城乡居民大病保险制度探索

摘要：近年来，重大疾病医疗支出是造成人民群众因病使经济困难、因病返贫的重要原因之一。随着医改的深入推进，基本医疗花费同期报销比重提高、报销项目范围扩大，但城乡居民大病保险制度在试点过程中也出现一些问题和困难。本文从实际出发分析了目前大病保障工作存在的问题，提出推进大病保障制度建设工作的相关建议并进行探索与思考。

关键词：城乡居民；大病保险；医疗保障制度

重大疾病医疗支出是造成家庭贫困的重要原因之一，大多数发达国家为缓解重大疾病带来的沉重负担，都建立了多种不同的医疗保障制度。同时我国为缓解这种情况，也逐步完善了自己医疗建设，在实践中，大病保险已经在一些地区进行试点，我国政府对大病医疗保障工作十分重视。

1我国城镇居民的大病保障

新型农村合作医疗保障制度是一种专为农民建立以医疗共同救济制度，在这个框架内建立的大病医保，具体补偿标准由各地根据当地实际情况进行确定，它是在原有补偿比例基础上提高对重大疾病的补偿比例和支付限额。这个医疗保障系统是一个计算机信息管理系统，它专门用于新型农村合作医疗，当农民有救济困难时用于重大疾病的医疗补助，也包括一些重大疾病等在内，这对新农合制度的建立和完善具有重要意义。大病保险制度的补偿模式，对于每一个参保人员医疗费用的切身负担，及保险公司经营的盈亏风险和大病保险基金的收支平衡的关系比较大。我国城镇基本医疗保险中大病保障工作包含疾病和诊疗项目两个层面，范围涉及近40个病种和诊疗项目[1]。它主要是对居民进行再筹资或从城镇基本医保基金中划拨两种形式进行。

2我国大病保障现状与主要问题

2.1现行医保制度注重基本医疗保障，医疗资源配置不合理

造成这一问题的原因有多种，对于某些在医疗保障报销范围内的项目和药品才可进行报销，而大多数贵重药或特效药，却不在范围内，导致在基本医保范围内，实际报销比例也不会高；并且医疗费用均设有明确规定起付线和封顶线，新农合一般在5万元左右，而基本医保的封顶线一般是当地职工年平均工资水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其医疗费用会超过封顶线，我国现行的基本医疗保障体系对于医疗费用的实际情况并没有明显的影响，比如太仓地区大病保险制度，它就没有封顶线，这是它的一个明显特点，而湛江地区大病保险制度的封顶线是由超出封顶线的个人或家庭来负担，最高达到30万元，这也可以看出现行基本医保体系的特征。

2.2基本医保基金支撑压力较大

近年来，基本医保基金支撑压力较大，报销比例提高、补偿医疗费用的范围逐步扩大、医药成本的花费也在上涨，基本医保基金呈现紧张态势。同时，基金互济能力较弱，有很大的潜在风险。

2.3顶层设计欠缺

城乡居民大病保险制度双轨运行，这一现象的存在是由于城镇居民基本医保和新农合制度没有在同一个层次，患者大病报销待遇各有差异[2]。这种二元结构导致的报销待遇不一，反映了顶层设计还有欠缺，使得大病保险制度无法顺利实施。

2.4当前的商业保险机构制定承接能力

现有的市场没有做好充分的准备工作，城乡医疗救助制度在大病求助方面仍有不少问题，像范围比较窄而且费用相对缺乏、程序相对复杂，在人才培养、现代化手段等方面也和大病医疗保险制度建设不相适应，容易造成各种工作的不同步，服务意识观念不够强，沟通困难等问题。同时，医疗救助制度也无法使居民重大疾病负担得到有效的缓解。目前大病保障工作的开展和一些经济管理部门的保障政策等方面都存在差异，不同保障制度的结合有些障碍，对工作的发展与推进都会形成制约。

3思考与建议

3.1对城乡居民大病保险制度的思考

要遵循统一建立原则，使总体规划及各部分规划前后相接，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。应站在大医保的高度，建立与居民基本医疗保险统一的组织领导体系，从组织层面为居民基本医疗保险工作提供支持，并且要统一待遇标准[3]。

3.2对城乡居民大病保险制度的建议

3.2.1完善制度顶层设计、报销比例等设计要不断完善制度顶层设计，对报销比例及封顶线进行设计，最高支付的资金不应高于城镇职工医疗保障的水平。搞好医疗费报销比例精算工作，这一点可建立城乡统一的医保体系，妥善解决重复参保。从中央层面或明确授权省级层面，对于大病保险的起付线应进一步细化，这是对收入不同的各个人群经过统一核算之后制定的大病保险起付标准线。我国各地区实施大病保险制度，应在合适的时候进行明确的分工细化，保障最低收入人群，关注他们的收入、支出等情况，制定不同的起付线，严控支出风险[4]。制定起付线等必须通过精算确定。

3.2.2对医疗资源配置进行优化优化医疗资源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要尽量形式多样化发展，促进各地区因地制宜地为居民缓解看病难看病贵的负担，确保医疗保障的整个体系保持理想状态来实现大病保障医疗资源的最优配置。这就需要各个地区以当地的社会环境、经济、政策以及大病保障已有的相关政策为基础，合理地进行大病保障资金的测算，合理并有效地分配医疗资源，致力于缓解广大患者医药方面的负担，实现医保基金的合理使用，创新大病保险经办机制，转变政府职能，提升服务效率。

3.2.3建立大病保障基金为提高国民医疗的效率，可以从医保基金中划拨一部分经费进行初步的实施，来探索它的可行性。同时应重视疾病防控治疗保护机制，根据居民的需求来调整不同制度的筹资方式，减轻这些医保带来的负担，实现服务的有效提高，让这种需求适应社会的发展，建立大病保障基金[5]。

3.2.4提高保险机构承接能力，对人员进行培训与专业指导要抓紧建立统一的数据库，并及时对专业人员进行培训，确保有高素质人才上岗。对于一些医疗诊断项目和药物药品要确保其安全合理，对网络的运营进行监管与维护。加强信息系统使用培训，掌握使用方法，组织人员提前熟悉系统操作，确保新旧系统转换后的正常使用。综上分析，政府应逐步改革医疗保障体制，创新机制。各个部门要加大对商业保险大病保险的指导和监管，应当建立健全一个完整的医疗保障体系和评价系统对医疗保障体系进行协调管理和统筹设计，充分调动各个病种专业优势，发挥各部门的作用和职能，降低服务成本。始终把公平性原则作为大病保障制度的的根本准则，应用综合的方法对重大疾病病种进行管理，积极探索各种手段，关注一些特殊人群，来增强疾病治疗向预防模式转变，强化医疗质量控制。同时，对于一些管理费用等要求给予政策优惠，对于管理费用部分可以取消或不收取，此外，构建城乡居民基本医疗保障制度需要我们更多更深入的思考，加快信息平台的建设和加强专业人员的素质培养，提高各种服务渠道的能力，对于推动城乡医疗保险制度的完善，具有重要意义。

作者:李晶 单位:天津市第三中心医院分院医保办

参考文献:

[1]刘显伟，王伟.构建城乡居民基本医疗保险制度的思考与建议[J].中国农村卫生事业管理，2014（10）：1177-1180.

[2]陆丽君.可持续发展城乡居民大病保险的政策建议[J].山西财政税务专科学校学报，2014（1）：3-7.

[3]王艳艳，王宗凡.城乡居民大病保险实施效果及思考[J].中国人力资源社会保障，2015（10）：19-20.

[4]顾佳慧.我国城乡居民医疗保险制度一体化的探索[D].沈阳师范大学，2012：173.

[5]刘军民.新医改以来我国卫生筹资的进展、问题与面临的挑战[J].卫生经济研究，2013（11）：3-8.