大病医疗保险十篇

大病医疗保险篇1

（一）大病保险模式乐山市大病保险

采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

（二）大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。

（三）大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

（一）政府与市场进行充分配合早

在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

（二）发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

三、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

（一）政府应发挥好大病保险的主导作用

合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。

四、小结

大病医疗保险篇2

第一条为建立健全多层次的医疗保障体系，坚持政府主导和专业运作相结合，引入商业保险经办机构承办大病医疗保险的专业优势，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，充分发挥基本医疗保险和大病医疗保险的协同互补作用,形成医疗保障体系合力，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。根据中、省大病医疗保险试点相关政策精神，结合我市实际，遵循“政策规定具有连续性、基金负担具有可及性、群众感受具有普惠性”的原则，特制定本办法。

第二条本办法所指的大病医疗保险是指全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分达到1万元以上部分，起付大病医疗保险，按实际发生的自付医疗费用分段按比例报销，年度个人累计报销补助封顶线为30万元。

第三条大病医疗保险面向城乡参保参合居民，与基本医疗保险衔接，有效解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。

第二章大病医疗保险对象和范围

第四条凡在本市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童、学生医保）的人员，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病医疗保险报销条件的均可享受大病医疗保险政策。

第五条城镇参保职工的大病医疗保险办法由市人力资源和社会保障局按现行规定执行。

第六条城乡“低保户”、农村“五保户”、城市“三无”对象（无劳动能力、无生活来源、无法定的抚养人和赡养人）和重性精神病患者，在享受基本医疗保险、大病医疗保险等政策规定后，再按照民政社会医疗救助相关政策享受相应补助。

第七条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分合规的费用达到1万元以上部分，进入大病医疗保险。但下列项目费用不能享受大病医疗保险：

1.门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊医疗;

2.未经农合、医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗（市域外突发性疾病除外）；

3.各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗;

4.在零售药店购药；

5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；

6.各类器官、组织移植的器官源和组织源;

7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；

8.新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；

9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准;

10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。

第三章大病医疗保险报销比例

第八条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分达到1万元以上部分，按自付费用分段按比例报销。具体报销比例如下：

1.住院自付费用1万元以上到3万元以下按50%比例予以报销。

2.住院自付费用3万元（含3万元）以上到5万元以下按60%比例予以报销。

3.住院自付费用5万元（含5万元）以上到10万元以下按70%比例予以报销。

4.住院自付费用10万元（含10万元）以上到15万元以下按80%比例予以报销。

5.住院自付费用15万元（含15万元）以上按90%比例予以报销。

年度个人累计报销补助封顶线为30万元。

第四章大病医疗保险报销程序

第九条商业保险经办机构要加强与城乡居民医疗保险经办服务机构和医疗机构的衔接，提供“一站式”服务，患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便。城乡参保参合居民单次住院自付费用1万元以上部分实行直通车报销，患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需交纳个人自费部分。商业保险经办机构于次月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。

第十条城乡参保参合居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内2次或多次住院累计自付费用达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。

第十一条　在市域外就医的城乡参保参合居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。

第十二条　城乡参保参合居民在报销时，须提供以下资料：

1.被保险人身份证和医保、合疗证原件及复印件；

2.医疗费用结算清单原件及复印件；

3.异地就医需提供转诊转院审批表或异地安置登记表。

第五章大病医疗保险资金管理

第十三条大病医疗保险资金的筹措。首先从城乡参保参合居民年度筹资新增的政府补助资金中提取，其次利用城镇居民医保和新农合结余基金，结余不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨（或额度）解决。具体筹资标准如下：

1.参合农民按照每人每年20元标准，从新型农村合作医疗年度筹资时新增的政府补助资金中提取。

2.城镇居民按照每人每年20元标准，从城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。

第十四条大病医疗保险资金由市财政每年度筹措到市级大病保险财政专户，由承办大病医疗保险的商业保险经办机构提出用款计划，经市大病办审核后，市财政直接拨付大病商业保险经办机构。年初预拨25%，年内按进度拨付50%，其余25%年终结算后拨付。商业保险经办机构每月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。承办大病医疗保险业务的商业保险经办机构对拒报的大病医疗保险案例应向市大病办说明理由，接受监督。

第十五条商业保险经办机构要规范资金管理，对承办大病医疗保险的资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，接受财政、审计、监察部门和市大病办的监督检查。商业保险经办机构运行成本及利润超过保险合同规定部分划转到下年度基金使用，市财政在下年度预付时依次扣减。大病医疗保险资金的利息纳入大病保险基金结转至下一年度筹资额度内。

第十六条商业保险经办机构要积极探索大病医疗保险预付制度改革，简化程序，缩短资金拨付周期，减轻医院垫费压力。建立大病医疗保险信息系统，具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。

第十七条根据经济社会发展和实际运行情况，经市政府研究，可适当调整大病医疗保险筹资额度、保险范围和标准。

第九章责任与处罚

第二十八条经办大病医疗保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。

1.对不符合大病医疗保险的人员发放报销资金的；

2.虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险资金的；

3.、造成严重后果的；

4.对符合大病医疗保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保参合群众利益受到损害，造成不良后果的。

第十章附则

大病医疗保险篇3

自治区人社厅针对基本医疗保险门大病统筹运行情况，对全区门诊大病政策进行了完善和调整，调增了部分门诊大病病种支付额度，进一步方便参保人员就医选择，这一政策将于近日开始实施。

调整的内容为:

将高血压和有并发症的高血压病，合并为高血压及高血压并发症，糖尿病和有并发证的糖尿病合并为糖尿病及糖尿病并发症。

调整高血压及其并发证、糖尿病及其并发证、恶性肿瘤放化疗、器官移值抗排异治疗、慢性病毒性肝炎、慢性肾脏病、类风湿性关节炎、精神病、系统性红斑狼疮等门诊大病病种最主支付限额。

调整参保人员患多种门诊大病病种最高支付限额计算比例

患两种以上门诊大病的，按照病种最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减20%

从第三个（包括本数）病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点

具体计算公式为

第一种门诊大病年度最高支付限额+第二种门诊大病年度最高支付限额*80%+第三种门诊大病年度限额*70%+......

大病医疗保险篇4

我市已建立城乡居民基本医疗和大病保险保障机制。由于基本医疗及大病保险实行按政策费用比例报销，个人承担比重仍然较大。按照国务院、省政府《意见》精神，积极引入商业健康保险机制，开展城乡居民大病补充医疗保险和城乡居民小额人身意外保险，提高城乡居民大病医疗、意外伤害报销补偿水平，健全“病有所医、残有所偿、故有所葬”的多层次、多渠道社会保障体系。

二、基本原则

城乡居民大病补充医疗保险和城乡居民小额人身意外保险实行“政府引导、公司运作、自愿参与”。

三、工作要求

（一）建立联系会议制度。由市金融办、市人力资源社会保障局、市保险行业协会以及承办保险公司建立联系会议制度，定期通报情况、分析问题、研究对策、完善措施、监督运行。

（二）实行“一站式”服务。为了增强基本医疗、大病保险、大病补充保险和小额人身意外保险社会保障的宣传效果，方便群众办事缴费，提高工作效率，实行大病补充保险、小额人身意外保险与基本医疗保险“三同步”，即：同步宣传发动；同步征收时间：在统一缴费时段内，在自愿购买基础上，分别收取保费；同步理赔服务：逐步实现大病补充医疗保险的理赔给付与城乡基本医疗、大病保险实行联网结算，小额人身意外保险由承办保险公司提供上门理赔服务。

（三）实行准入、退出机制。承办保险公司必须做到“三统一”，即：统一缴费标准、统一赔付水平、统一结算方式。市级相关部门会同区县对承办保险公司的服务质量实行监督考核，出现重大服务质量等问题，可调整承办保险公司直至取消该公司的承办资格。

四、运作方式

（一）承办保险公司：大病补充保险和小额人身意外保险由符合业务覆盖条件，具有优质服务能力的保险公司承办。

（二）业务区域划分：具体承办区域按各区县划定的农村小额人身保险区域开展经营业务。

大病医疗保险篇5

    第二条  用人单位和参保人在参加基本医疗保险的同时，都应参加大病医疗救助保险，并与医疗保险经办机构签订协议。

    第三条  大病医疗救助保险费由用人单位和参保人按每人每年50元的标准共同交纳，每年1月份由用人单位将单位部分和负责代扣的个人部分，一次性向医疗保险经办机构缴纳。用人单位资金来源渠道按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》第十条规定办理。

    第四条  参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至十二万元以下的医疗费用。由大病医疗救助保险支付90％，参保人个人负担10％。

    第五条  参保人医疗费用超出本年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额后。定点医疗机构应立即通知医疗保险经办机构和患者本人，后继医疗费用由用人单位或参保人先行垫付，同时由用人单位或其亲属提出使用大病医疗救助基金的申请，批准后的后续费用由用人单位向医疗保险经办机构结算。

    第六条  大病医疗救助保险业务由医疗保险经办机构直接办理或委托商业保险公司办理。

    第七条  医疗保险经办机构负责大病医疗救助保险费的筹集、支付及其他管理工作。

    第八条  医疗保险经办机构应将大病医疗救助保险费纳入财政专户管理，并建立、健全大病医疗救助保险费财务会计制度，并接受财政和审计部门的监督。

    第九条  大病医疗救助保险的支付范围、结算办法和医疗管理应按照国家的有关规定执行。

    第十条  本办法实施后，医疗保险经办机构可根据运行状况，对本办法作相应调整，报市人民政府审批。

大病医疗保险篇6

【关键词】河北省 重特大疾病 医疗保险

近年来，国家对卫生事业发展越来越重视。党的十报告就提出了要建立重特大疾病保障和救助机制，而十八届三中全会又进一步提出了加快健全重特大疾病医疗保险和救助机制。可见国家对医疗保障事业发展的关注，这也为河北省建设重特大疾病医疗保险制度提供了指导。

一、河北省建立重特大疾病医疗保险的意义

第一，河北省建立重特大疾病医疗保险制度是顺应社会保障发展的需要。随着基本医疗保障问题得到解决，对重特大疾病患者的高额医疗费用问题逐步显现，需要进一步建立保障机制。

第二，河北省推出重特大疾病医疗保险政策能够有效解决部分家庭因病致贫的问题。虽然基本医疗保险在我国已覆盖十三亿人口，全民医疗保险建设已取得了很大成就，但同时也应看到我国在对少数因重特大疾病造成家庭灾难性支出的群体的保障仍旧不足，建立重特大疾病医疗保险制度显得非常重要。

第三，重特大疾病保险是对大病保险补偿的进一步补充。大病保险是基本医疗保险的衍生和发展，而重特大疾病保险则是在大病保险的基础上建立的一项对重特大疾病进行保障的制度。

二、河北省重特大疾病医疗救助开展实践

首先，各地区出台相关政策对重特大疾病医疗救助进行。2012年，河北省开展重特大疾病医疗救助试点工作，出台《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的指导意见》，要求各地区于2013年9月底前出台重特大疾病医疗救助的实施方案。2013年沙河市出台《沙河市民政局关于开展重特大疾病医疗救助工作的实施方案》，明确救助对象、救助方式等具体工作。2014年9月，唐山市制定下发了《唐山市关于对重特大疾病贫困患者实施医疗救助暂行办法》，并于2016年出台《重特大疾病贫困患者医疗救助实施办法》进一步完善政策。2016年6月，衡水市出台《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见》，逐步实现城乡医疗救助统筹、进一步拓展救助方式、扩大救助范围等。从2012年试点开始之后的各项政策来看，河北省重特大疾病医疗救助工作的开展呈循序渐进的状态，不断细化政策的具体工作，到2016年，由试点地区向全省全面开展重特大疾病医疗救助工作转变。

其次，救助对象更加明确。《河北省关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的指导意见》中指出重特大疾病医疗保险的救助对象是患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。可以看出，河北省重特大疾病医疗救助从试点建立开始，救助对象逐步明确。

再次，救助规模进一步提高。从救助人数和救助资金支出来看：以唐山市槔，2015年全年共计救助重特大疾病贫困患者800人，发放市级重特大疾病医疗救助资金215万元。救助人数为2014年全年救助人数和救助资金支出的近50%。从病种范围来看：2014年，河北省大厂回族自治县启动重特大疾病医疗救助，救助病种包括白血病、先心病、血友病等14种重特大疾病。在2016年，病种种类继续增加，唐山市出台《重特大疾病贫困患者医疗救助实施办法》中涵盖了22种重特大疾病，病种范围在不断扩大。

三、河北省建立并完善重特大疾病医疗保险制度的对策建议

（一）建立健全筹资机制

首先是加强精算技术的应用。重特大疾病医疗保险的实行必须根据地区现实需求，结合重特大病发生概率同时根据经济发展水平确定合理的区间。其次要加大财政扶持力度。财政可以注入一定的资金用于重特大疾病医疗保险的支出。最后，要鼓励引导社会捐赠，税收优惠政策和费用减免等促进社会慈善机构的发展，提高社会筹资在重特大疾病医疗保险资金中的比例。

（二）从扩展病种范围出发提升保障水平

重特大疾病医疗保险在帮助患者化解灾难性医疗支出风险的过程中，不仅要注重费用报销水平的提升，还要在病种覆盖范围上进一步扩展。例如，癌症和一些重大传染性疾病往往是重特大疾病医疗保险最常见的病种，这些疾病医疗成本高昂，对患者家庭的经济压力大，理应被纳入重特大疾病医疗保险保障范围内；而有些慢性疾病虽然适用于常规治疗方法且费用花费相较低，但对于低收入家庭而言已经构成灾难性医疗支出，也应被考虑纳入重特大疾病医疗保险范围内。

（三）从制度和部门两个层面加强组织协调

一方面，可以协调重特大疾病医疗保险与其他保障措施的关系，实现多方联动的工作安排。例如，可以加强同基本医保、疾病应急救助以及慈善救助等制度在责任分工、细化措施、政策制定、待遇支付以及管理服务等方面的配合，充分发挥协同互补作用。与此同时，加强重特大疾病医疗保险运行监管，完善统计分析，强化运行监测，完善动态管理，按规定做好信息公开工作，特别是在医疗费用增长方面主动接受监督。

另一方面，着力实现重特大疾病医疗保险管理部门同基本医保经办机构、大病保险承办部门、医疗救助承接主体以及其他医疗机构之间的信息联动，以信息共享为基础提升服务水平。同时，加强对相关承办机构的检查和评估，重视监管部门的行业指导能力建设与工作运行监测水平，以提高经办效率的方式促进保障水平的提升。

参考文献：

[1]褚福灵.综合发力化解灾难性医疗风险[J].中国卫生，2015（07）.

[2]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险，2014（09）.

大病医疗保险篇7

    为加强公费医疗、大病医疗保险管理，健全医患双方制约机制，规范职工和退休人员的就医行为，根据劳动和社会保障部等五部委下发的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）的精神，现就公费医疗、大病医疗保险有关问题通知如下：

    一、进一步加强定点医疗机构管理

    （一）各定点医疗机构要根据公费医疗、大病医疗保险有关规定，建立健全医疗保险管理机构，根据任务量配置必要的专职管理人员，做好公费医疗、大病医疗保险的管理工作。

    （二）要加强血液透析、放化疗等危重症医疗费用管理，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

    （三）要严格执行用药限量有关规定，离退休人员患冠心病、高血压、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、肿瘤（放化疗），且病情稳定需长期服用同一类药品，门诊开药量可放宽到不超过一个月量。

    （四）要按规定使用公费医疗、大病医疗保险专用处方，实行双处方双划价，专用处方要单独管理。要使用全市统一制定的“公费医疗、大病医疗保险住院医疗费用结算清单”。

    （五）各定点医疗机构要为公费医疗、大病医疗保险患者及时、准确地提供“住院医疗费用结算清单”，积极配合各区县公费医疗、大病医疗保险经办机构的管理，并提供有关资料。

    二、下列费用公费医疗、大病医疗保险不予支付

    （一）各种出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、手术加台费、优质优价费（含特需病房）、自请特别护士、护工等特需医疗服务费用。

    （二）各种预防、保健性及非治疗必需的诊疗项目费用，如气泡浴、等动力康复治疗、光量子治疗、眼部人工骨植入等。

    （三）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如止痛泵、止痛表、氧气发生器等费用。

    （四）各种气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗费用。

    （五）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费用和各种生活性材料费用。

    （六）微量元素检查、APOP老年人痴呆基因分型检测、SW系列反射治疗仪、骨质疏松治疗仪等费用。大病医疗保险患者手术中使用一次性进口器材、器械，报销仍执行京劳险发〔1996〕201号文件。

大病医疗保险篇8

社会保障制度中，一个重要的组成部分就是医疗保险制度。医疗保险制度在保障社会成员基本生活，维护社会稳定，促进经济社会发展等方面都发挥着重要作用。

（一）医疗保险的概念。医疗保险又称为健康或疾病保险，是由国家按照保险的基本原则进行立法，为了帮助广大人民群众治疗和预防疾病而进行医疗资金的筹集，并使之合理分配和使用的一种制度，它是为保障广大人民群众医疗保险事业而建立的一种有效的筹资机制，能够使广大人民群众接受公平的医疗服务，也是目前世界上广泛应用的卫生费用管理模式。

（二）医疗保险的作用。作为社会保障体系中的重要组成部分，医疗保险制度的作用不容小觑。完善的医疗保险制度不仅是人民有病可医、健康生活的重要保障;另外，社会的平稳发展与和谐稳定，也与医疗保险制度的合理制定与运行分不开，医疗保险调节着社会关系中的尖锐矛盾，侧面促进了全社会的经济发展。

（三）现阶段我国基本医疗保险制度体系。经过几十年的改革与完善，现阶段我国基本医疗保险制度体系主要由城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险组成。

城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。

城镇居民基本医疗保险是以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

新型农村合作医疗，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

二、我国医疗保险制度存在的问题

在几十年的发展完善过程中，我国的医疗保险制度已经基本能够为社会成员提供医疗保障。医疗保险的覆盖面不断扩大，2013年末全国参加城镇基本医疗保险人数为57073万人，比2012年末增加3431万人;医疗保险基金收入与支出也不断增长，2013年城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元，分别比上年增长18.9%和22.7%。

我国医疗保险制度虽然不断完善，但是仍然面临很多问题，这些问题严重制约着医疗保险的可持续发展，进而影响着社会成员的医疗保障。

（一）医疗保险制度不统一。我国基本医疗保险体系包括城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗。医疗保险制度的不统一性，特别是城乡医保的分割，会导致参保、就医、医疗保险关系转移接续乱象丛生，医疗保险城乡分割已经成为我国医保可持续发展的最大障碍，也会对目前社会经济的运行也带来了负面影响。

首先，城职医保与城乡居民医保制度分割损害了社会公平。其次，医疗保险制度不统一会损坏医疗基金、资源的管理、使用效率。最后，制度的不统一使全民医保很难实现。

（二）医疗保险管理体制分散，管理归属不明。目前，我国医疗保险存在政府管理分散，管理归属不明的问题。新农合、城镇医保分别由卫生计生、人社部门管理;进行城乡医保整合的省级地区全部划归人社部门统管，地级、县级大部分划归人社部门管理，也有划归卫生部门管理的，管理归属不明确。

政府管理体制的分散、不明确导致管理成本不断提高、医疗机构实施医疗难度越来越大、制度运行风险不断增大，这些都不利于医疗保险的可持续发展。

（三）医疗保险项目不完善，大病医保制度亟待建立。建立重特大疾病保障机制的是落实十八大关于解决城乡居民看病贵的迫切需要，是实现互助共济，促进社会公平正义的重要举措，更是医保制度完善与调整，实现可持续发展需要。

目前，我国基本医保已经覆盖城乡，大病保险仅仅处于试点阶段，大病保障制度尚未建立，群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。

（四）医疗卫生制度与基本医疗保险不相适应。基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

我国在废除“以药养医”，推行医药分开改革的同时，缺少医疗卫生体制的配套改革，致使不少医疗机构资金短缺的问题十分突出，为了多在医保基金中多争得份额，医疗机构与医疗保险经办机构之间、医疗机构与医疗机构之间竞争和博弈激烈。医疗机构通过过度检查、“挂床”、小病大治、开大处方等方式蚕食医疗保险基金的情况十分普遍，致使医疗保险基金不能有效使用，影响医疗保险的可持续发展。

（五）医疗保险以“治”为主，缺乏“预防”。我国的医疗保险更为重视疾病医疗的保障，以减轻大病患者及患慢性病患者的疾病治疗负担为目标，但统筹基金设有起付线和封顶线，往往只提供部分大病治疗的费用负担。这种将重点放在“治病”上的理念与做法，由于缺乏对疾病预防工作的重视与投入，其结果是大病和慢性病发病率居高不下，这不仅不利于民众的身体健康，还大大增加了民众和医保基金的支付负担。

（六）商业医疗保险重视程度不足。理论上，人们都认可商业医疗保险的价值，建立多层次医疗保障体系必须重视商业医疗保险的价值。但实际上，我国从理论到实践都重视基本医疗保险而忽视商业医疗保险，基本医疗保险一家独大，商业医疗保险发展十分缓慢，商业医疗保险的价值没有得到真正的认可。这既有商业保险本身表现不佳的问题，也有政府与市场边界划分不清的问题。

在多层次医疗保险体系的构建中，必须认识到，政府举办的社会保险的力量是有限的，其责任边界应当划分清楚，给商业保险留下一定的空间。使二者在遵循各自规律的基础上进行分工协作，有机衔接，相得益彰地实现共同发展。

三、推进我国基本医疗保险制度可持续发展的建议

为了实现医疗保险制度的可持续发展，满足社会成员的医疗需求，必须针对这些问题实施相应的措施：

（一）努力整合城乡医疗保险，推进医疗保险制度并轨。实行医保制度统一，应积极推进新农合与城镇居民基本医疗保险的统一，而城镇职工基本医疗保险不宜与前述两类医保并轨。

在这三种医保制度中，新农合与城镇居民基本医疗保险具有很强的相似性：两个制度的保障对象都是非正规就业或无业的居民;筹资机制都是个人缴费、政府给以补贴;补偿机制都是采用住院治疗、特殊病种门诊和普通门诊统筹相结合的补偿方式。由于保障对象、筹资机制和补偿机制上的相似性，使得两者的制度并轨较为容易，也易于参保群体的理解和接受。

医疗保险制度是为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度，是一种居民医疗保健事业的有效筹资机制。目前，我国城镇职工基本医疗保险制度采用的是个人与用人单位共同缴费的筹资方式，与新农合及城镇居民基本医疗保险有着很大的区别，不适宜与两位两类合并。城镇职工基本医疗保险利于参保人员在更高层次上抵御疾病风险，也减轻了政府补贴的压力。

目前，在完善基本医疗保险制度过程中，一些地方正在统筹城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗，推进医疗保险制度可持续发展应积极推进医疗保险并轨，加快整合城乡医保的进程。

（二）统一管理体制，提高管理绩效。医疗保险管理体制不统一影响着医疗保险制度的可持续发展，因此，必须统筹谋划，落实统一管理模式，及早统筹考虑管理机构的统一，并且对统一机构的职责做明确的规定。

从理论与实践、历史与现实、国内与国际的经验等方面来看，基本医疗保险统一由人力资源社会保障部门管理顺理成章，水道渠成：一是社会保险法已经明确规定国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作;二是人力资源社会保障部门在十几年的管理实践中取得了卓然成效，他们完全有能力管理好基本医疗保险;三是人力资源社会保障部门的经办机构在经办管理的组织体系建设、信息化建设、专业能力建设等方面，已经有了良好的基础，积累了一定的经验，有能力做好经办服务工作;四是由人社部门管理是保险型的制度模式决定的，保险型的制度要求管办分离，如果由卫生部门管理医疗保险等于管钱的人又花钱、出纳兼会计，不符合权利义务相对应、管办分离的保险型制度模式原则。

（三）补充医疗保险项目，完善大病医疗保险机制。在基本医保基本全覆盖的现状下，解决“看病难，看病贵”的问题，防止社会成员因病致贫、因病返贫的问题主要落在了完善大病保险，解决花费社会成员收入较高的大病问题。

参考国际经验，通过商业保险开展“大病医疗保险”是切实可行的，目前比较成熟的医疗保障制度都十分重视发挥商业医保的作用。我国部分地区的实践也证明了通过政府购买商业保险服务延伸基本医保的积极作用。大病医疗保险是政府购买商业医保服务，采取以保险合同形式让商业保险企业承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，一般免征营业税，从而可达到政府、企业、参保人员“三赢”的目的。

（四）加大医疗卫生体制改革力度，提高医疗机构的运行效率。不论通过何种方式，医疗保险基金最终都要支付给医院，因此，说到底，医疗保险基金问题直接牵涉到医疗保障与医疗卫生的关系问题。目前的“二元对立”或者“二元分割”的模式只能使问题日趋严重。不论具体的发展路径如何，二元对立必须转变为二元合作。

政府必须加大医疗卫生体制改革力度，特别要拓宽医院资金补给渠道，要合理确定各级政府承担财政补助的比例，推动医疗服务定价机制改革，重建成本核算制度，推行绩效工资改革，保证补偿基金充足，形成合理补偿的长效机制，提高医疗机构的运行效率，杜绝医疗机构因为经费不足而蚕食医疗保险金状况。

（五）医疗保险从预防做起，建立起预防―治疗―健康促进的安全网。医疗保险制度的可持续发展离不开医疗资源的有效配置与使用，相比治疗，对疾病，特别是慢性病的预防能够很好地节约医疗资源，并且能够更好地促使社会成员健康。

为了更加有效地利用医疗资源，必须改革医疗保险制度，形成预防为主的思路，政府投入应向公共卫生服务均等化倾斜。公共卫生服务体系包括疾病预防与控制、健康保护与促进，其功能可以高效率地使用医疗资源满足社会成员的健康需求。因此，将医药卫生体系与公共卫生服务体系结合起来，同医疗保险基金统筹使用，逐步建立起预防―治疗―健康促进的安全网。

大病医疗保险篇9

关键词医疗保险；特殊用药；药品谈判；山东；江苏；浙江

医疗保险特殊用药谈判制度是一个通过医保经办机构与制药企业谈判来降低高值药品价格并由慈善机构赠送一部分药而形成的多方共付制度，对于减轻患者的直接经济负担和促进药品保障机制运行的良性循环具有重要意义[1]。山东省青岛市、江苏省和浙江省作为首批开展医疗保险特殊用药谈判的省份或城市，都根据地方的实践经验制定了各有特色的实施制度。通过对这些制度的分析，可以发现各地政策的优势，一方面有利于已建立医疗保险特殊用药谈判制度的省份相互借鉴经验，另一方面也为其他省份选择和设计医疗保险特殊用药谈判制度提供参考。

1相关概念界定

目前，山东省青岛市、江苏省和浙江省的相关政策对于医疗保险特殊用药没有统一的界定。基于各省政策文件，医疗保险特殊用药主要是指不在各省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内，治疗重大疾病或罕见病临床必须，疗效确切且难以使用其他治疗方案的高值药品。相应地，医疗保险特殊医用材料是治疗重大疾病或罕见病必须，疗效显著，价格高昂且难以使用其他治疗方案的特殊医用材料。

2研究方法和内容

采用对比分析法，通过查阅山东省青岛市、江苏省和浙江省三地相关部门制定的与医疗保险特殊用药谈判制度相关的政策法规，重点从谈判机制、保障对象、支付范围、筹资机制及补偿水平5个方面比较三地医疗保险特殊用药谈判制度之间的区别。

3结果

3.1谈判机制

山东省青岛市、江苏省和浙江省的医疗保险特殊用药谈判均是以医保经办机构为主体，以将药品纳入医保保障范围为条件，与药品生产企业进行谈判，涉及药品遴选与准入、专家论证、药品医保结算价和风险分担。各地医保经办机构以患者需求为导向，以临床疗效为依据，基于临床专家的推荐初步遴选医疗保险特殊用药谈判品种。在药品遴选环节，临床医学和卫生经济学等专家围绕费用、临床疗效、可替代性等对药品进行审核[2]。医保经办机构最终确定医疗保险特殊用药品种后，就医保结算价、年度使用医疗保险特殊用药的人数、医疗保险特殊用药购赠模式等与药品生产企业进行谈判，以降低医疗保险特殊用药价格。在限定的人数范围内和购药阶段，由参保个人、医保和药品生产企业三方共同支付医疗保险特殊用药费用。对于超出限定人数范围和赠药阶段的医疗保险特殊用药费用则由药品生产企业慈善机构支付。通过控制医疗保险特殊用药结算人数和处方量，建立医保经办机构与药品生产企业的风险分担机制，能达到控制医保基金支出和规避风险的作用[3]。

3.2保障对象

山东省青岛市的保障对象为城镇职工医保和城乡居民医保参保人。江苏省的保障对象为城镇职工医保、城镇居民医保和全省人社部门管理经办的城乡居民医保参保人。而浙江省的保障对象为城镇职工医保、城镇（城乡）居民医保和新农合的参保人。这与各地的医疗保障顶层设计相关：山东省青岛市在2015年实现了城乡居民医保统筹，其医疗保险特殊用药谈判制度属于大病医疗救助制度的一部分；江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度是建立在城镇基本医疗保险的基础上；浙江省大部分地区已在2014年实现城乡居民医保统筹，其医疗保险特殊用药谈判属于城乡大病医疗保险制度的一部分。

3.3支付范围

山东省青岛市除了开展医疗保险特殊用药谈判，也把高值的医用材料纳入到其保障范围。目前，山东省青岛市共纳入了26项医疗保险特殊用药或医用材料，涉及重大疾病、罕见病和慢性病。浙江省的支付范围也比较广泛，一共覆盖18项医疗保险特殊用药，涉及重大疾病和罕见病。江苏省的支付范围相对较窄，只覆盖了5项用于治疗乳腺癌、慢性髓性白血病的医疗保险特殊用药。山东省青岛市和江苏省限定了药品适用的临床指征，包括疾病分型和既往治疗，山东省青岛市更是限定了患者的疾病分期。而浙江省在政策中没有指定药品的临床适应证，对于符合医疗保险特殊用药准入要求的患者一律支付其医疗保险特殊用药费用。以曲妥珠单抗为例，浙江省可支付胃癌和乳腺癌患者的医疗保险特殊用药费用；江苏省支付Her-2阳性乳腺癌患者的医疗保险特殊用药费用；山东省青岛市只支付Her-2阳性乳腺癌早期患者的医疗保险特殊用药费用。

3.4筹资机制

山东省青岛市的医疗保险特殊用药以及特殊医用材料费用纳入大病医疗救助，实行专项管理，由山东省青岛市、区政府按每年1∶1财政拨款资助。以2015年为例，山东省青岛市政府投入了2.70亿元专项资金，确保了医疗保险特殊用药谈判制度高效运行。江苏省没有针对医疗保险特殊用药保障进行额外的筹资或实行政府拨款，其运行资金来源于基本医疗保险统筹基金。浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度资金来源于大病医疗保险基金，通过政府、单位、个人的多渠道筹资所得，具体的医疗保险特殊用药筹资金额由各设区人民政府设定。以杭州市为例，2015年人均医疗保险特殊用药筹资标准为15元／年；其中基金承担10.50元，个人承担4.50元。

3.5补偿水平

山东省青岛市、江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度均没有设置支付的起付线和封顶线，两地设置的补偿比例也较为相近。山东省青岛市的医疗保险特殊用药补偿比例为70%，参保患者的医疗保险特殊用药费用统一按该比例获得补偿；江苏省的医疗保险特殊用药费用通过门诊特殊病种基金支付，城镇职工医保和城镇居民医保的补偿比例分别为75%和70%。与山东省青岛市和江苏省不同，浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度设置了起付线和封顶线，并实行按费用分段补偿。以杭州市为例，对于年度零售金额低于20000元的医疗保险特殊用药，起付标准为8000元；对特困、残疾、低收入农户参保人的起付线为5000元；其余情况为20000元。其中，5000元~20000元部分，补偿比为50%；20000元~200000元部分，补偿比为60%；200000元~450000元部分，补偿比为70%；超出450000元部分不再补偿。

4讨论与建议

4.1山东省青岛市、江苏省和浙江省医疗保险特殊用药谈判制度特点

山东省青岛市、江苏省和浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度到目前已经过一段时间的实践探索，都形成了较为成熟的运行机制，但不同的实施政策体现了不同地区的制度特点。4.1.1山东省青岛市。山东省青岛市的医疗保险特殊用药谈判制度筹资来源于政府财政拨款，是众多开展医疗保险特殊用药谈判制度的地区中支付范围最广泛的，除了疗效确切的高值药品，还开创性地将价格高昂的医用材料纳入到其保障范围。另外，山东省青岛市结合当地常年湿润的气候，因地制宜地纳入治疗类风湿性关节炎或强直性脊柱炎的药品，惠及受慢性病困扰的参保人。由于山东省青岛市的医疗保险特殊用药谈判受到了其财政部门的极大支持，筹资来源稳定，对于其他尚未开展医疗保险特殊用药谈判且医保基金吃紧的地区而言，难以效仿其医疗保险特殊用药谈判模式。4.1.2江苏省。江苏省在无额外筹资情况下，有针对性地选择了救助乳腺癌和慢性髓性白血病患者，使医保基金能够最大限度地提高患者的生存质量。对于患者准入，江苏省的医疗保险特殊用药谈判制度覆盖了所有符合临床指征的患者，没有对患者的疾病进展设置门槛，体现了医疗保障的公平正义。另外，江苏省及时将仿制药引进了医疗保险特殊用药保障目录，一方面能在保证患者疗效的前提下节约医保基金；另一方面极大地鼓励了我国制药企业生产高质量的仿制药。因此，对于无额外筹资和医保基金吃紧的地区，能效仿江苏省重点保障部分病种患者、限定医疗保险特殊用药临床指征、引入仿制药的谈判模式。4.1.3浙江省。浙江省通过大病保险进行了额外的医疗保险特殊用药筹资，建立了财政补贴与个人缴费的合理分担机制，一方面能够有效缓解医保基金中长期支出压力[4]，另一方面能够通过筹资平衡个人和政府在医疗保险特殊用药保障中的责任，分担了疾病风险带来的经济损失。其次，设置起付线与封顶线，实行按费用分段补偿，能确保高费用患者得到更多的补偿。最后，浙江省的医疗保险特殊用药谈判制度没有限定患者用药的临床指征，一定程度上扩大了医疗保险特殊用药保障范围，同时也对平衡医保基金收支提出了更高的要求。由此可见，浙江省的医疗保险特殊用药谈判模式适用于医保基金充裕的地区。

4.2政策建议经过各地实践，将治疗重大疾病和罕见病等高值

大病医疗保险篇10

关键词：因病致贫 医疗救助 精准扶贫

随着社会的飞速发展，在人们生活水平不断提高的同时，中国的社会医疗保险制度也在益完善。中国早在2012年年底就已经实现基本医疗保险制度全面覆盖。但因病致贫问题依然存在，由于城镇居民医保、新农合的保障水平比较低，群众患大病产生高额医疗费用后个人负担仍比较重。因病致贫、因病返贫在当前仍然是一个重要的民生问题。

一、研究背景

中国医疗保障制度实施现状。截至到2012年，中国基本医疗保险制度已基本实现全面覆盖。城乡居民参加基本医疗保险人数已经超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险参保人数达到10.32亿人，在政策范围内，报销比例达到70%左右。人民群众病有所医，病有所治有了基本保障。可是问题依然存在，由于基本医疗保险制度的保障水平比较低，居民患大病需要的高额医疗费用个人负担部分仍然较重。

二、因病致贫现象出现的原因分析

（一）基本医疗保险的“保基本”原则。基本医疗保险尽管实现了全面覆盖，但是只能

“保基本”这是首要原则，而且有封顶线。基本医疗保险是由政府主导的全面覆盖的医疗保险制度，其特点就在于全面覆盖，普及全民。如果不设封顶线，那么基本医疗保险制度将失去其“保基本”的原则，如果在不设封顶线的情况下将医疗保险普及全民，那么政府有可能将不能负担这么大额的医疗救助开支，进而导致基本医保制度难以运行。

（二）社会医疗救助对象的认定条件不规范。目前，社会医疗保障基本已经达到全面覆盖，但医疗救助的覆盖范围仍相对较小。社会医疗救助对象的认定标准依据地区发展的差异，其具体认定标准也存在差异。在同一个地区，医疗救助对象认定又存在着城乡差距。这些都取决于当地对于医疗救助对象认定标准的制定。

（三）社会医疗救助的待遇水平低。中国社会医疗保险为其病患所提供的是最基本的医疗保障，当病患所得疾病是重大疾病，治疗需要大额医疗费用的时候，社会医疗保险将不能满足患者治疗所需。当社会医疗保险不能为患者解决经济问题的时候，社会医疗救助就产生了，但社会医疗救助只是有针对性的对特殊的病患提供治疗所需的基本医疗费用，护理费用、营养费用以及后期康复治疗费用都不在社会医疗救助的范围，因此社会医疗救助的待遇水平还较为偏低。

（四）商业医疗保险制度覆盖面窄。社会医疗保险能为患者所提供的是最基本的医疗保障，而商业保险则是以保额为支付标准想患者提供现金帮助。如果某位患者在患病之前就已经购买了一份保额为20万的商业健康保险，那么当患者不幸患上保险合同中列明疾病中的其中一种的时候，保险公司都将赔付给该患者20万用于疾病治疗。但商业保险由于种种原因并未真正的在所有的范围内普及，由于商业保险的缴费标准远高于社会保险，所以参与商业保险的家庭会因为经济原因而回避购买商业保险，这些家庭一旦有人不幸患病，家庭中需要将所有经济收入支付于家庭成员的疾病治疗，如果家人不行患上重疾，这些家庭将很快陷入贫困。

三、因病致贫医疗救助政策完善的对策建议

（一）推进精准医疗扶贫。针对基本医疗保险的“保基本，全覆盖”的特点，推出精准扶贫的医疗政策，针对于不同救助对象采取不同的扶贫政策。利用精准扶贫的思想对医疗救助对象进行有选择的帮助。根据患病的原因，确定救助的方式。对于重大疾病，国家应提高大病保险的补助水平；对于慢性病，降低起伏线。同时加强公共卫生的投入，尤其是贫困地区的公共卫生水平。

（二）规范社会医疗救助对象的认定条件。社会医疗救助对象的认定标准需要依据当地的经济发展状况而定。我们认为医疗救助对象的认定标准一般都分布在一下几个方面：1.最低生活保障对象；2.因病致贫家庭病患；3.符合政府规定的特困人员。其中因病致贫的救助对象认定又尤为复杂。因病致贫家庭的出现一般都是因为家庭中某一位甚至是几位成员患病需要治疗，而自己的经济支付能力加上医疗保险所报销的额度之和也不足以支付家庭成员的医疗费用，这样的家庭就属于因病致贫，相关部门应该针对于这种大病患者家庭进行专项大病医疗救助。

（三）提高社会医疗救助的待遇水平。中国现阶段的社会医疗救助一般以一次性定额性的方式对医疗救助对象进行医疗救助，医疗费用的救助根据患者的医疗费用的多少进行不同等级的救助，但总体来说，其救助力度相较小。救助形式也以一次性救助为主。为了能够有效的对医疗救助对象进行救助，相关部门应该提高对于医疗救助对象的救助标准，使得接受救助的家庭能够通过救助而度过经济难关。

（四）发展商业医疗保险制度。社会医疗保险以保障基本医疗费用支出为主，当大病发生时，如果患者有一份商业保险，则该家庭就会有效的避免因病致贫的状况。虽然商业保险公司是以盈利为目的而存在的，但是商业保险在规避风险上却也具有很大的作用。居民购买商业大病保险，结合社会医疗保险，如果居民一旦患病，在社会保险报销之后剩余部分商业保险会再次给予报销，从而使病患家庭不会受到很大的经济影响，能够有效的避免因病致贫现象的出现。

参考文献：

[1]叶翔，李后祥.“因病致贫”有了明确界定[N].合肥晚报，2015-2-27.

[2]骆怡.新农合缓解农民“因病致贫”的效果分析及其制度优化建议[D].西南财经大学，2014.

[3]洪秋妹.健康冲击对农户贫困影响的分析[D].南京农业大学，2010.

[4]王伟.重大疾病对贫困的作用机制及其应对策略研究[D].南京大学，2013.