。术后2天拔管时断入腹腔，经腹腔镜取出断入腹腔的引流管。

3 讨论

3.1 腹腔镜子宫全切手术并发症的有关因素 (1)与手术难度有关：本文资料均行TLH，腹腔镜手术并发症与手术难度有关。TLH属腹腔镜手术难度较高的手术，其并发症的发生率较其他手术明显增加，这在以往的文献中多有报道，我院因腹腔镜起步较晚，在总结他人手术经验的基础上，开展TLH其手术并发症的发病率仍较高5.33%(32/600)。(2)并发症与术者手术经验关系密切：有文献报道腹腔镜[1]手术经验不足1年者并发症发生率明显高于手术经验更多者，本文出现的腹壁血管损伤、脏器损伤、神经损伤、肩痛及角膜损伤共19例，占59.4%(19/32)，均发生于我院开展腹腔镜手术初期1年内，由于对手术器械不熟练，手术操作技巧未充分掌握，手术并发症认识不足，预防措施不完善。(3)病例选择不当、手术适应证掌握不当及手术时间过长。如既往有腹部手术史、严重的子宫内膜异位症、子宫过大等导致手术难度增加可致脏器损伤的几率，手术时间延长患者对CO2的吸收时间延长及长时间的角膜暴露导致角膜损伤。(4)与体位有关：手术中因患者体位摆置不当压迫神经或神经过度伸展均可使神经受损。本文1例臂丛神经损伤为手术初期右上肢外展90°导致了右侧臂丛神经损伤。并且不同的手术体位对术后肩酸的影响是不同的，头低足高位患者术后肩痛发生率较高，且康复时间较长。

3.2 腹腔镜子宫全切手术并发症的防治

3.2.1 气肿 常见腹膜前过度充气，通常由于放置气腹针位置错误所致，充气初即显示腹腔内压力高即应怀疑。对于肥胖患者，皮下脂肪层较厚者，宜用巾钳充分提起腹壁，穿刺针可稍微向下倾斜进针，插入第一个Trocar时，助手将其腹壁皮肤抓起。对于腹壁松弛、体瘦者应适当减小气腹压力，我院对此患者气腹压力基本维持12 mm Hg。如术中发现气肿，应立即停止充气，降低腹腔压力，必要时穿刺针局部穿刺放气。

3.2.2 出血 (1)腹壁血管损伤：大多数血管受伤发生于气腹针和第一套管穿刺针，本文有4例占穿刺出血的80%(4/5)，因此应充分切开脐轮处皮肤且不能垂直向下用力，进行气腹针穿刺时第一套管针应锐利，应使针呈45°角向骶骨凹方向[1]。辅助套管针可在直视下穿刺。一般腹壁血管损伤者可压迫止血，如不能止血可行腹壁全层缝合。(2)术后阴道残端出血：本文发生阴道残端出血6例占并发症的17.65%(6/34)，由于炎症、残端组织水肿及个别患者对可吸收线的排斥反应，缝线不能吸收自残端松脱并反复磨损阴道残端致残端血管裸露出血。因此术后加强患者随访，对于术后反复阴道排血性液者行阴道检查，局部消炎，如发现缝线不吸收，松脱者及时拆除脱落缝线，并严密观察出血情况，绝经者可适当补充少量雌激素促阴道顶端黏膜增生创面愈合。少量出血可采用纱布压迫止血，同时在局部使用消炎止血类药，血管活动性出血可用缝合方法止血。

3.2.3 脏器损伤 (1)肠管损伤：由于严重的盆腔炎，手术视野暴露不清易损伤肠管，本文肠管损伤为术野暴露困难举宫棒穿出子宫穿破肠系膜及肠管。因此术前应充分了解病史及既往手术史，合理选择病例，对于盆腔黏连严重及较大的子宫手术必要时可考虑改开腹手术，不可强行腔镜下操作，如术前已考虑到手术难度较大者应手术经验丰富者上台操作。(2)输尿管损伤：进行腹腔镜子宫切除术时，子宫下方水平处输尿管最易损伤，国外曾有报道TLH时输尿管损伤的发生率为1%[1]，TLH时输尿管损伤多由于在处理子宫血管时的电热损伤所致，由于双极电凝时邻近组织有明显的热传导，有研究表明，双极电凝时距离电极1 cm的周围组织温度升高可超过40°[1]，因此双极电凝时器械与输尿管之间的距离不得

3.2.4 神经损伤 忽略患者体位可致臂丛神经损伤，上肢外展大于90°、手术时间过长或肩托放置不适，均可导致臂丛神经瘫痪，另外术者和助手不能靠压患者外展的上肢[2]。本文发生1例臂丛神经损伤后腹腔镜手术体位均改为患者的上肢固定于身体侧方，用双侧肩托顶住锁骨并加隔软垫。后未再发生神经损伤。

3.2.5 肩痛 有文献报道把术后肩背痛一般被归为与CO2气体相关的并发症[3]。另有文献报道术中采取头低臀高位者术后肩痛发生率较高，认为腹腔镜手术体位的选取与术后肩痛有一定的相关性[2]。另有报道认为，腹腔内有积液、血性液体或腹腔镜术中冲洗液与术后肩痛有明显的相关性[4]。并且认为改为平卧位之前，先尽量吸尽腹腔内液体，排除残余CO2气体，则可减少术后肩痛的发生。另外延长吸氧能降低术后肩痛的发生率和疼痛程度[5]。另有文献报道，于腹腔镜手术结束时腹腔注入平衡盐液体，再吸尽冲洗液，可减少术后肩痛的发病率[6]。而我院综合以上经验，采用手术结束前腹腔冲洗、改变体位，腹腔放置引流管及术后延长吸氧时间。放置腹腔引流管可充分引流出腹腔内残留的液体、气体并有利于术后腹腔内迟发性出血的观察，我院发生的5例术后肩痛的患者均为手术初期未放置腹腔引流管者，经上述操作后未再发生术后肩痛症状。

3.2.6 其他并发症 切口延期愈合，由于皮下脂肪液化;也有手术器械及脐部消毒不彻底导致伤口感染不愈合;由于子宫全切手术时间长使穿刺口处筋膜张力减低而愈合能力减弱或大的切口缝合不当。本文3例切口延期愈合中2例为脐部切口且患者肥胖脂肪液化。因此术前应对脐部严格消毒，术中减少对脐部切口的刺激，术后尽可能缝合彻底。较大的辅助穿刺孔可在腔镜直视下缝合。角膜损伤在以往文献中未见此类报道，而在我院开展腹腔镜初期发生，由于妇科腹腔镜手术均采用全麻及头低足高位，而子宫全切手术时间较长，全麻后患者眼睑不能闭合，长时间角结膜干燥症导致角膜损伤，术后患者诉眼睛疼痛，应用红霉素眼药膏后症状均缓解，此后手术均于麻醉成功后应用红霉素眼药膏，再无患者诉眼睛疼痛。而1例引流管断入腹腔为引流管的质量问题，因此放置腹腔引流管前应仔细检查引流管的质量，术后24～48 h拔管时应先解除负压再拔管并检查拔出的引流管是否完整。

总之，腹腔镜手术产生并发症的原因既有患者病情方面的原因，也有仪器设备和医生经验与操作方面的原因。一般来说腹腔镜手术并发症的发生率随手术经验的增多而减少，随手术范围扩大和难度增加而增多，为了减少手术创伤和并发症，需要加强手术者基本操作的培训，加强腹腔镜手术的培训，提高术者处理复杂腹腔镜手术的能力。根据患者的具体病况及术者的技术水平选择适当的手术方式，才能保证腹腔镜手术的效果，达到微创的目的。

参考文献

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2 宋蕾，耿文真.妇科腹腔镜手术与体位有关的并发症及其防治.腹腔镜外科杂志，2005，10(5):172-173.

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4 尹善德，陈蕾.妇科腹腔镜术后膈下积血对肩痛的影响.第四军医大学学报，2007，28(23):5-7.

腹腔神经丛篇7

【关键词】 宫颈癌；保留盆腔自主神经；手术配合

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.073 文章编号：1004-7484（2013）-08-4179-02

广泛性子宫切除术是早期宫颈癌治疗的有效手术方式[1]，但传统的手术方式不同程度的损伤了盆腔自主神经，术后出现膀胱尿道功能障碍，直肠功能紊乱等。目前，提高肿瘤患者生活质量已成为妇科肿瘤专家的主要研究方向之一[2]。系统保留盆自主神经的广泛性子宫切除术是在不影响手术效果的基础上，尽可能的保留盆腔自主神经[3]。有效改善患者术后膀胱功能及直肠功能的恢复。2008年8月――2012年1月，我院成功开展保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术28例，现将手术配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组子宫颈癌患者Ib1-Ⅱa期28例，其中鳞癌22例，腺癌2例，鳞腺癌3例，小细胞癌1例。年龄35-65岁，平均46岁；在行保留盆腔神经的子宫广泛性切除术（NSRH）的28例患者中，有10例行保留一侧盆腔神经手术（UNSRH），18例行保留两侧盆腔神经手术（BNSRH）。

1.2 手术方法 在全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉下，先行盆腔淋巴清扫，保留腹下神经盆腔内脏神经及下腹下神经的膀胱支，形成T形的盆腔神经丛。关腹前行膀胱造瘘术，彻底冲洗止血放置腹腔引流管后逐层关腹。

2 结 果

本组手术时间3h-6h，平均4.5h；术中出血量300ml-800ml，平均460ml；手术过程顺利。UNSRH组中，术后下肢静脉血栓l例，淋巴囊肿感染1例；BNSRH组中，淋巴囊肿感染l例，肠梗阻1例。

3 护理配合

3.1 术前护理

3.1.1 术前访视 肿瘤患者普遍存在恐惧和焦虑心理。术前1d手术室护士到病房访视患者，了解患者病情，掌握年龄及患者营养状况，评估患者的心理状况，向患者介绍手术室的环境，让患者在在一定程度上缓解紧张情绪。

3.1.2 手术物品准备 常规器械：7500型高频电刀、妇科专用腹部牵开器、塞纱条包、盆清器械包、精细扁桃体钳、无损伤爱力斯等；特殊用物：爱惜康0#、1#、0/3、0/4pr0len不吸收缝线若干、膀胱造瘘套管、单丁或双丁猪尾巴管、导引钢丝若干等。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 建立静脉通道 患者入室常规查对后，将患者左手外展于托手板上固定妥善，协助麻醉师行颈内深静脉穿刺及挠动脉穿刺，术中保持液体通畅，密切观察患者的生命体征及手术出血量，配合麻醉师及时进行输液、输血，正确统计出入量。

3.2.1.2 护理 该手术步骤复杂，手术时间较长，失液量大，故在术前要做好压疮风险评估。麻醉后先协助患者取平卧位，双上肢放置于身体两侧，固定好挠动脉穿刺导管，保持床整，干燥。进腹后，给予头低足高位。盆腔淋巴清扫时，再将手术台台面偏向主刀一侧。

3.2.1.3 保持恒定的手术室温度 由于手术中内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量补液及对机体体温调节功能的抑制等因素很容易造成病人体温低于正常体温[4]，低体温会引发诸多术后并发症。因此，术中调节室温至22-24℃，湿度55%-60%。术中所用冲洗水进行恒温加热后使用，手术野以外肢体加盖棉被，做好患者的保暖工作。

3.2.1.4 术中膀胱造瘘护理 本组患者，术中均行膀胱造瘘术。关腹前，准备0.9%灭菌生理盐水，连接输液装置置于床尾输液架，先连接经尿路留置的导尿管，此时应严格执行无菌操作，然后对原有尿量做准确记录并夹闭尿管，最后打开输液装置调节器进行膀胱充盈，此时调节滴数80-100滴/分。待经手术医生判断达到穿刺要求后，去除输液装置管路；膀胱穿刺成功后，妥善固定引流管，松开经尿道留置尿管，并密切观察引流液的颜色、量。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 清点用物 术前30min外科手消毒，并按手术步骤使用的先后顺序整理好无菌器械后检查器械的完整性及性能使用是否良好，与巡回护士共同清点器械、缝针、纱布等用物。该手术过程中，多数采用纱布、纱条填塞盆腔止血，洗手护士应该保持清醒的头脑，填塞数目做到心中有数，及时提醒手术医生取出，防止遗留在体腔内。

3.2.2.2 保留盆腔神经配合 ①常规消毒铺巾后，下腹部正中切口进腹，此时递2块湿盐水巾保护切口，递特大湿盐水巾包裹肠管后推入上腹部，置入妇科专用三叶拉钩固定充分暴露盆腔，此后，常规先行盆腔淋巴结清扫，洗手护士对术中取下淋巴结标本应认真与医生核对部位后，按清扫顺序妥善放置，避免遗漏。②通过钝性分离，打开膀胱侧窝和直肠侧窝，递深部S拉钩、方头拉钩充分暴露手术野，游离出子宫动脉、子宫浅静脉、子宫深静脉切断并结扎。递7x17圆针4#线缝扎子宫深静脉，结扎后保留尾线，用18血管钳钳夹线的尾端，挂于切口外侧，以备牵拉。向下分离暴露腹下神经、输尿管时，准备好橡皮手套圈2-4根，牵拉神经与输尿管，暴露出膀胱宫颈韧带，切断膀胱中静脉及膀胱下静脉、下腹下神经丛子宫支，保留下腹部神经、盆腔内脏神经和膀胱支。由于这些神经结构复杂，不容易鉴别，手术医生在手术过程中操作精细，因此，应及时准备好精细血管钳，及时准确地传递手术所需各种型号结扎丝线及缝扎针线，同时备好3-0爱惜康缝线、4-0pr0len线，以备修补膀胱、出血时急用。③递长弯血管钳，避开T形神经丛，钳夹阴道旁组织至所需长度，用9x17圆针7#慕丝线缝扎，递直角钳夹闭阴道，用22#刀片在直角钳下方横断阴道，递纱条包裹阴道残断，及时撤离手术野，递子宫艾力斯钳夹阴道残端，1%pvp-I300ml-400ml浸泡消毒残断，递爱惜康0#丝线缝闭。所有触碰过阴道残端的器械及时放于污染角，污染敷料一律清除手术野，不可重复使用。④用42-45℃灭菌蒸馏水反复冲洗盆腔，台上所用器械用蒸馏水清洗干净、擦干后使用，及时更换冲洗前使用过的盐水巾、纱条等，手术医生更换无菌手套。手术过程中严格执行无菌、无瘤操作，凡触碰过肿瘤的敷料、器械，不能再次使用。⑤冲洗止血后行膀胱造瘘，予膀胱充盈后行耻骨上经皮膀胱穿刺，至下腹壁引出，用爱惜康2-0缝合膀胱浆肌层，皮肤外用8x20三角针7#线妥善固定造瘘管。与巡回护士仔细清点无误后逐层关腹。

4 小 结

目前的临床研究结果显示，BNSRH和UNSRH是安全和可行的，而且明显降低了宫颈癌患者术后脏器功能障碍的发生率，对提高患者的生活质量有明显的帮助[2]。我院28例患者行NSRH术后，测量残余尿量

参考文献

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腹腔神经丛篇8

慢性胰腺炎（chronic pancreatits,以下简称CP）是由多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症与纤维增生病变，伴有胰内、外分泌功能减退[1]。其治疗历来是外科领域中的一个难点，近年来随着医疗科技的迅速发展，对传统治疗手段的改进，使CP的治疗得到了很大的进展。

1.病因

在西方国家，长期饮酒是主要病因，占CP的68%～82%[2]。酒精可导致胰腺内蛋白沉淀和钙化形成，产生胰腺的慢性炎症。引起疼痛并损害胰腺内、外分泌功能。在我国，胆道系统疾病是CP的主要病因。其机理可能是胆系结石引起Vater壶腹痉挛和炎症，产生机械性梗阻，胆汁返流至胰管而诱发胰腺炎症反应。

目前也有人认为，严重的急性胰腺炎在转归中如果治疗不当，可产生胰腺组织的坏死、纤维化、疤痕、导致CP[3]。文献中提到的其他病因还有：胆囊管解剖变异、十二指肠梗阻、胰腺外伤、胰管蛔虫症，遗传因素及某些药物等。

2.病理

CP的基本病理改变是胰腺不断破坏并为纤维组织所替代，胰腺逐渐变硬变细或呈不规则的结节样硬化，可有大小不等的假性囊肿，胰管扩张和胰管钙化或结石形成。近代观点将CP按其病理表现分为两类：即酒精性和梗阻慢性胰腺炎。

3.临床表现

腹痛是本病的主要症状，可能与胰腺组织内神经受炎性产物（如激肽类）的刺激、腹膜炎性反应、胰管阻塞致胰管内压力增高等因素有关。恶心、呕吐也是常见症状，尤在发作期更为明显，但呕吐后腹痛不明显缓解。脂肪泻是CP的一种后期表现，由胰腺外分泌功能严重减退等因素引起；当胰岛细胞功能受损时，可出现高血糖症状。此外，还可能有消瘦、顽固性腹水、黄疸等临床表现。

4.诊断

症状不典型时，往往要依靠实验检查和影像学检查来协助诊断。

4.1实验室检查 粪便检查观察粪便内脂肪滴和未消化的肌肉纤维。血、尿淀酶只有在急性发作时可以增高。血糖、糖耐量试验往往呈阳性反应。还可用脂肪摄入排泄定量分析、尿对氨基苯甲酸泄试验、胰泌素-胰酶泌素试验等方法来判定胰腺外分泌功能。此外，文献报告试验研究，大部分CP标本中磷脂酶A2（PLA2）升高，且主要分布在免疫反应性腺泡和导管细胞中。PLA2-Ⅱ和PLA2-Ⅳ在慢性胰腺炎患者腺泡和导管细胞中升高提示胰腺损伤，而且与胰腺的形成改变有直拉或间接关系[4]。

4.2影像学检查 对临床怀疑CP的病人首用B超扫描进行筛选，无阳性发现者可考虑行CT检查。有胰管扩张者可作ERCP检查，还可作磁共振胆胰管造影（MRCP）检查。它是一种无创伤性检查[5]，慢性胰腺炎管腔内钙化MRCP表现为腔内低信号缺损[6]。术中B超探测和胰管造影，有决定性的诊断价值。此外，还可行腹部平片，选择性动脉造影、胆道造影等检查方法。

5.外科治疗

手术治疗以缓解或消除腹痛等症状依然是CP治疗的最终手段。引流和切除是CP手术的两个原则[7]。手术方式主要有3种：（1）引流胰管；（2）切除病变的胰腺组织；（3）切断支配胰腺的感觉神经。应根据不同的地区、不同的病因选择有针对性的治疗方式。目前的观点是尽量早期施行手术。因为早期手术时胰内、外分泌功能相对较好，病人的进食和营养状况基本正常，手术的风险和并发症就减少。同时，早期手术又可延缓胰内、外分泌功能损害的进程[8]。

5.1引流手术 适用于梗阻性胰管内高压病例。CP可根据主胰管的直径（正常4～5mm），分为大胰管型（直径＞7mm）和小胰管型（直径≤3mm）[9]。前者适用于引流手术治疗，后者则常需作不同范围的胰腺切除。胰管空肠Roux-Y吻合术可使65%～90%病例的腹痛明显缓解，手术死亡率5%以下[10]。Delcore等[11]报道即使胰管不扩张或缩小的病 人也可采用此手术。引流手术主要有3种：（1）Daval手术：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和空肠端侧吻合，由于远期效果不佳，现多废弃不用；（2）Puetow手术和Gllesby手术：切除胰尾，自胰尾切面至肠系膜血管的右侧纵向切开胰管，胰腺埋入空肠袢内，作Ronx-en-Y胰空肠吻合，并切除脾脏；（3）Parlington和Rochelle手术：不需切除胰尾和脾脏，敞开胰管，作胰管空肠侧侧吻合，不受肠系膜血管的限制，故可引流胰管的全程，疗效较好，能更有效引流胰头和钩突部导管，是首选的术式。

对于小胰管型CP，Izbicki等[9]设计了纵向V形切除腹面胰腺，并与空肠作Ronx-en-Y吻合，获得满意效果。即经近端胆总管切口置入金属探子；纵向V形切除胰腺上下缘的腹面胰体，其楔形尖端适深达胰体的背面部分，切除后形成纵向的三角形腔，与空肠作Ronx-en-Y吻合，为第2级和第3级胰管分支提供充足的引流。有远端胆总管狭窄者，应将胰腺的那部分从纤维化组织的包围中松解出来。最后置胆总管T管引流，留置10天。

5.2胰腺切除手术 适用于胰管扩大不明显而胰腺实质有增大或萎缩，或实质内有钙化点的病例。分为胰腺部分、次全和全切除术三种。胰头部炎性肿块，可导致胆总管压迫主胰管引起闭塞与狭窄、十二指肠梗阻、门脉血栓形成、门脉高压及肠系膜血管受压。炎性肿块内可有钙化斑、胰石、多发囊肿假腔，甚至胰实质坏死。组织学常见胰外分泌腺体萎缩与纤维结节增多。有上述征象者现多采用保留十二指的胰头切除术[12，13]。该手术方法在技术上包括两部分：（1）保留胆总管和十二指肠壁之间的小部分胰头组织及5～8mm厚的钩突部分，以维持十二指肠的血供；（2）恢复胰体、尾部外分泌液的引流。这一手术保留了十二指肠及胰内、外分泌功能，远期效果好。与胰十二指肠切除术相比，该手术的止痛效果也明显，且术后早、晚期并发症低。

胰十二指肠切除适用于胰管细小的CP，尤其主要病变位于胰头和钩突部，并伴有胆总管和十二指肠梗阻者。当疑有胰头癌时，更需采用此手术。但目前在CP外科治疗中，胰十二指肠切除术有被保留十二指肠的胰头切除手术代替的趋势。Rattner等[14]报道远端胰切除缓解疼痛的作用有限，但外伤所致的梗阻性胰腺炎以及与假性囊肿有关的胰腺炎效果较佳。

有一些CP病人的难治性腹痛对较小范围的切除效果不佳，而全胰切除术不可避免地会产生糖尿病。为了解决这一问题，Farney等[15]报道24例CP病人施行全胰切除术，提取其中存活的胰岛细胞，注入到门静脉或肾周围囊中，术后肝活检证实有大量胰岛细胞存活在汇管区内，其远期疗效正在总结中。全胰切除后消化性溃疡的发生率远高于胰头切除，且有较高的手术死亡率和严重的代谢紊乱。因此，目前多不主张行全胰切除手术[16]。

5.3胰腺感觉传入神经的阻断手术 胰腺的神经支配主要有：（1）来自腹腔神经丛及其他神经丛伴随动脉走行的神经纤维，这是胰腺交感神经部分；（2）来自右腹腔神经节及肠系膜上丛所组成的胰头丛；（3）来自左腹腔神经节，主要分布于胰尾。胰腺的痛觉纤维位于交感神经内，去神经治疗为内脏神经切除或神经节切除术。对于无胰管扩张、囊肿及结石者，病变位于胰头部可行胰头丛切除术；病变位于胰体、尾部，可行左内脏神经及腹腔神经节切除术。Stone等[17]报道采用经左胸行内脏神经切除术和双侧迷走神经干切断术，手术安全而有效，多数病人术后腹痛缓解。但缺点是经胸手术创伤大，手术切断支配内脏的主要神经，可能引起胃肠道功能减弱，导致胃潴留和肠麻痹。关于腹腔神经丛阻滞术的远期疗效，目前尚不肯定，但Polati等[18]认为腹腔神经阻滞术可以减少镇痛药的用量，并发症也少。

5.4内镜治疗 Cremer等[19]报道伴胆管末端狭窄的CP病人在内镜下置入胰管内支架，疗效理想。消除胰管内结石也是引流胰管的方法之一。Martin等[20]报道行内镜Oddi括约肌及主胰管手枪约肌切开，应用机械套石、碎石或结合内镜技术和体外震波碎石，取得成功。该方法的指征是：（1）≤3枚结石；（2）结石局限在胰头或体部；（3）结石直径≤10mm；（4）结石无嵌顿；（5）胰管无狭窄。但是它仍有一定的缺点：（1）诱发急性胰腺炎（8.2%）；（2）对胰腺实质坏死纤维化、胰腺神经炎症水肿引起的慢性持续性腹痛效果不佳。Andrcn等[21]提出胸腔镜内脏神经切除术是治疗重度胰腺疼痛的一个简易可行的方 法，该方法并发症率低，且能提供一个良好的清晰度。

5.5并发症的治疗 动脉出血是CP的严重并发症，常因胰腺感染和/或假性囊肿侵蚀动脉血管壁所致。剖腹探查常难以发现出血的动脉，而动脉血管造影不仅提供了诊断依据，而且可作栓塞治疗（AE）[22]。AE成功后是辅加手术治疗应视病人全身情况而定。对于并发假性囊肿者，内镜引流是近年发展起来的损伤小的新方法[23，24]。常用的方法有经内镜囊肿引流术（ETCD）、内镜囊肿胃吻合术（ECG）和内镜囊肿十二指肠吻合术（ECD）。ETCD适用于年龄大，不能耐受手术且囊肿与胰管相通者；而ECG、ECD则适用于囊壁厚度＜1.0 cm并凸向胃/十二指肠腔内者。采用何种术式主要依据囊肿的位置、囊肿周围粘连情况等。CP病人并发胰内段胆总管狭窄的原因主要是纤维性炎性收缩和假性囊肿压迫，根据术中胆道造影，作胆总管十二指肠吻合或胆总管空肠吻合一次解决。CP致脾静脉梗阻，引起门脉高压症者，应先处理门脉高压，再择期行胰腺手术，Bloechlt等[25]提出胰头切除可恢复原有正常的内脏静脉血流，而引流术则不能。胰性腹水和胸腔积液是CP少见的并发症，Dacunha[26]提出首选非手术治疗，无效者才考虑手术或内镜治疗，胰腺内引流是较理想的外科治疗方法。

6.小结

CP外科治疗的目的是缓解难以忍受的腹痛等症状，同时最大程度地保留胰内、外分泌功能。要求医生全面、仔细地了解每一个病人的具体情况，选择最合适的治疗方法和时机。此外，CP的发作与嗜酒和胰管结石呈正相关系，因此还需戒酒以去病因。这样，对CP的治疗才可以获得满意效果。

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24.Beckingham iJ et al.Br J Surg,1997;84:1638

腹腔神经丛篇9

    【关键词】  腹腔镜  结肠直肠癌  外科手术

    我院于2007年3月—2009年10月行46例腹腔镜结直肠癌手术,结果满意,现总结分析如下:

    1  对象与方法

    1.1对象  本组共46例患者,术前均行结肠镜与病理检查。男24例,女22例;年龄31—68岁。升结肠癌10例,横结肠癌9例,直肠癌18例,乙状结肠癌8例,直肠癌伴左肝叶转移1例。Dukes  A期12例,B期11例,C1期15例,C2期7例,D期1例。

    1.2手术方法  全麻下患者取头低脚高截石位,建立气腹,分别于脐下置观察孔,于左右麦氏点及左、右锁骨中线置操作孔,置入腹腔镜、超声刀及操作钳。常规探查腹腔内脏器,明确有无腹内脏器转移及腹腔种植,并结合术中结肠镜进一步明确肿瘤所在部位。在肿瘤近端置一棉带扎紧肠管及其系膜,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部,用钛夹先将血管夹闭,然后用打结器将不吸收的4号、7号丝线结扎近端血管两次,这样可大大节省切割器带来的高昂费用。升结肠、横结肠及降结肠肿瘤患者解剖游离系膜后,距肿瘤远端约10cm处用切割闭合器切断肠管,然后在下腹作约3—5cm长的麦氏切口,提出断离的肠段,在腹外距肿瘤近端10cm处切除肠段,再将腹腔内远端肠管拖出,与近端肠管吻合。对于乙状结肠癌和直肠癌,于肿瘤上缘约15cm处用超声刀分离乙状结肠系膜至肠系膜下血管处离断,然后用超声刀做盆腔的锐性解剖清扫,保护双侧输尿管,进入直肠后间隙,于骶前筋膜前方用超声刀在腹腔镜直视下锐性分离,达肿瘤下缘5cm处,并保留自主神经丛。如果肿瘤下缘距肛门缘5—10cm,则循盆筋膜壁层和脏层的界面,在自主神经内侧进行锐性解剖,产生一个不间断的、光滑的整体标本。小骨盆内锐性解剖清扫肿瘤远端5cm的全部直肠系膜组织,即全直肠系膜切除术(TME),在肛提肌上保留2—5cm肠段,用吻合器做结直肠吻合。如果肿瘤下缘距肛门缘小于5cm,则作腹会阴切除,于肿瘤上方15cm处用切割闭合器切断肠管,近端肠管拖出至左下腹造瘘。

    2  结果  

    本组全腹腔镜切除术45例,其中结肠癌根治术25例,Dixon术10例(TME7例),miles术6例,中转开腹1例,1例直肠癌伴左肝叶转移患者行手辅助腹腔镜Miles术及肝左叶部分切除术。手术时间160—210min,平均180min,术中平均出血100ml。无邻近脏器及输尿管损伤,无手术死亡。全部患者于术后72小时内恢复肠道功能并下床活动,排尿功能良好,保肛患者肛门括约肌功能良好。1例患者出现会阴部伤口感染。术后病理,高分化腺癌18例,高中分化腺癌9例,中分化腺癌11例,低分化腺癌5例,中分化腺癌并黏液腺癌2例。随访3个月至2年半,其中1年后发生肝转移3例,均为Dukes C期和D期伴肝转移患者。4例见肿瘤的复发和转移,至今生活质量均良好。

    3  讨论

    腹腔镜结直肠手术越来越显示创伤小、恢复快、住院时间短等优点。尤其是在腹腔镜结直肠手术良性疾病的优越性更是得到公认。由于结肠的淋巴引流与原发灶呈扇状分布,肝、脾曲以及横结肠肿瘤,清除结肠中动脉的淋巴结以及大网膜丰富的血供,行腹腔镜结肠癌切除术较易彻底切除。直肠上1/3段肿瘤也相对比较容易切除。对中下段直肠癌患者相对比较困难,其原因在于要根部解剖离断肠系膜下动静脉、显露上腹下神经等等。

    笔者的经验是盆腔游离采用向后游离,然后向左,再向右,最后分离前方的方法,直视下沿直肠固有筋膜和骶前筋膜间疏松组织间隙游离,直达尾骨尖,保留盆腔神经丛,超声刀切开直肠锨骨筋膜,肛尾韧带。其附着处细游离切断直肠膜,直至直肠远断端拟吻合纵肛肌层“裸化”。侧韧带及直肠前间隙可用超声刀仔细游离。电凝止血。然后在肿瘤下端从远2—5cm用Endo—GIA离断直肠。近端直肠置入钉钻头,荷包缝合还纳腹腔,缝合切口,重建气腹。腹腔镜直视下经肛门置入29—33mm吻合器,对合钉钻头,激发吻合器,完成结肠—直肠、结肠—肛管吻合。而对于直肠中下1/3段肿瘤由于TME的提出和运用,使得其保肛率明显提高,而术后的局部复发率明显下降或会阴部操作同开腹。肿瘤及以下肠道经会阴部切口提出在肿瘤上端近侧10cm断直肠,近端还纳腹腔经拟造屡口提出造屡。同开腹手术一样,腹腔镜行结直肠癌手术也应遵循无瘤原则,完整切除肿瘤,切缘充分,清扫相应淋巴结,避免术中肿瘤撕裂或穿孔等。

    腹腔镜手术为结直肠疾病的手术治疗提供了一种创伤小、恢复快、瘢痕轻的方法。但由于其开展时间尚短,其远期疗效须在大宗病例随机的前瞻性研究性及循证医学的基础上作进一步探索,才能得到全面正确的评价。

腹腔神经丛篇10

在我国，贫血是妇女儿童的常见病，也是儿童除肺炎、腹泻、佝偻病之外的“四大疾病”之一，这一现象已引起有关研究部门和专家的重视。贫血常见的原因主要有：1.细胞生成减少，2.溶血性贫血，3.失血等。主要表现为皮肤、黏膜苍白，尤其以口腔黏膜、结膜、甲床（指甲处）等处最明显。长期贫血可以出现疲倦无力，生长发育迟缓，营养低下，毛发干枯等。

饮食治疗是治疗贫血的有效手段之一，足部按摩在协助治疗女性及老年人的贫血症状时也发挥了很大的作用。足部按摩主要通过对反射区的刺激增加身体的抗病能力和自我修复能力，加快血液循环，增加营养物质的吸收，调节机体的失衡状态从而达到对贫血的辅助治疗作用。

贫血的足部按摩处方：

1.整体按摩双足；2.重点按摩：腹腔神经丛、脾脏、肾脏、甲状腺、心脏、肝脏、胃、胰、小肠、大肠、上身淋巴腺、下身淋巴腺等反射区。