大病统筹十篇

大病统筹篇1

一、前往当地医保办，索要网上缴费单页。网上缴费单页上印有二维码，参保人员可以使用微信、支付宝扫描二维码。

二、扫描二维码后，选择居民医疗缴费，之后确认缴费信息，点击确认缴费即可。由于各地医疗缴费方式不同，网上缴费路径不同，参保人员需要前往当地医保办咨询具体事项。如果参保人员找不到当地医保办，可以前往当地居委或社保局咨询医保办所在地。参保人员单位缴纳的基本医疗保险费用中，除了按规定计入个人医疗账户外，其余部分构成大病统筹基金。大病统筹基金可以支付符合基本医疗保险规定的医疗费用，具体费用如下：

一、参保人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用中超过起付标准以上的部分医疗费用。

二、参保人员进行门诊大病医疗发生的部分医疗费用。

大病统筹篇2

1. 加快完善社会保障制度。在完善养老保险制度方面，重点是进一步扩大做实养老保险个人账户的试点范围，并做好基金的管理和投资运营，为应对人口老龄化高峰，做好制度和资金上的准备。实现现收现付，向部分积累的制度模式转换。积极稳妥地做好养老金计发办法的改革工作，逐步提高，统筹层次，建立正常的养老金调整机制，鼓励有条件的企业建立企业年金，推进机关和事业单位的养老保险制度改革。

在完善城镇医疗保险制度方面，重点是在继续巩固城镇职工基本医疗保险制度的同时，针对城镇居民缺乏基本医疗保障的突出问题，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保障制度。在统筹城乡社会保障制度方面，重点是加大工作力度，切实将农民工纳入工伤保险，积极推进农民工参加大病医疗保险，探索农民工的养老保险，做好被征地农民就业培训和社会保障工作，并在有条件的地方逐步探索建立农村的社会养老保险制度。

2. 进一步扩大社会保险的覆盖范围。大处法则，是社会保障制度的基本原则之一，只有广泛覆盖才能体现公平，只有广泛覆盖才能增强抵御风险的能力。当前主要是根据所有制结构调整和就业形势变化的需要，以混合所有制、非公有制经济组织的从业人员、灵活就业人员和农民工为重点，扩大社会保险的覆盖范围。

3. 加强基金的征缴和管理。加强基金征缴，做到应收尽收，进一步明确政府的社会保障责任，积极调整财政支出结构，特别是加大地方财政对社会保障的资金投入，逐步提高财政支出中用于社会保障的比重。建立健全社会保险基金预算决算制度，强化预算约束。继续发挥劳动保障部门行政监督、财政审计等专门监督、群众舆论等社会监督的作用，共同维护基金的安全。随着逐步做实养老保险个人账户，基金积累越来越多，需要制定相应的投资运营办法，实现基金的保值、增值。

大病统筹篇3

第二条　本办法所称市属国有破产企业和市属国有困难企业退休人员（以下简称破产企业和困难企业退休人员）是指下列人员：

（一）2001年基本医疗保险制度建立前经法定程序已经破产，没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；

（二）2001年基本医疗保险制度建立后经法定程序破产，无力按《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔1999〕38号）规定缴纳10年基本医疗保险费、没有重组并与劳动者解除劳动关系的市属国有破产企业的退休人员；

（三）已停产一个自然年度以上、职工已连续半年以上未发工资的市属国有困难企业的退休人员；

（四）在失业保险经办机构办理退休手续的原国有企业的失业人员。

第三条　破产企业退休人员认定，由人民法院指定的清算组或者破产企业主管部门向市劳动保障行政部门提出申请，并提供下列材料：

（一）法院破产裁定书；

（二）破产企业退休人员基本情况等有关材料。

困难企业退休人员认定，由困难企业持上年度及本年度本企业职工工资月报表、上报财政部门的有关统计报表等有关材料，向市劳动保障行政部门提出申请。

第四条　市劳动保障行政部门收到申报材料后，应当在30日内会同市财政、市国资委、市经委和企业主管部门共同审查核实，作出认定结论。对符合本办法第二条规定条件的退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理《郑州市大病统筹医疗保险手册》，享受大病统筹医疗保险待遇；不符合条件的，由市劳动保障行政部门给予书面答复，并告知原因。

第五条 破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险筹资标准，按郑州市上年度在岗职工平均工资的6%筹集。

第六条　破产企业退休人员大病统筹医疗保险费由市财政提供。

困难企业退休人员大病统筹医疗保险费企业无力解决的，可由企业提出申请，经市国资委审核同意后，向市财政部门借款，待企业经营好转时由企业归还。企业确实无力还款的，由市国资委负责在企业改制或破产时，从企业资产或企业破产财产中扣除，归还市财政部门。

第七条　破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险专项资金由市医疗保险经办机构负责管理，单独建帐，独立核算。

第八条　享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员不建立个人帐户，门诊医疗费用由个人负担，在定点医疗机构住院、门诊规定病种治疗及家庭病床、外地就医等医疗费用，按照《郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》享受基本医疗保险统筹基金支付待遇。

第九条　享受大病统筹医疗保险待遇的破产企业和困难企业退休人员，应当按照《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》（郑政办文〔2000〕152号）的规定，缴纳商业补充医疗保险费，享受超过基本医疗保险封顶线的商业补充医疗保险待遇。

第十条　困难企业退休人员享受大病统筹医疗保险待遇期限暂定为一个自然年度。一年期满后仍符合享受大病统筹医疗保险待遇条件的，应当按照本办法规定重新提出申请，进行认定。

困难企业生产经营好转的，可向市劳动保障行政部门提出申请，按正常参保形式为其职工办理参保手续，市医疗保险经办机构为其职工和退休人员建立个人帐户，享受基本医疗保险规定的门诊和住院待遇。

第十一条　破产企业和困难企业退休人员大病统筹医疗保险工作，由市劳动保障行政部门、市财政部门负责组织实施，市医疗保险经办机构负责经办。

大病统筹篇4

一、基本原则

（一）坚持大额医疗费用补助为主、兼顾受益面。新增各级财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。

（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到农民身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。

（三）坚持区域内相对统一。省辖市所辖县（含市、区，下同）补偿模式和住院补偿起付线、封顶线要基本一致。根据经济发展状况和农民医疗消费水平，各县具体补偿比例可适当浮动。

（四）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，逐步简化报销补偿程序，确保补助资金及时兑现。

（五）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。

（六）保持政策的稳定性和连续性。原则上统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。

二、具体内容

（一）逐步规范统筹补偿模式

经过几年的实践探索，我省新农合已形成大病统筹加门诊家庭账户、大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹、大病统筹加门诊统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿，设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿；大病统筹加门诊统筹是指设立统筹基金分别对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，对县内门诊费用按比例补偿。

根据实际，我省应以大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式为主。

（二）规范基金使用

实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户和风险基金；实行大病统筹加门诊家庭账户加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊家庭账户、门诊统筹基金和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的地区，合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。合作医疗基金不宜再单独设立其他基金。

（三）明确基金补偿范围

合作医疗基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入合作医疗补偿范围。原则上不允许利用合作医疗基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

（四）加强门诊补偿管理

门诊补偿分为家庭账户和门诊统筹两种形式。实行家庭账户的地区，要改进和规范家庭账户基金使用与管理，使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用，用于家庭成员门诊医药费用支出，也可用于住院医药费用的自付部分支出。家庭账户基金结余可结转下年度使用，但不得用于冲抵下一年度参加合作医疗缴费资金；实行门诊统筹的地区，要合理制定补偿方案，明确门诊补偿范围，设定补偿比例，尽可能引导农民在乡、村两级医疗机构就诊。

（五）规范住院补偿

1、合理设置起付线和封顶线。住院起付线以乡级定点医疗机构50～100元、县级200～300元、市级及以上500～800元为宜。对参合农民在一年内第二次及其以后住院的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。封顶线应考虑当地农民年人均纯收入的实际情况合理设置，以当年实际获得统筹补偿金额累计计算，原则上应不低于3万元。

儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50％。

2、科学设定补偿比例。住院费用按比例补偿的，不再实行分段补偿，同级医疗机构只设一个补偿比例，原则上乡级定点医疗机构住院补偿比例为70%左右，县级60%左右，市级及以上50%左右。

随着新农合筹资水平的提高，参合农民住院报销起付线、补偿比例、封顶线等作适当调整。

3、为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民住院费用报销起付线以上部分，中医药服务费用报销比例提高10%。

4、积极支持按病种付费改革。各新农合县要将参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用纳入新农合大病补偿范围，并在审核补偿时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按补偿方案进行补偿。

继续探索新农合单病种限价管理。各地可结合本地实际，在科学测算的基础上，选取部分诊断较明确，个体差异较小，治疗方法及医疗费用相对确定的常见病、多发病实行单病种限价管理。要合理确定限价标准及定额补偿标准，加强对病种确认及出入院标准的审核和管理。

5、为鼓励孕产妇住院分娩，各地可根据实际情况，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由合作医疗基金按有关规定给予补偿。对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新农合规定给予补偿。上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

6、参合农民在门（急）诊检查后随即住院的，其费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。

7、实行保底补偿。参合农民在市级及以上医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。

（六）全面推行特殊病种大额门诊医疗费用补偿

为解决部分参合农民患特殊病种大额门诊医疗费用负担过重问题，各地要结合当地发病情况，将部分特殊病种如恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期以上）、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、异体器官移植、结核病（免费项目除外）、精神病等门诊费用纳入大病统筹基金支付范围，按一定比例或按年度定额包干的办法给予补助。各地在制定具体管理办法时，要根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，积极探索简便易行的特殊病种鉴定办法和管理办法，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

（七）提高基金使用率

当年筹集的合作医疗统筹基金结余（含历年累计结余的统筹基金）一般应不超过15%。在调整完善统筹补偿方案之前，当年统筹基金结余较多的地区，县级合作医疗管理部门可结合当地实际，酌情组织开展二次补偿，提高基金使用率。在开展二次补偿时，应对当年得到大病补偿的农民普遍进行再次补偿。同时，要做好二次补偿的组织、宣传、公示等工作，确保参合农民能够公平、公正的得到补偿。

二次补偿是防止基金过多沉淀，提高参合农民受益水平的一项临时性措施，并非常规性补偿模式。各地应在认真分析测算的基础上，通过制定科学合理、相对稳定的统筹补偿方案提高基金使用效率。

（八）完善转诊和结算办法

1、按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。原则上农民在本地县、乡定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿实行定点医疗机构直接补偿的方式。积极推行市级定点医疗机构对参合农民实行住院直接补偿。

2、简化县外就医转诊手续和医疗费用补偿程序。参合农民确需外转的，按照当地规定的转诊程序办理相关手续后，即可外转至指定的医疗机构。病情紧急无法办理转诊手续的，可先住院治疗，但要及时与所在县合作医疗经办机构联系补办有关手续。参合农民转诊至省内经县及县以上合作医疗管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿。属省辖市内县级及以下医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。

3、积极探索保证农民工公平享受合作医疗政策的有效措施。在一些农民工集中的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就地参合、就地就医、就地报销，为外出务工的农民提供良好服务。对于务工农民比较分散，不具备外建新农合定点医疗机构条件的，可通过远程补助等形式解决外出参合农民工就医报销问题。

大病统筹篇5

一、基本模式

住院统筹+特殊病种大额门诊统筹+住院大额医疗费用补偿+家庭帐户

二、基金统筹

参合农民个人缴费每人每年不低于20元；省、县二级财政补助每参合农民每年60元；中央财政补助每参合农民每年60元。

三、基金分配

（一）家庭帐户基金

门诊家庭帐户按每参合农民10元计入（占基金总额的7.15%）。

（二）大病统筹基金

大病统筹基金用当年筹资总额扣除门诊基金和风险基金后的部分建立。大病统筹基金具体划分为：住院统筹基金、特殊病种大额门诊基金（5%）、住院大额医疗费用补偿（3%）和正常产住院分娩补助基金（0.5%）四部分，分别用于参合农民住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、住院大额医疗费用补偿和正常产住院分娩补助。

（三）风险基金

20**年新农合筹资标准提高，需要增加风险基金储备，年内风险基金规模达到当年统筹基金总额的10％。

四、医疗费用补偿

按照《新型农村合作医疗基本药物目录》和《新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》进行补偿。

（一）门诊费用补偿

家庭帐户基金可由家庭成员共用，用完为止，规范家庭账户基金使用，引导参合农民合理利用门诊服务，指导参合农民使用家庭帐户资金。

（二）住院统筹补偿

新型农村合作医疗住院统筹补偿方案

1、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行化疗的除外）。

2、参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

3、参合农民患传染病在具备法定传染病诊治资质的县以上定点医疗机构住院、因外出打工在**市农民工定点医院（**市第二医院）住院、特殊孕产妇在具备法定传染病接产资格的定点医疗机构住院分娩的，依照相关规定，按县级起付线、补偿比执行。

4、新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，发生的医疗费用补偿与其母亲合并计算，直至当地一人最高封顶线。新生儿当年不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。

5、参合农民在**市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以《**市新农合定点医疗机构名录》为准；在**市行政区域外住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以新农合定点医疗机构名录或政府举办的新农合定点医疗机构为准。

6、《新型农村合作医疗基本药物目录》中，属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品费用，按照本方案规定的补偿比补偿。《新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》的诊疗费用和《新型农村合作医疗基本药物目录》中的其它药品费用，补偿比降低5个百分点。

（三）特殊病种大额门诊补偿

特殊病种大额门诊费用补偿病种为：各种心脏病合并慢性心功能衰竭、高血压Ⅲ期高危及高危以上、脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿）、肝硬化（肝功能失代偿期）、尿毒症肾透析、糖尿病（合并严重并发症）、恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、精神病（生活不能自理）、系统性红斑狼疮等疾病。

特殊病种大额门诊补偿起付线为200元，报销比为60%，恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂、尿毒症肾透析（血液透析、腹膜透析）的封顶线为2万元，其它特殊病种封顶线为2000元。

特殊病种的鉴定和管理严格按照相关文件执行。

（四）正常产住院分娩补助

符合计划生育政策在县内定点医疗机构正常产住院分娩每例定额补助100元。

（五）封顶线

封顶线为每名参合农民每年4.5万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿和住院二次补偿），不包括住院大额医疗费用补偿。

（六）住院大额医疗费用补偿

1、补偿对象和原则：

（1）已享受新农合补偿的参合农民发生的住院大额医疗费用；

（2）住院医疗费用以医疗机构实际发生的医疗费用为准；

（3）年度内多次住院累计计算；

（4）起付线为6万元，定点医疗机构补偿比40%，其他非营利医疗机构发生费用补偿比35%；

（5）年度内住院大额医疗费用累计补偿封顶线15万元；

2、补偿模式

住院大额医疗费用补偿额=（住院医疗费用-6万元）×补偿比。

3、鉴于市规定的补偿比不得突破及我县近三年来的运行实际，按照补偿标准不降低的原则，年底根据资金结余情况进行二次补偿。

4、补偿程序

（1）参合农民在实行“出院即报”的定点医疗机构住院发生大额医疗费用时，出院后，向县合管中心提出申请；参合农民在未实现“出院即报”的医疗机构发生的大额医疗费用，出院后携带新农合域外补偿所需材料到县合管中心办理补偿时，同时提出住院大额医疗费用补偿申请。新晨

（2）县合管中心收到参合农民的大额医疗费用补偿申请后，要认真审核参合农民提供的材料，对符合补偿条件的填写《新农合住院大额医疗费用补偿审批表》。

（3）县合管中心根据本地住院大额医疗费用补偿方案，计算补偿费用，并将相关材料整理附后，在受理15日内提交县卫生局审批。

（4）县卫生局审批后，报送县级财政部门核准开具支付凭证，以支票形式支付给参合农民。

大病统筹篇6

一、建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工基本医疗保险门诊统筹,是针对参保职工在定点医疗机构所产生的门诊费用,利用专门建立的统筹基金给予部分补偿的社会医疗保险制度。在当前的形势下,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度有着积极的意义。

(一)加快完善城镇职工基本医疗保险体系

我国的基本医疗保障体系包括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。除了城镇职工基本医疗保险之外,均对普通门诊给予一定补偿。目前,各地城镇职工基本医疗保险大多采用“板块式”的补偿模式:统筹基金只负责补偿住院医疗费用以及部分特殊门诊费用,而普通门诊费用则必须通过个人账户或现金支付。这样,城镇居民和农村居民无论门诊、住院,均可以获得一定程度的补偿;而大多数城镇职工却只能在住院之后才能获得补偿。这对于城镇职工来说并不公平,也反映出我国城镇职工基本医疗保险体系还有待完善。“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面,这就包括保障对象的扩大和保障内容的扩大。目前,我国的城镇职工、城镇居民、农村居民都已经纳入了基本医疗保障体系。在对象方面做到了“广覆盖”之后,就应当从保障内容入手,进一步完善基本医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度可以对城镇职工的门诊费用进行一定补偿,使我国的城镇职工基本医疗保险制度涵盖门诊和住院两大医疗服务内容,城镇职工基本医疗保险体系在保障内容上得以完善。

(二)辅助应对疾病谱的变化

目前,慢性疾病已经成为影响我国居民健康的主要问题。比较2003年和2008年四种常见慢性疾病的患病率,(见表1)可以看出我国慢性疾病的发病率处于上升趋势。慢性疾病的发病率高、治疗周期长、治疗费用高,一旦发病往往就是终身疾病,需要长期用药治疗。2011年出台的《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》就着重指出要“重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病”,足以见得慢性疾病所引起的医疗负担已经引起了高度重视。但是,对于城镇职工来说,个人账户缺乏互济性,而统筹基金又只补偿住院医疗费用,职工一旦患慢性疾病后常常得不到有效补偿,给生活造成了沉重的负担。疾病谱的变化和经济的发展、人口年龄结构的变化以及环境等诸多因素相关,不能简单的指望通过某项制度就能够应对。但是,城镇职工基本医疗保险门诊统筹可以作为制度体系中的一环,辅助应对疾病谱的变化。它通过保险的模式在参保者之间形成风险分担机制,用社会的力量化解个人风险,给予患病职工一定的补偿,帮助他们减轻医疗负担。

(三)促进个人账户制度的改革

我国的城镇职工基本医疗保险个人账户被赋予了“支付功能”和“积累功能”。但是,随着医疗费用的增加,个人账户逐渐暴露出支付能力不足的问题。2008年,各地综合性医院门诊病人次均医药费达到了146.5元,2009年增长到了159.5元。而同期城镇职工个人账户人均月收入不足百元,特别是对于慢性疾病的患者来说,难以充分满足日常门诊开销。支付能力不足进一步造成了个人账户结余不足,难以实现个人医疗费用的有效积累。目前,逐步弱化和取消个人账户正在逐渐得到认同。在改革个人账户制度的过程中,应当尽量保证不损害参保者的利益。而城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度既可以在弱化个人账户的过程中与个人账户相互补充(如秦皇岛市的实践,参见表2),也可以在取消个人账户后替代个人账户,可以保证改革的平稳过渡。

(四)推进地方医疗保险制度的创新

目前,我国已经有部分城市率先开始实施了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,形成了一些有特色的实践经验。比如秦皇岛市就通过减少单位缴费划入个人账户的规模筹集资金,对职工门诊医疗费用给予部分补偿;盐城市通过从职工个人账户中提取部分资金建立专项统筹基金,对参保者年度内医疗个人账户用完后的普通门诊费用给予补偿;南京市、茂名市和呼和浩特市利用统筹基金的结余建立了职工门诊医疗费用的补偿制度。(表2)在推进地方医疗保险制度创新的过程中,除了不断完善已有的政策外,还应当从现行保障制度的短板入手,开发新的保障项目。城镇职工基本医疗保险门诊统筹本身可以有效减轻参保者在门诊多发病、慢性病等方面的医疗负担,补充城镇职工基本医疗保险的薄弱环节;同时,通过总结部分地方的经验也可以看出,门诊统筹政策的制定和实施并不复杂,是实现地方医疗保险制度创新的有效途径。

二、城镇职工基本医疗保险门诊统筹的制度架构

一项社会医疗保险计划的系统组成成分包括了:人口覆盖、一揽子卫生服务、卫生服务组织、卫生服务提供者报酬支付机制、成本预算和成本控制、筹资、行政管理和业务管理七个要素。从我国的实际情况来看,建立城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度,应当着重考虑覆盖范围、筹资方式、支付政策、结算办法和就医管理几个问题。与此同时,我国部分城市的实践经验也为制度的设计提供了重要参考。

(一)制度设计的原则

城镇职工基本医疗保险门诊统筹在制度设计中要遵循我国社会保险体系“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本原则。在深化医药卫生体制改革的阶段,城镇职工基本医疗保险门诊统筹还应当遵循一定的特殊原则。其一是基本保障与重点保障相结合。门诊统筹应当重点保障参保者负担较重的门诊多发病、慢性病。目前很多地方已经将部分慢性疾病纳入到了住院统筹基金的支付范围,在这种情况下,门诊统筹补偿的重点就应当是参保者日常负担的普通门诊费用。其二是开展门诊统筹与促进基层卫生服务的发展相结合。“看病难、看病贵”的问题很大程度上源自基层卫生服务发展的缓慢,大量病人不得已涌入高等级医院。门诊统筹减轻了参保者的就医负担,可能会产生鼓励患者到大医院就诊的“副作用”。因此,开展门诊统筹的同时,也应当大力发展基层卫生服务事业,建立完善“社区首诊”、“双向转诊”等制度,促进医疗资源的合理使用。

(二)制度方案的具体设计

1.覆盖范围。参加了城镇职工基本医疗保险的在职和退休职工都应当参加城镇职工基本医疗保险门诊统筹。采用强制参保的方式主要是为了保证门诊统筹的互济性同时防范参保者的逆向选择。在职人口健康状况较好,医疗需求较低,属于“好”投保人;退休人口健康状况较差,医疗需求较高,属于“差”投保人。门诊统筹的本质是职工互助医疗保险,作用机理是通过风险共担机制,使“差”投保人的风险向“好”投保人转移。但在逆向选择的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更倾向于参保,为了保证参保者之间有效地互济,需要通过政府的强制力保证在职和退休的职工都加入到门诊统筹制度中来。

2.筹资方式。筹资方式的选择直接决定了门诊统筹的基金规模、支付能力和参保者负担水平。考虑到城镇职工基本医疗保险个人账户基金的存在,各地在筹资方式的选择上可能存在较大的差异。

筹资方式1:部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中,盐城市就采用了此种方法。该方式操作简便,不会额外增加参保者的个人负担。但是,其忽略了个人账户归参保者个人所有,属于私有财产。在没有法律依据的情况下,强制提取个人账户资金,可能涉嫌侵犯参保者的个人财产。因此,部分提取个人账户的做法并不值得提倡。

筹资方式2:降低单位缴费划入个人账户的规模,利用这部分缴费构建门诊统筹基金。秦皇岛市采用了此种方法。该方式不会存在法律风险,也为探索改革饱受诟病的个人账户制度提供了切入点。但制度运行初期的基金规模可能比较有限,需要财政拨款或从医保基金结余中提取一部分作为风险准备金,待基金有一定规模时再将准备金返还。对于医疗保险基金结余较多,财政较充足的地区建议采用。

筹资方式3:单独筹资建立门诊统筹基金,但目前,此种方法并未被试点地区认可。该方法操作简便,能够迅速积累充足的资金。但其额外增加了参保者的负担,可能会影响参保者的积极性;况且目前我国城镇职工基本医疗保险的缴费率已经处于较高的水平,每年医疗保险基金都存在大量结余,再额外筹资建立门诊统筹,难以得到社会的认同。因此,单独筹资的方法不宜采用。

筹资方式4:由城镇职工基本医疗保险统筹基金划入。在实践中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此种方法,只不过南京市并没有为门诊统筹单独设立账户。该不需要参保者另行缴费,基金征集管理简便。其优势在于既可以有效利用基本医疗保险统筹基金的结余、避免浪费,又可以发挥统筹基金的规模优势,保障门诊统筹的支付能力。直接由统筹基金划入的办法适用于城镇职工基本医疗保险基金规模较大、结余较多的地方。可见,在筹资方法的选择上,方法2和方法4值得推广。相对而言,方法2在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户制度,其创新性和探索性更强,建议优先采用。

3.支付政策。支付政策是城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的核心,也是参保者最为关注的部分。它包括了支付范围、支付比例和支付限度。支付范围:门诊统筹基金用于支付参保者在定点医疗机构所产生的符合规定的普通门诊费用。通常,定点医疗机构包括定点医院和定点药店。定点医院的门诊服务相对规范,可以直接纳入支付范围;而参保者在定点药店的活动随意性较大,应当重点控制。所谓“符合规定”是指支付范围应当限于基本的药品和诊疗项目。相对较窄的支付范围可以对参保者起到一定的约束作用,在制度初期也可以降低基金压力,保障基金安全。严格来说,门诊可以分为急诊、普通门诊和特殊门诊等。除了普通门诊之外,很多地方的急诊和特殊门诊均已经纳入了住院统筹的补偿范围,因此将支付的范围限定在普通门诊费用。补偿比例:门诊统筹的补偿比例应坚持适度原则,同当地经济发展和医疗消费水平相适应,对于不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。城镇职工基本医疗保险门诊统筹的补偿比例,可以略低于当地居民基本医疗保险门诊统筹。这是因为城镇职工的个人账户中有部分资金来源于单位缴费,实际上已经给参保职工提供了一定的“隐性补偿”;而且补偿比例过高,不利于医疗费用的控制,反而可能鼓励参保者过渡使用门诊医疗资源。对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例,是控制医疗费用,鼓励患者到基层医疗机构就诊的常规做法,在各地的门诊统筹试点工作中也已经被广泛采用。补偿限度:门诊统筹不设起付线,但应当有一定的封顶线。起付线的设置一般用于减少琐碎的小额支付节约成本,并可以促进参保者对风险的自我防范和自我控制。不过,大量的门诊是常见疾病,单次消费数量有限,设置起付线会“过滤”掉很多参保者,不利于参保者之间的公平。封顶线的设置应当结合当地的经济发展和医疗消费水平确定。过高会刺激门诊消费,不利于基金安全;过低则难以对于身体较差者、慢性病患者等形成有效地补偿。茂名市的做法就比较值得借鉴(见表2),没有设定起付线,但是对于单次支付额和年度支付总额进行了限制。这样一来不会“过滤”参保者;二来可以对参保者的日常行为进行控制,保证了参保者在一定时期内都能享受适度的补偿;三来是对参保者年内支付的总额进行控制,减少基金的浪费。

4.结算办法。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度应当探索总额预付或按照人头付费等结算办法,力图有效控制门诊医疗费用。目前,我国的基本医疗保险费用结算管理通常采用按照服务量付费的方式,这种方式管理困难,医疗费用控制效果差。而总额预付制和按人头付费(也称人头包干制)的共同优点是管理简便、医疗费用控制效果好,在建立门诊统筹制度中应当优先采用。在《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》中也指出,城镇居民基本养老保险门诊统筹“在实施总额预算管理的基础上,探索实行按人头付费等付费方式,建立风险共担的机制,促进医疗机构和医生主动控制费用”。这说明总额预付和按照人头付费的方式已经在城镇居民基本医疗保险门诊统筹的实践中得到了认同,移植到城镇职工基本医疗保险门诊统筹中并不困难。

5.就医管理。城镇职工基本医疗保险门诊统筹应当鼓励职工到社区医疗机构就医,对不同级别的医疗机构采用不同的补偿比例。原则上坚持社区首诊和双向转诊制度,各级医疗机构也应该建立方便转诊的“绿色通道”。促进患者就医的分流除了根据医疗机构的级别采用不同的补偿比例之外,还可以利用首诊制、转诊制等措施,进一步促进患者的合理分流。对于一般疾病,严格执行社区卫生服务机构、一级医院首诊制,让全科医生成为职工健康的“守门人”;对于较复杂的疾病,需要有全科医生开出的病情证明方可到二、三级医疗机构就诊;而二、三级医疗机构为持有全科医生所开病情证明的患者建立就诊“绿色通道”,患者享有优先检查、优先就诊权;对于病情稳定后进入康复期的病人,在不影响治疗的情况下由高级别医疗机构转回首诊的医疗机构继续治疗,直到康复。

三、城镇职工基本医疗保险门诊统筹应注意的问题

(一)风险的防范

1.道德风险。城镇职工基本医疗保险门诊统筹有诱发患者道德风险的可能性。相比于自负全部门诊费用,患者的负担明显减轻,这就可能诱使部分患者过渡利用医疗资源。特别是在定点药店购药,将其纳入门诊统筹的支付范围后,很有可能造成部分参保者比照封顶线过渡购药,造成医疗资源的浪费。同时,部分医疗机构也可能采用“开大处方”、使用多余的检查项目来“获取收益”。防范道德风险,必须首先从制度上减少漏洞,通过有效地约束机制减少医疗资源的浪费。同时,加强监督检查的力度,促进定点医疗机构规范化运营。最后,还要加强教育,共同营造医疗保险机构、定点医疗机构和患者之间和谐的相互关系。

2.基金的收支平衡。城镇职工基本医疗保险门诊统筹虽然有诸多优势,但是其现收现付的机制在应对人口老龄化时也会存在缺陷。因此,在人口红利时期,不能盲目降低费率,提高补偿水平;在人口老龄化加剧阶段,财政部门要适当给予资金支持。基金在日常使用过程中要做到“量入为出、收支平衡、略有结余”。

(二)配套制度的完善

城镇职工基本医疗保险门诊统筹的实施,需要医疗保险机构和定点医疗机构的通力合作,配套制度的完善程度,直接影响着政策实施的效果。

1.完善社区首诊制、双向转诊制等配套制度。目前,我国在卫生服务利用中的一个突出问题是患者涌入高级别医疗机构,低级别医疗机构利用率偏低。同样,双向转诊制度也出现了“向上容易向下难”的问题,部分可以在低级别医疗机构继续治疗的患者滞留在高级别的医疗机构,进一步加剧了高级别医疗机构资源的紧张状态。为此,在大力发展基层医疗服务机构的基础上,应当适当采用行政的手段,通过一定的强制力促使患者向低级别的医疗机构分流,促使患者在高级别和低级别医疗机构之间的流向由“倒金字塔”型逐步转变为“正金字塔”型的合理状态。

大病统筹篇7

一、基本原则

1.保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2.以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导患者就近就医。

3.门诊统筹与门诊大病（慢性病）同步推进，扩大门诊受益面。

4.按照对医疗机构“总额预算、分期支付、绩效考核”，对病人“按比例补偿封顶”的原则，控制医疗费用不合理增长，保证基金安全。

二、资金来源、用途及管理

门诊统筹基金总额控制在本年度参合农民自缴费用的80%；同时，按当年门诊统筹基金总额10%提取资金，设立门诊统筹调剂基金，用于新增定点医疗机构门诊补偿及慢性病门诊补偿金不足部分的补偿。以乡镇（办）为单位，总额预算，分期支付，结余转下年度使用。总额预算是指按参合农民每人每年自缴费用的80%预算给各乡镇卫生院和各乡镇卫生所。具体核定办法为，总额预算额度=每人每年自缴费用的80%×辖区内参合农民人数。区农医局在年初根据参合人数按比例核定年度门诊统筹资金，预算给相应的乡、镇（办）农医所，乡、镇（办）农医所以村为单位、根据参合人数将指标分配到各乡镇卫生院和村卫生所，乡镇卫生院和村卫生所按预算额度3比7的比例分配。乡、镇(办)农医所、乡镇卫生院和村卫生所要积极配合区农医局做好基线调查工作。门诊统筹基金只能用于参合农民在户籍所在地乡、村定点医疗按标准补偿的门诊费用。门诊基金实行总额控制、超支不补、结余收回滚存使用。门诊统筹资金发生透支部分属乡镇卫生院的由乡镇卫生院承担，属村卫生所的由村卫生所承担，参合农民不承担门诊统筹资金风险。门诊统筹资金实行区级管理，由区农医局统一管理。

三、门诊统筹的补偿程序

参合农民须持新农合卡、身份证（户口本）等有效证件在户籍所在地乡、村定点医疗机构就诊。定点医疗机构为就诊病人直接垫付规定补偿资金，获得补偿的参合农民在就诊定点医疗机构《门诊统筹补偿明细表》和收费发票上签名（或手印），并记录住址和联系电话。

四、门诊统筹补偿款的回付程序

（一）乡、村定点医疗机构向乡镇农医所申请拨付垫付的门诊统筹补偿款，须同时提供“门诊统筹补偿明细表”、收费发票、复式处方（结算联）（或电脑打印的费用清单）和汇总表等材料。补偿时，严格执行补偿资料“四对口’,即门诊补偿登记明细表、处方（或电脑打印的费用清单）、医疗卡记录和补偿台帐相符。

（二）区农医局按月抽查乡镇农医所门诊统筹补偿材料，审核预付补偿资金。

五、门诊统筹补偿比例

门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在定点乡镇卫生院和村卫生所的单次门诊费用补偿比例均为30%,统筹补偿之外的由个人支付。门诊统筹费用每人每天最多只能报销一次，每人每年最高限报100元。参合病人在乡镇卫生院次均门诊医药费不超过35元，单次门诊费用最高限额40元；村卫生所参合病人次均门诊医药费不超过25元，单次门诊费用最高限额30元。参合农民家庭帐户余额，可用于支付门诊统筹补偿之外的自付部分。

门诊大病（慢性病）的补偿按《水区年度新型农村合作医疗实施方案》（府办发号）执行（慢性病病种在定点门诊医疗机构看病后，若在门诊统筹中予以补偿不得再进行门诊大病报销）。

六、门诊统筹补偿范围

符合《水区年度新农合实施方案》诊疗项目范围、除挂号费外与疾病相反的门诊医药费用。参合农民在非户籍所在地医疗机构所发生的门诊医药费用和零售药品费用不得在门诊统筹补偿。定点医疗机构用药范围为《省新型农村合作医疗药品目录》（年版），其中村级医疗机构执行《省村级医疗机构基本用药目录》。

七、门诊统筹定点医疗机构的管理

（一）定点医疗机构的确定。乡镇卫生院、村卫生所自愿申报，乡、镇(办)农医所初步考核，由区农医局审批、卫生局颁发“新型农村合作医疗定点卫生院（村卫生所）”证牌。

（二）定点医疗机构（乡村）医生资格的管理。乡、镇（办）农医所和乡镇卫生院共同对卫生院执业医生及所辖村卫生所乡村医生进行年度资格初步审核，区卫生局复核并予以注册。

（三）区农医局与定点乡镇卫生院签订门诊服务协议，乡、镇（办）农医所与定点村卫生所（乡村医生）签订门诊服务协议，分级监管。

八、门诊统筹的监督管理

（一）统一药品价格。区卫生局要积极创造条件，实行乡镇卫生院与村卫生所药品招标采购，统一药品价格。乡镇卫生院超范围用药不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所不得使用超范围药品。

（二）公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。

（三）严格监督检查。区农医局、乡、镇（办）农医所负责对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行监督检查，村卫生所的日常监管原则由乡、镇（办）农医所负责。

九、奖罚措施

（一）区新农合管理委员会对在门诊统筹工作中，认真履行职责、积极工作并取得显著成绩单位和个人给予表彰。

（二）对有下列行为之一的单位和个人，按《水区新型农村合作医疗违规责任制度》给予违规金额5—10倍的罚款，情节严重的取消新农合定点资格和吊销营业执照，直至追究刑事责任。

1.弄虚作假、，套取门诊统筹基金。

2.采取分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金的严重违规违纪行为；

大病统筹篇8

【关键词】 新型农村合作医疗;单病种定额付费;大病统筹

一、新型农村合作医疗政策的出台及政策规定

《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知(2003)》提出:“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助供给制度。从2003年起,各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点,取得经验后逐步推开。到2010年,实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。”随后,各地纷纷行动起来,开展新型农村合作医疗制度的试点,并取得了一定的经验。

二、新型农村合作医疗制度的推行情况――以在陕西省的试点为例

陕西省从2004年开始新型农村合作医疗(简称新农合)的试点工作,经过六年的建设,已从单一的住院统筹模式发展为住院统筹、慢性病统筹、门诊统筹多种模式协调发展的保障机制,初步形成符合实际的新农合保障制度,并且在直通车报销、单病种管理、门诊总额预付等方面创出了经验,走在了全国前列。陕西省的新型农村合作医疗的主要特点是:

首先,以大病统筹为主线,结合门诊统筹,突出解决农民因病致贫、因病返贫问题。从2010年开始,新型农村合作医疗每人每年的筹资标准由目前的100元提高到150元,其中农民个人缴费由每人每年20元增加到30元。覆盖范围不断扩大,参合人数稳步上升。目前陕西省农民参合率在90%以上,已有378万人次获得住院费用补助;补助率由最初的27%上升到目前的41%。新型农村合作医疗通常实行的是住院报销方式,因个人家庭账户金额较少,门诊报销的比例很低,大部分情况下只有住院患者能够享受到费用报销。2009年陕西在38个县启动门诊统筹试点。农民门诊看病也可报销,这进一步减轻了农民的门诊医疗费用负担,使参合农民对统筹资金公平享有、公平受益。

其次,推行单病种定额付费模式。单病种定额付费是指根据某种疾病每名患者在县、乡两级医疗机构各自平均总住院费用的测算,结合合理诊治需要、当地经济水平和物价上涨指数,确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准,划分政府补助和个人付费的相应数值,预先缴费的一种医疗保险费用支付方式。陕西从新农合制度实施以来,积极探索,在全省104个新农合县广泛推行单病种定额付费模式。这种模式在一定程度上缓解了农民群众就医难、看病贵的问题,促进了乡镇卫生院的建设与发展,使农村卫生资源得到了合理利用。

再次,实行“直通车”报销制度。2007年,陕西省正式启动新型农村合作医疗省级定点医疗机构报销直通车,标志着参合农民在省级定点医院住院后,将可直接从医疗机构获得新农合的补助。规定凡属于适用单病种模式管理的患者,入院时不需要交纳住院押金,只需交纳单病种定额费用中个人负担的部分,医疗机构将对其费用实行定额管理;属于按比例报销的患者,只要一次住院的医疗费用达到5000元以上,将获得40%的补助。资金运转情况良好。新农合收支平衡情况较前合理,农民受益面扩大,基金支出比例提高,人均补偿金额上升。

最后,配套设施和监管制度不断完善。新农合基层卫生机构配套设施不断完善,医务人员素质不断提高,农村药品监管和供应网络不断完善。2009年,新农合省、市、县个人投资达到40元。新农合门诊统筹、省级定点医院直通车和省级信息管理平台建设试点工作将启动实施;中央国债资金投入1.81亿元,地方配套1亿元,安排建设乡镇卫生院374个、县医院24个、县妇保院23个、县中医院9个、村卫生室251个;为县乡两级卫生院配备微机、投影仪、笔记本电脑设备采购已完成,新农合信息平台建设正有序进行。陕西省的新农合坚持乡镇卫生院建设与合作医疗工作同步推进,对全省所有的乡镇卫生院院长、医生和乡村医生进行培训,县、乡两级医疗机构推行全员聘用、竞争上岗、岗位工资,加强内部管理。

要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合要抓好新农合管理服务,加快新农合信息化建设,合理控制新农合费用,加强新农合监督等几项重点工作;强化政府对新农合工作的领导,强化政府目标责任考核,落实政府筹资责任,加强新农合经办机构管理服务能力建设。

大病统筹篇9

[论文内容提要]本文从传统农村合作医疗制度的建立和新型农村合作医疗制度的构建入手，分析新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度的区别，从而探究农村合作医疗制度的创新｡

建立新型农村合作医疗制度是新形势下党中央､国务院为切实解决“三农”问题，统筹城乡､区域和经济社会协调发展的重大举措，是全面建设小康社会､构建社会主义和谐社会的需要｡新型农村合作医疗制度是由政府组织､引导和支持，农民自愿参加，个人､集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度｡与传统农村合作医疗相比，新型农村合作医疗制度进行了多方面的创新与发展｡

一､传统农村合作医疗制度的建立

传统农村合作医疗制度是在合作化运动的基础上和在各级政府的支持下，通过农村集体和农民个人筹资，并按参加者互助共济的原则组织起来，为农村居民的医疗卫生保健服务的医疗保障制度，它为我国广大农村居民的医疗健康保障发挥了重要作用｡世界卫生组织也曾多次给予高度评价，并向其他发展中国家推荐中国农村卫生工作经验｡世界卫生组织和世界银行称之为“是发展中国家群体解决卫生经费惟一范例”｡

我国合作医疗起源于20世纪40年代在陕甘宁边区出现的“医药合作社”或“卫生合作社”｡当时的边区农民采用“凑份”的办法集股､合作举办卫生机构，来解决农村居民缺衣少药的问题｡随着建国后我国合作化运动的推广和人民公社的建立，其合作性质也发生了一定改变，即由农民互助､个人筹资为主过渡为群众出资､生产合作社公益金补助相结合的方式｡正式出现具有保险性质的合作医疗制度，是在1955年农村合作化的高潮时期，山西高平县米山乡在农业社会保健站实行“医社结合”，采取社员､群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的办法，从而建立起了合作医疗制度｡

传统农村合作医疗制度的特点主要有:①以农村居民为对象｡合作医疗是农村居民自发形成的解决农村居民医疗保健问题的一项制度，保障对象是农民｡②以群众自愿为原则｡传统农村合作医疗是合作化运动的产物，实质上是群众的互助互济，它从一开始就强调群众自愿的原则｡③以集体经济为基础｡传统农村合作医疗制度的经费主要来源于生产大队提留的集体公益金，在年终分红时，由生产队扣少部分资金作为个人交纳的合作医疗费｡④以全方位服务为内容｡合作医疗不仅为农村社会成员提供一般的门诊和住院服务，而且承担着儿童的计划免疫､计划生育､地方病疫情监测的任务，并开展各项预防工作和爱国卫生工作等｡⑤具有多种合作形式｡从组织管理上分，主要有村办村管型､村办乡管型､乡村联办型､乡办乡管型､多方参与型;从运行模式上分，主要有福利和风险型的合作医疗､风险型的合作医疗和福利型的合作医疗｡①

二､新型农村合作医疗制度的构建

(一)重建农村合作医疗制度的迫切性

20世纪80年代以来，随着农村家庭联产承包责任制的实施，以及政社合一的人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济持续衰弱，合作医疗赖以依存的经济基础已不复存在，农村合作医疗受到严重冲击，出现了急剧滑坡衰退的局面，全国的覆盖面大概只有10%左右｡90年代初期，仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区｡

由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰弱，造成了极为严重的后果:首先，农村公共卫生､预防保健工作明显削弱，新的公共卫生问题不断出现，农民健康水平呈现出下降趋势｡卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》指出:虽然农村地区传染病的发病率由5.7%下降到2.7%，但农村居民常见病､多发病仍以感染性疾病为主，如呼吸系统､消化系统和沁尿系统等疾病，与前两次调查结果相比下降不明显｡同时，一些慢性疾病的患病率在农村则明显增加，其中高血压患病率比1993年增加了1.8倍｡②其次，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病､看不起病现象相当普遍｡2003年的调查显示:农村居民中有75.4%的人应住院而没有住院，比1998年的63.7%上升了11.7个百分点;因病致贫､因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4%;而在广大西部农村地区，62%的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1%的患者还没有治愈就要求提前出院｡③再次，医疗资源分布严重失衡，城乡差距､东南沿海与中西部的差距､富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低｡因此，必须尽快建立能满足广大农民需求的农村医疗保障制度，使农民能从中得到实惠｡

(二)新型农村合作医疗制度的运行现状

2002年10月29日，中共中央､国务院了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》｡2003年初，国务院办公厅转发了《国家卫生部关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知｡2003年，新型农村合作医疗制度试点已开始在全国逐步展开，新型农村合作医疗制度实行个人缴费､集体扶持和政府资助相结合的筹资机制｡国务院会议决定从2006年起，中央财政每年对参合农民人均补助标准由10元提高到20元，中西部地区地方各级财政的补助标准合计达到每人每年20元，东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平，同时将中西部农业人口占多数的市辖区和东部部分省份困难地区的县(市)纳入中央财政补助范围｡2007年起我国地方财政补助标准要全部提高到每人20元，并不断完善办法，规范管理，确保参合农民真正受益｡

截至2006年9月底，全国已有4.06亿农民参加了新型农村合作医疗，占全国农业人口的45.8%，参合率达80.5%｡2006年1至9月，全国有1.4亿农民从新型农村合作医疗中受益，共得到医疗费用补偿95.8亿元｡从总体上看，全国新型农村合作医疗运行平稳，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫､因病返贫的问题有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处｡

三､新型农村合作医疗制度的创新

(一)在资金筹集上，实行多方筹资

从以往举办合作医疗的情况看，影响合作医疗发展的主要瓶颈和制约因素就是资金难筹集｡目前我国大多数农村地区经济不发达，农民对合作医疗出资的能力有限，考虑到目前我国农村经济发展水平和农民的承受能力，新型农村合作医疗制度在筹资渠道和标准上，突出了各级财政给予一定的资金支持和引导，强调坚持多方筹资的原则｡过去，各级政府对合作医疗的支持主要体现在宣传､组织和发动方面，而新型农村合作医疗制度则明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参合农民每年按人均20元给予补助，地方财政以参合农民每年按人均20元给予补助，从而进一步完善了个人缴费､集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，实现了“以个人投入为主”向“个人､集体､政府多方筹资”的转变｡在这三种来源相结合的筹资机制中，个人缴费是基础，集体扶持是条件，政府资助是引导多渠道筹资的前提｡

(二)在合作方式上，突出了以大病统筹为主

新型农村合作医疗以大病统筹为主，主要补助因大额医疗费用或住院费用导致的因病致贫和因病返贫的问题，对那些年内没有患过大病的人，要安排进行一次常规性体检｡这就将保障重点放在了重大疾病风险上，是符合保险学原理的｡

以往的农村合作医疗之所以没有成功，多是因为统筹的规模小､筹资水平低，除少数地区外，大多数地区都是将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”或“保医不保药”，保障程度不高，无法帮助农民抵御大病风险｡而新型农村合作医疗则将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困的问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高，实现了由“门诊医疗合作”､“住院医疗合作”向“大病统筹为主”的转变｡

(三)在管理方式上，加强了政府的组织与监管机制

新型农村合作医疗制度的建立，考虑到工作的复杂性和艰巨性，强调起步阶段政府的组织､引导和监管｡并重视政府的组织设计职能，由政府负责并指导建立健全新型农村合作医疗协调机构､经办机构和监督管理机构，加强管理与监督，克服了传统合作医疗管理松散､粗放的不足，并赋予了农民知情权和监督权，使制度更透明､更公平｡

新型合作医疗在组织管理上，改变了过去以乡､村为单位开展合作医疗的做法，提出将乡(镇)卫生院上划县级卫生行政部门管理，规定以县(市)为单位进行统筹，政策性强，随意性小｡这就有别于传统合作医疗的“村办村管”､“村办乡管”､“乡村联办”的较低层次的统筹管理体制，大大提高了监管力度，是农村卫生管理体制的一个重大改革｡

另外，新型农村合作医疗强化了政府责任，建立了严格的基金管理与监督机制，做到让农民放心｡由县(市､区)人民政府相关政府部门､人大代表､政协委员和参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成农村合作医疗监督委员会，负责定期检查､监督农村合作医疗基金使用和管理情况｡农村合作医疗经办机构定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支､使用情况;农村合作医疗管理委员会定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督｡并采取张榜公布或其他适宜方式，定期向社会公布新型农村合作医疗基金的具体收支､使用情况，保证参加合作医疗的农民享有参与､知情和监督的权利｡此外，审计部门定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行专项审计，并公开审计结果｡

(四)结合扶贫与医疗救助

新型农村合作医疗制度的创新之处还在于，考虑到贫困地区农民的特殊情况，新型农村合作医疗制度规定，对于出资困难的农户，由民政部门和扶贫部门资助其参与新型农村合作医疗｡《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确提出“对农村贫困家庭实行医疗救助”｡

农村医疗救助制度是通过政府投资和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，并对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度｡因为在开展新型农村合作医疗的地区，由于新型农村合作医疗筹资水平的限制，保障能力目前还比较低，对患大病农民的保障就更显得杯水车薪，因此，就必须建立医疗救助制度，设立由政府投资和社会各界捐助等多渠道筹资的专项基金，通过民政､扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，从而照顾到了贫困人口的特殊情况，对合作医疗补助之后仍有较大困难的农户，再给予医疗救助｡

总之，新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，资金来源渠道更多，资金更有保障;统筹层次更分明，保障水平更高;监督管理加强，制度更完善､更透明､更公平｡我们相信，通过对新型农村合作医疗制度的试点与探索，农村合作医疗制度必将在新时期获得新的发展，广大农民一定能从中得到实惠｡

[参考文献]

[1]殷绛.新型农村合作医疗制度的创新分析[J].湖北社会科学，2004，(12).

大病统筹篇10

关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年 8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

一、大病保险异地结算的经济可行性

（一）经济发展水平提高

随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001～2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011～2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

（二）医保基金和大病保险基金保障

随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

（三）个人账户基金可按规定转移、清算

2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。

个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

（四）建立基本医疗保险调剂金

2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

二、大病保险异地结算的社会可行性

（一）居民对大病保险的参与度提高

2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

（二）大病保险异地结算的社会认同度提高

人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

三、大病保险异地结算的制度可行性

大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

（一）大病保险制度日益完善

目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

（二）大病保险基金制度日益完善

大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

（三）大病保险运行机制优化

我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

四、大病保险异地结算的技术可行性

（一）信息化时代，大数据共享

信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

（二）互联网+医疗

互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

参考文献：

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