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大病范文10篇

时间：2023-03-25 03:01:22

大病范文篇1

日本石川县金泽市有一位55岁的家庭主妇，名字叫上原美铃，三年前丈夫患脑梗塞在一次偶然事故中倒下了。其后，整天为后遗症而苦恼不堪。她头脑中一直考虑如何救治丈夫。后来她发现是松叶饮料治好了不可救药的丈夫。“杀死丈夫，然后我也自杀”头天晚上上原美铃下了这样的决心，第二天看了电视中介绍松叶可治大病的报导。她抱着最后一线希望，决定对已濒临绝境的丈夫试一试。于是，她到商店购买了搅汁器和电动榨汁机，松叶从家里附近就可以采集到。开始自己动手制作松叶饮料。但是这样喝非常苦涩，于是又往里面加入了柠檬和蜂蜜等，松叶汁的浓度用水来适当调节。试做了几十次，终于调出了能够令人满意的味道。那种滋味恰似青苹果汁的味道。于是她就用它代替茶水给丈夫饮用。发现它能医治丈夫的痴呆，且他暴躁的脾气也大为减轻，显现出恢复好转的样子。松叶饮料对医治癌症、秃头、白发也有效。松叶对延年益寿能起到良好的功效，古代有“仙人食松”的说法。它的确是长寿之源。古代又有“松寿万年”的说法。《神农本草》中说，松叶有三大药效。那就是强健心脏、降低高血压和强精。因为如果心脏的跳动正常、顺畅就不必担心高血压了。所以它应该能够医治许多人为之烦恼不已的老年性疾病。由于松叶有抗氧化的作用，所以它能够抑制人体内有害的活性氧的产生，对预防癌症也有效。而且还对医治胃溃疡、糖尿病、哮喘、便秘、宿醉、脱发和白发有很大的疗效。如果每日最少能喝二杯的话，那对医治疾病和保健身体是很有成效的。下面介绍一下松叶饮料的简单制作方法。1、准备松叶10克。10克的松叶也就大约为人的一只手所能握住的量。松叶无论是红松还是黑松皆可。但是请避免选择枯萎变色的叶子，尽量选择新鲜的松叶。之后再准备四分之一个柠檬(一定要剥皮后再使用)，以及150-200毫升水就可以了。2、因为松叶有可能被意外污染，所以一定要用洗涤剂加以清洗，再用流水加以冲洗。将水洗后的松叶捣烂，加入柠檬和水。冬天天气寒冷可以使用微热的水，效果不会有什么改变。3、尽量使用细眼的茶过滤网或油过滤网将其过滤。过滤后就可以饮用了，喜食甜食的人再加入一杯蜂蜜。但是，有糖尿病需要控制糖分摄入的人则要禁忌。松叶饮料一定要在制好后二个小时之内饮用，否则长时间加以保存会降低疗效。

大病范文篇2

第一条为进一步解决在乡重点优抚对象医疗中的困难，使在乡重点优抚对象医疗难的问题得到真正解决，根据国务院《军人抚恤优待条例》和省、市有关文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第二条实施在乡重点优抚对象大病救助，应坚持“政府牵头，社会支持，自救为主，救助为辅”的原则。

第二章救助对象和范围

第三条救助对象为生活特别困难，无自救能力，且除优抚定期抚恤补助外无其它资助渠道和资金来源，同时未享受大余县医疗保险的下列优抚对象：（1）在乡老复员军人；

（2）“三属”定期抚恤人员；（3）红军失散人员和苏区老干部；（4）七级以下在乡革命残疾军人；（5）带病回乡退伍军人。

第四条经医药减免和医药补助的定点医院办理转院手续，在县人民医院住院治疗的在乡重点优抚对象患有以下11种疾病之一，列入大病救助范围。（1）急性心肌梗塞、各种原因所致的心力衰竭；（2）急性重症肝炎或中晚期慢性重型肝炎；（3）慢性肾功能衰竭；（4）脑中风；（5）精神分裂症；（6）严重的意外创伤；（7）危及生命的良性肿瘤及恶性肿瘤；（8）血液病；（9）重度股骨头坏死；（10）长期不能治愈且丧失劳动能力的慢性病；（11）因意外事故造成的，且经县政府认定需救助的其他重症疾病。

第三章救助标准和办理程序

第五条在享受医疗减免和医药补助的基础上，按住院实际发生的医药费用，总额在1000元之内，由对象个人解决，超过1000元的部分由县民政局从大病救助基金中补助50%，但一次住院最高补助限额为2000元。

第六条年内大病复发再次住院，而造成无力支付医药费的，可按上述标准再次进行补助，但一年中多次住院的，补助总额不超过3000元。

第七条救助程序为在医院治疗终结后，由个人提出申请，村（居）委会或单位进行评议后签署意见，乡镇民政所进行审核，住院医疗机构出具疾病证明和住院证明，并附医疗发票，经县民政局审定后，按比例给予救助。

第四章资金筹集、管理与监督

第八条建立县重点优抚对象大病救助基金。经费来源为：县本级财政每年预算安排5万元，从上级下拨的优抚经费中提取20万元,从上级下拨的重点优抚对象医疗补助经费中提取5万元,从每次接收的捐赠款和下拨的救济款中划入5%。

第九条县财政局建立“大余县在乡重点优抚对象大病救助基金”专户，设立专帐，根据审定的救助计划，将资金拨至县民政局，由县民政局通过银行或邮局直接发放到救助对象手中。

第十条县民政局要从严把握，严格救助程序，确保资金合理使用。县财政局要加强对救助资金调度和使用情况的监督，纪检、监察和审计部门要强化对救助资金的监督检查。

第十一条县民政局每年初要对上年度在乡重点优抚对象大病救助情况向县政府进行书面汇报，并逐步完善救助工作。对在乡重点优抚对象大病救助情况应当予以公示，增加救助工作透明度，接受社会的监督。

第五章附则

大病范文篇3

截至2018年年底，我国大病保险已覆盖城乡居民达11.29亿人，实际报销比在基本医疗保险基础上平均提升10%至15%左右。2019年更是提出要将医疗保险人均财政补助标准的一半用于大病保险，统一并降低大病保险起付线，报销比例争取由上年的50%提高到60%。大病保险从开始试点至今总体呈现稳步发展趋势，并取得了较为明显的成果，不仅有效缓解了城乡居民重大疾病费用负担，还在精准扶贫落实工作中发挥着重要作用。但是，由于建立时间较短，我国大病保险制度仍不够完善，还存在诸如运营公司数量少且亏损居多、大病保险统筹层次较低及保险责任分配不够清晰的问题，导致许多地区没有能够及时实现国家医改办规定的改革目标。我国大部分地区采取市级统筹的方式，虽然基金抗风险能力不强，但是能够在小范围统一的基础上总结经验并稳步推进，适时实现省级统筹。而率先实行省级统筹的地区，则可实现政策统一实施、保险对象来源扩大、区域性疾病分散、抗风险能力提高和全省政策公平，具有较强基金抗风险能力。其中，吉林、西藏、青海以及甘肃四省份采取省级统筹，是因为辖区内人口密度较低且城乡差异相对较小，便于实现大范围内统一规划。截至2018年年底，我国重疾险产品种类已经有115种，主流热销重疾险产品也达到70种以上，而且不少产品中保险责任包括的病种数量能够达到100种甚至更多。其保费收入在健康险原保费收入的3796.4亿元中占比达到56.8%，并且保费收入同比增长9.4%。从产品种类来看，重疾险一直在不断创新发展，以适应市场的需要。从保费收入水平来看，重疾险在健康险中居主导地位。从保费收入增长水平来看，重疾险目前处于快速发展阶段。从2018年统计的居我国医疗保险保费收入前五的产品中重疾险保费收入占比情况来看（见图1），也能够说明我国重疾险发展至今状况良好且势头强劲。但是随着快速发展，重疾险也在实践过程中显现出例如监管力度不足、消费者对产品存在认知误区、市场信息不对称以及与大病保险产品的替代效应等问题。

我国试行商业保险参与大病保险管理的现状

从整体状况来看，自政策提出以来，我国各地区试点工作不断取得显著成效。根据最新报告数据显示，截至2020年前三季度，我国大病保险覆盖10亿多城乡居民，大病保险参保患者实际报销比例平均提高14个百分点。其中，以河南、四川、广东以及福建四省为首，实现了省内全面落实居民大病保险试点运行，并在商业保险参与大病医疗保险管理模式上取得了创新突破。例如“新乡、洛阳模式”“江阳模式”“湛江模式”以及“厦门模式”，都是在试点过程中各省市探索出的，合作机制相对健全、运行状况相对良好的典型合作模式。但是在各地区具体实施过程中，执行状况与政策目标仍存在一定差距。首先，从风险分担主体来看。在商业保险参与大病保险管理的政策下，应由政府和保险公司共同分摊被保险人的重大疾病风险。但在具体实施过程中，运行规则完全由政府制定，保险机构在整个过程中仅充当了“出纳”角色，基本没有实质上参与大病保险经营管理。并且，部分地区还存在各部门间权责划分不清的问题，使得保险公司在合作中长期处于被动地位。其次，从政策目标来看。大病保险制度作为重大疾病医疗保障体系的重要部分，其成立目的主要是为了缓解家庭灾难性医疗支出，减少“因病致贫”现象。但是在具体实施过程中，由于受益群体广泛且报销额度普遍偏低，导致大病保险定位不清，呈现出成为一项社会福利的趋势。最后，从政策措施来看。大病保险筹资方式主要为基金划转，筹资途径以及报销范围都过于依赖基本医疗保险制度，不仅缺乏独立性，还会使保险公司机动调整空间不足。典型模式我国商业保险参与大病保险制度管理，在经过探索与发展后，逐渐形成国家负责强调大病保险公平性与均等化，商业保险负责强调其效率性和差异性的分工机制。并在许多地区形成了符合民情、合作机制完善且运行良好的典型模式。主要总结为模式、合同模式和联办模式三种，其各自代表为“杭州模式”“厦门模式”和“太仓模式”，具体介绍如下。三种典型模式的特点对比见表1，模式运行机制见图2。模式模式是指商业保险公司受政府委托，利用其网点资源分布广泛、重疾险经验积累丰富以及精算技术水平高等专业优势，设立专户代为管理大病保险基金并提供一系列经办服务的模式。这种模式下二者合作方式较为简单，保险公司无需承担保险基金盈亏及投资盈亏等风险责任，只需通过收取费用提供管理运行技术与服务即可。该模式的优势是能够弥补大病保险运行技术不足的短板，并且可以在最大程度上保障大病保险公益性以及政府主导地位。该模式的劣势是保险公司不承担经营风险，二者合作深度有限，不仅会加大政府财政压力，而且还缺乏对保险公司的有效激励。模式的代表为浙江省“杭州模式”。这一模式成立了专门的社会医疗保险管理服务中心，将大病保险交其统一管理。商业保险公司可以通过竞标方式获得资格，通过提供相关技术与服务收取费用，遵循管理服务中心规则并受其严格监管。合同模式合同模式是指政府通过与商业保险公司订立合同，将大病保险基金委托给商业保险公司主导经营管理，承保公司自主经营且自负盈亏。这一模式可以理解为，政府作为投保人，用筹集到的大病保险资金为被保险人统一投保团体重疾险，并与保险公司签订保险合同，保险公司按合同约定向被保险人提供风险保障。该模式的优势是能够充分利用商业保险公司的专业性提高经营管理效率，且对保险公司激励作用较强。该模式的劣势是存在保险公司盈利性与大病保险公益性之间的矛盾，以及对保险公司监管力度较弱。合同模式的代表为“厦门模式”。在这一模式中，商业保险公司同样可以通过竞标方式获得承保资格，但是政府除了按照合同约定支付保费和制定相关约束政策外，并不对商业保险公司的具体管理进行直接干预。联办模式联办模式是指政府与商业保险公司联合办公，保险公司政府管理大病保险基金并收取适当管理费用，基金盈亏二者按比例分摊，是模式与合同模式的综合。该模式的优势是政府与保险公司共担风险与盈利，能够在一定程度上缓解政府财政压力并激励保险公司，增强合作稳定性。该模式的劣势是保险公司盈利性与大病保险公益性之间的矛盾依然存在且容易出现二者权责界限不明的问题。联办模式的代表为江苏省“太仓模式”。在这一模式中，政府与商业保险公司通过订立合同明确双方权责范围，确定联办机制并规定分摊比例，保险公司按政府委托管理范围收取适当管理费用。

不同类型地区合作模式选择

运用系统聚类的方法，对我国31个省（区、市）按重大疾病保障水平进行类型划分。以我国2002年至2018年31省（区、市）人均重大疾病保障额度（LIN）作为分类指标，运用多元统计分析中Ward聚类的方法，采用SPSS22.0软件，以Euclidean距离作为测量间距进行归类。具体分类结果见表2。综合上述分析，针对不同类型地区表现出的差异，结合上文中对现行大病保险、重疾险典型合作模式的总结，我国重大疾病保障高、中、低水平三类地区，可分别选取合同模式、模式与联办模式三种合作模式。在实际参考过程中，各地区可以根据各自不同发展情况进行适应性调整，具体分析如下。

高水平地区

根据上述分析，明确高水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险、重疾险单独保障水平均较好，可以进行深度合作以进一步提高整体重大疾病保障水平，因此推荐二者选取合同模式运行。在合同模式下，高水平地区大病保险制度完善程度较高，可以为重大疾病风险承担者提供足够的基础保障，且基金运行风险较低，可以使重疾险经营者在承保大病保险业务时承担基金盈亏风险的能力相对增强。其中，大病保险定位是主要保障提供者，重疾险定位是经营管理中的主导者，即在大病保险保障范围与保障水平良好的基础上，充分运用重疾险在保险业务经营管理水平上的优势。中等水平地区根据上述分析，明确中等水平地区重大疾病保障的特点是，大病保险制度完善程度较弱，导致重疾险可参与大病保险管理空间不足，二者合作深度不够，因此推荐中等水平地区选取联办模式。在联办模式中，大病保险与重疾险可以分担基金盈亏风险，有效缓解大病保险制度不够完善给重疾险经营者带来的基金风险压力。并且在经营管理中，大病保险的参与也能够缓解重疾险完全经管带来的合作水平与保障水平不相匹配的问题。其中，大病保险定位是保障提供与经营管理主导者，重疾险定位则是辅助者。

低水平地区

大病范文篇4

关键词：大病保险；整体性治理；异地结算；可行性

在中国经济高速发展的今天，仍然面临着因病致贫、因病返贫的问题。2012年8月，国务院六部委共同《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，各地政府纷纷筹划大病保险制度的具体实施方案。2015年8月，国务院办公厅又了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，提出了要稳定资金来源、提高统筹层次、扩大覆盖范围，并鼓励有条件的地方探索建立覆盖职工、城镇居民和农村居民的有机衔接、政策统一的大病保险制度。

一、大病保险异地结算的经济可行性

（一）经济发展水平提高

随着经济发展水平的提高，国家对医疗卫生方面的投入不断增加，为大病保险更高层次的发展提供了资金支持。2015年国家统计数据显示，2014年国内生产总值达636138.7亿元、人均国内生产总值达46629元、卫生总费用达35312.4亿元，其中2001~2014年卫生总费用平均增长速度为15.7%。从表1可以看到，2011~2014年我国卫生总费用不断增长，卫生费用占GDP比重也不断增加，为大病保险的异地结算提供了更稳定的资金来源。2014年，杭州市全市生产总值达9206.16亿元、人均生产总值129448元，全市保险收入3204138元、保险赔付1190338元。杭州市经济的发展成为杭州实现大病保险异地结算的基础和保障。

（二）医保基金和大病保险基金保障

随着大病保险制度的不断发展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城乡统筹的社会医疗保险制度，完善了“基本医疗保险+大病保险+大病医疗救助”的多层次医疗保障体系。其中统筹基金和大病保险基金成为大病保险异地结算的主要资金来源，各省市相应建立了统筹基金和大病保险基金账户，并进行专项管理。杭州市基本医疗保障基金包括统筹基金、重大疾病医疗补助资金、医疗困难救助资金和个人账户基金。其中，统筹基金包括职工医保、大学生医保、少儿医保和其他城乡居民医保统筹基金；重大疾病医疗补助资金包括城乡居民医保重大疾病医疗补助资金和职工医保。医保基金的来源包括个人和单位的缴纳，基金的存款利息，政府补贴，法人、公民及其他组织的捐赠和其他收入。医保基金和大病保险基金为大病保险异地结算提供了基本的、稳定的资金保障。

（三）个人账户基金可按规定转移、清算

2013年杭州市人民政府办公厅根据国家和浙江省有关医疗保障经管办的管理要求，了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法主城区实施细则的通知》，通知参保人员的个人账户由杭州市基本医疗保险经办机构进行统一建立和管理，每年年底对参保人员的个人账户进行年度结转。结转时，根据缴费、划账基数、年龄或人员类别等预设第二年个人账户的当年资金。年内新参加基本医疗保险或跨年度续保的人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设。个人账户当年的实际计入资金从缴费当月开始起按月划入。个人账户当年的结余部分，年度结转后可以转为历年资金。个人账户的当年资金除了用于支付医保开支范围内的普通门诊（含急诊）医疗费，还可以在个人账户结余资金的年度结转时，按当年12月31日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息计算在其个人账户的历年资金。个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。个人账户也可以随参保人员进行跨统筹地的流动而转移，只要按照规定办理个人账户清算和相关的转移接续手续即可。个人账户基金的转移、清算有利于盘活大病保险异地结算资金链，实现大病保险异地结算资金的有序转移接续。

（四）建立基本医疗保险调剂金

2010年8月31日，杭州市人民政府办公厅了《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险市级风险调剂金管理实施办法的通知》，并依此建立了基本医疗保险市级风险调剂金。《通知》规定当医保基金当年产生赤字时，不足部分由市级风险调剂金和政府专项补助资金各承担50%。风险调剂金的建立，为大病保险异地结算提供了兜底资金。

二、大病保险异地结算的社会可行性

（一）居民对大病保险的参与度提高

2015年，杭州市参加基本医疗保险的居民人数为870.71万，比2014年增加30.5万。从表2可以看出，2015年杭州市医疗保健支出有所增长，其中城镇居民医疗保障支出的增幅超过了人均可支配收入的增幅，说明城镇居民在医疗保健方面的参与度有很大提高。居民对基本医疗保险和大病保险的参与度提高，一方面给基本医疗保险增加收入，另外一方面也扩大了大病保险异地结算的保障范围。

（二）大病保险异地结算的社会认同度提高

人民群众对大病保险的认知和接受程度决定了大病保险异地结算推广的必要性和可行性。截至2016年3月，全国大病保险已经覆盖城乡居民9.2亿人，加上基本医保经办机构承办的约1.3亿人。国民对大病保险的刚性需求越来越大，对医疗服务质量和医疗保障水平要求越来预高，对大病保险异地结算的认同度也越来越高。很多地区的大病保险异地结算推广都是自下而上的，其根本原因是国民的需求超过目前的供给能力。大病保险异地结算的社会认同度提高，能促进各地地方政府投入更多资金、技术和人员来保障大病保险异地结算政策的实施和推广。

三、大病保险异地结算的制度可行性

大病保险制度在本质上属于基本医保的拓展和延伸，具有准公共物品的性质。而且，大病保险政策作为一项具体的医保措施，在大病保险制度的确立与发展过程中，政府始终占据着主导地位。因此，作为大病保险异地结算的治理主体，政府必须做好制度规划和保障政策落实。只有政府在政策指导、制度供给、招投标的标准制定、监督管理、合同履行、风险控制等方面处于主导性地位，才能保证大病保险异地结算的落实。

（一）大病保险制度日益完善

目前，我国的城乡居民大病保险制度已经基本确立。自2012年《关于开展城乡居民大病保险指导意见》至今，我国的大病保险制度已经逐步确立完善。我国大病保险制度建立的相关文件见表3。

（二）大病保险基金制度日益完善

大病保险基金制度是大病保险异地结算的保障，完善的大病保险基金制度能够给大病保险异地结算提供更加稳定的资金供应和资金转移。杭州市大病保险基金主要来源于基本医疗保险基金的结余和多种方式的筹资。杭州市建立了大病保险基金，实行收支两条线和财政专户管理，单独建账，专款专用。大病保险的年筹资标准为每人15元，其中基本医保基金承担10.5元，个人承担4.5元。区级子女统筹医疗人员和区级离休干部无固定收入的配偶，应由单位和个人缴纳的大病保险费，由各区医保部门进行征收并上交到大病保险基金专户。大病保险实现市级统筹前，在大病保险基金产生赤字时，除机关事业单位的人员、在杭大学生、子女统筹医疗人员和离休干部无固定收入配偶，按单位或人员隶属关系由同级财政承担外，其他参保单位按单位税务登记地、参保个人按个人户籍所在地确定，由市、区两级财政各承担50%。

（三）大病保险运行机制优化

我国目前大病保险制度主要采取的是政府主导、商业保险机构承办、医保中心与多家保险公司共保管理的方式。政府主导、商业保险机构通过保险合同形式承办、医保中心与多家保险公司共保管理的运行方式，能够更好的发挥保险机构专业优势、间接地提高大病保险的统筹层次、有利于提高大病保险服务水平和管理效率、有助于建立和完善多层次的医疗保障体系。但是，在管理过程中，商业保险承办机构的服务专业化水平、信用程度等面临着重大的风险。因此，政府无论是在招标过程中还是商业保险承办机构提供服务的过程中，都要严格把关和监控，避免投机行为导致的社会风险。

四、大病保险异地结算的技术可行性

（一）信息化时代，大数据共享

信息共享是实现大病保险异地结算的基础。搭建信息共享平台有助于实现跨地区、跨机构的信息交换，有助于实现全国范围内的标准统一和信息共享。信息共享能够拓展医保卡的功能和使用范围，即在全国范围内使用统一的医保卡（社会保障卡）。一方面能够强化医保卡账户管理功能和个人身份证明，另一方面也能尽快完善医保卡的电子病历功能，提高参保人健康档案信息的可携带性。另外，在均衡考虑各方利益和合理诉求的基础上，统一信息标准和规范技术要求，确保相关信息系统尤其是医院信息系统和医保信息管理系统能够无缝对接，能够加强医保信息的可传递性。但是，应当注意维护信息系统的稳定性以及安全运行。因为信息平台的共享面越大、信息流量越大，其面临的风险也就越大，必须重点预防信息泄漏或系统瘫痪可能造成的严重后果。

（二）互联网+医疗

互联网+医疗不仅是医疗方式的创新，也为大病保险异地结算找到新的途径。大病保险异地结算一直面临着报销难的问题，而互联网的快速、高效、精准正好能够解决这一问题。杭州市计生委推出的“智慧医疗”便民服务应用就是互联网+医疗的典型例子。智慧医疗不仅能够提供预约挂号、智能导诊、排队叫号、检查单查询、掌上支付、就诊评价、健康宣传、门诊排班等基础性服务，更能够实现掌上就医的“一卡通”。持有市民卡(或者健康卡)的用户只需要在APP的个人中心注册绑定市民卡(或者健康卡)之后即可使用；无卡的用户可以在任何一家市属医院办理健康卡并注册绑定，或者通过身份证号码、手机号码注册。互联网+医疗的发展能够扩大就医范围、提高就医管理效率、简化报销程序等，有利于提高大病保险异地结算的操作性。

作者:张雪珍吴应珍单位:甘肃农业大学

参考文献：

[1]吴海波.大病保险筹资与孔飞机制改革研究[J].中国卫生经济,2014(05).

[2]王琬.大病保险筹资机制与保障政策探讨-基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J].华中师范大学学报,2014(03).

[3]杨涛,王权,王飞,王梓骅.大病保险试点：问题及策略[J].中国保险,2014(10).

[4]宋占军,朱铭来.大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响[J].保险研究,2014(01).

大病范文篇5

坚持以“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，把维护全市人民群众健康权益放在首位，在新农合待遇的基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及新农合基金承受能力相适应、覆盖全市农村的大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；促进新农合、大病保险与医疗救助的协同互补，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实减轻农村居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

二、资金筹集

（一）筹资标准。根据全市经济社会发展水平、新农合筹资标准、农村居民大病发生高额医疗费用情况、新农合实际补偿比及农村居民大病保险保障水平进行测算，合理确定大病保险的筹资标准。2013年我市农村居民大病保险筹资标准确定为每人15元。今后，可根据新农合筹资标准和省农村居民大病保险政策调整，逐步提高农村居民大病保险资金筹集标准。

（二）资金来源。从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；新农合基金有结余的县（区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在提高年度筹资标准时统筹安排大病保险资金，逐步完善新农合多渠道筹资机制。资金实行按季度拨付，在每季度第一个月月底前划拨到位。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级政策统筹，全市统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为市当年度新农合的参合人。

（二）保障范围

农村居民大病保险的保障范围要与新农合相衔接。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障。

高额医疗费用，以经新农合补偿后个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入（2012年农村居民人均纯收入为9850元）为判定标准，按就低原则取人均纯收入为9800元。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体参照《省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）》。

（三）保障水平

我市农村居民大病保险赔付实行分段按比例赔付。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入（2012年为9800元）以上的合规医疗费用，在20000元以内的部分按50%赔付；20000元以上的按60%赔付。补偿额度暂不设封顶线。

四、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买农村居民大病保险的方式。通过政府招标选定3家承办我市农村居民大病保险的商业保险机构，招标主要包括承办期限、保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办农村居民大病保险，自负盈亏，承担经营风险。

（二）规范农村居民大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序。商业保险公司要根据本实施方案，制定具体的农村居民大病保险赔付方案，依法投标。招标人（市卫生局）应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立超额结余及政策性亏损的动态调节机制，合理控制商业保险机构盈亏率，切实保障参合人实际受益水平。年度资金结余或亏损在盈亏率（盈利率不超过4%，亏损率不超过5%，盈亏率具体由招标确定，盈亏率计算公式：（农村居民大病保险资金总额-被保险人的赔付款-保险项目的管理成本）／农村居民大病保险资金总额*100%。）比例以内的，保险公司自负盈亏；年度资金结余超出盈利率比例以上的部分，转入下一年度新农合基金专户，也可转为下一年度大病保险资金；年度资金亏损超出亏损率比例以上的部分，由招标确定新农合基金和商业保险机构分担比例。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，将依法追究责任。

（三）承办农村居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办农村居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：经中国保险监督管理委员会批准，保险公司总公司具有开展大病保险业务资质；保险公司总公司同意分公司开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；在市县（区）设有完善的县级分支机构，具备农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；具有医学等专业背景的专职服务队伍；能够提供驻点、巡查、农村居民大病保险业务专项管理、单独核算等服务；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

（四）提升农村居民大病保险管理服务能力。商业保险机构承办农村居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，依规及时、合理向医疗机构或参合人支付大病保险赔付费用；要合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员和相应的办公条件，专门负责大病保险运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等业务，保证农村居民大病保险及时赔付。

（五）实现农村居民大病保险与新农合补偿“一站式”服务。承办农村居民大病保险的商业保险机构要派驻2-3名以上医学等专业工作人员，与县（区）新农合经办机构联合办公，办理农村居民大病保险赔付业务，协助、参与新农合运行监管。做好农村居民大病保险与新农合补偿的有效衔接，通过新农合结算信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参合人方便、及时享受大病保险待遇。经市新农合经办机构授权，农村居民大病保险可以依托新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等与新农合补偿同步进行。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办农村居民大病保险的监督管理。各相关部门要各负其责，密切配合，切实保障参合人权益。卫生部门作为新农合的招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按保险合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用新农合基金向商业保险机构购买农村居民大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保证医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。新农合经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督；要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。商业保险机构要定期向有关部门提供农村居民大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。

六、保障措施

（一）加强领导，精心组织。开展农村居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是深化医药卫生体制改革的重要举措，直接关系广大人民群众切身利益。各级、各相关部门要把这项工作摆上重要位置，加强领导，认真制定方案，精心组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

（二）统筹协调，合力推进。在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

大病范文篇6

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指针，认真贯彻党的十六大精神，以给予农村困难群众必要的大病医疗救助为目的，以规范管理、完善措施、建章立制为重点，坚持低标准起步，努力搭建农村困难群众大病医疗救助平台，为促进农村经济和社会稳定服务。

二、基本原则

农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。坚持公开、公平、公正的原则，合理确定对象，科学划分标准，突出救助重点，采取政府救助与社会互助相结合，切实保障农村困难群众的大病医疗救助。

三、救助对象及标准

1、救助对象。凡患有以下十一种病的农村五保户及农村社会救助对象列入大病救助对象，十一种病为：急性心肌梗塞、各种原因所致的心力衰竭；急性重症肝炎或中晚期慢性重型肝炎；慢性肾功能衰竭；脑中风；精神分裂症；严重的意外创伤；危及生命的良性肿瘤及恶性肿瘤；血液病；重度股骨头坏死；长期不能治愈且丧失劳动能力的慢性病；经县政府公布需救助的其他重症疾病。

2、救助标准。农村五保户的一年累计医药费在1500元以上者，按核定医药费的15%救助；一年累计医药费在5000元以上者，按核定医药费用的10%救助。农村社会救助对象（含常年救助对象和临时救助对象）的一次性医药费在5000元以上，或者一年累计医药费在10000元以上者，按核定医药费的10%救助。以上对象救助金额上限为3000元/年，国家规定的特种传染病病人救治费用，按有关规定给予补助。

四、审批程序

凡符合上述条件者，要经过以下程序审批。

1、医疗救助实行属地管理原则，由本人向乡（镇）政府写出申请，经村民代表会议评议后，由村委会初审后盖章签署意见，并在村务公开栏公开七天，群众无异议后，报乡（镇）政府审核。

2、经乡（镇）政府审核后，符合条件的填写《农村困难群众大病医疗救助申请表》。

3、申请对象要提供本人户口身份证复印件，县级以上医疗疾病证明书，医药费原始发票，必要的病史材料（农村五保对象或农村特困救助对象还需提供五保户证明或救助证（卡）复印件一式二份），填写《农村困难群众大病医疗救助申请表》一式二份，由乡（镇）民政所在每月5日前报县民政局。

4、县民政局接到申请后，在七日内作出审查批复，符合条件的，立即下拨资金；对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。

五、救助款的发放

1、救助款坚持一次性发放，原则上一年只能申请一次。

2、救助款由乡（镇）民政所以现金形式发放到救助对象手中，坚持“戴帽”到户，做到“对象名单一致、救助标准一致、填写表证一致”，确保公开、公平、公正。

六、救助资金的筹措和管理

农村困难群众大病医疗救助资金的筹措途径:（1）中央、省、市民政部门下拨资金；（2）县级财政投入；（3）每年从福利公益金中提取一定比例或一定数额的资金；（4）农村医疗救助基金形成的利息收入；（5）每年4月11日“慈善助医”捐赠活动日全县干部职工所捐出的工资。县设立“大病医疗救助资金专户”，以上各种资金全部划入专户，专款专用。资金的使用接受财政审计部门的检查、审计及社会监督，切实加强资金专户管理。

七、工作要求

完善农村困难群众大病医疗救助制度，涉及面广、政策性强，关系到农村困难群众的切身利益。各乡镇、各部门、各单位要认真组织实施，搞好协调，切实把这项惠及农村困难群众的“民心工程”抓紧抓好。

1、各乡镇政府要把完善农村困难群众大病医疗救助制度工作列入重要议事日程，切实加强领导，精心组织，及时解决工作中存在的困难和问题，保证农村困难群众大病医疗救助工作顺利开展。

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该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

此外，各地在建立农民工大病医疗保险时，基本上都将农民工的家属排除在外，这一做法也不尽合理。研究表明，新一代农民工存在许多不同于老一代农民工的特点，其中一个重要的特点就是农民工常常携妻带子举家外出，而不再是自己外出务工而让家属和孩子留守。然而，跟随农民工外出的家属中有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，而主要是为了照顾丈夫和孩子。在现阶段，这些人往往享受不到任何医疗保障。这是因为；第一，由于已经举家外出，这些人一般不愿意参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险；第二，由于她们不具有城市户籍，因而无法参加城市居民基本医疗保险；第三，由于她们没有和用人单位形成任何劳动关系，无法参加农民工的大病医疗保险；第四，由于家庭收入水平较低，她们又不可能参加任何商业性的医疗保险。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识、独特的生理特征，使她们更容易受到各种疾病的侵害，而一旦患病，必将因为缺乏任何医疗保障而使本人和家庭面临极大的风险。因此，各地在建立农民工大病医疗保险时，应尽可能地扩大保障对象的范围，将农民工家属纳入进来，以解除她们的后顾之忧。

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一、赔偿对象范围

我县2012年度参合农民，住院总费用累计达6万元以上的，依据本方案给予大病统筹赔偿。

二、资金起原

大病统筹赔偿基金按昔时新农合筹资规范的3%,重新农合基金中列支。

三、赔偿前提及核算公式

昔时在新农合定点病院住院总费用累计达6万元以上的住院病人，进入大病统筹赔偿范围。大病统筹赔偿的起付线为6万元，报销比例为30%，封顶线为10万元。

大额医疗费用赔偿金（最高限额10万元）=（住院总费用－6万元）×30%。

四、治理形式及赔偿顺序

（一）采取县政府治理的形式。卫生部分负责日常治理，新农合治理中心负责处理详细营业，财务部分负责审核和拨付。

（二）参合农民在执行“出院即报”的定点医疗机构住院发生的大额医疗费用，出院后直接向县合管中心提出请求；参合农民在未完成“出院即报”的医疗机构发生的大额医疗费用，出院后携带新农合域外赔偿所需资料到县合管中心处理赔偿时，还提出住院大额医疗费用赔偿请求。

（三）县合管中心收到参合农民的大额医疗费用赔偿请求后，要认真审核参合农民供应的资料，对符合赔偿前提的填写《新农合住院大额医疗费用赔偿审批表》。

（五）县合管中心依据当地住院大额医疗费用赔偿方案，核算赔偿费用，并将相关资料整治附后，在受理15日内提交县卫生局审批。

（六）县卫生局审批后，报送县级财务部分复核，核准后开具付出凭证，以存折（或支票）方式付出给参合农民。

（七）执行随到随请求随赔偿，不得集中或迁延处理。

五、有关规则

大病范文篇9

目前我国实行的大病医疗保险并不是单一的制度，而是新农合大病医疗保障、城乡居民大病医疗保险以及商业大病补充医疗保险的统称。新农合大病医疗保障是在新农合制度框架内，卫生部、民政部和财政部等有关部门针对特定重特大疾病，通过实行按病种付费和提高报销水平等措施，为参合者建立的医疗保障机制。2010年首先启动了提高农村儿童先天性心脏病和急性白血病的医疗保障试点工作，2011年以省为单位全面实行农村儿童两病保障，并在全国范围内推广终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6类重大疾病医疗保障工作。2012年又将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12类疾病纳入重大疾病保障试点范围。2012年，国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)，则是城乡居民大病医疗保险实施的起点。城乡居民大病医疗保险是针对城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保(合)者发生的大额医疗费用等情况，利用部分新农合基金、城镇居民医保基金，向商业保险机构购买大病保险，在参(保)合群众患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合、城镇居民医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。［2］商业大病医疗保险是在基本医疗保险之外，完全依靠单位和个人意愿自愿参加的一种保险。商业大病医疗保险通常依照个人患病的风险情况缴纳保费，遇重大疾病时可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。目前商业医疗保险机构中已经普遍开展了商业大病医疗保险。此外，城镇职工医疗保险中也有相应的补充保险形式。国务院在1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)中指出，为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

2大病医疗保险的属性

针对大病医疗保险的属性，目前有两种观点:一是认为大病医疗保险是一种在基本医疗保险制度之上的补充保险。［3］补充医疗保险是泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式。［4］对城乡居民而言，无论参与城镇职工、城镇居民和新农合等社会保险，都可视为其主体保险，在此基础之上自愿参与的其他补偿形式，都可被纳入补充医疗保险范畴。它既可以是非营利性的医疗保险组织形式，如社会性医疗保险、企业(行业)互助医疗保险;也可以是营利性的商业医疗保险。补充医疗保险不仅是满足城镇职工对不同层次医疗服务需求的重要筹资机制，而且也是提高医疗费用风险共担与控制道德损害的平衡机制。主体医疗保险着重于关注卫生服务的公平性，而补充医疗保险强调卫生服务的效率。补充医疗保险应该体现自愿性与选择性原则，更多地依赖于市场机制，通过需方选择与市场竞争，达到其最有效率地提高卫生服务可及性的目标。因此，城镇职工的补充医疗保险和商业大病保险更符合补充医疗保险的性质。另一种观点认为，近年来实行的大病医疗保险是基本医疗保险的延伸。［5］在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险，从性质来看，由政府部门制定大病保险的筹资标准、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。从建立基础看，从基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，而不是参保者自愿投保，以合同契约形式形成保险基金。从参保对象看，参加基本医疗保险的人都必须办理大病保险，而不是参保者自愿投保并愿意履行合同条款即可。从资金来源看，大病补充保险的资金大部分来自国家基本医疗保险，而不同于一般补充保险的个人或单位。从上述特点看，在新农合制度和城镇居民医保制度下开展的大病保险应属于国家基本医疗保险的重要组成部分。

3不同模式大病保险的政策要点

不同类型大病保险在实施主体、对大病的判断标准以及具体操作等方面均不相同(表1)。具体表现在:一是保障的主体范围不同。城乡居民大病保险覆盖全体城乡居民，而新农合大病保障仅限于参合的农村居民，商业大病保险针对是自愿选择该险种的参保人;二是对大病的判断标准不同，新农合大病保障是以病种作为切入点，从流行病学、临床医学的专业角度出发，选择患病率高、费用高的疾病，通过实行按病种付费和提高报销比例的方式实现费用控制，而城乡居民大病保险和商业保险均以发生大额医疗费用为基础;三是报销的具体比例和实施时机不同。新农合大病保障先判断患者病症是否符合大病条件，如符合直接进入新农合大病保障政策，按照定额或限额支付，报销比例不低于70%，剩余部分患者自付;城乡居民大病保险需要参保人先按照所参加的基本医疗保险险种的各项政策进行补偿，超过补偿标准的部分，再由大病保险按照不低于50%的比例给予补偿。不同大病保险间的联系主要表现在不同制度的衔接上。如在已开展大病保险试点的地区，优先将20种重大疾病纳入大病保险范围，对自付部分超过城乡居民大病保险标准的部分，再按照政策规定给予不低于50%的补偿，有效实现对大病风险的分担。

4大病医疗保险的管理经办

我国现有的大病医疗保险，尤其是具有社会医疗保险属性的大病保险主要有两种经办模式:一是由基本医疗保险经办机构直接经办大病医疗保险;另一种是由商业保险公司承办大病医疗保险。政府基本医疗保险经办机构可确保基金安全，也有利于基本医疗保险政策的有效延续。而商业保险机构拥有专业化的组织机构，在精算定价、服务网络方面具有专业优势，可建立单独财务核算体系，提供业务、财务、信息技术等支持。而从国际经验看，不同类型经办机构均可以承办补充医疗保险。有的是政府直接举办，如新加坡的健保双全计划和增值健保双全计划，由中央公积金局承办［6］;有的是非营利机构举办，如澳大利亚、法国等国家均有大量非营利的社会合作团体、互助会以及互济基金会等非营利性的医疗保险机构，提供全民医疗保障制度未覆盖的医疗服务项目［7］;还有很多国家的补充保险直接由商业保险公司举办，如英国、德国均有商业医疗机构经办补充医疗保险［8］。值得注意的是，大病医疗保险的经办选择与对大病医疗保险性质和未来发展走向的认定有紧密联系。如果认为大病医疗保险是基本医疗保障制度的延伸，其筹资与支付方式与社会基本医疗保险并无实质性区别，从确保基本医疗保险基金安全的角度出发，更倾向于选择政府的基本医疗保险经办机构。但也有观点认为，目前的大病医疗保险并没有体现补充医疗保险的自愿性与选择性，如果附加医疗保险基金不能与基本医疗保险基金独立核算，补充医疗保险基金的风险控制能力将会降低，从而难以保证基本医疗保险基金的收支平衡，因此建议由商业机构独立经营管理。无论是由哪个机构进行经办管理，实际保费都要取决于社会保障部门与经办机构对保险标的、费用风险、增长趋势等技术指标的具体界定商讨。为控制管理成本、提高保障效率，目前许多地方仍选择由政府的基本医疗保险经办机构直接管理大病医疗保险基金。

5完善大病医疗保险制度的建议