心脑血管内科十篇

心脑血管内科篇1

中国分类号:R543 文献标识号:A 文章编号:1005-0515(2010)10-020-02

【Abstract】cervical disease is a worldwide middle age, common disease. People of cervical spondylosis is a continuous in-depth understanding of the development process. Although the understanding of cervical disease history of more than a century, but China has its research late date (20th century, 70 years later) to the entire medical profession is concerned, is still insufficient understanding of cervical disease is the mainstream, speaking of cervical ill always think of neck pain, many people have neck and shoulder-arm pain is confirmed or denied as the main basis of cervical disease, and the heavy-duty and special types of cervical disease misdiagnosed as other diseases are currently the main trend.

1与心血管疾病的关系

1.1与冠心病的关系早在1929年就有报道,颈椎病引起心前区疼痛,呈现类似心绞痛样症状。以后,国内外不少学者提出颈椎病可引起伪心绞痛,或称为颈椎病性类冠心病综合征(又称颈源性心绞痛)。近20年来,发现颈椎病不仅可引起心前区疼痛,而且常与冠心病同时存在。因此,对于颈椎病是否诱发或加重冠心病,无论在理论还是在实践上都引起人们的注意。因二者发病年龄相似,某些症状及体征也相似,故临床上极易相互误诊,但将颈椎病误诊为冠心病是主要趋势[1]。李起鸿等曾有一组被误诊为冠心病心绞痛的颈椎病性类冠心病综合征30例报道,其中在两个月内有12例被连续误诊[2],并经统计占颈椎病的13%,可见本征并不少见,而且误诊率甚高。魏征等[3]通过家兔实验,人工造成胸椎1～5错位,压迫/刺激或牵扯神经根,可引起根内交感神经纤维受到影响而出现ST段压低或抬高、T波低平或双相以及心律失常等异常心电图改变,经解除人工损伤后,心电图则恢复正常。同时,他们单纯用治脊疗法共治疗冠心病81例,显效48例,改善32例,无效1例,显效率为59.26%,有效率98.77%,均说明了脊椎病与冠心病之间有着密切的关系。李传红[4]对204例颈椎病心电图分析表明,其中109例有心电图异常,占53.4%,并证明随着颈椎病治疗的好转,86.5%的心电图表现好转或正常。说明了颈椎病与心电图的异常改变有着密切的联系。

总之,颈椎病合并心脏损害确为常见,但与颈椎病的分型无关。特别是颈椎病和冠心病合并存在尤为明显(常见为心绞痛样发作及心电图ST-T改变等),虽然两者的发病年龄相近,但不应认为是单纯的巧合,因为从解剖生理学和病理机制方面分析,两者有着内在联系。临床上,不少病例并无明显动脉硬化征象,而心电图却有明显缺血改变,颈椎病很可能就是这部分病例发生心脏损害的主要原因,而对于有冠心病的患者,颈椎病对心绞痛发作有“附加的启动机制作用或激发作用”。

1.2与心律失常的关系颈椎病可引起心律失常,于1980年已由潘之清提出[5]。随着医学科技的发展与对颈椎病的深入研究及临床观察,这一理论被广泛证实并得到肯定。但在临床上分析心律失常原因时,常忽略颈椎病引起心律失常这一重要原因而得不到及时有效治疗。颈椎病引起的心律失常,包括心律的冲动起源异常,心率、节律及冲动的传导等任何一项的异常。早在1972年,总医院脊椎病科研组为2例3、4胸椎棘突偏歪,并有频发性室性早搏的患者经推拿正骨后,早搏消失。以后共治疗类似患者138例,显效82例,改善53例,无效3例,显效率59.42%,有效率97.83%。马修云等报道2例诊断为病态窦房结综合征、冠心病的患者,经内科治疗无效,后经进一步追问病史及查体,发现了与颈椎病有关的临床表现及体征,经按颈椎病系统治疗后,心律恢复正常。最后诊断为颈椎病致窦性心动过缓。陈志等报道2例频发性房性早搏,经各种抗心律失常药物治疗效果不佳,后按颈椎病治疗后早搏消失,而且疗效稳定。

颈椎病所致心律失常,临床上常见为窦性心动过速、窦性心动过缓、房性或室性早搏、房颤、房扑、房室传导障碍、束枝传导阻滞等。这一临床观察结果已经动物实验证实。

颈椎病引起心律失常的病理基础为植物神经功能紊乱,因为支配心脏的心上、心中及心下神经分别由颈上、颈中及颈下三个颈交感神经节发出,当颈椎病时,由于神经受到直接或间接刺激而改变了正常功能状态,从而引起心律失常。有人发现:上位颈椎(C1～C3)错位,易发生窦性心动过速;C4～C6错位易发生心动过缓;C7～T2错位发生房颤;T3～T5错位易发生室早、房早及房室传导阻滞。

由上可见,颈椎病确是心律失常的重要原因之一。因此,在临床上分析心律失常原因时,要考虑颈椎病这一病因,特别是抗心律失常药物效果不佳者,应详细追问病史,并做有关检查,以明确病因,及时治疗。

1.3与血压异常的关系 李学江等曾对718例年龄为65岁以上的住院患者,进行分组对比的方法进行调查,其中高血压组307例,有颈椎病者112例,患病率为36.46%;冠心病组287例,有颈椎病者110例,患病率38.05%;对照组244例,有颈椎病者66例,患病率为27.05%。表明高血压、冠心病合并颈椎病的发生率显著高于对照组(P

2与缺血性脑血管病的关系

2.1与椎基底动脉供血不足的关系椎基底动脉供血不足(VBI)的原因多种多样,由颈椎病引起者称为颈源性VBI,是VBI的常见重要原因之一,但往往却被临床医师忽略而误诊。据研究,50岁以上者眩晕发作,VBI是最主要原因,而且50%以上与颈椎源性病因有关。因此认为,颈椎病是引起中老年人VBI的最常见重要原因之一。

2.2与椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作关系1889年Peabody首先对因脑内血流量的不足而出现一过性神经功能障碍的患者称为“脑血管痉挛”。由于Fisher、Russell及Pikering分别于1959、1961和1963年对微栓子学说的进一步证实,其诊断名称则被短暂性脑缺血发作(TIA)所替代,并沿用至今。

2.3与缺血性脑卒中的关系既然颈椎病可致VBI及椎基底动脉TIA,那么,从理论上讲也可促发或诱发缺血性脑卒中。福建省干部疗养院陈础[10]等,对收治的433例颈椎病患者进行分析,其中合并脑卒中者44例,占10%。同时对他们所收治的133例中风患者进行分析,有颈椎病者44例,占33%,这44例中脑梗死38例,脑出血6例,说明了颈椎病与缺血性脑卒中关系密切。他们对其中6例脑梗死患者在进行项背温热治疗前后做了脑血流图检查,结果治疗后脑血流图明显好转,这也证实了颈椎病与缺血性脑卒中的渊源关系。

大量的科学信息表明,现对颈椎病的认识在不断深化。近几年的国际性研究成果证实:颈椎病是血压异常的原因之一,是冠心病和心律失常的原因之一,是缺血性脑血管病的原因之一,是神经系统、运动系统、消化系统及呼吸系统等全身数十种疾病的原因之一,是多病之源。由于颈椎病是涉及多学科的常见病,即跨学科的“边缘性疾病”,而且近年来发现在青少年中发病率并不低,并呈上升趋势,故需要多学科的临床医师对其进一步强化认识,并积极开展对颈椎病的全面系统研究。

参考文献

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[3]魏征.脊椎病因治疗学.香港:商务印书馆香港分馆,2007,37.

心脑血管内科篇2

【关键词】脑血管病医学教育；脑血管病专科培训；神经科恐惧症；长期课程；临床教育者

受人口老龄化及缺血性卒中高致残率、高致死率的影响，全世界对脑血管病专科医师的需求日益增长。然而，对神经科的畏惧以及脑血管病专科培训不足导致脑血管病专科医师相对紧缺[1]。师资配备不足，教学方法落后，治疗手段有限，职业倦怠率高，神经解剖复杂，以及神经科查体困难等是脑血管病专科医师短缺的重要原因[2]。为此，美国医学教育着眼于课程调整、师资培训以及脑血管病亚专科建设，对本科生、医学生及毕业后医学教育进行了长程系统性优化，以引导更多人从事脑血管病专业。本文对此进行介绍和总结，为我国脑血管病专科医学教育发展提供思路。

1尽早开展本科生脑血管病相关教学

美国医学教育类似我国的研究生教育，学生需完成普通本科学习并通过医学院入学考试后，才能进入医学院学习。调查研究发现，目前与神经科学有关的大学课程多以基础科学为主，缺乏临床教学内容[1-2]，仅有2.7%的本科生考虑选择从事神经科工作[1]。因此，美国神经病学会鼓励大学教育增加临床教学，特别是脑血管病专科相关教学内容，用丰富有趣的脑血管病实例增加学生的感性认识。通过多种形式，如成立脑血管病学习小组，参加脑血管病基础或临床研究相关的实习项目，促进医疗机构与大学合作，鼓励学术型脑血管病专科医师参与大学生教学等方法，增加大学生对神经科及脑血管病专业的兴趣[1]。具体实施时，强调以不与本科生日常课程冲突为原则，借助大学校园、医疗机构或是网络资源，制订合理的教学计划、学习目标及评估指标。导师在引导学生发挥自主性的同时，要帮助学生选择课程，制订学习计划，包括学习目标、学习时长、工作责任及文献阅读量等。美国弗吉尼亚科技大学开设的“临床神经病学实践”项目将每周一次的75min理论教学和每周半天的临床见习相整合[3]，不仅在教学中教授学生如何提出问题，解决问题，开展背景调查等研究方法，还通过临床见习锻炼了学生医患沟通能力，培养了互相尊重、责任心和自信心等品质。该项目明显增加了学生对包括脑血管病在内的常见神经系统疾病的认识，激发了大学生对脑血管病专科的兴趣。

2针对性培养医学生脑血管病相关基本功

医学生对神经科的畏惧在学完神经病学基础和临床课程后甚至会更加严重，这与神经系统疾病繁杂，神经科解剖复杂及查体困难有关[2]。脑血管病病情变化快，工作中经常遇到沟通困难的情况，又进一步增加了医学生对脑血管病的恐惧感。因此，医学院神经科教育的调整强调以医学生需求为中心，突出教学重点，提高医学生参与度，帮助医学生领会神经科的内涵，注重医学生沟通能力的培养。临床研究发现，上级医师在查房前对患者病情进行简单介绍，与医学生说明需要沟通交流的重点，在查房后进行简短的总结能够明显提高医学生对脑血管疾病的理解及医患沟通能力[4]。模拟教学是提高神经科查体教学效率，让医学生尽早接触真实患者，培养其对神经科兴趣的有效手段。美国西弗吉尼亚大学医学院的“神经科日（NeuroDay）”课程，将神经科查体教学与模拟查房相结合[2]。在正式授课前1周，学生先通过视频预习神经科查体内容，了解解剖知识，熟悉教学内容。模拟查房时，将学生分为10～11人的小组，针对11位患有神经科典型疾病如脑血管疾病真实患者进行模拟诊疗。患者分布在不同房间，每个房间还配有1名指导老师，医学生需要完成相应的病史采集及查体。通过“神经科日”的沉浸式学习，医学生对脑血管病等常见疾病有了感性的认识，锻炼了神经系统查体及沟通能力，减少了对神经病学和脑血管病专科的恐惧感。

3健全脑血管病专科培训体系

全面清晰的专科培训体系是学科储备人才的关键。美国自2003年起设置了具有专业认证的脑血管病专科培训[5]。近年来，随着大血管闭塞卒中血管内治疗的发展，又派生出了神经介入亚专科。神经科住院医师完成4年住院医师培训后，继续1～2年的脑血管病或神经重症专科培训，再接受2年的神经介入亚专科培训，最终成长为神经内科体系培养的介入医师，约占神经介入医师的1/3。与神经外科或影像科专业培养的神经介入医师相比，神经内科介入医师能够为卒中患者提供全程医疗服务，包括急诊室初诊、溶栓、血管内治疗、重症监护、住院治疗及出院后门诊随访。为了进一步优化神经内科介入医师培养体系，打破职业发展壁垒，美国医学教育从导师任职、轮转科室分配及教学模式，如利用虚拟现实仿真技术等增加学员动手机会等方面进行调整，不断对神经内科介入医师培训进行完善[6]。

4强化医学教育师资培训

师资是医学教育的核心，也是吸引专业人才的重要资源。为了完善师资储备，美国神经病学会将神经病学医学教育设定为一个专门的亚专科。专科培训时长为1～2年，培训内容包括课程设置、教学方法研究等[7-8]。同时，鼓励临床医师参与教学工作，注重“临床-教育者（clinician-educators）”的培养，对医师的教学能力进行考核，设立专门的教学晋升路线。在美国，神经科住院医师是医学生近1/3医学知识的来源[7]。因此，对住院医师进行医学教学能力的培训和考核是改革的重点。改革建议设置专门的教学课程，将教学能力如教学理论、教学技巧等作为住院医师培训核心胜任力的考核指标[8]。耶鲁大学医学院设置了住院医师长期临床教学培训项目，培训内容包括启迪式课程、核心领导力培养、床边教学以及导师能力培训等。住院医师不仅是临床课程小组学习的领导者，还可以利用情景模拟，以“教师”的身份进行教学。通过培养住院医师的核心临床教学能力，实现高效率的脑血管病相关教学，增加医学生及住院医师对脑血管病专业的兴趣[7-8]。

5讨论和建议

心脑血管内科篇3

提高了药物疗效

微米技术是近几年在国际上新兴的前沿科技，把这种技术运用到中成药的生产过程中，是通心络胶囊的首创，并成为了国家标准。经微米技术制备的通心络胶囊能够将药物细胞打破，使原先被细胞膜包裹的药物有效成分得以充分释放，从而大大提高了药物的药理活性。经微米技术加工得到的药粉粒度更加细微均匀，药物的总表面积增加，服用后与胃肠黏膜的接触面积也随之增加，这就意味着经微米技术加工过的药物有效成分能够更好地在胃肠道里被分散、溶解和吸收。以中国中医科学院西苑医院为组长单位联合国内6家医院进行的临床研究证实，采用微米技术生产的通心络胶囊在服用量减少1/3的情况下，取得了和原生产工艺相同的临床疗效，也就是说，微米技术能使较小剂量的药物发挥更好的药效。

减轻了药物副作用

采用微米技术加工后的药粉粒度更小、更均匀，药物的异味已经消失，从而基本消除了原通心络胶囊给部分患者带来的胃肠道不适等副作用，使药物的口感更为舒适。

微米技术大幅度减小药物粒度，不改变药物自身的特性，也就是说微米技术只改变药物的物理性能而不改变化学结构，所以采用微米技术加工的通心络胶囊治疗心脑血管病的适应证没有改变。

提升了药物防治心脑血管病的功能

微米技术增强了药理活性、有效成分吸收率，因此经微米技术加工的通心络胶囊对心脑血管病的防治效果得到明显提升，它突出表现为三个特点：一是改善心脑血管血管自身的病变，二是对黏稠的血液有稀释作用，三是对心脑血管堵塞后缺血受损的心脏、大脑组织有修复作用。

心脑血管病是由供给负责心脑血液的血管腔变窄或者堵塞、心脑组织得不到充足的营养所导致的，其原因主要是血管自身病变和血液的黏稠凝聚。血管病变主要是血管内皮功能障碍，导致血管内皮受损，使血液中的脂类物质容易沉积到破损的血管壁上，形成动脉硬化斑块。动脉硬化斑块在血管里就像是一座火山一样，表面被一层极易破裂的纤维帽所覆盖，血液中沉积下来的脂类等物质就是纤维帽下面粘稠的“岩浆”。在动脉粥样硬化斑块保持稳定的时候，只是血管内通过的血流减少，出现心脑组织的供血不足。如果纤维帽破裂，硬化斑块这座火山就会“喷发”，喷发的斑块碎块随着血流就会阻塞住心脑的血管，造成心肌梗塞或脑梗塞。同样，如果血栓在心脑血管内不断生长，也可以完全阻塞住心脑血管，造成心梗或脑梗。

可见，如要避免心脑血管病发生，保护血管内皮功能，防止血管内皮受损是最好的预防手段，如果已经患上心脑血管病，稳定和消除硬化斑块就是防止心梗和脑梗发生最有效的措施。

心脑血管内科篇4

【关键词】 颈动脉狭窄； 脑血管造影术； 脑梗死

目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势[1]。脑血管病血管病变程度复杂，与梗死面积有不一致性，在治疗上应明确血管的病变程度，给予个体化治疗，对防止再次发生脑梗死具有重要意义。数字减影脑血管造影术（DSA）是检查血管病变的金标准[2]，可明确脑血管病的病因诊断及了解脑血管的形态变化。为选择治疗方案具有重要临床指导意义，笔者收集2011年3月-2012年12月本院住院患者行DSA检查的脑血管病患者84例，探讨DSA对脑血管病病因及脑血管的形态变化，指导该病的临床诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2011年3月-2012年12月入住本院脑病科的行DSA的84例缺血性脑血管病患者，其中男64例，女20例。年龄65岁20例。纳入标准：根据全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[3]及2010年《中国缺血性脑卒中和短暂脑缺血发作二级预防指南》标准[4]，并经头颅CT和/或MRI排除脑出血。排除标准：（1）年龄>80岁者；（2）意识障碍不能配合者；（3）严重心、肺、肝、肾疾病者；（4）拒绝签署血管造影知情同意书者；（5）恶性肿瘤、血液病、甲亢及其他慢性消耗性疾病。

1.2 方法 术前患者进行血常规、凝血功能、血糖、血尿素、肌酐、肝功能、血电解质、血同型半胱氨酸及心电图、胸部X线、颈部血管彩色超声、颅脑MRI和MRA等检查，合并心脏疾病的做心脏彩超和左心功能测定。并签署血管造影知情同意书。采用改良seldinger穿刺技术右侧股动脉穿刺（有三例右侧锁骨下动脉走形异常给予行经右侧桡动脉穿刺[5]），置入5F或6F动脉鞘，置鞘成功后肝素化，造影剂为优维显370。分别将5F猪尾导管行于主动脉弓处并造影，了解各血管于弓上开口情况。更换单弯导管分别置于右侧颈总动脉、右颈内动脉、左侧劲总动脉、左侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉和左侧椎动脉，最后做右侧锁骨下动脉和右侧椎动脉，行上述血管正、侧、斜位DSA检查。动态及静态观察血管壁是否光滑，有无狭窄，有无造影剂滞留及充盈缺损，以了解血管病变情况。并对可疑病变部位行放大及多角度投照造影，必要时旋转造影全方位观察并给予三维成像[6]。术毕拔鞘后压迫止血15～20 min，1 kg盐袋压迫6～8 h，穿刺下肢制动24 h。并注意观察局部有无渗血及足背动脉搏动情况。

1.3 血管狭窄诊断标准 按北美症状性颈动脉狭窄试验法c41计算狭窄率，狭窄率（%）=（最狭窄处直径/狭窄远端动脉直径）×100。轻度血管狭窄0～49，中度血管狭窄50～69，重度血管狭窄70～99，完全闭塞l00。

1.4 检查血管 常规做主动脉弓（AA）、双侧锁骨下动脉（SCA）、双侧颈总动脉（CCA）、双侧颈内动脉颅外段（E-ICA）及颅内段（I-ICA）、双侧大脑中动脉及分支（MCA）；双侧大脑前动脉及分支（ACA），双侧椎动脉颅外段（E-VA）及颅内段（I-VA），基底动脉（BA），双侧大脑后动脉（PCA）。必要时做双侧颈外动脉（观察有无颈外动脉向颅内代偿）。以上每一段（或称每一支）血管不管病变多少均记录为一支血管病变，双侧血管病变分别计数。狭窄程度以最严重为记录标准。

2 结果

2.1 血管检查结果 84例行DSA患者中有80例发现血管异常，异常率为95.3%。以动脉粥样硬化最多见（77例，占91.7%），其中大脑中动脉29例，颈内动脉21例，椎动脉9例和基底动脉8例；结合化验和病史动脉粥样硬化患者中血压高46例，高血脂47例，吸烟、饮酒50例，糖尿病32例，高同型半胱氨酸32例。烟雾病3例（3.6%）。血管未见明显异常4例（4.7%）。

84例血管病患者发现80例共256支血管狭窄。其中颈动脉系统158支，依次为E-ICA 47支、MCA 36支、CCA 29支，ACA 28支、I-ICA 18支；椎动脉系统82支，依次为E-VA 37支、I-VA 20支、BA 9支、PCA 16支；锁骨下动脉16支。本组256支血管病变中，轻度狭窄112支，中度狭窄61支，重度狭窄42支，闭塞血管41支。

2.2 并发症 有1例造影半月后右侧股动脉穿刺部位沿动脉走向出现花生米大小的硬结，约2个月后硬结渐消失。有1例造影过程中因导管进入较深见脑血管痉挛，撤出导管后痉挛迅速缓解，未作特殊处理。无严重周围并发症及永久性神经功能缺损患者。

2.3 侧支循环情况 77例造影血管狭窄的患者中，发现有颅内侧支循环21例，占27.3%，发现颅内侧支循环26处（部分患者为2处），其中Willis环20处（前交通11处，后交通9处），局部软脑膜动脉6处。颅外-颅内侧支循环1例。重度狭窄尤其慢性闭塞患者的侧支循环发生率明显高于轻重度狭窄患者。

3 讨论

脑梗死是我国脑血管病中常见病种，以往脑血管病的诊断主要依靠临床检查和头颅CT、MRI明确病变范围和部位，常忽略病因和血管病变部位及其病变程度，由于医生和患者对患者血管病变程度的估计和认识不足，导致患者对阿司匹林和他汀类药物应用的依从性不高，多次复发脑梗死，增加家庭和社会负担。本研究结果显示，动脉粥样硬化是脑血管病主要病因，且动脉粥样硬化的危险因素以高血压最为多见，其次为高血脂症、吸烟、糖尿病、高同型半胱氨酸血症。因此要教育患者注重血压、血糖和血脂的调控，预防动脉粥样硬化的发生和进一步加重，减少脑血管病发病率。以往研究结果也证实动脉粥样硬化血管狭窄是脑血管病卒中的重要病因。有资料显示，有20%～30%缺血性脑卒中继发于颈内动脉颅外段狭窄，狭窄率70%～79%，80%～89%，90%～99%的患者两年内接受内科治疗的卒中发生率19.9%、28.4%、34.6%[7]。TIA和卒中发生率在颈内动脉颅内段狭窄3.9年患者为27.3%，大脑中动脉患者每年为8%[8]。椎动脉狭窄患者每年卒中发生率13.7%[9]。对于急性闭塞患者给予动脉溶栓治疗，对于重度狭窄患者，给予强化他汀和阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，部分患者给予颅内或颅外支架植入术，均取得了良好的疗效。尤其患者能直观的看到造影结果，直观的对比正常血管和狭窄血管病变情况，对药物的防治依从性高，出院后能积极控制血压、血糖、戒烟酒，坚持他汀类和抗血小板药物的应用，大大减少了复发率。对于只有轻度狭窄给予小剂量他汀和75 mg阿司匹林预防再梗死，避免大剂量药物应用的并发症。

烟雾病是一种少见的进展性血管阻塞性疾病，迄今为止，烟雾病病因不明，可能与遗传因素、感染等相关。脑血管造影是诊断该病的金标准[10]。儿童患者以脑缺血为主，老年人中的烟雾病大多以脑出血起病，本科所见3个烟雾病均为脑梗死起病，一例为50岁女性，两例为60多岁男性。均未发现动脉瘤。但国内最近有关研究显示无论是儿童或者是成人烟雾病都是以缺血为主[11]。本次研究例数较少，但结果和国内研究一致。烟雾病的治疗主要以内科保守治疗和外科手术治疗，这3例均内科保守治疗好转出院。

4例造影正常得患者，1例为年轻女性，排除血管病变最后诊断为抑郁症，造影前患者因头晕多方求治，为明确诊断患者和家属有强烈的造影愿望。1例有冠心病房颤，考虑为脑栓塞。另外2例阴性，结合文献[12]考虑可能与下列机制有关：（1）闭塞血管已自然再通；（2）血管痉挛；（3）小血管病变常规造影无法显示；（4）血液动力学机制。

随着血管介入技术的不断进步，脑血管介入开展的越来越多，很多县级医院已经开展脑血管造影。临床上只要严格把握适应证，术前详细评估病情和患者的基本身体情况，有条件的医院可给予做TCD、颈动脉彩超或者MRA筛查；术中细心操作，导管头避免进入血管内过高（尤其对于较为狭窄的一侧椎动脉）可避免血管痉挛，整个造影过程给予肝素化并给予肝素生理盐水持续冲洗；重视主动脉弓造影，了解弓上血管有无变异，各血管开口处有无狭窄；术中导管头、导丝头要注意放在视野中心进行操作，操作中严格避免有气泡进入；术后严密观察，给予“水化”，防止造影剂肾损害，可以说DSA检查是安全可靠的，可做到极少甚至不出现并发症。

DSA能明确病因和血管病变程度，有利于对患者的健康教育提高脑梗死的二级预防药物应用的依从性（笔者回访了造影后的所有患者，血管狭窄中度以上的都能够坚持服药治疗），对临床治疗有积极的指导作用，可减少患者卒中再发率和住院次数，减轻患者心理负担和家庭的经济负担。对于重度血管狭窄及早给予介入手术治疗，既能减轻患者的临床症状又避免出现新的梗死。总之，DSA可以确定脑血管病患者颅内外脑动脉粥样硬斑块形成及狭窄情况，对脑血管病的临床诊断和治疗方案的选择起非常重要作用。

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心脑血管内科篇5

络病大会促进络病学科发展

国际络病学大会自2005年举办以来，至今已经召开了9届，搭建起了络病理论指导基础与临床研究国际学术交流的平台，促进了中医络病学科的发展和中西医协作的创新，弘扬了中药文化，扩大了中医药的国际影响力，在国内外凝聚了中医、西医、中西医结合、生物学等一大批多学科交叉研究的群体，共同致力于络病研究。

目前，中华中医药学会、中国中西医结合学会、世界中医药学会联合会都设立了相应的专业委员会；20多个省市建立了络病专业委员会；国内40多个高校开设了中医络病学的课程；美国德州大学、哈佛医学院、贝勒医学院、英国卡迪夫大学，都开展了通络方药的实验研究；新加坡中医学院开设了《络病学》英文课程。

中国卫生部副部长、国家中医药管局局长王国强在会上强调，络病学说是新时期中医药继承和创新的典型代表之一。他指出，近年来络病学科始终坚持以临床实践为基础、以创新理论为指导、以治疗方药为依托、以临床疗效为标准的发展思路，走出了一条理论、临床、科研、教学、产业相互促进、共同发展的道路，取得了可喜成果，为推动中医药发展的体系建设、产业建设提供了有效借鉴，根据中医络病学研发的一批创新中药也取得了显著的经济和社会效益。王部长表示，络病学科这一多学科、多领域、中西医共同参与、海内外共同关注和参与的发展路径和方法，将成为中医药继承和创新的一条有效途径。

中国中西医结合学会会长陈凯先院士则在开幕式上表示，中医络病系统的构建，在防治心脑血管、糖尿病及其并发症以及应对重大呼吸系统方面发挥了重要作用，对于血管病变防治具有重要指导作用。他透露，2013年中国中西医结合学会将建立中西医结合学会血管脉络病专业委员会。

指导心脑血管病防治取得突破

据悉，历届国际络病学大会都把推动中医络病学发展，指导心脑血管病的治疗作为重点，将中医络病理论研究通过“传承、开放、创新、融合”起到指导心脑血管病临床治疗，达到提高疗效的目标。几年来取得了一批研究成果，其中以通心络胶囊、参松养心胶囊、苠苈强心胶囊治疗心脑血管病为研究内容的20余篇研究论文被美国《科学引文索引》（SCI）收录发表，引起了重大国际影响。

美国贝勒医学院完成的通心络保护血管内皮研究、哈佛大学医学院开展的通心络对动脉粥样硬化转基因动物作用研究以及美国德克萨斯州心脏病研究中心进行的通心络对动脉粥样硬化调控基因PPARr表达研究均取得了科研突破，络病学研究成为探索心脑微血管病变的指导。

吴以岭院士带领他的研究团队两次承担国家973计划项目，围绕“脉络一血管系统病”以及“孙络一微血管”病变的相关性等深入研究，揭示了急性心肌梗死、急性脑梗死、糖尿病肾病异病同治的共性发病机制，阐明易损斑块、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭这一心血管事件链级联反应的微血管内在机制，发现了防治微血管病变可以阻抑心血管事件链的新途径。

重视微血管损伤是会议焦点

本届国际络病学大会上，重视微血管损伤在心脑血管病防治中的重要地位成为与会专家的聚焦热点。专家们指出，微血管损伤是心脑血管病高发的主要原因，需引起重视，并提出防治方案。

心脑血管内科篇6

侯女士，27岁。2012年1月27日凌晨1点30分左右，突发头痛，而且是持续性钝痛，同时伴有恶心呕吐，及左侧肢体无力。家人急送她到总医院第一附属医院。神经外科副主任医师郭晓明检查发现，侯女士呈嗜睡状，言语不清，左侧面瘫，左侧肢体偏瘫，头颅CT显示：右侧基底节区脑出血20毫升左右。根据侯女士的病情，医生考虑先天性血管畸形引起自发性出血可能性大。医生给予生命体征监测，持续低流量吸氧、止血、脱水、营养神经、补液等治疗措施。1月29日，脑血管造影证实，在患者右侧大脑动脉深穿支处有一小动脉畸形血管团。

杨女士，24岁。2012年1月27日上午9点30分左右，杨女士突然感到左手一阵发麻，继而头晕、憋气，瘫软在地，出现深度昏迷，抽搐、双侧瞳孔散大，送总医院第一附属医院抢救。急查CT提示：右额顶脑出血破入脑室，量约50毫升左右，中线移位脑室受压合并脑疝，生命危在旦夕。医院立即启动急救绿色通道，11个科室的37名医护人员组成强大抢救团队，由著名脑血管外科专家张志文教授亲自主刀为患者行血肿清除术。术中发现患者右脑运动区皮层下有一3×3厘米的畸形血管团。经医护人员的精心救治和护理，患者脱离生命危险。

隐藏在脑中的“不定时炸弹”

张志文教授介绍说，?脑血管畸形是人胚胎发育过程中脑血管发生变异而形成的一种先天性、非肿瘤性发育异常。多见于年轻人，确诊年龄一般是20～40岁。?

脑血管畸形分为脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形和毛细血管扩张症。其中，脑动静脉畸形是脑血管畸形中最常见的一种，占90％以上。

脑动静脉畸形一般是在胚胎发育第45天至60天时发生的。在胚胎发育第4周，脑原始血管网开始形成，以后再分化出动脉、静脉和毛细血管。这期间，如果局部脑血管分化发生障碍，就会导致动脉端与静脉端直接相通，而形成脑动静脉畸形。

脑动静脉畸形实际上是一团相互缠绕的管径大小不同的异常脑血管网，其内部脑动脉与静脉之间无毛细血管而直接沟通，并形成数量不等的瘘道，所以，脑动静脉畸形又称为先天性脑动静脉瘘。脑动静脉畸形可以发生在脑的任何部位，90％以上位于小脑幕上，而且大多数分布于大脑皮层。

张志文说，脑血管畸形就像隐藏在脑内的一颗不定时炸弹，在没有发病的时候，多数患者什么感觉也没有，人们也不会无缘无故去做脑血管造影检查，所以发病之前很少能发现。而一旦由于情绪激动或遇到其它刺激时，如醉酒、吸烟、高度紧张，甚至是的时候，变薄的畸形血管就可能由于不能承受突然升高的压力而破损出血。畸形脑血管一旦破裂出血，半数以上预后不良，死亡率高达25%，有的经抢救虽保住了性命，但可能成为植物人。

最致命的是颅内出血

“脑血管畸形，尤其是脑动静脉畸形，最常见也是最致命的一个表现就是颅内出血”，张志文说。

脑动静脉畸形的血管团内血管壁厚薄不匀。在结构上表现为动脉壁的弹力纤维减少或没有，平滑肌薄或缺如，部分血管壁甚至只有单层或增生的内皮细胞和胶原纤维。大流量的血液使管壁结构异常的动脉扩张扭曲，血管壁进一步受损破坏，一旦不能承受血流压力时，局部就会破裂出血。同时，由于畸形血管团中动静脉之间缺少毛细血管，动脉血直接流入静脉，血流阻力骤然减少，导致局部脑动脉压下降、脑静脉压增高，并由此而引发一系列血流动力学紊乱；加上血管畸形使静脉壁变薄，当大量血流冲击畸形血管团时，会导致静脉局部扩张而破裂出血。

脑血管畸形对脑血管引起的另一个损害是“盗血”现象。

大量血流通过脑动静脉畸形内的动静脉瘘道，由动脉迅速注入静脉，局部脑动脉压下降，致使周围脑组织得不到正常的灌注，动脉血流向血管畸形部位，出现“脑盗血”现象。长期的盗血，周围区域的小动脉处于扩张状态，血管结构随之发生改变。在某些情况下，如全身血压急骤上升时，扩张的血管就有破裂出血的可能。

发病之前有端倪

脑血管畸形就像一棵随时可能爆炸的不定时炸弹埋在脑内，如果能早期发现，并尽快、可靠、稳妥处理，就可以使这颗隐藏在脑内的不定时炸弹成为永不爆炸的哑弹。

张志文说，脑血管畸形虽然发病突然，但并非之前没有一点端倪。如有的患者常有搏动性、持续性头痛；有的会发生癫痫而久治不愈；有的儿童可有发育延缓、视力障碍、脑积水、颅内血管杂音等；有的新生儿可有进行性高搏出量心力衰竭，往往误诊为先天性心脏病；有些儿童在3～5岁时表现出不能走长路，出现疲软，需要原地休息等；有的患者读书时，小学期间成绩很好，进入初中阶段开始成绩下降。

张志文教授提醒，如果有上述类似表现，应想到是不是脑血管畸形，及时到医院找专科医生进行检查诊断，最好能做一个脑血管造影。

据张教授介绍，随着医学的不断进步，脑血管畸形的诊治水平已大有提高，治疗方法目前已有多种，医生会根据患者的身体状况、病灶所在位置及严重程度选择最适当的治疗方法。常用的方法有血管内栓塞、手术切除、立体定向放射治疗、联合治疗等。

高血流量、大型畸形血管团、位于重要功能区或手术不能达到的脑血管畸形，适用于栓塞治疗或栓塞后再手术或立体定向放射治疗；对于那些位于脑表面的小畸形血管团或位于非重要功能区者，可采用手术切除；对于那些既不能行血管内栓塞，又不能手术切除，并且无出过血的病例，可采用立体定向放射治疗；对于年龄较大仅有头痛、癫痫症状气愤者可采取药物保守治疗，同时注意养成良好的生活方式和生活规律避免熬夜、用力劳累和情绪激动

心脑血管内科篇7

采访前记者还了解到，第十届“中国西部卒中介入会议（WSIC）”此前4月在重庆成功举行；而这个在我国西部及全国颇有影响的学术盛会，正是由帅杰教授等人发起的。多年来，通过WSIC这一学术平台，帅杰教授尽心尽力、锲而不舍，为我国西部卒中介入领域的学术交流、诊疗规范、人才培养等事业，做出了诸多贡献。

“天坛会”举行期间，本刊记者就我国西部卒中介入方面的诸多热门话题，对帅杰教授做了独家专访。

为西部卒中术发展做些什么

“十多年前，我便萌生了一个很朴实的想法，那就是‘我能为西部卒中的学术研究和学术发展做些什么？！’”采访一开始，帅杰教授便把思绪拉回了十年前的岁月。他接着说：“十多年前，我还在神经内科主治医师的岗位上过着相对安逸的日子，但基于这种很朴素、但也很有使命感的想法，我的内心便日渐躁动起来。这个问题在心里盘桓久了，我就变得‘不安分’起来，并迫使自己放弃了过去小有成绩的神经电生理、神经免疫专业，开始踏上了艰辛的介入之路。”

帅杰教授回忆说：“但你想想，我作为一名神经内科医师转而从事介入工作，当时的条件和环境可想而知。因为在那时，神经内科医师对介入诊疗的认识远远不及今天，卒中筛查和防治的理念更迫切需要推广。令我感到庆幸的是，我的这种想法，与西南医院的陈康宁教授一拍即合，于是，我更是信心倍增，由此也开始了我们长达十年的‘西部卒中介入蜜月期’，一直到今天。”

“从那时开始，我们便一起办学习班、办沙龙，从颈部血管杂音的听诊、TCD结果的判读，到各种复杂颅内病变的处理，西部脑血管病介入诊疗之花在志同道合的各位专家的精心呵护和支持下盛开了，也日渐一日地灿烂了。共同的理念、相互的认可，交织的朋友圈、学术圈，在一条条导丝、导管和支架的串联下，构建起了今天中国西部卒中介入的殿堂。”帅杰教授兴致勃勃地介绍说，“到了前不久的4月份‘第十届中国西部卒中介入会议’举办之时，这个学术会议也迎来了她十周年的生日。我作为西部卒中介入发展的见证人和会议的发起人、主办者，感概万千――10年的光阴不算长，但10年的期盼却节节升高。在这10年间，我们欣喜地看到，在西部广大脑血管病工作者的辛勤工作和不懈努力下，我国西部地区的脑血管病血管内诊断及治疗水平又有了可喜的进步，血管内介入诊断及治疗已经逐渐成为神经内科脑血管病的重要诊疗手段。与此同时，西部脑血管病介入诊疗及护理工作已成为国内最具特色的领域之一。”

“走过10年的路程，当初我的那个‘能为西部卒中的学术研究和发展做些什么’的自我拷问，已经有了实实在在的注脚，我为此感到十分欣慰。”帅杰教授感慨地说。

缺血性脑血管病在

神经内科最常见

在采访中，帅杰教授还介绍说：“从2000年起，我便开始从事脑血管病的影像、脑血管超声、TCD诊断及缺血性脑血管病的介入诊断与治疗工作，至今已经14年了。在这十多年的临床工作中，我的一个最显著的感受便是：缺血性脑血管病是神经内科最常见、发病率最高的疾病！”

随后，帅杰教授再度重复说：“现在越来越多的临床证据已经证实，缺血性脑血管病已经归入了多发病、常见病的范畴。比如说在我们医院神经内科，我们接诊的缺血性脑血管病患者人数大约占科室患者总人数的57.7%。于是，我们不仅在院内、在科室内提倡‘关注卒中、关注脑血管’，在各种学术会议――比如说在‘中国西部卒中介入会议’上，也一直在倡导‘关注卒中、关注脑血管’的学术理念。我们这么做的目的，是希望神经内科的医生从各自不同的角度去关注血管。我欣喜地看到，经过近些年的发展，很多医院的神经内科――尤其是我国西部地区的同行，已经陆续开展了脑血管病介入诊疗。”

帅杰教授的话题由此涉及了我国脑血管病介入领域的发展现状。他认为，我国是卒中大国，卒中的发生率高于西方。“中国西部卒中介入会议”在为广大神经内科医生树立了“关注卒中、关注脑血管”的理念的同时，更为重视卒中的“时间窗”的临床认知。因为“时间窗”对缺血性卒中至关重要。“这个概念最初是从‘时间就是生命’的说法上延伸过来的。我们都知道，脑血管病要早期治疗，可以说是刻不容缓，不能耽误。如果耽误了治疗，便会给患者带来非常不良的后果，给家庭和社会带来很多不必要的负担。‘时间窗’概念的作用就在于督促神经科医生树立一个信念――病人入院，我们要及早开始介入！”

帅杰教授进一步解析说：“我还认为，‘时间窗’的介入可以从两个方面理解：第一、从学科专业角度讲，介入是一种微创手术治疗，如溶栓、放入球囊支架、球囊扩张等。第二、从广义的介入概念来讲，就是我们尽早的为病人做治疗，‘介入’到让每个患者尽快康复的过程中来。这样一来，‘介入’的概念外延就更大了，但归根结底其实就是我们怎样来踏踏实实地为病人做事，以达到‘不耽误病人的治疗时间’的目的。如果一位患者不能溶栓、也不能放支架，那么我们应该怎样做介入？这也需要有一个切入点。在这方面，我们除了要与国际接轨之外，其他领域的学科成就我们也可以去借鉴，比如说冠脉介入的发展确实要早于脑血管的发展，而且冠脉领域的发展越来越规范，为了神经内科脑血管病的介入发展不走弯路，我们有必要向其他学科学习，借鉴他们的经验，这对我们神经内科脑血管病介入事业的发展的帮助是很大的。”

开通颈动脉闭塞病变的

“急慢策略”

在采访中，帅杰教授更进一步地谈到，在临床上，颈动脉狭窄、闭塞的血运重建的主要目的是预防和治疗卒中。由于颈动脉狭窄所致卒中大部分归因于栓塞和血栓形成，小部分归因于低灌注。因此，对颈动脉狭窄的患者应着重关注的是降低血栓脱落的风险和防治动脉粥样硬化狭窄部位的原位血栓形成。对于颈动脉完全闭塞的开通存在一定的争议，一是开通的必要性怎样？二是开通的技术即开通策略。2011年中华医学会神经病学分会脑血管病学组的“中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南”对于颈动脉闭塞病变的CAS治疗并未提及，而2011年美国14个介入相关协会的“颅外颈动脉、椎动脉治疗指南”中对慢性闭塞病变的CAS也作出了“不获益”的推荐。由此可见，目前国内外指南对颈动脉闭塞病变的CAS均采取了较为保守的态度。然而，通过文献检索我们也看见了一些单中心对颈动脉闭塞病变的开通报道，并且也显示了良好的治疗疗效。“我认为对颈动脉闭塞病变的开通治疗，少数有经验的中心即可以在严格掌握适应症及全面术前评估的基础上，进行探索性的临床观察与研究。”

帅杰教授经过长期的临床观察和研究后认为：“临床上有时要真正区分颈动脉闭塞病变时间是有难度的，临床起病的形式、侧支代偿血管的代偿程度、脑梗死的部位及范围、闭塞病变局部影像形态及特点都有助于我们得出结论。”

对于颈动脉闭塞病变的开通策略问题，帅杰教授从急、慢性两方面详细阐述说，首先，我们探讨一下“急性颈动脉闭塞病变的开通”问题。已有文献表明颈动脉的急性病变，即使是血栓栓塞，静脉溶栓的开通率几乎为零。因此，一旦明确为急性期颈动脉闭塞，除考虑动脉接触溶栓外，还应考虑颈动脉的机械开通，包括拉栓、取栓、血栓碎吸及辅助支架置入颈动脉成形。从患者安全考虑，为防止开通过程中颈动脉颅内段发生栓塞事件，在有颈动脉远端保护装置――保护伞或远端闭塞球囊，或近端保护装置――MOMA或闭塞球囊的保护下进行开通，能大大提高开通的安全性。另外，急性颈动脉闭塞的患者在急性期往往伴有精神症状或躁动不合作，给予适当的镇静或麻醉，对提高开通率也是有帮助的。

“其次，我们探讨一下‘慢性闭塞病变的开通’问题。对于远端完全不显影的颈动脉闭塞病变，实施开通多是无效的甚至是危险的，其中动脉夹层形成或动脉穿通出血是常见并发症。”帅杰教授继续解析说，慢性闭塞病变开通的较为安全合理的开通策略是：一、血管影像学能显示闭塞远端血管床的存在；二、最好要有EPD放置或着陆的血管段；三、微导管辅助的微导丝闭塞段通过开通技术是关键；四、选择有独立导丝系统的EPD――如Abbott NAV6、EV3 Spider；五、小球囊到大球囊的分次预扩；六、支架置入；七、球囊后扩，这需要选择性地根据情况而定。

“总之我认为，颈动脉闭塞病变的开通是一项需要考虑到多方面因素的系统工程。介入开通技术及介入材料的选择、对开通并发症的预判及处理均对脑血管病介入医师的素质提出了极高的要求。”谈到这里，帅杰教授归结说。

让更多的“学术之星”在西部闪烁

话题回到由帅杰教授出任大会主席的“中国西部卒中介入会议”上，他感慨地说：“从2004年开始至今，已经是第十届了，这么多年走过来，令我比较欣慰的是，经过我们的努力，有更多的神经内科医生慢慢地在理解脑血管病的理念，并开始关注脑血管。这种关注可能来自不同的层面，比如TCD、血管B超、微分子、CTA、MRA或者脑血流灌注。总之，他们对脑血管病的认识和重视程度，也随着一届接一届的会议变得越来越高……”

“从另一个角度讲，过去的10年，也是中国乃至世界缺血性卒中介入诊疗飞速发展的10年。过去的10年，是我们对缺血性脑卒中介入诊疗从探索走向规范的10年。”帅杰教授展开话题说：“在过去的10年中，我们在技术上完成了从简单的脑血管造影到CTO病变开通、从简单的静脉、动脉溶栓到机械取栓再通的飞跃；在术前评估上完成了从单纯依赖责任血管狭窄程度到采用多模式神经血管影像进行术前评估的理性思考和探讨；在介入材料上完成了从简单的使用到有针对性的使用及提出改良建议的突破，在理论上从一味的接受国外大型实验研究结果到提出质疑和发表自己研究观点的超越。”

谈到这里，帅杰教授加重语气说：“过去的10年，更是我们西部广大卒中介入工作者辛勤工作和不懈努力的10年。我们通过举办学术会议，也一直在为此而努力。2014年4月20日，第十届中国西部卒中介入会议在美丽的山城重庆召开。此前的4月18日，我们还举办了‘第十届脑血管病介入诊疗学习班’；4月19日，我们又举办了‘第十届中国西部卒中介入护理论坛’和‘青年介入医师发展论坛’；这些活动是作为‘中国西部卒中介入会议’的有机组成部分在分会场举行的。通过多年来类似这些行之有效的措施，我们欣喜地看到，一大批‘西部卒中介入之星’，已经活跃在国内卒中介入的学术舞台上。未来，我和我的同仁们还将为我国西部卒中介入学术事业的发展而不懈努力！”

采访前记者了解到，帅杰教授所供职的第三军医大学新桥医院神经内科脑血管病介入中心，是“重庆市脑血管病及介入诊疗学”重点学科，也是国内最早开展缺血性脑血管病介入诊断、治疗的单位之一。他作为科室负责人及学科带头人，在学科建设和学术研究方面了大量心血，那么，在学科建设方面，他们近年来取得了哪些进展，获得了哪些成就？

问及此话题，帅杰教授谦逊而又简要地介绍说：“我们从2001年开始进入神经内科介入领域。在过去十多年的过程中，我们学习放射性介入的概念及心内冠脉介入领域里规范介入的概念。在脑血管方面的介入，我们从单纯的静脉溶栓到动脉溶栓、从颅外支架到颅内支架，到慢性闭塞病变的支架诊疗，一步一步地脚踏实地向前迈进；在慢性闭塞病变方面，我们还做了很多规范化的治疗和随访。我们在不断用我们的经验，通过举办学术会议、参加学术会议等方式和渠道，去影响其他的神经科的脑血管病大夫和脑血管病介入的大夫，共同为我国西部本领域的学科发展不懈努力着……”

采访到最后，帅杰教授坦言：“在取得一系列成绩的同时，我们还必须认识到，我们目前还没有开展脑血管病介入诊疗的大型对照研究，也缺乏针对中国人自己的脑血管病介入诊疗的循证医学证据。在制定脑血管病介入治疗指南时，我们还只能参照国外的研究结果。另外，我们还没有建立系统的介入技术培训机制和完善的介入医师资质认证体系，使得这一技术在行业内外成为争论的焦点。为此，我们的广大卒中介入工作者应该联合起来，开展我们自己的大型卒中介入诊疗对照研究，建立规范的卒中病介入技术培训机制，制定可行的介入医师资格认证体系，使西部卒中介入朝着合理、有序的方向发展，造福广大患者……”

心脑血管内科篇8

国内外心血管病研究领域的专家学者普遍认为：这个重大课题不仅是迄今我国研究者独立完成的、最大样本量的一级预防研究，而且还是一项完全遵照国际标准的大型、随机、双盲对照临床研究。这项研究揭示了中国高血压患者多发脑卒中的原因，并为中国特色的心血管疾病防治提供了确凿的循证医学证据。

在2015年中国脑卒中大会间隙，本刊记者围绕与此相关的话题，对霍勇教授做了深入采访。

中西方人群脑卒中病因

有明显差异

据世界卫生组织统计，全世界每6个人中就有1人可能罹患脑卒中，每6秒钟就有1人死于脑卒中，每6秒钟就有1人因为脑卒中而永久致残。

霍勇教授介绍说，中国科学家通过研究发现，导致中国人脑卒中高发的最重要危险因素是由于遗传及环境的影响，中国高血压患者血液中同型半胱氨酸（Hcy）普遍升高，这种患者发生心脑血管疾病的风险比普通人高12至28倍。而且，在此之前的很长一段时间内，谈起中国脑卒中居多不下的原因，我国医学界最主要的解释是高血压患者多、血压控制差。但随着研究的深入，不少科学家从中发现了中西方人群的明显差异，那就是“国外高血压走心，中国高血压走脑”。中国高血压人群中，脑卒中与心肌梗死事件的比值约为5∶1至8∶1，而在国外高血压人群中，这一比例约为1∶1。

那么，为什么中国人容易得脑卒中？霍勇教授说，北京大学第一医院曾与安徽省生物医学研究所联合开展的一项历时12年，近4万人参与的大规模队列研究，终于揪出了“罪魁祸首”――同型半胱氨酸，其“学名”叫做Hcy。

据霍勇教授介绍，医学研究结果表明，血浆中Hcy浓度每升高5μmol/L，脑卒中风险就增加59%；Hcy每降低3μmol/L，脑卒中风险就降低24%。该课题组经过研究大量资料还发现，Hcy和叶酸密切相关。

我国传统的烹饪方式使人群叶酸水平普遍偏低，而遗传因素中一种“坏”的基因突变，也会导致叶酸利用障碍。在这种交互作用下，就形成了高血压多发脑卒中的“中国特色”。中国学者将这种伴有Hcy水平升高的高血压称之为“H型高血压”。而在我国3亿高血压患者中，H型高血压患者约占75%。我国居民叶酸缺乏的比例高达20%到60%，而美国这一数字仅为0.06%。霍勇教授对此指出，叶酸和Hcy水平呈负相关，对于高血压患者来说，补充叶酸可以降低患者体内的Hcy水平，0.8 mg是非常适宜的剂量。

那么，既然叶酸是一种广泛存在于蔬菜水果中的微量元素，可否通过调整饮食的方式补充叶酸，进而治疗H型高血压呢？对此霍勇教授解析说：“这当然是最理想的状态。但是，中国传统的煎、炸、炒等烹饪方式，大大破坏了食物中的叶酸，影响吸收，每天大量生吃新鲜水果蔬菜的人还是占极少数。此外，还有一种基因突变的存在，使1/4的亚洲人群血浆Hcy升高，且对食物添加叶酸不敏感。因此，从严格意义上说，每个高血压患者都应该做H型高血压的鉴别。鉴别方式很简单，到医院抽血化验血液中同型半胱氨酸的含量，即通过测定血浆标本来检测Hcy值。其检测标准是：成人空腹血浆的Hcy浓度≥10 μmol/L，即为超标。如果已经确诊为H型高血压，还是建议采取规范药物治疗。”

用我国一类原创药主导研究

“预防脑卒中，当务之急是重视‘H型高血压’。”在采访中霍勇教授指出。他继续解释说，Hcy是人体细胞代谢过程中的有害中间产物，如果它在血液中高于10 μmol/L，就可能损伤血管内皮细胞，影响血管的通透性，引发动脉硬化，从而增加卒中风险。更为危险的是，它还是高血压的“大帮凶”。

在上述背景下，始于2007年《柳叶刀》，终于2015年《美国医学会杂志》，霍勇教授作为“中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）”的首席科学家，带领他的研究团队对20702例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达4年半的干预和跟踪之后，将中国学术力量展示给全世界医学同行，同时也探索出了一条具有中国特色的心血管防治之路。

回顾起这一研究项目的开展过程，霍勇教授表示，早些时期，考虑到中国高血压人群Hcy升高具有普遍性，以及高血压和Hcy升高在导致脑卒中发生上的协同作用，我们有理由相信，同时控制高血压与高Hcy血症可能是降低我国脑卒中高发的重要手段之一。而且在10多年前，科学家已经发现了“低叶酸――高Hcy――高卒中发生率”这一不良事件链条，但这个证据链条是否能成立，国内外尚没有一个研究来证实。当然，医学界对此也存在反对的声音。

尽管如此，霍勇教授还是顺着自己的思路，想对叶酸和脑卒中的关系探个究竟。于是，他率领团队对8项涉及16000多人的随机对照试验进行了荟萃分析，也就是将国内外发表过的相关文章又做了统计和分析，2007年6月，《补充叶酸预防脑卒中疗效的荟萃分析》一举登上著名的医学杂志《柳叶刀》，论文结论令人振奋：“补充叶酸能够使Hcy下降超过20%，进而使脑卒中风险显著下降25%。”同时，该研究结果还强烈提示，我国恰恰属于补充叶酸治疗效果最好的区域。

与此同时，我国学者开始将这种“伴有同型半胱氨酸水平升高”的高血压命名为“H型高血压”。在我国，预计存在多达2亿H型高血压的患者，这已成为预防脑卒中的“当务之急”。但在这时，新的问题又来了，截至2007年，关于补充叶酸的大规模临床研究几乎都是在国外人群中开展的，中国人没有自己的相关研究，还有些研究因为方法或技术差异，出现了阴性结果，即补充叶酸对心脑血管事件预防无效。这个谜题究竟应该怎么解？

带着这些疑问，基于前期研究的方向和证据，霍勇教授组建团队开始了更大胆、合理的进一步“实践”――开展“中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）”。

霍勇教授说，CSPPT研究于2008年5月正式启动。除霍勇本人担任执行委员会主席和主要研究者外，项目组还邀请到时任世界高血压联盟主席的刘力生教授担任指导委员会主席、中华预防医学会会长王陇德院士担任数据安全监察委员会（DSMB）主席、北京大学第一医院黄一宁教授担任终点事件判定委员会主席，国内相关领域以及地方大批专家也投身此研究中。如此强大的专家团队为研究的顺利实施，提供了学术保障。

令人称道的是，在中国人群身上研究中国脑卒中的预防问题，霍勇教授同样选择了中国特色的“实验材料”――“依那普利叶酸片”，简称“依叶”，它是我国自主研发的一类创新药，其适应证正是“H型高血压”，并得到了《中国高血压防治指南》的推荐。之后在对中国20702例无脑卒中和心肌梗死病史的成年高血压患者进行了长达4年半的跟踪研究后，CSPPT研究终于揭晓了谜底：“含有叶酸的降压药，能更有效地降低高血压患者发生脑卒中的风险。”他们的研究结果直接证明了长期服用依那普利叶酸片，在降压的同时显著降低血浆Hcy水平；与降压药协同作用，额外多降低脑卒中风险21%，而H型高血压人群则获益更大。

这与之前的预期一致，“低叶酸――高Hcy――H型高血压――高卒中发生率”；含有叶酸的降压药――降压降低Hcy――更有效降低脑卒中风险。这一证据链得到了完美的双向验证。

据记者了解，通过这项迄今为止中国研究者独立完成的、完全遵照国际标准、最大样本量的一级预防研究，霍勇教授回答了两个深层次的问题：首先解释了为什么中国人易患脑卒中的问题；更重要的是，他们为脑卒中的预防提出一种简单、易行、经济的措施。

就这样，从预判，到站在美国心脏病学会年会上向同行宣讲，再到5月9日在2015中国脑卒中大会上重磅，在数十位国内外知名专家的指导和帮助下，霍勇教授带领他的团队，用8年时间，为全球脑卒中预防开出了一张科学循证、靶点明确、疗效显著的“中国处方”。

将对全球脑卒中的

预防产生深远影响

采访前记者了解到，霍勇教授长期从事心内科医疗、教学及科研工作，对心血管疑难、重症的诊治具有丰富的临床经验和娴熟的技能。近10年来，他对心血管疾病的介入治疗有深入的研究，擅长于冠心病的介入治疗，连续多年个人冠脉介入例数及总例数居全国前列，先后帮助300余家省市级医院开展介入治疗并每年举办2次冠心病介入治疗培训班，同时每年在不同的省市举办一次全国性的大会――“全国介入心脏病学论坛”，有力推动了心血管介入诊疗技术在中国的不断普及、规范和提高，引领了行业的蓬勃发展。

在开展临床工作的同时，霍勇教授还进行了多项临床研究，其主要研究方向为冠心病介入治疗及术后再狭窄的形成机制研究，这有力地推动了中国心内科医师行业健康有序发展和战略性防控慢病事业。他积极参与国家心脑血管疾病人群防治工作，并以主要参加者先后获原卫生部、国家科委科技进步奖两项，获中华医学会二等奖两项，获第八届“中国医师奖”、“第十三届吴阶平―保罗・杨森医学药学奖”，获“吴阶平创新奖”，第十届Lumen Global“年度成就奖”及华夏医学科技奖一等奖等。承担国家攻关课题和“863”课题各一项，牵头实施国家“十一・五”科技支撑计划课题“冠心病早期诊断和综合治疗技术体系的研究”。牵头“十二・五”国家科技支撑计划课题“急性冠脉综合征的综合干预及转归的研究”、“十二・五”国家“重大新药创制科技重大专项”、“马来酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平在高血压治疗中的比较效果研究”及“十二・五”重大专项“依那普利叶酸片预防脑卒中的上市后临床研究”等。

尽管已经取得了如此丰硕的学科成就，但在2015年3月15日，当霍勇教授站在美国心脏病学会2015年度会议讲台上CSPPT研究成果时，仍立即得到了全世界医学同行的一致认可和强烈反响，仅当天要求采访的美国媒体就超过了20家。尽管欧美学界曾经在相当长一段时期内对补充叶酸在卒中预防中的作用持否定态度，但CSPPT这一重大课题研究已经改变了他们的看法。

在世界著名医学杂志《美国医学会杂志》配发的同期述评中，哈佛大学资深流行病学家和营养学家均对该研究给予了“补充叶酸预防脑卒中：精准设计完胜其余”的高度评价。

CSPPT研究让脑卒中的未来预防更加“精准化”，并指明了一条从高血压人群细分到H型高血压人群、再到携带“坏”突变基因的H型高血压人群的精准医疗之路。

这张给脑卒中预防开出的“处方”不仅对中国人有意义，为我国更加经济、安全、有效地开展脑卒中预防提供了关键的科学证据，而且具有全球性的深远影响。因为世界上数以亿计的人群，包括中国北方地区、俄罗斯、东欧等地，依然存在叶酸水平较低的问题；而叶酸补充或强化是安全和低廉的，而且还可能带来其他益处。

对此研究，霍勇教授认为：“这是我国多学科领域专家合作在转化医学研究方面取得的一项重要成果。我们给全世界脑卒中预防开出了‘大处方’。”

中国工程院院士、中华预防医学会会长王陇德教授认为：“CSPPT研究是迄今为止世界上首个以脑卒中作为主要终点进行的大规模叶酸一级预防循证医学研究，为我国更加经济、安全、有效地开展脑卒中预防提供了关键科学证据，甚至可能影响未来我国相关卫生政策的制定。CSPPT对全球卒中预防同样具有指导意义。”因为即使在美国这样长期实行了谷物中强化补充叶酸的食品政策、且人群自我补充叶酸也很普遍的国家，在携带突变基因型或轻中度血浆叶酸水平低下的人群中，仍有通过更个体化的叶酸疗法，进一步降低脑卒中风险的受益空间。

中国科学院院士、广东省肾脏病研究所所长侯凡凡说：“中国脑卒中一级预防研究”同时也是我国多学科领域专家合作在转化医学研究取得的一项重要成果，心脑肾等血管并发症是高血压致死致残的主要原因。此项研究还探讨了服用含叶酸的降压药对高血压其他重要靶器官的损伤，如肾功能减退的防治作用等，为高血压肾损伤的一级预防提供了重要证据。

在2015年中国脑卒中大会上，有更多的学者认为：“中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）”结果不仅为防治中国特色的高血压提供了理论基础，还将对全球脑卒中的预防产生深远影响。

心脑血管内科篇9

关键词：活血化瘀 瘀血 心脑血管 疗效

【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0364-02

活血化瘀法为我国传统医学所独有的诊治疗法，专攻血瘀症，疗效确切，治疗彻底，复发率低。清王清任云，“百病不离乎气，不离乎学”，认为血瘀乃是百病之因，活血化瘀之方可治百疾，待淤血清楚病症随之自然消亡。临床常见的心脑血管疾病从中医上来看，多为气血运行受阻、淤血阻滞，血管变窄，似脑中风、冠心病心绞痛等，治疗当以活血、祛瘀、通脉，增加患者血流量，降低血管阻力，促使心肌完全舒张，增加心脏收缩以改善血液循环[1]。基于此，本文结合其所在中医院中医诊疗优势，对前来心脑血管科采取活血化瘀辨证疗法治疗的心脑血管疾病患者临床资料进行回顾性分析，与收集的采取单一西药治疗的患者进行对照性分析，取得较为满意效果，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料。对2009年4月～2011年3月2年间在笔者所在中医院心脑血管科实施中医活血化瘀辨证治疗的65例心脑血管疾病患者的临床资料进行回顾性分析，其中脑中风21例，冠心病心绞痛27例，脑血栓17例。男42例，女23例，年龄55～78岁，平均62.3±12.6岁；病程14d～20年，平均3.8年。同时随机选取行单一西药治疗的心脑血管疾病患者60例作为对照组，其中男38例，女22例，年龄56～82岁，平均61.7±13.1岁；病程21d～18年，平均4.2年。两组排除精神性疾病、有严重脏器疾病患者。经统计学分析，两组在性别、年龄、病程、心脑血管疾病类型、病史等方面对比差异不显著（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法。观察组：活血化瘀疗法辨证施治。①络破血淤型：当破血逐瘀，基本配方是：桃仁18g、生黄芪15g、泽泻10g、赤芍8g、水蛭16g、红花和当归各10g、川穹12g、生大黄8g，依病情加减中药。痰多则加生南星、生半夏；头胀严重则加大川穹剂量，辅于牛漆以通经祛瘀；言语不利则加远志、全虫、僵蚕以散结化瘀；②气滞血瘀型，当益气活血，基本配方是：桑寄生12g、制首乌8g、赤芍9g、全瓜萎24g、钩藤12g、北柴胡9g、丹参25g、红花10g、桃仁9g、赤芍9g。服用12剂，疗程2个月；③痰热腑实型：当凉血活血，基本配方是：地龙12g、怀牛膝12g、桔梗15g、郁金10g、枳壳10g、丹参9g、天竺黄5g、甘草5g、半夏10g，黄芪30g，随症状加减，气虚者添党参10g，痰盛者加瓜藤20g，中药加水煎煮30min，煎两次取汁400ml，早晚两次温服，随症加减；痰盛加川贝母15g；痰血均重加龙胆草8g左右。以上辨证施药后均在1d～3d内行CT扫描，观察活血化瘀对心脑血管疾病的治疗效果。西药：针对心脑血管疾病类型，选用常用的治疗心脑血管疾病药，同样与治疗后24h～2d内行CT扫描观察血管情况。

1.3 疗效判断标准。痊愈：症状、体征完全消失；显效：症状和体征绝大部分消失，仅偶有轻微症状；有效：症状及体征有一定改善；无效：症状和体征无改善或恶化。

1.4 统计学处理。采用SPSS13.0软件进行统计学分析，2组资料均采用t和X2检验，计量资料用（X±S）表示。以P

2 结果

行中医活血化瘀辨证治疗的观察组与单一西药治疗的对照组临床治疗后半年、2年期随访效果比较见下表1。

3 讨论

3.1 活血化瘀治疗机制。中医认为，淤血乃气滞或血虚使血行不畅而凝滞所致，或因寒在血脉，血凝而成，或热盛破血妄行，血液离开脉道，积而淤所致，即所谓的“血瘀气滞”。至于活血化瘀药理机制，活血类药物可舒张血管，激活血运、消弭血管阻力，致心肌舒张豁然，增加心脏收缩，进而改善血液循环[2]。此外，其亦可加速纤维蛋白溶解，形成抗血栓，改良微循环，改善新陈代谢，软化结缔组织，此乃治疗中医活血化瘀疗法治疗脑血栓类脑血管疾病的药理机制。总之，中医概况活血化瘀之药理作用，大致为止血、活血、祛瘀、通脉、消肿止痛。

3.2 活血化瘀辨证疗法临床应用。中医讲究辨证施治，针对不同病症施加相应的疗法方可切中要害，而不至南辕北辙，反加重病情。心脑血管疾病是临床发病率很高的常见疾病，多见于老年人群，虽心脑血管疾病，诸如脑中风、脑血栓、冠心病等从中医气血角度来看多共通相似之处，但受患者体质、气质、病型、环境等方面影响，病症亦存在相异之处，需临床辨证用药[3]。本文就以临床心脑血管科常见的冠心病和脑血栓等几种疾病从中医活血化瘀治疗角度来进行讨论：

3.2.1 冠心病。中医认为其发病机制属“脉泣而不行”，“脉中气不通”，气血诊断则断为气滞血瘀，临床表现为心胸满闷或刺痛，痛引肩背、心悸、气短。中医治疗当以行气活血、化瘀通络[4]。曾德祥等对一名年龄58岁，经临床确诊为典型冠心病患者服用“瓜萎桂枝汤”、“归脾汤”等加减治疗无效后，经查血压和经中医把脉后，辨证为“肝肾阴虚、心络淤阻”，遂配以下药方：桑寄生12g、制首乌8g、赤芍9g、全瓜萎24g、生地9g、钩藤12g、枳壳和桔梗各10g、北柴胡9g、丹参25g、红花10g、桃仁9g、赤芍9g。心律失常者去枳壳桔梗，加阿胶、炙甘草育阴复脉，形寒怯冷者去生地，加熟附子、桂芝温通心阳；痰浊、恶心、胸痞者去生地，加陈皮化痰泄浊。服10剂后，患者胸闷疼痛减轻，发作期延长，胸闷头晕等症均减，加减治疗2个月后，症状基本消失，血压趋稳，随访2年，近在过度劳累时偶见发作，休息后得以缓解。本文表1结果显示，术后半个月随访，观察组与对照组在痊愈和总有效率上对比差异不明显（P>0.05），而在2年期随访后发现，观察组痊愈和显效率显著高于对照组（P

3.2.2 脑血栓。中医认为脑血栓属淤血阻络、气虚血瘀，病机为气虚而血行迟缓，以致淤血凝滞，阻塞络脉所致。除与“中风”见证外，还伴有面色暗黑无华，舌质暗红或有紫斑。中医治疗上当益气活血、化瘀通络。本文笔者对17例脑血栓患者在仔细诊断后，配以下药方：桑寄生12g、制首乌8g、赤芍9g、全瓜萎24g、钩藤12g、北柴胡9g、丹参25g、红花10g、桃仁9g、赤芍9g。对其中半身不遂者加蜈蚣搜剔经络；对神志不清者加石菖蒲豁痰开窍；对口眼歪斜者加白附子温经搜风。服5剂后4例痊愈，9例显效，3例无效者再以“补阳还无汤”加减治疗1月，2例显效，1例死亡。

综上所述，活血化瘀疗法是中医治疗瘀血症最有效方式，其除对心脑血管疾病疗效确切外，对神经性疾病亦有针对性疗效。不过，活血化瘀疗法虽临床应用广泛，但由于瘀血证在具有普遍性的同时亦有其特殊性，需依据辨证施治原则进行应用，以提高治疗效果。

参考文献

[1]李安琼.活血化瘀在中医内科的临床治疗应用[J].中国医学工程.2012（8）：168-171

[2]曾德祥.活血化瘀在中医内科临床的运用[J].中医临床研究.2011（5）：109-110

心脑血管内科篇10

脑血管病是神经系统的常见病、多发病，死亡率较高，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。笔者通过对41例脑血管病死亡患者的死因进行分析，以提高脑血管病的救治水平。

1　资料与方法

1.1一般资料病例来源于2000～2006年我科因急性脑血管住院死亡的患者，男26例，女15例。年龄32～81岁，平均年龄63.5岁，均根据临床表现、颅脑CT确诊，其中脑出血24例，脑梗死15例，蛛网膜下腔出血2例。

1.2死因确定的方法41例患者均有完整的病历资料，并在科内进行死亡讨论，通过分析其临床表现及相关检查确定死亡原因。死于脑疝或脑水肿、颅内压增高引起的呼吸、循环衰竭者死因列为脑血管病。死于肺部感染及其造成的呼吸衰竭、窒息者列为肺内感染。符合急性肾功能不全，血肌酐显著上升，出现严重酸中毒，导致循环衰竭后死亡者列为急性肾功能衰竭。出现上消化道出血。导致休克死亡者列为死于上消化道出血。出现急性左心衰表现，治疗无效后死亡者列为死于心力衰竭。

2　结果

死亡原因：脑血管病24例(58.5％)，肺内感染11例(26.8％)，心力衰竭3例(7.3％)，急性肾功能衰竭2例(4.9％)，上消化道出血1例(2.4％)。发病24h内10例，死于脑血管病8例，心力衰竭2例。2-7d16例。死于脑血管病11例，肾功能衰竭2例，肺内感染1例。心力衰竭1例，上消化道出血1例。8～14d8例，死于脑血管病3例，肺内感染5例。15d以上7例，死于脑血管者2例，肺内感染5例。在8-14d死于脑血管病例中，2例死于再次脑出血，15d以上死于脑血管病的2例均为再次脑出血。

3　讨论

3.1主要死因分析从以上资料可以看出。在死亡的脑血管病病例中，死因以脑血管病本身所占比例最大。而且多数在发病后短期内死亡。这部分患者大多数为脑干病变、大量脑出血或大面积脑梗死者。因病情危重。在短时间内死于中枢性呼吸、循环衰竭。挽救这部分患者生命，目前在技术上有很大难度。提高对脑血管的急救意识，尽量缩短发病至治疗的时间，可在一定程度上降低死亡率。对于有手术指征的脑出血患者，应争取手术治疗。我们注意到，有4例脑出血患者在发病1周后死于再次脑出血。脑出血再出血的发生率约10％，预防的关键是控制血压。这4例患者在再次出血前均有血压的升高。应吸取教训。在脑血管病的急性期。为保证脑组织的灌注。可以保持相对较高的血压，但是在急性期过后颅内压不高者应进行系统的抗高血压治疗。把血压控制在较理想的水平。

3.2肺内感染本组中占死亡原因第2位的是肺内感染。并且是发病1周后最重要的死因。在发病1周以上死亡的14例当中。有9例死于肺内感染。神经内科住院患者最常见的医院内感染是肺内感染，肺内感染的发生率及严重程度与脑血管病的严重程度密切相关，这与患者意识障碍、长期卧床、营养不良等因素有关。对于重症脑血管病患者通常给予抗生素预防感染，但是效果不明显。重点是加强医院内感染方面的管理，减少肺内感染的发生，对于已经发生的肺部感染，合理应用抗生素及呼吸道管理，可减少因肺内感染造成的死亡。