成都一诊十篇

成都一诊篇1

据记者了解，楚英杰教授自1985年步入医学殿堂后，长期致力于心血管内科疾病的诊治工作，2007年后着重于心脏急危重症的预防与治疗；尤其是在急诊医学领域积累了丰富的临床、科研及教学经验，并于2014年荣获“中国医师奖”。前不久，由楚英杰教授担任主编之一的专著《再论急诊科建设》由科学技术文献出版社出版发行。在该部著作中，楚英杰教授和国内急诊医学界的多位专家，全方位、多角度地对我国急诊医学学科的建设，站在各自的专业层面作了深入、系统的论述。此后，本刊记者就与急诊学科建设有关的诸多话题，对楚英杰教授作了深入采访。

争议：急诊科是“通道”还是“平台”？！

采访一开始，楚英杰教授首先回顾了急诊医学的发展背景。他阐述说：“急诊医学独立成学科，迄今已有近40年的历史了。最早是在1979年，国际上正式承认急诊医学是医学专业领域中的第23门专科。1980年，我国卫生部下发了有关‘加强城市急救工作’的文件；1983年，北京协和医院成立我国第一个医院内的急诊科；1995年，我国教育部正式将急诊科列为二级临床学科。从那以后，中国急诊学科真正走上了发展之路，但是，此后的实践却表明，这是一条艰难、曲折的发展之路……”

楚英杰教授继续回顾说：“社会的正常运转，离不开有效的医疗保障；而医疗保障的尖兵，则非急诊莫属！急诊科是医院分分秒秒都不能关闭的一扇门窗，是医疗行为与死神较量最为激烈的主战场，是衡量医院综合实力的一把标尺，更是培养医生综合素养最好的基地；急诊科本应是各级各家医院发展最好的、毫无疑问地发展的最好的科室，事实却迥然不同。当前的业界共识是：急诊科的发展模式不一、急诊科的专业范围不一、急诊科的学科建设方针不一、急诊科的人才培养策略不一，但最为关键的，还是在于那旷世之争议：急诊科应该是条‘通道’，或应该是个‘平台’？！”

楚英杰教授解释说：“我这么说，丝毫没有不尊重同行之意，我只是想说明问题。随着医学的不断进步，临床各科都在搞亚专业建设，即便是全科色彩极为浓厚的放射科、超声科、儿科等也不例外；唯有急诊科，虽贵为二级临床学科，不仅没有确切的三级学科，连专业范围都模糊不清，亚专业建设更无从谈起。然而，在现实中存在的不争的事实是，突然中风、突然心梗、突然骨折、突然肝脏脾脏破了的患者，却总是第一时间出现在急诊科。那么问题就来了：是应该让病人像接力棒一样在所谓的‘绿色通道’中转运，或是在责任很难划分的急会诊中煎熬？还是应该让医院的人力、物力、体制围绕病人、在一个能提供一站式服务的急救平台――即‘诊治一体化’平台上展开？这是一个值得认真讨论的话题。”

楚英杰教授认为：“由于涉及急诊学科的各种症结长期不解，造成了我国急诊科普遍表现为队伍不稳、业务不精、战斗力不强的现状。这样的急诊科，能很好地保障病人和社会的利益吗？自急诊建科30余年来，几代急诊人在实践、在思考、在探索，也在争论不休……”

现状：急诊科是未经营好的优质资源

鉴于上述思考，楚英杰教授认为：“毋庸置疑，‘急诊人’最为关心的问题就是急诊科的发展和建设；而关于这个话题的讨论一直是仁者见仁、智者见智，但总的来说，我认为急诊科是一个未经营好的优质资源。”

为什么这么说呢？他继续阐述道：“让我们先来看一下急诊工作是多么的重要：首先，急诊科是现代社会不可或缺的组成部分。其次，急诊科是医院运行之必须。一家医院无非由门诊、急诊和病房三部分组成。门诊总是夜间可以关门的；而病房，从理论上讲，无论哪个科室的病房都是可以暂时或永久性缺少的；惟独急诊科，一分一秒都不可停止运转。第三，急诊科最能诠释医疗行为之最高宗旨――‘救死扶伤’。急诊科与死神搏斗之激烈、之密集非其他任何临床科室所能比拟。因此，我们可以毫不夸张地说，医之最大，惟急诊科为甚！第四，随着各临床科室在专科乃至亚专科建设道路上越走越深入，急诊科就成了唯一一个能培养医生全科素养的基地。”

那么，中国急诊学科建设的现状是怎样的呢？对此问题，楚英杰教授坦言：“现状毫无乐观可言！先说省级以上医院的急诊科，尽管其多数都已解决了生存问题，但与兄弟科室相比，无论是规模还是受重视程度，都鲜有得意者。换而言之，很少有哪个医院的急诊科能混成医院领导的‘心肝肺尖’的。再说地市级医院急诊科，普遍是处于水深火热之中。规模不大，人员不足，军心不稳，业务不精，设备不良，且更新不济，医生学术尊严不高，领导不重视……这些‘急诊人’的苦衷可谓一言难尽。至于县级医院的急诊科，那简直就是‘惨不忍睹’了：除了一块牌子、两间房子和几个轮转医生外，几乎要啥没啥，用‘穷得都光了屁股’去形容，一点儿都不夸张。此外，由于急诊科发展模式不一，不仅外人诟病，自己都觉得象支杂牌军。建设模式上有搞通道型急诊科者，有搞诊治一体化型急诊科者。专业发展上有以内科为主者，有以外科为主者。亚专业建设方面，有搞重症者，有搞创伤者，有搞中毒的，也有搞其他服务者。可谓五花八门，乱象横生。而且，在极其重要的院前急救领域，有自己干的，有归120指挥中心调度的，有既归120指挥中心调度又自己另配一套人马的，还有干脆不管院前急救的等等。在组织形式上，可谓真的是‘百花齐放’了。”

问题：究竟谁才是急诊科的服务对象？！

那么，究竟哪些患者才是急诊科真正的服务对象呢？对此问题，楚英杰教授分析说：“病分轻重缓急，进而还可细分为轻而不急、急而不重、既急又重、重而不急四种类型；那么，哪些患者是急诊科的服务对象呢？无外乎急而不重或既急又重者也。疾病又分专业，专业是按系统划定的。现代急诊科工作范畴究竟该如何界定，自临床医学有了急诊科开始，就开始争论了，而且从未停止。”

楚英杰教授进一步解析说：“当前的急诊工作范畴之争，突出表现于急诊科建设的两种模式之争。一种是接力式救治模式：先有院前救援，后有急诊科处置，历经一次或数次的会诊和协调后，再转送相关科室，甚或还会有再一轮的会诊、转科。然而，由于种种原因，看似严格的急会诊制度和貌似合理的绿色通道，在实践中却时常被打折扣。另一种是无缝隙救治，或称一站式服务模式：一旦急危重症患者出现在急诊科，相关人员、设备、技术、后勤保障乃至管理体系即云集而至，并流畅运转。大家心无旁骛、心无芥蒂，同心协力于病人的抢救。两种模式孰优孰劣，其实是一目了然的。放眼欧美，尽管其各国急救模式不尽相同，急诊科的发展速度也不太一致，但为患者提供一站式服务的理念却是完全一致的。”

楚英杰教授还认为：“患者无论是生了什么病，其发生、发展都是一个连续的过程，系统的处置本是基本要求；慢性病、哪怕是极重的慢性病被分阶段、分科室、分医生处置，也不至于耽搁，但若是急危重症被人为地切割开来――急诊科处置一段，别的科室再进一步接手、转手，这岂不是严重违背了医学的基本规律吗？而且，随着社会的不断发展，急诊科接诊的病种也在随之变化，这种变化也非常之大。创伤、心脑血管急症、呼吸系统急症和多脏器衰竭，都成了急诊的主要工作内容，而且越来越多；这就要求原有的急诊工作范畴不断拓宽。此外，有些疾病专科特征极强，仅涉及一个学科；有些是多个系统病变而牵涉多个学科；还有些则在不同的病程阶段有不同的表型，从而分别需求不同的学科。因此，现实中有很多疾病都与急诊、急救难以割裂；患者就医时，也不以任何医生的意志为转移，往往第一时间出现在急诊科。急诊医生没有理由不去履职尽责。”

“所以，响应国家分级诊疗政策，应因急诊病种的变迁，高举患者利益至上的大旗，不断深化急诊科及其亚专业建设，不断拓宽急诊工作范畴，这才是‘急诊人’应该恪守的、正确的执业理念。”楚英杰教授归结说。

呼吁：急诊科亟需设立住院病房

为什么急诊科作为一项优质资源，长期以来却经营不善？楚英杰教授认为：“原因是多方面的：有客观的，有主观的；有历史的，也有现实的，但最关键的问题是急诊科要不要有住院病房。”

他接着分析说：“目前的普遍情况是：一家医院的各个科室，包括皮肤科、中医科、康复科都有住院病房供病人接受医疗救助、供医生系统诊治病人、供医生赖以积累经验以资不断成长；唯有急诊科，在设置住院病房的问题上一直面临重重阻力。急诊医生就像失去土地的农民一般，在学科建设上‘无立足之地’。实际上，急诊科要不要设立住院病房的问题，关键仍在于急诊科业务范围的界定。1983年刚一建科，‘急诊人’还没来得及高兴却发现，几乎所有临床疾病都被别的科室跑马圈地、瓜分得干干净净了；大大小小的专业都是既有门诊又有病房，连门诊色彩极为浓厚的皮肤科都不例外。所以，急诊科自一问世就被‘告诫’：你们只能前期处置，不得完整地诊疗某一疾病，否则，就是‘干了别人的事儿’；而且‘急诊人’认同此说法的，也不在少数。”

楚英杰教授举例说：“比如，急诊科做气管插管算不算干了麻醉科的事？急诊科使用呼吸机、使用纤维支气管镜算不算干了呼吸科的事？急诊科做血液净化算不算干了肾脏科的事？急诊科做心电图算不算干了心电图室的事？急诊科做电除颤算不算干了心内科的事？此外，恐怕所有的医生都认为心肺复苏是急诊科的事，但为什么《心肺复苏指南》是美国心脏病学会组织专家来撰写并发表于《循环》杂志了呢？从这个角度来说，心肺复苏应该是心内科的事嘛！很多其他的临床科室都会因为患者病情变化而做心肺复苏，那算不算干了急诊科的事了呢？”

举了几个技术层面的例子之后，楚英杰教授又以几种疾病为例阐述说：“若问急性心肌梗死是哪科的病，恐怕大家都会异口同声地说是心内科应诊的疾病。可是，院外就猝死的急性心梗、到了急诊科正做心电图就呼吸心跳骤停的急性心梗、复苏成功但形成多脏器衰竭的急性心梗呢？还有，急性肺栓塞是哪科的病？急性脑卒中又是哪科的病？这能一概而论吗？原来归心外科开刀的先天性心脏病，现在越来越多的病人到心内科做介入治疗，连心脏瓣膜置换也开始有心内科做介入治疗了，怎么不见心外科抱怨心内科同道‘不小心干了别人的事’呢？学科交叉、融合，本来就是医学发展的主要推动力之一，当所有关于疾病从属问题的讨论都让急诊科‘靠边站’时，急诊科当然就不需要、也不应有自己的住院病房了――这其实是忽视急诊科的重要性的一个悖论！”

楚英杰教授接着说：“急诊科的作用被忽略的另一个症结，是对‘绿色通道’的错误理解。很多时候，对绿色通道有意或无意、有知或无知的解读就是从急诊科转到另外一个科甚或再一个科。我认为，这种‘接力式救治’不是绿色通道的真正内涵，其真正内涵应该是为患者提供及时、高效、快捷的医疗救助，最能体现这一宗旨的是‘一站式服务’的理念――当患者到达急诊科后，所有的人员、设备、管理体系以及后勤保障都围绕着病人转，形成‘无缝隙救治’。遗憾的是，当前我们的医疗资源和医疗动机都不可能主动地汇集于急诊科，并高效地围绕着病人运转。还有，关于绿色通道的另一个问题是急会诊。这一看似非常有效、非常科学、非常合理的管理制度在实际工作过程中却存在很多问题。当一个病人需要收住某一专业科室时，若其不合该科室的‘口味’，会诊医生会有诸多理由予以推脱，于是，病人统统要在急诊科等着。是‘通道型’急诊科更能保证患者的利益，还是‘诊治一体化型’的急诊科更能保证患者的利益？这个答案，其实已经不辩自明！鉴于这些因素，为了更好、更及时地维护患者的利益，急诊科设立自己的住院病房，已经是大势所趋，也迫在眉睫！”

分析完以上问题，楚英杰教授乐观地认为：“急诊学科目前已经得到了越来越多的政策支持，无论是2009年原卫生部出台的《急诊科建设指南》，还是2011年原卫生部出台的《部级临床重点专科（急诊科）评分标准》，以及同年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》，对急诊ICU和急诊手术室的支持都非常明确，这构成了急诊科住院区域建设的重要支撑。因此我呼吁，急诊科是患者的生死之道、存亡之地，必须好好经营之。”

他最后表示：“总而言之，‘急诊人’无论有哪些委屈，都要始终高举病人利益至上的大旗，坚守发展是硬道理的信念，解放思想，积极进取，不懈努力，把对社会、患者和医院都至关重要的急诊科建设好，更加积极主动地服务于‘健康中国’的建设大业！”

成都一诊篇2

当年我在医院做医疗质量管理工作，每天面对死亡病例报告单时，发现很多病例在死亡前都有被延误的经历，因此才开始了误诊学的研究。与刘振华教授合作组织撰写的误诊学，1993年出版时遇到很大的困难，没有出版社敢出版，认为这个反面的学说有违常规。后来得到吴阶平、吴孟超、裘法祖这些医学大家的支持，还得到人民卫生出版社高间编审的支持，他们说：误诊学是对诊断学最好的补充，如果有了这本书，将填补医学图书的一个空白。他们反对某些专家说得“反面教训不能成为学”的观点。他们还说：从名词定义来讲，在学术上能自成系统的研究理论与研究方法就是“学”。他专门用《犯罪学》专著来驳斥反面教训不能成为学的荒谬论点。他说，100年前就有《犯罪学》专著问世了，这是一位意大利的学者完成的，是以犯罪现象为研究对象的学科，而且犯罪学早已经在西方国家成为独立的学科。研究犯罪是为了防止犯罪，就像研究误诊是为了防止误诊一样，《误诊学》完全是成立的。在大专家支持下才有了误诊学的诞生。

完成书稿之后，我又在《临床误诊误治》杂志编辑部组织30多位临床医生对1990年～1999年10年间全国公开发行的200种临床医学期刊进行人工检索，历时6年，共查阅期刊15500册，文献775000篇，检索出误诊文献71362篇，是同期机检文献量的4.6倍。本项研究工作只收集特定范围内分散的一次文献。根据《误诊学》〕研究的内容制定了“误诊文献摘录卡”，符合标准的文献则被收录。所谓标准误诊文献，是指病例资料完整、统计数据可靠、有确诊依据、有误诊原因分析、有误诊后果描述、有确诊前误诊疾病范围等内容。在7万多篇误诊文献中共收录标准误诊文献18768篇，占同期误诊文献总数的24.58%。通过计算机技术，对输入的150多万条误诊文献信息进行了归纳、统计、分析，在18768篇误诊文献中，作者报道的病例总数累积为548400份，其中误诊病例总数累积为152934份，由此获悉文献报道的总体误诊率为27.89%，这个数据中不包括个案报道。调查结果包括误诊率、误诊原因、误诊后果、误诊范围、确诊手段等5项内容。为临床医生避免误诊误治，提高诊断率提供了科学依据。在患者的想象中，认为只要误诊就不可避免的产生不良后果，但是根据文献作者对15万误诊病例的后果进行分析，发现虽然误诊但未造成不良后果的占误诊病例总数的59.92%。

我认为，我们的研究资料也是对廖新波挑起这个话题的最好支持。不管廖新波是有意还是无意的挑起了关于误诊率的讨论，我认为都是为医生做了一件大好事。因为有误诊、有误诊率，这是不争的事实，按照辩证法的观点，任何新病种的出现都是在不断的重复的误诊过程中被认知的，比如非典，在2003年初，有谁认识这个疾病呢？艾滋病在中国的首例发现，不也是在最大的医院里反复误诊吗？非典和艾滋病的掩饰都造成了严重的后果，为什么不能接受教训呢，在医患关系日益紧张的情况下，公布误诊率本身就是降低患者对医生的高期望值，高期望值与实际误诊率本身就是矛盾的，必须有人来揭开这个事实。

成都一诊篇3

虽然是笑话，却反映了一个客观事实：庸医误诊自古以来就存在。

遭遇误诊

母亲已经去世几年了，但是我至今仍难以忘却老人家患重病被误诊的情景：那是一个初秋，77岁高龄的母亲突然口吐白沫晕倒，父亲和身边亲人迅速把母亲送到一家大型的三级甲等医院急诊科。医生们围着母亲团团转，负责抢救的科主任是一位小有名气的心血管教授。做了些检查以后，她大略地看了看，认为是心肌梗死，便要求医生按照心梗抢救。两天以后，母亲终于苏醒了，医生进一步检查，发现不是什么心梗，而是脑梗。教授自我解嘲地说，反正抢救方法差不多……其实，抢救方法是不一样的。这时已经耽误了最佳抢救时机――即24小时内脑动脉紧急疏通。因此母亲落下了偏瘫，直到几年以后去世，一直半身不遂……

出于对医院和专家的尊重，我们一直没好意思说什么。老人最后的岁月活得很艰难。成为我们兄弟心头的一大隐痛!

一个衰老的生命也许价值不怎么高，可是，对一个年轻学子的误诊，却几乎耽误了他的一生。2006年10月，某医院在高考体检时发现孙明山(化名)的右肺叶上有阴影，便简单地误诊为“结核空洞”，结核病具有传染性，暂时不宜入学就读，于是被取消了当年上大学的资格。家长领着孩子到机械机构复查，经多家权威医疗机构证实，孙明山患的仅仅是“右下叶支气管囊肿”的小毛病。然而，此时已经过去了几个月，已经耽误了高考学子的入学时间。家长向体检医院和教育主管部门提出交涉，该医院仍然强词夺理，说什么是“学术上的不同意见……”于是，被家长告上法庭，孙明山直到2007年才得以入学，整整被耽误了1年的时间!

据权威资料统计：我国目前临床医疗误诊率在30％左右，某些疑难病症的误诊率达到40％以上。中华管理医学会的调查报告显示，个别单病种的误诊率甚至达到90％!

患者无奈

怎样面对可能被误诊的问题呢?对此，患者和家属一脸无奈。一般来说，患者相关医疗知识差，患病以后，也不明白是怎么回事儿。为了避免误诊，若认为是大病，都要到几家医院去看，把诊断结果“货比三家”，然后选一家大医院看：甚至进北京、去上海的大医院看。然而，受经济条件限制，能够进京看病的毕竟是极少数。就是到了北京、上海。谁能保证不出现误诊呢?

相对贫困的农村患者便显得更无奈，有人说得很直白：我们啥也不懂，得了病没办法，卖了房子束的，就是听大夫的，治好治赖，听天由命了……话语说得好不沉重!

对于医生来说，误诊一次只是一次失误，或者是一生中难免的失误而已：但对于患者来说，很可能就是一次终生的遗憾，甚至需要付出生命的代价!一位60岁的男性患者，阻塞性黄疽3个月，在各家医院反复做各种检查，包括肝B超、胃肠造影、胰胆管造影、CT等，都认为是胰头癌。住院期间，患者发生消化道大出血，会诊认为是胰头癌晚期合并消化道大出血，不能手术，第二天，患者死亡。尸体解剖结果出人意料：患者浑身没有任何肿瘤，就是十二指肠后壁有一处溃疡，溃疡穿透胰腺导致胰头肿大的征象，最后动脉破裂大出血死亡……

每年由于误诊死亡的患者究竟有多少，目前没有权威资料统计。但，决不是一个小数字!怎样尽量避免误诊的发生呢?笔者就此与有关人士进行了探讨。

医家解说

一家医院医务科负责人说，医疗误诊哪家医院都避免不了，好多医院曾因为医疗事故、误诊赔过钱，这已经是公开的秘密了。我们医院管理得比较严，医疗事故就相对的少一点。

这家医院在所有的门诊部都设立了具有专门知识的导诊员，帮助和指导患者到相关科室就诊，这是第一步。然后，他们不断提高医生的医疗水平和责任心，各门诊和病房医生最起码是硕士研究生毕业，一般都有副教授以上的资质。最后，各个科室都建立健全了岗位责任制，出了医疗事故要追踪问责，等等。

一家专科医院强调说，我们不仅实施了医疗责任制，还率先提出来医后服务，就是患者回家以后，来电垂询，我们也照样服务。其实，这只不过是人性化服务的一部分，与医疗误诊毫无瓜葛。

尽管医院声称尽了最大努力，但客观效果仍然差强人意。据统计，近30年来，临床总体误诊率并未因诊疗仪器日新月异而降低。过分依赖仪器检查而导致的误诊成为主要原因之一。一家大型肿瘤医院近10年的影像诊断符合率仅为85％。

除此之外，医疗技术水平低、基本功差也是误诊的主要原因。北京市进行的一次全科医师岗位培训考试果令人惊讶：及格率只有35.7％，基本技能操作规范者更寥寥无几。但是，这个结果似乎又在意料之中，近年来，重学历、重科研、轻临床的风气，使医疗队伍始终存在基本功贫血现象。

权威评说

著名内科专家方圻教授说，青年医生可能因为经验不足而误诊，专家如果仅凭经验也会发生误诊。误诊与疾病本身，与社会，与医生技术水平、与设备条件甚至与患者自身因素都密切相关。

《中国误诊文献数据库》对几十万份误诊病例进行统计分析以后，归纳总结出来十几类原因：问诊及体检不全面；对疾病的认识不足：该做却未做特异性检查项目：过分依赖或者迷信辅助检查结果：疾病本身不典型、缺乏典型症状和体征：医生的诊断思维方法有误；病人主诉或者家属代诉病史不准确：并发症掩盖了原发症，以罕见的体征发病：对既往专家诊断的盲从，等等。影响诊断的诸多要素中，思维偏差是罪魁祸首，有学者对5560例结肠癌进行统计分析，结果显示，误诊率高达52.9％。其中，拘泥于现象、检查不细致造成的误诊占误诊的70％左右。有六成患者在就诊前就出现结肠癌症状1年之久，而且多数病人在确诊之前就有多次求诊经历，但是，好多医生往往根据表面现象而误诊为慢性肠炎、细菌性痢疾、胃肠功能紊乱，等等。

老一辈科学家陶恒乐教授说：“医师要善于应用各种各样的先进仪器，但是永远不能成为他们的奴隶!”看来，医生的基本功和责任心仍然需要大幅度提高。

对于患者和家属来说，疑难病症除了多走一些大医院，做到“货比三家”以外，提高个人的医疗知识也十分必要，哈尔滨医科大学教授、著名营养学家于守洋认为，有知识、有文化的患者不妨多看一些卫生健康方面的书籍，既开阔了视野，增加了知识面，又有益于自身和家人的健康。这样，在医疗市场上，也能做一个明明白白的消费者。古人说：九折臂而终成良医。多次患病，自己就成了好大夫。就医的过程，也是一个学习的过程，多学、多问、多向医生提出意见和建议，也是避免被误诊的一个办法。

成都一诊篇4

新上黑榜的6家医疗机构中，有3家医疗机构已是第二次上黑名单。东莞塘厦九洲门诊部已经因一年内受到两次行政处罚于6月上榜，东莞常平板石友谊门诊部也于6月因一年内被投诉并经查实违法行为两次上榜，东莞大朗欧亚门诊部于2015年8月因一年内受卫生行政部门处罚两次上榜。

这些上黑榜的医疗机构已被处以警告、罚款、没收违法所得、计分、责令限期改正等处罚。

四成针织内衣抽检不合格

《广州日报》讯 广东省工商局对省内流通领域针织内衣商品质量进行了抽样检验，在广州、深圳、珠海等6市（区）共抽检了29家经销单位的120款针织内衣样本，发现不合格48款，抽检不合格发现率为40%。

据介绍，本次抽检发现针织内衣商品的质量主要有三大问题：一是少数针织内衣商品被检出pH值超出标准允许范围；二是纤维含量与标注不相符；三是标识（产品使用说明）标注不正确或未标注。消费者可登录广东省工商局网站了解不合格针织内衣具体情况。

成都曝光27家违规定点医疗机构

成都一诊篇5

基于疾病模型的诊断模型

前面，我们通过分别建立疾病模型和生态坐标系，再将两者组合起来，虚拟出一个病患现实，最后在坐标系上截取疾病曲线的病情截面，获取了一个理论上概全、数据上完备、思维上形象、并与实际诊断情况相通的诊断讨论聚焦点。一个病情截面是病情要素的集合，理论上能够容纳无限要素，实际上我们通过各种诊断手段能够了解的要素，通常只有几类，更多的是未知要素。病情截面的内容，是医生追溯既往、判断未来的依据。一般情况下，医生了解病情截面后，会给出一个病名诊断的预判，这也是一个包含病情要素的集合概念，一个截取病人病情曲线得到的要素集合，我们说这个人生病了，正在遭受着病痛折磨；另一个是医生给出的疾病判断，包含了认识上的完整的疾病概念，是一个概念要素的集合。诊断，就是医生用概念集合去套病情集合。从诊断模型我们可以发现抽象的诊断定律。（1）纵向疾病曲线，医生不可能完全跟踪模拟一个疾病过程。（2）横向病情截面，医生的诊断不可能完全吻合实际病情。（3）任一诊断，都可以借用集合运算方式，得到的诊断结果一定是由“确诊、漏诊、误诊”三个部分构成。（4）诊断结果的准确度呈概率分布，仅表示可能性趋向，不可能有精确数值。（5）当诊断的确诊部分主导疾病发展与转归的大方向，这个诊断就达成了生态动力学体系中准确诊断。注意，不是牛顿动力学体系中的精确。

“试错”诊疗机制

上述诊断定律表明：任何诊断中都存在误诊与漏诊部分。总结前人经验和现实工作，医疗过程中的出错，无论是大是小，多数情况下并不会立刻把病人推向生命的边缘。这其中出现的缓冲现象，是因为机体存在着一个容错机制。当误诊漏诊主导诊疗过程时，此时，人体是通过自适应调节机制应对着错误的发生，维持自身以活体形式存在的内在平衡。机体应对错误的平衡过程，会产生一系列表征，形成新的病情要素，于是给医生提供了调整诊断的新信息，构成医生“试错”诊疗的生命依据。每一次诊疗，都免不了执行一个经验或知识思维指导下的“试错”过程。从疾病曲线和诊断模型上分析，一个病情截面中有太多的变量，其类型包括：病情类、生理类、环境类、条件类等等，不能穷尽，而医生诊断只能抓住其中几个至几十个要点，其它未知变量属于医生盲区。即便存在医生盲区、存在误诊漏诊，由于人体自适应机制对误治漏治的容错特性，由于诊断试错操作的广泛存在性，才在每一个具体诊断中创造了一种有利条件，把医生的诊断一步步引向确诊主导的方向。这一过程我们称之为“试错”诊疗机制。从医学的发生和发展来看，我们有理由把“试错”诊疗机制看着诊断学发展的内在依据和动力。另一方面，关于“人是物质的”哲学命题，长期以来诱使人们按照牛顿动力学体系理解生命过程和诊断原理，例如：用数学公式和数值运算来描述生命状态，试图提出某种理论以统领医学，寻找某个金指标为疾病严格定性，把生命现象归结为微观基因排序等等。这种影响很容易造成牛顿公理化演绎加神学憧憬，从而偏离疾病的生命本质特征。

中、西医诊断的异同

成都一诊篇6

关键词:急诊科室特殊性;急诊科室的现状;急诊科室的发展

中图分类号:F2

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)03-0051-02

急诊科室是医院的特殊服务窗口,急诊科室的医疗、医技、服务和管理水平应该代表了医院的最高水准,急诊科室的竞争逐渐成为了医院竞争的重点,特别是对于大型综合性医院来说。但是进入大型医院急诊科室的第一感觉是病患多、环境差,坐诊医生被层层病患还有家属包围。目前这种状况造成急诊科室忙乱低效的现状,医疗纠纷的发生率明显高于其他科室。国外调查同时发现嘈杂的环境和巨大的压力容易使人犯错,1991年的一项调查表明,有70%的疏忽错误发生在急诊科室。这都表明急诊科室的现状亟需改善,但是如果仅仅注重环境的改进只是指标不治本的方法,要从根源上解决问题,必须抓住急诊科室的特点,注重急诊科室的长远发展。

1 急诊科室的特殊性及现状

首先,急诊科室在医院中的地位重要。急诊科室整体都是医院的服务窗口,也是目前各家医院竞争的重点,代表了医院的整体发展水平。

其次,急诊科室接收的是各种急症病人,不仅担当着本院急诊病人的救治同时承担社会突发事件的救援任务,承担更重的社会责任。

再次,急诊科室要求医生能力全面,需要具备全科医生的能力,而且医生工作强度大、压力相对大。

第四,急诊科室出现医疗纠纷的风险高。

第五,急诊科室与他其科室配合程度要求高。只有与其他科室紧密配合,才能做好急诊病人的后续治疗工作。

但是目前急诊科室的现状却不容乐观,诊室里挤满了各种病人,不管是不是急症,只要挂号就可以进入急诊科室就诊,而急诊医生真正用在急症病人上的时间在减少,环境的嘈杂,使得急诊成为医院医疗纠纷的高发科室。同时繁忙的工作让急诊科室医生几乎没有机会和时间出去交流进修培训。而且很多医院存在急诊科室与其他科室配合差的现象,其他科室都不愿接收的病人滞留在急诊科,长时间占用着床位。现行的绩效考核存在导向错误的问题,它让医生更多的关注利益,将更多的精力用于指标控制以及如何保护自己降低低执业风险。

从目前这种状况来看,急诊科室在今后的发展中应该重视医生行为价值的提高及急诊职能的回归,必将提高急诊科室的工作效率,促进医院的长期发展,提升医院的竞争能力。

2 现阶段国外急诊科室的状况

美国的急诊室也存在人满为患的现象,特别是大型医院中,于是出现了另外一种急诊模式――独立急诊室,在这里就诊环境、就诊速度、服务都远远优于大型医院的急诊室。甚至大医院也受此启发开始建立自己的独立急诊室。但是这种做法也存在着一定隐患,如果管理不到位可能会出现鱼目混珠的现象,而且有些病人可能并不适合到这种独立急诊室进行治疗反而耽误了到大医院的时间。法国的急诊模式还是很值得学习的,在法国危重急症病人可以在现场就接受系统的救治,节省了病人的时间;急诊室内只有病人,不需要家属陪同,一直处于一种病人不动医务人员活动为其服务的状态,减少了医疗纠纷的发生。而且法国的急诊观察室24小时内腾空,与其他科室的配合很好的解决了急诊室病人滞留的问题。法国的急诊医生都是全科医生,属于公立医院局,可以在公立医院急诊科轮转,由此使得急诊医生多了相互交流的机会以及培训的机会。

3 急诊科室的发展

综合国内外急诊科室的现状,结合急诊科室的特点,我认为应该从以下几个方面考虑急诊科室的发展。

3.1 急诊科室配套制度的改革

要缓解急诊科室人满为患的现状,首先要完善急诊的分诊制度,从源头上控制病患,只有真正的急症病人才能进入急诊室,而不是挂了急诊号就可以看急诊,分散了急诊医生的时间。其实急诊病人的分类条例很多医院的急诊室就挂在墙上,但都成了摆设,普通的感冒病人一样可以看急诊。其次,我们可以向法国学习一下,只有病人才能进入诊区而家属只能在候诊室等候,医生有一个更安静的环境为病人诊断,而且便于医生随时观察接收的病人,而不是被层层病人以及家属包围动弹不得。再次,要协调急诊科室与其他科室的配合,让病人得到更好的安置和治疗。甚至综合性大医院可以考虑与其他小型专科医院合作,在本院急诊病人过多无法安置的情况下,病情较轻的病人可以在它院安排住院。但是这些仅靠急诊自己恐怕很难实现,应该设立一个专门的急诊管理部门作相应的辅助工作,有了领导层的权威加入,工作的开展才有了保证。

3.2 重视急诊医生的学习与发展

在我国虽然没有全科医生的界定,但是急诊科室医生每天都会接收各种各样的急症病人,他们充当着全科医生的角色。但是目前各医院的急诊科医生工作紧张,固定的几个医生刚刚满足排班的需要连正常的休息都存在拖欠的现象,更不要说外出进修或交流培训。医院缺乏对全科医生的培养理念,不仅不利于医院急诊科室的长远发展,而且让急诊科医生产生不满情绪,得不到休息的疲劳工作更增加了医疗风险。因此,医院应该重视急诊医生的个人发展,为他们提供一个交流进修的平台,拓展他们的业务水平,提升其履行社会责任的能力。亦或者,可以改变一下医院现有的工作安排制度,急诊科室值班医生实行轮换制,全院相关科室的医生都要到急诊科室坐诊,并以此作为业务水平考察的重要项目。可能这样会给人员管理带来一些麻烦,但长期理顺下来还是可以解决的。

3.3 绩效考核体制的改革

现有的绩效考核体制存在导向错误的重要问题,使得急诊科医生在为病人看病的同时还要注意控制药品比例医保比例等指标,为了避免医疗纠纷带来的麻烦,急诊医生更多的是注意保护自己,特别是现在“举证倒置”政策的出台,医生要时刻注意所说的每一句话,注意看病的每一个细节,最终急诊科医生开出的检查治疗更多的是从自身的角度出发,而不是以病人的需要为主。要解决这些问题,必须针对急诊科室设计合理的绩效考核体系,发挥考核的正激励作用。

首先,在考核中不能只注重财务指标,还应该加入非财务指标,不能只以数量指标衡量,还应该考虑非数量指标。比如从患者方面来说,患者对就诊环境、就诊流程、就诊服务的满意度很大程度决定了急诊室对患者市场的占有度。考核医生时,注意考核诊断准确率、治愈率、诊治过程合理性等,都可以很好的督促急诊医生提高自身的医疗水平,增强责任心。

其次,在以往的考核中,考核结果的直接反应就是物质奖励月奖金、年终奖励,而往往惩罚过多,也就是所说的负激励。也正是这种负激励,让医生在看病的同时想方设法避免出现负激励的问题。因此,应该考虑其他的非物质奖励,比如有休假的机会,有外出进修交流的机会等,让急诊医生从内心真正承认考核结果而不是被迫的接受。

再次,目前的考核体系中急诊科室一般采用与其他医疗科室等同的考核标准,唯一的倾斜是多一部分急诊补贴,但一成不变的急诊补贴没有任何的激励作用。在急诊这样一个特殊的科室,绩效考核中应该更多体现医生的个人行为价值,调动急诊医生的积极性参加到这一管理体系中,而不是被动接受考核。从这一层次来说,绩效考核应该注重对急诊医生工作压力大、强度大、医疗纠纷高发的补偿。

对急诊科室的管理有多于其他科室的条条框框的约束,在急诊科室的发展问题上却忽略了它的特殊性,这是目前制约急诊科室改善的主要问题。要提高急诊科室医生的行为价值、工作效率,降低执业风险,实现急诊职能的回归,不仅要有认识改变,还要有大量人力物力的投入,不仅要有高层管理者的介入还要有急诊科室医务人员的积极配合。

参考文献

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[4]曾庆,柴枝楠等.体现以人为本的急诊部建设[J].中华医院管理杂志,2003,2.

成都一诊篇7

“病证结合”模式论治思想萌芽于《黄帝内经》，为东汉张仲景所继承，并开创了病、证、症三位一体的病证结合论治模式。宋、金、元、明、清时期，辨证论治得以迅速发展，并成为疾病诊治的核心，形成了以辨证论治为核心的病证结合论治模式。近代西医东渐，既冲击了中医传统辨病论治的地位，也启发了中医辨病思维，汇通各派医家由此而创造性地探索出衷中参西的病证结合论治模式。本文就临床中病证结合模式的类型、特点、发展问题作以探讨，以期构建中医临床病证结合模式新体系，并引起中医学术界的进一步讨论。中医学基础理论和临床研究，必须对中医学术的整体发展产生指导作用;必须对中医临床实践产生指导作用，并以提高临床疗效为目的。中医学只有持续创新才能获得持续发展，必须依据新的事实和研究成果提炼升华，体现与时俱进的理论品格。

1不同临床疾病病证结合诊治模式的类型、特点

我们于2002年提出了［1］，临床实践目前已经基本形成了一种病证结合诊断疾病的思维模式，总结这种模式可以有三种:一是在中医病名诊断的基础上再进行中医证的诊断;二是在西医病名诊断下的中医辨病加上辨证的模式;三是西医病名诊断与中医辨证结合的诊病模式，第三种就是按西医疾病的发展规律进行证的诊断，吸收并结合现代研究成果的模式。中医病名诊断与中医辨证相结合的模式，这是目前中医院校中医内科学采用的诊病模式，也是中医院校学生必须掌握的一种诊病模式，也即是常说的中医疾病的病证结合模式。这种模式对中医学的继承起到了重要的作用。但是医学发展到今天，作为一个临床工作者，企图脱离现代医学，无视现代医学疾病概念的存在，单纯依据这种模式诊疗疾病往往难以适应临床实践的需求，对患者不进行现代医学的疾病诊断似乎是不可能的，也是不允许的。因此，此种诊病模式脱离临床实际难以满足临床要求，随着时间的推移也渐露弊端。现代医学病名诊断，中医辨病和辨证的诊病模式，此诊病模式是西医诊断，然后按主要症状不同进行中医病名诊断和辨证，此模式是目前中医医院临床工作者普遍采用的一种诊病模式。这一诊病模式吸收了现代医学诊断疾病的知识，显然是符合时展的。但是同样后面又采取了前一模式，又陷入了前一疾病诊断模式的不足之处。在西医病名的限制下按主症不同又诊断中医不同的病，按中医的病进行辨证治疗，仍然没有将病的本质动态表现出来，成为西医诊病，中医辨证各行其是，没有相互渗透与交融，而是两种体系的拼凑。这种诊病模式也是大多数人理解的西医病名，中医辨证的诊病模式。现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，虽然一些中医工作者从理论上和心理上难以接受这一诊病模式，认为这样有损于中医的地位，好像中医是现代医学的附属物，不愿意这样搞，企图脱离或无视现代医学疾病先进科学的知识，搞所谓的纯中医，但是事实的发展是不以人的意志为转移的，不管人们愿意不愿意，实际上目前出版的许多临床专著及临床研究、实验研究以及医疗工作中也都采用了这一诊病模式。疾病和证候结合的诊疗模式已经成为中医学和中西医结合医学临床实践的主要模式，但是在中医药大学的教学中并未被采纳和应用，形成临床与理论教学的背离。

2构建现代医学疾病诊断中医辨证的病证结合诊治模式的必要性

现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，它既遵循了国际现代医学统一的规则，又继承保持了中医传统的诊疗特色。任何轻视辨病或轻视辨证、侧重辨病或侧重辨证的倾向，都是割裂了完整的疾病诊疗体系，它将制约中医诊疗的能力，制约中医的发展，导致中医临床医学的退化。对疾病进行中医证候分类是中西医结合优势互补的重要理论表现形式，是发扬中医学、创新医学的重要手段和途径。构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊治模式研究不仅具有理论意义，更具有现实的临床应用价值。现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，此诊断模式显然有其优点，采用现代医学的诊断，吸收现代医学的诊断经验，对疾病进行了本质上的鉴别，以现代医学做疾病诊断，用中医理论和中医思维进行分析，将中医融化于现代医学的疾病中去，同时现代化的检查手段也与中医的辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，弥补中医无证可辨的局限性;同时中医辨证亦可以弥补现代医学的不足，如西医诊断无病但患者有自我不适、或西医诊断明确的疑难病但疗效不佳，或西医诊断为“综合征”，而按照中医辨证论治有可能获得意想不到的疗效，并提高患者的生存质量。疾病的发生发展过程清晰可见，有了疾病的鉴别诊断、预后效果估计。但是这一诊病模式也存在着许多不足之处，现代医学诊断不清的疾病，如果按这一模式进行辨证就会无所依据;现代医学许多性质相似的疾病中医治疗是相同的，这一模式又显得重复。

2.1时展的需要

随着现代医学和中医学的发展，现代医学疾病的诊断及治疗标准有了科学的、统一的定论，这些标准是统一的，也应该是唯一的。当今中医必须融入现代医学的海洋之中，对于具体疾病的研究，国际有统一的名称和代码(ICD)，由世界卫生组织制定，迄今为止已十次修订(ICD－10)，无论是中医还是西医，临床医学针对的目标是完全一样的，解决一切危及人类健康的疾病，仍沿用中医的病名，肯定是难以得到国际认可的，既然要融入世界医学，其规则是统一的，临床医学研究首先要明确研究的是何种疾病。而目前中医学院教材的编写中仍在采用中医病名，但在普通高等教育中医药类规划教材《中医内科学》［2］第二章肺病中引用了“肺癌”病名。并且许多中医概念是参照现代医学概念定义而成的，如“中风”，“胸痹心痛”等，胸痹心痛章节中更是参考冠心病心绞痛的特点书写而成。

2.2目前医疗卫生发展状况的需要

有利于改变目前中医院“姓中”，“姓西”的争论，有利于中医医院的发展。多少年来在中医医院建设和发展上，中医院“姓中”和“姓西”的问题，一直在争论。这存在一个问题:一个卫生部领导下的国家医疗机构，西医医院要搞西医，中医医院要搞中医。但是目前医院的整体布局和建设、医疗法规、医疗制度等等是统一的，基本上是按照现代医学的发展要求在管理的。许多中医的老专家认为现代医学的发展，中医院采用现代医学的手段诊治疾病，带来了中医院不性“中”了。要知道能够称为一所医院，医院基本功能的建设与完善是必备的。如果医院连一般的急症处理能力都不具备、不具备一般的诊治疾病、防病治病的医疗功能，严格地说就不能称其为医院。这样的医院是很难有发展前景的，同时许多病人的疾病也无法诊断明确，也不可能有病人到这所医院看病。因此，在医院一般功能建设上中医医院不但不能排斥西医的诊断技术和方法，而且还要大力发展，特别一些先进的医疗设备，使医院发展成为能够满足疾病诊断和治疗需求的医院。目前全国许多中医医院与西医医院都存在很大差距。因此构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，有利于改变目前中医院“姓中”，“姓西”的争论，有利于中医医院的发展。#p#分页标题#e#

2.3有利于西医医院合理使用中药静脉注射剂和中成药

目前随着中医药药品的大力度的生产和发展，上市了大量的中成药和中药的静脉注射制剂，许多大型的西医医院，中成药和中药的静脉注射制剂在临床的应用不亚于中医院，并且许多西医医院的专家凭借着强大的医院医疗设备和技术都参与了中药的临床和实验方面的研究工作，特别是在一些现代医学无法解决的疾病方面也显示了中药的疗效。我们不能无视目前西医院大量中药使用的事实，特别是许多西医院的医生，不具备中医方面的知识。中药的应用首先医生必须在精通药性的基础上，才能做到合理使用中药，不了解中药的结果必然是盲目使用［3］。同时必须关注中成药与中成药、中成药与西药之间的配伍禁忌问题;合理使用中成药还要注意辨证施治，对症下药。只有对患者疾病做出正确的中医辨证后才能合理安全的使用该药并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低限度;构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，有利于西医医院合理使用中药。

2.4中医临床发展的需要

构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式是历史发展的必然，中医药发展至今至少已有2000多年的历史，现今我们对有关中医诊断，仍然主要采用数百年前甚至数千年前形成的语言词汇来表述，科技日益发达的今天，我们仍然坚持采用两千年前的语言、病名来进行中医的诊断，在国际上行不通，也不符合科学的发展规律，中医理论应具有与时俱进的品质，形成开放体系，不断丰富和发展自己，使之随着实践与时代变化，不断实现自我改造与更新，赋予新的内涵，从而获得新的提升和活力，才能体现中医药学的生命力所在，故步自封，拒绝发展和吸收新的东西不符合科学发展的规律。只要我们按照整体观念和中医理论思维研究现代医学疾病发生发展规律，不会阻碍中医学的发展，相反会促进中医理论和临床医学的发展。

2.5有利于临床开展病证结合、方证相关研究

在方证相关的研究中，疾病也是一个不容忽视与回避的问题。这里所说疾病是现代医学所指之病。众所周知，国际上评价一种药物与一种治疗方法的效果，都是通过疾病的改善情况进行的。“整体观念”是中医理论的特色之一，对于方剂、证候与疾病的研究也应该将其放入大整体中作为一个整体进行研究，从方出发，联系证候，病证结合，解读其间的关联规律，揭示辨证论治的科学内涵，为中医辨证论治赋予新的含义，丰富和发展中医理论［4］。证候分类与疾病诊断和药物干预一起进行研究，其结果将使得证候分类更具有使用价值;此外，疾病证候分类不仅有助于找到中医治疗方案的适用患者，同时也能帮助找到西医治疗方案的适用患者［5］。疾病证候分类与药效评价在证候分类基础上，方证相应，中药才能产生确切疗效。因此，中药药效评价应建立在“证候分类”之上，对比分析中药治疗有效和无效的生物学特征，是阐明中药作用机制科学内涵的重要途径。

2.6有利于开展病证结合动物模型的实验研究

许多证候模型尚未成熟、证候模型未能与现代医学疾病模型结合起来是证候动物模型难以发挥作用、难以开展中药研究特别是中医新药药理实验重要的原因。中、西医并存是我国医学体系的特点，因此，构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式是开展这一研究的重要前提。目前中医医院临床诊断大都采用中西医两种诊断模式。中医新药的研究大都是在现代医学疾病诊断的基础上开展的研究，临床报道研究也是如此。所以，将中医证候动物模型与西医疾病动物模型结合起来，使疾病模型赋予证候的概念，就能与中医临床相一致，使中医新药药理研究具有鲜明的中医辨证施治特色，并为证候动物模型的广泛应用、健康发展扫清障碍。中药安全性评价的主要研究方法是利用健康动物进行安全性评价。这与中药临床实际应用存在很大差异。“对证”用药是中药临床应用的重要特征，根据中医证候分类理论和“有故无殒”的思想，中药的毒性与证候密切相关，准确的证候分类、进而“对证”应用中药是避免毒性的关键［6］。在“对证”的基础上评价安全性也是中药安全性评价研究的必由之路。

2.7有利于系统、归纳、总结临床用药思维开展中药现代研究

现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊治模式已经发展成当今中医临床实践的主要形式，建立在现代医学疾病诊断病证结合基础上的中医临床辨证组方思维也发生了深刻的变化，出现了多种形式，我们不能无视其存在。

2.7.1针对病机与病理结合的组方模式病机与病理结合的组方模式目前自觉不自觉的在临床上得到了应用，虽然目前许多专家认为不符合中医理论，提出反对“见到炎症就清热解毒;见到高血压就平肝潜阳”。根据现代病理研究，结合现代药物研究，运用中医用药理论指导临床用药，这一思维的关键要看临床疗效，我们应当开展病机与病理结合的组方模式的研究，以能提高临床疗效为目的。实际上它不仅弥补了中医辨证论治的不足，也使病证结合论治有了新的发展，中药药性结合现代药理研究辨证组方思维模式是容纳现代药理研究结果向中药药性理论回归，是中医辨证思维发展和中医理论发展的体现。开发药物的临床疗效不仅依赖于随机或重复临床试验取得的有效率，更重要地依赖于通过连续多次临床试验所获得的更为精确的药物使用适应症，这与围绕证候分类的中医临床经验积累的过程非常相似［7］。利用疾病证候分类理念和方法，明确已有药物的精确适应症是“新”药开发的新途径。

2.7.2针对基本病机的专病专方专药的组方模式基本病机的专病专方专药的组方模式是目前大多数中成药开发的主要模式，也是许多名老中医形成对某病治疗特点和特色经验的主要思维模式，应该承认是辨证论治的升华。

2.7.3中药复方配伍西药组方模式中药复方配伍西药组方模式是我们必须要进行研究和重视的临床用药模式，重视和研究并应用的目的是中西药各自优势得以充分发挥，增效减毒，优势互补，在难治、复杂性疾病的治疗中显示独特效果;药物研究专家开展的“方病证、药病证、有效部位与病证、有效成分与病证”的中药复方有效部位创新药物研究发现模式、有效组分配伍组方模式的形成是中药现代研究与传统理论相结合的结晶，是中药发展的重要方向，复方药物也是国际药物研发的方向。#p#分页标题#e#

3构建现代医学疾病诊断中医辨证的病证结合诊治模式的总体设想

按照整体观念和中医理论思维全面把握中医学的理论体系和学术精髓并将其应用于构建现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊治模式的研究中，继承与创新、提升与发展的原则，是开展中医临床研究必须遵守的。临床医学发展研究的目的是提高临床疾病防治的总体疗效，中医药临床治疗显示很好的疗效，现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊治模式的构建，为探索现代医学各种疾病中医辨证规律、总结各种疾病临床有效的整体治疗方案，提高我国临床疾病防治的总体疗效提供了可统一操作的模式。有专家提出，西医的“病”和中医的“证”原来是两种不同类型的疾病，西医的“病”(如冠心病、肺炎等)是形态结构系统疾病。中医的“证”(如热证、阳虚等)则是信息控制系统疾病。中医的“证”即信息控制系统疾病可以单独存在，也可与西医的“病”即形态结构系统疾病同时存在，信息控制系统疾病发展到严重程度可以引起形态结构系统疾病的发生，形态结构系统疾病发展到严重程度也会引起信息控制系统疾病的形成。中医的证和西医的病这两种类型疾病可以互为因果。中西医临床上病证结合治疗实际是信息控制系统疾病和形态结构系统疾病的结合治疗。这两种类型疾病的结合治疗必然优于中医或西医的单一疾病的治疗［8］。目前现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式，许多疾病分型相当混乱，大多是编著者按自己的临床经验进行分类和选方的，无统一标准，没有共识性的东西。由于此模式目前在人们的头脑中还没有形成习惯，人们还不清楚现代医学疾病诊断，中医辨证规律。因此本诊病模式需要中医学界团结起来，共同协作，积极努力的开展现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊治模式的研究工作，研究工作必须从临床中来，在目前许多医院都建立了电子病历，为开展全国统一协作研究工作成为可能。在现代医学诊断明确的基础上，采用“数据挖掘技术”进行疾病辨证规律的研究。进一步摸清每一种疾病的主要本质是什么?也就是说这种疾病的主要病机是什么?也就是贯穿于疾病发生发展过程中的主要矛盾是什么?每一种疾病主要表现为中医的哪些证?各证的概率大小及分布情况?这些证型之间的关系是什么?是平行的、纵向的、还是因果关系?疾病的主要证型是什么?兼证是什么?证的转归及预后怎样?不同的病具有相同的证型，他们之间有否差异?等等。这些都需要进行临床调查及研究，采用大宗病例的流行病学调查获得第一手资料而不是凭主观臆造。

3.1建立适合我国现代医学疾病诊断中医辨证的病

证结合诊治模式的电子病历完善中医临床研究的基础平台根据最新出版的《现代疾病诊断学》，目前具有明确病因、病理、诊断的疾病共计1100多种;《医学综合征大全》收录的临床综合征达到2000多种，每种疾病和综合征都有统一的诊断标准和疗效标准，这一点中西医都要遵循。疾病的诊断标准是我国疾病专业委员会根据国际同类疾病诊断标准，结合我国具体国情制定的，诊断标准不断改进和完善，定期的全国专业委员会会议都在颁布具体疾病的部级诊断标准，标准是权威的、具有法律意义，所有疾病都有最新的诊断标准，任何医院、任何医生诊断疾病都以此作为标准。在疾病诊断标准的基础上，采用文献研究、临床流行病调查方法、集中高层次中医专家的临床经验，开展现代医学疾病的辨证论治规律研究。研究的关键是完善的顶层设计。我们现在进行的国家“十一五”常见疾病的疗效评价研究，均是一个课题组进行的研究，成果很难得到认同。因此，由政府牵头，专家协作，集中全国专业人员对同一个疾病逐渐讨论，求同存已，初步形成某一个疾病的专家共识。研究现代医学疾病诊断，中医辨证的病证结合诊病模式的初步方案，在此框架内，收集各医院临床疾病资料，采用“数据挖掘技术”进行临床的各疾病“证候要素”的提取和整理，逐步调整，形成基于临床的各个疾病的辨证论治规律，在经过专家讨论研究、修改，调整，再回归临床应用，逐步达到基本的统一的病－证－方－药。在此基础上开展循证中医学研究。目前中医药治疗许多疾病如高血压、冠心病、偏头痛等疾病有效，但是没有进入现代医学的治疗常规中，缺乏循证证据，无法得到学术界的认可，不仅是国际的，就连我国的西医指南中都没有纳入中医的治疗方法。

3.2建立现代医学疾病诊断中医辨证的病证结合诊

成都一诊篇8

现状：看一次医生买一本病历

2005年9月6日上午，时逢王印其大夫接诊，记者来到河南省人民医院眼科。

一位40多岁教师模样的患者来自南阳市镇平县，他说，自己患了葡萄膜炎，近三四年间多次复发。说话间，他从书包里掏出一沓病历，一共9份，分别来自镇平县、南阳市和郑州市的医院或卫校。

9本病历五花八门，都不太规范，有的太简单，记录不详，有的字迹潦草，根本认不来上面写的什么。化验单也没有贴。只见王其印大夫翻来覆去看了好几遍，皱紧了眉头，看来，有用的信息不多。

这位患者说已经化验过血，但说不清结果。由于病历上没有贴化验单，王大夫只得让他再去查血沉。

记者注意到，上午找王大夫看病的40多人中，百分之七八十拿的是在门诊新买的病历纸。记者随机采访了几个人，他们的回答几乎相同，“看过病拿过药，旧病历本随手就扔了。反正是来看医生，带不带病历无所谓吧。”

在医院化验室门外，一名患者向记者抱怨说，由于关节痛，一个多月来，他已经验了三次血了，每到一个医院就诊，就要领取一份门诊病历、化验一次血，奇怪得很，医院都不认可其他医院的检验结果。

提醒：妥善保存病历

王印其大夫说，门诊病历是人身健康档案的重要组成部分，患病经过的真实记录，不仅是确立诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料，它是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，于医于患都很重要。

“病历是病人的一种权利，遗憾的是，这个问题长期被忽略了”，他提醒大家，作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本，且不说万一医生用错药打官司用得着，就是看病，有时也会让自己少受罪少花钱。

他解释说，病史对临床诊断非常重要，疾病就像是一条河，是一个动态的过程，而医生看到的只是一个切面，是静态的。而只有完整规范的病例，能记录整个病变过程，所以对患者来说，可以避免重复检查、重复用药，节省很多开支；对医生来讲，病历有很重要的参考价值，比如看了病例就会知道，用过哪些药？效果如何？疗效不明显的药物可以不再使用，避免重新摸索用药，少走很多弯路。

“中医常讲‘牵一发而动全身’，人的疾病是相互关联的，比如眼底出血，往往和高血压、糖尿病有关，过敏性结膜炎一般有过敏性鼻炎病史。而葡萄膜炎，和类风湿有重要关系”，他说，有时，他要和内科大夫一起会诊，才能查出眼病的病因。

现在的情况是，每个医院都要给一个门诊病历本，由患者自己保存，就诊的医院越多，门诊病历本就越多。多数患者对病历的重要性认识不足或保管不善而丢失，从而失去了建立门诊病历的意义。

病历：被浪费的医学资源

“对于医院来讲，一本内容翔实、特别是在多家医院就过诊的门诊病历，就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验，都可以在病历上得以体现与反映。”

王大夫举例说，他刚接诊的一个病人，由于艾滋病引起了视网膜坏死，这种情况比较少见，如果对其病例进行整理，就可以写成一个病案报告，很有学术研究价值。

“人们常说医生要向病人学习，向同行学习，因为病人是教材，病历是教科书。如果能将门诊病历统一管理使用，不仅能作为临床诊断、治疗的参考，还有利于年轻大夫医疗水平的提高，有利于基层医院医护人员的学习，这是提高医务人员素质的一个重要途径，”他说，日常接诊时，他很重视北京同仁堂、协和以及广州中山眼科医院的病历，把它作为重要的参考，这对于提高自己的医术特别有帮助。而目前，国内医院使用的大多数是简易门诊病历，许多医生不认真书写病历或由于太忙，顾不上写病历，治疗上没有参考价值。

“从某种角度看，不同医院的检查、诊断及治疗方案，都是珍贵的医疗信息资源，现在不能共享，不能不说是一种巨大的浪费，”王印其大夫对目前病历管理的无序状态深感遗憾。

“就社会资源而言，没有统一的病历，也造成了很大的浪费。比如重复检查问题，已经检查过的项目，由于没有病历记录，还要重新检查，这对病人来讲非常没有必要，而是医院之间互相不认同检查结果，某种程度上造成了老百姓‘看病难、看病贵’。”

建议：统一管理门诊病历

建国50多年来，我国医院门诊病历从形式到保管几经变化。“”以前，病历基本上都是由医院保管，门诊病历资料归医院所有，患者不仅不能带走病历，就连查阅病历也很困难。

现在国内医院使用的大多数是简易门诊病历，由各医院自行印制，格式及大小不一，内容也很不规范，有的封面上甚至印着五花八门的广告。究其原因，我国卫生行政管理部门还没有将医院门诊病历列入医疗质量考评范围，也未对其格式和内容做出具体规定。

王印其大夫认为，目前门诊病历管理是无序，不仅增加医患成本，由于医疗信息不对称，有可能阻碍和延误患者的医治。因此他建议统一门诊病历，所谓统一，就是统一格式、统一使用、由卫生行政管理部门统一印刷、统一管理。

一个规范的门诊病历封面上应写有姓名、年龄、性别、身份证号，药物过敏史等，内容应有就诊时间、主诉、现病史、检查、实验室检查、诊断、治疗、用药、医生签名等项目。

他说，许多发达国家现在普遍使用电子病历，非常方便，但我们国家短期内还难以实行，由于病人、医院太多，在全国范围内统一使用门诊病历条件也还不太成熟，但一个省内实行统一病历还是非常可行的。

他设想，由卫生行政管理部门规范门诊病历，统一格式，统一印制，统一使用，并将其列入医疗质量考评范围，以提高门诊病历质量。门诊病历管理权在医院，使用及保管在患者本人。出于尊重个人隐私的需要，对于性病及艾滋病患者，另行建立专科门诊病历。如医院认为临床科研需要，则可复印备份。住院病历当不在此例。

“病历由患者个人存放，是出于尊重人的考虑，”他说，“以人为本，才能建立良好医患关系。”

憧憬着统一使用病历的前景，王印其大夫十分兴奋，“在一本统一使用的门诊病历本上，不同医院的检查、诊断及治疗经过历历在目，可以达到医疗资源共享。”

成都一诊篇9

（中南大学法学院，湖南长沙，410083）

[摘要] 我国高校的法律诊所教育是在美国的影响下逐步展开的。迄今为止，已经推行了十多年，取得了不错的成效，但是两国高校的法律诊所教育在机构模式、课程设置、运行平台与成效等方面仍存在很大差异。两国高校法律诊所教育的法律传统与观念不同，教育目标不同，以及法律诊所资源方面的丰寡不一等，都是造成这种差异的原因。我国高校可以在进一步借鉴美国高校经验的基础上，结合实际，通过完善课程设置，加强师资建设，扩大案件来源，拓宽经费渠道，增加立法保障等，不断完善法律诊所教育。

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关键词] 法律诊所教育；实践能力；法学教育；差异；启示

[中图分类号] G642.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-893X(2014)06?0140?05

一、中美高校法律诊所教育概况

（一）美国高校法律诊所教育概况

美国的法学教育最初沿袭英国的“学徒式”，20 世纪初，著名法学教育家兰德尔反对脱离现实的纯理论教学，提倡“判例教学法”，判例教学法被广泛采用，但是其缺陷也逐渐显现。后来耶鲁大学法学院教授弗兰克提倡把法学院转变为诊所律师学院（clinical lawyer schools），建立法律诊所，由经验丰富的法学教授全职指导学生，帮助学生进行真正的法律实践[1]。同时，在南加州大学，约翰?布拉德维设立了第一个法律诊所，但因资金问题未能广而推之。直至60 年代，福特基金大量注入法律诊所委员会（NCLC），为法律诊所教育项目提供支持，法律诊所教育才正式兴起。

现今，法律诊所教育已被全美各大高校广泛采纳，全国法学院均已设置了该课程。以华盛顿大学法学院为例，其自1979 年开设法律诊所课程起，法律诊所教育不断发展。迄今，有超过65%的J.D学生在大学期间至少修习过一门法律诊所教育课程，有的还修习过多门。

美国各大高校法学院在法律诊所教育的模式上采用了分门别类的方式，划分受案范围，开设各种专门性法律诊所，学生可以通过申请修习。美国的法律诊所教育在高校实现普及化的同时，也在往专门化方向努力前进着。

（二）我国高校法律诊所教育概况

法律诊所教育在我国起步较晚，2000 年9 月，为了适应法学教育改革的需要，受美国法律诊所教育模式启迪，在福特基金的资助下，北京大学、清华大学、中国人民大学、武汉大学、中南财经政法大学、华东政法学院和复旦大学法学院率先引进了该课程，定名为“法律诊所”。

2002 年7 月28 日，经我国法学会批准，上述七所加之后来开设该课程的中山大学、西北政法学院、四川大学及云南大学四所法学院校联合成立了“诊所法律教育专业委员会”，并于当月在珠海召开了成立大会暨首届法律诊所教育年会。

此后，法律诊所教育在我国不断蓬勃发展，越来越多的高校加入到诊所法律教育专业委员会这个大家庭中。

据我国法律诊所教育网站的官方报道，截至2014 年5 月，全国640 多所高校，已有175 所法学院加入了诊所法律教育专业委员会并成为其单位会员。

二、中美高校法律诊所教育的主要差异

（一）机构设置方面

1. 两国诊所模式：多样与单一

法律诊所教育在美国经过逾百年的摸索，主要有以下两种模式：第一，校内法律诊所模式，指设立在法学院内部，通过与真实的当事人接触，解决问题，培养学生成为理性、有责任感与专业技能的律师的模式。如在哈佛大学法学院，就设有刑事司法协会、网络法律诊所、教育法律诊所、艾美特环保法律诊所等16 个。

第二，校外法律诊所模式，指学生被派到校外合作机构，通常是政府机构或非政府组织，在有经验的法律实务工作者的指导下，参与实务，获得学分的一种校外教学。如在哈佛大学法学院，就设有死刑法律诊所、儿童权益法律诊所、劳动法律诊所等11 个。

在校外法律诊所模式中，还有一种叫街道法律诊所，1972 年，由乔治敦大学首次实施，现已在全美四十所高校实施。在此种模式下，学生深入街道，为群众讲解法律知识，提升解决实际问题的能力。以华盛顿大学为例，其街道法律诊所不仅仅要求学生进入街道讲解，甚至要求学生进入西雅图地区的各个高中，每周两次，在教室为他们讲解法律知识。

目前，由于种种原因，我国法律诊所模式单一，基本属于第一种模式。当然，不排除一些学校借鉴了美国其他两种模式，但比较少。如清华大学法学院的“消费者权益保护诊所”，接近于校外实习诊所，办公室设在消费者权益保护协会内，非学校内部。

2. 两国诊所性质：专门性与综合性

美国的法律诊所教育经过多年的发展，诊所种类众多，形式多样。每所高校不但有多个法律诊所，而且每个诊所功能专一，在一个诊所中，老师与学生为当事人专门某一类型的案件。如华盛顿法学院的联邦税务诊所就专门协助低收入人士解决其与国税局之间的纠纷；哈佛大学法学院的交易法诊所专门为商业及非盈利企业组织提供法律帮助。

虽然我国的法律诊所教育已经开展了十多年，但仍处于较为初级的阶段。目前早几批引进法律诊所教育的高校，其开展法律诊所教育的形式也多样化起来了，如北京大学的民事法律诊所和社区法律诊所；清华大学的消费者权益保护诊所和劳动者权益保护诊所等。但是总体来说，我国的法律诊所依旧是综合性的法律诊所，并主要与法律援助相结合。在这类诊所中，学生的案件不受案件类型限制，只要是由当事人向法律援助中心提出并符合援助条件的，就可以纳入法律诊所案件的承办范围[2]。这与美国截然不同。

（二）课程设置方面

1. 两国诊所课程性质：选修与必修

我国引进法律诊所教育时，出于弥补传统教育的不足，加上资源有限，该课程在我国高校多开设为选修课。虽然像中国政法大学、上海交通大学将之设为实践性必修课，但是由于与“专业实习”属于同一个课程组，学生可以只选择一门修读。此外，“法律诊所教育”课程学分等同于专业实习学分。从本质上来说，仍属于选修范畴。

相比之下，美国高校十分重视法律诊所教育，不少学校作为必修课程开设。如纽约市立大学和新墨西哥大学要求学生必须接受法律诊所教育，哈佛大学法学院要求学生冬季学期必须修习一个法律诊所教育课程等。

2. 两国诊所授课对象范围：宽与窄

我国的法律诊所教育一般面向三、四年级的法学本科生及一、二年级的研究生，作为选修课供学生自由选修，这主要出于对专业理论知识储备的考量。大一大二的学生，专业功底较弱，直接选修未必会有成效。

而美国的法律诊所教育课程并未限制二、三年级以上的学生才能修习。耶鲁大学法学院的学生在第一年就获许修习法律诊所教育课程，但应当在完成了第一个学期的部分学业后，这样学生才有充足的时间在诊所学习，得到更多锻炼机会[3]。

3. 两国诊所课时和学分要求：少与多

关于课时和学分，我国各个高校的规定不一。有每周2 个、3 个、4 个、5 个课时的，其中3 个课时的居多；每学期36 到90 学时都有，以54 学时居多；学分有3 至5 学分的，以4 学分为主。如中国人民大学的法律诊所教育课程现已正式纳入了学校选修课程体系，为4 个学分。课堂授课时间为每周4 个课时，一学期共计18 周，总计72 学时。中国政法大学劳动法律诊所课时为90 课时，每周约6 课时，其中课堂授课为3 课时，实践课约3 课时，按5 个学分计算。

而美国的学分，相对我国要多一些。如哥伦比亚大学法学院学生选修任一法律诊所教育课程的学分就高达7 个学分，且要求计入毕业学分。华盛顿大学一个诊所的学分基本都4 个，其要求学生在毕业时所修的实践类学分不少于12 个，虽不限于法律诊所教育课程，但是其学分也远高于我国高校。

（三）运行平台与成效方面

1. 两国诊所运行平台：有与无

美国多数州为支持法律诊所教育，出台了有关法律诊所的主体资格、权利义务及其他机构对诊所予以支持的法律规则。许多州还制定了具体的学生实践规则。如加利福尼亚法院规则中明确能案件的法律诊所的学生必须是被美国律师协会认证的法学院所录取的。诊所学生有“准律师”的资格，能以自己的名义处理各类案件，无需依靠任何其他平台。

反观我国，法律上没有任何针对法律诊所及学生身份的明文规定，即法律诊所不能直接以自己的名义开展法律援助，需要与其他平台如法律援助机构合作。合作形式主要有两种，一种是挂靠式，法律诊所单独设立，课堂教学也单独进行，但在实践和参与真实案件时，必须在法律援助机构中。另外一种是直接与法律援助机合二为一。

2. 两国诊所运行现状：良好与欠佳

美国高校的法律诊所教育发展良好。一般一个法律诊所一年内处理的案件就有几十乃至上百件。如华盛顿大学法学院法律诊所教育课程2012-2013年度报告中的数据显示，其11 个法律诊所，每一个都运行良好，成绩非凡，获得了社会的广泛认可。

而我国高校已有的法律诊所运行现状并未完全实现预期的效果。虽说目前我国部分高校的法律诊所教育开展得如火如荼，有的还与当地的法律援助中心建立密切联系，了很多法律援助案件，在社会上引起过很大反响。如中国政法大学法律诊所与北京市司法局合作开设了“北京市法律志愿者援助中心”，为北京低保户提供法律服务，且凭借该优势，成为了政法大学中唯一能进行诉讼业务的法律诊所：即诊所的学生能凭借北京市司法局办理的身份文件亲自出庭法律援助案件。但仍有许多“挂名诊所”：虽开设法律诊所教育课程，但很少或基本不运行；诊所的教育方法与传统的教育方法根本没有区别，仍以传统的理论讲授为主，最多来个模拟法庭，极少给予学生接触真实案件的机会。

三、中美高校法律诊所教育差异的成因

（一）法律传统与观念不同

1. 对理论与实践的重视程度不一

美国法学院注重通过让学生接触实际案例与现实素材，汲取法律的基本价值理念。我国的法学教育注重通过理论与法条的系统讲授传授法律知识，不太注重实践教学。即使近些年，不少法学院校开始重视法律实践教学方法的运用，有案例教学法、模拟法庭等，特别是教育部还推行了“卓越法律人才教育培养计划”，但是，要将不太注重实践教学的观念彻底转变，直接从实践环节着手培养法科学生在目前看来是不可能的。

2. 两国在法律传统上具有明显差异

根据法系划分，中美两国属于两个不同的法系阵营。美国属于典型的英美法系，主要的法律渊源是判例法。而我国则是典型的成文法国家，制定法是主要的法律渊源。这直接导致了两国法科学生获取法律知识的方式存在差异。同时，美国法治化程度位居世界前列，而我国目前仍处于法治化初级阶段，制度性的障碍也阻碍着法律诊所教育在我国的开展[4]。

（二）教育目标定位不同

美国大学的法学院是典型的律师学院，以培养杰出的律师为目标。法学教育目标明确：就是进行律师职业教育。

随着“卓越法律人才教育培养计划”的启动，我国越来越注重培养高素质的法律人才，高校积极建设法学教育实践平台，改革培养模式，提高学生的实践能力。但是由于处于发展初期，效果并不明显，此外，学生毕业后不一定对律师职业感兴趣，若将我国的法学教育与美国一样定位为律师职业教育并不科学。如今，在“卓越法律人才教育培养计划”的推进下，其重点是培养应用型、复合型的法律人才，这势必为法律诊所教育接下来的发展壮大提供了一个良好的契机与平台。而此计划前的法学教育目标的不确定，恰恰也是法律诊所教育不能取得突破的原因。

（三）法律诊所资源不同

1. 两国优质师资资源储备不同

首先，在我国高校法律诊所教育中，因课程边缘化设置等缘故，许多法学院让年轻老师担任指导老师，这些老师自身也缺乏实务经验，不能对学生进行有效的指导。另外，较多的教师担任指导老师仅仅为满足师生比例，自身对法律诊所教育的理念还缺乏认识。不仅如此，他们还需教授其他课程，完成科研任务，并不是全职指导法律诊所。

而美国通常要求老师必须具备丰富的实务经验，常聘请律师或法官担任教师。在美国法学院中，从事法律诊所教育的老师多为中年以上，且具有丰富法律执业经验。其次，他们全职指导法律诊所，可以不承担其他课程。

在耶鲁大学，从事诊所教育的教师人数达到了法学院教师人数的25% 以上。每位指导老师对法律诊所深刻了解，能够专业地指导诊所的学生，并且投入了充裕的时间与精力。而在我国的大学教育体制及教师评估体系下，多数法学院的教师将自己主要的精力投于职称评定与科研项目中，很少人愿意投入诊所教育。

2. 两国诊所案件来源渠道多寡不一

美国法律诊所案件来源十分充足，与美国法律文化有很大的关系。美国人民“相诉”①，人权观念强，很多人会选择运用法律保护自己的权益，而非不了了之。但由于律师费用高昂，许多贫民请不起律师，转而走向高校法律诊所，这也是美国高校法律诊所案件来源丰富的重要原因。

而我国，法治并不完善，法律在社会生活中起的作用有限。人们的法律意识不强，加之诉讼过程复杂，绝大多数人不会选择用法律来解决问题。此外，跟我国的传统文化也有关系，我国自古以来就主张以和为贵，本来就为数不多的法律纠纷因此更加少了。

除此之外，还有两个重要的原因，能说明为何在存在着纠纷且不需要费用的时候，选择高校法律诊所的当事人仍屈指可数。第一，学生缺乏明确的办案身份，且无执业经验，即便有老师指导，当事人仍觉得办案质量有风险，不会放心交予学生。第二，我国法律诊所教育还处起步阶段，宣传力度不够，社会上对于法律诊所并不了解，并没有美国那么大的公众知悉度。

3. 两国诊所物资与经费的保障不同

首先，法律诊所教育课程与传统法学课程不同，它除了与一般的课程都需要上课的教室之外，还需要专门的办公场所与办公设施。美国法学院都至少有一个以上独立的法律诊所，硬件设施及条件优越。有条件的法律诊所还进行功能划分，分为接待室、会议室、资料室等。但我国高校并没有这般物资条件。

此外，法律诊所教育在运行过程中还会产生其他花费。第一，诊所需要多个老师对学生指导，师生比例高于传统课堂，师资成本大大提高。第二，诊所学生在收集证据与联系当事人的过程中需要开销，费用不小。第三，法律诊所处理的案件，多为法律援助型，费用不可能由当事人负担，只能是高校自己负担。

我国高校法学院的经费本来就不足，对法律诊所教育所需的一系列费用更负担不起。我国的高校不像美国，首先，他们的法律诊所在社会上声誉良好，各州政府及基金会等在经费上给予大力支持。其次，还有许多法学院进行产业化，民间资本、私人信贷都可进入学院的经营活动。而我国经费来源基本限于国家财政拨款，很少有来自民间力量的资助。

我国最初发展法律诊所教育的高校是基于福特基金的资助，但仅靠这个是远远不够的。何况目前还有许多没有得到福特基金资助的高校，他们的法律诊所教育该何去何从？经费的缺乏直接束缚着我国高校法律诊所教育的发展。

四、我国高校法律诊所教育创新与发展之途径

（一）进一步更新教育理念

为适应建设法治中国的需要，满足我国社会不断增长的法律服务需求，应将法学教育的目标定位于：培养具有良好的法律职业道德、较高的法律职业素养与很强的实践能力的法律人才[5]。法律诊所教育与传统的法学教育相比，更加重视实务，通过法律诊所教育，可以深化学生对理论的理解，提高学生的实践能力，帮助学生掌握执业技巧，加强法律职业素养。为此，我们应当高度重视法律诊所教育类的法律实践教学，将其作为提高学生实践能力、增强学生法律职业素养的基本途径，并将法律诊所教育与传统的课堂教学有机结合起来，形成内在统一的体系。

（二）不断完善课程设置

考虑将法律诊所教育课程列为必修科目，提高学分，鼓励学生倾注更多的时间与精力修习法律诊所教育课程。同时，鉴于每个学生都是特殊的个体，以后的职业规划也各不相同，不限定高年级学生才能参与，不同年级的学生均可以根据其自身的兴趣申请修习。另外，对法律诊所教育课程内容进行改革，根据各地方现实需要，各校法学院可以灵活地设立不同方向的法律诊所，将法律诊所教育与当地法律服务市场的突出需求紧密结合起来。

（三）大力加强师资建设

充分利用社会资源，聘请有经验的实务工作者，如律师、法官、检察官等来担任兼职教师。对缺少实务经验的老师进行培训，特别是那些积极投身于法律诊所教育的老师，可以让诊所教师到法院、检察院、仲裁委员会等部门挂职锻炼，或是学校开办法律服务机构，让老师学习等等。还可以借鉴耶鲁大学法学院的“学长辅助学习制度”②，从接受过法律诊所教育的学生中挑选一些杰出的学生留下来，帮助老师做一些辅助性的教学与管理工作，同时为新参与诊所的学生做力所能及的辅导[6]。这些学生作为过来人，更能从切身的角度出发帮助新同学，让他们更快地掌握法律实务技能。

（四）不断开拓案件来源

高校法律诊所可以与政府法律援助中心及妇联、残联、消费者协会等组织联系，一起合作开展法制宣传，向社会困难群众提供无偿的法律服务，既解决了法律援助中心人力不足的难题，又解决了弱势群体对法律援助的需求，也为法律诊所提供了稳定的案源。还可以开展网络平台式法律诊所，发挥服务高校、服务百姓的功能，把免费的法律服务送到企业、学校、社区和家庭当中去，通过网络平台广泛开拓案源。

（五）切实拓宽经费渠道

更多地获得社会各界的支持，包括国内外基金的资助、国内企业、慈善组织的赞助，最好是能建立法律诊所教育公益基金会。适当地学习美国的产业化模式，让民间资本像投资其他产业一样投资于法学教育，建立资金运作机制，依靠商业化运作模式经营。以市场需求为导向，遵循市场规律，按照商品经济交易规则制定法学院的方针政策。当然，根本的解决途径应直接将法律诊所教育纳入法学教育体制之内，将其所支出的教师报酬、办公费用、案件费用等列入教育经费的序列。

（六）努力加强立法保障

除上述外，更重要的是让法律诊所获得法律的认可与保障。通过立法形式，为法律诊所的发展营造良好的社会环境，从定位、学生身份、运作模式等方面予以规范化。首先要做一个基础性的立法，明确有关法律诊所的原则性内容，特别是学生的身份问题。再者，各省各部门应根据自身的情况，在原则性规定的基础上，制定详细的有关成为诊所学生的条件、相关办案过程中的限制及教师责任等方面的规范。

五、结语

经过十多年的发展，事实证明法律诊所教育是符合我国法学教育发展的要求的，尽管与美国相比，仍存在着多多少少的问题，但不能因此否认它的价值。美国的法律诊所教育已经经历了大半个世纪的发展，经验十分成熟，得到了社会各界的认同。不管是理论方面，还是诊所运作的师资与资金来源等，都已进入良性循环。我国的法律诊所教育还有很大的发展空间，我们可以在借鉴美国经验的同时，结合我国实际情况不断地磨合与改进，使法律诊所教育在我国法学教学中发挥最大功效。

注释：

① 相诉，指法律在美国社会发挥着至关重要的作用，获得了美国民众的信赖与尊崇，这是美国文化中的一个引人瞩目的现象，遇到问题，民众首先会选择运用法律采取诉讼方式维护自己的利益。

② 耶鲁大学的“学长辅助学习制度”指在法律诊所教育项目中，学院至少会让一名学长给予每个案件小组各个方面的支持。

参考文献：

[1] Frank J.Why not a clinical lawyer-school?[J]. University of Pennsylvania Law Review and American Law Register,1933:907-923.

[2] 左卫民.诊所法律教育在中国:本土化与多元化探索[M].成都:四川大学出版社,2008:10.

[3] 李军.在比较中学习和进步——赴美考察诊所法律教育报告[J].法学教育研究,2009(1):34.

[4] 徐前权.诊所法学教育我国化及具体实践[J].长江大学学报(社会科学版),2011,34(10):20-23.

[5] 张河顺.诊所式法律教育模式的本土化探析[J].河南师范大学学报(哲学社会科学版),2009(6):192-194.

成都一诊篇10

误诊，对于患者来讲，却意味性命攸关。谁的生命都是宝贵的唯一。

误诊与误诊也有性质的区别。医生与医生更有天壤之差异。

擦亮眼睛就医，明明白白治病，是免遭误诊的基本常识。

因利益驱动等原因，患者与医院原本的鱼水关系现在已变得越来越像是鱼与渔夫的关系，或是鱼与食客的关系。总之，医院对患者已然失去了往日的宁静与温馨。

有人做过统计，绝大多数患者的疾病就是使用现代最先进的医疗技术也不会得到明显的改善，结果自然是按照病况自身的规律而发展的；只有两成多病人的病才是经医疗获得了显著疗效，比如肺结核的治疗或手术切除肿瘤等；另外有近一成多的病人，老病未去，却因医生误诊误治而染上了新病。

事例与数字

近日，广西宾阳县的李女士因车祸入院治疗，被医生诊断为软组织挫伤，无骨折征象。但患者疼痛难忍，要求医生重新诊断。但医生以X光片为依据，一直按软组织挫伤用药，对患者的“疼痛”视而不见。三周后李女士不得不转院求医，并被确诊为左髋骨骨折。误诊使她错过了最佳治疗时机，至少需要一年后才可恢复。对此负有误诊误治责任的医院领导认为，一是我们医生的水平跟不上，二是骨折部位比较隐蔽。我们只有表示遗憾。

贵阳的秦先生因患头痛、恶心、呕吐就诊内科，被诊断为“胃肠型感冒”，治疗无效。转诊神经内科，并做了很多检查，仍医治无效。幸亏眼科的医生到神经科找人，无意中了解到患者的情况，建议他到眼科检查。结果秦先生被确诊为青光眼，因辗转延误已失去了宝贵的治疗机会。

上述事例是误诊误治显而易见的病例，还有一种是隐性的，就是具有医学常识的人也不容易发现。某医院外科宋医生，接班时听中班医某床有位观察病人，体温39度以上，发热已经持续三天，诉右上腹痛，嗜睡。现在滴注葡萄糖生理盐水加氯霉素。宋接班后仅与这位急诊患者打了个照面，没有作进一步的检查，并且整个夜班也未再去查问。次晨，宋医生快下班之际，病人突然抽搐、昏迷，体温高达40度以上。此时宋医生自然意识到了自己应负的责任，虽然有点儿慌乱，但应急能力极强。他一面对陪床的家属说：“病情突变，家属应有思想准备”，一面立即请内科专家会诊，提出胆囊炎伴抽搐罕见病例，请示排除内科病。内科专家检查后发现病人患的竟是乙脑。

这次潜在的误诊虽被及时发现而未酿成严重后果，然而患者就医过程已然暴露出该医院医生的工作马虎，责任心不强，试图以“意外”来推卸责任。其性质就是误诊误治。只是不容易被察觉而已。

误诊是世界性难题，不仅中国独有，但是中国误诊后又误治的几率要远远高于国外。日前，著名车手小舒马赫因伤入院治疗，大意的美国医生竟然连脊椎骨折都没有检查出来，险些延误了他的后期治疗与康复。

据中华医院管理学会误诊误治研究会调查报告显示，在对标准误诊文献15048篇中的46万份报道病例进行计算机处理发现，有12.8万份误诊病例，误诊率为27.8%，误诊原因有16种，主要原因有四项：一是医生经验不足，新医生不认识老病。二是医生问诊检查不细。三是医生过分依赖或迷信辅助检查结果。四是医生未选择特异性检查项目。

常见的容易误诊的疾病有以下三类：

器官异位中如甲状腺异位、子宫内膜异位的误诊率高达60%。

恶性肿瘤中如鼻咽癌、白血病、恶性淋巴瘤、胰腺癌、结肠癌误诊率为40%。

结核病中如肝结核、胃结核、肠系膜淋巴结核、中耳结核、咽结核等肺外结核的误诊率也是40%。

就是相对较低的流行性出血热、伤寒、副伤寒和血吸虫病、钩端螺旋体病等误诊率也有30%。

有两成的冠心病误诊，都会让“患者”虚惊一场……

医生，当然要负主要责任

说到误诊的责任，有人认为应是医患各占一半，但笔者却不能苟同。患者虽有隐瞒或夸大病情等责任，但这终究是极个别现象，哪一个病人也不会拿自己的生命健康开玩笑。如果是负责的医生，在遇到可能会被患者误导的情况时，应讲清利害关系，相信患者还是会积极配合治疗的。可以这样讲，容易被患者误导的医生，一定不是一个合格的医生。

除去上面所说到的造成误诊的四项主要技术原因外，笔者认为还应该挖掘深层次的原因，找找灵魂深处的症结所在。灵魂的问题解决了，技术层面的问题自然迎刃而解。

雪上加霜的是又无端伸出一只利益驱动的魔掌，让原本躁动的医德医风，骤然添加了剧毒的尘埃。深受其害者，比比皆是，无以计数。举一个小例子，在国外医生一旦遇到疑难病例，绝大多数医生都会与同事(包括跨科室的同事)一起会诊商量，不能有效治疗的也会及时将病人转院，并积极地向转院后的接诊医生提供有价值的情况和自己的判断。接诊的医生也会主动与转来医院的医生了解病人的前期病情，以便对患者的病情有一个全面的掌握。他们的这种沟通一直持续到患者痊愈出院。

有谁见到中国医生这样对待转院病人的?别说积极主动了，就是真有一方想了解一点情况的，想必也没有好果子吃。

有人算过一笔账，仅转院病人重复检查一项，全国的患者一年就要多花数百亿元，至于患者精神和肉体重复遭受的痛苦，简直难以估量。

应该看到，医生是一个比较特殊的职业，不是所有的人都适合做的。性情冷漠，天生缺乏同情心和爱心的人最好不要从事这种职业，免得出现误诊误治的事故后，悔之晚矣。

瑞典的做法很值得借鉴。他们在教师、医务工作者领取从业执照之前，要经过社区公众的评议，而评议的头一项就是你是否有爱心和敬业精神。此举有效把住了用人关。杜绝庸医其实也就同时遏制了误诊误治病例的发生。实在是一举两得，功在治本。

讳莫如深，贻害无穷

哪个医生敢说自己从未有过误诊，从未给患者带来不必要的痛苦?回答当然是否定的。世界上根本没有这样的神医。

连抗非典英雄、著名医学家钟南山院士也不认为自己是这样的名医。相反他曾非常坦诚地向媒体披露了自己一段刻骨铭心的经历。他刚到医院时，因为诊断失误将一位消化道出血的病人当成肺咳血处理了，病人险些被夺去了生命。这次误诊对钟先生教训异常深刻，从此他在心目中牢固树立了“病人最大”的神圣宗旨。误诊原本不是新话题，它与诊断学相生相伴，并贯穿于诊疗的全过程。中国古代很多医家已经注意到这个问题，于是他们常在自己编著的医案中突出误诊教训借以警示后人。如明代的《医家误》和清代的《医学衷中参西录》《医林改错》等，这些文献可以说是我国历史上最早的误诊学医学专著，它们对医生汲取教训，避免误诊，民众对医生可能出现的误诊做到心中有数，起到非常重要的作用。

令人费解的是，社会发展到今天，误诊学的研究和宣传怎么完全成了空架子?有谁知道中国还有一个机构名叫中华医院管理学会误诊误治研究会，它还有一个专业期刊叫《中国误诊学杂志》?有谁听过哪个医生公开回顾自己的误诊经历?又有谁见过将自己和他人的误诊事例认真搜集成册，警诫世人?

钟南山院士的头衔超过两位数，却敢大胆回顾自己的误诊经历，作为普通的医生，你还有什么虚荣不能扔掉?知耻后勇自然胜过讳莫如深，否则不光自己不能清醒进步，还使同行和公众不得受益，贻害可谓深矣。

学习看病，保卫健康

仅有一定的医学常识还不等于会看病，因为在医疗界有相当多的隐蔽的温柔陷阱，只靠科学知识是无法识破的。生命对于每个人都是一次，健康的防线危机四伏，自然需要时刻保持警惕。

现在拜金淘金的医风盛行，它扭曲了相当一部分白衣天使的灵魂，患者稍不留神就可能成为不良医生的盘中餐，当心不良医生己成为患者时下学习看病的首门功课。好在这些家伙表现特征分明，大致可以分以下四种：

“名医”型：这类所谓的名医大多年岁较大，“名气”、“光环”不是自吹自擂就是挂靠劫掠而来。比如自费出境参与某某研讨会后，便摇身一变成了亚太地区某某研究会副会长兼首席顾问；他们多数活跃在攻克癌症、糖尿病或性病领域。他们有投资商作后台，和地方媒体关系打得火热。

“保票”型：这种医生总是以直爽诚恳的面目出现，给人的感觉是你以前拜的都是泥胎，只有他才是真佛。而且让你从心里坚信，历经磨难，你总算是拜到了真佛。他会举一反三，滔滔不绝地给你上医学启蒙课，直说得口飞白沫，两眼放光。他会反复讲，尽管放心，你的病包在我身上了，保证让你……当前几轮治疗措施不灵时，他左右逢源，总能找到合适的借口，让你总是失望而来，希望而归。

“热情”型：他们可能都懂一点心理学，知道多数患者的内心渴求，他会即刻让你产生亲近感和信任感。一些糊涂的患者错误的以为热情的医生就是好的医生(这也是因为冷漠的医生太多的缘故)。可以肯定地说，任何一个患者都是无法拒绝这种热情的，无不被这种热情的圈套所俘获。在这种热情面前，你就是吃了再大的亏、上了再大的当，保准你依然面带苦笑，无话可说。

“魅力”型：这种医生外在的特点是果断自信，极富感染力。从外形上看眉宇舒朗，举止潇洒利落，很容易给人留下干练成熟的印象。具有这种魅力外表的医生很容易说服患者，使患者对其产生信心，并获得安全感。也不考察他医术的高低，一味盲从轻信，等到醒悟过来时已被他的魅力所骗，为时已晚。请切记，医生不仅是凡人，而且同样优劣并存，一门心思钻研业务的人不会在外表上刻意修饰，矫揉造作。假的真实与真的真实终究是有区别的。