腹腔穿刺术十篇

腹腔穿刺术篇1

[关键词] 腹腔穿刺术；腹部外科；适应证；临床应用

[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0191-02

腹腔穿刺术是腹部外科常用的诊断方法之一，具有简便、安全、迅速、易于掌握及不受环境条件限制等优点，在各级医院的腹部外科疾病诊治中均有实用价值，尤其适合基层医院应用和推广。同时也大量应用于妇产科临床。本文将2008年1月～2010年12月在本院普外科就诊的198例急腹症和腹部闭合性损伤患者行腹腔穿刺术协助诊断及鉴别诊断的资料进行整理、分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例198例均为急腹症和腹部闭合性损伤患者，其中，男92例，女106例，年龄最大76岁，最小8岁，平均37岁。共行腹腔穿刺274次。

1.2 方法

穿刺前嘱患者排空小便，拟行穿刺侧侧卧位45°或斜卧位30°，3~5 min，确定穿刺点后常规消毒皮肤，局麻后，用7~9号针头接注射器与皮肤垂直缓慢刺入，当刺破腹膜有落空感时，说明进入腹腔，开始边吸边缓慢前进，回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度后再次刺入，此时腹腔液多时即可获得阳性结果。如果穿刺阴性而临床上又高度怀疑的病例，可变换及穿刺部位再次穿刺或采用腹腔灌洗法，常可获得阳性结果，并可连续动态观察。一般腹穿以双侧3处为限[1]。

2 结果

共行腹腔穿刺274次，一次性穿刺取得阳性结果者122例，二次穿刺取得阳性结果者55例，有21例经三次以上穿刺结果均为阴性，其阳性率为89.4%，21例阴性结果中有5例为假阴性，假阴性率为2.75%，5例患者均是B超发现后手术探查所证实。

本组177例阳性结果病例中，165例及时采取手术治疗，均被手术当中证实病变与穿刺结果相符合并经治愈出院，另12例无手术指征，但均经其他检查或临床观察证实其病情与阳性结果相符，其中8例转内科治疗，治愈出院，4例为恶性病变，2例于半年后死亡，2例转院治疗无法追踪。

3 讨论

3.1 腹膜腔的解剖生理特点

腹膜腔是脏层腹膜与壁层腹膜相互延续构成的腔隙，可分为大、小腹膜腔，腔内有少量浆液，有以减少脏器活动时摩擦的作用。男性腹膜腔完全密闭，女性腹膜腔则借输卵管腹腔口与外界相通，从而构成了一个外来感染的可能路径。腹腔内各个脏器之间有多个间隙或隐窝，如结肠上区的膈下间隙、肝肾间隙、肝上间隙、脾窝，结肠下区的左右结肠旁沟、左右结肠下间隙以及左右髂凹等。当腹腔内脏发生疾病或受损伤而产生渗出液、漏出液或出血时，这些液体往往聚积在这些沟、凹及间隙内，或经此进入盆腔[2]。这些特点是腹腔穿刺的解剖生理基础。了解腹膜腔的解剖生理特点，对正确使用腹腔穿刺术，穿刺部位的选择以及腹腔穿刺术在临床中运用时的注意事项等均有重要的指导意义。

3.2 腹腔穿刺术的适应证及禁忌证

适应证：凡具有下列情况之一者即可施行腹腔穿刺术。（1）腹部闭合性损伤，诊断不明或疑有腹腔内脏器破裂或空腔脏器穿孔者，尤其对休克、昏迷患者更为适用[3]。（2）弥漫性腹膜炎，对原发病灶不能肯定，需进一步澄清者。（3）急性肠梗阻，疑有肠绞窄者。（4）原因不明的急性腹痛，怀疑出血坏死性胰腺炎、上消化道溃疡穿孔或异位妊娠破裂出血等。（5）腹腔积液过多影响呼吸及原因不明的腹腔积液均可行腹穿刺术。

禁忌证：腹腔穿刺术损伤小，安全性大，一般不会导致不良后果，其禁忌证是相对的，但使用时需谨慎[4]：（1）用一般方法不能获明确诊断者。（2）穿刺前嘱患者排空尿液，意识不清，膀胱充盈明显者，应导尿使膀胱处于空虚状态，以免损伤膀胱或造成假阳性结果。（3）手术后瘢痕腹壁附近常有腹内脏器与局部粘连，极易损伤内脏，故不宜在瘢痕附近穿刺。（4）对急性肠梗阻，肠管高度膨胀者，穿刺时有刺破肠管的可能，故穿刺应慎重，操作要特别小心。（5）腹壁有局部性炎症或皮肤溃烂者，须避开炎症区穿刺。（6）妊娠患者应在子宫外缘2 cm之外穿刺，以免刺伤子宫。（7）在患者行X线检查了解膈下有无游离气体之前，不宜腹腔穿刺，以免造成X线检查假阳性结果。（8）患者躁动不能合作者，不宜作腹腔穿刺，以免造成其他损伤。

3.3 腹腔穿刺部位的选择

腹腔穿刺可在腹部任何部位进行，但以左、右下腹部最为常用[1]。穿刺须选在腹直肌外侧，以免损伤腹壁血管，造成腹壁下血肿。临床常用的诊断性穿刺点为：左右下腹，脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处，如是穿刺放液则常取脐与耻骨连线中点稍向左或右偏出1.5 cm处较妥；如有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。如果是穿刺放液1次以不超过2 000 mL为宜。

3.4 腹腔穿刺的并发症及防范措施

腹腔穿刺并发症较为少见，可出现的有：穿刺点出血、穿刺部位下血肿、局部性腹膜炎、膀胱腹腔瘘等，若确是穿刺入血管时，应立即退针，并压迫止血10～15 min；若是穿刺进入肠管，操作者不必惊慌，穿刺针不宜马上退出，应原位固定穿刺针抽吸其内容物以减压后再拔针，术后严密观察腹部情况；若穿刺损伤膀胱可留置尿管让膀胱空虚促进损伤愈合。腹部疾患诊断明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术[1]。只要熟悉腹壁及腹膜腔的解剖生理特点，严格掌握适应证、注意事项及正确的操作方法，穿刺并发症是完全可以避免的。

3.5 穿刺液的结果分析

穿刺液的性质对疾病的诊断和治疗方法的选择常有决定性意义[5]。如穿刺抽出不凝固的血液，即可诊断为腹腔内出血，表示有实质性脏器损伤（如肝、脾破裂）或肠系膜血管破裂[6]；抽出淡红色血性浑浊渗出液应考虑绞窄性肠梗阻或出血坏死性胰腺炎，此时进行穿刺液的淀粉酶测定，便可一目了然；胆汁样渗液，考虑胆系病变或损伤，如坏疽性胆囊炎穿孔导致胆汁性腹膜炎；淡褐色带酸性渗液或带有食物残渣为胃溃疡穿孔；脓性渗液夹带粪臭味，则是肠道穿孔或阑尾化脓性感染，如腹腔脓肿或阑尾周围脓肿；抽出草黄色渗液，则提示有肠系膜淋巴结核或结核性腹膜炎的可能。将穿刺常规进行实验室检查，并同时结合病史，临床症状、体征、受伤部位、腹痛性质、X线检查、B超检查等结果综合分析判断可明确诊断，减少或避免误诊误治。

3.6 腹腔穿刺的临床应用价值

业已证明，腹腔穿刺术是临床上一种简便实用的诊断方法，适用于各种年龄的患者，不仅可为诊断或是否须手术提供证据，例如虽有腹膜刺激征的结核性腹膜炎，但大多采取保守治疗，同时腹腔穿刺术也为手术时切口选择提供参考，而且安全可靠，不受条件环境限制，较X线等检查更便捷省时，不必往返搬动患者即可获得第一手资料[7]，且腹腔穿刺所获得的阳性结果比较直观，易判断，各级医师均能掌握。腹腔穿刺术适应病宽、并发症少，并可反复多次进行，尤其对腹部闭合性损伤和急性腹膜炎病例的诊断可作为首选。同时还是某些疾病的治疗手段，如因腹腔积液过多引起压迫膈肌致呼吸困难时，穿刺放液缓解症状，以及腹腔局限性脓肿，穿刺抽脓注射药物达到治疗目的。

3.7 小结

本文资料显示腹腔穿刺术的阳性率几乎达90%，故笔者认为：腹腔穿刺术简便、安全、迅速，对及时作出诊断、及时采取有效治疗措施、提高抢救成功率均有很大帮助；当在基层医院缺乏B超、X线等检查时，腹腔穿刺结果阳性更是为腹部外科疾病的诊断及鉴别诊断提供了有力的依据。所以腹腔穿刺术不仅可广泛应用于各级医院的腹部外科临床，更适合在医疗条件较差的基层医院推广运用。

[参考文献]

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[6] 苏朝清. 腹部闭合性损伤的早期诊断及治疗体会[J]. 中华临床医药与护理，2007.5（5）：10-11.

腹腔穿刺术篇2

关键词：腹腔穿刺引流术；急腹征和闭合性腹部损伤；进展

【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526(2012)04-0300-02

腹腔镜技术在世界范围内发展的比较迅速，在我国现代化的医疗手术中已经有了一定的优势，此项技术已经被越来越多的外科医生运用到急腹症和闭合性腹部的外科诊断和治疗中，使许多临床诊断困难的外科急腹症获得准确及时的诊治。腹腔镜的探查以其准确行和可靠性为临床手术提供可准确的依据，为外科急诊临床工作提供了一种新的诊断治疗手段[5-6]。。现就对我院2010年-2011年腹腔穿刺引流术在治疗外科急腹症和闭合性腹部损伤的46里患者的治疗进行回顾性的分析。将这一临床数据整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法:2010年-2011我医院外科应用腹腔镜技术诊治急腹症和闭合性腹部损伤患者共46例，本组病例中男性33例，女性13例，年龄16~67岁，平均年龄42岁。患者均为急性急腹症和闭合性腹部损伤患者，并伴随有局限性腹膜炎。患者中诊断为急性阑尾炎的18例，急性胆囊炎15例，胃十二指肠溃疡穿孔7例,粘连性肠梗阻1例,巧克力囊肿破裂2例,大网膜及小肠系膜血管破裂1例。

1.2 临床治疗方法:手术是选用全麻，对患者建立人工气腹后，在脐下部位边缘穿刺10mmTrocar（套针）在电视下仔细观察患者肝脏、胆囊、胃、十二指肠、结肠、小肠、阑尾急盆腔是否有病变或者积液。如发现上腹部有病变，则应该选择在剑突下和右肋下穿刺10mm和5mm的Trocar插入操作钳进行手术[7-8]。本组患者中腹腔镜手术包括切除阑尾的患者共22例，胆囊切除患者39例；胃、十二指肠穿孔修补术6例，粘连性肠梗阻松解术1例。开腹手术主要包括：胃溃疡穿孔胃大部切除手术1例，小肠多发破裂性小肠切除肠吻合手术2例。

2 结果

46例患者中有3里患者因为病情复杂转为开腹手术，其余43里患者均在腹腔镜下进行诊断和治疗，手术治疗治疗约为45min~150min，手术过程中出血量仅为10~350ml，患者住院7d，均痊愈出院，跟踪回访患者无一例并发症或者死亡。

3 讨论

3.1 急性阑尾炎:在国外治疗阑尾炎的手术中，腹腔微创技术已经成为了治疗阑尾首选的方法。其优点是：创伤小、手术中和术后患者疼痛小，对胃肠的干扰小，术后恢复快、把很小、美容效果明显。对比之下，开腹切除阑尾手术直接从切口处取出阑尾容易造成切口处的细菌感染[9]；并且开腹手术的视野也极为有限，容易造成腹腔的清洗不干净，引流管放置不到位，炎性物质得不到有效的清除，手术后容易并发腹腔残余脓肿物和肠道的粘连，容易引发肠梗阻。相比之下，腹腔镜微创手术能对创口进行彻底的清洗，切口术后感染率明显的降低，具备了类似LC手术的各种优点：LA手术在对阑尾切除的同时能通过视频全面的对盆腔、结肠、小肠进行探查，是一般的阑尾切除手术难以做到的；容易探查和诊断胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎、妇科疾病等，这样就极大的减少了对病情的误诊。在对本次46里临床患者的诊治回顾性分析中，我们认为，LA手术适合慢性阑尾炎，急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎；但是阑尾周围脓肿，中晚期妊娠合并醒阑尾炎，阑尾根部穿孔，部分盲肠腹膜后位阑尾局部粘连等这些临床症状应该进行会诊之后再确定合适的手术方案为宜[10-11]。

3.2 胃溃疡及穿孔:随着医疗技术的发展，临床上治疗消化性溃疡的药物也日益显著病有效，使得十二指肠溃疡溃疡手术治疗此类疾病明显的减少。在消化性溃疡穿孔的治疗中，目前手术仍是治疗此类疾病的主要手段之一，一般采用穿孔单纯缝合术。腹腔镜溃疡穿孔修补术是继腹腔镜胆囊切除术之后开展较快的腹腔镜手术。 在一般的临床手术中，具有操作简便，手术过程安全，对创口的冲洗彻底，并且手术实施过程中能方便的安置引流管。在本组病例中，仅有1例溃疡穿孔患者的手术过程是完善的，本组的其余病例通过腹腔镜治疗也去的比较满意的效果。

腹腔穿刺术篇3

【关键词】 肾囊肿 B超 经皮穿刺 腹腔镜

【Abstract】 Objective To evaluate percutaneous sclerotherapy and laparoscopic de-roofing in the treatment of simple renal cysts.Methods 45 patients with simple renal cysts were operated using sclerotherapy in 24 cases and laparoscopy in 21 cases.The clinical effectiveness，post-operative recovery and expenditure of these two groups were compared.Results There was no difference between sclerotherapy and laparoscopic de-roofing(P>0.05，P=0.432).No complications were happened in group of sclerotherapy，the incidence rate of complications in laparoscopy group was 14％(3／21).Patients recovered more quickly in sclerotherapy group than in laparoscopy，and the expenditure was lower.The mean hospitalization of sclerotherapy was 10 days，the group of laparoscopy was 16 days.When after operations，the mean hospitalization of group sclerotherapy was 3 days，the group of laparoscopy was 10 days (P

【Key words】 renal cyst ultrasound percutaneous puncture laparoscopy

为探讨经皮穿刺硬化术和腹腔镜去顶术在单纯性肾囊肿治疗中的价值。本院2002年1月～2004年8月，对24例单纯性肾囊肿施行经皮穿刺硬化术与同期21例腹腔镜肾囊肿去顶术资料进行对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 45例单纯性肾囊肿术均行B超、CT、静脉尿路道影(IVU)明确诊断。两组患者年龄构成见表1，肾囊肿大小构成见表2，两组差异均无显著性(P＞0.05)。

表1 两组肾囊肿患者年龄构成比较 例(%)

3 讨论

单纯性肾囊肿是最常见的肾囊性疾病，任何年龄都可以发病，但发病率随着年龄的增长而升高。Naoki等最近报道：30～39岁的发病率为4.7％，40～49岁为8.3％，50～59岁为14.1％，60～69岁为23.2％，70岁以上为34.6％［1］。目前认为肾囊肿起源于肾小管憩室，泌尿系统一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改变是诱发因素［2］。单纯性肾囊肿患者一般无症状，多数于体检时被发现。B超是肾囊肿的首选检查方法，表现为肾实质内的薄壁无回声区，囊壁光滑，境界清楚［3］。继发感染时囊壁增厚，内有稀疏回声。伴囊内出血时，出现局部回声增强的复合型声像图。囊肿的囊壁偶有钙化。静脉尿路造影表现为肾盂肾盏移位，或有一弧型压迹，与肾盂肾盏不相通。CT见肾囊肿同邻近的肾实质界限明显，CT值在-10～+20HU之间，注射造影剂后无增强。感染或出血CT值呈不均匀性。单纯性肾囊肿要与肾盂源性囊肿、肾积水、重复肾、囊性肾癌等疾病相鉴别。本腹腔镜组就有1例患者术后长时间漏尿，后确诊为重复肾。对于诊断有怀疑者，在注射硬化剂前应进行尿胺及蛋白定性测定。囊液尿胺阴性、蛋白阳性可考虑注入硬化剂；如果尿胺阳性，蛋白阴性则禁忌使用硬化剂，此时应向囊内注入甲蓝1支，观察尿液是否变蓝。仍有怀疑者则做囊肿X线造影，观察囊肿与肾盂肾盏的关系。行硬化治疗时，应先试探性向囊肿内注入极少量的无水酒精，如果囊肿与肾盂输尿管相通，当酒精刺激肾盂输尿管黏膜时，患者会有剧烈疼痛症状，此时应及时的终止硬化治疗。

多年来治疗肾囊肿采用开放性肾囊肿去顶术，虽然手术疗效确切，但手术创伤大，并发症发生率高，术后恢复慢。1992年Morgan等首先采用了经腹腔入路腹腔镜治疗单纯性肾囊肿，同年Gaur利用腹膜气囊分离器在后腹腔成功建立人工腔隙，使得经后腹膜腹腔镜手术能够施行［4］。国内那彦群先后于1994年、1996年首先报道了经腹腔入路和经后腹膜腔入路腹腔镜肾囊肿去顶术［5，6］，此后腹腔镜治疗肾囊肿便在国内迅速开展起来了。王国民报道一组单纯性肾囊肿腹腔镜去顶术和开放性去顶术疗效的对比研究表明两者的疗效相似，但前者创伤小，痛苦小，恢复快，并发症少［7］。

经皮穿刺硬化治疗肾囊肿是一种微创方法，其原理是：囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能，将囊液抽尽注入硬化剂，可使囊壁上皮细胞的蛋白质凝固变性、细胞破坏，产生无菌性炎症，囊腔粘连闭合。1981年Bean首先在超声导向下穿刺肾囊肿注入95％酒精硬化治疗肾囊肿，效果满意。以后，他与Rodan证实：在注入酒精1～3min，囊肿内膜上皮发生凝固变性，4～12h渗透入囊肿包膜，2～3个月后囊肿开始缩小闭合。那彦群指出单纯性肾囊肿可分为10cm三类，前两种可分别予以随访和穿刺硬化(酒精)治疗，>10 cm的肾囊肿又可分为背侧下极、肾盂旁或肾腹侧、肾背侧上极三种，可分别行开放性小切口 (3～5cm)，经腹腔腹腔镜及经腹膜后腔腹腔镜肾囊肿去顶术［8］。

本组数据表明在治疗包括直径较大的肾囊肿时，穿刺硬化和腹腔镜的疗效相似，在随访中，我们也观察到在穿刺硬化后早期少部分患者仍残留有小的囊肿，但随着时间的推移，1～2年后，囊液会被逐渐吸收，囊肿消失，中远期疗效确切；而腹腔镜去顶术后近期疗效较好，但远期可出现囊肿复发。从理论上来讲，腹腔镜肾囊肿去顶术后，仍残留部分囊壁上皮，囊肿仍有复发可能，腹膜外脂肪结缔组织包裹囊肿顶部，则形成新的密闭囊腔，具有分泌功能的部分内皮细胞分泌囊液，囊肿又重新形成。尤其是囊壁深陷在肾实质内，不可能大部分去除者，复发的可能性更大，而穿刺硬化只要囊壁能够充分与硬化剂接触凝固变性，则没有复发可能，复发病例皆为操作不当造成。(1)囊液务必抽尽，否则囊液会稀释硬化剂影响疗效，要抽尽囊液最好用有侧孔的穿刺针，普通长针不容易做到。(2)硬化剂反复冲洗也是保证疗效的重要方法，可以减少硬化剂被稀释的可能。(3)囊肿直径＞10cm者采用置管法较好，充分引流后可再硬化一次，以保证疗效［9］。本文报道的最大1例肾囊肿直径12.7cm，于2003年4月行穿刺硬化治疗，采用置管法，一年半后随访，囊肿完全消失，没有复发。关于肾脏上极的囊肿，在B超监视下，采用斜刺进针，可以避开重要脏器，不影响治疗的进行。由于采用21G细针，安全性较好，可穿透肾实质、肾盂，对肾深部和肾腹侧囊肿仍进行穿刺硬化治疗。本穿刺组有7例为肾脏上极囊肿，1例为肾脏腹侧囊肿，均未见有损伤脏器、血尿、漏尿等并发症。

综上所述，B超导向下肾囊肿穿刺硬化简便易行、安全有效、无并发症、费用低廉、创伤极小，患者恢复快，可在门诊施治，是一项有实用价值的介入性治疗方法，特别适用于开放手术和腹腔镜手术术后复发的病例，是治疗肾囊肿的首选方法。

参考文献

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7 王国民，司捷曼，孙立安，等.单纯性肾囊肿两种去顶术式对比研究.中华泌尿外科杂志，2002，23：395-397.

腹腔穿刺术篇4

方法：对应用腹腔镜诊治的110例患者随机分为：观察组和对照组。

结果：观察组均一次性成功穿刺，对照组患者有17例穿刺2次以上，有5例出现穿刺并发症。其中3例为腹膜外气肿，2例为腹壁血管出血。

结论：脐上Trocar直接穿刺成功率高，并发症少。优于传统气腹针。

关键词：腹腔镜脐上缘直接穿刺

【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0095-01

目前，绝大多数腹腔镜手术仍需要借助于人工气腹来充分暴露手术视野，对有人工气腹的手术而言，人工气腹是关系手术成败的第一步[1]。，腹腔镜手术的临床应用越来越广泛，目前几乎涵盖了妇科所有疾病的手术。如何降低腹腔镜手术并发症也日益受到广大临床医生的重视[2，3]。腹腔镜建立气腹，临床上多采用开放法或闭合法两种方法。开放法是在建立气腹的部位依次切开腹壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点是安全，但是费时且损伤大，临床应用不广或仅用于闭合法失败时；而闭合法建立气腹采用Veress气腹针穿刺建立气腹的方法。其穿刺部位多经脐孔、脐孔上下缘。手术过程中建立气腹时的脐周气腹针穿刺和第一套管的穿刺所造成的内脏和腹膜后大血管的损伤是腹腔镜手术最严重和常见的并发症。为避免和降低气腹针和第一套管穿刺并发症发生，我们采用脐上无气腹直接穿刺的方法应用于妇科临床腹腔镜手术第一套管穿刺过程中，并与传统的先造气腹后穿刺相比较。

1资料与方法

1.1一般资料。2008年10月至2010年10月在我院行腹腔镜腹腔镜检查和手术的110例患者随机分为两组。观察组55例，年龄17～50岁，平均26岁，体重40～75kg；既往有手术史者12例，其中有开腹手术史者8例，腹腔镜手术者3例。对照组：55例，年龄18～48岁，平均26.3岁，体重49～69kg，既往有外科手术史者8例，其中有开腹手术史者7例，腹腔镜手术者6例。两组临床资料大致相同，差异无统计学意义。

1.2设备和器械。德国Stryker腹腔镜及显像系统、CO2气腹机、GD350-B高频单极、双极电凝器和常规腹腔镜手术器械。

1.3手术方法。

1.3.1观察组。均采用全麻.取膀胱截石位或平卧位，两把巾钳于脐孔上缘两侧提起脐上缘皮肤，于脐轮上5mm处横行切开皮肤，长11mm，用巾钳提起腹壁，右手持10mmTrocar用食指与中指加紧套管，鱼际肌置于套管针顶部，垂直于皮肤刺入切口，待有落空感后转成45°向脐、盆腔方向刺入腹腔，再进入1～2cm，置入10mm腹腔镜，证实进入腹腔后接CO2气腹机，腹腔压力设定为11-13mmHg，CO2流量设定为2～3L/min，取下腹麦氏点及其左侧对称点，在直视下置入手术操作套管。手术结束，排空CO2气体，拔出各穿刺套管，最后取出脐部腹腔镜，1号吸收线缝合各切口皮下1针，5mm切口无出血时可不缝合，创可贴粘贴皮肤切口。

1.3.2对照组（常规方法）。均采用全麻.取膀胱截石位或平卧位，两把巾钳提起脐上缘皮肤，切开脐轮上5mm处皮肤，长11mm，用巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁，用拇指和食指轻轻的握住针，尽可能的靠近针尖，已方便进针对感觉。插如时限制进如腹腔内针对长度，沿着腹中线朝向骶凹洞方向进针。那里没有任何大血管，对于肥胖患者，这个角度需要更直立，最好与水平面呈90度夹角。通常会感觉到或听到两次突破，为腹直肌鞘和腹膜层。如果切口是在脐带基地部，则仅有一次突破感。证实进入腹腔后接CO2气腹机，腹腔压力设定为11mmHg，取下腹麦氏点及其左侧对称点，在直视下置入手术操作套管，进行手术。

2结果

观察组55例患者均采用直接穿刺技术一次性成功。手术时间在20～220min，平均50min。手术后3～5天出院，对照组患者有17例穿刺2次以上，有5例出现穿刺并发症。其中3例为腹膜外气肿，2例为腹壁血管出血。观察组成功率高于对照组，差异有显着性（P

3讨论

由于直接用Trocar穿刺较气腹针进入腹腔的突破感更为明显，因此，直接穿刺内脏：如网膜或肠管损伤率底，因而较气腹针更安全省时。

直接穿刺法是一种经济、安全和可行的建立气腹方法，但操作中应注意以下方面：①使用棱锥形Trocar的穿刺锥，尖端和边缘必须锋利，棱锥形、锋利的穿刺锥较圆锥形、不锋利的更容易控制角度和力度，更容易刺穿腹壁筋膜和腹膜，进入腹腔。②麻醉需选用全麻。要求腹壁肌肉松弛，避免穿刺时损伤内脏；③掌握正确的把持Trocar的手势，中指或食指做好保护动作，穿刺时尽量用巾钳提高脐周腹壁，Trocar要均匀、缓慢、和旋转用力进腹，避免暴力；④对有腹部手术史的患者，有下腹部手术史者宜在脐孔上缘穿刺，有上腹部手术史者宜在脐孔下穿刺。

参考文献

[1]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学2008，第一版，70-76

腹腔穿刺术篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例急腹症患者中,男41例,女19例。年龄14~72岁。腹腔穿刺距发病起始时间最短1 h,最长1周。临床均以不同程度腹痛、腹肌紧张、压痛或反跳痛为特点。

1.2 穿刺方法 穿刺点一般在脐与髂前上棘连线上的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线的相交处,但穿刺点最好选在压痛、肌紧张明显处(以左右下外侧腹为宜),宜在腹直肌外侧进行,以免损伤腹壁血管。穿刺前先让患者侧卧拟穿刺侧3~5 min,用7~9号针头局部麻醉,并可直接缓慢刺入腹腔作初步抽吸,抽出液体即可确诊。如未抽出液体,可再改用穿刺针进行穿刺。如仍未抽出,可更换,改变穿刺部位、角度、深度,间隔一定时间再穿刺,大多能得到阳性结果。一般来讲,只要腹腔有200 ml液体,穿刺可呈阳性[1]。

1.3 适应证 ①腹部闭合性损伤、怀疑有内脏破裂者;②腹膜炎需进一步明确病因者;③腹部闭合性创伤、有腹膜炎体征者;④疑有空腔脏器穿孔者 ;⑤腹部体征不典型、但有腹部移动性浊音者,特别是老年患者;⑥停经40余天突发下腹疼痛者。

2 结果

本组60例患者中首次穿刺阳性者46例,二次以上穿刺阳性者11例,阴性者3例,总阳性率95%。除1例B超诊断为脾包膜下血肿、1例腹膜后血肿,经保守治疗痊愈外,其余均经及时手术并证实诊断。本组60例患者,共行腹腔穿刺82次,无穿刺并发症。

3 讨论

随着现代医学的发展,在外科急腹症的诊断方法上有了长足的进步。如B超、X线摄片、CT、腹腔镜、放射性核素扫描、血管造影等先进的设备技术,这些检查使急腹症的诊断率大为提高[2]。但腹腔穿刺在急腹症的诊断中仍具有很重要的价值。腹腔穿刺不但简便易行,而且对病情较重、昏迷患者及患儿不能确切诉说腹痛、查体不合作者,不需移动即可获得第一手准确资料。根据穿刺液的性质多能判断急腹症的类型。穿刺液为新鲜血液,不凝固,腹腔内出血的诊断即可确诊,结合病史可诊断为肝、脾等实质性脏器破裂出血,肠系膜血管裂伤出血,腹膜后血肿,渗血,育龄期妇女如有停经史,则注意是否为宫外孕破裂出血;穿刺液为新鲜血液,迅速凝固,多为穿刺针误入血管所致,一般无临床意义;穿刺液为淡红色或者暗红色血性渗出液,则可诊断为绞窄性肠梗阻、出血坏死性胰腺炎或卵巢囊肿蒂扭转等;穿刺液为混浊液体或呈脓性,则多为空腔脏器损伤破裂或炎症造成腹腔内感染或化脓。如穿刺液为淡黄色有尿味,则考虑膀胱破裂,穿刺液淀粉酶增高,为急性胰腺炎。

本组第一次穿刺阳性率为78%(46/60),进行第二次穿刺后阳性率提高到95%(57/60)。说明随着病情变化,再次腹穿可以提高腹穿阳性率。一次穿刺阴性不能否定诊断[3],应在密切观察的前提下,隔一定时间在不同部位重复穿刺,可以明显提高阳性率。适时、正确的腹腔穿刺对急腹症的诊断具有重要的参考价值,根据患者病史、体征,X线、B超、CT等检查,再结合腹腔穿刺结果综合分析,一般对急腹症能作出比较明确的诊断。

腹腔穿刺可以存在一定的并发症,如出血、感染、肠穿孔、脾脏损伤、膀胱损伤等[4],本组患者60例,共穿刺82次,无1例并发症。因此,笔者认为严格掌握腹腔穿刺的适应证和禁忌证,严格无菌操作,掌握腹腔穿刺的方法和技巧,其并发症是可以避免的。

参 考 文 献

[1] 龚松南.腹部闭合性损伤(附220例分析).中华外科杂志,1997,15(6):96.

[2] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,1992,1018.

腹腔穿刺术篇6

【关键词】中心静脉导管 腹腔穿刺 腹腔感染

中图分类号：R656.32文献标识码：A文章编号：1005-0515（2010）11-097-02

剖腹探查、腹腔引流是治疗腹腔感染、腹腔脓肿、腹腔积液的经典手术方式。然而剖腹手术对病人创伤大，手术后恢复慢，且存在手术中误损伤、术后切口感染等并发症及风险。我院近5年来采取B超定位下应用中心静脉导管腹腔穿刺置管引流，对35例腹腔感染（包括手术后残余感染）病人进行治疗，取得了良好的疗效。现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组共36例病人。男16例，女19例。年龄16岁~68岁，中位年龄49岁。其中胆道手术后胆漏4例、胰腺假性囊肿继发感染3例、脾切除术后膈下感染6例、急性胰腺炎7例、盆腔脓肿4例、肠间脓肿2例、上消化道穿孔3例、阑尾周围脓肿6例，先天性多发性胆管囊肿1例。所有病例都具有腹痛、发热等腹部感染临床症状，血常规检查WBC均＞10×109/L,B超检查示腹腔积液在4cm以上。

1.2 方法

在B超定位下，尽量选择病人最接近体表、平卧后最低的位置、无肠管阻挡的位置为穿刺进针点，选用16~20cm双腔中心静脉穿刺导管穿刺脓腔并留置导管。穿刺后必要时每日用生理盐水或甲硝唑溶液冲洗1-2次，引流液粘稠时采取生理盐水持续滴入冲洗。当引流量24小时＜20ml，经B超证实脓腔已消失后拔除引流导管。

1.3结果 本组病例无死亡病例，无肠漏、腹腔内出血等并发症，全部在其他非手术治疗配合下完全康复。

1.4 典型病例

病例一，女性，46岁。因胆囊结石行腹腔镜下胆囊切除术。术后第二天下午出现腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，低热；B超显示腹腔内大量积液，ERCP检查发现胆囊管残端胆漏，立即在行鼻胆管引流；并在B超定位下行右肝下双腔中心静脉导管穿刺引流，嘱病人采取半卧加脚高位。穿刺后第一天右肝下导管胆汁引流量达800ml，次日为200ml，第三日即下降为30ml左右，病人发热消退，腹痛、腹胀明显缓解；一周后右肝下穿刺导管已无引流液，经B超证实腹腔无积液后拔出导管。两周后经鼻胆管造影示胆囊管残端胆漏闭合，拔除鼻胆管。出院后随访半年无任何不适。

病例二，男性，33岁。因塌方受伤致全身多处骨折、创伤性胰腺炎，伤后两个月并发胰体尾部巨大胰腺假性囊肿，囊肿达22×15cm大小，此后继发感染出现39℃以上高热，且出现感染性休克。考虑患者营养状况差，胰腺假性囊肿形成时间短、囊壁薄，不适宜手术治疗。故采取胰腺假性囊肿B超定位下穿刺引流并用生理盐水持续滴入冲洗，穿刺当日病人高热即消退，血压回升。开始引流液呈脓性，较为浑浊，约10天后引流液逐渐转为清亮的胰液，停止生理盐水冲洗，每日引流量约300ml，两个月后逐渐减少至20ml；CT复查见胰体尾部假性囊肿已完全消失，穿刺后第64天拔除导管出院。出院后随访1年3个月，未见胰腺假性囊肿复发。

病例三，男性，12岁。因车祸致脾破裂在外院行脾切除术，术后第5天出现左上腹痛、高热。转来我院后发现其脾窝引流管已拔除，B超检查示左膈下脓肿。立即在B超定位下行左膈下穿刺置管引流，为淡黄色粘脓，每日用甲硝唑溶液100ml冲洗一次，两天后患儿体温降至正常，一周后带管出院，两个月后拔除穿刺导管。该患儿引流时间长考虑为胰尾处胰漏继发感染，后期引流液为清亮胰液证实此诊断。

病例四，男性，62岁。因肝内外胆管多发性囊肿合并感染、梗阻性黄疸、上消化道梗阻入院。进院时体质衰竭、发热、低蛋白血症、重度黄疸，总胆红素高达412mmol/L。进院后考虑患者身体状况不能耐受手术，首先采用B超定位下胆囊穿刺置管引流，并配合抗感染、护肝、置空肠营养管场内营养等治疗一个月后，病人营养状况逐渐改善，黄疸消退，总胆红素降至42mmol/L。择期行左肝叶切除、胆管囊肿切除、胆囊切除、空肠肝总管Roux-y吻合术后康复出院。

2 讨论

腹腔引流是治疗腹部感染的常规手段，已在临床应用多年。然而这种手段是一种创伤性的手术，仍然存在创伤大、恢复慢的缺点。部分病人对手术存在恐惧，尤其在一些手术后出现腹腔感染并发症的病人再次手术更加难以接受，也不利于医患矛盾的处理。而且在实施时对病人有可能造成腹腔内新的损害，尤其在腹腔内组织炎症、水肿、粘连严重时易出现损伤肠管、腹腔出血等并发症。

B超定位下穿刺置管引流对脓肿局限、脓腔较小、脓液稀薄的腹腔脓肿是一种简单有效的治疗方法。（1）我们选用中心静脉导管穿刺置管引流腹腔感染灶，即是应用微创的理念。这种方法具有经济、创伤小、安全、疗效好、恢复快、护理简单、应用方便、可重复性等优点。应用中心静脉导管穿刺时采取B超定位，选择最接近体表、最低的位置，同时避开腹腔内重要脏器的径路；穿刺时先导入导引钢丝，然后导入导管，有利于通过B超判断是否到达合适的位置。双腔中心静脉导管具有两路通道，分别开口于头端，两开口相距有3cm，这样有利于腹腔感染灶的充分引流；当引流物较为浓稠时可采取一路通道引流另一路通道持续盐水冲洗的方式，使引流物稀释，引流-冲洗两通道还可根据情况互换。对于多房性的感染灶可实行多管穿刺置管引流；对于范围大的感染灶也可采取多管穿刺引流，实施高位灌洗低位引流的方式，灵活应用以达到通畅引流的目的。根据我们的观察，对于胆漏、胰漏、腹腔残留积血、积液造成的感染灶都能得到充分的引流。当然，对于肠漏导致的腹腔感染，由于导管口径的限制，粪渣极易堵塞导管，仍应选择手术切开引流。总之，我们认为B超定位下应用中心静脉导管穿刺置管引流治疗腹腔感染是一种安全、经济、有效的方法。

腹腔穿刺术篇7

阑尾炎是一常见病、多发病，近年来有采用腹腔镜行阑尾炎切除术，但是否将其作为阑尾切除常规手术，阑尾切除术后并发症的发生率仍然保持着较高的比率。腹腔脓的发生与阑尾炎病程有很大关系，多见于穿孔性阑尾炎，局部或全腹已形成腹膜炎，可引起膈下、肠间、盆腔脓肿，以后者多见。腹腔脓肿是阑尾炎切除术后比较严重的并发症，虽然低位腹腔脓肿很少造成生命威胁，但给病人造成较大痛苦和经济损失。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集临床阑尾切除术后并发腹腔脓肿35例，其中男25例，女10例。年龄9～82岁，平均35岁。术中化脓性阑尾炎3例，坏疽性阑尾炎10例，坏疽穿孔性阑尾炎12例。

1.2临床特点 一般发生在术后6～12d，原症状和体征改善，体温下降后，又出现发热、腹部不适，膈下脓肿可出现上腹部疼痛，恶心、呕吐。盆腔脓肿可出现直肠刺激症状，如腹泻，排便不尽，黏液性便，膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛。

1.3 诊断

术后患者病情好转后又出现腹部症状、体征，应考虑本并发症，盆腔脓肿行直肠指检，可触及直肠前壁有波动感及触痛，B超检查可有助于诊断和定位。膈下脓肿行胸部X线检查可见胸膜反应。

2 讨论

2.1 并发脓肿原因 阑尾炎已发展至穿孔，形成腹膜炎。患者全身情况差，并发糖尿病、肝肾疾病、营养不良等。手术处理不佳，如腹腔脓液未吸尽，残留过多，未放置有效引流，冲洗不当造成原局限的脓液扩散。

2.2 治疗

起病初期，可用广谱抗生素、腹部热敷及理疗等非手术治疗，同时注意对原发病变的处理。经上述治疗后，大多数肠间脓肿都可自行吸收，或被包裹局限，临床症状明显缓解。如脓肿较大、或感染严重非手术治疗无效、或发生急性肠梗阻者均需要手术引流。较大的脓肿应做定位检查，穿刺见脓后，予以抽吸或置管引流，或手术探查切开引流，也可在肿块波动、红肿及突出最明显处穿刺，证实有脓后切开。如在切开时已进入游离腹腔，则可经此切开探查腹腔。在骶管麻醉或全麻下，充分扩张肛门括约肌后，用针经直肠壁穿刺，明确脓腔位置后用刀切一小口，脓肿和腹壁紧密粘连处为最合适的引流部位；如进腹后发现脓肿和腹壁无粘连时，则可推开肠襻，脓肿周围以盐水纱布隔离，穿刺证实有脓后，以血管钳沿穿刺点刺入脓腔撑开，吸尽脓液，注意勿使其外溢污染腹腔，然后以手指探查脓腔，分离纤维间隔后，放软橡皮管引流。并置引流物3～5d。

近年来，B超引导下的脓肿穿刺引流术越来越多地被应用到临床。由于它具有安全、简便、创伤小、并发症少的优点，很多学者将其作为肠间脓肿的首选治疗手段。但是，对于多发的脓肿、穿刺路径无法避开肠管、伴有急性肠梗阻或腹腔内有需要处理的原发病时，不应采用这一方法，而必须进行手术引流。行此治疗前，根据影像学检查资料确定合理的穿刺径路，方向及深度是决定引流效果的重要前提。并发症可有腹腔污染、脏器损伤和出血等，但均不多见。穿刺失败后应即改行剖腹探查。

2.3 预防

在腹部手术时，要严格掌握无菌操作技术。在腹腔内进行感染性手术(如腹膜炎)时，应彻底清除脓液或胃肠内容物等，尤其是盆腔内，因其位置低，易积液。反复冲洗腹腔，在适当的位置放置引流管，保证有效、通畅的引流。减少腹腔内炎性物，如脓苔、粪石、炎性大网膜，以减少形成脓肿的可能。严防腹腔内积血、积液，以及消化道瘘的发生。对于炎症重、全身情况差的患者，术后应加强抗感染处理。围手术期选择应用有效的抗生素，加强营养，提高机体的抵抗能力，调节内环境的平衡。早期起床活动、斜坡卧位等均有很大的作用。

3 结论

随着腹腔镜手术技术和手术器械的普及和发展，越来越多的普外科医生选择用腹腔镜行阑尾切除，临床经验日益丰富，并发症的发生率也逐步降低。其手术并发症发生率比传统手术低。但由于腹腔镜手术本身的特殊性，决定了在手术过程中可能会出现一些特殊的并发症。在腹腔镜手术中，此发生率低于传统手术。因为腹腔镜手术中暴露充分，手术野冲洗彻底，所以此并发症的发生率低于传统手术。对已发生的腹腔脓肿经明确后，根据脓肿大小、部位采取相应的处理。一般情况下，可进行抗感染、支持、局部理疗等治疗。若上述治疗无效，可作B超引导的穿刺引流或腹腔镜引流术。

参 考 文 献

[1] 吴附平，等.主编.黄家驷外科.第4版.北京:人民卫生出版社，1986:1134.

腹腔穿刺术篇8

腹腔镜阑尾切除术现已成为治疗阑尾炎的首选方法［1］，但对于急性化脓性阑尾炎，在镜下切除阑尾后，取出阑尾方法不当容易出现腹腔残余感染或穿刺口感染等并发症。我院2001年1月—2007年4月，共行腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic Appendectomy，LA）304例，其中化脓性阑尾炎108例，效果良好。我们结合本组资料，对阑尾取出的方法与技巧进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男65例，女43例；年龄14～65岁，平均31岁。有转移性右下腹痛95例，持续性右下腹痛13例。全组均有右下腹压痛、反跳痛。病史5 ～72 h，8例有慢性发作史。97例B超提示阑尾增粗，直径在0.7～1.3 cm，55例提示右下腹少量积液。全组均经手术及病理证实为化脓性阑尾炎。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉。全组均采用三孔法完成手术。首先在脐部穿刺造成人工二氧化碳气腹，压力设定在1.7～2.0 kPa，然后脐部置直径10 mm套管进镜探查，探明腹腔情况及阑尾病变后，于左右下腹分别置直径10 mm及5 mm套管，先将手术床设置为头高脚低位，左侧抬高15°，使脓液积聚于盆腔和右下腹，吸净脓液后再取头低脚高位，右侧抬高15°，显露阑尾，分离粘连，游离阑尾和系膜，以钛夹夹闭阑尾系膜后切断；肠线套扎阑尾根部一次，然后在线结上夹一枚钛夹，远端再夹一枚钛夹，切断阑尾，并电凝阑尾残端，术中据具体情况从左下腹穿刺套管直接取出或放入自制标本袋（手套之拇指）取出阑尾。腹腔脓液不多者只需吸净，无须冲洗；脓液较多者吸净后可用生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔。解除气腹，退出器械，用创可贴粘合切口。

2 结果

全组均在腹腔镜下完成。106例阑尾取出顺利，2例较为困难。术后穿刺口甲级愈合107例；红肿1例，腹腔少量积液2例，经抗炎、对症处理而愈。全部病例在术后6 h后下床活动，1 d后开始进食。住院时间2～5 d，平均3 d。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术有二孔法、三孔法及四孔法。二孔法主要适用于急性单纯性阑尾炎或慢性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎则采用三孔法居多，阑尾切除后从穿刺套管中取出，可避免化脓阑尾与穿刺口的直接接触，减少了腹腔及穿刺口的感染机会。但在急性化脓性阑尾炎患者，阑尾增粗肿胀，系膜水肿增厚，阑尾腔内充满脓液，张力增高，阑尾直径多超过1 cm，自10 mm穿刺套管取出有时非常困难，强行取出易致阑尾破溃，脓液外溢，极易造成腹腔残余感染或穿刺口感染。既能达到微创的效果，又能最大限度地避免污染，减少术后并发症，是腹腔镜操作医师应追求的目标。我们自开展腹腔镜手术以来，对108例化脓性阑尾炎施行了LA，取得了良好的效果，体会到取出阑尾时应掌握其技巧，手术过程中应视具体情况采用不同的处理措施，尽可能减少污染机会。 转贴于

对于阑尾肿胀较轻，直径不超过1 cm者，阑尾切除后直接从穿刺套管中取出多无困难。部分病人虽阑尾肿胀较轻，但系膜肥厚明显（特别是肥胖患者），从套管取出有一定困难，此时我们在切除阑尾后多用剪刀将肥厚之系膜剪断，与阑尾分别从套管中取出。对于阑尾高度肿胀，腔内充满脓液，张力极高的患者，则应视阑尾根部情况采用不同的方法：若阑尾根部较细，根部处理无困难，可在切除阑尾后将其装入指套拖入穿刺套管一并拔出，待指套口全部拖出切口后，用空针在指套内抽出阑尾内脓液，减张后连同指套一并拖出。若根部亦肿胀明显，张力较高，强行结扎、切断易使阑尾破溃，脓液污染腹腔，此时我们则用一12号针头，后接输液器，自穿刺套管置入腹腔，腹腔外接吸引器；阑尾周围用纱布条保护好，分离钳夹持针头插入阑尾远端，吸净脓液，待阑尾张力消失后再常规切除，放入指套拖出。本组106例经上述方法均顺利取出阑尾，另有2例阑尾直径达2.5 cm，腔内脓液不多，但壁厚水肿，采用上述方法仍不易取出，扩大穿刺口又达不到微创目的，我们则将其装入自制标本袋后，在袋内用剪刀剪开，用两个标本袋分次取出。采用该方法应具备娴熟的镜下操作技术，尽可能避免污染腹腔。

综上所述，在急性化脓性阑尾炎行LA时，切除阑尾过程中不使其破溃，取出时尽量不与穿刺口直接接触是避免术后腹腔残余感染及穿刺口感染的关键。但对镜下操作尚不熟练，阑尾炎症水肿严重，估计取出困难，特别是与周围粘连者，果断中转开腹也是明智之举。

腹腔穿刺术篇9

【关键词】腹部；刀刺穿透伤；诊断；手术治疗

文章编号：1009-5519（2008）10-1480-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

我院1998年7月~2007年6月收治的68例腹部刀刺穿透伤，回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组68例，其中男56例，女12例，年龄15~65岁。伤后至入院时间0.5~12小时。刀刺入口部位：腹部61例，腰背部6例，骶尾部1例。腹部伤口最多4处，全身其它部位合并刺伤16例。伤口长度1~5 cm。

1.2 临床表现：腹腔脏器从伤口脱出25例，其中大网膜脱出20例，小肠脱出4例，结肠脱出1例，伴休克20例，有腹膜炎15例，全部行腹腔穿刺，抽出不凝血液和混浊液体56例，腹部X线检查60例，膈下见游离气体16例。

1.3 治疗及结果：本组60例行急诊剖腹探查，8例临床表现和体征不明显，诊断为腹壁损伤，行伤口清创缝合后观察，其中2例观察过程中病情变化，再行剖腹探查。62例行剖腹探查手术中，腹腔内有明显脏器或组织损伤58例，其中腹腔内多脏器损伤33例，最多达4个脏器。腹腔内出血量1 000 ml以上20例，其中腹腔内出血量超过2 000 ml者8例。受损破裂脏器有：肝8例，脾10例，胰1例，肾4例，胃10例，十二指肠1例，小肠23例，结肠6例，膀胱1例，网膜及肠系膜血管断裂18例，下腔静脉破裂1例。手术方式：小肠部分切除吻合术12例，结肠外置1例，脾切除9例，其余均为破裂脏器修补术。本组治愈67例，死亡1例，为下腔静脉破裂大出血。

2 讨论

腹部刀刺伤是否穿透腹壁通常经询问病史、体格检查和借助腹腔穿刺、X线检查等，诊断一般不难。如有疑问，必须行伤道探查。我们认为，患者有腹膜炎表现、休克、内脏脱出、腹腔穿刺或灌洗阳性、膈下见游离气体，有其中一项阳性者即可明确诊断。需要注意的是部分伤者，由于创口较小、周围组织粘连或病程早期，不一定有典型临床表现，而应严密观察病情变化[1]。

临床上，需要立即剖腹探查的绝对指征为：（1）失血性休克，出现持续性低血压，经短暂治疗不能纠正，或血色素持续降低；（2）明确的空腔脏器破裂表现，明显腹膜刺激征或腹穿出胃肠液、尿液、胆汁或胰液；（3）B超、CT检查有中等量以上的腹水、积血，或发现肝脾有明显的刺裂伤，估计较难通过保守治疗治愈者；（4）合并伤且生命征不稳定者，原因在于难于判断生命征不稳定是否由腹腔内脏器损伤所致，保守治疗可能延误救治[2]，应迅速行剖腹探查手术。腹部刀刺穿透伤患者有部分病情紧急，伤情复杂，易发生漏诊漏治。预防措施首先在于提高警惕。术中要注意有无多个脏器损伤或一种脏器的多处伤，本组多脏器损伤33例，最多达4个脏器。因此，探查要细致，有按一定的顺序有步骤逐个脏器检查，肠管应逐段检查，必要时分段加压，观察有无溢气溢液。有时需打开网膜囊、系膜侧肠壁、腹膜外十二指肠、升结肠、肝脾曲结肠、降结肠等隐蔽处仔细检查。空腔脏器应检查刺口对侧壁，必要时可扩大刺口，直视下检查。不能满足于一处损伤的发现而遗漏了其他脏器的损伤，导致严重后果。若出现下列情况可以考虑保守治疗：（1）患者自觉症状轻微，除刺伤处外，余腹无明显疼痛；（2）生命征稳定，或经短暂补液后血压恢复正常；（3）无明显腹膜炎体征，肠鸣音存在，腹穿未抽出胃肠液；（4）B超、CT检查腹腔积血量不多，肝脾损伤程度轻微。决定保守治疗的病例，均要有严密的监测为保障。除生命体征外，要比较、分析患者的自觉症状和腹部体征是加重还是减轻，注意血常规血红蛋白和白细胞变化，必要时反复作腹穿及影像学检查。本组有2例诊断为腹壁损伤的患者就是在严密监测下及时转剖腹手术。

本组1例死亡，为下腔静脉破裂引起失血性休克，经抢救无效死亡。经验为急性凶猛腹腔大血管破裂出血应立即进行剖腹手术，根据出血部位采用阻断区域血供，或直接纱布填塞止血，待生命征平稳后再计划进腹修补或转移治疗[3]。

参考文献：

[1] 郑乃国，林水金，马宏敏，等.47例腹部刀刺伤的诊治[J].中华创伤杂志，1994，10（3）：135.

[2] 牛靖志，罗 毅，殷金顶，等. 腹部穿刺伤剖腹探查指征探讨[J].中国实用外科杂志，2002， 22（3）：169.

腹腔穿刺术篇10

[关键词] 腹腔镜 ； trocar穿刺 ； 皮下气肿

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-130-02

Explore the Ways of Trocar for Insertion Obese Women in Gynaecological Laparoscopy

CHEN Xiuli

Jiangsu Province Yangzhou City Jiangdu Maternity and Child Care Centers , Yangzhou 225200 , China

[Abstract] Objective To study the method of ahdermen puueture for gynecology obese parients. Methods Choosed from 2009 to June 2011 the hospital and be laparoscopic surgery obese patients in 45 cases as the research object, randomly divided them into A, B and C three groups, two groups in the age, weight and height, etc have no obvious difference. The same surgery and assistant with laparoscopic surgery. Group A conventional fibre-optic with holes shall be 10 mm cut, first gasless laparoscopic again puncture. Group B first hole cut 3 mm umbilical inferior needle biopsy into the abdomen gasless laparoscopic inflatable, again with umbilical hole cut 10 mm trocar puncture into the abdomen. Group C in umbilical hole directly cut margin 10 mm, trocar directly into the abdominal puncture. Three groups of abdominal McIntosh point and symmetrical place puncture of the same, compared with two power Results B, A, C power of progressive diminution had a statistical significance（P＜0.05）. Conclusion Gynecological obese patients trocar into the abdominal puncture, start pushing into the abdominal puncture umbilical hole inflatable, again with umbilical hole cut 10 mm puncture into the abdomen, high success rate, has some of the promotion use value .

[Key words] Laparoscopic ;Trocar puncture ;Subcutaneous emphysema

腹腔镜手术作为微创手术的重要组成部分，在妇科手术中的地位越来越重要，并造福了大批患者，尤其肥胖女性，避免了切口难以愈合等诸多弊端，但是肥胖患者trocar穿刺入腹也是难题，甚至最终仍转为开腹。

1 资料与方法

1.1 一般情况

选择我院2009～2011年6月前入院的腹腔镜手术患者45例，年龄25～49岁，平均41.7岁。均既往体健，已生育，无手术史，无凝血机制异常，无糖尿病等内分泌疾病史。体重82～115kg,平均90.8kg，身高155～167cm,均外观肥胖，BMI均＞35。患者因“卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜不典型增生”等入院，其中行腹腔镜下卵巢囊肿剔除者24例，子宫全切除者15例，6例子宫肌瘤剔除术。术后病理均证实为良性病变。

1.2 手术方法

将45例肥胖患者随机分为A、B、C三组，三组在年龄、体重、身高等方面无明显差别。选用德国全套STORZE腹腔镜器械，常规取膀胱截石位，同一手术者及助手配合进行手术。 其中A组先于脐孔上缘切开10mm，穿刺针入腹，二氧化碳气腹完全后，再10mm trocar穿刺入腹，置入腹腔镜及后续下腹对称麦氏点等处5mm、10mm trocar2-3孔穿刺入腹，完成手术；B组先于脐孔下缘切开3mm，予以穿刺针穿刺入腹，二氧化碳气腹，再于脐孔上缘切开10mm, trocar穿刺入腹，置入腹腔镜及后续操作同A组；C组直接于脐孔上缘切开10mm,并直接10mm trocar穿刺入腹，后续操作不变。

1.3 统计学处理

选用SPSS13.0统计软件比较三组成功例数，计数资料采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

见表1。成功穿刺者均常规予以肌瘤剔除、卵巢囊肿剔除、子宫全切除等等，均手术顺利。失败者均重新二氧化碳气腹完全后，外科指导下于脐上10cm左右切开10mm皮肤切口，trocar穿刺成功后再予以手术。未转为开腹手术，所有患者术后恢复良好，如期出院。

3 讨论

根据其身高及体重等综合分析，目前对肥胖者多用BMI法测定，体重指数=体重（kg） 除以身高（m）的平方（kg/m2），正常体重指数为18～ 25，超重者体重指数为25 ～ 30 ，轻度肥胖者体重指数＞30， 中度肥胖者体重指数＞35，重度肥胖者体重指数＞40。女性由于雌激素水钠潴留，更易肥胖，尤其腹部脂肪，肥胖者其厚度达5～10cm。传统开腹手术，不但切口要足够大，充分暴露术野，损伤也大，术后极易脂肪液化，且住院时间长，增加患者痛苦和负担。腹腔镜手术具有微创、出血少、恢复快等优点，可以有效避免以上弊端，但是腹腔镜手术对于肥胖患者最大的困难在于第一个trocar穿刺，一旦成功，则置入目镜，屏幕指导下再穿刺下腹相对薄弱麦氏点及对称处，要容易得多，故关键在于第一个穿刺点[1]。一般多取脐孔，因此处组织少，相对薄弱，并且具有美观特点[2]，而外科多脐上10cm穿刺,创伤大，易损伤肠胃等，妇科作为补救备用措施[3]。

由于肥胖患者腹壁肥厚，腹膜外脂肪尤多，目前常规配置的10mm trocar穿刺棒仅10mm左右，加上脂肪滑润作用，很易在腹膜外滑动而不能刺入腹腔，更有甚者，一旦以为穿透而充气，形成皮下气肿，则几乎无法成功穿刺。因此首先一定要气腹完全，肥胖者腹腔阻力大，至少达14mmHg,腹壁充分顶起，增加成功几率，但是由于气腹针穿刺点往往有气体渗入，使该处再完成trocar穿刺仍有滑脱可能，尤其腹壁较厚者，因此我们先在脐孔下缘穿刺针入腹，形成完全气腹，再于脐孔上缘trocar穿刺，避免了气腹针穿刺后气压反作用及局部小气肿的作用，利于穿刺成功，实践证明几乎无失败。且脐孔下缘组织更薄弱、更少，气腹更容易，奠定成功基础。穿刺失败，则后续操作很棘手，同一处穿刺几乎无法成功，因此第一孔穿刺极为关键，尽可能不转开腹和上腹增加穿刺孔[4]。

总之，选用脐孔下缘穿刺气腹，上缘trocar穿刺，对于肥胖患者成功率较高，有一定的推广价值。

[参考文献]

[1] Kate McIlwaine, M Cameron,E Readman，et al. The effect of patient body mass index on surgical difficulty in gynaecological laparoscopy[J]. Gynecological Surgery, 2011,2（8）：145-149.

[2] Camanni M,Bonino L,Delpiano EM,et al. Laparoscopy and body mass index: feasibility and outcome in obese patients treated for gynecologic diseases[J].Improving Teaching and Learning in the Humanities,2010,17（5）：576

[3] Castaneda, Juan D; De Los Ros,et al. The association between body mass index and perioperative and postoperative outcomes in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: Medellin, Colombia 2002-2008[J]. Revista Colombiana de Obstetriciay Ginecologa ,2010,61（2）: 108-112