宫腹腔镜十篇
时间：2023-03-21 08:36:13
宫腹腔镜篇1
【摘要】：目的：研究宫腔镜与腹腔镜共同应用在临床妇产科疾病上的效果。方法：将临床收集的30例（患者病症包括：不明原因的功能性子宫出血，宫内节育器取出困难，不孕不育，盆腔疼痛及包块，腹部B超或妇科检查后仍然不能确诊，接受保守治疗但效果不明显。）妇产科患者采取使用宫腔镜检查宫腔内病变，腹腔镜探查、诊断，治疗的方法进行治疗。结果：10例宫腔镜检查，准确率85.7%；6例宫腔镜检查定位，腹腔镜取环成功率100%；10例腹部疼痛、包块腹腔镜探查准确率100%；4例腹腔镜下结扎成功率100%。结论：宫腔镜与腹腔镜的联合应用对于妇产科疾病的临床治疗，起到了提高疾病诊断率和治愈率，减轻患者的痛苦的作用。
【关键词】：宫腔镜腹腔镜妇产科联合应用
一资料与方法
（一）一般资料
收集我院2007～2009年的30例已婚患者（年龄在20～60岁，平均年龄35岁）。其中不明原因的功能性子宫出血10例，表现分为：异常子宫出血，不规则阴道出血，月经过多，经期延长，人工流产后出血以及绝经后出血或感染；10例腹部疼痛、包块的患者行腹腔镜检查，保守治疗后出血减少或是出血停止的时期行宫腔镜检查；4例行腹腔镜下结扎输卵管；6例行腹腔镜下取环。
（二）方法
将宫腔镜插入，由宫腔底部从内向外观察腔内的颜色、形状及腔壁的厚度，观察是否有粘连、异物，宫腔是否畸形，输卵管是否通畅，开口形态是否正常。使用腹腔镜对输卵管损伤较多或没有生育要求的患者进行输卵管切除手术，未破损者通过腹腔镜向病灶处注射药物杀死胚胎；对输卵管、卵巢、黄体有囊肿的患者行切除术或剥离术；子宫肌瘤行切除术或剔除术，结扎术可直视取环。
二结果
10例宫腔镜的检查结果如下：
原发性不孕患者2例，包括子宫纵隔1例和幼稚子宫1例。继发不孕患者4例，包括流产不干净，异常宫腔1例，输卵管不通1例，宫内膜炎1例，不明原因1例。2例子宫肌瘤中1例肌壁间肌瘤突向宫腔，1例粘膜下肌瘤。2例宫腔镜下检查IUD中带器均为15年以内，1例长在肌层，宫腔镜下取环失败，联合使用腹腔镜，治疗成功。
10例腹腔镜的检查结果如下：
术前诊断为盆腔包块，术后诊断为输卵管囊肿1例，因无生育要求，将患侧输卵管切除；输卵管妊娠3例，一例是输卵管间质妊娠，出血过多，改为开腹手术；黄体囊肿1例，未育，做囊肿剥除术；附件脓肿2例做粘连分离术或切开排脓后给与抗炎补液治疗；卵巢囊肿2例，由于年龄偏大，选择切除附件；浆膜下肌瘤1例选择肌瘤剥除。
4例要求腹腔镜下行结扎术的患者，采取输卵管套扎术。6例腹腔镜下保守或是切除输卵管妊娠的患者。
三讨论
宫腔镜可以确定病灶的大小、外观，部位和范围；能细致的观察和切去病灶表面的组织结构；还能在直视下进行取材或是定位性的刮宫。临床上对于宫腔内的疾病诊断价值极高，已广泛应用于临床诊断及治疗甚至是随访子宫腔内病变。
腹腔镜主要用于腹腔内的检查以及内窥镜的治疗。腹腔镜手术能够减轻患者开刀的痛苦，缩短患者恢复期，近年来迅速发展成为一个成熟的手术项目。已经被认为是一般的普通外科手术都可以通过腹腔镜都可以完成。
宫腔镜、腹腔镜的联合应用是采用膨宫介质扩张子宫腔，通过透镜及光导纤维术经过子宫镜向子宫腔内导入冷光源，可直接细致地观察宫颈管，子宫内口，宫内膜以及输卵管开口。宫腔镜直接观察宫腔内疾患情况并利于找出出血原因，在宫腔发生器质性病变时，通过宫腔内膜息肉、凸向宫腔的肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤的特点，宫腔镜能准确的做出诊断，并在镜下对小的子宫内膜息肉进行准确地直视刮宫，达到治疗目的。并且能够了解宫腔内病理生理情况，可以边检查、诊断，边进行治疗。这比通过刮宫、B超等方法了解并获得的影像资料更准确、直观、可靠。病理检查能够准确地取材，宫腔内的手术可在腹腔镜直视下进行，这是一种新的诊断价值极高的科学治疗方法。子宫内膜增生过长，在宫腔镜下可发现宫内膜增厚或是成息肉样增生性增长等特点。放置IUD后，若发现子宫异常出血，可观察IUD是否发生移位、嵌钝，变形、断裂等。若常规取环失败，可使用宫腔镜定位，直视下协助将IUD取出。使用腹腔镜检查输卵管妊娠已经广泛应用在临床上，可保证符合率100%。宫腔镜下注药保守治疗HCG转阴率高，疗效好。输卵管破裂时可将输卵管切除，有节省手术时间、效果好，术后恢复快、后遗症少的优点。黄体破裂可先清理腹腔，再止血，避免受开腹的痛苦。对于子宫内膜异位的患者，可直接进行病灶活检，病灶切除或电凝止血。女性不孕症中输卵管阻塞和盆腔粘连是最常见的原因，而宫腔镜、腹腔镜的联合应用是区分输卵管阻塞和盆腔粘连的重要手段。在输卵管阻塞不孕症中，使用宫、腹腔镜共同检查以及镜下通液可明确输卵管的通畅情况，还可分离伞端粘连，从而积极的进行治疗。还可以应用于腹腔给药或冲洗，观察子宫附件形态，治疗盆腔炎，子宫内膜炎以及双侧输卵管的结扎。基本都可以做到手术时间短，愈合快，无痛，术后无瘢痕。
宫腔镜、腹腔镜的联合应用拓宽了妇科内镜的手术治疗及诊断范围。能够明确诊治盆腔及子宫的情况，减轻了患者的经济负担和痛苦，确保了患者手术的安全，值得临床推广。
参考文献
[1]张静明.宫腔镜、腹腔镜妇产科联合应用80例分析[J]中国社区医师（医学专业），2010，12（19）
[2]李青华.宫腔镜、腹腔镜在妇产科临床中的联合应用研究[J].中外医学研究，2012，（28）
宫腹腔镜篇2
1.1巡回护士的配合①热情接待患者病人入室后，巡回护士与麻醉师共同准确核对患者信息，关心病人，消除其顾虑，并评估手术风险。为患者退下裤子，双脚分别套裤脚套，注意保暖，室温控制在22~25℃。输液器连接好三通及延长管，18号静脉留置针建立右上肢静脉通路，协助麻醉医师做好气管插管准备。②摆好手术采取改良截石位，屈髋高度在近髋关节平面处将托腿架固定于手术上，使托腿架与床的长轴平行，托腿架关节端朝窝，托腿板外展40（°）左右，支托双腿肌肉丰厚处，双下肢水平分开90~100（°），双手固定于体侧，压疮保护垫置于患者皮肤和架之间。患者头部下放置头圈，用于固定头部及防止受压点发生压疮。均在清醒状态下摆放。③仪器的摆放腹腔镜仪器车放置病人右下方处，宫腔镜仪器车及连接的彭宫液放置于病人右上方，便于各组术者观看。将超声刀和电刀放置在病人左侧，超声刀脚踏置于腹腔镜组主刀医师操作，将电刀和人流机脚踏置于宫腔镜组主刀医师以利于操作。④连接好宫腔镜和腹腔镜的摄像头、光纤，超声刀、电凝线、各吸引和冲洗管道，特别要注意膨宫机应先开机检测再上泵管，连接紧密进水管道，防止术中管道脱落空气进入而引起不良后果，并调节好压力在100~150mmHg，最高不超过180mmHg，调节流速在250mL/min。将电凝线与爱博能量平台插孔正确连接，根据组织性质及部位选择操作程序及调节好合适功率。⑤术中配合随时供应术中所需物品，密切观察病情变化，保证各管道的通畅，在腹腔镜探查时，需取头低脚高位10~30（°），宫腔镜开始后取平卧位，巡回护士根据术中需要及时调整手术床角度。宫腔电切开始及时记录时间，定时报告医生。
1.2器械护士配合①器械护士术前应充分了解手术过程，熟悉手术步骤及各种器械的名称、用途，提前30min洗手，整理手术器械台，将等离子灭菌的腔镜手术器械进行装配及功能检查，保证每一件器械的良好使用状态，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等。②准备好两个无菌器械台为避免医源性感染发生，便于护士根据手术情况迅速准确无误的传递器械，我们将组装好的腹腔镜器械和宫腔镜器械后分别摆放于两个器械台上，在腹腔镜器械台无菌碗内倒入生理盐水；将会所需用物放置在宫腔镜器械台上，扩宫棒按由小到大顺序依次摆放好，以便术中准确无误的传递，无菌碗内倒入电切液。以通过这些配合可以有效的缩短机器、器械到位时间，又一次为顺利进行手术赢得时间。③宫腔电切术中及时清理电切环上的焦痂，保证电工作效能。④递Folev12尿管插入宫腔，将20~30mL配制好的美兰液自通水管注入宫腔进行输卵管通液，在腹腔镜监视下，观察两侧输卵管伞端是否有美兰液流出。⑤手术结束腹腔和宫腔分别注入几丁糖防止术后粘连，递F16号气囊导尿管留置于宫腔，气囊内注入10~20mL生理盐水，膨胀球囊，通过机械压迫使出血停止。做好各管道标识。
2体会
宫腹腔镜篇3
随着内镜技术的发展和手术器械的改进，使越来越多的妇科疾患得以在微创环境下进行诊治。目前，我国妇科腹腔镜技术的开展已比较普遍，腹腔镜下对于盆腔良性病变的治疗已有取代传统开腹手术的趋势；宫腔镜技术起步虽晚，发展很快，手术适应证不断扩大，手术难度已由单纯的诊断过渡到复杂的手术操作。宫腔镜和腹腔镜手术均为微创伤手术，将二者联合应用，不仅拓宽了手术指证、扩大了治疗范围，而且为临床提供了宫腔与盆腔内疾病同期诊治的微创方法。
1 宫腔镜在妇科的应用
宫腔镜技术是采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经子宫镜导入宫腔内，直视下观察子宫颈管、子宫内口、宫内膜及输卵管开口，对宫腔内的生理及病理情况进行检查和诊断，也可在直视下行宫腔内手术治疗。
1.1 宫腔镜检查术
宫腔镜检查直观、可靠，漏诊率低，可定位取活组织检查及进行简单的治疗，是妇科出血和宫腔内膜病变的首选检查方法及诊断宫腔内病变的金标准。可探查子宫异常出血、不孕症、习惯性流产的子宫内原因，除外宫腔内异物残留。宫腔镜检查不需扩宫和麻醉，患者无痛苦，观察全面、定位准确，不损伤子宫内膜。
1.2 宫腔镜手术
1.2.1 宫腔内占位性病变及子宫内膜切除术 是治疗黏膜下肌瘤的最佳术式。
1.2.2 子宫腔的重建手术 如宫腔镜子宫纵隔切除、宫腔粘连分离等。
1.2.3 处理宫腔异物 在宫腔镜直视下，能够诊断和处理嵌入肌壁的宫内节育器残片及输卵管内支架物、胚物、胎骨以及胎盘植入、粘连和机化组织的残留。
1.2.4 宫颈病变的治疗 宫腔镜下宫颈病变切除是宫颈癌前病变的一种治疗方法
1.3宫腔镜诊治禁忌症 体温37.5度以上、子宫活动性出血、生殖道急性亚急性炎症、近期子宫穿孔修补术后、严重心肝肺肾疾病、宫颈浸润癌、生殖器结核未经抗痨治疗、宫颈管宫腔狭窄者。
2 腹腔镜在妇科的应用
2.1 腹腔镜手术适应症
2.1.1 妇科急症中的应用 妇科急腹症如异位妊娠及黄体破裂等是腹腔镜治疗的良好适应证,可同时进行诊断及治疗。
2.1.2 妇科良性肿瘤、盆腔疾病诊治中的应用 腹腔镜是治疗妇科良性肿瘤的首选手术方式,也是诊治内异症的金标准。用于子宫、输卵管、卵巢等疾病的诊断，同时可在镜下活检或手术治疗。具有损伤小、痛苦少、出血少、术后恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点。
2.1.3 在计划生育中的应用 腹腔镜下输卵管结扎术、取异位宫内节育环术等。
2.1.4 腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的应用 随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜下处理妇科早期恶性肿瘤已逐渐开展。腹腔镜下盆腹腔淋巴结切除术是可行的，但技术条件要求高，其远期疗效及安全性还有待于进一步研究。
2.2 腹腔镜手术禁忌症
2.2.1 绝对性 心脑血管、肺、肝、肾疾病不能耐受手术。严重心律失常、Ⅱ度以上房室传导阻滞、血液动力学改变、休克。败血症、弥漫性腹膜炎、肠梗阻。
2.2.2 相对性 腹壁疝、膈疝、多次腹部手术史、肿块上界达脐上、妊娠大于4月、过于肥胖、患有神经系统疾病及对腹腔镜治疗效果有疑问者。
3 宫腔镜联合腹腔镜手术的应用
3.1 宫腔镜联合腹腔镜手术的特点
宫腔镜联合腹腔镜手术是在一次麻醉下同时实施宫腔内及腹腔内两种以上疾病的诊断与治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术，融诊断与治疗为一体，解决了以往单纯宫腔镜或腹腔镜诊治病变范围与指证的局限，联合手术的有机结合，对于提高妇科疾患诊断的准确性和手术治疗的有效性将产生积极的临床作用。
3.2 宫腔镜联合腹腔镜手术的适应证与禁忌证
3.2.1 宫腔镜联合腹腔镜手术的适应证
3.2.1.1 女性不孕症子宫与盆腹腔因素的诊断与治疗；
3.2.1.2 慢性盆腔痛的病因学检查与治疗；
3.2.1.3 子宫畸形的诊治及复杂宫腔镜手术的监护；
3.2.1.4 宫腔与盆腔内共存病变的诊断与治疗。
3.2.1 宫腔镜联合腹腔镜手术的适应证
3.2.2 禁忌证与宫腔镜、腹腔镜手术相同。
3.3 宫腔镜联合腹腔镜手术操作方法
第一步：宫腔镜联合腹腔镜检查常规消毒腹部皮肤、会阴及阴道，臀部铺手术巾，套腿套，腹部手术野呈菱形铺四块手术巾，布 巾钳固定，腹部铺盖大手术单，暴露腹部及会手术视野。放置导尿管排空膀胱。在脐轮下缘纵形切开皮肤约1．0cm至皮下组织，气腹针穿刺成功后注入C02气体至腹腔内压力达10～15mmHg，拔出气腹针，穿刺置入5mm或10mm套管，置入腹腔镜。此时，会放置举宫器举起子宫，检查子宫大小、形状、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。若盆腔脏器暴露不满意，可在左或右侧下腹部增加5mm穿刺套管，插入无齿抓钳或拨杆，推开肠管，或分离粘连组织，明确盆腔内病变；与此IR时，放入阴道窥器，宫颈钳把持并向外牵拉宫颈，在腹腔镜直视下，Hegar扩张器逐号扩张宫颈至l0～12号，选择5％葡萄糖为灌流介质(糖尿病患者可选用5％甘露醇膨胀宫腔)，设置宫腔压力100mmHg，灌流液流速240～260ml／min，置入宫腔镜，顺序观察子宫底部、双侧输卵管开口、子宫前后、左右侧壁及子宫颈管的解剖形态，了解子宫内膜的色泽、厚度、血管分布及腺体情况，结合腹腔镜所见，明确诊断并确定治疗方案。
第二步：宫腔镜手术与腹腔镜监护：连接官腔电切镜，调试光源，设置作用电极输出功率在切割功率80～100W，凝固功率40～60W，连接并开启膨宫灌流系统，在腹腔镜监视下开始宫腔内手术操作。①子宫内膜去除术：通过破坏子宫内膜及其下方部分肌层组织是子宫内膜不能再生，达到减少月经治愈异常子宫出血的目的。手术中使用环形或球形电极，对子宫内膜破坏的深度应包括功能层、基底层及其下方2～3mm的肌层组织。对于子宫底部、双侧宫角部不易切除的内膜，可通过滚球电极去除；术中所见的子宫腺肌病组织，结合使用环形与球形电极尽可能破坏肌层异位的内膜。②子宫肌瘤切除：需腹腔镜监护的肌瘤切除主要指无蒂粘膜下肌瘤和壁间内突肌瘤，这类肌瘤都有较宽的基底埋藏在子宫肌壁，有时瘤体已经成为子宫肌壁的组成部分，在切割过程中应注意识别肌瘤和包膜的界面，特别注意不能使作用电极向子宫肌壁内掏挖切割，通常切割瘤体的深度与子宫肌壁水平即可，使用缩宫素可将埋入肌壁内的瘤体挤入宫腔，尽可能切割突向宫腔部分的肌瘤，过度掏挖埋入肌壁间的肌瘤将会引起术中大量出血或子宫穿孔。剩余在肌壁问的瘤体组织如若不突向宫腔，不影响月经改变，可定期观察；如若瘤体继续生长突入宫腔，可进行二次、三次宫腔镜手术。③子宫中隔矫治手术：宫腔镜下子宫中隔矫治手术自中隔的最低点开始切割，横向左右交替直到中隔基底部。在手术过程中注意操作的对称性极为重要，越靠近宫底，越应格外注意避免损伤子宫肌壁组织。在宫腔镜下，当当作用电极达宫底部位时，如果看到小动脉血管出血，则提示切割深度己深达子宫肌壁，应停止在该处继续操作；中隔组织完全分离后，将镜体放在子宫底部应看到双侧输卵管开口，然后适当减低膨宫压力，认真检查宫底部位，对活动性出血区域，要进行凝固止血。在腹腔镜下，应严密监测子宫底部浆膜免的改变，避免穿孔发生。④严重宫腔粘连分离手术：对于范围较大的肌纤维性和结缔组织性粘连，操作要十分小心，尤其是使用高频电或激光为手术能源时，手术在恢复宫腔正常形态的同时，还应尽量避免损伤正常内膜和粘膜下肌层，当粘连带接近子宫角部时，切勿分离过深，伤及子宫肌壁造成穿孔。
对于复杂的宫腔内操作，在宫腔镜手术的同时，通过腹腔镜观察子宫浆膜面局部的变化，如起小水泡、局部组织苍白或有淤血斑，说明作用电极已接近子宫肌壁较深部位，穿孔即将发生，应立即停止操作。监护过程中可将腹腔镜的光源调暗观察子宫，如果在子宫体表面的某个部位看到光亮白宫腔内透出，说明该部位子宫肌壁已经很薄，应提醒术者终止该部位手术。也有学者主张在腹腔镜监护宫腔镜手术过程中，采用腹腔内和宫腔内反向交替监护子宫肌壁厚度的方法，腹腔内监护法如上述，宫腔内监护时将腹腔镜贴近子宫体表面，调暗或关闭宫腔镜的光源，如果宫腔内看到腹腔镜透过的光亮，应停止在透光部位进行操作。这种方法不仅可以向术者提示剩余子宫肌壁的厚度，而且也有助于术者了解切割不够充分的部分。
参考文献
[1]段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜与腹腔镜联合手术235例临床分析.中华妇产科杂志，2002,37（6）:342.
[2]中国实用妇科与产科杂志.（2003）11-0648-03.
宫腹腔镜篇4
关键词：腹腔镜；宫腔镜；联合手术；不孕症；临床效果
不孕症是妇科最为常见的疾病之一，近年来随着社会发展和环境改变，其发病率有逐年增加的趋势，以输卵管病变最为常见。以往采用常规方法诊断和治疗不孕症存在着一定的局限性和不足，而随着临床医学内镜技术的发展与成熟，特别是腹腔镜、宫腔镜联合手术的诞生，为不孕症的诊治开辟了新的途径，从根本上治愈不孕症成为可能[1]。我院采用腹腔镜、宫腔镜联合手术方式诊治120例不孕症患者，取得良好成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 120例患者均为我我院2011年5月～2014年2月收治的不孕症女性患者，年龄20～41岁，平均28.8岁，孕次0～5次。术前均行相关检查，排除男方不育因素，并行一般治疗无效。所有患者中原发性不孕47例，继发性不孕73例，不孕时间1～12年。
1.2研究方法
1.2.1手术方法 患者月经干净后3～7d内行手术。患者取膀胱结石位，行气管插管，静吸复合全身麻醉，常规消毒铺巾。通过宫颈插入通液管，脐部做10mm切口置入腹腔镜，并依次检查腹腔，盆腔，子宫，子宫直肠后陷凹，两侧卵巢和输卵管，根据诊断病情采取相应的术式进行治疗。手术类型包括输卵管整形术、盆腔粘连松解术、卵巢囊肿剔除术、输卵管伞端形成术和造口术、盆腔内膜异位症病灶减灭术、多囊卵巢电灼打孔术、输卵管泡状附件剔除术等。紧接着在腹腔镜视野下，行输卵管通液术。通过观察美兰注射液在输卵管内的流动及伞端的溢出情况[2]，判断患者输卵管的状况。若近端输卵管阻塞，则在腹腔镜视野下通过宫腔镜进行输卵管插管通液手术。若插管通液受阻，则采用金属导丝插管疏通手术。
腹腔镜视野手术结束后，继续采用宫腔镜进行诊治，观察患者的颈管和宫腔形态，以及两侧输卵管的开口状况，根据诊断病情采取相应的术式进行治疗。手术类型包括宫腔粘连分离术、子宫内膜息肉切除术、子宫纵膈切除术、子宫肌瘤剔除术等。手术结束后，在腹腔镜视野下用大量生理盐水对腹腔和盆腔进行冲洗。
1.2.2术后治疗 对输卵管病变及炎性盆腔粘连的不孕症患者，术后给予输卵管通液、抗感染及理疗等综合治疗手段诊治1～3月后再行受孕。对盆腔子宫内膜异位症的患者，需依据病理分期，进行药物治疗，并尽早受孕。宫腔粘连患者，视其轻重程度分别对待：轻度粘连可尽早受孕；中重度粘连则需在子宫内放置节育器，并辅以药物治疗3个月，3个月后复查取环，痊愈者可进行受孕。子宫内膜息肉、纵膈畸形、多囊卵巢的不孕患者需在术后尽早受孕。
1.2.3术后随访 手术后需对患者进行至少4个月的随访，以观察其妊娠情况，并依据患者的不孕症病因将其分成输卵管性和非输卵管性不孕症两组。
1.3统计学分析 本研究的临床数据采用SPSS19.0软件处理分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P
2 结果
2.1腹腔镜、宫腔镜联合诊断结果 腹腔镜检查结果显示，116例患者检出不同程度病变，其中以输卵管病变最多。而宫腔镜的检查结果中，106例患者检出子宫病变，其中以子宫内膜病变数量最多。综合二者结果，在全部的120例患者中，仅有2例正常，异常诊断率高达98.3%（118/120），说明通过腹腔镜、宫腔镜联合诊断确诊率和可靠性较高[3]。
2.2手术结果 120例患者全部进行腹腔镜、宫腔镜联合手术，并在腹腔镜视野下行输卵管通液手术。120例患者共237条输卵管，最终有175条输卵管有美兰注射液流出伞端。部分患者因输卵管扭曲折叠严重而被迫放弃进一步手术。手术时间50～180min，平均83min，平均出血量16ml，平均住院时间5.2d。术后1d内恢复排气115例，次日可拔出尿管下床活动119例，术后无1例刀口严重感染。
2.3术后妊娠率及分组比对 102例患者术后随访4～24个月，47例成功宫内受孕，1例宫外孕，术后正常宫内受孕率46.1%（47/102）。其中输卵管性不孕症患者的受孕率较低，仅为29.1%（16/55），而非输卵管性不孕症患者的受孕率相对较高，为64.6%（31/48），两组患者在术后妊娠率上的差异具有统计学意义（P
3 讨论
女性不孕症的病因相对比较复杂，经常涉及到盆腔内的卵巢、输卵管以及宫腔等多种因素，单纯的腹腔镜诊断治疗优势难以根治宫腔内的病变，达不到治疗不孕症的目的[4]。而腹腔镜和宫腔镜的联合应用，使女性患者能够在同一时间内，对盆腔和宫腔内的多种不孕病因进行同步治疗，从而大大提升手术治疗的效果，增加术后受孕的机会[5]。此外，腹腔镜和宫腔镜的联合诊治还能减轻患者痛苦，缩短恢复时间，其临床使用情况良好。
本研究的统计结果显示，子宫内膜病变、盆腔子宫内膜异位症以及输卵管病变是不孕症的主要病因，且非输卵管性不孕症的患者术后受孕率明显高于输卵管性不孕症的患者，其病理原因可能是后者主要为输卵管近端阻塞，即输卵管峡部和间质部阻塞。造成阻塞的主要原因是炎性粘连，输卵管管腔内因炎症，使得黏膜上皮机械化、纤维化和瘢痕化，导致阻塞，而关于此类不孕症的更好治疗方案目前尚在研究中。
综上所述，腹腔镜、宫腔镜联合手术诊治不孕症结合了二者的优势，能够同时进行腹腔和宫腔疾病的诊断治疗，具有创伤小、恢复快、疗效显著等优势，能够有效提升患者的术后妊娠率，值得进一步推广使用。
参考文献：
[1]沈山，高李英.宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕症165例分析[J].苏州大学学报：医学版，2010，30（2）：436-437.
[2]梁成霞，黎莲花，莫春梅，等.宫腔镜和腹腔镜联合诊治女性不孕症的临床应用[J].中国医学创新，2010，7（13）：19-21.
[3]杨帅.宫腔镜联合腹腔镜治疗输卵管性不孕的临床分析[J].医学信息，2013（16）.
宫腹腔镜篇5
【关键词】 宫腔镜；腹腔镜；不孕症；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.007 文章编号：1004—7484（2012）—08—2401—01
近年来女性不孕症发生率持续升高，是近年来常见的妇科疾患。正确的治疗方法和诊断与预后效果显著相关。因此诊治手段的选择显得尤为重要[1]。本文通过探究90例不孕症患者，采用宫腔镜与腹腔镜联合诊治，总结其诊治效果，分析宫腔镜联合腹腔镜应用于女性不孕症的诊断效率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2009年1月至2010年12月我院诊治的90例不孕症患者，年龄在21—39岁，平均年龄为33.4岁。其中原发性不孕症患者69例（76.7%），继发性不孕症者21例。所有患者均无手术禁忌证。
1.2 诊断标准 所有病例都符合：不采取保护措施情况下，持续1—2年内从未发生妊娠；观察对象的配偶经常规检查排除配偶因素；经常规促进排卵治疗或输卵管插管通液治疗后仍未发生妊娠者[2]。
1.3 方法 采用宫腔镜与腹腔镜联合应用进行诊治。所有患者均在全麻下行宫腔镜联合腹腔镜常规操作。宫腔镜联合腹腔镜直视下摘除子宫黏膜下肌瘤﹑摘除内膜息肉﹑分离粘连﹑切除子宫纵隔，采集子宫内膜，输卵管间质部插管通液了解输卵管通畅情况。探查盆腔脏器尽量分离输卵管与周围组织粘连，恢复子宫、双侧输卵管、卵巢形态及各脏器正常位置。对于不通的输卵管进行加压通液，膨大的输卵管积水行伞端疏通造口，伞端结构不清者，在积水最膨大处电凝剪开造口；术中尽量减少对输卵管造口端及伞端的电凝，减少器械刺激及输卵管损伤，以免人为造成新的粘连及狭窄。子宫内膜异位病灶，行粘连分离、电凝异位灶及内膜样囊肿剥出术。多囊卵巢综合征者，用穿刺针或单极电凝行双侧卵巢多点（6—8点）打孔术或楔形切除术。术后常规反复冲洗盆腔，内置中、低分子右旋糖苷液及抗生素，以防术后粘连。
1.4 术后随访 90例患者均获得随访4至48个月。
2 结 果
自主排尿时间为6.1±1.4小时，自主排气时间为114.2±2.1小时，下床时间为13.1±1.4小时，住院总时长为2.4±3.1天。90例患者中由于输卵管因素导致不孕者51例，占56.67%，子宫内膜异位症导致不孕者18例，占20%，子宫因素导致不孕者11例，占12.22%，多囊卵巢综合征导致不孕者10例，占11.11%。术后随访妊娠者共48例，总妊娠率53.33%。
3 结 论
根据不孕的原因可分为相对不孕和绝对不孕。现在引起输卵管阻塞的产科妇科炎症已大为减少；另一方面，子宫疾患、卵巢疾患、内分泌疾病、免疫疾患等都是可能导致不孕的原因，大多数疾患是有希望治疗怀孕的。输卵管堵塞是女性不孕的主要原因之一。由于宫腔镜可以直观、全方位观察宫颈、宫腔、宫角以及输卵管开口等情况，并可以准确定位病变部位、波及范围及发展程度等情况，因此在宫腔镜与腹腔镜联合引导下的诊治技术是目前唯一能准确判断病人妊娠发生率的诊治手段[3]。现在临床上常用宫腔镜或腹腔镜，对女性不孕症进行诊断和手术治疗。尤其常用于输卵管阻塞性不孕患者的治疗。
同时宫腔镜与腹腔镜联合引导下的诊治方法能够确定部分不孕症或反复流产发生的器质性改变，还可在宫、腹腔镜引导下对宫腔内异常进行治疗。因此，两种方法联合应用不仅弥补了各自的缺陷，还在诊治过程中充分发挥了各自优势，体现出出血少，操作方便，创伤小，住院时间短，术后恢复快，疗效稳定等优势，从而学界常把宫腹腔镜称为不孕症诊断和治疗的“金标准”[4]。
另外，宫腔镜联合腹腔镜术后及时辅助治疗是提高妊娠率必不可少的环节。宫腔镜联合腹腔镜治疗不孕症的目的在于使患者妊娠率提高，腹腔镜术后随着时间延长，输卵管因素不孕者的粘连会再次出现，甚至进一步加重[5，6]，而对于子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征患者，腹腔镜手术并非根治性治疗。腹腔镜治疗不孕症的效果随时间的推移而下降。故腹腔镜术后应积极采取辅助措施，增加妊娠率，以免延误最佳妊娠时机。
综上所述，本研究结果表明，宫腔镜与腹腔镜联合减少了开腹所致人为因素的创伤及刺激，避免因缝针引起术后组织粘连。提高了复通率及妊娠率。将两者联合应用于女性不孕症的诊治过程中，对诊断效率及治疗效果有显著提高。
参考文献
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宫腹腔镜篇6
【关键词】 宫腔镜；腹腔镜；妇科疾病；无痛诊疗
随着生活水平的提高， 科学技术的进步， 宫腔镜技术越来越成熟。在新时期， 临床医学技术水平也有了明显的进步， 加之微创技术在妇科临床当中的普及应用， 使宫腔镜有了越来越广阔的发展前景。就宫腔镜的临床价值来看， 能够通过直径仅0.5 cm左右的微创观察到患者的宫腔患病情况， 从而能够提升宫腔疾病的临床诊断与治疗的准确率。宫腔镜还可同时应用于计划生育领域当中， 对不孕不育症亦能够起到一定的疗效。对于患者来说， 宫腔内的形态与宫颈管等情况均可以经输卵管开口进行插管， 在药物灌注的作用下能够畅通输卵管， 从而改善输卵管堵塞症状[1]。从20世纪90年代以来， 宫腔镜就已经成为妇科重要的诊疗工具， 具有极高的应用价值， 并在临床医学中广泛推广和应用。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾性分析本院妇科2014年1～12月接受治疗的符合研究标准的185例妇科疾病患者的临床资料， 患者年龄25～72岁， 平均年龄45.8岁。均在本院接受了宫腹腔镜手术并痊愈。
1. 2 术前准备以及注意事项 术前要做心肺检查， 测血压、脉搏， 查白带常规， 行宫颈刮片。检查时间的选择：除特殊情况外， 一般以月经干净后5 d内为宜。术前调理好心理状态， 不要有过多的压力。
1. 3 检查方法 取截石位， 常规消毒外阴及阴道， 将宫颈钳放至在宫颈前唇部位并将其夹起， 用探针进行辅检查， 包括患者的宫腔深度以及方向等。在此基础上对患者进行膨宫， 以鞘套外径作为依据用浓度为5%的葡萄糖溶液或生理盐水将宫颈扩张至6.5～7号， 在排净设备内空气之后将宫腔镜置入， 注液膨宫， 保持压力为13～15 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg）， 待宫腔充盈后， 视野明亮， 可转动镜并按顺序全面观察[2]。
1. 4 分析方法 对收集的数据进行统计分析， 研究其可靠程度， 根据数据所反映的情况宫腔镜联合腹腔镜在治疗妇科疾病进行理性评估。患者的康复率在98%以上， 说明宫腔镜联合腹腔镜在妇科疾病的治疗上有着不可替代的作用。
2 结果
在调查的185例患者中， 宫外孕手术15例；卵巢囊肿剥除术12例；输卵管或卵巢良性肿瘤切除术8例；绝育术3例；盆腔粘连分解术6例；子宫复位术25例；子宫内膜异位症手术13例；宫腔镜检查及宫腔镜定位取宫内膜活检52例；黏膜下肌瘤切除25例；子宫内膜息肉切除7例；子宫纵隔切除5例；子宫内膜切除、去除4例；宫腔粘连分离17例；宫颈息肉切除34例；宫腔内异物取出19例；宫腔镜插管输卵管再通37例；宫内节育器的定位或取出难以取出的宫内节育器45例；输卵管内人工受精及孕卵移植术37例。其中包括一人做多项手术。宫外孕治愈14例， 卵巢囊肿治愈12例， 宫腔镜定位治愈51例， 子宫内膜异位症治愈12例， 其他治愈92例， 总治愈181例， 总治愈率为98%。见表1。
3 讨论
近十年来妇科疾病的治疗越来越呈现无痛化和快捷化， 这不仅仅表示医学的发展， 也表示对女性的关爱在不断加大。在现代科学技术迅猛发展的作用下， 对妇科疾病治疗所采取的外科临床手术逐渐演化为具有微小创口的微创手术。宫腹腔镜即是微创技术发展而生的全新产物， 曾一度被誉为是21世纪妇科领域临床治疗技术发展的革命性标志。微创手术的切口可以缩小至0.5～1.0 cm， 且手术全程均可直观显示， 对患者的安全有着绝对的保障。
对妇科患者进行宫腹腔镜检查， 还能够开辟出关于不孕不育症治疗的新领域， 并有利于在进行检查的同时施以行之有效的治疗。关于不孕症的最主要因素， 当前已被公认为输卵管堵塞， 然而宫腔的影响因素也不容忽视， 大面积的宫腔异常现象可以通过超声检查， 而轻度宫颈病变则确诊要相对困难。宫腹腔镜则能够凭借微创优势弥补超声检查的漏洞， 从而保证妇科疾病的及早发现与及早治疗， 尤其是对于输卵管堵塞的患者， 采用宫腹腔镜联合治疗更有着显著的效果[3]。
综上所述， 宫腔镜联合腹腔镜在诊治妇科疾病中有着极其重要的作用， 这种临床诊断与治疗方式能够凭借微创手术的临床优势取代传统开腹手术， 相对来说技术更加先进、安全性更高、操作更为简便、快捷， 尤其是更能够有效减轻痛苦， 于术后加速恢复， 对正常生活基本不会造成影响， 且术后感染、疼痛以及粘连等并发症的几率明显降低， 是广大妇科疾病患者的福音。
参考文献
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宫腹腔镜篇7
[关键词]宫腔镜；腹腔镜；宫内节育器；异位
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0088-03
宫内节育器（intrauterine device，IUD）是一种长效避孕工具，目前普遍使用于我国育龄妇女中，使用率在所有避孕措施中占46.3%[1]。它的主要特点为：操作简单、经济实惠、安全有效、取后对再次生育无影响[2]。但是时有发生因宫内节育器异位导致取出困难，如果不及时诊断以及处理不当可造成严重的后果[3]。宫腔镜及腹腔镜技术给宫内节育器异位的诊治提供了新的途径，避免了未经详细诊断取器造导致的并发症出现，减少了患者的身心痛苦和并发症的发生[4]。因此，采取简单、安全、高效的手术或治疗方法应用于宫内节育器异位诊治中及其重要[5]。目前，对于宫内节育器的取出困难等问题，各大医院常采用m腔镜、腹腔镜及开腹手术，而腹腔镜、宫腔镜或宫腹腔镜联合手术较开腹手术更具优势，深受各大医院妇产科认可[6]。回顾性分析近年来于我院妇科经超声检查疑为宫内节育器异位、断裂、残留或嵌顿，并采用宫腔镜和（或）腹腔镜取出宫内节育器的50例患者的病历资料，分析宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2014年12月～2016年3月我院妇科经超声检查疑为内置节育器异位、断裂、残留或嵌顿，且行常规宫内节育器取出术失败的50例患者的病历资料。年龄21～61岁，平均年龄（38.12±4.21）岁；绝经期患者15例，育龄期患者35例；月经干净后3～7 d放置节育器18例，人工流产后放置节育器18例，产后2～10个月放置节育器14例；放置节育器时间2～28年，平均（16.25±3.44）年；临床表现为17例阴道不规则流血，25例腰骶疼痛，32例下腹胀痛，30例月经紊乱；14例患者有过1次取器失败，6例有2次以上取器失败；盆腹腔异位8例，断裂、残留16例，嵌顿26例；33例节育器未穿透子宫浆膜层，6例部分穿出子宫浆膜层，11例节育器完全穿透子宫肌层，位于盆腔、腹腔。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：①术前均进行腹部X线平片及B超检查，明确节育器形状及位置，并根据我院妇科医师临床经验诊断；②患者知情同意并积极配合治疗；③均能开展宫腔镜及腹腔镜手术。排除标准合并严重的内脏疾病者。
1.3方法
手术准备，术前术者和相关护理工作者要对手术进行详细的计划，以及突发状况的处理、预后等。准备好手术期间的所有手术器械，并进行严格的计数和无菌操作，手术人员必须经过无菌处理。麻醉师做好麻醉方式及麻醉剂种类和计量的计划，一步到位，以免发生意外。
34例节育器未穿透子宫浆膜层者，只使用宫腔镜[沈阳四通医疗设备有限公司，辽食药监械（准）字2009第2220086号]，经阴道操作孔置入医用钳夹住取出节育器游离端。对于金属材质的节育器，如取出困难应剪断后再做操作。嵌顿较深者于B超监测下电切部分子宫内膜和肌层，使操作者清楚节育情况器后再用异物钳取出。
8例节育器完全穿透子宫肌层，位于盆腔、腹腔者只采用腹腔镜[成都市新兴内窥镜科技实业公司，国食药监械（准）字2009第3220977号]取器。术前建立气腹，于脐孔处置入腹腔镜，分别在髂前上棘4厘米处以及下腹两侧距建立第2和第3穿刺点。通过肉眼观察下用分离钳将异位节育器取出或切断后清除，对子宫穿孔处用可吸收线进行镜下缝合，渗血处严格进行止血处理。
8例节育器部分穿出子宫浆膜层者应采用宫腔镜+腹腔镜联合取器，并应用宫腔镜+腹腔镜取器。通过腹腔镜确定节育器与周围脏器的关系后，在腹腔镜监测下用宫腔镜取器去除异物，采用可吸收肠线8字缝合子宫破口处。1例患者因盆腹腔异位，镜下无法找到节育器，故中转开腹。
经手术取出后，严密监控患者生命体征，给予严格的止血及麻醉苏醒处理，并且告知患者手术情况，进行心理疏导，让其保持积极的治疗心态，快速恢复体征。
1.4观察指标及评价标准
让患者对自身出现的阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱进行评价，痊愈：患者取出异位宫内节育器后，相关临床症状全部消除，体质恢复正常；显效：患者的相关临床症状大幅度消除，体质明显改善；有效：患者相关临床症状得到一定消除，精神与体质相应恢复；无效：临床症状几乎无明显改善，甚至加重，体质与精神状况无改善。总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。医护人员满意度调查，患者通过我院自制的《医护人员满意度调查表》对相关的医护人员治疗及护理工作情况进行打分，包括4个等级：非常满意、满意、一般、不满意，满意率（%）=（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。
2结果
2.1节育器异常情况及取出方法
50例患者中，宫腔镜34例，腹腔镜8例，宫、腹腔镜联合8例，其中中转开腹取出1例，均成功取出宫内节育器（表1）。
2.2取出异位宫内节育器后患者症状的改善情况
患者经过宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器后，阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、月经紊乱改善的总有效率均为100%，临床症状得到大幅度改善（表2）。
2.3患者对医护人员治疗及护理的满意度
对医护人员的满意度调查发现，经宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器患者非常满意34例，满意8例，一般5例，不满意3例，满意度为94%。
3讨论
本研究50例宫腔异常节育器中，有26例节育器嵌顿，16例节育器断裂、残留，8例盆腹腔异位，若术前不能明确诊断，就会使宫内节育器取出失败。应用宫腔镜检查，可直接观察到节育器在宫腔内的位置，可明确诊断节育器是否粘连与子宫内膜、节育器断裂后残存在宫腔的部位等，从而采取有效的治疗方法。本组中嵌顿的26例中宫腔镜取出20例，断裂、残留的16例中宫腔镜取出14例，提示宫腔镜能提高嵌顿、断裂残留节育器取出的成功率，减少对患者造成的损伤。能够明确异位位置，且手术创伤小，成功率较高。对嵌顿较深的患者，搔刮后通常也难以发现异位的节育器，应通过B超定位，或将宫颈阔开，用电切环将部分肌层和内膜切开，使节育器暴露后再缓慢、小心取出，术中需要B超长时间监护。
宫内节育器异位的原因及预防导致宫内节育器异位的原因有以下几个方面：①放置节育器时未确定子宫位置和大小，尤其是在妇女哺乳期内子宫特别柔软，放置时节育器易嵌入子宫肌层，甚至随肌肉收缩进入腹腔[7]。②人工流产后或有多次人工流产经历的立即置节育器，损害子宫内膜，节育器易与子宫壁发生摩擦甚至嵌入子宫肌层。③节育器体积过大损害子宫内膜，使局部内膜缺血坏死[8]。④体内长期放置节育器，局部慢性炎症可使宫腔粘连，引发节育器嵌顿[9]。⑤妇女绝经后雌激素分泌减少，子宫萎缩，导致节育器撑住子宫，易引起嵌顿[10]。因此要防止节育器异位应注意以下几个方面：安置节育器前查清子宫大小及位置；根据子宫腔宽度及深度，选择规格适合的节育器；妇女哺乳期子宫特别柔软，穿孔后本人难以察觉，放置时需小心谨慎，动作轻柔；放置节育器最适宜时机在产后5个月左右，子宫各项功能基本恢复；绝经后雌激素减少，妇女子宫萎缩，取器时间以绝经1年内为宜[11]。
宫内节育器的安放和取出在常人看来是一个简单的小手术，但操作不当或者说选材失误都有可能引发严重的并发症，甚至导致阴道不规则流血、腰骶疼痛、下腹胀痛、子宫穿孔致腹腔大出血、月经紊乱等严重症状，不但直接影响计划生育工作的有效性，而且对妇女的身心健康造成巨大的影响。本次研究中，50例患者均为常规取器失败，并且取器次数均达到1次以上，给患者生理上和心理上造成了极大的痛苦，并增加相关妇科疾病的发生率[12]。而腹腔镜、宫腔镜取器可直接观察宫内节育器位置、大小、形态、嵌顿程度，宫腔内是否发生其他严重疾病、如子宫肌瘤、子宫内膜炎等，并可发现异位的宫内节育器是否对子宫造成损伤例如子宫穿孔等。通过宫腔镜、腹腔镜手术异位的宫内节育器能够较轻易、准确取出，避免了错误手术治疗方案造成的节育器变形、留、碎片以及子宫损伤，甚至再次取器失败。若经过腹腔镜、宫腔镜未检查到异位的宫内节育器，而通过医学影像技术例如B超、X线等能够确认节育器位置，这种情况节育器大多数是位于腹腔。多数医学工作者认为，节育器异位常常造成周围结缔组织损伤、粘连等。宫腔镜、腹腔镜手术的优点为可直接观察异位节育器、分离粘连安全、手术创口小、并发症少、准确定位、术后恢复等优点，基本上取代了开腹手术[13-15]。本组50例患者均取器成功，经宫腔镜和腹腔镜取出宫内节育器后患者症状改善情况良好。由于患处所处的特殊位置，常常引起患者对此类手术的恐慌，但运用腹腔镜和宫腔镜手术时间短，术后不适症状轻，患者常常保持较良好的心态，对医护人员的满意度达94%。
综上所述，宫腔镜和腹腔镜在宫内节育器异位诊治中，能够明确异位位置，且手术创伤小，成功率较高，患者各项临床症状得到较大改善，治疗期间对医护人员满意度较高，值得大力推广以及深入研究。
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宫腹腔镜篇8
关键词：宫腔镜；腹腔镜；多发性子宫肌瘤
子宫肌瘤在临床妇科属于多发且常见的疾病，于女性子宫内外均可发病，是妇女最常见的生殖器官良性肿瘤。子宫肌瘤以多发为主，好发于30岁～50岁的育龄妇女，而40岁～45岁为发病高峰，其他年龄阶段极少发病[1]。近几年，腔镜技术不断发展更新，腹腔镜和宫腔镜联合对子宫肌瘤患者的治疗日益普及，我院对86例多发性子宫肌瘤患者采用宫腹腔镜联合手术治疗和腹腔镜切除手术治疗，通过对临床疗效的对比研究，以寻求安全有效的手术方式，取得较满意结果，形成如下分析阐述。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年12月～2013年12月妇科门诊和住院部收入治疗的86例多发性子宫肌瘤患者研究对象，所有患者在术前行B超检查确诊为多发性子宫肌瘤。以手术方式为背景将其分为治疗组和对照组，每组43例。患者年龄32岁～55岁，治疗组平均年龄（39.2±5.4）岁，对照组平均年龄（38.7±6.6）岁。肿瘤直径3.0cm～12.2cm，治疗组平均直径为（6.8±3.4）cm，对照组平均直径为（6.5±3.6）cm。主要临床表现为经期延长、月经量增多、阴道不规则出血、痛经、自觉盆腔包块、尿频、腹痛等；常规肝肾功能检查无异常，排除严重心、肝、肾疾病、恶性肿瘤的可能[2]。基线指标比较，两组患者在上述资料的比较上，无统计学差异意义（P>0.05），具有研究意义。
1.2手术方法
治疗组患者均于月经干净后第3d～5d进行手术，采用截石位，行全身麻醉后于脐部作长约1.0cm切口，然后以双套管针刺入腹腔注入CO2气体，腹压达到设定值后于反麦氏点及脐部切口分别穿刺放置5mm及10mmTorcar。置入腹腔镜后依次检查子宫形态、卵巢外形、盆腔病变情况及肌瘤的位置、大小、类型等。为了降低手术中的出血情况，在手术区域行30.0%的垂体后叶素的注射；采用单极电刀切开子宫浆肌层，对假包膜进行游离，使用齿抓钳夹紧子宫肌瘤对肌瘤进行剥离后取出。常规消毒外阴及阴道后，置入宫腔镜，同时进行膨宫，以便仔细了解宫内病变情况。经宫颈置入宫腔电切镜进行子宫肌瘤切除术：根据宫腔内部形态来确定切除程度，切除子宫内膜、子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤时使用环形电极逆行进刀由内向外切除。腹腔镜下注意观察子宫浆膜面局部的变化，若出现小水泡、局部组织泛白或有瘀血斑应立即停止操作，避免造成子宫穿孔。若术中发现发生活动性出血或穿孔应及时凝固或缝合。术后为患者进行常规缩宫、止血抗炎治疗，患者留院观察3～5天；有生育需求的患者应在术后4天内放置球囊导管在宫腔里以避免宫腔粘连。对照组患者于月经干净后3d～5d行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，腹腔镜操作与治疗组相一致。
1.3观察指标
随访1年时间，观察并记录两组患者的手术时长，观察两组患者的术中出血量、术后排气时间、血象恢复时间、并发症的发生以及复况，并进行组间比较[3]。
1.4统计学分析
应用Excel2010版表格进行数据录入，采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料和等级资料以率或构成比表示，计量资料用中位数和全距表示采用χ2检验或秩和检验；以P
2结果
2.1两组患者术中及术后各项指标比较，除治疗组手术时间短于对照组外，其余指标组间比较P值均>0.05，未见显著统计学差异。详见表1。
表1 两组患者手术各项指标比较（X±s；min；ml；d）
2.2两组患者术后并发症情况及复况比较，两组患者主要并发症为子宫穿孔、盆腔粘连、出血等，随访1年治疗组复发2例，对照组复发10例；治疗组明显少于对照组，组间比较P值均
表2 两组患者术后住院时间及住院总费用比较（X±s；d；元）
3讨论
子宫肌瘤是女性生殖器官的好发肿瘤，多为良性，由于诊断方式的不同，临床发病率也不相同，据统计，子宫肌瘤的发病率约在20.0%～80.0%之间；约有1/2的子宫肌瘤患者具有不同的临床表现，包含月经过多、子宫出血、难度大、早期流产、盆腔痛等[4]。患者还会出现不孕或受孕困难的症状，正是由于肌瘤压迫输卵管使之扭曲或肌瘤压迫宫腔使之变性导致的，肌瘤还可能压迫周围其他脏器，引起患者排尿排便困难、下肢水肿等。此外，子宫肌瘤一旦发生恶性病变，将对患者的生命安全产生严重威胁，因此，患者若发现患病应及早就医，尽力根治[5]。
近年来手术器械不断改进，内镜技术迅速发展，大部分患者选择在微创环境下进行诊治。而宫腹腔镜联合手术是临床医师及患者的首选，因其与开腹手术相比具有出血量少、对患者造成的创伤小、术后疼痛轻微且恢复快等优点[6]。如表1及表2数据显示，采用宫腹腔镜联合手术进行治疗的治疗组患者，术中及术后的各项指标，除手术时间外，如出血量、血象恢复时间、排气时间等，和单用腹腔镜手术进行治疗的对照组相比无明显差异，P>0.05，差异无统计学意义。但治疗组患者术后并发症率为6.98%低于对照组的16.28%，随访1年复发率为4.65%低于对照组的23.26%，组间比较P
综上所述，宫腔镜和腹腔镜能够直观地探视患者子宫内部的情况，有助于提高手术时切除肌瘤的精准度，二者联合应用更能一次性解决合并黏膜下肌瘤、肌壁间往宫腔生长肌瘤或者是浆膜下肌瘤、肌壁间往宫腔外生长肌瘤，手术效果好，同时，通过腹腔镜监视宫腔镜手术还能够及时发现和避免子宫穿孔，手术安全性高，具有较高的临床使用价值。
参考文献：
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宫腹腔镜篇9
【关键词】
不孕症；输卵管；宫腹腔镜；再通率
导致女性不孕的原因有很多，大部分由于输卵管不通造成， 约占不孕症的50%。输卵管解剖位置特殊，位于腹腔与子宫之间，容易受到相邻器官病变或者是本身病变影响出现生理性堵塞，传统方法采取人工受精方法去解决输卵管病变引起的不孕问题，但手术费用高，并且成功率并不理想［1］。随着微创技术及手术设备的发展，宫腔镜联合腹腔镜诊治不孕症在临床上应用越来越广泛。我院2007 年5月至 2010 年5 月间，应用宫、腹腔镜联合诊治80例不孕症患者，现将情况总结如下，以供临床参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007 年5月至 2010 年5 月间，应用宫、腹腔镜联合诊治80例不孕症患者，年龄25～41岁，平均(28.3±2.8)岁。其中原发性不孕的患者45例，继发性不孕35例，发现不孕的最短时间2年，最长12年，排除男方因素不孕和免疫性、无排卵性不孕的患者。将所有患者随机分为观察组(采取宫腔镜联合腹腔镜进行诊治)和对照组(单纯采取腹腔镜进行诊治)，每组各60例，观察并比较两组诊治效果。两组年龄、不孕时间及不孕原因等方面比较差异均无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组 选择在患者月经完全干净后3～7 d进行宫腔镜联合腹腔镜(使用德国狼牌宫腔镜)联合诊治，手术取膀胱截石位，采用静脉吸入复合全麻，常规消毒后，使用宫腔镜检查宫腔和输卵管开口情况，向输卵管内进行插管并注入20 ml的美兰，观察输卵管的通畅情况［3］。根据检查结果行宫腔粘连分解术、子宫内膜息肉摘除术、子宫纵隔切除术、黏膜下子宫肌瘤切除术等。术毕转腹腔镜手术，患者转平卧位，在脐部的下缘1 cm处进行穿刺，建立CO2气腹，脐孔穿刺 10 mm 置入腹腔镜，仔细观察盆腔和腹腔情况，依据检查结果有针对性的行输卵管修复整形或伞端造口术，盆腔粘连松解术，卵巢囊肿剥离术等，术后用 0.9%氯化钠溶液冲洗盆腔，预防性使用抗生素3 d。
1.2.2 对照组 单纯使用腹腔镜对患者盆腔和腹腔情况情况进行探查。依据探查的结果有针对性的手术治疗。
1.3 疗效评价标准［2］ 通畅：向输卵管输入美兰液时，在输卵管呈现出充盈的状态，并有液体可经伞部顺利地溢出；通而不畅：将美兰液向输卵管输入时，感觉有较大的阻力，输卵管可见充盈，时出现有局部膨胀的现象，有液体可经伞部顺利地溢出，但流速缓慢；阻塞：将美兰液输入输卵管时，感觉阻力巨大，输卵管无法充盈或者出现过度膨胀，始终无液体经伞部顺利溢出。
1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行处理分析，计数资料采用 χ2 检验， P
2 结果
治疗后1周观察组输卵管的再通率为85.0％，对照组再通率为65.0％，两组比较差异有统计学意义( P
3 讨论
近年来，女性不孕症的发病率有增高的趋势。随着宫腔镜、腹腔镜手术技术的成熟和机械的发展，被广泛应用于临床，许多以往难以诊治的女性不孕症得到了有效的诊断和治疗。宫腔镜和腹腔镜都有其局限性，腹腔镜手术在诊治由盆腔粘连、输卵管粘连、输卵管远端堵塞等盆腔因素引起的不孕症因素有非常高的成功率，但对于宫腔因素导致的不孕(如输卵管近端梗阻、宫腔粘连、子宫内膜息肉等)的诊治，却有其局限性，而联合宫腔镜检查治疗则弥补了单独使用腹腔镜的不足［3］。临床上经常遇到腹腔和宫腔内同时存在疾病因素需要治疗的情况，有时复杂的宫腔内操作也需要在腹腔镜监护下进行。与使用单一内镜诊疗相比，宫、腹腔镜联合手术实现了两者的优势互补，使一次手术完成了对宫腔和腹腔的诊治，降低了手术风险，减轻了由于二次手术带来的痛苦［4］。
有学者认为采用宫腹腔镜联合手术治疗女性不孕症，即可发挥两种腔镜各自的优势，也弥补单独使用的相对不足，使病因诊断和同时治疗成为可能［5］。本研究中观察组40例不孕症患者采取宫、腹腔镜联合诊疗后，在治疗后1周输卵管的再通率为85.0％，对照组单独使用腹腔镜诊治，再通率为65.0％，两组比较差异有统计学意义( P
参 考 文 献
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［3］ 段爱红,卢丹,张建萍.腹腔镜手术在女性不孕症诊治中的价值研究.中国妇幼保健,2011,26(4):612-613.
宫腹腔镜篇10
近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，通过腹腔镜已能完成盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术和根治性子宫切除术等难度较高的手术，其在妇科恶性肿瘤诊断及治疗中的应用越来越广泛，并显示出一定的优越性。其为宫颈癌的手术病理分期和微创治疗奠定了技术基础，在宫颈癌治疗前病情评估、治疗抉择及器官和功能保留等方面有着重要作用。笔者就腹腔镜诊治宫颈癌的指征、可行性、安全性、并发症及对预后的影响进行综述。
1 宫颈癌腹腔镜手术诊治的指征
本世纪初至今，国内陆续有相关报道，对腹腔镜手术治疗早期子宫恶性肿瘤的有效性及安全性进行了肯定[1]。腹腔镜用于宫颈癌的诊治，经过多年的实践，已达成比较一致的观点。手术指征包括：①Ⅰa～Ⅱb期宫颈癌患者进行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结切除术;②年轻需要保留生育功能的Ⅰb期宫颈癌患者进行腹腔镜盆腔淋巴结切除术加宫颈广泛切除术[2];③晚期宫颈癌患者可以在初次放、化疗前进行分期手术，获得准确的肿瘤扩散信息，指导个体化治疗[3]。拟行腹腔镜广泛性子宫切除术的宫颈癌患者的入选标准包括：①肿瘤直径≤3cm;②评估肥胖的Quetelet指数≤40;③盆腔无明显粘连;④一般身体状况符合麻醉要求[4]。手术的关键步骤是盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除及腹腔镜广泛性子宫切除或腹腔镜辅助的阴式广泛性子宫切除。
2 腹腔镜用于宫颈癌的病情评估和手术分期
宫颈癌临床分期不能准确评估宫旁和盆腔淋巴结有无肿瘤浸润和转移，因而不可避免地存在分期不足或过高的问题。据估计，FIGO Ⅰ～Ⅱ期患者中约31.4%存在盆腔淋巴结转移，19%存在腹主动脉旁淋巴结转移，其中Ⅰb期患者约19.8%存在盆腔淋巴结转移，6%存在腹主动脉旁淋巴结转移。以手术病理分期为金标准，临床Ⅰ～Ⅱ期的不符合率约为25%，而Ⅲb期则高达65%～90%;20%～30%的临床Ⅱb期患者可能分期不足，而64%的Ⅲb期患者可能被分期过高，由此制定的治疗方案容易出现过度治疗和治疗不足等问题[5]。近10年来，腹腔镜盆腔淋巴结切除术的日趋成熟为宫颈癌的病情评估、手术病理分期，以及个体化治疗提供了一种准确可靠的微创手术方法。
腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(laparoscopic extaperitoneal lymphadnectomy，LTPL)采用妇科肿瘤医师所熟悉的方法进行腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，其成功率可达95%～100%。关于腹腔镜下切除淋巴结的数量，梁志清[6]的研究结果是LTPL早期子宫颈癌平均切除淋巴结在16～23枚。多数开腹手术切除盆腔淋巴结数为20枚左右。Nijman等[7]报道594例盆腔淋巴结切除中，腹腔镜手术组所获得的淋巴结数甚至超过了开腹手术组(11.9 VS 10.6)。为验证腹腔镜腹膜后淋巴结清扫的有效性和彻底性，有不少学者用腹腔镜行盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结清扫术后开腹重新行腹膜后淋巴结清扫术，结果表明，将近60%～100%的腹膜后淋巴结能够通过腹腔镜手术清扫。开腹手术虽然仍可切除部分淋巴结，但均为无肿瘤转移的良性淋巴结[8]。由此可见腹腔镜手术可以达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。
可见，就技术本身而言，LTPL是安全可行的，可以获得足够数量的淋巴结，准确了解腹膜后淋巴结有无转移及转移部位。同时，可以切除已有肿瘤转移的淋巴结和了解盆腹腔内脏器有否肿瘤转移，对于制定宫颈癌首次治疗方案和指导术后放、化疗均具有重要指导意义。由于手术创伤小，不会影响术后放疗或放化疗的及时实施，随着经验的积累和器械的改进，可以进一步缩短手术时间和减少并发症。2003年11月FIGO会议后的妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南中已将腹腔镜下盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术作为早期宫颈癌疾病评估的重要手段之一和治疗的重要组成部分[9]。建议对临床各期别宫颈癌均应先行腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结活检或系统切除，如术中冰冻病理检查提示淋巴结已有肿瘤转移，可直接转为放疗或放、化疗，也可在腹腔镜下切除增大的淋巴结或系统切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结后再进行放疗或放、化疗。如果术中病理检查提示腹膜后淋巴结无肿瘤转移，则可通过腹腔镜、腹腔镜辅助阴式、阴式或腹部小切口等方式进行根治性子宫切除以完成宫颈癌的手术治疗，术后再根据病理结果决定进一步处理措施。
3 腹腔镜用于宫颈癌的根治手术治疗
3.1 腹腔镜辅助的广泛全子宫切除术 腹腔镜手术介入妇科恶性肿瘤领域的初期，主要是在镜下切除盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结，而阴道上段切除、输尿管游离、子宫骶韧带的分离和阴道残段缝合等仍然通过阴式手术完成。发展到目前可在腹腔镜下完成打开膀胱(直肠)反折腹膜，分离子宫直肠窝和直肠侧窝，切断骶韧带的矢状部，甚至膀胱宫颈间隙和输尿管隧道，而阴道上段、阴道旁、主韧带、骶韧带的降部切除则从阴道完成，大大简化了阴式根治性子宫切除的难度，同时又能切除足够的阴道和韧带[10]。综合文献报道，腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术(1aparoscopy assistedradical vaginal hysterectomy，LARVH)在术中出血和术后住院时间方面优于腹式根治性子宫切除术组。德国的Schiender小组发表了他们一个大样本的宫颈癌LARVH研究，200例宫颈癌，平均手术时间为333(151～556)min，平均住院日14天，主要术中及术后并发症包括膀胱穿孔(4%～5%)、输尿管损伤(1%～2%)、血管损伤(1%～2%)、肠管损伤(0.5%～1%)、脓肿(1%～2%)、血肿(1%～2%)，输血率为(6%～7%)[11]。随着手术技术的不断提高和腹腔镜手术器械的改进，这一手术将变得越来越安全、快捷。
3.2 完全性腹腔镜广泛全子宫切除术 自1992年Nezhat等首先报道了1例宫颈癌Ⅰa2期患者施行腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔和腹主动脉旁淋巴清扫术以来[12]，很多妇科肿瘤学家开始探索腹腔镜行宫颈癌根治术这一标准术式的可行性，至今已有超过1 000例的病例报道。整个操作均在腹腔镜下完成，仅切除的子宫标本从阴道取出。手术总结为7个步骤：①盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除;②分离膀胱和直肠侧窝;③游离输动尿管;④游离并结扎子宫动脉;⑤下推膀胱和直肠;⑥切断宫旁组织;⑦切除阴道上段。Zakashansky等[13]观察腹腔镜子宫根治切除加盆腔淋巴结清扫，较开放手术要增加手术时间，手术时间平均为315min，与其他报道相似。Pomel等[14]报道了一组腹腔镜宫颈癌根治术的随访资料，41例Ⅰa2～Ⅰb期宫颈癌患者施行腹腔镜手术后(24例加术后放疗)，随访4～76个月，无一例复发。从目前报道的病例资料来看，中转开腹率3%～4%，膀胱穿孔率2%～3%，输尿管损伤率2%～3%，输血率为1%～2%。从术后生存率和阴道残端复发率来看，该手术所切除的范围能够达到开腹手术的要求[15]。
4 腹腔镜与宫颈癌保留功能性手术治疗
4.1 根治性宫颈切除术 1994年，Dargent首次报道了腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除及根治性宫颈切除术(radicalvaginal trachelectomy，RVT)后患者成功受孕并分娩的病例，引起了学术界的广泛关注和争议。截止2004年8月，文献报道已有200多例适宜患者接受了这一手术治疗，术后活产婴儿也已达30多例。手术的主要程序是先行腹腔镜下经腹盆腔淋巴结切除术，术中冰冻病理检查确定无淋巴结转移后再行RVT，并对切除标本行冰冻病理检查确定切缘有无肿瘤残留。一般认为，保证切缘5～8mm无肿瘤即已足够，否则应再扩大切除范围直至RVH。这一手术方式主要适应于FIGO Ⅰa～Ⅰb期需保留生育力的宫颈癌患者，并要求病灶直径≤2cm，无区域淋巴结转移，宫颈管上部及宫体无肿瘤浸润。RVT术后总的复发率约为3.3%，与根治性子宫切除术无明显差异。病灶直径和有无脉管浸润是影响术后复发的重要因素，病灶直径≥2cm的病例中28%出现子宫外肿瘤转移，而病灶直径
4.2 腹腔镜卵巢移位术 放疗前将卵巢移到放射野之外是预防放射性卵巢去势的重要方法。开腹卵巢移位术后恢复时间长，可能影响后续放疗的及时实施。腹腔镜卵巢移位术创伤小，术后恢复快，不会耽误后续放疗，术中还可以全面了解盆腹腔有无肿瘤转移，必要时可对卵巢进行活检以确保留下完全正常的卵巢组织。建议在腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或活检的同时实施腹腔镜下卵巢移位术，游离卵巢血管确保留卵巢动静脉，将卵巢移至尽可能远离放射野的位置，如结肠旁沟等。
5 腹腔镜用于宫颈癌手术治疗的预后效果及局限性
5.1 手术预后效果 宫颈癌治疗方法及手术范围的确定源于对宫颈癌临床各期淋巴结转移率、术后并发症发生率及治疗后患者2～5年生存率的临床资料的长期总结。Hertel等[17] 报道了LTPL和LARVH 治疗200例宫颈癌的疗效，患者包括Ⅰa1期6例，Ⅰa2期21例，Ⅰb1期89例，Ⅰb2期26例，Ⅱa期11例，Ⅱb期45例，Ⅲa期1例，Ⅳ期1例，其中鳞癌76.5%，腺癌23.5%。所有病例均行LTPL和LARVH，170例(85% )同时行腹主动脉旁淋巴结切除。中位随访时间40个月，总体5年生存率为83%，复发率为18.5%。其中35%为盆腔外复发，11%死于复发。Nam等[18]报道84例Ⅰa1～Ⅱb1期宫颈癌患者接受LTPI和LAVRH，47例同时行腹主动脉旁淋巴结取样，腹式手术组142例。两组手术时间、并发症发生率和切除淋巴结数量均无明显差异，腹腔镜组住院时间明显短于腹式手术组。47例LAVRH中4例(8.5%)复发，96例ARH中2例(2.1 %)复发;LAVRH中肿瘤体积≥4.2 cm3者复发率为42.9%(3/7)，明显高于肿瘤体积
5.2 手术的局限性
腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术不仅要求有精良的设备、仪器和器械，更需要有技术精湛、富有经验的妇科肿瘤医师。因此，要从事腹腔镜手术治疗的医师不但要有丰富的开腹手术的临床经验，还要有娴熟的腹腔镜操作技巧，且要在临床实践中不断积累经验，提高技能。腹腔镜宫颈癌根治术仅限于一些高年资的对盆腔后腹膜解剖熟悉的医师实施。腹腔镜手术不能直接触诊后腹膜淋巴结，若盆腔脏器粘连较重或子宫大于妊娠4个月时，腹腔镜手术难以进行。另外，行腹腔镜手术的患者应具有一定的经济承受能力。
6 结束语
近十年来腹腔镜手术迅速发展，是目前公认的一个非常有效且不可缺少的侵入性检查工具。其用于妇科恶性肿瘤手术治疗的指征仍在探索之中，但总的趋势是腹腔镜手术指征不断扩大，以往认为是禁忌证的，现在逐渐列入相对禁忌证甚至适应证。腹腔镜在宫颈癌病情评估、手术分期、治疗抉择、微创治疗、保留生育和卵巢功能等方面的作用和优越性已为大量的临床研究所证实。有条件者应将腹腔镜盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结切除作为所有宫颈癌首次治疗前的常规，准确了解肿瘤实际范围后实施个体化治疗，以确保所有宫颈癌患者在得到有效治疗的同时享有良好的生命质量。腹腔镜手术治疗宫颈癌的远期疗效仍然有待于多中心前瞻性随机对照试验来加以证实，如何改善根治性宫颈切除术后患者的生育状况也有待深入研究。
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