腹腔镜十篇

腹腔镜篇1

关键词:腹腔镜;肿瘤;分期

1腹腔镜肿瘤分期的现状

1.1胃及贲门腹腔镜诊断肿瘤腹腔内种植播散特异性强,也很准确。联合应用腹腔镜超声则能对肿瘤侵犯范围、脏器深处的肿瘤转移、淋巴转移等做出更准确的诊断,可以大大提高其分期水平,进而为评价肿瘤的可切除性、制定合理的治疗方案提供有力证据。DUgoDM等对70例病人在开腹手术前应用了即时腹腔镜分期,并按TNM分期和病理结果与腹部B超/CT作了对比分析。腹腔镜分期的总正确诊断率为68.6%,明显高于B超/CT(32.8%)。在诊断肿瘤局部侵犯范围方面,腹腔镜的正确诊断率也显著高于B超/CT,T3期分别为69.7%与12.1%,T4期分别为84.2%与42.1%。RauB等应用腹腔镜和腹腔镜超声探查了52例胃癌和21例贲门癌的局部和远处淋巴转移情况,除发现了14例肝转移、19例腹腔内播散外,另有8例发现远处第一站淋巴结可疑转移,经活检证实了6例。

1.2肝胆胰癌由于患者开腹探查时没多少姑息性手术可做,且有一定的手术并发症,所以,联合应用腹腔镜和术中超声有助于提高肝脏肿瘤的分期水平,选择合理的治疗方案,减少近期并发症,获得长远益处,可使失去切除机会的肝癌病人术后住院日由5～6天缩短为1～2天。范上达等对91例术前预计可切除的肝癌病人进行了上述联合探查,结果有15例(16%)发现了不能切除的证据而免于开腹手术。腹腔镜联合腹腔镜超声检查肝胆胰癌,40%以上可发现腹腔内转移而失去治愈性切除机会,从而避免不必要的开腹手术。腹腔镜探查壶腹周围癌,特别是联合应用腹腔镜超声检查小的肝内转移和腹腔种植明显优于加强CT。内镜超声则能很好的显示出小于2cm的肿瘤和周围淋巴结、以及肿瘤与肠系膜血管和门静脉的关系,但不能检出腹腔内种植和肝内的微灶转移。腹腔镜超声能够准确地检出大于2cm的所有肿瘤,在预测其可切除性方面,可使单纯腹腔镜探查的特异性和准确性分别由50%、65%提高至88%、89%。

1.3腹部其他恶性肿瘤腹腔镜探查前列腺癌、盆腔淋巴转移情况可靠且创伤小。在诊断何杰金氏病方面,BaccaraniU等对比分析了15例腹腔镜分期与40例开腹分期。在完成脾切除、肝活检、淋巴活检、病理诊断等肿瘤学方面,二者等效;在术后肠功能恢复、住院日、手术并发症等方面,腹腔镜分期则明显优于开腹分期。

2腹腔镜肿瘤分期的优越性与局限性

2.1腹腔镜肿瘤分期的优越性①直观直接地获取诊断依据:腹腔镜探查可以直接观察到腹腔内微小转移灶组织并切取活检,联合应用腹腔镜超声还可探查脏器深处的微小转移灶和淋巴转移且能在超声引导下穿刺活检,获得确切的诊断分期依据。这一点是术前任何影像学检查所难以达到的。②创伤小、痛苦轻、避免不必要的开腹手术:与开腹手术相比,腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快的优点已经举世公认。近几年的基础研究表明,腹腔镜手术对机体体液免疫的影响不大,虽对细胞免疫功能有一定抑制作用,但程度较轻,恢复较快。这一点对机体免疫力本已低下的恶性肿瘤患者而言尤为重要。腹腔镜探查,特别是联合应用腹腔镜超声,可使那些术前影像学检查认为可切除的腹内肿瘤患者10%～45%免于不必要的开腹,从而避免不必要的免疫打击,减少手术并发症。③诊断、治疗一体化:腹腔镜探查获得较为充分的诊断分期依据后,对能切除者可转为开腹实施经典的肿瘤根治术,对失去治愈性切除机会者,可选择合适的病例直接在腹腔镜下行姑息性手术(短路手术、埋植化疗泵等),使更多的腹部肿瘤患者免于开腹。

2.2腹腔镜分期的局限性①投入仪器成本较大,专业技能要求较高:腹腔镜肿瘤分期要投入百万元的腹腔镜手术和超声波检查仪器,且需掌握有关专业技能方可最大限度地发挥其诊断分期价值。②仍有开腹探查术所存在的某些问题:在开腹探查时转移灶的冰冻活检有时不能确诊,需等数日后的石蜡病理诊断,在腹腔镜探查分期中同样存在,在开腹探查手术存在的切口癌种植问题,在腹腔镜诊断分期时也有发生戳口癌种植的危险(0.1%～4%),这可能与手术器械的瘤污染和高压气腹下携癌气体从戳口逸失等因素密切相关。

3腹腔镜肿瘤分期的应用前景

腹腔镜篇2

中国协和医科大学北京协和医院外科

1991年，Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。

一、LS的适应证

目前LS最多用于ITP的病人，原因是①脾脏是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后至少有三分之二的人血小板可恢复并保持正常水平；②LS比较适合用于脾脏大小正常(长径＜11cm)或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏多为大小正常或轻、中度增大，符合LS的条件。LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，Barry〔1〕报道了对两例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的病人同时行LS和腹腔镜胆囊切除术成功的病例；LS也可用于何杰金氏病的诊断和分期；此外LS还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜〔2〕、毛细胞白血病、HIV相关性血小板减少性紫癜〔3〕、镰状细胞贫血、β地中海贫血、Wiskoct-Aldrish综合征〔4〕、脾脓肿、脾肿瘤、系统性红斑狼疮并发脾亢〔5〕等疾病的治疗。

二、LS的禁忌证

LS的绝对禁忌证为难以纠正的凝血机能障碍以及合并心、肺等重要脏器功能不全而不能耐受全麻的病人〔2〕。相对禁忌证为脾脓肿、脾动脉瘤、合并腹水〔5〕、巨脾(长径＞20cm)、何杰金氏病合并脾门淋巴结肿大〔3〕、既往有上腹部手术史、以及高度肥胖。合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。多数作者将外伤性脾破裂大出血列入LS的绝对禁忌证，目前仅有1例对外伤性脾破裂的病人行腹腔镜脾部分切除术的报道〔6〕。

三、LS的术前准备

脾脏血运丰富，血供复杂，拟行脾切除术的血液病病人又常合并血小板减少，因此脾切除过程中一旦发生大出血较难控制，LS时止血较OS更困难，因此LS术前除备足血液外，术中要保证术者随时可获得转开腹手术所需的器械：术前3～5天予病人免疫球蛋白400mg/kg/d，以提高血小板计数，减少术中术后出血〔7〕对难以纠正的血小板减少病人术前用血浆置换法可提高血小板数量〔5〕；术前2周给病人注射肺炎球菌、脑膜炎球菌疫苗，可减少术后感染发生率，这一术前准备尤其适用于婴儿、患地中海贫血的儿童和患肝病或淋巴瘤的成人〔8〕；对巨脾的病人，LS术前可应用脾动脉栓塞术，使脾脏体积缩小、以减少术中出血〔9〕。

四、LS的操作方法

术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。所谓“悬吊脾”〔10〕技术的关键就是病人取右侧卧位同时左臂上抬，这样可较好地显露“悬吊”于膈上的脾。术者和第二助手站在病人右侧，第一助手站于病人左侧。John〔5〕主张病人取膀胱截石位，因为这种对右利手的术者来说手术操作更方便。多数作者采用5mm、10mm、12mm的套管针在腹壁上打4～5个孔，打孔部位分别为：一个位于脐周，用来插入腹腔镜镜头(25°〔2〕、30°〔4，5〕、45°〔3〕)；二个位于左中上腹、左肋缘下(两者间距至少为12cm〔5〕)，用于分离、切断血管等主要操作；另一个或二个位于剑突下及剑突与脐连线上(或稍偏左)，主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。建立人工气腹后插入腹腔镜，也可先插入腹腔镜后再建立人工气腹(气压2kPa)。进入腹腔后Maurice.〔11〕主张先行内窥镜超声检查，方法是：向左上腹注入500毫升生理盐水以消除气体界面，用超声探头触及脾脏表面，了解脾脏实质内有无肿物，必要时可在超声引导下行细针活检；对淋巴瘤的病人行内窥镜超声检查有助于了解肝脏有无受累。然后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔(包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处)，发现副脾时将其切除。自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃。随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。George〔2〕主张先用钝性分离加电凝、电切打开胃结肠韧带，找到位于胰腺上缘的脾动脉主干，在其发生分支之前用血管夹夹闭、切断，或用体内(或体外)打结法将其缝扎、切断。用牵开器将胃大弯向上方牵拉，显露出呈“窗帘”样或被上下牵直的胃短血管、脾上极和膈，靠近脾用血管夹夹闭、切断胃短血管，游离脾上极，用电切切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，余下的血管用血管夹夹闭或用Endo-GIA钉合器一并钉合后切断，也可分别结扎、切断；Scott〔12〕、Nilsen〔13〕习惯先断脾结肠韧带后将一个探条置于脾门后，并将脾门抬起，这样有利于显露出脾门血管；Emmermann〔3〕、Cadiere〔14〕等主张先由下至上分离脾的下级、上级、胃短血管，最后处理脾门血管。John〔5〕游离脾脏的顺序为脾下极、脾门血管、上极血管，在分离、切断胃短血管时如左肝外侧叶妨碍手术操作，可切开左肝三角韧带，将左肝外侧叶向右方牵开。在分离、显露脾门血管时应用内窥镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血〔15〕。无论用Endo-GIA钉合器还是用血管夹或体内(或体外)打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，用电凝止血。

将脾脏自腹腔取出的方法：经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3～4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。如LS用于何杰金氏病的诊断分期，则需保证脾脏标本完整，以利做出病理诊断，此时需将腹壁切口延长至6～10cm，然后取出完整的脾脏。术毕置腹腔引流，便于观察术后腹腔内情况〔3〕。术后在腹壁打孔处用0.25%的盐酸布吡卡因局部浸润注射可减轻术后疼痛。

目前临床仅报道一腹腔镜脾部分切除术的病例，病人为摔伤后左上腹痛的13岁男孩，血管造影发现脾上极动脉远端有造影剂溢出，将脾上极动脉栓塞、控制活动性出血后，腹腔镜下探查发现栓塞后缺血的脾脏组织与正常脾脏组织分界线上方6～8cm处有一横行破口，遂切开膈结肠韧带、脾胃韧带，逐一结扎，切断胃短血管，沿脾脏横行破口水平用电切切除脾上极，手术顺利，术后恢复满意。

五、术中应注意的问题

1.仔细寻找副脾：ITP病人的副脾发生率约为20%〔17〕，脾切除术后ITP复发的主要原因是术中遗留副脾，故LS术中应仔细探查腹腔，寻找副脾。副脾常见的部位依次为脾门，脾蒂血管区，腹膜后胰尾区，靠近胃大弯侧的大网膜，小肠、大肠的肠系膜，女性的左侧的阔韧带和Douglas窝以及男性的左侧附近。上述部位在LS术中能探查到的应尽力探查。取出脾脏后应对小网膜囊、胰尾、大网膜进行第二探查，严防遗留副脾。John〔5〕还提出其他两种术中寻找副脾的办法，即术中锝99m或铟111同位素扫描和术中内窥镜超声检查法，但目前尚未见应用于临床的报道。

2.脾动脉的处理：73%的病人胰尾部距离脾门不到1cm，30%的病人胰尾紧贴脾门，因此分离脾门血管时注意勿伤及胰尾，尽量靠近脾被膜分离、切断脾动、静脉〔18〕。脾血管可分为两型〔19〕，①分散型(70%)，特点是脾动脉主干短，其分出较长的4～6个分支进入脾门区；②主体型(30%)，特点是脾动脉主干长，其分出较短的2～4个分支进入脾门区。对主体型的脾血管适于用Endo-GIA钉合器，而对分散型的脾血管分支应逐一结扎或逐一用血管夹夹闭处理〔8〕。

3.巨脾的处理：因LS取出脾脏的切口小，所以取脾的过程是手术的限速步骤。腹腔镜下游离巨脾比游离正常大小或轻、中度增大的脾脏更困难，故目前用LS方法切除巨脾的报道较少。Poulin〔9〕报道了一LS切除长径为27cm、重量大于1000g巨脾的病例，方法是于手术当日晨行脾动脉栓塞术，使脾脏血供减少了95%，术中在耻骨上做一10cm长的腹部横切口，术者将前臂伸入腹腔，协助LS操作切下脾脏后，将其分解成几大块自下腹部的切口取出，彻底冲洗腹腔，避免发生脾组织移植，手术历时3小时，失血500ml，术后恢复良好。George〔2〕主张脾动脉栓塞可于术中进行，这样可避免病人经历两次手术之苦。

4.脾切除后自腹腔内取出时应注意以下问题：①装脾的收集袋应结实，保证不会在搅碎的过程中破裂；②收集袋应无渗透性，防止含脾组织的浆液外渗至腹腔内造成自体脾组织移植，而导致ITP复发；③患ITP等血液病的病人术前多已经过激素治疗，40%以上的病人脾内含多种病原体，收集袋的破裂或渗透可能成为感染的重要原因〔17〕。

5.游离脾脏困难，出血多不易控制时应及时转开腹手术。

六、LS的并发症

John〔5〕自1992年3月～1995年3月共行LS43例，是目前文献报道中最多的一组。其中有22例ITP，5例自身免疫溶血性贫血，4例何杰金氏病，3例血栓性血小板减少性紫癜，3例白血病合并脾亢，2例遗传性球形红细胞增多症，2例脾脓肿，1例系统性红斑狼疮合并脾亢，1例脾的转移性黑色素瘤。较严重的并发症是因脾门血管损伤，脾撕裂等引起的大出血。该43例LS报告中有8例(19%)因发生了不易控制的出血，转为开腹手术，其中一例因失血过多发生了休克，在转开腹的同时予输血等措施后休克得到纠正。其他并发症还有伤口血肿形成2.3%(1/43)、伤口感染2.3%(1/43)、胸腔积液2.3%(1/43)及左膈下脓肿2.3%(1/43)，上述并发症分别经伤口清创换药、胸穿(一次)以及CT引导下左膈下穿剌置管引流(同时全身应用抗生素)后康复。43例LS病人死亡2例(4.7%)，其中1例是33岁患ITP的女病人(合并原发性肺动脉高压)因脾切除术后凶险感染(OPSI)，死于术后第8天；另1例为慢性淋巴细胞白血病病人，LS术后恢复良好，术后第28天死于肺炎。Laurnce〔4〕报道LS治疗ITP的14例人有1例ITP复发，须开腹切除副脾。Gigot〔7〕曾报道一因LS术中胰脾分离困难而致术后胰酶升高3天的病例。

七、LS的临床评价

对ITP的病人，脾切除治疗的有效标准为：①血小板绝对数大于100000/mm3；②术后、术前血小板计数比值大于、等于1.5；③术后毋须使用激素或γ球蛋白治疗。LS治疗有效率是82%〔5〕，OS为62%～83%〔20〕，二者比例接近。

Laurence〔4〕将25例LS病人与25例OS病人做了对照分析，发现手术时间：LS为3.3±0.2h，OS为2.6±0.1h，P=0.001；胃肠道功能完全恢复的时间：LS为2.1±0.3天，OS为4.3±0.3天，P＜0.001；术后住院时间：LS为5.1±0.6天，OS为6.7±0.5天，P=0.037，均有显著差异，而两组病人的失血量、并发症发生率、需要输血的人数及全部住院费用等方面无统计学差异。

前文所述的腹腔镜脾部分切除术的病人手术时间为2.5小时，术中失血50ml，术后3天出院。该例手术成功的先决条件是准确的选择性动脉栓塞，控制了活动性的出血。腹腔镜脾部分切除术可保留脾脏这一人体重要免疫器官的一部分，对预防脾切除术后感染有重要意义。目前因病例尚少，腹腔镜脾部分切除术的临床经验有待于进一步积累。

综上所述，LS有如下优点：伤口小、术后疼痛轻、术后用量小、恢复快、住院时间短；对有传染性疾病的病人，如HIV感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的病人多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。LS也存在一些缺点：最大的缺点是手术时间长，Fedderico〔21〕和Gigot〔2〕报告了目前LS手术的最短时间为90min，平均为174和180min，而Rudowski〔17〕仅用30～40min即可完成OS。随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另作切口〔3，9〕或转为开腹手术方能达到目的；腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，这是LS寻找副脾时的不利因素；Gigot〔7〕曾报道一例术前CT怀疑腹腔内存在大小为8mm的副脾，LS术中未找到，后因出血转为OS，开腹后找到了副脾，说明LS漏掉副脾的机会可能比OS大；此外，目前LS的手术费用较OS高。

LS应用于临床仅4、5年的时间，具有创伤小、恢复快、伤口美观、术后用量小等优点同时也存在手术时间长，对巨脾和出血多的病人难度大，常需加大或另作切口等不足。要解决上述问题，有待于方法的不断更新和改进。

参　考　文　献

1BarryAH,RaleighWT,ZoraRetal.LaparoscopicSplenectomyinchildhoodhematologicdisorders.JlaparoensoscSurg,1996;(S1)31.

2GeorgeF,MichaelAF,TomK,Earlyexperiencewithlaparoscopicsplenectomy.JLaparoendoscSurg,1996,6(2)：83.

3EmmermannCZ,PeiperMH,BroelschCE.Laparoscopicsplenectomy:techniqueandresultsinaseriesof27cases.Surgendosc1995,9(8):924.

4LaurenceFY,SamuelHC,AlfredAD,etal.Laparoscopicsplenectomy:TheininialExperienceatUniversityofCalifornia,SanFrancisco.ArchSurg,1995,130(8):874.

5JohnLF,AlanTL,JohnS,etal.Laparoscopicsplenectomyinpatientwithhematologicdiseases.AnnalsofSurg.1996,224(1):19.

6PoulinE.C,ThibauleC.PartialLaparoscopicsplenectonyfortrauma:techniqueandcasereport.SurgLaparoscEndosc,1995,5(4):306.

7GigotJF,HealyML,FerrandA,etal.Laparoscopicsplenectomyforidiopathicthronbocytopenicpurpura.BrJSurg,1994,81:1171.

8AntonioER,AndrewsHG,GarlosG.Laparoscopicsplenectomy:presentstatusandfutureoutlook.IntSurg,1994,79:332.

9PoulinEC,ThibauleC.Laparoscopicsplenectomyformassivesplenomegaly:operativetechniqueandcasereport.CanJSurg,1995,38(1):69.

10DelaitreB.laparoscopicsplenectomy:“Thehangedspleen”technique.SurgEndosc,1995,9(5):528.

11MauriceA,JeffB,ChadJ,etal.Laparoscopicsplenectomy:techniquesandindications.IntSurg1994,79:335.

12ScottT,GorgeWH,HratchLK,etal.Pediatriclaparoscopicsplenectomy.JPediatrSurg,1993,28(5):689.

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15MakotoH,keizoS,KoochiroV.LaparoscopicsplenentomywithAnultrasonicdissector.NEnhlJMed,1992,6:438.

16JohnCK,MRCPID,MichaelOA,etal.LaparoscopicsplenectomyforCongenitalspherocytosiswithsplenmegaly:acasereport.CanJSurg,1995,38(1):73.

17Rudowski.Laparoscopicsplenectomy.AmJsurg,1995,169:282.

18PoulinEC,ClaudeT.TheAnatomicalbasisforlaparoscopicsplenectomy.CanJSurg,1993,36(5):484.

19PoulinEC,ClinicalExperienceandroleofpreoperativesplenicarteryembolization.SurgLaparoscandEndosc,1993,3(6):445.

腹腔镜篇3

【关键词】宫腔镜；腹腔镜；妇产科；不孕症

不孕症是我国妇科的常见病之一，近几年其发病率逐年增高，严重影响着女性的生活质量。[1]以往治疗妇科不孕症一般采用输卵管通液和药物治疗等传统方法，随着技术的发展近年逐渐改用手术进行治疗。宫腔镜、腹腔镜联合应用于诊治妇科不孕症不但能够快速准确地发现病症的致病因素，而且可以恢复输卵管、卵巢、宫腔的结构功能，具有较好的疗效。[2]现我院选取妇科不孕症患者40例，联合应用宫腔镜、腹腔镜对其进行诊治，取得了良好的效果，现将结果报导如下。

1资料与方法

1.1一般资料取我院2011年2月至2011年9月收治的40例妇科不孕症患者作为本次试验的对象，其一般资料为：最小年龄26岁，最大年龄42岁，平均年龄（35.4±3.2）岁，患病时间为3-11年，平均为（8.3±2.1）年。其中原发性不孕症患者有12名，继发性不孕症患者有28名。所有患者均确保无严重的器质性病变，男方检查无异常，性生活正常且正常排卵，经过半年以上的治疗仍没有效果等。

1.2方法所有40名妇科不孕症患者均采用宫腔镜、腹腔镜联合治疗。手术三天前禁止发生，并每晚用络合碘液清洗阴道。手术行全身麻醉，手术前半小时应用抗生素预防感染。腹腔镜与宫腔镜均采用Olympus生产的器械。在宫腔镜、腹腔镜下摘除黏膜下肌瘤与子宫内膜息肉，将子宫纵隔切除并分离其粘连部分，探明输卵管的通畅情况。将输卵管、卵巢、子宫以及各脏器恢复正常位置。输卵管不通畅的患者行加压通液处理；输卵管膨大积水的患者行伞端造口疏通；子宫内膜的异位病灶可先分离粘连部分后再进行异位灶和内膜样囊肿剥出术；多囊卵巢综合征的治疗行双侧卵巢多点打孔术或楔形切开术。清洗盆腔后加入低分子右旋糖苷和抗生素，以免术后发生粘连。随访2年。

2结果

经过宫腔镜、腹腔镜的联合检查后发现这40名患者的病因为：多囊卵巢综合征10例，占全部病例的25%；输卵管因素19例，占全部病例的47.5%；子宫内膜异位症6例，占全部病例的15%；子宫因素5例，占全部病例的12.5%。随访可知2年后患者受孕23例，占全部病例的57.5%。

3讨论

妇科疾病因受内分泌因素、内外生殖器病变因素和先天发育因素等的影响，其发病复杂，种类繁多，而且腹腔与盆腔疾病易并发。[3]在本次研究中因输卵管因素导致的不孕占多数。宫腔镜、腹腔镜联合应用对妇科不孕症的诊治中可以互补优势，从更多的角度观察盆腔与宫腔的病变，因而大幅度地提高疗效，也提高了妇科手术的安全指数。宫腔镜可以做到直视输卵管开口和宫腔内的情况，并在输卵管开口插管来进行输液，腹腔镜则辅助观察输卵管是否通畅。在治疗上宫腔镜可以行宫腔粘连的分离、输卵管成形术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤摘除术和多巢卵囊打孔术。部分患者存在宫腔与腹腔同时病变的情况，应尽量同时治疗来确保治疗效果。应用宫腔镜对患者进行治疗时，腹腔镜可以确保治疗的安全性，以免发生宫腔镜操作引起的子宫穿孔，同时可以清除进入到腹腔的膨宫液，避免出现液体过度负荷引起的严重后果。宫腔镜、腹腔镜联合应用治疗妇科不孕症的目的主要在于提高妊娠率，术后一段时间后输卵管可能再次出现粘连，病情可能进一步加重，腹腔镜的手术治疗对于子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征并不是根治性的治疗，效果会随时间越来越小，所以在宫腔镜和腹腔镜联合治疗后要采取必要的辅助措施来增加受孕概率。在本次实验中，继发性不孕症的患者比例较高，可能与人工流产的次数和性生活卫生有关。人工流产会导致阴道的流血时间过长而易引发感染，患者因此出现输卵管阻塞等症状，性生活频繁或过早的性生活史会增加细菌、支原体和衣原体的感染机会等。

综上所述，联合应用宫腔镜、腹腔镜对妇科不孕症的诊治具有诊断快速准确、术后恢复快、疗效好等优点，值得临床推广。

参考文献

[1]李青华.宫腔镜、腹腔镜在妇产科临床中的联合应用研究[J].中外医学研究，2012，10（28）：139-140.

腹腔镜篇4

【关键词】腹腔镜胆囊切除术； 腹腔引流

腹腔镜胆囊切除术(LC)创伤小，恢复快，越来越为更多胆囊疾病患者所选择，术中是否放置引流与预防肝下积液、胆漏之间的关系越来越受关注，医学界存在较大分歧。现总结我院2006年7月至2008年9月间315例LC患者病历，就放置腹腔引流的作用及指征做简要分析如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 观察组共315例，其中男113例，女202例，年龄在20~81岁，平均41岁。5例患者由于粘连严重，胆囊坏疽，胆囊三角解剖不清，胆囊颈部结石嵌顿等原因中转开腹。术中未放引流者223例，其中14例术后出现明显胆汁性腹膜炎，抗感染观察3~10 d症状消失；1例LC术后腹膜炎较重，B超显示肝下及盆腔积液较多，3 d后二次开腹探查，存在胆总管损伤，置T管引流及肝下引流；156例术后5 d查B超显示肝下积液1~5 ml，无症状；52例术后5 d查B超未发现肝下积液，亦无其它不适及症状。术中放置引流87例，其中1例术后胆漏100~200 ml/24 h,引流观察1个月后胆漏停止，另86例术后3 d拔管总引流量10~50 ml，无异常不适。

1．2 操作方法 采用全麻，常规四孔法LC，5例进镜后，胆囊坏疽，粘连严重，中转开腹，223例手术顺利，考虑胆囊床创面无较多渗出未放置引流；另87例存在不同程度的急性炎症渗出较多，胆囊萎缩，分离胆囊床不彻底，胆囊分破，怀疑胆囊床残留及胆囊床肝组织损伤等术中放置引流[1]；采用24-26号乳胶管剪侧孔2~3个，胆囊取出术区冲洗清洁后，引流管自剑突下孔入，自腋前线戳孔处引出固定，近端置胆囊床下，小网膜孔右侧。

2 结果

223例LC术后有156例术后5 d B超探查肝下仍有积液1~5 ml，无明显临床症状；15例出现胆汁性腹膜炎，其中一例较严重者二次开腹证实胆总管损伤，行引流术；另50例恢复顺利，B超无阳性发现。87例术中放置引流管，术后2~5 d拔管平均3 d，总引流量10~50 ml，其中一例引流量较大100~200 ml/d，呈黄绿色胆汁样，未出现腹膜炎，给予严密观察，抗感染治疗，1个月后引流停止，拔管出院。

3 讨论

3．1 术中不予放置腹腔引流管的意义 有的学者认为胆囊切除术后肝下积液大多无临床意义，可很快被腹膜吸收，不致发生膈下感染，少量脓液也可以被吸收，放置腹腔引流管并不能减少腹腔及切口感染率[2]。术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致，术中操作严谨，仔细解剖。结束手术时认真检查术野，不能引流。不放置引流，患者可以早期下床活动，肠粘连、梗阻等并发症发生率低，缩短术后平均住院时间；另引流管作为异物对组织不良刺激引起渗出；引流管为细菌浸入提供了通道，增加了腹腔和戳口的感染概率。

3．2 腹腔引流在LC术中的意义 主张术中常规放置引流者认为[3]，LC术后术野至少有30~50 ml渗出液积于肝下，易导致感染，甚至行成脓肿，腹腔引流可使术野的积液、积血、积脓等排出体外，防止感染扩散，帮助术后患者的恢复；此外通过观察引流液的性质和量可诊断腹腔内胆漏和出血[4]。一旦发生胆漏，腹腔引流有助于使漏出胆汁局限化，可避免发生胆汁性腹膜炎，而且，多数胆漏患者经过引流可得到治愈。

3．3 分歧的焦点 主要分歧在于可放不放范围内；如果预感术后有大量渗出及可能胆漏的情况，每位医师都为了避免承担不必要的风险采取引流[5]。但在可放可不放的情况下，认为还是放置引流的好，有利于早期发现术后出血、胆漏，胆管损伤等并发症，对保证手术治疗效果有重要意义，况且放置一根引流管，一般不会引起粘连性肠梗阻，或其它并发症，即使是有诸如引流管刺激，戳口感染，疼痛等情况，也是易于解释接受和控制的。当然在胆囊炎症轻微，静止性胆结石，单纯胆囊息肉手术中，操作又较为顺利者，考虑肝下积液在可吸收范围内，放置腹腔引流管就不必要了，所以严格掌握放管指征就显得很重要。

3．4 笔者遵循的指征如下 ①术中手术野有渗血，经认真处理后仍有渗血；②急性胆囊炎，胆囊及邻近组织充血、水肿明显、术中污染严重；③靠近肝外胆管处组织渗血，使用电凝止血有一定危险者；④胆囊管夹闭不满意；⑤胆囊动脉显示不清或术中出血或胆囊床渗血较多或疑有内脏损伤者，尤其是门脉高压或凝血功能障碍者；⑥疑有胆囊壁残留或胆囊床分离过深，损伤肝组织者；⑦术中怀疑胆管损伤或怀疑术后可能发生胆漏者：具体有如下几点：①胆囊管增粗，特别是胆囊管壁水肿增厚，此时钛夹或圈套器套圈容易移位或脱落而造成胆漏；②胆囊管残端短，于镜下行缝合处理者；③术中胆管损伤行各种修补术或怀疑胆管损伤者；④胆囊大部切除者；⑤胆囊管细小，术中辨认困难导致夹闭不可靠或术中未发现明显胆囊管者；⑥胆囊床破坏者，因为迷走胆管是胆囊床浅层组织中 Luschka管，多汇入胆囊，胆囊床破坏易发生胆漏，此类胆漏可经5~7 d通畅引流而自行愈合;⑦操作困难的LC术。在以上几种情况下，笔者积极放管观察，在接近以上指征的情况下，再常规放置腹腔引流管，防患于未然。

参考文献

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腹腔镜篇5

    【摘要】  目的  探讨腹腔镜治疗肝内外胆管结石的方法。方法  单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。单纯胆总管结石,结石直径> 5mm或经胆囊管途径取石失败,采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄,采用腹腔镜胆总管切开探查取石、t型管引流术。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸,术前ercp置鼻胆管流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合。鼻胆管继续留置引流减压,3-5d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,辅以腹壁小切口,将结石取出。结果  本组58例,经胆囊管途径取石10例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、t型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,1次胆道镜取尽结石18例,2次胆道镜取尽结石7例,3次胆道镜取尽结石3例,4次胆道镜取尽结石1例。需要碎石后取石19例。腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6例,手术全部取得成功。结论  根据肝胆管结石的部位,选择不同的腹腔镜手术方式,手术是安全可行的,但术中取石仍是腹腔镜手术的难点所在,需要进一步探索加以改进。

    【关键词】  腹腔镜  胆道结石

    随着腹腔镜技术,胆道镜技术和碎石技术的日益成熟,腹腔镜手术的适应症不断扩大,特别是在胆道外科方面腹腔镜技术更是表现出很大的优越性,它已成为胆石症的主要治疗手段之一。我们对58例胆石症病人进行了腹腔镜手术,疗效满意,现报告如下。

    1  材料与方法

    1.1 一般资料

    本组58例,年龄最小18岁,最大70岁,平均年龄40岁。男性28例,女性30 例。胆道手术后腹腔镜再次手术7例,有上腹手术史2例。经胆囊管途径取石4例,腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合7例,腹腔镜胆总管探查取石、t型管引流28例,其中术后胆道残余结石21例,腹腔镜胆总管切开探查取石,鼻胆管引流7例,腹腔镜胆总管切开辅助小切口取石6 例。

    1.2 手术方法

    单纯的胆总管结石,结石直径≤5mm。采用经胆囊管途径胆道镜取石。解剖并游离出胆囊管后,暂不切断胆囊管,胆囊管紧靠胆囊壶腹部夹闭,在其夹闭的下端将胆囊管剪一侧孔,胆道镜经侧孔进入胆总管,用取石网篮将结石取出。结石取尽后,检查胆总管下端通畅,结扎胆囊管,切除胆囊。若胆总管结石未取尽,则改行胆总管切开取石。单纯胆总管结石,结石直径> 5mm或经胆囊管途径取石失败。采用腹腔镜胆总管切开探查取石,胆总管一期缝合术。常规切除胆囊后,用镰状刀片或三角针挑开胆总管,根据结石大小确定胆总管切开长度,通过胆石钳、挤压胆总管、加压冲洗、取石网篮等方法将结石取尽,若胆道无明显炎症,胆道镜或导尿管能顺利通过胆总管下端进入十二指肠,可行胆总管一期缝合。胆总管结石合并肝内胆管结石,胆道无狭窄。采用腹腔镜胆总管切开探查取石、t型管引流术。在腹腔镜下,左右肝管主干中的结石容易取出,但其分支中的结石,取石较为困难,耗时较久,不必要求在术中将结石全部取尽,残余结石可留待术后经t型管窦道胆道镜取石,大的结石可通过碎石后取出。单纯胆总管结石伴梗阻性黄疸。术前ercp 置鼻胆管引流,腹腔镜胆总管切开取石,结石取尽后,胆总管一期缝合,鼻胆管继续留置引流减压,3-6d黄疸消退,拔除鼻胆管。胆总管下端大结石嵌顿,腹腔镜下取石困难,或在腹腔镜下判定胆总管有困难时,可辅以腹壁小切口,将结石取出。

    2  结果

    本组58例,10例腹腔镜经胆囊管途径胆总管取石病人,手术时间为70-130min ,平均为93.0±9.0min。术中取石时间为23-75min ,平均为44.0±22.2min。术后住院时间为3-8d ,平均为5.5±1.9d。7例腹腔镜胆总管探查取石、胆总管一期缝合病人,手术时间为75-190min ,平均为143.1±45.4min。

术中取石时间为18-73min ,平均为45.4±21.1min ,术后住院时间为5-9d,平均为6.9±1.6d。28例腹腔镜胆总管切开取石、t 形管引流术,手术时间为75-350min ,平均为162.9±71.5min ,术中取石时间为25-270min ,平均为105.3±62.1min ,术后胆道镜取石次数为1-4次,平均为1.7±0.8次, 其中1次胆道镜取尽结石18例(35.71%) ,2次胆道镜取尽结石7例(25%) ,3次胆道镜取尽结石3例(10.7%) ,4次胆道镜取尽结石1例(3.6%)。需要碎石后取石19例。术后住院时间为5-9d ,平均为7.0±1.3d。7例腹腔镜胆总管切开取石、鼻胆管引流术,手术时间为95-190min ,平均为137.1±32.1min , 术中取石时间为40-130min,平均为82.1±32.4min ,术后住院时间为6-10d ,平均为7.7±1.5d。6例腹腔镜辅以小切口胆总管切开取石,手术时间190-290min ,平均为240.0±37.4min ,术中取石时间为20-90min,平均为44.2±28.7min ,术后胆道镜取石次数为1-2次,平均为1.3±0.5次,其中有残余结石的病人3例,1次胆道镜取尽结石2例,2次胆道镜取尽结石1例,3例均需碎石后取石,术后住院时间为9-13d ,平均为11.2±1.5d。

    3  讨论

    腹腔镜以其痛苦少,创伤小,住院时间短等优点深受病人和医生的欢迎,腹腔镜技术的发展也为肝胆管结石提供了更多更好的方法,但由于镜下操作的局限性,如镜下缝合,镜下取石都较开腹手术难度大,需要我们不断的提高腹腔镜的操作技能,不断改进镜下的操作方法,这就有一个经验积累和不断探索的过程。如腹腔镜胆囊切除术,经过十年的发展,与传统的开腹手术相比,手术时间更短,手术创伤更小,手术并发症更少。

    3.1 手术方法的选择

    对于胆囊多发结石引起的继发性胆总管结石,一般胆囊管有不同程度的扩张,胆总管内多为小结石,胆总管内结石数量也较少,一般为1-3枚。有部分病人,术前b超发现胆总管扩张,术中胆道造影发现胆总管结石。此时,可采用腹腔镜下经胆囊管途径胆总管取石术。对于单纯的胆总管结石,若无法通过胆囊管途径取石,或经胆囊管途径取石失败者,可在腹腔镜下切开胆总管,将结石取出,用胆道镜证实胆道结石已取尽,胆道无狭窄,胆总管下端通畅,可将胆总管作一期缝合,置腹腔引流管。对于肝内肝外胆管同时存在多发结石,则采用腹腔镜胆总管切开取石、t管引流术,置t管引流的目的,一是引流胆道,另一个重要的目的是术后胆道镜取石的重要通道,肝内胆管结石、特别是三级胆管以上的胆管结石,很难在术中将结石取尽,术后有较高的残石率。本组28例肝内外胆管结石病人,有21例病人术后仍留有残石,占75% ,通过术后1-4次胆道镜取石或辅以液电碎石将结石取尽,我们认为只要无明显的胆道狭窄,术后的胆道残石都可通过胆道镜和碎石的方法取出。即使有轻度的胆管相对狭窄,通过胆道镜扩张,也能将结石取尽。对于单纯的胆总管结石,而且伴有不同程度的黄疸,术前行ercp检查,可以明确胆道的情况,了解胆总管下端是否有狭窄,同时可置鼻胆管引流减黄,手术时不要将鼻胆管拔除,术中切开胆管后可以看到鼻胆管,将结石取尽后,用胆道镜检查无结石残留,将胆总管一期缝合,术后鼻胆管继续引流3-5d拔除。鼻胆管引流在术前可以对病人进行减黄,术后可以引流胆道,减少了胆漏的发生,替代了t管的功能,免除了病人长时间带t管引起的不便。在腹腔镜胆道手术中,反复胆总管穿刺抽不到胆汁,不要贸然切开胆总管,以免引起误伤造成严重后果,或胆总管下端较大的结石嵌顿,腹腔镜下无法将结石取出,可以辅以小切口,切开胆总管,或通过小切口取出胆总管下端嵌顿的结石。

    3.2 腹腔镜下胆道取石方法

    腹腔镜胆道手术最困难的操作是胆道取石,胆道结石大部分为胆色素结石和泥沙样结石。本组病例中术中取石的时间要占整个手术时间的一半以上。胆总管内结石通过挤压、冲洗管胆道冲洗,一般能取尽。残留少量的结石可通过胆道镜网篮取石取出。如果肝内胆管存在较多的结石,胆总管切开应尽量靠近肝门,用钳子提起胆总管切口两侧,调整腹腔镜的方向使其能看到左右肝管的开口,在直视下将左右肝管的结石取出,再在腹腔镜的直视下检查左右肝管的各个分支,并将其分支的结石取出。胆管内的结石取出后,要将腹腔内的结石取出体外,也是一件棘手的事,较大的结石可放入结石收集袋中取出,大量的小结石要都放入收集袋,非常费时,我们采用的方法是将转换器的密封帽去掉,转换器的腹腔外端用拇指封住,将腹腔内端对准小结石,借助气腹压将结石吹出,泥沙样结石则通过抽吸器冲洗吸出[1]。

    3.4 腹腔镜下再次胆道手术

    再次胆道手术一般列为腹腔镜手术的相对禁忌征,本组7例再次胆道手术的病人腹腔镜手术均取得成功,其中1例因术中胆总管未抽到胆汁,辅以小切口,在直视下切开胆总管取出结石。再次胆道手术的病人一般右上腹都有广泛粘连,穿刺孔的选择与有上腹部手术史的胆囊切除手术相似[2],脐下穿刺引入腹腔镜后,在左上腹无粘连区穿刺,引入电凝钩分离右上腹的粘连,然后按常规分别在腋前线和锁骨中线的肋缘下穿刺,分离右上腹粘连,显露肝前缘,沿肝脏面向后分离,胃十二指肠常与肝脏面粘连,有时粘连非常紧密,分离时应避免损伤。显露肝十二指肠韧带后,用7号针穿刺胆总管,抽出胆汁后切开胆总管。

    3.5 术后胆道镜取石

    肝内胆管结石很难在术中将结石全部取尽,28例肝内胆管结石的病人有21例需要术后胆道镜取石,占75%。腹腔镜手术后的胆道残石以二、三级以上的胆道残石多见,多数情况下单纯依靠胆道镜取石较为困难,必须辅以碎石才能将结石取出,因此开展腹腔镜肝胆管结石手术,全面的内镜技术和完善的内镜设备是必不可少的。

参 考 文 献

腹腔镜篇6

【关键词】 腹腔镜; 肾切除术; 应激; c?反应蛋白; 白细胞介素?6

基金项目：国家科技攻关计划项目（2004ba720a12）；陕西省科技攻关计划项目［2005k12?g4(1)］

parison of stress response between laparoscopic and hand?assisted laparoscopic nephrectomy

zhai zhen?bo, zhang nan, jin lei, wang li?guo，yang li?jun, zhang yun?tao, wang he, yuan jian?lin

department of urology, xijing hospital， fourth military medical university，xi?an 710033, china

【abstract】aim: to compare the stress response of two surgical methods： laparoscopic and hand?assisted laparoscopic nephrectomy（ln,haln）. methods: thirty?six ln patients and 36 haln patients were randomly selected for a prospective study. the level of body temperature, the bowel peristalsis instauration time, the white cell count, crp and il－6 in 2 groups were compared between the two groups. results: the highest average body temperature and the lowest average body temperature in group ln were lower obviously than those in group haln after the operation ［(37. 51 ±0. 26) vs (38. 20 ±0. 41), p<0.05；(36. 92 ±0. 30) vs (37. 10 ±0. 50), p<0.05］; the white cell count on the first, second, third day was lower in group ln than in group haln after operation［(14.1±1.5) vs (17.2±2.0), p<0.05; (12.1±1.2) vs (14.1±3.1), p<0.05; (8.9±0.8) vs (10.0±4.0), p<0.05］.the concentration of c?reactive protein(crp）on the first, second, third day in group ln was lower than that in group haln after operation［(7.6±2.7) vs (10.3±4.1), p<0.05; (12.7±10.4) vs (16.8±8.0), p<0.05; (10.4±8.6) vs (13.4±7.2), p<0.05］. the il?6 had no statistic difference in the 2 groups［(73.6±59.5) vs (133.0±69.0), p>0.05; (47.3±16.2) vs (47.3±16.2), p>0.05; (12.0±1.7) vs (15.0±1.5), p>0.05］. conclusion: stress responses in group haln have a greater degree than those in group ln. post?operation recovery time in group ln is earlier than that in group haln.

【keywords】 laparoscopes; nephrectomy; 　 stress; c?reactive protein; 　interleukin?6

0引言

腹腔镜手术和手助腹腔镜在切除无功能肾脏的同时，也是一种特殊的创伤，可引起机体一系列神经内分泌反应，若反应过度，可导致术后严重并发症. 我们探讨了两种腹腔镜切除无功能肾脏手术方式早期应激性神经内分泌和免疫学部分指标变化及临床意义.

1对象和方法

1.1对象

本组72例患者，年龄16～55（35.0±14.3）岁. 术前影像学检查均为单侧无功能肾，对侧肾脏功能良好. 按入院次序随机分为2组. 后腹腔镜肾切除（laparoscopic nephrectomy,ln)组36例，手助腹腔镜肾切除（hand?assisted laparoscopic nephrectomy,haln)组36例. 两组无合并重要器官或全身性疾患，两组间性别、年龄、身高、体质量、手术时间和术中出血量均无统计学差异（表1）.表1患者的一般临床资料(略)

1.2方法

气管插管全麻. 手术由3名有经验医师完成. 两种手术方式均按标准方法完成. 两组患者术后连续3 d分别于6∶00， 10∶00, 14∶00和18∶00时，测量口腔体温，记录每天的最高体温和最低体温. 记录术后肠蠕动完全恢复时间. 术后第1，2，3日清晨采集外周静脉血，分别测定白细胞计数、c?反应蛋白、il?6.

统计学处理：采用spss 11.0软件处理，计量资料以x±s表示，两组间比较采用student?s t检验进行统计学分析.

2结果

2.1两组体温及肠蠕动恢复时间比较两组平均最高体温、最低体温差异有统计学意义(p＜0.05，表2). 两组患者肠蠕动恢复时间差异有统计学意义(p＜0.05，表2).表2两组肠蠕动恢复时间和最高、最低平均温度比较(略)

2.2应激反应血浆指标比较两组患者术后c?反应蛋白、wbc计数均比术前有所提高. haln 组术后1，2，3 d 的c?反应蛋白浓度增高值大于ln组(p<0. 01，表3)；haln组wbc计数的增加值也大于ln组(p＜0.01，表3)；术后il?6的数值有提高，但两组无统计学差异(p＞0.05，表3). 表3两组血c?反应蛋白、wbc计数和白介素?6浓度变化比较（略）

3讨论

手术的创伤可以使机体产生应激反应，应激反应一方面有利于机体抵御外来损伤，另一方面如反应过于激烈或调节失衡，也会造成自身的损害，出现脓毒症或全身炎症反应综合征，进一步发展为各种术后并发症甚至多器官功能障碍综合征，构成对机体的“二次打击”. 应激反应的程度与手术创伤大小有关.

ouchterlony 等［1］通过前瞻性流行病学研究(实验对象1361例) 发现大多数术中和术后不良事件的发生都与手术应激程度显著相关. 机体在手术创伤的打击下，巨核细胞系统释放和激活的细胞因子，刺激下丘脑体温调节中枢，经过神经内分泌系统的改变，引起发热反应，同时影响机体代谢改变［2-3］，因此术后发热反应的程度亦代表了机体应激反应程度。本研究中haln组术后发热反应高于ln组.

应激反应时，血浆c?反应蛋白和白细胞计数高峰时间和持续时间与创伤大小相关，可以直接地反映了应激反应的程度. 组织损伤刺激单核巨噬细胞系统，造成内皮细胞及中性粒细胞增生，白细胞计数升高，故分析c?反应蛋白浓度升高和白细胞计数升高，是证明创伤程度较为理想的方法之一［4］. 尤其是c?反应蛋白, 在术后4～12 h上升，24～72 h达峰值，可很好地反映机体的应激状态和手术损伤的程度，是反映组织损伤程度的早期敏感指标之一，与创伤应激程度成正相关. ln组的术后血c?反应蛋白浓度升高较haln组少，创伤应激反应小于haln组. 综上所述，发热反应低，肠蠕动恢复快，血白细胞计数增高和c?反应蛋白浓度升高均说明机体对ln手术的应激反应小于haln手术.

il?6 是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一. 手术创伤可直接或间接地引起il?6合成及释放增加. il?6血浆水平在术后1~3 h升高．并持续2～3 d，其高低与创伤程度有关．il?6血浆浓度过高可能导致疾病状态延长、恶化甚至死亡. 血清il?6是反映组织损伤程度的早期敏感指标［5-6］，其升高值与手术创伤及其伴随损害成正比例，与后继的并发症也相关［7］. il?6 水平升高较并发症出现早12～48 h，手术前后检测血清il?6水平有助于判断手术应激程度及预示并发症的发生［8］. 手术损伤可直接刺激或通过免疫细胞分泌细胞因子(如il?6). 本研究两组患者术后的il?6改变情况显示不同术式对机体的损伤及刺激程度不同，手助腹腔镜对机体的损伤及刺激程度明显大于腹腔镜手术，但两组之间的数值差异无显著性，本实验由于采血次数较少或两种腹腔镜手术对患者损伤程度不大，故未能完全反映出il?6的动态变化状况.

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腹腔镜篇7

关键词：腹腔镜手术;妇科;护理

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)05-0149-01

妇科微创技术是利用宫腔镜，腹腔镜，阴道镜等技术取代传统开腹技术治疗疾病，具有创伤小，痛苦少，术后恢复快，住院时间短，腹部切口小等优点。我国的妇科微创手术起步虽晚，但经过妇产科专家的不懈努力，我国的微创技术有了很快的进步和发展。

1 资料与方法

1．1 一般资料:本院去年共收治208例，年龄16~55岁，平均35．5岁。已婚180例，未婚28例。有腹部手术史者5例。已产妇90例，未产妇118例。其中异位妊娠66例（31．7%），不孕症（输卵管堵塞、积水、粘连等）54例（26．%），子宫内膜异位症19例（9．1%），卵巢肿瘤20例（9.6%），子宫肌瘤16例（7．7%），急、慢性盆腔炎8例（3.84%），卵巢黄体破裂9例（4.3%），多囊卵巢综合征4例（1．92%），计划生育手术3例（1．44%），其他9例（4.4%）。

1．2 方法:采用硬膜外麻醉186例，全麻22例。使用德国WTSAP公司生产腹腔镜，麻醉后取膀胱截石位，头低臀高15°~20°，脐部切口1．0cm，左、右下腹切口0．5~1．0 cm，介质CO2，气腹压力设置为10~12mmHg（1mmHg=0．133KPa）。根据病情施行输卵管切除术、输卵管切开取胚术、输卵管造口术、盆腔粘连松解术、卵巢肿瘤剔除及切除术、卵巢修补术、卵巢多点打孔术、子宫肌瘤剔除术、腹腔镜辅助下全子宫切除术、腹腔镜下筋膜内子宫切除术、绝育术、子宫内膜异位灶电凝术。术后留量导尿管12~24h，常规使用抗生素3d。

2 结果

全组无一例手术死亡，手术时间14~140min，平均76min，术中出血8~278ml，平均78ml，术后体温最高37．5℃，1~4d后正常，切口均甲级愈合，住院时间（5．2±2．2）d。

镜下手术成功204例（98%），中转开腹4例（2%），其中镜下手术困难3例（1例巨大子宫切除，2例弥漫性腹膜炎），1例因凝血功能差，盆腔内广泛渗血。并发症2例（1%），1例腹壁下气肿，1例腹壁切口出血。

3 护理

3．1 术前护理:在全面评估病人的基础上，协助医生掌握检查的适应症。向病人讲解腹腔镜检查的目的，操作步骤及注意事项，使其了解检查的先进性和局限性，取得病人同意后方可实施。①阴道准备：术前须阴道常规检查, 阴道冲洗2次以上, 有阴道炎患者应治愈后再考虑手术;②皮肤护理： 进行手术野皮肤清洁, 手术通常在脐区做一切口插入腹腔镜, 所以对脐孔要彻底清洁污垢。 方法为用石腊油仔细擦洗脐孔后用酒精擦净;③ 肠道准备： 术前12h内禁食, 禁饮, 术前1d睡前给予洁达甘油剂灌肠, 次日再灌1以排空肠道内积便, 积气;④放置尿管：一般腹腔手术均应在术前30min留置尿管, 并接引流袋持续开放以便麻醉中观察尿量;⑤术前半小时给予阿托品注射液0．1g肌内注射。

腹腔镜篇8

【关键词】 腹腔镜；胆道镜；保胆取石术；胆囊切除术

胆结石即胆囊结石， 是存在胆囊内的结石引起的一种疾病[1]。传统观念认为采取腹腔镜胆囊切除术是首选术式， 但随着经济的发展及医疗设备的不断改进， 患者们不再满足通过切除胆囊改善临床病症[2]。本文就不同术式下两组患者的疗效进行对比分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院外科50例胆结石患者作为研究， 所有患者均经超声检查腹腔镜进行确诊为胆囊结石患者， 其中男性患者20例， 女性患者30例， 结石单发者32例， 多发者18例， 结石直径最大为2.8 cm， 最小为0.5 cm， 以不同手术方式进行分组， 分别为采取腹腔镜下胆囊切除术的对照组25例， 采取腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的研究组25例， 两组患者在年龄、性别、病程等方面无显著差异， 可进行比较。

1. 2 手术方法 对照组患者采用腹腔镜下胆囊切除术；研究组患者采取两镜联合保胆取石术， 在切口处置入腹腔镜， 探测胆囊及周围情况， 判断胆囊是否保留。插入胆道镜检查胆囊管畅通情况， 两镜配合， 用取石网将胆囊内结石取出， 较小的结石可用吸引器吸出。操作中应注意避免损伤胆囊黏膜， 在取尽结石以后， 应仔细冲洗胆囊腔， 避免结石残留并保障胆囊管畅通。

1. 3 统计学方法 本组所有数据在统计软件上予以处理， 组间比较采用χ2检验， P

2 结果

治疗后的有效率为100%， 其中， 研究组患者手术时间较长于对照组；术中出血量明显少于对照组；住院时间略长于对照组；肠功能恢复情况， 研究组患者进食后未出现腹胀、 不消化现象， 对照组患者中有2例发生腹胀、 不消化现象， 经用药处理后， 不适症状消失。详见表1。

3 讨论

胆囊是人体一个功能非常复杂的重要器官， 它的功能除了具有分泌、储存、浓缩、排泄胆汁的作用外， 同时还具有缓冲胆道压力， 参与消化及免疫功能。胆囊切除后于治疗远期会产生一些意想不到的病症[3]， 有研究资料显示， 采取切除胆囊术治疗胆结石的患者发生结肠癌的机率远远高于未切除患者， 而保胆取石术是在胆囊腔内操作， 避免了胆总管等的损伤， 术后并发症明显少于前者， 安全系数更高。保胆取石术即在保留正常功能的胆囊情况取出胆囊内结石， 以减少对胆囊黏膜的刺激。其具有创伤性小， 并发症少， 术后恢复快， 安全性高等特点[4]。

保胆取石术对治疗胆结石虽然是一种安全有效的方法， 但也有一定的手术禁忌证， 对以下患者可以采取保胆取石治疗， 如胆囊功能正常的患者， 这是采取此术式的首要条件；患者属偶尔性发作， 经检查结石数量

本组采取腹腔镜联合保胆取石术在有效清除患者胆囊内结石的同时， 又保留了正常功能的胆囊， 对提高患者生存质量有重要意义， 具有临床应用价值。

参考文献

[1] 高富元，张克君，朱东明.腹腔镜胆囊切除术并发症回顾及预防.中国医学创新， 2010，7（5）：67-68.

[2] 欧阳才国，张利刚，姚宝福，等.内镜保胆取石与胆囊切除术治疗胆囊结石疗效对比分析.中国现代医药杂志， 2009， 11（11）： 36-38.

腹腔镜篇9

1．1一般资料我院2011年10月～2013年7月进行的32例肝脏病变实施腹腔镜肝切除术患者围手术期护理经验。其中原发性肝左外叶癌9例，肝VI段癌3例，肝V段癌5例，肝V段血管瘤3例，肝左外叶血管瘤3例，肝左外叶局灶结节性增生3例，肝左外叶转移癌3例，肝VI段转移癌3例，肿瘤平均直径为3cm（2～5cm）。完全腹腔镜下肝切除29例，3例中转开腹，无手术死亡。

1．2结果29例均在腹腔镜下完成手术，3例中转开腹，无手术死亡。平均手术时间135min（65～189min），平均术中出血量165mL（70～450mL），1例发生胆漏，经引流自愈。无其它手术相关并发症发生。平均术后住院时间5．1d（4～7d），明显低于同期肝切除手术患者12．8d（8～14d）。

2护理

2．1术前护理

2．1．1心理护理多数患者对手术安全性、手术效果、费用、是否中转开腹等存在思想顾虑，产生恐惧心理，情绪低落，护士应及时评估患者的心理状态，多与患者及家属沟通，从腹腔镜手术的优势着手，介绍腹腔镜手术的基本知识，以消除患者思想顾虑和恐惧心理。

2．1．2术前准备纠正凝血功能障碍及营养不良，肝功能分级B及C级患者给予护肝治疗，调整至肝功能分级A级后手术，指导患者深呼吸，咳嗽的方法，嘱患者进食高热量、优质蛋白、高维生素食物。皮肤准备：术前一天清洗腹部，脐孔用石蜡油棉签清洗孔内脏物，再75％的乙醇擦拭。

2．2术后护理

2．2．1一般护理本组患者均实施全麻，术后予去枕平卧位，心电监护。护理人员加强巡视病房，严密观察生命体征，伤口敷料有无渗血，腹部体征及引流管引流情况。

2．2．2并发症的预防及护理

2．2．2．1出血出血是腹腔镜手术最严重的并发症之一，是术后早期观察及护理的重点，出血的发生影响患者的预后，延迟住院时间，并增加患者费用。术后出血多因术中结扎血管的缝线脱落／肝断面渗血及凝血功能障碍所致，应从多方面加强预防和观察，腹腔引流管的引流液的性质和引流量，生命体征的变化，特别是心率的早期增快，尿量结合中心静脉压及血常规、凝血功能的动态变化，一般都能对出血及其出血原因早期做出诊断，并及时与医生联系，早期做出处理，必要时及时行腹腔镜探查术或开腹手术。

2．2．2．2胆漏术后若出现发热、腹痛，体检有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征，引流管引流出的液体带有胆汁样性质时，应考虑是否有胆汁性腹膜炎，应及时报告医生，胆汁漏量小，引流通畅，一般非手术治疗可以治愈，引流量大时，需重新手术。本组1例发生胆漏，经引流自愈。

2．2．2．3感染术后要定期监测体温的变化，观察切口和各引流管的情况，保持引流通畅，防止引流管扭曲脱落，注意无菌操作，防止逆行感染，老年患者肝脏手术常并发胸腔积液及肺不张、肺部感染，应特别重视术后呼吸道的护理，协助排痰，必要时行雾化吸入及吸痰处理，并早期活动。

2．2．2．4人工气腹并发症腹腔镜手术患者由于术中建立了气腹，二氧化碳可能弥散入血，产生高碳酸血症和酸中毒、皮下气肿、术后肩部或腰背部酸痛，因此术后要严密观察有无胸闷、呼吸困难等症状，作出病因分析，给予低流量吸氧24h，做好患者的解释工作。

2．2．2．5肝功能衰竭术中量大、手术损伤及术前肝功能差的患者易发生肝功能衰竭，表现为黄疸、出血、腹水甚至肝昏迷，一旦发生肝功能衰竭需积极行护肝治疗。本组未发生肝功能衰竭。

腹腔镜篇10

1术后胆漏

腹腔镜局部暴露清晰,但全局图像显露以及立体视觉相对欠佳,因此术者视野受限,导致对整个肝外胆道系统的立体解剖判断受限,手术成功与术者手术操作经验密切相关,如果术者经验不足,加上Calot三角区炎症粘连严重以及解剖变异,极易损伤肝外胆管,如术中没有发现,就会出现胆漏。胆漏是LC术后最常见的并发症,并且发生率较开腹胆囊切除术高。文献报道胆漏发生率不一,约0.26%~8%,胆漏的致死率为4%。胆漏的原因包括胆总管横断损伤,胆总管壁被电凝钩烧灼至坏死穿孔,胆囊管残端钛夹脱落或残端电凝钩烧灼致部分凝固性坏死,变异胆管瘘，胆囊床毛细胆管瘘,副肝管或迷走胆管损伤。以迷走胆管损伤和胆囊床毛细胆管漏较常见,主要胆管损伤少见。因此部分学者认为大多数预防引流是多余的,术后胆漏及腹腔出血多系术中操作失误所致,术中仔细解剖、严谨操作,手术结束时认真检查术野,不应依赖引流［7］,也有部分学者认为预防引流在术后胆漏发生时可避免二次手术［8］。本组病例中术后共发生胆漏3例,2例每日引流胆汁400~600ml,分别于4、6d后自行愈合,1例行鼻胆管引流2周治愈。作者认为预防引流能够避免开腹二次手术,减少患者痛苦,避免医患纠纷,在胆漏发生后最重要的是通过经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)可明确有无胆管损伤,必要时可行鼻胆管引流。

2术后出血

术后腹腔出血多由于夹闭胆囊动脉或其分支的钛夹脱落或术中未能将其识别夹闭而电凝止血,术后随着气腹消失及腹腔血液循环的恢复继而出血。术后胆囊动脉或分支出血多发生在术后4~8h内,可见腹腔持续引流出鲜血,一经确诊应急诊剖腹探查止血,有条件时亦可选择高选性栓塞治疗,对于患者出现血压下降、心率增快或心前区不适,如腹腔无液体引出,应考虑引流管堵塞可能,注意检查腹部体征,叩诊有移动性浊音,或B超证实腹腔积液,可将腹腔引流管外拔1~2cm,多可见鲜血引出,如腹腔无血液引出并不能排除胆囊动脉或其分支出血可能,应予以腹腔穿刺等进一步检查。本组病例术后出血1例,二次手术中发现胆囊动脉完全“骨骼化”导致钛夹脱落出血。作者认为术中单独处理胆囊动脉时,血管周围保留少量纤维组织,便于钛夹夹闭牢固,术后注意观察腹腔引流物色泽、性质、引流量,对于术后腹腔出血及早发现、及时处理。

3术后感染

LC术后术野至少有30~50ml渗出液积于肝周,若是胆囊水肿、化脓,甚至坏疽,或者术中出血、胆汁渗出需要冲洗,术后积液、渗出增多,易导致感染,甚至形成脓肿,腹腔引流可使术野的积血、积液、积脓等排出体外,防治感染及扩散。但有学者认为LC术后肝下积液多无临床意义,很快可被腹膜吸收,少量脓液也可以被吸收,不致于发生膈下感染,留置腹腔引流管并不能减少腹腔和切口的感染率［9］,同时异物的刺激可致反应性渗出,细菌可通过引流管进入腹腔,引流液通过腹壁组织间隙污染戳口等,增加了腹腔及切口感染的几率。本组病例无一例发生膈下脓肿或切口感染,作者认为与引流管的选择、放置及术后护理密切相关［10］,引流管选择组织相容性较好的硅胶管,管径不宜过细,不然侧孔和管腔术后容易被凝血块、坏死组织以及周围网膜堵塞,在引流管腹腔端不同方向剪3个侧孔,使得管内形成气流循环,避免网膜或肠壁堵塞。引流管利用戳孔沿肝下放置于Calot三角胆囊管残端处,过浅则引流不畅,过深则容易被网膜或肠壁堵塞,同时增加对机体刺激,影响患者愈合,引流管放置后解除气腹要慢,并注意用腹腔镜观察,防止引流管扭曲、打折或移位。术后一般无需更换引流袋,术后严格无菌护理,注意定期观察腹腔引流物的色泽、性质,记录引流量,保持引流管通畅,观察预防并发症的同时减少经引流管逆行感染风险,引流管的拔除不宜过早或过晚,统计显示LC术后出血一般发生在8h内,术后胆漏发生在12~40h内［11］,因此在无特殊情况下,术后第2天是拔管的最佳时机。

4疼痛

LC手术切口小,创伤小,患者术后恢复快,无明显不适,有文献报导腹腔引流管所引起的疼痛成为患者的主诉,引流管作为异物刺激肠道和腹腔而导致肠粘连加重。作者自2007年开始重点关注患者术后生活质量,术后疼痛采用数字评分法(NRS)进行评估,近3000例结果显示术后引流管并未增加患者疼痛,在访病例目前无一例因肠粘连需手术治疗,作者分析可能与引流管的留置位置(沿肝下置于胆囊管残端)、引流管的固定以及原有戳孔的利用等密切相关。

5利益与展望