医疗保健论文十篇

医疗保健论文篇1

[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险

一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

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医疗保健论文篇2

fisher 提出健康问题之后，1963年kenneth arrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。

fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析 “定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年kenneth arrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括nber的人力投资会议和gary becker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主 gary becker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品 (consumption commodities)。nber会议录中同时收有mushkin的论文《把健康作为一项投资》，mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授michael grossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。grossman将becker 提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(health production function)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

h = f (m, ls, e; s)

1999年grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2. 加入不确定的影响

cropper(1977), dardanoni and wagstaff (1987), selden (1993), and chang (1996)

3. 同时加入不确定性与保险的影响

newhouse在grossman纯粹投资模型中引入共保率，rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，grossman和joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（grossman and joyce，1974）。

grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(newhouse，1970)。pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（pauly，1987）。pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长victor fuchs，jopse newhouse martin feldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平 医疗技术 享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。arthur m okun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一） 医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托rand corporation执行，总计划主持人为jopse newhouse教授(以下简称hie)。

试验结果：a.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

b.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

c.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costs and outcomes) 。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。 患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。 可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missing market） 缺乏一个以疗效（health outcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。 到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。 这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

2、垄断竞争市场结构下的医生行为

能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superior knowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围 (folland et al. 2001, p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。

mcguire(2000, hhe, ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为

模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。

mcgurie (2000)模型（一）分析结果的显示：

1. 在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;

2. 因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;

3. 医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实

mcgurie (2000)模型（二）的分析显示：

即使价格由保险人决定，不表示医生就没有market power。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。

3、医生引致需求问题

由evans(1974)所提出的医生引致需求 (physician induced demand，以下简称pid) 是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于pid的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在pid，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为pid是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的pid。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。

a、理论与模型

引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。

evans(1974)强调医师最大化效用: 认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychic costs)。stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。

mcguire (2000)建构一个pid 模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：

1.医生人数增加后，医生的反应(response to changes in md/population ratios)

2.医生对支付制度的反应(response to fee changes) 。

理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。

b、实证分析

经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有fuchs(1978) gruber and owings(1996) yip(1998)

a） fuchs和gruber医生人口比变动的实证研究fuchs(1978)：

研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。cromwell and michael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。

b） gruber and owings(1996)的研究：

美国在1970年到1982年之间，生育率(fertility rate)下降约13.5 %。gruber and owings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。

gruber与owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10 %，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentage point)。 研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。 但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16 %到32 %。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。

c） yip(1998)分析的问题：利用1987年the omnibus budget reconciliation act (obra87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行cabg手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？

实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。 该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。

总而言之，fuchs 认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。

健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。

（三）信息不对称与市场竞争

相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetric information）的问题。

信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。pauly(1980), dranove(1988),与rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demand response) 来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。

信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(bad outcome)发生时，患者无法清楚判断bad outcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。

信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。mcguire(1983)的模型指出：

1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。

2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。

综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。

（1）均衡价格与品质的影响

（2）委托－问题

（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。

（四）保险市场

医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。

一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。

martin feldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。

thomas mcguire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。

thomas mcguire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。

根据mcguire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在mcguire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。

健康经济学未来发展的趋势

健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？fuchs非常肯定地认为至

少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。

fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：

(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题， (4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析

martin feldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。

reference

一、 arrow, kenneth j. (1963), “uncertainty and the welfare economics of medical care，”american economic review, 53(5): 941-973.

二、 fuchs (1996) “economics, values, and health care reform,”american economic review 86(1):1-24

三、 fuchs, victor r. (2000), “the future of health economics, journal of health economics, 19(2): 141-157.

四、 fuchs, victor r“the health sector’s share of the gross national product”?

五、 fuchs, victor r“health，government and ivring fisher”nber working paper6710

六、 iglehart (1999) “the american health care system: expenditures,” new england journal of medicine, 340(1):70-76.

七、 culyer, anthony j. and joseph p. newhouse (2000), " introduction: the state and scope of health economics, " in culyer and newhouse ed. handbook of health economics, amsterdam: elsevier, volume 1a, pp.1-8.

八、 culyer, a.j. and j. p. newhouse, (2000), handbook of health economics, amsterdam: elsevier, volume 1a and 1b.

九、 feldstein, martin (1995), " the economics of health and health care: what have we learned? what have i learned? " american economic review, 85(2): 28-31.

十、 feldstein, martin：the welfare loss of excess health insurance

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十二、 grossman ，1999， the human capital model of the demand for health，nber working paper series

十三、 m v pauly，1987，“nonprofit firms in medical markets”，american economic review，（may）vol.77，pp.257-274

十四、 j p newhouse ,1970,“toward a theory nonprofit institutions” aer，（march），vol.60，pp.604-713

十五、 thomas mcguire，optimal health insurance provider payment，j－store

十六、 台湾中央经济研究所

十七、 高梦滔《美国健康经济学的发展》《经济学动态》2002.8

医疗保健论文篇3

关键词：医疗需求；健康保险；固定效应模型

一、引言

近年来我国商业健康险迎来快速发展时期，各方面利好政策出台。2014年8月，国务院总理主持召开国务院常务会议，进一步明确加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。同年11月，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，首次为商业健康保险做出顶层设计。12月，中国保监会召开学习贯彻加快发展商业健康保险若干意见动员会，为商业健康保险发展再次注入新的动力。12月18日，上海自贸区首家专业健康险公司太保安联正式开业。这一系列的举措都为我国商业健康险的发展提供了一个推动作用。

二、理论分析

探讨医疗需求对健康险需求的影响，可以从三方面进行研究。

第一，主观医疗保健投入。主要体现我国居民主观上对于医疗保健的重视程度，一般来说，主观重视程度越高，对于医疗保健投入越大，医疗保健消费支出越多。

第二，客观医疗保健投入。主要从诊疗人数等客观指标中得以体现，可以反映出我国居民的实际的医疗需求，某种程度上也可以反映出我国居民的健康水平。

第三，外部环境。外部环境也会影响健康险的需求。比如老龄化水平、经济发展水平等等。外部环境影响医疗需求，进而影响健康险需求。

三、实证分析

（一）模型建立

为了更加科学地考察医疗需求对于我国商业健康保险需求的影响，选取我国大陆31个省、市、自治区（香港、澳门、台湾除外）的面板数据作为分析样本。本文中时间序列长度T较小而截面单位N较大时，仅以样本自身效应为条件进行推论，应采用固定效应模型。故本文采用固定模型，且根据分析选择混合估计。因此，建立模型如下：

（二）变量选取

1、被解释变量

被解释变量，为前面选择的人均健康保险保费收入（元）的自然对数（yit），等于各省市的健康保险保费收入除以各省的常住人口，单位为元/人，再取自然对数。

2、解释变量

本文选取了城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出（元）的自然对数、人均诊疗人次数（次）、人均城镇基本医疗保险基金收入（元）的自然对数、老年人口抚养比（%）、人均GDP（元）的自然对数作为解释变量。

（三）数据来源

本研究根据数据实际的收集情况，最终将样本期确定为2008年～2012年。历年健康保险保费收入数据来源于历年《中国保险年鉴》。诊疗人次数、城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比、GDP、人口数的数据皆来自历年《中国统计年鉴》。

（四）研究结果

由于本文中横截面数据要比时间序列数据多，所以直接采用Eviews中的面板数据固定效应模型进行分析。为确保模型的准确性，本文对于混合模型和固定效应模型进行选择分析，先对于数据进行F检验，检验结果显示，p值接近于0，所以采用固定效应模型。接下来，进行固定效应模型的分析。利用Eviews进行分析后发现，时点固定效应模型最适合本文模型。结果如下：

城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出的自然对数的Prob.值为0.0000，人均诊疗人次数的Prob.值0.0006，人均城镇基本医疗保险基金收入的自然对数的Prob.值为0.0097，老年人口抚养比的Prob.值为0.0247，人均GDP的自然对数的Prob.值为0.0.4113，调整后的R2为0.743548，Prob.（F-statistic）数值为0.000000，D-W检验为0.318240。

以上固定效应模型显示，除人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著外，其他因素都对于人均健康保险保费收入有显著的正相关影响。该模型自变量的变动，可以解释74.35%的因变量的变动。F检验接近于0，表示该模型可以被接受。而D-W检验显示该模型可能存在正序列相关。结合实际情况，具体分析各个自变量对于因变量的影响。

1、城镇居民家庭平均每年医疗保健消费支出的影响。居民每年投放于医疗保健的消费支出一部分可能包括健康保险保费收入，并且反映出其对于医疗保健的重视程度以及需求程度，健康保险可满足他们对于这方面的需求，故二者呈正相关关系。

2、诊疗人次数的影响。诊疗人次数可以在某种程度上反映出居民的身体状况，即居民的客观健康指标，一般来讲，诊疗人次数多的人，其对于健保险的需求量也较大，故两者正相关。

3、城镇基本医疗保险基金的影响。两者正相关。这似乎从某种程度上反映出社会保险和商业保险的关系。属于社会保险的城镇基本医疗保险对于属于商业保险的健康保险有一个促进作用，因此在这方面社会保险和商业保险似乎并不是竞争关系，而是共生关系。

4、老年人口抚养比的影响。老年人对健康保险的需求相对较多，因此老年人口的增加将会增加健康保险保费的收入。老龄化的加剧对于我国商业健康保险提出了更高的要求。

5、GDP的影响。GDP对于健康保险保费收入不具有显著的影响。这似乎与实际情况并不是很相符。可能需要其他经济指标，如人均可支配收入等来做进一步的研究分析。

四、结论

研究结果发现，城镇居民家庭平均每年人均医疗保健消费支出、人均诊疗人次数、人均城镇基本医疗保险基金收入、老年人口抚养比都对于人均健康保险保费收入存在正向显著关系，但是人均GDP对于人均健康保险保费收入的影响关系不显著。

基于本文的结论，提出以下建议：1、加强教育，强化居民主观医疗保健意识，引导居民进行健康生活方式；2、进一步完善医疗设备和医院设施，做到切实方便居民；3、完善社会医疗保障制度。社会医疗保险对于商业健康保险具有良好促进作用；4、老龄化的加剧对于新时期商业健康保险提出了新的更高层次的要求。（作者单位：对外经济贸易大学）

注解：

① 这里的健康保险保费收入仅统计了寿险公司健康险保费收入，包括个人险和团体险。

参考文献：

[1]张冲.中国人口结构对人身保险市场发展的影响研究[J].保险研究，2013年，第4期.

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[3]王璐.我国健康保险有效需求的实证分析.技术经济与管理研究[J].2009年1月.

医疗保健论文篇4

医疗保障制度是社会保障体制中的重要组成部分，在我国和谐社会的建设进程中起着至关重要的作用，随着中国市场经济体制的逐步建立，与之相配套的社会保障制度的建设也在加速进行，然而由于历史性的原因，我国医疗保障制度中共性和个性问题并存。我们既要着眼国内，也要放眼国际，尤其是要做到批判性吸收和借鉴西方发达国家较为成熟的医疗保障制度和成功经验，实现自身的跨越式发展。因此，比较研究西方发达国家的典型医疗保障制度是十分有必要的。

西方发达国家医疗保障制度比较分析

从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。在西方发达国家具有代表性的医疗保障制度有三种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险。

社会医疗保险模式——以德国为代表。

德国是世界上第一个建立医疗保障制度的国家，目前已经形成较为完善的医疗保障体系。德国的医疗保障主要有：法定的社会医疗保险、私人医疗保险，其中法定医疗保险覆盖了德国90％以上的人口。德国医疗保障的特点是：

(1)资金统筹、共济互助。资金统筹表现在社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按照收入的一定比例来筹集医疗保险基金，政府酌情给予补贴。在筹资中大多通过法律、法规强制对一定收入水平范围内的居民　：缴纳的医疗保险费规定上限和下限：共济互助则主要体现在个人收入的再分配或者说个人所得的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康者的一部分收入向多病者转移，实现社会互助共济的目标。

(2)医疗机构提供服务、支付受限。在德国，参保人享受的医疗服务大部分由保险组织付费，某些项目也需要自付一定的费用，包括药品、绷带等辅助物品，牙科服务，住院，病房护理等。

国家卫生服务保障模式——以英国为代表。

英国于1964年通过《国家卫生服务法》。凡英国居民，无论其财产多少，均可免费得到国立医院的医疗服务，患者只需交付挂号费，医院属国家开办，经费由政府定额提供，医护人员领取国家固定工资。此外，英国建立了一套由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系(nhs)，又称国家卫生服务制度。英国医疗保障具有的特点是：

(1)税收为医疗服务的主要经费来源。政府通过税收筹集卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格极为低廉的卫生服务。

(2)适当引入市场机制。为了减少垄断服务固有的低效率、资源浪费，英国对医疗保障制度进行了改革，其中一项主要内容就是引入市场竞争机制，如在医疗服务提供系统中建立“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。

(3)国家垄断了医疗服务。英国的医疗卫生服务系统基本归国家所有，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理。

市场主导医疗保障模式——以美国为代表。

美国是惟一没有全民社会健康保险的发达国家，其医疗保险体系虽然包括社会医疗保障和商业医疗保障两大类，但以后者为主。美国商业性医疗保险分为营利性和非营利性，后者可以在税收上享受优惠待遇，社会人群自愿入保，通过与私营性医疗保险机构签订合同，缔结契约关系，履行相应的权利与义务，共同分担意外事故造成的经济损失。在美国除了私人医疗保险外，还有一种预付群体服务，它是将提供保险与卫生服务合为一体的组织模式，如健康维持组织(hmo)，hmo有3种形式：医生雇佣形式、医生团体形式和独立开业形式，hmo通常对其成员提供两方面的服务：健康保险与健康保健。参加成员预付保险费后，可免费享受规定范围内的一切服务。美国医疗保障具有如下特点：

(1)高度的多样性、分散性和论文联盟复杂性。多样性和复杂性的优势能较好地适应不同人群的不同需求，但带来的问题一方面是参保者难以选择保险和难以合理使用保险政策；另一方面对保险市场运作、管理和监控也变得十分困难和复杂。

(2)保险覆盖面不足，保障程度受限。由于参加医疗保险的非强制性，保险公司对参保对象有一定的选择性，使美国没有任何医疗保险保护的人数在1999年达4340万左右，即约占人口的16.1％；而穷困人群中的31.6％和儿童中的30％左右没有医疗保险。尽管美国法律规定医院不得拒绝没有保险的人获得医疗服务，但是没有保险的人在获取医疗服务的便利程度、水平、时间上都会受到很大的限制。

我国学者丁纯(2005)根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府责任和基本框架5项绩效指标对英、德、美的代表性医疗保障制度进行评价(如表1，1所示)。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。我国在进行新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。

我国与西方发达国家医疗保障制度存在问题对比分析

医疗保障政策和制度不完善

新制度经济学认为，制度至关重要，它是决定一个社会经济绩效最重要的因素。我国从1984年开始了全面的改革。由于医疗保障的改革是在试点和摸索中进行的，国家的财政支持有限，又没有与我国体制相似的改革成功经验可供参考。因此，经过20多年的改革发展，医疗保障政策和制度在实际应用中有了很大的发展，取得了许多成功的经验。但依然存在着基本医疗保险制度单一，社会医疗救助制度缺位和相应的补充保险不规范等现状。以基本医疗保险为主体，建立多层次的医疗保障体系的目标还没有实现。

纵观西方发达国家的医疗保障，无论是国家医疗保障的英国、商业医疗保障的美国还是社会医疗保障的鼻祖德国，都有其各自严谨规范、多层次的制度体系，甚至写进法律框架中，具备很高的立法层级(如德国和英国)，象英国的三级医疗机构联合体系、德国的以收入划分不同层次的医疗保障要求。

立法层次低，执行力度差

我国的医疗保障制度在明显放弃原有设计的情况下，始终缺乏长远性的总体考虑。因此，目前的医疗保障政策基本上是以部委和地方主管部门制定的为主体，且政策和制度的制定缺乏系统性和配套性。从中央的有关文件来看，尚没有由全国人大立法制定《社会保障法》的日程安排。基本的、根本的和最高立法的法律框架的缺乏，也是医疗保障体系难以规划和快速建立的原因之一。由于立法层次低，政策和法规多以行政执法的方式监督和执行，有法难以实行或有法不依的现象也很多。

相应的，“社会医疗保险制度”的鼻祖——德国给我们作出了较好的榜

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样，其现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅。其医疗保险制度也被写进了国家法律的框架当中，根据德国法律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。这样通过法制性来约束社会的医疗保障，立法层次很高，减少了很多不少“上有政策，下有对策”的现象，保证较好的执行力。

医疗保障覆盖率低，医疗卫生资源管理和利用有待于提高

早在上个世纪70年代，世界卫生组织就提出“2000年人人享有卫生保健”的全球战略目标。从80年代初开始，我国政府曾多次承诺，要在2000年达到这一目标。而从2004年的world development indicatorsdatabase中可知，我国医疗保障的覆盖率仅35％，“人人享有卫生保健”的目标不仅未能实现，而且相当一部分人原有的低水平的医疗保障都没有了。从医疗卫生资源分析，我国的千人医生数与其他样本国家比并不算少，从国内医疗卫生资源利用分析，我国城市中的卫生资源占到全国的80％，而70％的人口在农村，要促使城市中的医疗资源向农村转移。这说明我国医疗卫生资源的利用极不平衡。

反观以“国家医疗保障制度”为代表的英国，其倡导政府主导，全民覆盖。在英同，患者不论是哪个阶层、社会地位如何，只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构，即国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75％；第二级为地区医院，地区医院通常就是这个地区的医疗中心，其接待从第一级机构转诊来的患者；第三级为教学医院，其以紧急救治和重大疑难病医院为主。这三级医疗机构构成了英国的医疗卫生资源，可以说整个体系环环相扣，层级鲜明，能够提供国民日常所需的医疗服务，医疗资源也得到了很好的利用。

西方发达国家医疗保障制度对我国医疗保障改革的启示

针对前两个问题：

(1)进一步明确医疗保障制度的改革目标。

考察一些典型国家的医疗保障制度建设，都是在深入的理论研究和反复实践的基础上按照既定的改革目标去实施的。观察和分析我国的医疗保障制度的改革还有着很浓的试点的味道，而且周期比较长、系统性差。因此，我国医疗保障制度的发展有必要根据经济体制的改革进一步明确目标，使医疗保障制度和政策的制定更系统和更全面。

(2)深入研究我国医疗保障制度建立的理论，系统地制定全面和详细的政策和制度框架。医疗保障制度和政策的建立不是孤立的，它与我国的生产力发展水平、文化传统、地区差异等许多因素有关。因此，深入地研究医疗保障制度的理论，系统地研究我国的医疗保障体系与社会、经济的关系，制定详细和全面的制度框架是十分必要的。

针对第三个问题：

医疗保健论文篇5

②平衡论与传统中医理论中“实则泻之，虚则补之”的原理基本一致。平衡论者主张的有规律的、温和的平衡生活方式，与传统中医的六经辩证论和八纲辩证论法③的理念相通。其次，环境论。近代英国人认为环境对健康非常重要，外部环境会影响健康。人生病和死亡，主要是因为生活在恶劣的环境中，或从事不健康的职业。拥挤、空气不流通是城市瘟疫的温床。长期以来，人们认为生活在沼泽地区的人容易得疟疾，主要是因为吸入了从土地排出的有害气体。同样，制陶工人容易得肺病，生产铅的工人容易瘫痪，这都是因为工作环境不好，工人吸入了有害气体所致。甚至到19世纪，人们仍认为空气是瘟疫传播的主要途径。人们相信只有充分流动的空气和快速流动的水，才有可能保证人体的健康需要。良好的生活和工作环境是健康的前提。所以，保健养生的最好办法，是生活在空气流通和没有污染的环境中。居住在人口密集的城市，不如居住在人烟稀少的农村。长期以来，英国上流社会的人和富人喜欢在郊区或农村居住，也许正是基于此观点。

再次，魔鬼论。英国是一个信仰基督教的国家。在一个对异端极度仇视的国度里，特别是在新旧教斗争激烈的近代，掌握一定医学知识的教会人士往往把信仰和疾病联系在一起。他们认为想要健康就要虔诚，巫术和异教会导致疾病。信徒们普遍认为，疾病可能是被巫师诅咒或撒旦(恶魔)附体所致。巫术、迷信和对魔鬼的信仰虽然在17世纪逐渐衰退，但其影响长期存在，特别是在缺医少药的地区和贫困阶层中。18世纪，约翰•卫斯理⑤认为精神失常是典型的恶魔附体所致。乔治三世的精神失常也有人认为是魔鬼作怪。甚至到19世纪，英国还流行把咳嗽的孩子从驴子下面传过去，认为这样可以驱邪治病。⑥把疾病和死亡归于魔鬼，用魔法对抗疾病，在下层和农村比较流行。最后，原罪论。在一个信仰基督教的国家里，圣经的作用毋庸訾议。许多有关医疗保健的知识都来源于圣经和宗教读本。信仰原罪论的人认为，人的身体状况下降、疾病、痛苦和死亡都应归于原罪，是亚当和夏娃把疾病和死亡带到世界，上帝为了惩罚他们的不服从，让人类生病。圣经警告妇女会在痛苦中生孩子，这是罪的后果。17世纪，清教徒相信末日即将到来，世界很快会腐败老化，大量的瘟疫、流行病、灾难、饥荒和战争被视为是即将到来的末日的标志。疾病是死亡的警告。

⑦疾病被宗教信徒认为是上帝的手，上帝用疾病折磨异教徒。如旧约中上帝把瘟疫投向埃及人，鼠疫开始流行，这是一种惩罚，是一种神圣的愤怒，是对坏人改邪归正的提醒。那么，虔诚的人为什么会生病呢?那是上帝的警告。上帝用疾病提醒虔诚的教徒，以避免更大的精神和道德痛苦。例如，如果人被蜜蜂蜇，可用蜂蜜缓和病痛，证明了神圣上帝的提醒。上帝让人的肉体轻微痛苦，可以避免更大的精神痛苦，避免更多更危险的罪恶。⑧这样，疾病成为上帝向人们展示他意愿的一种方式。相信疾病有神圣的意义，并没有超越它还有自然原因和医疗的观念。⑨在缺医少药的年代，或许这是人们对无法治愈疾病的一种无奈;对无能医疗的一种解释;对万能上帝的一种寄托;对健康和生命的一种希冀。更多的人还是希望健康长寿;希望有万灵药，药到病除;希望有好医生，帮助他们解除病痛;希望强身健体。

二、书籍在传播医疗保健知识方面的作用

近代英国人对疾病的认识仍处于传统和迷信阶段。医疗条件差，医生数量有限，家庭是保健和治病的重要场所。那么，人们是如何获得医疗保健知识的?从塞缪尔•佩皮斯(SamuelPepys)和清教徒理查德•巴克斯特(RichardBaxter)的信件和日记中，学者们发现，人们的健康医疗知识主要是通过口述的方式传播。“几乎是以母亲的奶的方式获得，也通过教堂的传教，读圣经和其他宗教作品获得。”①16、17世纪由于印刷术的发展，书籍在帮助人们解决医疗困难方面发挥了重要作用。

第一，在落后的医疗条件下，大量书籍提倡自诊自疗、人人都是医生的理念。早期的书籍主要以防病治病为主，大多是宣传天然植物疗法的书籍，也有根据治疗经验总结医疗保健方法的书籍，还有以家庭医生或自助医疗的形式出现的家庭保健手册，以及介绍欧洲水疗的书籍。②例如，英国第一部印刷出版的医疗保健书《察尿》(1525年在伦敦印刷出版)的作者罗伯特•莱德曼认为，可以通过观察尿的颜色来判断身体健康与否。《察尿》不仅教人们如何通过尿的颜色判断是否得病，书后还附有一些针对不同颜色尿的植物药方，人们可以根据书中的方法自己诊断、预防和治疗。③16世纪这本书再版了11次，说明此类书籍非常受欢迎，其为落后地区和阶层提供了基本医疗知识。

第二，最早的一批图书中，有相当多是满足贫民健康需要的，为无能力看病的人提供了方便，为解决社会问题发挥了作用。例如，1539年罗伯特•莱德曼出版了《穷人的宝典》，其中包括大量家庭处方，主要是植物药。比如，把老树根放入白酒里浸泡然后饮用，可防治脾病。④1536年罗伯特•威尔在伦敦印刷了托马斯•毛顿的《健康必备，人人必读》⑤，到1580年，再版至少20次。他还印刷了《健康镜子———贫民的宝典》(1550年?)、约翰•德•威哥的《保健方法》(1552年?)等廉价的有关医疗保健的书。⑥由于识字率和经济能力的限制，贫民不一定自己会读此类保健书籍，通常是由那些担当乡村医生职责的乡绅和有识之士等，帮助贫民诊疗，或将医疗保健知识传播给贫民。

第三，针对看病难、看病贵等现象，有的书籍抨击传统的医疗制度和医生利用专业知识欺骗患者、开高价药的行为，为推动医疗改革摇旗呐喊。最著名的是英格兰植物药学家尼古拉斯•卡尔皮坡，他于1652年出版的《英格兰医生》，受到民众的普遍欢迎;1653年出版的《完整的植物》，成为最畅销的植物药书之一。民众不仅喜欢他的书，更喜欢他的理念。他将拉丁文的药翻译成日常英文，认为医药是公共财富，不是商业秘密，反对医生利用民众对医学的无知乱开高价药，欺骗病患。他的书很快被带到了新大陆，并受到极大欢迎。这本书从17世纪一直再版到现代，其对英国医疗制度改革的作用有多大不清楚，但在唤醒民众、揭露丑恶、推广植物药方面产生了一定的影响，向医疗体制的腐败敲响了警钟。

第四，书籍在促进英国人水疗养生，推动浴场改进设施和提高服务水平，提升巴斯等浴场水疗养生价值方面发挥了一定的作用。例如，1562年威廉•特纳的《论水的用途》出版，激发了人们对水疗的热情。玛丽女王统治时期⑦，特纳因宗教原因来到意大利和德国，考察了许多浴场。在书中，他对德国的浴场做了详尽的介绍，并对英国浴场的排水系统和管理提出了改造建议。此后几年，巴斯按照他的建议，改进了排水系统，隔离了洗浴室，将麻疯病洗浴室与普通浴室隔开。浴场不仅是富人的乐园，也吸引了大批贫民。从1609年贝勒特(Bellott)救济院为需要水疗的贫民提供住处，使得贫民也有机会喝矿泉水、洗药浴，大量流民和乞丐涌向巴斯等温泉浴场，直到19世纪，人们还在指责地方救济官将流民送往温泉胜地是推卸救济责任。上流社会是社会时尚的风向标，引领大众的保健养生潮流。在书籍和宣传的影响下，1574、1613、1615、1634和1663年皇室不断到访巴斯，不仅提高了巴斯的声誉和吸引力，也引领了英国社会各阶层对水疗的推崇。1688年6月，詹姆斯二世的妻子玛丽洗过温泉9个月后，诞下“老篡位者”①;1688、1692、1702和1703年，安妮公主(1702年后成为女王)频繁到访巴斯，使巴斯成为18世纪最著名的时尚旅游胜地;②1707年，威廉•奥利弗的《论巴斯水的实用》出版，该书详解了饮水和洗浴能治疗的疾病，对水疗保健热起到推波助澜的作用。③人们对水疗浴场的热情一直持续到19世纪。1800年，威廉•桑德斯出版《论化学史和矿泉水的医疗作用和水养生及冷热水洗澡》，继续鼓吹水疗养生的功效。第五，书籍在向富人和有产阶层鼓吹健康有益的生活方式、提供养生保健专业上的指导方面发挥了作用。18、19世纪英国出版了大量关于养生的书籍。④如，约翰•罗伯顿的《论医疗政策和饮食养生》(1809年)、皇家医学会成员阿黛尔(Adair)的《论饮食和养生》(伦敦，1812年)。阿黛尔在前言中谈道:“健康、满足是世上最大祝福，有权、有势、有钱的名流们得到的健康和满足相对较少，如果不注意使用，就会损坏或完全失去。”⑤他说:“人们因欲望和激情不注意健康，在自我觉醒前，沉醉于自我满足的快乐。因为这些不明智的满足常常失去健康，任何金钱、技术和勤奋都不能恢复。”

⑥作者凭50多年的从医经验，见证了无数个案例，写书的目的是想警告那些还拥有健康的人养成良好的生活习惯，不要过分贪婪权力、金钱和荣誉。⑦第六，书籍在帮助新大陆居民解决健康问题方面也曾发挥作用。近代早期英国出版的很多书籍传到新大陆，满足了美国人民对医疗保健知识的需求。美国出现大量指导健康和治疗的书，多数是模仿巴肯的《家庭医药》。出版商再版时都会强调“根据美国的气候和病症修订”。尼古拉•卡尔皮坡的《英国医生》和《完全植物药》等书也在美国再版。《英格兰医生》是最成功的非宗教英语读本，受到极大的欢迎，也激励了其他人参与这个领域的写作。19世纪以前，美国有关医疗保健的书籍主要是英国此类书籍的翻版，19世纪后，本土作家兴起。1807年，在费城出版了詹姆斯•艾威尔的《农民和水手的医疗伙伴》⑧;1822年出版了塞缪尔•托马斯的《健康新指南》⑨;1830年出版了约翰•冈斯的《贫民的朋友》瑏瑠，其代替了艾威尔和巴肯的畅销书成为最畅销的健康指南;1842年和1850年，分别出版了约翰•贝尔的《论养生和长寿》和《论水疗———水养生》等。总之，这个时期防病治病的书籍充斥着市场。同时，新的传播保健知识的途径出现，包括年历、报纸、广告、期刊、传单、海报、表演展示等。每一种印刷发明很快被用来回答无尽的医疗保健知识，书籍无疑是最受欢迎的方式之一。这些书籍对自己诊疗和养生起到一定推动和引领的作用，但也不能过高评价，因为书籍宣传的作用毕竟有限，就像今天禁烟的宣传一样，不良的生活方式很难通过宣传和说教而彻底改变。

三、医疗书籍大量出版和广受欢迎的原因

(一)人们自我健康管理是医疗书籍受欢迎的重要原因近代早期英格兰专业医生较少，专业的医疗机构更少。受过良好教育的医生几乎都在伦敦。1600年，伦敦有约50名医生、100名外科医生、100名药剂师及250名“非正规”的从业者(不包括接生婆和护士)。大城镇医疗人员储备相对较好。1550－1600年，诺里奇有约100名医务从业人员。瑏瑡当时，英格兰人口约400万，医生人数显然不能满足人口对医疗的需要，即使加上非正规医务人员(如有剃须刀可以放血的理发师、有钉掌的工具可以拔牙的铁匠)，也难以满足需求。英国正规医生多数集中在伦敦等大城市，居住在偏远地区或是英格兰西北地区的居民，无论贫富生病时都很难找到受过正规教育的医生。因此，自己掌握一些医疗保健知识十分有必要。

(二)贫民的医疗救助刺激了医疗书籍的出版16世纪以后，英格兰阶级分化加剧，农民中一部分人上升，成为富裕地主，生活水平提高，对健的需求和关注度也提高。这部分人有钱、有时间、有能力注重保健和养生。同时，英格兰农民中大部分人地位下降，贫困人口明显增加。有一部分人因病致贫，既没能力去看医生，也没能力请医生。特别是亨利八世解散修道院后，救济机构减少，这些人的困境引起社会上一些有识之士的关注。因此，这个时期为贫民出版了大量自助医疗书籍，如《贫民宝典》。虽然当时全国的识字率不高①，但贫民是医疗书籍的间接受益人。这些书为解决贫困和流民问题，发挥了间接作用。因此，贫民看病难、看病贵是这个时期医疗书籍广受欢迎的原因之一。

(三)印刷术的发展为获得医学书籍提供了便利印刷术的发展推动了社会需求，也为满足社会需求提供了条件。此前，医学书都是手抄本。印刷使出版书籍的成本明显降低，人们有可能通过印刷的书籍了解医疗保健知识。草药书中多数都有手绘植物插图，便于人们直观地认识植物药。16世纪大量植物药书的出现给传统医疗理念带来了革命性的变化，人文主义者对植物科学的关注，事实上是对人的关怀。人人都会生病，人人需要健康，草药物美价廉，容易得到。因此，市场需求是医疗保健书籍大量出版的前提。例如，有一本植物药书在1525年到1560年间重印了至少15次。②因此，印刷术的发展为医疗书籍的传播提供了便利。

(四)规范植物药名推动了药物书籍的出版传播随着新大陆的开辟，很多新植物传入英格兰。在给新植物命名时，为了区分，有些植物甚至用几个形容词修饰，名称显得过长;还有的情况是两种植物使用一个词，如无毒无害的“海胆”(echinus)和阻碍船运行的“鲫鱼”(remora)或“鮣鱼”(echi-neis)，在音译时容易混成一个;另外，还有一种情况是一种植物有多个名字，如Ireos原来是鸢尾属植物Iris。③这样就给医生带来不少麻烦。因此，需要植物药学家修正旧药名，为新药命名。这也是这个时期出版大量植物药书籍的原因之一。

(五)职业教育的需要此前采药和医生的工作是分开的，采药是体力劳动，又脏又累，医生是受过良好教育的、有文化的人，是脑力劳动者，采药都由助手完成。16世纪，医生经常因不认识他们开的药而受到批评。罗伯特•伯顿引用16世纪植物学家医生莱恩哈特•福西斯(LeonhartFuchs)的话:“甚至许多老妪或村姑都比华而不实的医生更了解常用草药。”④医生们为了摆脱这种尴尬的局面，开始积极主动认识和采集草药，并开始在园中自己种植，这成为职业教育的重要组成部分，渐渐形成尊重植物研究的风气。植物药也吸引了王公贵族的注意，纷纷赞助植物园，植物药学家成为他们的医生。⑤例如，爱德华六世的护国公萨莫塞特公爵，早在16世纪40年代就曾赞助威廉•特纳;伊丽莎白女王信任的塞西尔，曾雇用外科医生和植物学家约翰•杰拉德做他的园丁。当医学院的学生开始走进植物园学习时，书籍也是学生们学习的重要途径。家庭植物园兴起，植物学家可以直接观察植物，著书立说。这样，16、17世纪有关植物药的书籍大量出版发行。

医疗保健论文篇6

[关键词] 基本医疗；医疗保障；资源配置

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0153-03

基本医疗服务是指在一定条件下，财政根据社会经济发展水平、卫生服务能力和大多数人的卫生服务需求，保证向全体居民提供一定水平的、负担得起的成本低、效果好的医疗服务[1]。在医疗费用快速上涨，居民普遍反映看病贵、看病难以及深化医药卫生体制改革的背景下，基本医疗问题日益引起人们的重视，很多学者对其进行了深入的研究，我们将国内对基本医疗问题的研究及地方实践做一简要分析，以期为相关人员提供参考。

1 基本医疗的提出背景

1.1 历史背景

十一届三中全会后，随着我国宏观经济体制改革的深化，医疗卫生服务也逐步推向了市场，医疗费用快速攀升，而政府受财政能力的约束发展卫生事业的能力有限，居民看病难、看病贵的问题日益加重。1978年第30届世界卫生大会的《阿拉木图宣言》后，我国随即承诺实现其提出的2000年人人享有初级卫生保健的目标。

1.2 国际背景

20世纪70年代，新自由主义的兴起，向凯恩斯主义发起了挑战，各国政府对卫生领域放松了监管，卫生费用快速增长。随着医疗费用的快速上涨，世界上多数高福利国家也开始面临筹资与服务困境，大众对卫生服务普遍不满。新公共管理理论的兴起使人们对政府的作用又有了新的认识；世界卫生组织深入研究了基本卫生服务工作方法与发展，于1978年在阿拉木图召开国际初级卫生保健会议，发表了《阿拉木图宣言》，提出“2000年人人享有卫生保健”的战略目标，初级卫生保健则作为“人人健康”的实现手段，得到了全体世界卫生组织成员国的认同。1984年世界银行的《中国卫生部门报告》提到，中国正在走高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求，在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略，包括适宜技术的医疗[2]。1993年，世界银行的《投资于健康》报告，提出选择性的基本卫生保健（SPHC）；伴随着新技术的发展及人口老龄化的问题，医疗费用持续快速增长，世界各国卫生系统均面临着成本控制与服务可及性、公正性以及质量的共同压力[3]。多数国家也都面临着筹资与福利困难，不得不思考有效利用有限卫生资源的方法和途径。美国俄亥俄州的卫生优先重点项目取得成功，给世界各国解决卫生系统的筹资与福利困境带来新的思路。

1.3 基本医疗提出的认识前提

基本医疗问题的提出，即有当时特定的历史与国际背景，又有人们对医疗卫生相关问题的基本认识作为前提：健康是一项基本人权已成为全球共识；市场解决不了医疗问题，需要政府的主导作用，政府在医疗领域中承担着不可推卸的责任；不同类型医疗服务的成本效果是不同的，利用基本设施、基本技术、基本药物与适宜人力所提供的医疗服务具有较好的成本效益，应当优先得到保障。

1.4 基本医疗的正式提出

在当时的历史与国际背景以及对医疗卫生问题基本认识的前提下，时任卫生部部长陈敏章在1993年全国卫生厅局长会议的报告中提出了“三保”、“三放”的方针：即保证预防保健，医疗可以放开一点；保证农村，城市可以放开一点；保证基本医疗，特殊医疗可以放开一点[4]。由此，基本医疗的理念在国家层面正式被提出，并作为我国卫生改革的基本思路。2009年，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现人人享有基本医疗卫生服务，确立了政府在提供基本医疗服务中的主导地位。

2 基本医疗的主要学术研究观点

基本医疗的理念提出后，引起了学者们的广泛兴趣，积极探索其内涵与外延以及实施策略，在关键问题上开展深入研究探索，关注的焦点主要集中在以下几方面。

2.1 基本医疗的认识及定位

目前，基本医疗尚未形成一个公认的定义，从经济学的角度看基本医疗是成本效果良好的、政府社会能够承担的起的服务；从社会学角度看，基本医疗服务是那些最能惠及公众的普遍服务；从伦理学角度看基本医疗是涉及人的尊严的、影响健康的服务；从法学的角度看，基本医疗是确保公民享有平等健康权利的服务。

学者们对基本医疗的定位基本达成共识，普遍认为基本医疗具有公共产品或准公共产品的属性，是人的基本需要、基本权利，有学者认为基本医疗就是医疗卫生领域中的“义务教育”[5-6]；发展基本医疗是我国卫生改革发展的必由之路，是实现人人享有卫生保健的必然选择[7-8]。

2.2 基本医疗服务及其界定的原则与方法

基本医疗服务的科学界定对确定制度缴费率和待遇水平、提高医疗资源使用效率、维护制度公平等都具有重要意义，是完善医疗保障必须首先加以解决的基础性问题[9]。虽然目前国内对基本医疗服务尚无具体的界定标准，但对于界定的基本原则已经达到一定共识，体现在基本、公平、利贫的政策目标上。国务院政策研究室、卫生部提出，它的界定可以从基本设施、基本诊疗技术、基本用药和基本费用四个方面考虑，而且提示基本医疗是一个相对的概念，具有变动性、地域性和阶段性[1]。学者们在基本医疗服务的界定方法上也做了一些探索，复旦大学的胡善联[10]通过对主要疾病负担及其干预措施的成本效果分析来界定基本医疗服务；上海交通大学的赖伟[11]从医疗机构的类别上界定基本医疗服务，对不同医疗机构的诊疗范围做出限定，认为除三级医院外，其余医疗机构都可以设定为基本医疗的服务机构；山东医科大学的袁长海等[12-13]通过医疗需要与成本、健康效益之间关系模式来界定基本医疗的模式和层次，认为如果疾病的预防和治疗是很有效的，那么它就是卫生服务和医疗保险应首先满足和保障的；还有学者建议根据医疗服务项目的价格弹性与收入弹性来界定。

2.3 基本医疗服务均等化及其实现路径

前国务院副总理吴仪在2008年全国卫生工作会议上首次提出基本医疗服务均等化的理念[8]，基本医疗服务均等化是指全体公民享受基本医疗服务的机会均等、结果大体相同，并将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围内。推进基本医疗服务均等化，就是要使每个公民都有相同的机会享受政府提供的基本医疗服务，不因性别、年龄、户籍、民族的不同而受到不同的待遇[14]，防范片面追求医疗服务的经济效益所导致的公共风险和危机。

基本医疗服务属于公共产品或准公共物品的范畴，这意味着单独通过市场机制来提供是不足的，国家有责任保障每一个公民享有获得基本医疗保障的权利[15]。理论上说，基本医疗服务均等化，可以通过社会保险等方式筹集社会资金由市场提供服务实现，也可以由政府税收筹资直接提供免费提供基本医疗服务实现[16]。有学者从医疗服务及其市场的特殊性方面进行阐述，认为政府应当直接提供基本医疗服务[17]，可以依照基本公共卫生服务均等化的路径，由政府出资，统一服务项目标准，实施全国统一的基本医疗服务均等化；在开始阶段，不同的行政区域或规划区，宜根据当地的医疗服务需要，经济社会的发展水平，参照“国民基本医疗卫生服务包”，确定其享有的内容，之后在这个“基线”的基础上逐步提高，最终走向全省、全国的统一[18]。也有学者认为，政府只要出台政策，确定基本医疗服务均等化的服务项目内容，列入医保给付范围，就能实现基本医疗服务的均等化[19]。

2.4 实现基本医疗服务均等化面临的问题

一个国家或地区的全体居民在健康方面应享有充分并且均等化的制度、卫生服务和经济风险等保障，即全民统一健康保障[20]。基本医疗服务均等化的实施依托于全民统一的医疗保障制度安排，但目前在整体框架上，我国的基本医疗保险是多元的制度设计，而在多元体制内部，各个制度间还呈现一种碎片化的特征[21]，身份不同、地域不同，所适用的制度、待遇标准就不同，不同制度之间形成“壁垒”，不利于医疗保险关系衔接及异地转移、个人账户和参保年限续接等，不仅给参保、参合者就医带来不便，也给经办管理带来了困难，严重影响基本医疗服务均等化的实现[22-23]。虽然我国已经出台了关于解决医疗保险携带问题的文件，但仍存在一些问题需要研究解决，如统筹地区财务平衡问题与转移接续中的待遇权问题[24]。基本医疗服务项目的界定只是一些原则性的方法探索，并没形成共识，边界不清晰，可操作性差，给制度的设计及实施带来了很大的困难[19]。政府在基本医疗服务供给和补偿方面的责任定位不明晰，在基本医疗服务补偿的政策制订、机制设计和责任落实过程中主观随意性强，缺乏系统性、连续性、规范性、稳定性和可操作性[25]。

3 部分地方的探索实践

近年来，不少地方对基本医疗的实施路径进行了探索实践，山东省潍坊市将“小病社区低收费以补供方为主、大病住院有保险以补需方为主以及公共卫生政府管以财政投入为主”作为基本医疗卫生服务的产品选择[26]，将基本医疗服务“打包”向居民提供，设计了“社区基本医疗服务包”，基本检查项目和基本治疗项目由社区卫生机构免费提供，基本康复项目也以较低价格收取[27]。宁夏在银川和固原两市的10个县（市、区）探索以分级打包的方式为城乡居民提供公共卫生和基本医疗服务，探索实行了五级包的实现方式[28]。宁夏的分级打包模式，既是筹资和支付制度的重大改革和创新，又是对服务模式、服务行为和就医行为进行规范的有效途径[29]。陕西省子长县以创建“平价医院”为突破口，政府全额承担了医疗机构的基本运营、公共卫生服务和医院发展所需资金，从而以较低价格向患者提供基本医疗服务[30-35]。

4 讨论

基本医疗是人人都应当得到的普惠服务或者根据需要应当得到的服务，其组成要素包括基本设施、基本装备、基本技术、基本药物、基本人力、基本服务规程。深化医药卫生体制改革为界定基本医疗创造了条件，当前不建议以疾病、诊疗项目来界定，认为从医疗机构级别和属性来界定比较合理，当前可以从政府办城乡基层医疗卫生机构开始，逐步向二、三级公立医院延伸，做到“六基本”。

要保障基本医疗服务的顺利实施，不仅要解决基本医疗服务是什么的问题，更重要的是要同步解决筹资问题。基本医疗的理想状态应当通过公共财政来支持，普惠公众；非基本医疗中的非特需服务应通过社会医疗保险来解决，特需医疗服务应通过商业健康保险来解决。增加公共财政投入后，基本医疗的价格也应当调低，作为过渡期，可以采用公共财政和社会保障混合筹资，但需要调低服务价格，务必在价格体系上做到区别于非基本医疗。

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医疗保健论文篇7

中国药科大学国际医药商学院 江苏 南京 211198

【摘要】目的：为完善老年人医疗保障体系提供政策建议。方法：基于Andersen医疗服务利用行为模型框架，利用中国健康与养老追踪调查2011年数据，建立我国老年人医疗卫生支出影响因素的Tobit模型。结果：需要因素中的自评健康状况与是否患有慢性病，能力因素中的医疗保险、养老保险与自评生活水平，以及倾向因素中的年龄、性别、婚姻状况和城乡身份显著影响我国老年人的医疗卫生支出。结论：建议按照“堵疏结合，区别对待”的原则，构建我国老年人医疗保障体系。

关键词 老龄化； 医疗卫生支出； 医疗保障体系； 影响因素

中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.011

作者简介：马爱霞，女（1961年—），博士，教授，主要研究方向为药物经济学与医药产业政策。E-mail：ma86128@sina.com

①根据卫生经济学需求理论，当人们面临疾病风险时就自然产生了对医疗服务的需要，但只有当患者有能力购买医疗服务时，需要才能够转化为需求从而被满足，因此医疗卫生支出水平常可以用来直观反映医疗卫生需要的满足程度。

我国自2000年步入老龄化社会以来，人口老龄化趋势不断加重。据2015年全国老龄工作委员会的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》推算，到2051年我国老年人口规模将达到4.37亿，老龄化水平也将加速推进到30%。除基数大、增速快之外，我国人口老龄化还超前于现代化，具有“未富先老”的特点，与家庭小型化、空巢化相伴随，与经济社会转型期的矛盾相交织。

据国家卫生服务调查数据显示，1998—2008年，我国老年人的两周患病率从29.0%上升至43.2%，是60岁以下人口的2.8倍；慢性病患病率从50.2%上升至59.5%，是60岁以下人口的3.2倍。［1］以上数据表明，我国老年人对医疗卫生服务有较高需求①。然而，根据已有研究显示，我国老年人医疗卫生支出仅为非老年人口的1.6倍，65岁以上老年人次均门诊费用仅为65岁以下人群的1.9倍［2］，远低于患病率的比率；相反，2014年美国65岁以上老年人医疗支出是65岁以下人口的4.2倍［3］，德、法等部分欧洲国家65岁以上人口医疗卫生支出是65岁以下人口的2.7~4.8倍［4］。

由此可以看出，我国老年人口医疗卫生支出较低，其医疗卫生需求未能得到有效满足。反映出我国老年人医疗保障体系建设未能跟上快速发展的老龄化进程，从而可能导致我国老年人整体健康水平的恶化，不利于营造健康老龄化的良好社会环境，同时可能加重未来我国老年人的医疗保障负担，进而制约我国社会经济的健康、快速发展。

《中国老龄事业发展“十二五”规划》已将健全老年人医疗保障体系列为我国老龄事业发展的主要目标之一，这一目标的实现不仅有利于我国积极应对人口老龄化带来的挑战，同时对于我国全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会具有重要影响。本文通过系统、全面分析我国老年人医疗卫生支出的影响因素，以期为合理满足我国老年人的医疗卫生服务需求、建立科学合理的老年人医疗保障体系提供政策建议。

1 研究框架

在研究个人医疗卫生支出时，疾病常被视为最直接的影响因素。胡宏伟等人的研究发现，疾病尤其是慢性病会显著增加我国老年人的医疗卫生支出。［5］除疾病因素外，收入也被视为影响个人医疗卫生支出的重要变量。Newhouse对13个经济合作与发展组织（OECD）国家的横截面资料进行研究发现，医疗支出的增长有90%的部分可以被收入的增长所解释，因而收入是影响医疗卫生支出的最重要因素。［6］此外，影响个人医疗卫生支出的还有医疗保险、城乡身份、性别、年龄等。刘国恩等基于“中国老年人口健康影响因素跟踪调查”数据，发现医疗保险可显著增加老年人医疗总支出，有医保的城乡老年人口的医疗支出是无医保的1.53倍和1.44倍，同时，中国城乡老年人口的医疗服务状况存在明显差别，城镇老年人口的及时就医程度和医疗费用均显著高于农村老年人。［2］而分析性别对医疗卫生支出的影响发现，农村老年人口的医疗卫生支出存在明显的性别差异，女性老年人口发生医疗卫生支出的频率更高，但支出水平较低。［8］针对年龄对老年人医疗支出影响的研究指出，老年人的医疗支出随年龄的增长而上升，在越接近其生命终点时增长越快。［3］

综上，影响个人医疗卫生支出的因素较为复杂，涉及健康状况、社会心理、经济条件、社会支持等诸多方面，而美国芝加哥大学的Andersen教授于1968年创立的卫生服务利用行为模型（The Behavioral Model of Health Services Use）为该领域的研究提供了较为全面系统的理论框架。该模型将影响个人医疗服务利用行为的因素划分为需要因素（Need）、能力因素（Enabling Resources）及倾向因素（Predisposing Characteristics）三大方面。其中，需要因素主要指个人感知或经临床诊断出的疾病状况，描述个人对医疗服务的需要水平，是导致医疗服务利用的前提和直接影响因素；能力因素主要为个人或家庭拥有的资源，描述个人利用医疗服务的能力，它使医疗服务对于个人来说是可利用的；倾向因素主要为个体的社会人口学特征，描述个人利用医疗服务的倾向性或偏好，尽管不是医疗服务利用的直接原因，但这类因素会导致一些人群更容易使用医疗服务。［9］该理论模型自创立至今积累了较为丰富的研究成果，并历经四个阶段的调整与完善。国内已有学者对该模型进行了系统的介绍。［10］宋璐等在该理论模型的基础上对农村老年人医疗支出及影响因素的性别差异开展了相关研究。［8］刘国恩等运用该模型从需要、能力、倾向三大方面选取了健康自评、慢性病、医疗保障、收入、城乡身份、年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、居住方式等因素，实证分析了医疗保障对我国老年人医疗服务需求的影响。［2］而在这一模型的最新发展过程中， 概念与变量间关系的理顺， 以及模型在我国应用的适用性问题还有待进一步验证与完善。

本文将以该理论模型作为研究框架对我国老年人医疗卫生支出的影响因素进行实证分析，以提高变量选择的科学性与完备性。同时希望通过对该理论模型的适用性验证，促进该理论模型的进一步完善，并为我国相关研究的开展提供借鉴。

2 资料与方法

2.1 数据来源

本文数据来自北京大学国家发展研究院中国经济研究中心主持的“中国健康与养老追踪调查”（China Health and Retirement Longitudinal Study， CHARLS）2011年全国基线调查的横截面数据。该数据集是一套代表中国45岁及以上中老年人家庭和个人的高质量微观数据，2011年全国基线调查覆盖150个县级单位、450个村级单位、约1万户家庭中的1.7万人。在剔除60岁以下及缺乏相关变量的样本后，本文最终使用样本8 483人。

2.2 变量选取与描述

老年人人均年医疗卫生支出是本研究的因变量，由CHARLS数据集中的月门诊支出和年住院支出两项换算加总而成，包含了医疗保险报销及个人自费部分。

自变量则根据医疗服务利用行为模型，选取了包含需要、能力、倾向三大因素在内的12个变量：（1）需要因素包括自评健康状况、是否患有残疾及是否患有慢性病。（2）能力因素包括医疗保险、养老保险、家庭收入和自评生活水平。（3）倾向因素包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度及城乡身份，因变量为年医疗卫生支出（表1）。需要指出的是，在Andersen原模型中，城乡身份被纳入能力因素而非倾向因素进行分析。这主要由于城乡身份在国外更多是代表一种地理上的差异，居住在城市还是农村会对个人是否能够及时享受便捷、完善的医疗服务影响不大。而在我国，由于户籍制度的存在以及长期以来城乡二元制的结构，城乡身份对个人医疗服务利用的影响很难随着个人地理位置的改变而改变，它更多地代表一种难以改变的先天因素，与性别、年龄等同属一类。国内开展的个人医疗卫生支出影响因素的研究中，也较多地将城乡身份与性别、年龄等同划分为人口学特征进行考量。因此本文将城乡身份纳入倾向因素而非能力因素进行分析。其次，个人收入虽是影响医疗卫生支出的重要变量，但考虑到其与家庭收入间可能存在较强的相关关系，因此模型采用是否拥有养老保险来替代个人收入，以降低多重共线性风险。

2.3 计量方法

在考察被解释变量时发现，60岁以上老年人中有88.75%的老年人过去一年实际发生的医疗卫生支出为0。此时，要求因变量服从正态分布的基于最小二乘估计建立的一般线性回归模型就不再适用。如果简单地将这些样本剔除，将影响到本次研究的代表性及结果的可靠性。因此本文将建立老年人医疗卫生支出影响因素的Tobit模型。该模型适用于在正值上大致连续分布但包含一部分以正概率取值为零的结果变量，能够很好地解决本次研究中大量零支出所造成的数据偏态问题。［11］

Tobit 模型可以定义为一个潜变量模型：

3 结果

3.1 基本情况

描述性统计分析发现，老年人人均年医疗卫生支出为999元。需要因素方面，老年人自评健康状况为1.895，接近于一般水平；有21%的老年人有残疾问题；有73%的老年人患有一种或一种以上的慢性病。能力因素方面，94%的老年人有医疗保险；仅39%的老年人拥有养老保险；老年人人均家庭年收入为17 910元；自评家庭生活水平均值为1.485，处于中等和偏下之间。倾向因素方面，纳入研究的老年人性别分布较为平均；平均年龄为69岁，60~69岁的老年人占总体的64%；82%的老年人与配偶居住；未接受正式教育的老年人占35%；有66%的老年人为农村户口（表2）。

3.2 Tobit模型实证结果

由于疾病的发生或健康状况的下降是个人利用医疗服务的前提和直接影响因素，因此本文将需要因素作为构建模型的基础首先纳入分析。由模型一分析结果可知，自评健康状况显著影响我国老年人的医疗卫生支出，自评健康状况越差的老年人其医疗卫生支出较高；此外，是否患有慢性病也对老年人的医疗卫生支出具有显著影响，患有慢性病的老年人人均年医疗卫生支出为1 295元，而未患慢性病的老年人人均年医疗卫生支出仅为195元；是否患有残疾对老年人医疗卫生支出的影响不显著。

模型二将能力因素纳入模型进行分析，考察老年人获取医疗服务的能力与资源对其医疗卫生支出的影响。结果显示，是否拥有医疗保险、是否拥有养老保险以及自评生活水平显著影响老年人的医疗卫生支出。有医疗保险的老年人医疗卫生支出是没有医疗保险的2.7倍，有养老保险的老年人医疗卫生支出是没有养老保险的2.6倍，同时自评生活水平较高的老年人医疗卫生支出水平也较高。家庭收入并不显著影响老年人的医疗卫生支出，而需要因素中的自评健康状况和是否患有慢性病依然对老年人的医疗卫生支出具有显著影响（表3）。

模型三将倾向因素也纳入模型进行分析，结果显示，性别、年龄、婚姻状况和城乡身份对老年人的

医疗卫生支出具有显著影响，而受教育程度并不显著影响老年人的医疗卫生支出。女性老年人的医疗卫生支出是男性老年人的1.13倍；80岁及以上和70~79岁老年人的医疗卫生支出分别是60~69岁老年人的1.35倍和1.21倍；有配偶老年人的医疗卫生支出是无配偶老年人的1.55倍；城市老年人的医疗卫生支出是农村老年人的2.22倍。值得注意的是，需要因素中的自评健康状况和是否患有慢性病以及能力因素中的医疗保险、养老保险和自评生活水平在模型三中对老年人医疗卫生支出依然具有显著影响。

4 讨论与建议

Andersen医疗服务利用行为模型为本文的论证提供了较好的理论框架，而本文也为该模型的科学性及在我国的适用性提供了基于实证数据的验证。首先，在基于该模型所选取的12个自变量中，有9个对我国老年人医疗卫生支出存在显著影响，考虑到该模型并非特别针对老年人医疗行为的研究而创立，其变量选择的合理性与完备性是值得肯定的；其次，Andersen认为倾向因素并不直接影响个人医疗服务的利用行为，而是通过影响能力因素和需要因素间接发挥作用，因此其影响力较弱。而从前述模型三中可以看到，在显著影响老年人医疗卫生支出的影响因素中，倾向因素的P值总体要大于需要因素和能力因素，说明倾向因素对医疗卫生支出影响的显著性要弱于需要因素和能力因素，这从侧面印证了Andersen对三者影响力的判断。

除了对Anderson理论模型的探索外，具体从Tobit模型分析结果来看，我国老年人医疗卫生支出受到需要因素、能力因素和倾向因素三者的共同影响。自评健康状况、是否患有慢性病、医疗保险、养老保险、自评生活水平、年龄、性别、婚姻状况及城乡身份显著影响我国老年人的医疗卫生支出。需要因素中的是否患有残疾对老年人医疗卫生支出的影响不显著，可能是由于大多数的残疾如躯体残疾、失明、聋哑等主要给老年人带来生活上的不便，但不需要持续服用药物或住院治疗，因而对医疗卫生支出的影响有限。关于家庭收入并不显著影响老年人的医疗卫生支出，通过分析CHARLS中老年人医疗卫生支出自费部分的主要负担者发现，自己是主要负担者的老年人占总体的74.35%，而子女是主要负担者的仅占23.29%，因此家庭收入中的子女收入未能较好地为老年人医疗卫生支出做出贡献可能是导致家庭收入影响不显著的原因。受教育程度对老年人的医疗卫生支出没有显著影响，可能的解释是受教育程度较高一方面使得老年人利用医疗服务的能力增加［12］，另一方面也会使得个人健康意识增强，从而降低个人患病风险［13］。

4.1 预防老年人健康水平进一步下降的趋势

自评健康状况和是否患有慢性病显著影响我国老年人的医疗卫生支出。根据国家卫生服务调查数据，10年间我国老年人两周患病率上升至43.2%，慢性病患病率上升至59.5%。患病率的增长再加上老年人人口基数的不断扩大，将导致老年人医疗卫生需求的急速膨胀，若不对其加以控制，将会加重老年人的医疗负担。

因此，应建立和完善我国老年人疾病预防和健康管理机制。一方面要大力加强基层卫生服务体系建设，包括加强基层医疗卫生服务机构的基础设施建设、人才队伍建设和服务水平建设，充分利用好基层医疗卫生服务机构贴近群众、就诊方便等优势，发挥其在老年人健康管理和疾病防治方面的作用。在此基础上，还应大力推进国家基本公共卫生服务项目的开展，包括建立和完善老年人健康档案、定期开展健康知识普及教育等，尤其对老年人常见的高血压、糖尿病等慢性病进行随访和监测，逐渐将医疗卫生服务的重心从疾病的治疗转向的预防。

4.2 提高医疗服务供给能力，进一步满足老年人的医疗服务需求

医疗保险、养老保险对老年人的医疗卫生支出具有显著影响，从前文数据分析得知，目前虽然我国医疗保险覆盖率达94%，但6%的缺口意味着仍有超过1 000万的老年人没有享受到基本的医疗保障。更为严重的是，我国老年人养老保险的覆盖率仅为39%。因此，建议一方面继续推进和完善国家基本医疗保险制度，争取实现基本医疗保险对我国老年人口的全覆盖；同时应贯彻落实我国养老保险制度的深化改革，整合城乡居民基本养老保险制度，提高养老保险覆盖率，以满足每位老年人“老有所养”的基本诉求。

此外，目前我国国家基本医疗保险主要包括新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险，并按常住人口的人头数来筹集和分配资金，这导致健康水平更低、患病风险更高的老年人，没有享受到理应更高的医疗保障待遇。建议应积极探索和借鉴美国Medicare及日本老年人医疗保险费用特例减轻制度，制定针对老年人的医疗保险优惠政策，提高对老年人的政策倾斜力度。

4.3 对不同的老年群体提供有针对性的医疗服务

不同年龄、性别、婚姻状况和城乡身份的老年人医疗卫生支出水平存在显著差异，根据2011年CHARLS对老年人是否患有经医生诊断的慢性病的调查显示，农村老年人的慢性病患病率为72.03%，城市老年人的慢性病患病率为76.61%，略高于前者。但城市老年人的医疗卫生支出却是农村老年人的2.22倍。由此可以推断，虽然我国城市老年人的医疗卫生需求高于农村老年人，但农村老年人医疗卫生需求未得到充分满足的情况更加严重。这提示一方面针对城乡老年人拥有较高的慢性病患病率，应加强疾病预防与健康管理工作，预防其健康水平的不断下滑。另一方面，对于农村老年人，应着力提高其医疗保障水平，满足其医疗卫生需求。

参考文献

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医疗保健论文篇8

【关键词】老龄化社会；中医药；教育改革；启示

随着我国中医药高等教育的快速发展，特别是在扩招、办学规模迅速扩大的新形势下，中医药高等人才如何适应社会需要，成为各中医院校亟待解决的命题。教育部2012年发文（教高[2012]4 号）全面落实总书记在清华大学重要讲话精神。文件第九点指出：要加强创新创业教育和就业指导服务 。近期，国务院印发了《关于促进健康服务业发展的若干意见》，把中医药单列为第四项主要任务，面向社会全面推动和发展中医药医疗保健服务 。这无疑是给中医药人才培养指明了方向。众所周知，中国自2000开始进入老龄社会，是全球较早进入老龄社会的发展中国家之一。中国又是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的五分之一。老龄化社会意味着一个巨大的公共卫生服务对象。由于老年人的生理特点，临床流行病学证明，老年人是糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病的高发人群。这就意味着较高的医疗成本。据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的3-5倍。然而，为了实现“人人享受初级医疗卫生保健服务”的总目标，就不能忽视老年人群的医疗保健权利。基于这个现实，本文提出中医药高等教育在应对老龄化社会基本医疗需求上的几点启示：

1发挥中医药治疗优势，保障老年人健康

传统中医药区别于西医对症治疗的思想，具有独特的疾病预防和养生保健的理论方法，达到未病先防、有病早治、既病防变、愈后防复的治未病思想是其核心价值。研究证实，老年人常见的慢性病控制的关键在于防危险因素、防发病、防严重疾病事件、防疾病事件严重后果、防疾病事件后复发，因此早诊早治至关重要[3]。中医学对慢性病防治有着系统的理论知识，积累了丰富的经验，其完善的理、法、方、药体系，形成了防治慢性病的优势通过体检后中医药积极参与进行干预，指导人们应用中医药进行保健养生。另外，中医药治疗具有“简便、低廉，药效温和，肝肾伤害小的特点，在应对人口老龄化卫生保健方面具有得天独厚的优势。

2 中医药高等教育改革的几个方向

2.1 中医药服务面向社区，加大养生保健服务

国务院作出中医面向基层的决策，就是基于中医药注重养生和基础调理，防病于未然的优势。在社区中，让中医药更好地服务于老龄和离退人员，通过积极养生来达到防病、治病的目的。老龄人口在社会中占有相当比例的医疗总投入，老龄人一旦患病就是大病，住院治疗居多，加之陪护成本，会导致较大的社会医疗投入直接消耗。如果积极预防干预，能有多大的意义呢？资料表明，达到同样的健康标准，老龄人所需保健投入与治疗费、抢救费用的比例为1：8.3：100，即如果在预防保健上多投入1 元钱，将来就可以在治疗上少支出8.3 元和可以节约开支100元钱的抢救费用 ，足见注重养生保健，即做好中医药治未病工程，会避免某些住院治疗成本，节约社会医疗费用的支出。同时还减少老年人治疗上的痛苦。可以预见，不久的将来，具有养生医学的高等中医人才在社区会有旺盛的需求，中医药院校应加强这个方面人才的培养。或者在现有的中医药教育中注重老年人养生保健知识和技能的培养和培训。

2.2 中医药教育改革应把扬长避短和精英教育结合起来

所谓扬长避短就是指中医要发挥其区别于西医的优势，尤其是在慢性病、流感、肾炎、胃病等的治疗上具有独特效果。对应的，中医应加强优势学科的建设，比如温病学、肝病、针灸、疼痛科。而老年患者的常见疾病甚至亚健康状态的改善正式中医的特长所在。所以，通过优势学科能带给老龄人口足够和丰富的保健需求。对于中医药教育而言，为跟好地服务老龄化人群，就要在中医药教育中注重针对老年人群医疗保健的强化。我们培养的中医药人才能掌握老年人的生理、病理和心理特点，运用中医理论，熟练处理老年人慢性病、常见病、多发病的防治问题。另外，精英教育并不是脱离中医面向基础卫生保健这个大方向，而是中医药要在世界重大疑难杂症的攻克上下功夫。事实证明，中医在艾滋病、癌症、风湿、红斑狼疮等西医难题上显得卓有成效。北京中医药大学教改中就成功地实施了“拔尖教育”，培养七年制的中医教育，已经为社会培养出“宽口径、厚基础、强能力、高素质”的适应社会发展的复合型高层次人才 。

2.3 加强中医药人文教育，提高中医药人才的服务能力

现代医学模式已从针对疾病的治疗转向针对人的关怀。而中医治疗哲学更是讲“天人合一”的整体观。健康的观念除了身体的健康外，更包括心理、社会功能的健康。三者的统一才是现代人追求的目标。老龄化社会带来很多社会问题，比如“空巢老人”、“孤寡老人”，另外，绝大多数的老龄人对疾病和健康的认识上存在障碍，比如与医生的沟通方面、治疗方案依从性方面、药物合理使用上都表现出较低的“健康认知力”。所以，对这个群体，未来的中医药人才不光是掌握高深复杂的医学理论、技能，而且还要要掌握足够的人文科学知识。比如，沟通学、心理学、伦理学方面的知识。与其说人文是一种知识，更恰当地说是专业人士必备的素养。

3小结

所以，现在的中医院校在人才培养上应该前瞻性地强化学生的人文科学培养。教学中既注重中医学的内在规律又蕴含丰富的人文社科知识。事实上加强人文素质教育，是素质教育和专业学习的统一。在规划学科专业发展上以中医药专业为核心，人文学科为辅，以人文素质强化中医药学科的优势。积极促进学科交叉，促进人才综合素质的提高。

参考文献

医疗保健论文篇9

【关键词】 孕期保健合同;特征;性质;责任竞合;救济

【中图分类号】R791【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0321-02

1 孕期保健合同的概述

1．1 孕期保健合同的概念:合同，又称为契约，是指平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的约定、合意。[1]合同作为一种民事法律行为，是当事人协商一致的产物，是两个以上的意思表示相一致的协议。依法成立的合同从成立之日起生效，具有法律约束力。孕期保健合同则是发生在有条件提供孕期保健服务的医疗机构和孕父母之间的，以医疗机构提供保健、诊疗服务，孕父母支付医疗费用为主要内容，意思表示一致的协议。它是基于医疗机构与孕妇之间医疗知识、技术上的悬殊性及孕妇对医疗保健服务的需求而建立起来的一种医疗合同。孕期保健合同具有一定的人身性，属于人身性质的合同，故其合同不但要受到《合同法》的调整，还受到《侵权责任法》及公法上的约束。

1.2 孕期保健合同的特征:

1.2.1 订立合同时医院的意思自治受到一定的限制:契约自由是现代私法的精髓，也是合同法的基本原则[2]。但是，意思自治并非绝对的，它必然受到各种限制，特别是在涉及社会公共领域。在孕期保健合同中，医院拥有专业设备和技术而占据优势地位，孕产妇通常对医疗技术和保健内容知之甚少，为保障孕产妇的合法权利，确保合同内容的公平性以维护社会公共利益，医事立法不应该允许凌驾于必要的社会公共利益之上的意思自治。[3]

1.2.2 合同内容的高度抽象性:孕产妇与医疗机构订立孕期保健合同的目的是确保安全健康的怀孕、生产和胎儿健康的出生。然而，作为孕期保健合同主要内容之一的医疗保健行为，具体包括哪些，在母婴保健合同成立时是很难确定的。其一般都需要医护人员在了解孕产妇及胎儿的相关情况后，在医护人员的指导下方能确定，并随着孕妇及胎儿身体状况的变化而变化。由于孕妇及胎儿个体差异和健康状况的复杂性所导致的医疗保健、诊疗行为的不确定性，使得在整个保健过程从合同成立后所进行的各个具体医疗行为，在一开始便不能具体预定。

1.2.3 法律对医疗机构的义务做了大量强制性的规定:众所周知，孕期保健是一个具有公共性、公益性特点的社会事业，医疗行业的公益性本质在我国一直没有发生根本性变化。孕期保健事业关系到每一位孕产妇（及胎儿）的生命与健康，关系到我们优生优育政策能否良性实施。故国家公权力当然的介入到孕期保健合同领域，将大量合同上的权利义务以立法的形式直接加以规定，以限制医疗机构的意思自治，使其承担合理的社会责任，把本属于私法性质的合同权利义务转换成公法性质的强制性规定。

1.2.4 孕期保健合同对合同主体的要求更加严格:在对合同主体的要求上，孕期保健合同比一般的医疗合同更加严格，即不是所有的医疗机构都有权与孕妇签订孕期保健服务。根据我国《医疗机构管理条例》及《母婴保健法》的相关规定，实施孕期保健的医疗机构应当具备实施孕期保健服务行为的相关条件和医疗技术人员，并在其执业许可证的登记范围内有关于孕期保健的事项。

1.3 孕期保健合同的成立与生效:根据合同法理论，合同双方当事人意思表示真实一致，合同即告成立，而不论其形式是书面、口头，也不关注其是明示还是默示。根据我国合同法的规定，合同的成立，要经过要约和承诺两个阶段，承诺到达对方当事人时合同即告成立。然而诸如孕期保健合同在内的医疗合同何时成立，学术界有不同的看法。这里有一个亟待明确的问题：即孕期保健合同中何者是要约方，何者是承诺方。

目前理论界多数学者认为患者是要约方。[4]即患者向医院提出挂号的行为视为要约，医院接受患者的挂号行为视为承诺。但是也有极力反对此观点的主张，认为患者的挂号行为是要约邀请，医院出具挂号单的行为是要约。[5]其中反对理由大致有：①把患者的挂号行为视为要约不符合我国《合同法》第十四条关于要约内容必须具体确定的规定；②承诺本质上是一种权利，但是在实践中医院接受患者的挂号更像是一种义务。[6]

笔者认为救死扶伤是医务人员的天职，从更好的保护患者的利益以及维护良好的医学伦理，为使患者占有一定主动权以使医患双方在合同中地位平等，在孕期保健合同中，应以患者向医院提出挂号请求为要约，医院接受患者的挂号请求为承诺。究其法理依据，首先，尽管医疗行为有很高的抽象性，但是患者的挂号请求完全可以使合同的必要内容固定下来，以符合法律对要约的要求。即患者提出希望医院给其提供一定医疗行为的意思表示，就足以确定合同的必要内容，从而满足要约的构成条件。至于具体是什么样的医疗行为、价格条款如何，完全可以通过诊疗护理常规、国家对不同医疗行为、药品的定价来确定，合同成立后，医疗机构也应该遵照执行，否则即构成违约。其次，医院出具挂号单的行为符合承诺的一般要件。就医院的挂号行为而言，只要孕妇向医疗机构发出挂号的要约，医院一般立即就向孕妇做出出具挂号单或者其他承诺行为。有学者认为以医院接受患者的挂号具有强制性、更像是一种义务而非权利来反对患者的挂号请求是要约太过牵强。不论是《中华人民共和国执业医师法》还是《中华人民共和国合同法》均对涉及一些人们生产生活密不可分的公共领域具有特殊的规定，以此来维护良好的社会公共秩序和对社会公共利益的切实保护。

2 孕期保健合同的性质

它有别于计划生育合同，计划生育合同是一种明显的行政合同。关于医疗合同的性质，民法理论上有很多不同的观点。一般认为，医疗机构的诊疗行为是一种劳务，虽然医疗行为要求医务人员必须具有特殊技能、知识、或技术，但也是以一定的作为为主给付内容，故其本质上是劳务合同的一种。就典型的劳务合同的类型，可分为雇佣、承揽和委托三种。医疗合同究竟归类于哪种合同类型，民法理论上有很多不同的观点，如委任合同说、准委任合同说、承揽合同说、雇佣合同说等。从法律上把某类合同做出定性，最主要的目的在于如何更好的规范人们的生活和指导司法实践，使在该类合同中的当事人能够明晰自己的权利义务，发生纠纷时，也能公平、高效地得到救济。上述关于医疗合同法律性质的诸种学说中，在我国民法中仅有委托合同及承揽合同是有名合同，故此，我们把准委托合同说、雇佣合同说作为指导我们司法的理论基础，是没有任何意义的。笔者认为，立足于我国的立法现状和民法理论，我们把孕期保健合同定位于委托合同并以此来指导司法实践更趋于合法法理和立法现状。

我国《合同法》第三百九十六条规定；“委托合同是委托人和受托人约定，由委托人处理受托人事务的合同。”委托合同最主要的两个特征一是委托人对受托人的信任，这也是委托合同成立的基础；一是合同的标的是处理委托事务的行为。在孕期保健合同中，孕产妇基于对医疗机构的信任，将有关孕期保健事宜委托给医疗机构，授权其利用其专业设备和专业技能为自己处理相关事务，以达到“母子平安”的目的，是完全符合委托合同的内涵。孕期保健合同和诸如律师合同在内的技术服务合同一样，是有相同的社会背景的，即：一方当事人由于对某类专业技术的无知或不够专业，为达到一定的社会目的，而授权他人办理某些专业事务。

3 孕期保健合同的主体

即作为提供医疗技术服务的医疗机构和意欲进行孕期保健的孕妇。在很多人的观念中，孕期保健合同的主体是孕妇和医生。这是对医疗合同主体的一种误解。现代医疗服务提供者多数是医疗组织，一个孕妇在医疗保健过程中常需经多个医生诊断和提供医疗干预措施，故在孕期保健合同中，医务人员只是医疗组织的工作人员，医疗组织才是合同的主体。

3.1 孕期保健服务提供方：由于孕期保健具有很强的专业性，不是所有的医疗机构都有条件提供孕期保健服务，我国法律对孕期保健服务提供者作出了很多强制性的规定，要求孕期保健机构需是具备相当条件的医疗机构。根据《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理实施细则》、《母婴保健法实施细则》的相关规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》并在许可证的登记事项中有孕期保健服务这一诊疗科目，且经省级人民政府许可并颁发相应许可证的医疗机构，均可以作为孕期保健合同的主体。

3.2 孕妇：在孕期保健合同中，对于作为当事人的孕妇一方，法律没有做任何限制性的规定。孕期保健合同和一般的医疗合同不同，在一般的医疗合同中，可能由于患者系无民事行为、限制行为能力人或是处于无意识状态的完全民事行为能力人，而出现合同主体的差异；由于孕妇不可能是无民事行为能力人，且绝大多数系完全民事行为能力人，故此，合同的主体相对单一。但也不是说任何自然人都可以成为孕期保健合同的主体，其仅限于怀孕期间的妇女。

3.3 胎儿：关于胎儿的权利保护及权利能力问题一直是学术界的热点话题，有学者认为，从更好的保护胎儿利益的角度应将胎儿视为有权利能力的人。如台湾学者梁慧星认为，“就胎儿利益之保护”，一般将胎儿视为已出生。笔者认为，胎儿不是孕期保健合同的主体。我国《民法通则》规定，自然人的民事权利能力始于出生，终于死亡。且在孕期保健合同中，合同签订之时胎儿尚未出生，尽管合同内容有可能影响到其利益，并对其出生后的生活产生一定的影响，但是其不可能以自己的名义就合同作出任何约定，也不可能以自己的名义承担任何责任。

4 孕期保健合同的客体

合同的客体，习惯上又称为标的，是指合同主体的权利义务所共同指向的对象，它是将合同主体间权利和义务联系在一起的中介。关于合同的客体，我国民法学界有两种主张：一是认为债的客体是特定的行为，即债务人的给付[7]；二是认为合同的客体是权利义务关系所围绕之发生的物、行为或智力成果。[8]笔者认为，合同的客体是一定的行为。在合同中无论是权利人的权利，还是义务人的义务，其指向对象均是一定的行为。这种行为包括积极的给付（作为）和消极的给付（不作为）。积极的作为是以义务人实施某种特定的行为为内容的给付，如在孕期保健合同中，医生应给孕妇提供一定的医学检查、提出医学建议等行为；消极的不作为是以义务人不为某种特定行为为内容的给付，如在孕期保健合同中医生不得侵犯孕妇的隐私、不得没有必要而大开处方等。

合同的客体是给付，给付的性质属于行为，它与合同的给付内容或对象是不同的。那种认为合同的客体包括物、行为、智力成果的观点，正是混淆了合同的客体和合同客体的具体内容，将债务人给付义务所指向的对象视为债的客体。[9]孕期保健合同中的客体是指医疗机构向孕妇提供的孕期保健服务行为，具体包括检查行为、诊断行为、医学建议行为及治疗行为，即怀孕期间有关孕妇及胎儿疾病预防、诊断治疗、畸形矫正及各种以孕妇和胎儿身心健康为目的的行为。

5 孕期保健合同的内容

从合同关系的角度讲，是指孕父母方和医方的权利和义务。合同的内容即可由双方当事人自行约定，也有来自于法律的直接规定。医患纠纷是医患双方围绕诊疗护理服务而产生的争执，其基础便是双方的义务履行当与不当的争议。[10]故，如何确定合同双方当事人的权利与义务便成了医患纠纷解决的关键所在。由于合同的权利和义务是一对相互依存的哲学概念，合同一方的权利也就是对方的义务，因此，本文将从双方在孕期保健合同中的义务来分析该类合同的内容。

5.1 医方的义务：

5.1.1 诊疗义务。在孕期保健中医疗机构首先应当履行的义务。双方在合同成立以后，孕期保健机构一般均给孕妇提供一份《孕期保健手册》，并在孕期保健手册中详细介绍一般情况下医疗机构应当履行的合同义务。诊疗义务包括检查、诊断、治疗等具体的诊疗过程。须强调的是，医方在此只要尽“善良管理人”之注意，尽其所能，即使出现孕产妇或胎儿损伤的后果，医方的义务也已履行完毕。[11]

5.1.2 提供咨询意见和医学建议的义务：这是在经治医师初步确定孕妇及胎儿是否健康后，医疗机构所应当履行的义务。在孕期保健合同成立后，作为拥有专业知识和技能的医方，应当及时提供恰当、具体的咨询意见，并根据孕产妇的不同情况提出相应的医学建议，以期达到孕产妇安全怀孕，胎儿健康发育的目的。

5.1．3 产前诊断义务。从义务的性质上看，该义务即属于约定义务，也是法定义务，具有竟合性。《母婴保健法》第一条便开宗明义的规定了其“为了保障母亲和婴儿健康，提高人口素质”的立法目的，为使此目的更好的实现，该法接着为医方设置了产前诊断的义务。医师违反产前诊断义务，不仅直接损及母婴健康，还会间接累及优生优育政策的实施，给社会带来很多负面影响。

5.1.4 附随义务：附随义务，是为了完全履行合同义务，使债权人的给付利益获得最大可能的满足，基于诚实信用原则所派生出来的义务。该类义务在合同中一般无需直接约定。在孕期保健合同中，此类义务主要体现在相关的法律、法规中。如保密报告义务、制作保管病例的义务，医疗机构也应当遵行，否则也可能构成违约。

5.2 孕妇方的义务。

5.2.1 协助义务:在孕期保健合同的履行过程中，需要孕妇和医生的密切配合，同心协力才能使医疗保健、诊疗行为能达到预期效果。合同双方有着共同的目的，医疗行为也必须依靠医患双方的配合，才能很好的完成。

5.2.2 支付医疗费用的义务:在我国，医疗机构基本上都是有偿服务，尽管对于医疗合同的法律性质有不同的见解，但是其民法属性是毋庸置疑的。依照民法的等价有偿原则，孕产妇接受了医方所提供的医疗服务，理应承担相应的支付对价义务，且不论医疗干预行为的结果如何，在医方开列医疗费用明细清单后，除滥收、错收情况外，孕父母均应在如数交付医疗费用，否则，应承担因此而造成的不良后果。

参考文献

[1] 史尚宽.合同法研究[M].法律出版社;2003,28

[2] 王岳.论医疗合同[J].中国卫生法制;2002(6)

[3] 《医患关系和医疗合同立法探析兼谈对医疗纠纷的本源遏制》，

医疗保健论文篇10

关键词：台湾；全民健保制度；实施

中图分类号：C912.8文献标志码：A文章编号：1673－291X（2009）02－0192－02

对于全民健保的绩效，台湾岛内多数学者认为是显而易见的，故着墨不多，仅能从官方的报告和宣传资料中有所陈述。但全民健保实施的意义重大，值得肯定。具体表现在：

一、就医公平性和可及性大大提高

健康保险的实施范围是反映一个国家或地区健康保险水平的指标之一。从世界范围来看，实施健康保险的国家和地区越来越多，但到目前为止，仅有瑞典、日本、意大利、丹麦、加拿大等少数发达国家或地区的健康保险的民众覆盖率达到100%。而台湾地区的全民健保制度，从1995年3月开始到2005年3月，仅用10年的时间，就有2 208万人投保，纳保率高达99%，仅剩下不到1%的人口因经济困难或其他因素未加入全民健保。可见，全民健保的覆盖面已经遍及岛内绝大多数民众，参加保险的民众都可以在全民健保的庇护下公平就医，这一成绩是值得肯定的。

与此同时，台湾地区的医疗服务资源呈增长趋势，为民众就医提供了更多的实惠和方便。从医疗产业各种执业人员的统计来看，台湾地区平均每万人口拥有医事人员数已经从1995年的55.4人，增加2002年的77.9人；平均每万人拥有病床数，从1995年的52.6增加到2002年的59.2。从全民健保特约医疗院所的总数，在1995年为14,599家，到2003年达17,259家，同样呈现出不断增加的趋势。这些进展大大增加了台湾地区民众就医的便利性。

与此同时，全民健保制度还对低收入者、无力承担医疗消费的弱势群体实行特殊的政策，以保证他们享受到基本的医疗保障。如补助中低收入老人的健保费、免除3岁以下儿童就医的部分负担、照顾山地和离岛地区的民众、照顾低所得收入家庭和重大伤病患者及其家庭等。

总之，全民健保制度的实施，不仅提高了普通民众的就医可近性，而且保障重大伤病患者、弱势群体享有平等的就医机会，从而普遍提高了民众的医疗消费水平，岛内民众因病而贫、因贫而病的问题基本得到了解决。

二、民众满意度较高

全民健保医疗给付的范围较宽泛，原则上只要是民众生病、受伤或生育所必要的医疗服务，全民健保均提供给付，除非《全民健保法》明文规定不给付的项目。全民健保开办以来，给付的范围日益扩大，如艾滋病给付、孤儿药给付、促进山地离岛服务、海洋性贫血给付等，每年约需增加20亿元新台币。药品部分，每年“中央健保局”均会根据药品的疗效与成本效益新增给付药品，每年约需要增加15亿元。另外，为了提供保险对象持续性的医疗照护，全民健保还陆续将居家照护纳入医疗给付范围，并且将居家照护的对象扩及到合法立案的护理之家、安养机构与养护机构收留的民众，大大减轻了民众的就医负担。与此同时，民众的健保受益却呈现逐渐增加的趋势。从“行政院主计处”公布的健保服务指标显示：到2002年，无论全民健保特约门诊率、住院就诊率、住院日数等，全部是上升曲线。民众家庭健保受益与家庭保费支出的倍数比，也一路从开办时的2.57倍，攀升到2002年的3.03倍。由此可见，全民健保制度实施以来，台湾地区民众的健保受益远大于保费支出的增长。

因此，全民健保的民众满意度呈现上升的趋势。1995年9月，全民健保制度最初施行时，岛内民众的满意度仅有30.0%。到2001年12月，就达到70%以上。其后，虽然曾因为2002年9月施行全民健保双涨，导致2002年11月满意度下降至59.7%，不满意度上升至29.6%，但是很快民众满意度又逐渐回升。以2005年12月所做的一次民调显示，全民健保的满意度又高达76%。因此，全民健保被称为岛内民众满意度最高的一项公共政策。

三、医疗保健总支出成长趋于稳定

全民健保制度实施后，保险人对医疗院所的服务有审查之责，通过医疗费用申报制度及总额预算支付制度等措施，有利于抑制整体“国民医疗保健费用”的成长。从台湾地区医疗保健支出占岛内生产毛额的百分比来看，全民健保的实施的确使得岛内医疗保健支出得到了一定的抑制。如果没有全民健保，以1990―1994年间岛内民众医疗保健支出的成长趋势推算，1995年到2001年，民众医疗保健支出占岛内生产毛额的比例将从5.2%增加到6.4%。但是，实施全民健保后，岛内民众医疗保健的实际支出占岛内生产毛额的比例仅从1995年的5.27%增加到2001年的5.77%，低于未实施全民健保的预估值。如果从每人医疗费用增加率来看，1985年到1994年平均每人医疗费用增加率为11.98%。全民健保实施后，1995年到2002年，平均每人医疗费用增加率为7.71%。因此，全民健保实施后，无论是岛内医疗保健支出总额的实质增加率，还是每人医疗保健支出的实质增加率均有所降低。可见，台湾地区的全民健保确实有效控制了岛内“国民医疗保健支出”的成长。只是这并不意味着全民健保财务收支状况良好，因为全民健保财务收支状况与保费收入、保险支出二者的互动有关。

四、国际声誉较好

从国际比较观点，在健康保险费率部分，2002年，先进国家或地区医疗保险费率，如日本为8.5%、德国为13.8%、法国为19.6%，都比台湾地区的保险费率4.55%高，而保险费率低意味着民众整体的保费负担较轻。再从医疗费用占“国民生产毛额”的比重来看，全民健保实施后，台湾地区医疗保健费用占岛内生产毛额比率呈现逐年增加的趋势，只是与其他工业化国家或地区相比较，其所占的比例偏低。台湾地区每年医疗支出占GDP的比例从1995年5.27%到2001年的5.77%，远低于美国12%、德国10%、法国9%、日本7%。也就是说，台湾地区全民健保总体投入较少。

但从实施效果来看，台湾实施全民健保以来，无论在保障范围、就医的方便性与医疗费用控制等方面的成就，都得到了国际社会的肯定。（1）从世界卫生组织评价健康保险的重要指标――医疗财务的公平性观察，全民健保的成效显著。1997年，台湾地区医疗财务的公平性指标达0.991，高居世界卫生组织“会员国”的第二名。此后，虽然医疗财务的公平性指标呈现下降的趋势，到2002年减为0.989，但仍高居世界卫生组织诸“国”之首。（2）2000年，英国《经济学人杂志（EIU）》在比较27个先进的工业国家或地区发现，台湾地区在健康指标、医疗保健支出、医疗资源及医疗品质等方面的成就全世界排名第二，仅次于瑞典。（3）2003年5月，美国普林斯顿大学学者郑宗美（Tsung-Mei Cheng）在Health Affairs 上发表文章，也赞美台湾地区健康保险制度是一项了不起的成就。（4）2005年3月18日与19日，在台湾大学举行健保10周年的国际研讨会上，有来自德、英、日、韩、美等国家的健康保险专家参加，各国专家都很羡慕台湾全民健保。

也就是说，台湾地区以较少的投入，却获得了良好的成效，因此，全民健保被称为台湾地区继“经济奇迹”外创造的另一项“医疗奇迹”，并享有较好的国际声誉。正因为如此，全民健保不仅成为“台湾之宝”，也成为许多国际医疗保险界人士关注和学习的热点，一些国家或地区的卫生官员、专家学者纷纷到台湾考察学习。2005年5月16日台湾“立法院”第六届第一会期卫生环境及社会福利委员会全体委员会议，2003年有54个国家或地区226人次，2004年有51国家或地区233人次。可见，全民健保的成功经验已经引起了国际社会的关注。

总之，台湾全民健保制度的实施使岛内民众的就医负担减轻了、就医品质提高了、健康照顾有了制度性的保障，民众的满意度较高。与此同时，全民健保在医疗费用控制、提升民众医疗照顾水平等方面的效果较好，因此得到国际健康保险界的关注和认可。但这并不表明全民健保制度已达到了预期的理想境界，其在财务危机、体制改革、医疗公平性等方面存在的问题仍亟待解决。

参考文献：

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[4]社论.二代健保高度理想性映照下的现实难题[N].中国时报，2005-01-29.

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[7]沈富雄.如何让健保免于破产[N].中国时报，2002-07-25(15).

[8]陈清芳.建议调涨健保费率至5.18%，健保局：无时间表[Z].台湾“中央社”，2008-04-25.

The Analysis of the Executive Accomplishment of the National Health Insurance

YONG Su-hua

（Nanjing University of Information Science & Technology, Jiangsu Nanjing 210044）