大病保险管理办法十篇

大病保险管理办法篇1

第一条为进一步提高农村居民健康水平，倡导预防为主观念，促进农民建立科学、健康的生活方式，多渠道缓解农村居民因重大疾病带来的经济负担，构建社会主义和谐社会，促进社区卫生服务中心工作模式的转变，特制定本办法。

第二条农民健康检查和大病保险是指年满18-65周岁（均含本数）的本区农村居民可自愿参加每两年一次的健康检查及大病保险。

66周岁以上本区老年农村居民可自愿参加每两年一次的健康检查。

第三条健康检查是指为了解农民身体状况，医疗机构为其进行的常规性体格检查。

第四条大病保险是指在一个保险期内（两年），经健康检查查出、患发并确诊为本办法规定的大病保险特指疾病可得到一定的经济补偿。

第五条健康检查和大病保险实行市场化运作与政府补贴相结合办法，坚持农民自愿参加，共同承担费用，立足疾病预防和大病适当补偿的原则，使农民在享受合作医疗保障的基础上，再享受定期健康检查和大病保险的保障。

第二章健康检查和大病保险的对象

第六条18—65周岁的本区农民每两年每人可自愿缴纳20元费用，即可享受每两年一次的健康检查和大病保险。

第七条66周岁以上本区农民只要本人愿意，即可享受每两年一次的健康检查和贫困大病患者适当补助。

第三章健康检查的内容

第八条健康检查的内容为：常规检查项目（病史采集、测血压、肝脾触诊、心肺听诊等）、X线胸部透视、腹部（肝、胆、胰、肾）B超、心电图、血常规和尿常规检查。各社区卫生中心也可根据实际情况免费为农民扩大健康检查内容(如视力、口鼻腔检查等)。

第四章大病保险补偿疾病范围和补偿标准

第九条大病保险特指的疾病有：各种恶性肿瘤、慢性肾衰(尿毒症)、急性心肌梗死(急性心肌梗塞)、脑中风、再生障碍性贫血、暴发性肝炎、多发性硬化、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病、重要器官移植、冠状动脉搭桥术、主动脉手术、心脏瓣膜置换术、严重烧伤、意外伤害事故身故、瘫痪。

第十条凡在保险期内确诊初次患有大病保险特指疾病的，中国人寿保险股份有限公司*支公司（以下简称保险公司）给予每份（每份每两年保险费20元）保险金额3000元的大病保险补偿金。

第十一条投保农民初患大病保险特指疾病（身故者除外），获得大病保险补偿金后，保险公司另赠送一份保障型保险。保险责任为：意外伤害事故身故保险金额30000元、重大意外伤害事故医疗费用保险金额2000元。此保险自获大病保险补偿金的次日起生效；保险期限为两年（具体办法由保险公司另行制定）。

第十二条在每人20元的保险费中提取2元，建立保险保障基金。该保险保障基金由区政府有关部门和保险公司共同管理，用于对特困家庭(按照民政部门界定标准)初患大病保险特指疾病的农民给予每份保险1000元的第二次补助。当大病保险的赔付率超过90%时，保险保障基金转换成保险费。

第五章经费筹集和使用

第十三条18—65周岁农民每两年每人筹集80元费用，除个人缴纳的20元支付保险费外，60元健康检查成本费用支出，由各镇政府（管委会）和村委会补贴。

本年龄组中的特困家庭(按照民政部门界定标准)农民，参加健康检查和大病保险的，个人缴纳的20元费用由区政府补贴。

若农民自愿自费追加大病保险费的，每人可再购买1～3份保险（每份每两年保险费20元）。

第十四条66岁以上农民每两年每人筹集70元费用，全额由区政府补贴。其中55元作为健康检查成本费用支出，15元作大病风险补助费用。

大病风险补助费用实行专款专用，对贫困的大病患者给予一定的补助（具体办法由区合作医疗基金管理委员会办公室（以下简称合作医疗办）制定）。

第十五条区政府补贴的农民健康体检经费由区财政局根据区卫生局统计的数据，采用先预付年底再按实际发生数清算的结算方式，将经费拨付给区卫生局，由卫生局再和各镇社区卫生服务中心结算；各镇政府(管委会)、村委会补贴的经费，由各社区卫生服务中心与镇政府(管委会)、村委会直接结算。

第十六条18—65周岁农民个人缴纳的20元费用作为保险费在健康检查前收取，其困户的保险费由保险公司向区卫生局直接结算。

第六章工作程序和内容

第十七条承担健康检查的单位应按规定的应检项目安排健康检查，并按有关国家技术规范和要求进行，应做好受检人员的登记造册，建立受检人员个人健康档案，在检查结束后30天内将体检结果以书面形式告知受检人员，并报当地镇政府（管委会）等有关部门。

第十八条农民健康检查和大病保险工作以集中与上门相结合的方式开展，并逐步转为常效管理。对年老体弱行走不便及在企业上班的农民，社区卫生服务中心要组织相关医务人员主动上门体检，并适当调整检查项目(若用流动体检车上门检查，仍按健康检查内容检查)。对上门体检其体检结果有特殊异常的要及时通过其所在村委会、村卫生室等相关部门积极动员农民到社区卫生服务中心做进一步检查和治疗。

第十九条在一个大病风险补偿保险期内，农民因患本办法规定的大病保险特指疾病或手术，应及时向保险公司或合作医疗办提出申请。保险公司或合作医疗办收到农民申请后，应及时作出明确答复及大病保险补偿（具体办法由保险公司及区合作医疗办制定）。

第七章组织管理

第二十条农民健康检查工作由区卫生局统一管理，负责健康检查工作的组织实施，结合合作医疗制度完善医疗救助相关措施。

第二十一条各镇政府（管委会）、村委会要通过各种途径向农民宣传建立健康检查和大病保险制度的重要性，引导农民积极参加，同时要努力筹措资金，支持及组织农民参加健康检查和大病保险，确保健康检查和大病保险工作的顺利进行。

第二十二条各社区卫生服务中心结合卫生服务工作推进，大力宣传疾病预防、自我保健等卫生知识，并承担健康检查工作，做好收费及信息整理工作。

第二十三条保险公司要在农村便民服务点(或村卫生室)设立服务窗口，组建服务队伍，开展大病保险的宣传，办理农民大病保险投保和给付工作。并协助各社区卫生服务中心开展健康检查。

第二十四条农民健康体检的经费必须专款专用。区财政局将定期对卫生局、各镇（管委会）各社区卫生服务中心的经费使用情况予以监督检查，并对年度结算资料作全面的审核，以确保专项资金的正确、合理使用。

大病保险管理办法篇2

《云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》已经省政府常务会议讨论通过，现予以印发，请结合实际，认真贯彻执行。

大病医疗保险是城镇职工基本医疗保险的重要补充，对解除职工的后顾之忧，保障职工的合法权益，建立完善的社会保险制度等，具有重要作用。各地要从当地实际出发，综合考虑各种因素，合理确定补充医疗保险费率，积极稳妥地推进这项工作。

云南省城镇职工大病补充医疗保险暂行办法

第一条  为了更好地解决职工患大病时的医疗费用支付困难问题，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》，制定本暂行办法。

第二条  大病补充医疗保险是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼疮等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10－12万元的大、重、特病保险。

第三条  大病补充医疗保险基金按照以支定收、单位和个人共同负担的原则筹集，费率由各统筹地区根据当地的参保人数、发病情况等因素确定。

第四条  参加基本医疗保险的单位和个人，必须参加大病补充医疗保险，并在每年1月底前一次缴清当年单位和个人的大病补充医疗保险费，才能享受补充医疗保险待遇。

用人单位和个人不按规定缴纳大病补充医疗保险费的，暂停其享受补充医疗保险待遇。

第五条  参保职工因患大病发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用，由办理大病补充医疗保险的经办机构赔付90％左右，个人负担10％左右。

补充医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。

第六条  参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，发生的医疗费用由本人垫付。医疗终结时，由参保职工凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据到办理大病补充医疗保险的经办机构审核报销。办理大病补充医疗保险的经办机构审核后应及时给予赔付。

参保职工大病补充医疗保险费用数额超过1万元以上垫付确有困难的，可以向办理大病补充医疗保险的经办机构申请预支。

第七条  大病补充医疗保险赔付范围应按基本医疗保险的规定执行。

第八条  《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及国家和省的相关配套文件也适用于大病补充医疗保险。

第九条  大病补充医疗保险原则上由各统筹地区基本医疗保险经办机构承办。

第十条  保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商后仍不能解决的，可提请劳动和社会保障行政管理部门裁决。

第十一条  各统筹地区制定的补充医疗保险实施方案，报省劳动和社会保障厅批准后执行。

第十二条  本暂行办法实施一年后，可由医疗保险管理部门根据实际支出情况，对补充医疗保险缴费率、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见，经省劳动和社会保障厅批准后执行。

大病保险管理办法篇3

目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

2大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。

3不同模式大病保险的政策要点

不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。

4大病医疗保险的管理经办

我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。

5完善大病医疗保险制度的建议

大病保险管理办法篇4

关键词：保险公司；大病保险；困境；策略

2012年8月30日，国家发展改革委员会、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会等国务院六部委共同了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），确定了城乡居民大病保险（以下简称大病保险）的基本框架即各地政府指定的部门作为投保人，以城镇居民基本医保（以下简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保（合）人为被保险人，向保险公司购买大病保险，在被保险人发生高额医疗费用的情况下，保险公司对城镇居民基本医保或新农合补偿后个人负担的合规医疗费用给予进一步保障。

一、城乡居民大病保险概念的界定

基本医疗保险是指由政府主导，通过立法的方式要求用人单位和个人缴纳一定的保费来筹集医疗保险基金，当参保人员患病就诊产生医疗费用后，由医疗保险经办机构按照补偿标准给予一定的经济补偿，以避免或减轻参保人因病就诊所带来的经济风险；基本医疗保险的界定应遵循与我国经济发展和参保人收入水平相适应的原则，同时兼顾公平和效率，通过国家立法和政策来保证基本医疗保险的实施。基本医疗保险制度属于强制保险，特定的企业和个人必须参加。我国的基本医疗保险制度由城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和新农村合作医疗保险三部分组成。

二、城乡居民大病保险现状

目前，全国大部分大病保险业务由大型保险公司承办，市场份额最大的为人保集团，项目覆盖了 10 个省份的 21 个地市。大病保险正式推广之前已经在各地试点，创造了代表性的“广东湛江模式”、“江苏太仓模式”、“洛阳模式”以及“北京平谷模式”，为后期大病保险的开展、推广积累了经验。各地区根据自身发展水平，在现有模式上进行了适应性调整，陆续启动了大病保险工作。大病保险是一项惠民举措，但是在推广运行过程中出现诸多问题，大病保险呈现疲态。

2.1经营状况不甚乐观

保险公司承保热情不高。与初期承保大病保险呈现“白热化”局面相比较，晚开展大病保险的地区却需要开展二次竞标，鼓励机构承保大病保险； 甚至有中标团队采用弃标放弃承保。对于社保基金结余不足的地区，大病保险也迟迟难以推进。各地大病保险普遍亏损。竞标初期，保险公司为了获得承保机会恶意压价竞争、串通报价，压低承保费率，将资金实力不强的企业排除在外，也为后期赔付埋下了隐患。保险公司难以控制大病保险的费用支出，人保集团中报显示，健康险实际赔付率及预期赔付率明显上升。承保机构不得不采取以险养险，并呼吁财政给予补贴。

2.2商业保险公司效率未显现

在大病保险设计中均持谨慎态度。在医疗保险报销项目设定上，多数大病保险的保障项目为基本医保目录中的病种，即使报销费用可以不受病种限制，只关注居民实际自担金额，但在实际操作中，报销项目的设定依然限制了保险公司的审核、报销流程。报销效率低下。报销医疗费用时，社保机构与保险公司针对同一医疗费用进行重叠审核耗费部分资金，民众针对同一笔医疗费用反复在社保机构与保险公司间奔走，降低了办事效率。未提供与健康相关的增值服务。虽然大病保险不得与其他产品捆绑销售，保险机构依然可以为大病保险提供与健康相关的增值服务，提高健康险业务的质量。尴尬的是，保险机构不仅怠于提供附加服务，中标的保险公司多为资金雄厚的寿险公司，鲜有专业健康险公司的身影，专业健康险公司并没体现其专业性。

2.3招标机制不健全

《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》规定，各地方政府必须通过公开招标的方式选定承办大病保险业务的商业保险机构。从各地招投标的情况看，主要存在以下两个方面的问题。

2.3.1部分保险公司非理性竞标

一方面，虽然根据政府招标的相关规定，涉及公共服务的招标，价格指标不得高于30%，但在招标过程中，一些地方政府简单看重“低保费、高保障”，忽视保险公司的专业能力，因此，价格标虽然占比小，但成为大病保险业务竞标的主要因素，这也是决定保险公司成功中标的主要原因。另一方面，保险公司为了成功中标，在没有获得承办大病保险的基础数据和未对大病保险项目进行风险测算的情况下“拍脑袋”定价，并采用低价、扩大保障范围、超额赔付等违规竞标手段，毫无顾忌公司承办大病保险业务的风险，保险公司这些非理性竞标行为势必会加大自身的经营风险。例如从内蒙古保监局相关消息得知，2014 年 5 月，包头市卫生厅对城镇居民大病保险进行招标采购，招标采购价为每个人每年30元，但大地保险公司采取压价的形式以每个人每年25元成功中标，但事后被内蒙古保监局罚款 10万元；保险公司的非理性竞标行为，势必会给自身带来巨大的经营风险，如果届时不能兑现合同内容，甚至会引发对政府和社会对保险公司承办大病保险业务的信任危机。

2.3.2部分地区招标收费标准混乱

通过浏览大部分地区的招标资料了解到，各地区招标收费标准五花八门，有些地方规定参与竞标的保险公司必须缴纳服务费、履约保证金和投标保证金等多种费用，而有的地区则只要求参与竞标的保险公司缴纳投标保证金。单从投标保证金看，各大病保险试点地区规定也不相同。江苏省射阳县农村居民大病保险招标公告要求投标方必须缴纳 80000 元投标保证金；浙江省湖州市大病保险采购项目招标公告显示，投标需交纳 290000 元的投标保证金；承办慈溪市城乡居民大病保险业务的保险机构需交纳投标保证金 18 万元；运城市城乡居民大病保险项目投标保证金 70 万元除了投标保证金，各地收取中标服务费的标准也各不相同，例如安徽省规定禁止招标方收取承大病保险此项费用；而有的地区规定中标的保险公司以合同总价的1.05%向政府缴纳服务费。

三、保障城乡居民大病保险顺利运行的相关建议

城乡居民大病保险真正达到提高保障、惠及民众的初衷，政府应从宏观政策制定上引导规范保险公司的经营，监管医疗市场行为，也需要保险机构衡量自身优劣势，制定长远的发展规划，树立品牌理念，重视医疗保险、健康保险的附加服务的开发。

3.1制度设计上引导经营主体有效参与

明确大病保险定位，释放健康保险空间。从世界各国经验看，政策导向决定了商业保险机构行为的有效性，政府需要对其医疗保险职能进行精准定位。《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》并没有给出商业健康保险公司的长期发展规划，开放城乡居民大病保险作为试行，面临一定政策风险。应明确医疗改革的方向与步骤，利于商业保险公司进行长期规划。现阶段我国的社会保险和商业保险属于“竞争”关系，社保覆盖的扩大必然会使民众轻视健康险的作用，从这一方面也要求政府以社保思想向商业保险公司采购服务时，需要明确其定位，为商业保险公司发展释放有效空间。

给予税收优惠，促进保险公司资源整合。目前，保监会已免除商业保险公司经营大病保险业务取得的保费收入的监管费。此次引入保险机构承办大病保险，实质是要求采用契约管理型模式，保险公司承担风险加大，加上在医疗费用管理上处于弱势地位，更需要政策的扶持。若在前期给予保险公司相应的税收优惠，建议将投资于信息化平台管理的盈利免征所得税，促进前期的平台建设，便于公司前期积累经验和后期完善。

3.2强化市场监管

加强对承保机构监管。各地自主进行招标，必须根据《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的规定进行更严格的综合比对。建议建立全国范围内的专业评估团队，组织医疗机构、健康服务组织、社保机构等多方专业人员，对各招投标过程进行审核与抽查，对已经取得承办大病保险的机构进行定期、跟踪式监督，确保保险公司的执行效率。对保险公司的监管应严格区分保险公司运作大病保险的费用与业务成本； 社保经办机构可向保险公司分期划拨社保基金，严格资金运用的审查； 保监会应对承保机构社保基金投资运营方式、比例等进行更为严格的监管。

加强对医疗机构的监管。政府需要对医院、定点药店进行更加严密的监管，对病人的医疗行为由事后核查变为事前严控，防止恶意骗赔现象的发生。可以建立多方合作的医疗巡查队，引入定点医疗机构的竞争机制与评级机制。重视群众监督机制，及时处理投诉与举报，保障机制平稳运行。

3.3实现运营模式多元化

资金收缴。国内现有模式均运用在社保基金结余地区。对于社保基金充足地区而言，需要根据结余资金进行测算，决定“分保”金额； 对于基金亏损地区，通过扩大参保人群、提高财政补助等方式收缴资金，再寻找承保机构。对于社保资金的二次分配，可以借鉴“太仓模式”，为城镇职工与城乡居民统一购买商业大病保险，使城镇职工的结余资保险职业学院学报（双月刊） 2014 年第 5 期金弥补城乡居民保险中的逆向选择缺口。

保费厘定。保险公司应该充分估计自身资质，防止社保机构盲目压低价格或扩大理赔范围。即使制定了相对合理的报销制度，保险公司也应做好可能面临“三年亏损五年利平”的准备。可以与政府实行损益共享，并在前期将费率调整周期缩短，将损益限定在一定比例内，保本微利。

合作周期。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》中规定的合作期限原则上不低于 3 年。保险公司应当尽可能选择较长的合作期限，制定中长期发展规划，做好前期积累工作。

保障范围。保险公司应扩大保障范围，重点锁定于突发性的重大疾病支出以及高额的治疗费用，适时将慢性病、特殊医疗器材与药品的支出控制在一定比例内。

给付金额。应考虑当地参保城乡居民的实际年收入，结合缴费水平与工资水平确定给付线；在上限的设定上，应考虑到疾病的延续性支出，并着重于年度累计医疗费用的补偿。并力争突破病种限制，关注居民实际承担的医疗费用。

[参考文献]

[1]乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险，2013，52（1）：13-16.

[2]姚庆海，张领伟.大病保险服务国家治理[J].中国金融，2014，（1）：61-63.

[3]李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊，2012，（36）：86-88.

大病保险管理办法篇5

第二条  本办法适用于本市行政区域内的所有企业和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称职工）。

参加工伤保险的事业单位及其职工、个体经济组织及其雇工按照本办法执行。

第三条  市劳动和社会保障局是工伤医疗管理工作的行政管理部门，负责制定工伤医疗管理的政策、制度，确 定工伤医疗定点医院，指导区、县劳动和社会保障局的工 伤医疗管理工作。

区、县劳动和社会保障局按属地原则负责辖区内企业及其职工（包括参加工伤保险的事业单位及其职工、个体 经济组织及其雇工下同）工伤医疗管理。

第四条  市医疗保险经办机构负责工伤医疗费用管理工作，指导、监督、检查区、县医疗保险经办机构工伤医疗费用管理工作。

区、县医疗保险经办机构按属地原则负责辖区内企业职工工伤医疗费用审核工作。区、县社会保险基金经办机 构负责辖区内企业职工工伤医疗费用的报销、结算工作。

第五条  已参加工伤保险的企业，达到伤残等级工伤职工符合报销规定范围的工伤医疗费在工伤保险基金中支 付，未达到伤残等级工伤职工的医疗费等由企业支付。

第六条  未参加工伤保险的企业，职工工伤医疗费用由企业支付。

个体经济组织雇工工伤医疗费用由雇主支付。

第七条  职工发生工伤事故，企业必须确保工伤职工得到及时救治。

第八条  工伤职工除紧急抢救外应到本人的大病统筹定点医院或者指定医疗机构治疗工伤、职业病。

工伤职工经紧急抢救脱离危险后，应当及时转回大病统筹定点医院或者指定医疗机构继续治疗。

第九条  职工因公外出期间发生工伤事故在外埠医院抢救、治疗的费用，按照本办法规定报销。工伤职工经紧急抢救脱离危险后，应及时回本市到大病统筹定点医院或 者指定医疗机构继续治疗。

第十条  工伤职工到本市非大病统筹定点医院（紧急抢救除外）或擅自赴外地医院治疗工伤、职业病的，其医疗费用由个人负担。

第十一条  工伤职工治疗工伤、职业病的医疗费用，符合医疗保险报销规定范围的，给予报销，个人不负担。

第十二条  工伤职工发生属于医疗保险报销规定范围以外医疗费，因伤情治疗所必需的药品费、检查治疗费用经区、县医疗保险经办机构审核批准后给予报销。在门诊就诊和住院期间所需的挂号费、诊疗费、护理费、取暖费等按有关文件执行，给予报销。

第十三条  工伤职工旧伤复发继续治疗的工伤医疗费用按本办法第十一条执行。

第十四条  家居外地的工伤职工在当地医院治疗工伤、职业病，由本人提出书面申请，企业签署意见，经区、县劳动和社会保障行政部门批准后方可在县级以上的医院治 疗，其工伤医疗费用按本办法有关条款执行。

第十五条  工伤职工治疗非工伤疾病的医疗费用按照医疗保险有关规定执行。

第十六条  工伤职工治疗工伤、职业病与治疗其他疾病界限难以划定而产生医疗费用报销争议，或者是否由于工伤、职业病导致其他疾病难以判定的，由职工提出书面申请，诊疗医院提供该职工病案，由市或区、县劳动和社会保障行政部门组织医疗专家进行确认、鉴定。

经医疗专家确认属于职工治疗工伤的医疗费用按照工伤保险规定予以报销，属于治疗其他疾病的医疗费用按照医疗保险规定报销。

经医疗专家鉴定，职工由于工伤、职业病导致其他疾病的，治疗其他疾病的医疗费用按工伤保险规定予以报销；职工工伤、职业病与其他疾病无关联或者无法作出结论的，治疗其他疾病的医疗费用按医疗保险规定报销。

第十七条  大病统筹定点医院和指定医疗机构对工伤职工抢救、治疗后，出具诊断证明，明确其伤害部位、伤害程度，诊断证明作为劳动和社会保障行政部门认定工伤的依据。

第十八条  大病统筹定点医院和指定医疗机构按大病医疗统筹项目填报住院的工伤职工的医疗费用清单。

第十九条  职工住院治疗工伤、职业病，出院带药量不超过两个月；门诊治疗工伤、职业病，开药量不超过一个月。

第二十条  参加工伤保险的企业中已领取《工伤证》职工的工伤医疗费用，先由企业垫支，每月经区、县医疗保险经办机构审核后，报区、县社会保险基金经办机构结 算。未领取《工伤证》的职工，待其被认定为工伤，经劳动鉴定后达到伤残等级并领取《工伤证》后，方可结算工伤医疗费用。

第二十一条  企业每月持诊断证明、有效收据复印件、门诊处方、“费用清单”等有关材料，填报《企业职工工伤医疗费申报审批表》（一式两份）到区、县医疗保险经办机构审核。医疗保险经办机构审核后，符合工伤职工报销规定的医疗费用，签署审核意见并签章，由企业持《审批表》到区、县社会保险基金经办机构报销。

第二十二条  对工伤医疗费用总额超过五万元的，由区、县医疗保险经办机构初审后，报市医疗保险事务管理中心复审同意后由区、县社会保险基金经办机构予以报销。

大病保险管理办法篇6

省人民政府同意《湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省城镇职工大病医疗互助暂行办法

第一条  为完善我省城镇职工医疗保险体系，减轻参保职工患大病时的医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔1999〕15号）精神，结合我省实际，制定本暂行办法。

第二条  大病医疗互助是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至10万元以下的医疗费用问题。

第三条  凡按《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定参加了本省各统筹地区城镇职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须参加所在统筹地区的职工大病医疗互助，并由用人单位在每年3月底前统一向统筹地区医疗保险经办机构一次性缴足当年大病医疗互助费（下岗职工由再就业服务中心统一缴纳）。

第四条  职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。年度缴费标准由统筹地区人民政府根据当地经济承受能力和保障水平确定，报省人民政府批准后执行。省直管单位暂按每人每年60元的标准缴纳。

第五条  参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹金最高支付限额以上的部分至10万元以下的医疗费用，个人支付不超过10％的费用，余下的费用由经办机构在筹集的大病医疗互助费中支付。具体支付标准，由统筹地区人民政府根据“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则确定。

第六条  参保职工按年度一次性缴足大病医疗互助费的，才能享受当年大病医疗互助，因故中断缴纳大病医疗互助费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大病医疗互助。

第七条  参保职工大病医疗互助费由统筹地区基本医疗保险经办机构统一管理。大病医疗互助费，必须与基本医疗保险基金分开运行，分别核算，不得相互挤占和挪用，并接受财政、审计部门和参保职工的监督。

第八条  组织医疗技术专家对大病和疑难杂症进行研讨、咨询和论证，建立单独台帐及特殊病种档案资料，以及组织医药专家对大病医疗药品目录的遴选评审等所需费用，由同级劳动保障行政部门提出计划，经同级财政部门审核后，可在大病互助总费用中开支。

第九条  参保职工医疗费用超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，需要继续住院治疗的，应及时向统筹地基本医疗保险经办机构提出大病医疗费用书面申请。经办机构审核同意后，应当向参保职工、定点医疗机构发给大病治疗通知书。参保职工凭大病治疗通知书继续在定点医疗机构进行治疗，并预付个人自负的费用。医疗终结时，由定点医疗机构与医疗保险经办机构进行结算。

第十条  参保职工与经办机构发生有关大病医疗互助争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向直接管理该经办机构的劳动保障行政部门或者本级人民政府申请行政复议，也可以依法提起行政诉讼。

第十一条  本暂行办法实施一段时间后，统筹地区劳动保障行政部门可以根据实际支出情况，对大病医疗互助的缴费标准、支付办法及支付最高限额等提出调整意见，经省人民政府批准后执行。

大病保险管理办法篇7

什么是“大病保险”？《意见》称：“是指为提高城乡居民医疗保障水平，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用进行补偿，从城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金或城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例基金或额度作为大病保险资金，向符合经营条件的保险公司购买商业健康保险。”

《意见》指出，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

对于险企来说，大病保险的实施，既是挑战，也是机遇。

大病之“痛”

有调查显示：国内67.44%的网友根据自身经济情况认为“不能负担自己或家人大病就医的费用，会危及到基本的生活需要”；另有28.42%的网友认为“负担大病费用较为困难，需要借款或另找方式筹集”；认为“大病花费完全可以负担”的网友仅占0.22%，不到一成。

“看大病”可以解释为治疗重大疾病时所需要的巨额医疗支出。世界卫生组织对大病的描述也是基于经济的维度：灾难性医疗支出。卫生部统计信息中心与世卫组织曾做过相关统计分析，2011年，我国灾难性医疗支出发生比例为12.9%。“看大病”难以承担的费用可以导致“因病致贫、因病返贫”现象发生。这一点不仅仅表现在搜狐健康的网友态度调查中，在卫生部去年9月底的“健康中国2020”的战略目标中，也明确说明：中国针对大病的保障制度尚未建立，面对大病所带来的医疗费用负担，因病致贫、返贫的问题和风险仍然比较突出。

中国是一个拥有巨大人口数量的国家，能够让“人人看得上病”也是医改一直追求的目标。卫生部的统计数据表明，目前全国参加基本医保的人数超过13亿，“基本医保覆盖率超过95%，中国基本医保已经编织了全球最大保障网”，“看得上病”对于大多数中国人来说或许不再是奢望。

9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会，对保险业开展城乡居民大病保险工作进行全面部署。项俊波在会上指出，大病保险涉及10多亿人的切身利益，是国务院领导十分关心的一项重大民生工程和民心工程。开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破；建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。

项俊波还强调，大病保险要引入市场机制，通过竞争降低承办费用和管理成本。保监会将适当减免监管费、保险保障基金，调整大病保险资本要求等降低大病保险运行成本。“要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限”。

目前，保监会正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化大病保险相关规定，统一和规范服务标准，引导保险公司不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续、稳定运行。

“地方模式”先行一步

谈到大病保险，不得不谈到先行一步的两个地方模式，即“湛江模式”和“太仓模式”。

2009年1月，湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，解决了以往因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的参保积极性不高、基金调剂能力弱等问题。为了进一步改善“并轨”后医保报销手续烦琐、医疗资源配置不均、政府管理成本居高不下等状况，湛江市决定引入商业手段，为城乡居民基本医疗保险和补充医疗保险提供一体化管理和服务――通过建立“一体化咨询服务平台”，保险公司向全市居民提供包括基本医疗、补充医疗、健康管理、商业健康保险等政策咨询服务；通过建立“一体化支付结算平台”，实现病人诊疗费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间的共享。

“湛江模式”的内涵是将商业保险引入社会保障体系，在不提高居民社保支出的前提下，通过保险公司提供大额补充保险提高居民保障。其中，打破医保城乡二元割裂，统一城乡医保，进而解决新农合高运行成本为其主要成效之一。

截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司经办的医保项目覆盖全市全部十个县（市、区），累计承担医疗保障责任超过18876亿元。2012年承保人数671万人，其中城镇职工33万人，城乡居民637万人，共占全市户籍总人口比重86.36%。目前，该市参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治疗成本下降了约60%。

“湛江模式”也使得保障限额较过去提高了4-5倍，提高住院率情况下，医保资金每年减少不当支出约2亿元。对不同医院实行差异化起付标准和报销比例的规定也起到引导合理就医、促进医院资源合理配置的作用，其中规定：一级、二级、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，补充医疗保险超过起付标准的报销比例分别为75%、65%、50%。

除在财政补助、个人缴费和保障限额三个标准上保持一致外，在赔付结算上，建立一体化资金预付和结算平台，根据精算评估结果，采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。

人保健康数据显示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共对当地600多万参保群众提供了健康管理服务，为60多家参保单位制定了个性化的综合健康保障计划。

太仓市户籍人口约47万，常住人口约81万，经济综合实力位居全国百强县市前十位。2011以来，通过引入商业保险运作机制，建立覆盖全民的大病补充医保制度，初步形成了具有“基本+补充”特色的大病医保“太仓模式”，即这次国家“大病保险”新政的蓝本。但与国家新政不同的是，太仓把职工医保和城乡居民医保都纳入进来，职工和城乡居民享受同样保障待遇。

2011年7月，太仓大病补充医保启动，按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员，提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1-2万元、2-3万元、3-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

“太仓模式”的另一个特点是，职工和城乡居民享受同样保障待遇，这符合城乡社保制度一体化的发展趋势。正是基于以上特点，“太仓模式”受到国务院医改办的肯定和眷顾，成为全国“大病保险”的样本。

太仓市政府规定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险，根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。一年来，该市共有3053人获大病再补偿。

大病保险制度实施一年来，截至2012年3月底，太仓共有3053名参保群众获得大病保险再次补偿，占总参保人数的3.5‰；职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。

太仓市副市长周文彬介绍，根据医院提供的三年的数据，算出太仓大病保险报销需要的金额一年大概在两千万元。太仓市政府决定，政府和老百姓都不用新增费用投入，从医保结余中筹集。2011年年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，丝毫不影响医保资金的安全性，却在当年使2604名大病患者受益。

农村试点逐步扩大

上个月，卫生部副部长刘谦在的国务院新闻办公室新闻会上表示，卫生部对于农村居民重大疾病的医疗保障给予了高度重视。这项工作从2010年6月就开始启动，作为探索，会同民政部一起。先是以农村儿童的先心病和急性白血病开始，逐步扩大到今年的20种疾病。主要的做法是通过对试点的病种实施临床路径管理，同时实行按病种定额或限价付费方式，这些改革的配套措施，规范了医疗行为，同时有效地控制费用。新农合在限定费用的基础上，将重大疾病的实际报销比例提高到70%。对于符合条件的救助对象，就是贫困的人群，与民政部合作，由民政部对救助对象再给予补偿20%，二者相加可以到90%。

卫生部采取的办法是逐步扩大试点，2010年开始是两种疾病，到2011年在新农合统筹地区全面铺开了，同时增加了6种疾病做试点。到2012年，上述8种疾病保险全面铺开，有三分之一的统筹地区又增加了12种。

刘谦介绍，这项工作受到广大农民群众的欢迎，今年上半年，全国已经有343641名患者被纳入新农合的重大疾病救治保障范围，其中白血病患儿有4000多人，先心病患儿14000多人，费用的补偿比分别达到74.1%和77%，如果是贫困人口再加上救助的话会更高。

妇女“两癌”等6种疾病的救治人数也显著增加，累计补偿金额已经达到9.23亿元。新增12种病的试点也有93181名患者获得了救治，补偿的金额也达到3.88亿元。参合农民患重大疾病的费用负担明显减轻。

“前不久，发改委等六部门印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，因为城镇职工有大病的补充保险，而居民没有，城乡居民的医保筹资水平差不多的，所以是对城乡居民开展大病保险。这个工作是在基本医疗保障的基础上，对高额的费用再给进一步的报销。在基本医疗保障报销以后，对患者自付的部分再做一定比例的报销，这个比例现在文件要求不低于50%。”刘谦说。

刘谦指出，新农合重大疾病保障试点工作和六部委即将开展的大病保险工作的目的都是一样的，只是具体操作有两种方式，新农合大病保障是按疾病走的，大病保险是按费用走的。这两种方式各有所长。按疾病走，选择的是危害比较严重的病，而且这些病临床路径是清楚的，就是说它的治疗是很规范的，同时费用也是可控的，能够知道大概是多少钱，而且疗效也是可知的，预后是清楚的。但是，病人是不能选择患病种类的，这种方法会有公平性欠佳的问题。按费用走，超过多少钱都给予报销，这是它最大的优点。但是这个方法必须得有一个依据，要有临床路径，要有合理费用的测算，这是最基本的，而这个最基本的东西如果做不到的话，可能会出现成本效益欠佳的问题。

刘谦认为，卫生部做这项工作是采取了“小步快跑”的办法，目前卫生部还在进一步制定其他疾病的临床规范。所以这两种方式目的是一样的，只是步骤有所区别。在六部委的大病保险的文件当中，是说两种模式都可以，根据不同的地方去探索。作为卫生部来说，因为前期已经开展了大病的新农合的工作，所以衔接上的就是优先考虑这20种大病，但是会更进一步尽快扩大它的范围。随着投资水平和管理水平的提高，新农合对农民大病的保障能力还会进一步提高。

准入“门槛”会很高

大病医疗制度的实施对险企来说，为市场带来了巨大的蛋糕，但并不意味着所有的险企都有资格进入。

根据保监会《关于规范城乡居民大病保险业务的通知》（征求意见稿）上的要求，开展大病保险的保险公司应当具备以下基本条件：

首先注册资本不低于人民币20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元；其次满足保险公司偿付能力管理规定，上一年度末和最近季度末的偿付能力均达标；第三，在中国境内经营健康保险业务5年以上，具备良好的市场信誉，最近三年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；第四，具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；第五，能够实现对大病保险业务的专项管理和单独核算；第六，具备功能完善的健康保险精算制度和风险管理制度，健康保险核算制度和理赔制度；第七，具备功能完整、相对独立的健康保险管理系统，能够及时向监管部门报送大病保险的相关数据；第八，具备较强的医疗保险专业能力，配备具有医学等专业背景的专职工作人员，配备具有相关专业知识的精算人员，核保和核赔人员等等。

另外，保监会还规定：“中国保监会向社会公示具有承办资质的保险公司总公司的名单，并且每年一季度向社会公示名单的增减情况，各保监局向社会公示当地具有承办资质的保险公司分支机构名单，并且每年向社会公示当地名单的增减情况”，同时，保监会也规定“对于具备大病保险承办资质但在三年内未承办大病保险业务的保险公司，须重新报中国保监会审核”。

保险分公司机构承办大病保险应当具备以下基本条件：总公司具有大病保险承办资质；总公司批准同意开展大病保险业务；最近连续三年未受到监管部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有机构；配备具有医学等专业的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务。

从以上关于资格的认证条款中，不难发现，在现有的健康险的保险公司中，并不是每家保险公司都有资格进入的。按照资格认证的八条，在现有的保险公司中只有中国人保、中国人寿、平安养老、中国太平洋、泰康人寿等少数公司才可能有机会进入，甚至上市公司新华保险能够获准的机会都不大。

关于保险公司究竟在其中有多少获利空间和发展前景，有不少金融机构测算出不同的数据。最新华创证券的研究报告，也对此进行了估算。2012-2015年，进一步考虑大病保险对保费收入的带动作用后，四家上市公司新增保费收入：2013年，国寿为60.44亿元，平安为26.22亿元，太保为54.11亿元，新华为15.68亿元；2014年，国寿为88.03亿元，平安为38.08亿元，太保为78.82亿元，新华为22.85亿元；2015年，国寿为115.86亿元，平安为49.98亿元，太保为103.77亿元，新华为30.10亿元。

可观的保费不是一蹴而就的，将呈现逐步拉升的态势。研报初步测算大病保险保费收入约为264.16亿元，如果考虑其带动作用，中性估算到2016年，此项政策对当年保费新增贡献为1041.14亿元。

大病保险与险企现有重疾险业务不冲突，有舆论担心大病保险普及后，会分流险企现有的重大疾病保险业务。

大病保险管理办法篇8

第一条 根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。

第二条 依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。

第三条 计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。

第四条 中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。

第二章 管理机构及职责

第五条 省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。

第六条 省职工医疗保险管理局职责是：

（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；

（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；

（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；

（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。

省职工医疗保险基金管理办公室职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；

（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；

（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。

第七条 定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：

（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；

（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；

（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；

（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；

（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；

（六）办理本单位与医改有关事宜。

第八条 用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：

（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；

（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；

（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；

（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；

（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；

（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；

（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。

第十条 用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。

用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。

第十一条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。

二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。

离休人员的医疗 保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。

第十二条 个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。

第十三条 用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。

第十四条 用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。

第十五条 参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：

（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；

（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；

（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。

第十六条 省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。

第十七条 停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十八条 职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。

第四章 个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理

第十九条 省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。

第二十条 用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。

第二十一条 个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。

（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。

（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。

（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。

（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。

第二十二条 离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。

第二十三条 省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。

第二十四条 由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。

第二十五条 省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。

第二十六条 “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。

第二十七条 个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。

第五章 医疗保险待遇

第二十八条 职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：

自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。

第二十九条 对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：

（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。

（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。

（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。

（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。

（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。

第三十条 患有国家确认的甲类传染病、实施计划生 育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。

第三十一条 《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。

第六章 医疗管理

第三十二条 实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。

第三十三条 参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。

第三十四条 职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。

第三十五条 职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。

第三十六条 需转外地治疗的，应经省医管办批准。

第三十七条 病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。

第三十八条 医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。

（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。

（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。

（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。

第三十九条 定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十条 省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。

第七章 医疗保险费的结算和支付

第四十一条 定点医疗单位与职工个人的结算：

（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。

（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。

（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。

（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。

第四十二条 定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。

第四十三条 省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。

第四十四条 医疗保险费的核算以历法年度为准。

第八章 奖惩办法

第四十五条 定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；

（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；

（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；

（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；

（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。

第四十六条 定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；

（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。

第四十七条 用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；

（三）虚报、重报医疗费的。

第四十八条 参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额 的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。

（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

第四十九条 省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

（四）违反规定的其它行为。

第五十条 对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。

第九章 附则

第五十一条 本细则由省人民政府颁布实施。

大病保险管理办法篇9

制度设计的四项基本原则

以人为本、统筹安排的原则从目标定位入手，重在强调维护人民健康权益，切实解决因病致贫、因病返贫的突出问题，充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，明确“意见”的设计目标。

政府主导、专业运作的原则基于政府与社会和市场关系的角度，强调在政府主导下，通过制定政策、组织协调、筹资管理和监管指导等作用，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，明确了“意见”的运作模式。

责任共担、持续发展的原则是基于我国经济社会发展的现实，重在强调大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，通过政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，强化社会互助共济的意识和作用。

因地制宜、机制创新的原则基于我国区域经济社会发展不平衡的现状，重在强调遵循国家确定的总体原则框架下，结合当地实际，制定开展大病保险的具体方案和创新措施，同时完善大病保险承办准入、退出和监管制度，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，明确了“意见”的实施方法。

适应经济水平的筹资机制

“意见”确立了根据不同区域经济社会发展水平的差异而形成的基本医疗保障水平之上的大病保险筹资机制。对于涉及城乡居民大病保险的筹资标准、资金来源、统筹来源和范围，做出了符合我国国情和现实条件的指导性意见。

对于筹资标准，“意见”明确指出各地要结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理地测算和确定大病保险的筹资标准，即目前我国城乡居民大病保险尚不具备全国统一筹资的条件，只能由各地区根据实际情况合理制定筹资标准。

对于资金来源，“意见”提出要从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

对于统筹层次和范围，“意见”认为开展大病保险可以在市（地）级行政区域进行统筹，也可以探索全省（区、市）统一政策，有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

城乡居民大病保险的

保障内容

“意见”确立了我国城乡居民现阶段基本医疗保障水平之上的大病保险的保障内容。对于保障对象，“意见”明确规定，现阶段大病保险保障对象仅为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，不包括实行基本医疗保障制度的企事业职工和享受公务员及军人医疗保障制度的人员。

对于保障范围，意见要求大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在基本医疗保障水平的基础上，对于参保（合）人患大病发生的超过基本医疗保障水平之上的合规高额医疗费用给予保障；高额医疗费用的判定标准，可以根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入作为地方政府确定的基础，实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项）项目，可以由地方政府做出具体规定，各地也可以根据实际情况从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

对于保障水平，“意见”明确规定要以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险的补偿政策，实际支付比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高；同时，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担。

城乡居民大病保险的承办方式

“意见”明确了城乡居民大病保险的承办方式。对于政府向商业保险机构采购大病保险，“意见”明确规定地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门共同制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本要求；通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

对于大病保险招投标及其合同的管理办法，“意见”明确规定要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序；商业保险机构要依法投标，招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。

大病保险管理办法篇10

一、大病医疗保险制度设计方案

2012年7月19日，李克强总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上指出，“大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准”。近年来，不少地方在大病保险方面开展了积极探索，取得了成功经验，值得学习和借鉴。李克强总理强调，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能，从制度上筑牢和织密社会安全网，切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望、带来温暖”。

建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病；另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励各个地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，这样可以充分发挥其专业优势，提高运行效率和服务水平，放大基本医保的效用，强化社会互助共济的功能，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。

2012年9月3日，国务院医改办召开“城乡居民大病保险工作电视电话会议”，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月19日，保监会也专门召开“城乡居民大病保险工作会”，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病保险保障范围、筹资标准、保障水平、保险公司经营条件、保险产品开发、风险控制等多方面进行明确规范。

二、中国城乡居民大病保险的承办方式

（一）实行向商业保险机构购买大病保险的方式

目前，中国大病保险试点地区的地方政府积极贯彻中央精神，在落实向商业保险机构购买大病保险方面做了很多工作。首先，制定了大病保险的筹资方式、补偿比例及就医结算等方面的具体要求，并通过公开招标的形式遴选有资质的商业保险机构来承办大病保险，招标指标涉及具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。其次，对符合资质的商业保险机构进行资源投标，中标的商业保险机构采取与政府签订保险合同的形式来承办大病保险，在保本微利的基础上自负盈亏，承担风险。再次，还对承办大病保险的商业保险机构给予优惠政策规定，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）规范大病保险投标与合同管理

在大病保险招标过程中，各地区政府应该本着公开、公平、公正和诚实信用的原则，商业保险机构要依法投标。中标方必须与地方政府负责单位应签署规范的保险合同，明确各方权利义务，通过监管机制合理控制商业保险机构在大病保险业务中的盈利率，切实为参保群众谋利益。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为了有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地政府要不断完善合同内容，探索制定全省（区、市）统一的合同范本。

（三）不断提升大病保险管理服务的能力和水平

承保的商业保险机构必须加强与基础医疗保险制度的衔接，为参保群众提供“一站式”及时结算服务。依据保险公司、社保机构及医疗机构共同使用的信息平台进行信息交换和数据共享，简化服务流程和包销机制。承保大病保险的保险公司发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，与基本医疗保险同步推进支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用。

三、发展中国城乡居民大病保险可能面临的挑战

（一）城乡二元结构的障碍

随着工业化和城镇化的发展，中国城乡居民的医疗保障问题已经成为中国城镇一体化过程中一个无法绕开的问题。中国城乡二元结构由来已久，很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。在中国社会保障的管理上，城镇一直以来作为重点对象被集中统一纳入医疗保障事业管理体系。以基本医疗为例，目前全国80%的机关事业单位实行的传统公费医疗，公共财政承担了绝大部分公职人员的医疗费用，个人不需要再缴费。其次是城镇企业职工基本医疗保险制度，依靠企业和个人共同负担，政府虽然不承担缴费责任，但是为企业提供优惠政策，例如，在税收方面员工用于缴纳保险金的部分无需缴纳等。

而中国农村的社会保障管理一直处于比较分散的状态，多头管控导致农村医疗保障工作效率与城镇相比，差异显著，这种制度的“碎片化”影响到医疗保障公平作用的正常发挥。城乡之间的社会保险非但没能缩小差距，反而不断增大。在完善医疗保障体制的过程中，中国城乡居民亟待解决的是对重症病患即将发生或已发生大额医疗费用的居民的救助，以保障他们能够享有基本的医疗救助权利，并且不会因为巨额的医疗费用而导致其陷入贫困状态，广大农村这种最底层和最基本的居民医疗保障需求，应当在建立和完善中国大病保险制度的过程中优先解决。

（二）大病保险经营成本较高与基金来源相对有限的矛盾

目前，中国部分试点地区大病保险的资金来源为从新农合基金或城镇医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。很多地方政府规定，新农合基金或城镇医保基金中有结余的，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在新农合或城镇医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，大病保险筹资渠道相对有限。

根据目前大病保险开展较为成功的“湛江模式”来看，2012年是全国首个大病医保商办试点“湛江模式”运行的第四年。在过去四年的时间里，湛江市采取的商业保险公司开展大病保险模式，有效地提高了湛江市参保居民重特大疾病保障水平，解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。“湛江模式”不但成为全国研究商业保险公司承保大病医保项目的范本，也给湛江大病患者带来了实惠。然而，作为“湛江模式”参与者的人保健康股份有限公司，前三年一直在贴钱经营，2012年即便微赚，但四年来整体仍处于亏损。而为了实现商业保险公司承保大病保险这个项目，湛江市人保健康公司花了1 000多万元投入做前期设备服务。如何在基金筹资渠道相对有限的条件下，降低商业保险公司经营成本，是一个摆在商业保险公司承保大病保险面前的问题。

四、广西城乡居民大病保险试点方案

2012年，广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》。自2013年起，广西将首先在柳州、钦州两个市开展大病保险试点工作，并在两年内逐步在整个自治区推开大病医疗保险试点。

（一）统筹综合测算，个人不需再额外缴费

据广西实施《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，广西壮族自治区将建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。其中，在大病保险资金筹集上，将根据筹资标准从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担，可以大大减轻参保城乡居民的负担。

（二）病种不限，起付线不高于1.5万元

在广西壮族自治区，目前开展大病医疗保险的试点地区将依据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入水平，来确定大病保险报销起付线。试点地区的参保（合）人一年内患大病所产生的医疗费用，在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险再次报销。2013 年，该地区大病医疗保险的起付线由试点市自定，原则上不高于1.5 万元。

（三）实际报销比例不低于53%

今后，试点市的城镇居民医保和新农合的参保（合）人员如患上大病，所产生的高额医疗费在经城镇居民医保、新农合按政策规定补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，将由城乡居民大病保险再次给予报销，实际支付比例不低于53%。同时，试点地区的大病保险补偿实行分段报销，根据上年度城乡居民收入水平合理分段，区分段报销比例具体标准由各试点市根据自身实际制定。另外，方案要求采取大病医疗保险报销比例逐级递增方式进行支付，医疗费用越高，支付比例越高，并且最高补偿额度不封顶。

五、完善中国城乡居民大病保险的对策建议

（一）强化政府责任，探索大病保险制度的有效实现方式

建立和发展城乡居民大病保险是完善中国社会医疗保障制度和打破城乡二元结构的重要举措。当前，中国通过加快完善城乡一体化的社会医疗保障体制，着力打造城乡居民大病保险制度来切实保障农村居民的医疗问题，保障农村居民的切身利益。尽管中国有着丰富的承办新型农村合作医疗保险的经验，但是，目前不管从大病保险制度的保障目标、保障范围、筹资方式、运作模式上已经发生了巨大变化。当前，地方政府在负责大病保险的主要任务是积极落实中央精神，稳步扩大各地区大病保险的试点范围及保障范围，提高大病保险筹资水平及运作效率，充分发挥大病保险的医疗保障功能，重点由扩大范围转向提升质量，积极进行制度创新，探索出适合中国当下经济社会发展状况的城乡居民大病保险保障制度。

首先，引入商业保险机构不等于放弃政府的责任和指导地位，大病保险政策包括保障对象、待遇水平、筹资标准等都是由政府制定的，在遴选承办机构时，政府必须强化责任，公平招标和严格把关，切实把大病保险交到有能力有资质的专业保险机构中。其次，在大病保险运行过程中，政府全过程发挥着指导作用，在整个大病保险制度开展过程中，各地政府首先应该严格遵循《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中对保障对象、筹资标准等方面的基本要求，严格按照政策执行。再次，在承办过程中政府应该制定严格的监管细则，对大病保险基金及承办报销费用进行严格科学的监控，保证各商业保险机构在保本微利的基础上维持经营，最大化参保群众的利益。

（二）合理放宽大病保险的医疗补偿范围

中国目前实施的城镇职工医疗保险、城市居民医疗保险和新型农村合作医疗制度等为广大参保群众提供了基本医疗保障需求，但是，由于其存在补助比例、起付线和封存线等方面的制约，对于参保群众一旦患大病，就可能无法满足其保险需求。因此，中国大病保险制度的推出，正是为了增加农村居民在医疗保险中的报销比例及有效报销的问题。