精准医疗十篇

精准医疗篇1

这一计划将如何改变目前的就医模式

如果人们能够深刻了解自己的遗传和基因组学信息，那么对疾病的预测，特别是疾病易感性的预测将得以实现。首先，人们会被告知未来可能患有某些疾病，以便更好地进行预防。其次，一旦患有了某种疾病，其诊断将会非常容易；诊断后的用药，将针对个体对药物的敏感性而制定，每个病人将得到最合适的药，并在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下用药；对疾病的护理和治愈后的效果也将得到准确的评估和指导。

用奥巴马的话定义“精准医疗”，就是“要在正确的时间，给正确的人以正确的治疗。而且要次次如此。” 他描述的这种场面，是目前的医疗体系无法实现或者很难实现的，实现它的过程也将从根本上改变目前的医疗模式，因此，说“精准医疗”是一场“变革”并不为过。

美国“变革”前的长期筹备

看似突然爆发的“变革”，其实已经有了长期的积累和酝酿。可以说，从“人类基因组计划”到“肿瘤基因组计划”（TCGA）等多个大型基因组研究计划，再到这次的“精准医疗计划”，美国人在按照既定目标一步一步向“精准医疗”迈进。

从技术准备角度来看，“千元基因组”已经实现，生物技术在不断发展，大数据和云计算等支撑医疗领域的技术能力也在迅速发展。这些技术的发展为“精准医疗”提供了技术保障。

从社会角度来看，人们越来越接受基因检测的结果，已经有像GenetWorx或者Quest Dx此类提供基因检测服务的公司出现，23andme公司得到美国食品药品监督管理局（FDA）的支持更是证明了这一点。在美国的高端人群，进行基因检测已经成为一种生活方式，并且出现了像美国影星安吉丽娜・朱莉这样的开展基因检测和预防性手术的案例。

从法律和保险体系来看，已经有人开始用遗传研究作为保障自身权益的依据。2014年3月19日，有美国夏威夷民众发起对制药企业市场行为的诉讼，起因是该企业隐瞒了心血管疾病药物“波立维”对该人群无效的信息，“波立维”在东亚和太平洋岛居民身体中代谢不足，因此无法起效，而企业隐瞒了这一信息，造成大量患者滥用该药物，增加了经济负担。2014年5月2日，发生了“加利福尼亚州临床实验室协会”诉“美国国民健康服务机构HHS”的“当地保险承保范围”案，投诉讨论了两大医保管理承包商Noridian和Palmetto GBA的“当地保险承保范围”（其中包含遗传检测），其中未能保证基因检测让人们获益的条款。这两起事件的发生表明，遗传和基因组信息的使用已经遇到法律和保险体系滞后的障碍，需要改变。而人们已经开始争取自己的遗传信息在临床上的使用权利。

对医疗行业而言，从医疗管理机构到医护人员的培训和管理等多方面都在慢慢发生变化。

一是疾病分类的转变。在医疗行业中，每一种疾病都有与其对应的唯一代码，从而完成对不同人的不同疾病的统一记录。“国际疾病分类”（ICD）就是这些代码的官方管理方式。我们日常看到的诊断报告，在中国的医院里，是由医院的“病案科”完成将手写或者电子的诊断书转化为代码进行保存和管理的事务，病案科所遵循的规范就是“国际疾病分类”。该分类目前已经到了第十版，如果能在“国际疾病分类”中增加遗传检测相关分类，将推进疾病分类往遗传和基因组水平的精准分型和管理方向发展。

二是专业术语的更新。2014年2月，“美国分子诊断评估计划”表示支持美国医药协会（AMA）提出的“当今程序术语”（CPT），为个体化医疗所作出的努力。截至目前，美国医药协会的“当今程序术语”中已经有101个遗传检测术语。AMA将推荐遗传检测术语进入“国际疾病分类”术语，从而促进遗传检测诊断方法的创新，以此提高对病人的治疗效果。

三是从业人员标准提升。2014年11月，美国护理联盟（ANA）的专业化标准已经覆盖遗传/基因组领域，在护理相关的学科或专业中建立了遗传和基因组的基本信息，其中规定护士必须具备的能力包括：将遗传和基因组信息应用于临床实践，向服务对象示范遗传和基因组信息和服务的重要性。

就连临床诊疗原则也因此发生了动摇。美国的医学研究所（IOM）在2015年2月26日的“展望”中提出，基于证据作出判断，是基因组技术进入临床使用的一个重大障碍。在这份文件中，列出了最新的7个独立撰写的评论，探讨基因组测序进入临床应用的案例，研究了实施药物基因组学检测的政策问题和实施证据。这实际上已经触及了医学诊断的基础――必须基于大量人群的数据才能作为治疗依据，而很多罕见的遗传病不可能收集足够多的病例进行大规模人群研究，而遗传检测本身提供的证据，已经可以作为诊断和治疗的依据。此外，美国临床药物遗传学实施协作组（CPIC）的临床决策实践，已经包括遗传药理学和基因组药理学数据库（Pharm GKB），CPIC的在线访问和教育指导方针的制定，工作流程的描述和开发代谢通路算法的努力，开发综合的表型、基因型、药物对应关系表，定义、开发和维护用户的药物遗传学“诊断书”的文本格式的结构等，并为Pharm GKB数据库的公布和更新提供了标准方案。

综上所述，不难发现，美国的精准医疗计划已经具备了实施的基本条件。跟“精准医疗”有关的几乎所有相关医疗协会，都对遗传和基因组信息进入临床进行了相应准备。一个“精准医疗”的工作流程已经被搭建起来，仅待实践后再进一步丰富。

中国医疗体系还需多方改变

目前，无论是美国还是中国，遗传和基因组学信息都已经在作为临床诊断的依据，在实际的诊断和治疗中发挥作用。美国FDA有将近1/4的药物要进行遗传检测才能使用。2014年，FDA公布了159个药物/靶点需要进行基因检测指导用药。在美国具备临床实验室标准CLIA认证的实验室，均可提供遗传和基因组学诊断服务。中国也在2014年开放了二代DNA测序试点实验室，开放了无创产前诊断、遗传病、肿瘤等方向的基因组学诊断。但是，中国目前的医疗系统，实际上还没有为“精准医疗”的到来做好准备。

医疗信息记录：对“精准医疗”而言，医疗信息记录将按照高水平科学研究所使用的样本规范来收集记录，除了现有医疗记录里需要提供的病人基本信息外，还要提供三代的家族病史，患者生物学意义上的父母身份，饮食习惯、运动和生活习惯等等，并且与可穿戴设备提供的相应生理信息相结合，以确认更加准确的生活习惯信息。而与其它影像学数据的结合，则是更具挑战性的工作。比如，将心血管病相关的基因信息与心脏CT影像指标相结合等，需要跨学科、跨领域的研究者与医护人员的互动结合。

电子病历系统：目前的病历系统，是不包含遗传和基因组检测一项的，既然用药须基于基因，那么电子病历系统无法检索基因检测结果，也就无法根据基因检测结果用药。我们需要在现有电子病历系统中，统一添加此内容。但随之而来的问题是，我们做别的检测项目，比如血常规，CT等，常常需要拿着一家医院的检测报告到另外一家医院就诊，或者过了一定的时间可能就要重新做检测。而遗传性的基因组测序数据，可能一生只需要检测一次，便可以终生使用。那么，医生是不是应该随时可以接入病人的基因组数据，从而获得相应的信息帮助诊断和治疗呢？当然需要，但是目前的病历系统，是不支持如此这般随时获取遗传和基因组信息的。

医生下单系统：目前尚没有支撑医生开具“遗传和基因组学诊断”的系统，因为通常需要检测的相关基因有很多，比如肺癌相关基因就包含AKT1、 BCL2、CDH1、CDKN2A、EGFR、NFKB1、TP53、VEGFA等很多个。有些病人可能只需要检查一个基因，但却需要检测极为稀有的突变；而有些病人则需要对不同的基因组合进行检查。那么，医院的医生下单系统是把所有基因都单列出来，还是列在一起？如果都列出来，那么单是肺癌基因就已经有很多种了，明确与其它肿瘤相关的基因加起来还有几百个。这几百个基因如何下单，也是一个难题。

虽然这个问题解决起来或许简单，但还有些问题更难解决。比如上文提到的EGFR基因突变，临床上应用比较多的是18到21号外显子的突变，因为这些突变跟治疗的关系已经研究得非常明确，而其它外显子的突变，都可能对EGFR的功能产生影响，继而对用药产生影响。临床上如何使用这些新发现的突变，也没有统一的操作规范。当然，临床上会有一些“共识”出现。然而我们希望通过精准医疗计划能够实现的，是基于“大数据”统计意义上的“共识”，这样的数据，将真正为人们提供有价值的用药指导。

药物下单系统和持续护理系统：就目前的药物下单系统而言，无须与遗传和基因组信息关联。然而，“精准医疗”所需要的下单系统，是要根据基因检测结果下单的。首先，查看基因信息和疾病相关性以后，再参照病人对药物的敏感性开具处方；同时，在用药后的持续护理过程中，药物不良反应的预盼、发生不良反应后的上报和跟踪、预后和复发等信息，都需要持续进行跟踪，以保证临床上的精准用药，以及科研上基因型和表型结合的准确性。

“精准医疗”IT系统：以上“精准医疗”所需要的信息，都需要IT系统提供支撑。目前，医疗IT系统提供的服务，都无法满足存储、管理、分析这些“精准医疗”数据的能力，而且信息学将在“精准医疗”计划中起到关键作用。遗传学和基因组学知识是“精准医疗”的基本知识，这些知识如何通过IT系统最终实现，是对现有IT系统提出的重大挑战。

精准医疗篇2

相对于精准医疗在医学界的大热，不少非医疗界人士却对此表示难以理解。如果只是强调疗效精准，治好病、治对病，又有什么新意可言呢？病人来医院，图的不就是这些吗？现在才开始热捧“精准”，难道说以前的治疗都是瞎蒙？即便是部分医务人员，也可能不以为然。毕竟从医学发展的角度来讲，医学进步本身就是精准化的过程。从传统的望闻问切，发展到现代检验、影像技术，本身就是不断校正、不断精准。

“精准医疗”的实质是什么呢？简而言之，精准医疗是运用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术等，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定个性化疾病预防和治疗方案。它的诞生有三大契机，分别是人类基因组测序技术的革新、生物医学分析技术的进步和大数据分析工具的出现，这也就决定了它和以往医学模式的本质区别。

过去，医生诊治疾病往往是从“经验”出发，根据患者的症状（如是否发热、腹痛）来做判断，即“经验医学”。如今，医生诊治疾病主要基于查体、问诊，以及影像学、化验室检查结果，在拿到足够的证据后，再进行诊治，也叫“循证医学”。而在精准医疗的时代，医生先通过基因测序等新型检测技术，得到患者的DNA信息、代谢产物、微生物，蛋白质组等生物大数据信息，再通过云端技术把患者的数据与大数据结果进行比较分析，找到疾病原因和治疗靶点，并对一种疾病的不同状态和过程进行精确分类，最后通过靶向治疗，“精准打击”病灶。

在我看来，精准医学至少有三大优点：第一，提高治疗的有效性；第二，降低不必要的药物副作用；第三，节约医疗费用。通过基因测序技术预测未来可能会患有哪些疾病，从而更好地预防；一旦患上了某种疾病，可以早期诊断；治疗针对性也更强，用药会在最佳剂量和最小副作用，以及最精准用药时间的前提下进行。而做到了以上几点，也就避免了临床治疗中不必要的盲目用药，去除无意义甚至有害的诊治措施，从而极大降低医疗费用。用奥巴马自己的话来说，就是“在正确的时间 ，给正确的人以正确的治疗 ，而且次次如此”。

当然，我们也不能神化精准医疗。所谓精准，永远是相对的。百分之百的精准，即便在理论上也难以做到。认为它可以彻底消灭疾病，更不现实。因为治疗结果并非完全由基因决定，还受到生活环境、教育程度及其他诸多因素的影响。同时，由于人类对自身及疾病的认识尚存在局限，现有的知识体系、科学模式（包括精准医学）亦非尽善尽美。

精准医疗篇3

随着《“健康中国2030”规划纲要》的出台，包括健康、医疗、养老等在内的多个产业正迎来重大发展契机。尤其是，“精准医疗”被列入重点发展方向，这让国内以细胞与基因为核心的生命科技产业再次站到风口之上。

国内“精准医疗”发展的赛道上，中源协和细胞基因工程股份有限公司无疑是领跑者，历经多年精心布局，其战略目标及产业框架已经逐步清晰。最近一段时期以来，中源协和动作不断，更是释放了加速领跑的积极信号。

领投泛生子、在美国成立公司、购买CAR-T技术、牵手碳云智能……曾以干细胞存储为主业的中源协和，内生增长、外延扩张的步伐不断加快，从细胞治疗技术研发、癌症精准检测预防、检测临床试剂生产到生命大数据整合，一个具有前沿性、包容性、创新性的“精准医疗”平台正初具雏形。

在中源协和总裁吴明远看来，中国的精准医疗虽尚处于科学研究阶段，但整个行业的发展日新月异，任何一个环节的缺位对企业来说都可能失掉制胜发展的先机。因此，提前布局至关重要。

“我们最大的理想，是做成一家聚焦‘精准医疗’的平台型公司。“吴明远说，中源协和正致力于将最新鲜的技术、最一流的人才、最有潜力的公司和项目，聚集到一个开放、包容的平台上来，让前沿科技成果造福大众。

切下的蛋糕“越大越好”

纵观近年来中源协和发展路径，外延式扩张成为其快速发展的重要推动力：公司除了在传统业务――干细胞、脐带血存储上扩大规模外，还在基因测序、细胞药物、生命大数据等领域加大布局。

在细胞领域，仅在2016年，中源协和就收购了主打免疫细胞产业设备制造的浙江赛尚医药科技有限公司，购买中国医学科学院血液病医院的两项CAR-T技术、与Eureka合作成立研究生物治疗实体瘤的颐昂生物科技有限公司。与此同时，还在美国成立生物技术转化中心，致力于细胞技术的研发及孵化。

在基因领域，中源协和的动作同样不小。北京泛生子基因科技有限公司、深圳碳云智能科技有限公司，均在其投资清单之列。

其中，碳云智能系华大基因原CEO王俊于去年10月下旬注册成立，致力于搭建中国人群全息全程健康医疗数据库（包括基因、蛋白、肠道微生物等），打造一个基于互联网、搭建人工智能系统的全民健康平台。中源协和以1亿元入股，不仅意味着其在原有细胞存储业务的基础上，又开启了一个基因样本存储的全新市场，同时在生命大数据整合方面，也拥有了“先天优势”。

“扩张并不是豪赌，拿资本换时间、换空间都是为了占得先机，整个行业发展速度太快，错过任何一个布局可能失掉企业发展的先机。”吴明远表示，企业的扩张一直紧紧围绕细胞和基因两条横线，细胞存储、基因检测以及细胞治疗临床研究三条纵线。

企业如此多领域大规模布局，与国内当下炙手可热的精准医疗大背景密不可分。

“目前国内外政策均指向精准医疗，而精准医疗的核心是治疗，治疗的核心是再生医学，再生医学的核心即为‘细胞+基因’。”吴明远说，2020年全球干细胞产业市场将达4000亿美元，2025年免疫细胞产业将达740亿美元；其中，中国将拿下至少20%的市场份额。而中源协和的目标是，切下的蛋糕“越大越好”。

虽前景广阔，但不可忽视的事实是，不论是碳云智能还是泛生子，抑或新成立的细胞基因公司，均属新兴行业，政策、技术发展预期尚不明朗。

“纵观诸多新兴产业的发展路径，‘产业走在政策之前‘已成为一种常态。”吴明远也坦言，在企业扩张的道路上，一定会遇到诸多困难和风险，“但我们不会因为风险就止步原地。”

吴明远表示，经过前三年的大规模布局，未来中源协和或将采取更加稳健的扩张路径，尽可能地规避风险。

打造“精准医疗”全产业平台

外部扩张延伸产业链的同时，中源协和内部的精耕细作也在深度并行。

“内生增长方面，我们的重点是确保细胞基因的核心竞争力，这两个方面我们绝对要在行业内占据主导地位。”吴明远对《财经国家周刊》记者表示。

在他看来，目前国内精准医学依然处于科学研究阶段，遗传学、药物基因组学、新的靶向治疗方案等尚在探索当中，并且“精准医疗”在目前阶段还没有形成清晰而成熟的商业模式，为此大力开展细胞治疗药物的研发对于精准医学商业化、产业化至关重要。

“国内干细胞第一个新药一定会落户到中源协和。”吴明远透露，不久前公司旗下北京三有利和泽生物科技有限公司研发的“人牙髓间充质干细胞注射液”是国内首个牙源干细胞药物，注册申请已经获得北京市药监局受理。除此之外，公司另一款新药“间充质干细胞抗肝纤维化注射液”也在申报当中。

据了解，为进一步拓展海外市场，搭建全球研发平台，今年9月份，中源协和在美国成立了两家子公司：中源协和（美国）有限责任公司以及中源协和（美国）生物技术转化中心。前者将致力于细胞及免疫治疗两个领域的投资及并购，后者则侧重于临床转化过程中各个阶段的项目评估和科研工作。

同时，中源协和新聘陈列平等5位生命科学领域世界顶尖科学家担任科学顾问，进一步强化人才技术优势。

经过多年布局，内生增长外延扩张并行，在吴明远看来，中源协和已经成为一个全产业链型的公司了。

但他的雄心不止于此。

精准医疗篇4

[关键词]医疗保障；精准扶贫；农村；老年人

[DOI]1013939/jcnkizgsc201714233

1前言

现阶段我国人口老龄化现象比较严重，农村老年人的人口规模越来越大，且大部分老年人贫病交加，对农村医疗保障水平提出了更高的要求。当前我国农村医疗保障服务仍不到位，除了资源分配不合理、服务人员素质有待加强外，农村老年人的经济承受能力偏低也是主要原因。“因贫致病、因病致贫”是我国农村普遍存在的现象，这种恶性循环在加速贫困老年化现象的同时，降低了农村人口的生活质量，不利于农村经济的发展[1]。因此，要想完善农村老年人医疗保障政策，就要保障农村老年人的最低收入，采取精准扶贫的措施。精准扶贫就是精确找到扶贫对象，根据不同地域环境、不同贫困程度对农户进行精确的帮扶和管理，将扶贫资金和扶贫资源准确落实到扶贫对象，以达到大面积脱贫的目的，实现共同富裕。

2我国农村老年人医疗保障存在的问题

21政府的资金投入欠缺

资金投入不足是影响农村老年人医疗保障水平的主要原因，现阶段我国农村老年人保障项目的资金来源仍处于比较匮乏的状态。老年人是一个比较特殊的人群，抵抗力低下，患病概率比较高，随着年龄的增长疾病的风险越来越大，医疗花费相应增多，因此成本比较高，让筹资的难度越来越大。随着政府加大对医疗保障制度的改革，医疗保障事业的资金虽然有所增加，但个人支出也呈快速增长的趋势，医疗保障基金仍然满足不了实际需求[2]。“投入少，花费多”这种矛盾的现象极大降低了农村老年人医疗保障服务水平，使医疗保障政策得不到准确的落实。

22医疗资源配置不均匀

我国农村医疗资源仍比较匮乏，且普遍存在着资源配置不合理的现象。农村的医疗保障服务来自于相应的医疗卫生服务机构，比如乡镇卫生院、乡镇医院等，但政府配给的优质医疗资源大部分拨给大城市医院，而农村基本上只占二成，这种医疗资源配置不均匀，甚至城乡倒置的现象，让农村贫病人口数量急剧增长。现阶段政府对医疗保障的总体资金投入不足，大部分农村的乡镇卫生院规模较小，医疗设施陈旧，人才和先进技术的引进工作不能有效实行，让农村医疗保障服务缺乏足够的人力、物力。政府对农村医疗事业的投入主要放在疾病的治疗上，对疾病的预防和保健没有给予过多的重视，导致保障措施没有得到准确落实。除此之外，大部分农村的医疗机构实行的是有偿治疗，对于无偿医疗服务不够重视，这也是让我国农村贫病农民的人口数量激增的原因之一。

23农村医疗服务利用率低，保障制度不完善

大部分农村老年人对自身健康要求不高，甚至对疾病采取放任不管的态度，文化水平普遍较低，缺乏自我保健意识，因此影响了农村医疗服务的利用率。农村老年人大多以务农自给自足为主，没有固定的收入来源，而目前我国医疗服务的费用呈逐渐上涨的趋势，这就导致农村老年人无法支付医疗费用，农村医疗服务机构不能发挥服务职能，农村老年人无法享受到保障。我国对农村人口的医疗保障有医疗救助、新型农村合作医疗以及商业保险三种，医疗救助的救助面积比较窄，救助对象限定范围小，再加上救助的资金来源无法保证，难以普及。新型农村合作医疗的服务水平和保障能力比较低，报销范围窄，而商业保险则花费比较高，两者都不能解决农村存在的医疗保障问题，这也是我国农村医疗保障制度不完善的体现。

3精准扶贫完善农村老年人医疗保障政策的措施31扩大农村贫困地区的医疗救助范围

农村医疗保障水平得不到提高，主要还是因为农民的经济能力太低，因此要我们首先要提升贫困地区的医疗保障水平。首先，在考虑实际保障水平的前提下，扩大精准扶贫的救助范围，比如农村中低收入的贫困老人，患有疾病的老人以及有身体残疾的老人，还有需要支付高额医疗费用的重病老人，以及因支付基本医疗保险、商业保险等各种保险而造成经济生活困难的老人。其次，降低医疗费用的补助标准，根据实际情况增加医疗费用报销范围[3]。例如鼓励救助对象在医疗保险定点医疗机构就诊，在支付了基本医疗保险等各种费用之后，对个人负担的费用采取补助措施；对于需要异地转院的救助对象，按规定补助转诊手续费用；在目前医疗补助资金允许的范围内，调整医疗费用范围，减少不必要的诊疗项目等。最后，为急需救助的贫困对象建立精准扶贫对象卡，为重点救助对象提供更多的资金补助。

32整合医疗保障资源，提高贫困地区医疗服务能力

提高贫困地区的医疗服务能力，是完善农村老年人医疗保障政策行之有效的方法之一。首先，我们要对医疗救助的相关程序进行简化，比如扶贫对象在定点医疗机构就诊时，可以在就诊中申请费用补助，不用到收费处先行垫付；在非定点医疗机构就诊时，可以凭借转诊治疗手续中的证明申请医后救助。其次，要选择新农合政策范围内的药品、材料，引导扶贫对象合理选择就诊机构，小病小痛不需要到大医院就诊，以此来有效降低医疗费用[4]。最后，对于长年患病以及患有疑难重症的扶贫对象，最好派遣相关医疗团队到扶贫对象家中看诊，以提高扶贫对象的就诊率。除此之外，医疗保障机构的人员还需要定时向老年人普及健康知识，鼓励老年人自发组织开展保健活动，加强自我保健康复意识，有效预防疾病，从根源上降低医疗费用。

33加强贫困地区医疗设施建设，提高农村老年人医疗保障水平首先，各方面条件比较好的乡镇构建卫生计生精准扶贫示范点，建立一个完整的医疗服务机构，并根据职能进行区分，比如分为观察室、药房、诊疗室以及注射室等，并引进多种基础的医疗设备。其次，为扶贫用户发放绿色就诊卡，凭此卡能够到经过各个医院的绿色通道尽早就诊，也可以得到医疗服务机构的优先就诊权，还可以得到适当的费用补助。最后，在引进专业技术人才的同时，制定各种优待补助政策，鼓励医疗人员到基层从事医疗保障工作。除此之外，加强对农村医疗保障政策的宣传力度，定期开展各种无偿诊疗活动，比如送药义诊、定期进行免费体检等，切实提升农村老年人医疗保障服务水平。

4结论

我国老年人群的规模逐渐扩大，人们越来越重视老年人的身心健康，做好医疗保障工作，能够有效提高老年人健康水平。我国农村老年人的医疗保障政策得不到完善，主要还是因为经济承受能力不足，因此我们要扩大农村贫困地区的医疗救助范围，整合医疗保障资源，提高贫困地区医疗服务能力，加强贫困地区医疗设施建设，切实提高农村老年人医疗保障水平。

参考文献：

[1]覃朝晖，刘培松，王玉沐，等老龄化背景下老年医疗保障制度研究[J].卫生软科学，2016，30（11）：38-41

[2]杨立雄，郝玉玲农村老年人贫病交加问题研究[J].中国医疗保险，2016，16（11）：29-33

[3]李国治，朱晓芸农村精准扶贫的问题与对策[J].黑河学刊，2016，16（1）：135-137

精准医疗篇5

    1、精神残疾的定义

    精神残疾是指精神病人患病持续一年以上未痊愈,同时导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。

    精神残疾可由以下精神病引起:

    (1)精神分裂症;

    (2)情感性、反应性精神障碍;

    (3)脑器质性与躯体疾病所致的精神障碍;

    (4)精神活性物质所致的精神障碍;

    (5)儿童少年期精神障碍;

    (6)其他精神障碍。

    2、精神残疾的分级

    对于患有上述精神疾病持续一年以上未痊愈者,应用“精神残疾分级的操作性评估标准”评定精神残疾的等级:

    (1)重度(一级):五项评分中有三项或多于三项评为2分。

    (2)中度(二级):五项评分中有一项或两项评为2分。

    (3)轻度(三级):五项评分中有两项或多于两项评为1分。

    列表如下:

    社会功能评定项目 确  有

    功能缺陷 正常或有

    轻度异常 严  重

    功能缺陷

    个人生活自理能力 0分 1分 2分

    家庭生活职能表现 0 1 2

    对家人的关心和责任心 0 1 2

    职业劳动能力 0 1 2

    社交活动能力 0 1 2

    《注》:

    无精神残疾,五项总分为0或1分。

    精 神 残 疾 的 检 查 方 法

    采用“精神残疾分级的操作性评估标准”进行检查。各项评分,除去与知情人交谈,同时应结合对病人的观察和必要的交谈询问以确定五项的评分。

    指导语:(向知情人交谈)

    以下五个问题,是对病人社会功能的评价。请您根据他(她)最近一个月的情况结合与病前的比较给予回答:

    1、个人生活自理能力

    本条件评定病人近一个月个人生活料理情况,比如是否按时休息、个人卫生习惯(比如洗脸、洗澡、理发、刮胡子),梳妆打扮、衣着整洁、住处卫生、主动进餐、二便料理等情况。

    0分-----与病前差不多,或偶有小问题。

    1分-----确有功能缺陷。需要督促或协助,已经给他人增加了负担。

    2分-----严重功能缺陷。绝大部分或全部生活料理需要由他人照管,给别人造成很大负担。

    2、家庭生活职能表现

    本条件评定病人近一个月内在家庭日常生活中,能否做到他(她)最起码应该做的事。比如与家人一起吃饭,分担部分家务劳动,与家人一起看电视,搞卫生,参与家庭事物讨论,修理家用物品,对家庭必要的经济支持等等。

    0分-----与病前差不多,或仅有轻微异常。

    1分-----确有功能缺陷。不履行义务,或每天在家中呆坐至少两小时。做什么事都很被动。

    2分-----严重功能缺陷。几乎不参与家庭活动,不料理家务。

    3、对家人的关心与责任心

    本 条评定病人在近一个月内,对待配偶、父母、子女或同住亲属有无亲密感情与责任心,能否与他(她)们相互交往、交换意见,情感上或生活上的关心与支持。是否 关心孩子的抚养教育、关心家庭成员的进步与前途,关心家庭今后的发展与安排。对未婚病人还应了解他(她)们择偶的态度。

    0分----与病前差不多,或仅有轻微异常。

    1分----确有功能缺陷。夫妻间或与其他家庭成员很少交流与关心,对子女缺乏关怀。对家庭安排缺乏关心。

    2分-----严重功能缺陷。与家人经常争吵或在家不理任何人。对孩子完全不管。对家庭的将来一点也不考虑。未婚者对择偶态度不可理解。

    4、职业劳动能力

    本条评定近一个月病人病前掌握的职业技能(指在职人员)学习能力(指学生)或家务劳动(指病前无职业,已休学待业或离退休者)水平有否下降。是否按常规行事,按时上下班,按时校学习,家务劳动能否因精神病已受到影响。

    0分-----无异常,或只有些小问题。

    1分-----确有功能缺陷。不能按时上下班。职业工作已降低档次,学习成绩或家务劳动水平下降。也包括因精神病待业、病休及休学、病人可恢复工作或学习,尚待安排者。

    2分-----严重功能缺陷。因精神病症状明显而不能工作与学习,不能料理家务。

    5、社交活动能力

    本条评定病人近一个月没与人们交往与参与社会活动的情况。包括:对同事、同学、亲友、邻居以及与生活工作等需要接触但不一定熟悉的人(如汽车售票员、商店售货员)的接触与交往情况。主动走亲访友情况,主动逛商店、购物、去娱乐场所活动等情况。

    0分-----与病前差不多,或仅有轻微异常。

精准医疗篇6

大众医学：在普通老百姓的眼中，“精准医学”是个很陌生的名词。请问什么是精准医学？

周俭：所谓“精准医学”，是以个体化医学为基础，借助基因组、蛋白质组等组学技术、生物信息和大数据技术，针对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与验证，精确寻找到疾病的原因，以及相应治疗或预防的“靶点”，最终实现对疾病和特定患者的个性化精准治疗，提高疾病防治的效果。

大众医学：美国总统奥巴马曾这样解释精准医疗：“把按基因匹配癌症疗法变得像匹配血型那样标准化，把找出正确的用药剂量变得像测量体温那样简单。总之，每次都给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”这种说法听起来十分诱人，不知是否能够实现？

周俭：“精准医学”的探索才刚刚起步，还有很多未知等待人们去认识、发现和总结。目前，科学家只确定了少数基因位点与疾病之间的确切关系，真正可以用于临床诊断和指导治疗的基因检测并不多。要想真正通过基因检测来诊断和治疗疾病，还需要临床探索实践的结果验证。

奥巴马总统所说的这种理想状态，虽然在短时间内还无法达到，基因与癌症疗法的匹配也并非“一一对应”这么简单，但随着基因检测、大数据分析等研究的深入开展，我们将会更精确地接近疾病的本质，把握疾病的“真相”，最终实现“给恰当的人实施恰当治疗”的个体化治疗目标。

大众医学：精准医学的个体化治疗，与我们通常所说的个体化治疗，有什么不同？

周俭：通俗地说，精准医疗就是在基因测序、生物信息和大数据分析等前沿技术支持下的个体化精准医疗，它与我们通常所看到的以“临床经验”为基础的个体化治疗，有较大区别。

以肿瘤为例，医生手中的“武器”有手术、放疗、化疗和靶向治疗等。常规的做法是，医生凭借临床经验，结合患者的具体情况，为其制订“个体化”的治疗方案，或手术，或放化疗，或靶向治疗。这种“经验式”的个体化治疗，就像是“摸着石头过河”，最终结果极有可能是，同一种药物或疗法，对部分患者有效，而对某些患者完全无效。而精准医学更像是“找到靶点精确打击”，借助基因检测等技术，医生可以获知患者的“基因谱”，找到与肿瘤发生发展相关的基因（“靶点”），并通过大数据分析，为患者“匹配”最有效的治疗方案，最终使疗效“最优化”、副作用最小化。

大众医学：精准医学目前发展到什么阶段，是否已经在临床应用？

周俭：尽管“精准医学”这个名词是最近刚刚兴起的新概念，但实际上，精准医学并不是一个新生事物，在个性化用药、产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、靶向治疗、癌症免疫治疗等领域，精准医学的理念其实早已渗透其中。

比如，在肿瘤靶向治疗领域，精准医学正发挥着重要作用。得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破，人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入。目前，对于肺癌、乳腺癌等肿瘤患者而言，以“基因检测”为代表的精准医学已经成为指导临床治疗和判断预后的重要手段。

研究发现，大多数肿瘤的发生和发展与某些基因突变密切相关，只要阻断了诱导肿瘤生长的基因，就相当于关闭了肿瘤生长的“发动机”，就能使肿瘤细胞停止生长。靶向治疗就是基于这个原理，靶向药物就是针对肿瘤相关基因（“靶点”）设计的特异性阻断剂。通过基因检测，我们可以知道哪些肿瘤患者有“靶点”，可以使靶向治疗变得更有针对性，避免无效用药。例如，靶向药物EGFR-TKI对存在EGFR基因突变的肺癌患者疗效明显，而对EGFR基因突变阴性的患者而言，昂贵的靶向治疗意义就不大了。

大众医学：中山医院精准医学中心首先将启动哪个领域的精准医学研究？

周俭：目前，精准医学的研究在全球均处于起步阶段，我国也正在积极推动精准医学和基因测序方面的技术突破。2014年3月，国家卫生和计划生育委员会批准开展高通量基因测序的试点工作，试点项目包括产前筛查和产前诊断、遗传病诊断、植入前胚胎遗传学诊断等。2015年3月27日，我国了第一批肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点单位名单，中山医院也位列其中。

为使精准医学的研究更快“落地”，并尽快应用于临床，使患者受益，中山医院精准医学中心已经与华大基因达成合作协议，利用他们的基因测序技术，首先在肿瘤学方面进行精准医学的研究，探索肿瘤防治的新途径。

大众医学：中山医院为何选择肿瘤学作为精准医学的“突破口”，这些研究将为患者带来哪些益处？

周俭：中山医院之所以首选进行肿瘤学方面的研究，主要有三个原因：首先是政策方面的支持，今年3月，中山医院获得了国家卫计委的批准，可以开展肿瘤诊断与治疗项目高通量基因测序技术临床试点工作；其次是技术支持，目前，中山医院通过与华大基因的合作，可以更快速、高效地开展肿瘤相关基因测序工作，且目前全基因检测费用不断下降，测序速度也大大加快，；第三是临床与科研方面的支持，中山医院与肿瘤的相关科室，如呼吸内科、消化内科、肝脏外科、普外科、内镜中心的实力都非常强，肿瘤患者诊治数量也很多，有利于研究的顺利开展。

目前，我们已经对20名肺癌患者进行了全基因测序，获得了其肿瘤基因谱、治疗情况、预后等相关信息。接下来，我们计划对1万名肿瘤患者进行全基因测序，分析这些患者的肿瘤基因型、治疗情况、疗效、预后等信息。当我们的掌握足够多的相关数据，借助大数据分析技术，我们或许就能在一定程度上“破译”肿瘤的“基因密码”，初步确定基因与治疗方式、药物疗效与副作用，以及疾病预后之间的关系，进而更有针对性地指导临床治疗。例如，如果我们发现某种药物对存在某种基因突变的肿瘤患者特别有效，那么药物治疗或许将成为此类患者的首选；如果我们发现某种存在基因突变的肿瘤患者在术后容易转移和复发，那就提示我们，这类患者在术后一定应加强抗复发转移的治疗和随访；如果我们发现某种类型的肿瘤患者手术效果极差，那么对于此类患者而言，或许将来手术就不作为治疗的选项了。

另外，我们还将通过检测肿瘤患者外周血中是否存在循环肿瘤细胞并进行基因测序，来初步判断肿瘤是否已经有转移，及其转移能力的大小，从而科学指导手术方式和术后治疗方案。比如，如果在肿瘤患者外周血中检测到肿瘤细胞DNA，说明肿瘤转移潜能增强了，手术中肿瘤的切缘（通常为1～2厘米）应当适当扩大，术后应当加强辅助治疗；如果检测不到肿瘤细胞DNA，那么手术切缘可维持正常或只要0.5厘米即可。

大众医学：精准医学就是基因测序吗？精准医学的出现会取代现有的诊疗模式吗？

周俭：基因测序是一种新型基因检测技术，通过从血液、唾液、毛发或肿瘤的组织、细胞中提取DNA，进行全基因测序。有关基因测序最广为人知的事件，莫过于影星安吉丽娜・朱莉通过基因检测，发现自己存在遗传自母亲的BRCA1基因缺陷，该基因缺陷会导致罹患乳腺癌和卵巢癌的风险显著升高，分别为87%和50%。为此，她先后于2013年和2015年接受了预防性乳腺和卵巢切除手术，以降低乳腺癌和卵巢癌风险。此外，苹果公司创始人史蒂夫・乔布斯在罹患胰腺肿瘤期间，也曾接受过全基因测序。

必须明确，基因测序是精准医学的重要组成部分，也是精准医学得以发展的技术基础，但精准医学绝不仅仅是基因测序。精准医学是个大概念，涵盖了包括疾病预防、诊断、治疗、药物研发等多个领域。更需要指出的是，无论是现在还是将来，精准医学都不会，也无法完全取代现有的医学模式，而是作为一种有力补充，使医疗行为变得更加精准、高效，使患者最大限度受益。

大众医学：安吉丽娜？朱莉因发现自己存在基因缺陷而预防性切除了乳腺和卵巢，该事件曾一度引起轰动，也在全球掀起了一股“基因体检”的热潮。不知普通人有必要做全基因测序吗？用“基因”来预测未来发生某种疾病的风险，靠谱吗？

周俭：安吉丽娜？朱莉的做法虽然有些极端，但也“事出有因”。首先，她有乳腺癌和卵巢癌的家族史；其次，她的体内确实存在容易导致卵巢癌和乳腺癌的基因缺陷。不过，她或许可以选择更“折中”的做法，加强定期体检，以便早期发现病变，而不是“一切了之”。

至于普通人是否有必要做全基因测序？就目前而言，我觉得还为时过。理由有三：首先，尽管基因检测在技术上已经没有障碍，检测时间也大大缩短，但基因检测是把“双刃剑”，它虽然能提示将来罹患某种疾病的风险，可以提醒人们尽早采取预防措施，但“发病风险”并不意味着一定会得病；其次，基因检测可能造成的负面影响不容忽视，如不必要的心理负担、可能发生的隐私泄露等问题；第三，对大多数疾病而言，遗传基因是一方面，后天因素也很重要。

正因为如此，针对基因测序技术的应用，国家也采取了“审慎”态度。为避免滥用，我国目前仅批准基因测序技术在产前诊断和肿瘤诊治方面的应用。将来，基因体检或许会变成现实，但就目前而言，进行大规模基因体检的时机还不成熟。

大众医学：展望未来，精准医学将给带来哪些变革？

周俭：首先，在某些疾病的个体化治疗领域，精准医学的应用将帮助我们更精确地“锁定”疾病的“弱点”，采取更有效的“打击”手段，大大提高疗效；其次，在某些慢性疾病预防领域，精准医学的应用将帮助我们更有效率地筛查疾病高危人群，比如肿瘤、糖尿病、心血管疾病等，使预防措施更有靶向性和针对性，最终减少或避免疾病的发生，节约医疗资源；第三，随着基因检测相关法律和制度的日益完善，以及精准医学实践经验的不断积累，更符合伦理原则、隐私保护做得更好、更有参考价值的“基因体检”或将成为现实。将来，我们每个人或许都可以拥有一张“基因身份证”。根据基因组信息，我们可以知道自己罹患某种疾病的风险，也可以了解自己对不同药物的疗效和副作用情况，医生也可以参考这些数据，为患者实施更精准的个体化医疗。

专家简介

周俭

复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任，复旦大学肝癌研究所副所长，中国抗癌协会肝癌专业委员会候任主任委员，中华医学会肿瘤学分会秘书长兼肝癌学组副组长，上海免疫学会器官移植分会副主任委员，上海市肝病研究所副所长，上海市领军人才、优秀学科带头人，教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年科学基金获得者。

精准医疗篇7

我国的精神病人强制医疗是国家为避免公共健康利益的损失，对患有特定疾病的患者给予强制治疗的医疗行为。〔2〕该制度的具体内容包括:

(一)强制医疗的启动主体

2012年刑事诉讼法规定我国对于精神病人强制医疗程序的启动最终由法院决定。由法院对精神病人进行强制医疗审查决定，可以确保审查结果更加公正、客观，符合我国的司法实践中审判机关的审判职能的要求，也是我国审判机关中立性的体现。在人民法院决定的同时，公安机关和人民检察院对于精神病人强制医疗程序的启动也发挥着重要的作用。有权决定适用强制医疗的主体只能是人民法院，公安机关和人民检察院在启动强制医疗程序中扮演一个辅助的角色。检察机关有提出申请的职权，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，也应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院，由人民检察院向人民法院提出申请。在法院决定对精神病人采取强制医疗措施之前，考虑到精神病人实施暴力行为具有极大的危险性，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。这样，以法院为决定机关，以公安机关和检察机关为建议机关，公检法三机关按照明确的诉讼程序，共同启动强制医疗程序。

(二)强制医疗程序的启动标准

强制医疗程序的设置是以保护社会公共安全和妥善安置精神病人为主要目的。因此，强制医疗程序的启动需要一个明确、客观的标准。刑事诉讼法第284条较为明确地表述了启动强制医疗程序的标准，总的说来有以下几点:第一，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人;第二，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全;第三，有继续危害社会可能。综上，强制医疗程序的启动须以精神病人实施暴力行为触及犯罪为前提，并且对社会和公众安全的危险性仍有继续的可能性。虽然本次刑诉法对启动标准的规定尚不够具体，但依旧可以看出立法者对启动强制医疗程序的谨慎态度。

(三)强制医疗程序的救济

一般而言，强制医疗程序启动后，因精神失常而不负刑事责任的犯罪人由强制医疗机构进行监护。在我国，强制医疗机构一般为精神病医院，负责治愈精神病人。新刑事诉讼法对于强制医疗程序启动后的救济做出了规定，更好地保护了精神病人及其家属的权利。新刑诉法将强制医疗程序的精神病人纳入到应当适用法律援助的主体，体现了我国对于精神病人这一弱势群体的关注与帮助。同时，被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。同时，若被强制医疗者精神健康得到恢复，不再具有人身危险性，那么本人及其近亲属有权申请解除强制医疗。这些措施的设置，都是为了在公安司法机关主导强制医疗的同时，以科学、客观、公正、务实的理念加强强制医疗措施的合理性，最大程度保障被强制医疗者的合法权益。

二、精神病人强制医疗制度的比较考察

19世纪前，对“有公众危险的精神病患”和精神障碍犯罪人多依条例或行政命令加以收容。随着“社会本位”观念的确立，各国刑法均把精神错乱列为免除刑事责任的理由。〔3〕此后，各国在立法中均开始积极探索对因精神疾病而不负刑事责任的精神病人，究竟应该采取何种措施，既能保障其日常生活，促进精神病人的治疗，同时保护社会公众和秩序不受精神病人带来的危险影响。随着时间推移，各国刑事诉讼制度也对此问题进行了改革与创新，逐渐以体系更加完整、科学的强制医疗制度，代替了行政收容等方式。本文将分别对美国与俄罗斯的强制医疗制度展开比较考查，从而为我国强制医疗制度的完善提供借鉴。

(一)适用对象与标准

美国精神病人强制医疗的对象即精神病人。2004年，美国正式把insanity定位于一个法律术语，在简明医学英语字典中，关于insanity的描述是，“精神病达到患者对其行为不负责任或者不能进入缔结法律合同的程度，它是一个法学术语而非医学术语，只有达到法律精神病的标准才可被收容。”〔4〕这个标准的阐释，表明了患有精神疾病并不是进行强制医疗的充分条件，只有对于自身行为和辨识能力完全失去控制力，影响到其正常的生活状态的精神病人，才是强制医疗程序的适用对象。美国在精神病人强制医疗程序的适用标准大致包括以下几个方面:(1)在刑事审判中发现精神疾病，有充分证据证明委托有精神疾病和危险性的状况;(2)在精神病人犯罪这一问题和潜在的民事责任承担者的这一类问题上确认存在不同的证明标准;(3)委托进行强制医疗的目的在于治疗其个人的精神疾病，同时保护本人和社会免受其潜在的社会危险性的伤害。〔5〕在精神病人因犯罪参与到刑事审判中时，各州在判断是否进行强制医疗的标准与民事收容的标准之间规定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新泽西州、俄勒冈州、威斯康星州等规定实施与民事收容相同的标准，实行优势证据规则;在其他一些州中，其判断标准比民事收容标准要求更低，显然是为了确保公众安全而对强制医疗的运用更加宽松。在俄罗斯刑事诉讼法中，强制医疗措施适用对象有三类:第一类，在无刑事责任能力状态下实施刑事法典分则条文规定行为的人;第二类，在实施犯罪后罹患精神疾患而不能被判处刑罚或是执行刑罚的人;第三类，实施犯罪且罹患不排除刑事责任能力的精神疾患的人。〔6〕在侦查阶段，侦查机关在对精神病人犯罪进行侦查时就必须先期查明实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状，并且对犯罪人进行危险性预断。侦查终结后，根据犯罪人行为性质和造成的危害后果，侦查人员决定是否移送案件。检察机关向法院申请适用强制医疗程序。同时，检察机关还应对案件进行审查，可以要求侦查机关进行补充侦查。在诉讼程序当中，侦查机关、检察机关对侦查机关前期调查的证据进行分析判断，其最终落脚点在于对“危险性”的认识，只要危险性的程度达到或者很可能达到危害社会的情况，就可做出强制医疗的决定。由此可见，在美国，强制医疗制度的适用对象并不仅仅局限于实施违法犯罪行为的精神病人，而是严格的法律标准下对自身行为失去控制力和辨别力的精神病人，适用的范围相较俄罗斯宽泛，体现了其非惩罚性的立法理念。但是，美国实行强制医疗制度的判断标准为具有精神疾病和达到足以威胁他人和社会安全的危险性。大部分州对刑事强制医疗措施实行与民事收容程序相同的标准;而在俄罗斯，强制医疗制度的适用对象主要围绕“刑事违法犯罪”的精神病人而展开，即刑事违法犯罪是实施强制医疗行为的先决条件，其适用对象相对狭窄，在犯罪预防方面略显不足，这可能与制度本身是一种惩罚性替代措施有关。同时，强制医疗程序的适用要结合实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状综合判断，落脚点依旧是“危险性”的分析，这一点与美国精神病人犯罪的刑事审判中的标准大致相同。

(二)启动模式

在美国，对于非短暂性治疗，要求法院举行听证。在大多数州，警察和被指定的精神健康专家，可以对某个人进行短暂监管以进行精神病鉴定。如果需要对某人施以更长期的入院治疗，则应得到法院的命令。医生、心理学专家(或者)精神病专家要向法官提供报告，有时还要在法官面前作证。〔7〕为了保障启动的公正性，听证程序传承了英美法系的抗辩式诉讼的传统，精神病医师在程序启动中发挥了重要作用。俄罗斯强制医疗程序启动采用法庭审判决定，根据侦查员、检察长或法院的决定，被适用强制医疗人的法定人参与到庭审过程中，第437条第2款规定了法定人的各项权利，包括申请回避、提交证据、参与法庭调查与辩论等。同时，辩护人也自指定精神病鉴定之时参加诉讼，保障诉讼当事人合法权益。俄罗斯强制医疗程序的启动要经过严格的审查判断，它遵循了一般刑事诉讼规则。在法庭审理中，法庭作出裁决需要对犯罪人犯罪行为、责任能力、危险程度和损害结果进行法庭调查以确定是否进行强制医疗及适用何种措施。由此可见，美国强制医疗程序是以法院举行的听证程序为庭审模式，依然是警察机关、司法机关主导，社会机构和民事管理机构辅助相结合的模式。在听证过程中，专家证人起到了重要的作用，其对于精神病人性质、活动的认定在很大程度上指引了法官对于程序适用的决定意见;而在俄罗斯，强制医疗程序启动体现了传统的大陆法系国家司法机关主导的职权主义特点，由侦查机关、检察机关和审判机关为体系对案件调查的内容进行审查判断，结合法庭调查和法庭辩论决定是否适用强制医疗程序。

(三)救济程序

美国法律中对适用强制医疗的精神病人释放程序有较为明确的规定。在诉讼中被适用强制医疗程序的精神病人，其在强制医疗期间，如果精神病医疗机构医疗人员或看护人认为病人不再对自己或社会公众的安全造成危险，可以在强制医疗期间对精神病人予以释放。同时，美国刑事诉讼法律规定，任何被强制性收容的当事人或者代表病人利益的其他人如果对继续收容治疗的裁决不满，可以向州巡回法院申请重新听证。〔8〕俄罗斯对强制医疗规定了全面的救济方式。辩护人、被害人或其人、刑事案件当事人的法定人或近亲属以及检察长可以依据规定提出上诉或抗诉。〔9〕精神病强制医疗由精神卫生部门进行安置，根据医疗机构及被认定无刑事责任能力的人的法定人、辩护人的申请，法院可以对该人终止、变更医疗性强制措施或将医疗性强制措施再延长6个月(第445条第1款)，〔10〕而对措施的变更、终止、延长依然要经过严格的审查程序，对申请、医疗诊断书、诉讼参与人意见、鉴定意见、补充文件等进行全面衡量作出裁决。同时，如果精神病人已经康复，则恢复刑事案件，终止强制医疗措施，在精神病住院机构进行治疗的时间计入服刑期。由此可见，在美国，强制医疗程序的救济是通过强制医疗机构的观察、审查、检查和精神病人及相关人向巡回法院提出听证质疑来实现的;在俄罗斯，强制医疗程序的救济则是通过司法机关的审查判断，结合医疗机构的意见进行参考，精神病人及其近亲属、检察长可以通过上诉或者抗诉的途径解除强制医疗措施或对其进行重新审查。

三、我国现行精神病人强制医疗制度存在的问题

(一)适用强制医疗对象缺陷

我国刑事诉讼法规定，适用强制医疗的对象是经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能的。由此可知，强制医疗适用对象必定是已经实施了犯罪行为的人，如果一个精神病人没有犯罪，那么他就无法被纳入强制医疗的监管体系当中。这种“先犯罪后规制”的制度设计模式显然是不利于预防犯罪带来的社会风险的。日本相关研究表明，精神病人实施触犯刑法行为的，八成是初犯。〔11〕在现实中，精神病人犯罪造成的后果往往十分严重。如果犯罪后再进行补救，被侵害的社会秩序也不可能得到良好的恢复。

(二)启动程序流于形式

我国强制医疗制度启动是由法院庭审主导，公安机关、检察机关配合的模式。但现行启动程序存在一些问题。虽然诉讼人或者法律援助律师参与诉讼，但由于申请过程中，公安机关、人民检察院和人民法院不可避免地受到主观臆断的影响，加之具体庭审规则的缺位，启动程序实质上是一种非诉程序，庭审程序缺乏正常的法庭调查和法庭辩论过程，整个审判环节基本上就成为了一个延续了预断过程的书面审理。庭审也就流于形式，就有可能导致强制医疗程序被滥用或者适用不当等问题。

(三)判断标准不明确

由于强制医疗程序是对被强制医疗人人身自由权的剥夺，因此使用强制医疗程序就必须有严格的审查评估标准和良好的措施加以保障，才能确保治疗疾病与防止危险并行不悖。世界许多国家对于适用强制医疗程序的标准都有较为具体的规范。例如在德国刑事诉讼中，保安处分(即强制医疗程序)程序之要件为，由于行为人之无责任能力或无诉讼行为能力，以致无法进行刑事诉讼程序，而依侦查结果显示，应可期待对其可施行保安处分者。或当行为人之无责任能力不能被加以确认，然而另一方面却也对之无法排除者，亦得进行保安处分程序。〔12〕可见，对于“危险性”程度的界定一方面是基于诉讼进行的基础，另一方面符合社会公共秩序的基本要求。然而，我国现行刑事诉讼法对上述标准的规定却过于简单。我国刑事诉讼法284条对适用标准规定为“有继续危害社会可能的”，但却未对“危险性”标准作具体规定，这也就导致了司法实践中在判断“危险性”时缺乏可操作性。

(四)救济方式存在不足

我国刑事诉讼法规定人民法院对符合适用强制医疗的被告人应当在一个月内作出决定。被决定强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的可以向上一级法院申请复议，这是主要救济方法。这样看来，强制医疗程序实际上采取的是一审终审制，强制医疗决定一经作出就应发生法律效力，及时展开强制医疗工作。而复议不同于上诉，复议行为不能影响强制医疗决定的执行。〔13〕笔者在前文中指出，由于我国的强制医疗程序启动，其庭审程序流于形式，缺乏法庭调查和辩论。因此，程序的启动常常以司法机关的预断和臆断为基准，这明显不符合程序正当的要求。正是基于这一点，复议所带来的效果可能会大打折扣。

(五)检察机关监督难度较大

刑事诉讼法规定检察机关对强制医疗活动进行法律监督，但现行立法没有赋予法律监督权行使中强有力的保障机制，被监督机关不服从法律监督应当承担什么后果，立法上没有明确。〔14〕同时，检察机关以建议方式对强制医疗程序进行监督，最终决定权依旧归属于人民法院。可以说，检察机关的监督依旧是“软监督”。对比俄罗斯，其联邦刑诉法典赋予了检察机关事前对侦查终结案件的审查提请审判权、退回补充侦查权以及对审判不合理的案件的抗诉权。这就明确地表述了检察机关应该以什么样的方式进行监督以保障强制医疗制度顺利、公正进行。因此，我们需要在实践中探索如何增强对程序运行的监督制约。否则，刑事诉讼法的本条规定，将会付诸阙如。

(六)强制医疗程序与普通程序之间的转化缺乏规定

强制医疗程序是特别程序之一，其目的在于对因精神失常不负刑事责任的精神病人进行治疗，以防止其危害社会。但是，如果精神病人在诉讼过程中恢复健康，或者经过检查其并不符合“精神疾病”的标准时，强制医疗就不再适用于被告人。此时，就需要将强制医疗程序向普通程序加以转化。但如何进行转化，转化前的医疗过程该如何定性，需要何种程序性保障措施对普通程序加以完善，法律却无明确规定。

四、我国精神病人强制医疗制度的完善

(一)扩展适用范围

前文中指出，适用对象范围狭窄不利于保护社会，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要对适用对象的范围进行适当扩展。首先，可以将适用标准中“因精神病而不负刑事责任”扩展为“已经严重危害社会或有严重危害社会倾向的精神病人”，这样的直接目的是加强了对社会公众的保护，起到了预防精神病人犯罪的目的。虽然这样做有可能带来滥用权力的后果，易造成“被精神病”现象的出现，但是，考虑到我国立法对于强制医疗适用标准的逐步细化，能够尽可能地避免出现适用错误的情形，那么扩展适用强制医疗的对象就是一个较为可行且具有积极意义的举措。同时，我们可以将精神病人的近亲属列为申请精神病人强制医疗的主体之一。在我国主要是以非自愿的强制医疗为主的情况下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重负，无力负担起照顾精神病人并预防其进行犯罪的能力。因此，给予公民一定的主动申请权，可以发挥国家在强制医疗制度中的义务承担职责，更好地保障精神病人的权利，同时也能够控制其所带来的社会危险性。这也是扩展适用对象的重要作用所在。

(二)建立多方参与的庭审抗辩模式

维持法官的中立地位，使各利益攸关方有效参与到程序中来，法官兼听各方意见做出决定，这是强制医疗程序结果正确性和程序正当性的重要保障。〔15〕我国的强制医疗启动程序，从客观上讲是一个非诉程序，享有权益的被申请人及其法定人、被害人及其近亲属等诉讼参与人并没有参与到其中，这使得审判决定过程流于形式，且这种书面审理的方式也无法有效贯彻“直接言词原则”，可能造成错判、误判。因此，有必要建立多方参与的庭审抗辩模式。检察机关、被害人及其近亲属作为控方，精神病人及其人为辩方，增加法庭调查与法庭辩论环节，对于事实问题进行充分的论证，对犯罪前后的精神病人的状态性质、危害后果、方法手段进行调查，以确定问题。同时，我们应当提高专家证人、鉴定人出庭作证率，精神病问题的确定是一个复杂专业的问题，由专家作证可以提高案件审理判断的公信力。以公正、客观、明确的调查和评断，启动强制医疗程序，实现实体公正与程序公正。

(三)明确强制医疗程序的标准

我国强制医疗制度的适用标准非常模糊抽象，对于“危险性”并没有任何具体的界定标准和事实依据。因此，我国应细化“危险性的标准”。对此，我们可采取如下方式加以解决:在侦查阶段，侦查机关查实案件过程中收集犯罪人的精神状况的证据及犯罪基本情况、手段方法、危害结果等证据，综合分析犯罪人作案时的精神状态;检察机关建立专项审查机制，对证据进行严格审查，采取与普通程序相似的审查环节的方式进行判断;最后，以法庭调查的方式展开调查，得出基于危险性伤害程度或者社会影响力、公众认知程度等方面的最终意见。

(四)丰富救济手段

有程序，就应当有严格的救济，否则，程序正义只是一纸空谈。本次刑事诉讼法规定了被强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属向上一级法院申请复议的权利。但申请复议的有效性难以得到有效保障。现行刑事诉讼法没有明确上级法院如何复议，是书面审查还是当面听取申请人意见，形式二审书面化的历史有可能重演。〔16〕复议的方式并不能限制司法机关的主观预断，进而影响公正处理。因此，笔者建议无论复议过程是否是书面审理，诉讼参与人都要尽量参与到审查当中，这样不仅便于法院查明事实，也便于诉讼参与人在认为法院审理人员的结论或意见与事实有出入时及时提出并加以说明。这种略带抗辩式的复议能够吸收“言词原则”和“集中审理”的特点，这样复议才能更好地达到目的，而并非“走形式”。同时，丰富救济手段还包括赋予被强制医疗人及其近亲属针对启动强制医疗的依据的鉴定意见，进行申请重新鉴定或者提出质疑的权利;又如向司法机关在特定的期间间隔中提出检查精神病人是否康复，可以出院的申请权等等。

(五)强化司法监督

司法监督的落实是加强和完善强制医疗制度不可或缺的重要环节，而法律赋予检察机关的法律监督权正是强制医疗程序中监督制约的关键。对强制医疗执行的监督应包括对强制医疗机构的执行活动以及人民法院解除强制医疗的批准活动的监督。具体来说，至少应当包含以下几方面内容:一是对被强制医疗的精神病人生活待遇的监督;二是对被强制医疗的精神病人医疗状况的监督;三是对被强制医疗的精神病人的权利保障的监督;四是强制医疗机构定期对被强制医疗的精神病人进行诊断评估，并对不需要继续强制医疗的及时提出解除申请的监督;五是对人民法院解除强制医疗的批准程序和批准决定是否合法的监督。〔17〕强化监督力度可以从以下几个方面入手，例如赋予检察机关对不合理的强制医疗程序的救济纠错权利的制度，对于精神病人犯罪案件审查中有疏漏的部分进行补充侦查和纠错的权利;人民检察院在法定的期限内，如果认为裁决错误有权依法向上一级法院抗诉的权利，检察机关有关部门的工作人员可经常去精神卫生医疗机构监督检查强制医疗措施执行情况的定期检查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步细化检察机关权力运作，才能将检查监督职能落到实处，保障强制医疗程序公正、顺利进行。

(六)明确强制医疗程序与普通审理程序之间的关系

精准医疗篇8

国务院《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》之后，各地随之推出优化“互联网+”审批流程的举措，意在打通“互联网+”审批环节的障碍。但由于“互联网+”涉及行业相当广泛，在条块分割管理体制的背景下，政出多门，造成政策不衔接、碎片化，有些政策早已过时等问题，以至于“互联网+”实际运作中有热度、没力度，落地运营步履维艰。

其中，如何发挥互联网在远程医疗领域的优势，缓解优质医疗资源紧缺、老百姓看病难的问题，是一个亟待厘清和解决、关乎民生的系统性问题。但这涉及大型医疗设备配置许可、远程医疗准入、医保统筹、价格制定、HIS系统接入、评估监管等诸多政策，牵一发动全身，以肿瘤精准放疗云平台建设为例，其面临的困难与问题，可以说是“互联网+远程医疗”推进过程中带有普遍性的问题。

“互联网+远程医疗”的现实障碍

我国肿瘤确诊率逐年提升，已成为我国人口的第一死因。据国家癌症中心副主任赫捷院士、全国肿瘤登记中心主任陈万青等共同完成的、近日在国际知名学术期刊《临床医师癌症杂志》（CA）上刊发的《2015年中国癌症统计》显示，2011年，我国新发肿瘤病例337万，比上年增加28万例；平均每天新发病例约9233人，每分钟有6人被诊断为癌症。估算我国2015年有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例。肿瘤三大治疗手段，手术、化疗与放疗的国际适应症比例均为70%，而我国放疗开展不足30%，恶性肿瘤死亡率148.81/10万。

我国城市肿瘤发病率高于农村，而农村死亡率高，西部肿瘤死亡率高于中东部，这些都与农村和西部地区医疗资源不足、诊治水平不高有关。为缓解优质医疗资源严重紧缺现状，提高恶性肿瘤生存率，提升基层医院诊治水平，减轻医保和个人经济负担，利用互联网对优质医疗资源进行整合，实施远程诊治，无疑是解决问题的重要途径。我国自主研发的“互联网+远程医疗”思维模式下的精准云放疗平台建设应运而生。

该平台旨在通过互联网、大数据、云计算等先进技术手段，整合国际国内优质医疗资源，研发精准云质控、精准云计划等一系列网络信息系统，为基层医院和患者提供精准放疗方案，并通过对放疗实施全程指导、实施、评估和监控，使肿瘤诊断治疗不出县，提高生存率，是目前国内唯一的放疗质控管理系统。同时，通过该平台，也可对物理师进行全方位的指导和培训，提高基层医院和医护人员的放疗水平。但在建设中却遇到各种障碍。

缺乏放疗规范化诊治指南和质控国家标准，诊疗效果难以评估，成为“互联网+”发挥优质资源规范化整合及标准化输出作用难以绕开的基础。

“互联网+”平台最大的优势是具有强大的资源整合作用，如何使这一特性发挥得更好，缓解优质资源紧缺现状，首先遇到的就是标准问题。我国尚没有统一的精准放疗国家标准，各地规范化诊治和质控标准差距较大，精准云放疗平台跨地区执行很困难。在难以对各地诊疗效果进行保障和评估的同时，其本身的权威性和诊治质量将可能受到质疑。美国等发达国家都有肿瘤精准放疗国家标准，美国医学物理学会（AAPM）、美国放射治疗技师学会（ASRT）等就是代表国家负责制定这类质控标准的组织。我国国家癌症中心下属国家肿瘤规范化诊治质控中心准备制定相应标准，由于人员、经费、审批等多头管理，各相关机构职责划分不清等因素限制，困难重重。即使是出台了相关标准，鉴于目前国家质控中心行政主体和权力不明确，各省市自治区质控中心建设不完善等问题，执行仍是个难题。

大型医疗设备配置许可证制度，限制了肿瘤放疗相关设备的合理配置，基层医院设备严重不足和老旧程度较高。

2011～2012年，我国接受放疗治疗的肿瘤患者约为56.9万人，不到需要接受放疗人数的30%，放疗设备不足是造成这种情况的原因之一。我国大型医疗设备长期实行配置许可证制度，其中甲类如质子治疗系统、PET-CT等，乙类直线加速器等均与肿瘤放疗直接相关。我国目前医用直线加速器保有量约为1900台，能够开展精确放疗的仅500台左右，且集中在经济比较发达的城市和地区。由于配额稀缺，造成无效需求被激发，真正的需求被压制。随着我国大型医疗设备配置许可证制度改革，医用直线加速器在2020年前有望达到4000台，但现有设备不断老化淘汰，仍然有较大缺口，特别是老少边穷地区的拥有量和合理配置仍存在问题。通过精准云放疗平台进行资源整合，提高已有设备利用率，是重要出路。

我国现行远程医疗政策、法律责任和放疗定价体系不健全，公办医疗机构参与动力不足，社会资本进入难，持续发展难。

依托信息化技术开展远程医疗服务，是提高基层医疗服务水平，解决基层和边远地区人民群众看病就医难问题的有效途径之一。2010―2014年，中央财政投入8428万元，支持22个中西部省份和新疆生产建设兵团建立了基层远程医疗系统。针对1999年原卫生部的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》中存在的问题，2014年8月国家卫计委又了《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》进行补充完善，但仍然规定只能在医疗机构之间开展远程会诊。由于大型优质医院少、专家时间成本高、远程诊疗法律和责任认定不健全、责权利不明确等原因，导致公办医疗机构参与动力不足。同时，远程放疗收费定价不符合市场规律，按照现行的专家会诊模式进行，社会资本难以进入等问题，不利于建立多样化的远程医疗商业模式。这些问题导致我国远程医疗的开展初期热情较高，持续性不强，发展较慢。

我国各地医保与合作医疗标准不统一，报销项目与比例的审批和执行严重滞后于新技术的发展，制约了新技术的推广与应用。

由于各地经济发展水平不同，各地医保标准不同，定价范围和标准也不同，对肿瘤放疗诊治项目的报销范围和定价，各地差异较大，部分地区仅有适形放疗定价标准，三维适形与调强治疗等新技术的定价和报销制度缺失，经济欠发达地区和城乡低收入家庭患者没有能力得到较好诊治，难以享受基于“互联网+”的远程医疗优质资源提供的好处。同时，客观上起到了鼓励基层医疗机构发展较低水平治疗手段的作用。另一方面，各地医保报销项目和费用比例随着当地经济发展水平不断扩大和提高，但审批过程缓慢，严重滞后于新技术的发展和使用，形成新技术推广和应用难，是“互联网+远程医疗”发展的制约因素之一。

缺乏远程医疗信息共享政策和规则，一些地方医院重局部利益轻整体利益，重医院利益轻患者利益，医院管理信息系统接入和信息共享困难。

医院管理信息系统（Hospital Management Information System，简称HIS），是利用计算机和通讯设备进行联机操作，为医院提供病人诊疗信息和管理信息并满足授权用户需求的数据共享和交换平台。我国自上世纪90年代初开始，一些大医院相继在100M快速以太网上建立了较为完整的医院信息系统，目前绝大多数大中型医院都建立了HIS系统。最近几年，大型医院建立起医学影像信息系统（Picture Archiving and Communication Systems，简称PACS）。HIS、PACS等是远程医疗必须依托的信息交换和共享平台。一些地方医院基于防止本地患者资源外流等方面的考虑，通常以信息安全为由，拒绝打开HIS接口；一些处于优势地位的医院又缺乏利用该系统为患者服务的主动性和紧迫感。我国目前尚没有以远程医疗为前提的HIS接入和信息共享制度与政策保证，业内也没有能够达成共识和共同遵守的实施规则，各地各医院花费大量资金建立的HIS系统不能很好地发挥应有的信息交换和共享作用，制约了远程医疗的发展。

远程精准放疗人才极为匮乏，技术评价、考核和等级认定体系尚未建立健全，放疗效果评估、监督体系缺位。

目前，我国约有70%的确诊患者接受放疗，平均每人花费至少5万元，仍有1/5的患者死于癌症，这与放疗物理师人数匮乏、技术能力良莠不齐有直接关系。按国际标准，提供放疗服务必须配备的人员包括医生、物理师和剂量师，我国物理师则兼任剂量师工作。2011年，我国有大约1161个肿瘤治疗中心，接受放疗治疗的患者大约56万，却只有1887名物理师。2014年，国内放疗单位增至1579家，每年增长约12%，物理师约2400人，增长约10%，物理师匮乏形势更加严峻。放疗技术对物理师的要求越来越高，基层医院放疗医护人员、物理师专业培训需求强烈，但规范化的培训周期至少半年到1年，大型医院的培训提供能力非常有限，加上缺乏相应的激励机制，培训方积极性不高，很难满足培训需求。通过精准云放疗平台培训和培养人才，显然是“互联网+远程医疗”的优势之一。

如何推动“互联网+远程医疗”

针对现实困局，需要对推动“互联网+远程医疗”的相关政策和制度进行整合。

制定国家标准，建立“互联网+远程医疗”分级质控体系。一是利用专业资源，依据国外先进的放疗标准，参照RTOG＼TG142＼TG100等成熟标准，由国家主管部门牵头，相关部门参与，委托专业学会研究制定详细的行业标准；二是选取试点单位，试行修订后确定为国家标准，予以实行；三是根据医疗机构的技术能力和设备配置状况，建立与“互联网+远程医疗”相应的评级与质控体系，确定不同级别的医疗机构开展“互联网+远程医疗”的范围和项目级别，按级别提供诊治服务。

进一步简政放权，将大型医疗设备配置许可审批制改为准入制。同时，严格“互联网+远程医疗”初期准入标准，进行规范化试点。一是参照鼓励社会资本办医院的相关政策，允许各级医疗机构根据自身条件和需求，采购配置放疗设备。对基础条件较好的医疗机构，可实行先购置后准入；二是严格肿瘤远程诊治的监管和准入体系，由国家委托专业机构进行评估，对达到相应技术和设备标准，有条件进入“互联网+远程医疗”系统的，核发相应的医疗服务范围许可；三是由国家卫计委等相关部门牵头，选择具备条件的医疗机构和互联网企业进行试点，可以“肿瘤精准放疗云平台”建设为试点项目，取得经验，逐步推广。

配套出台“互联网+远程医疗”项目的定价范围和标准，缩短医保目录更新时间，发挥市场定价机制作用。一是国家有关部门应加快制定和整合“互联网+远程医疗”政策体系的节奏，尽快制定出台推动政策，修订障碍性政策；二是缩短医保目录更新时限，在总体费用控制的前提下，结合相关的医保政策，按优化、便捷的方式调整医疗定价体系；三是把该放给市场的放给市场，可以按市场需求调整定价的，尊重市场规律，由市场机制定价。

精准医疗篇9

2012年2月18日，郑某经A医院诊断为松果体细胞瘤，脉络丛状瘤，幕上脑室积水，副鼻窦轻度炎性改变。2012年3月7日，郑某到某医院治疗，被诊断为脑膜瘤，进行脑积液分流术后同步进行了伽玛刀治疗。2012年10月26日，郑某因脑神经损伤再次到该医院治疗8天，在治疗中，郑某家属不同意手术治疗，不同意取病理学检查。并认为脑神经损伤是上次治疗失误造成的。于是，郑某和某医院发生争执，就医院行为是否构成医疗事故及误工费、精神损害赔偿金的计算标准产生分歧。

经该市医学会鉴定，本案中，某医院的行为不构成医疗事故。郑某不服该鉴定，经该市卫生局委托省医学会重新鉴定，省医学会认定某医院的行为构成二级乙等医疗事故，某医院应该承担次要责任。

诉讼中，法院委托司法鉴定所做鉴定，鉴定意见为：某医院对郑某疾病治疗过程存在过错。过错程度为50%～60%，郑某构成五级伤残，鉴定机构并对后续的治疗费用做出了评估意见。

原审法院认为，行为人因过错侵害他人民事权益，应承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、误工费、残疾赔偿金等为治疗和康复支出的合理费用。

本案中，患者是河南人，但一直在北京工作，医患双方争议点在于，误工费是按照北京市上一年度职工平均工资计算，还是按照河南省标准计算？

某医院认为，郑某的损失计算标准应该按照河南省标准，并且郑某的病情属于自身发展所致，医院的治疗行为不存在过错，所以不应该赔付郑某的精神损害赔偿金。而郑某认为自己全家常年居住在北京，应按照经常居住地生活标准计算，而不应该适用河南省标准。并且自身的病情是由于某医院误诊所致，并造成了终身残疾的后果，某医院应承担全部责任。

精准医疗篇10

论文关键词 《精神卫生法》 《刑事诉讼法》 强制医疗

2012年3月14日，第十一届全国人民代表大会第五次会议对《刑事诉讼法》进行了重大修改，其中设专章规定了依法不负刑事责任的精神病人的强制医疗程序。《精神卫生法》于2013年5月1日起正式施行，也对强制医疗问题进行了相关规定。下面就这两部法律关于强制医疗进行相关比较与衔接。

一、精神障碍的诊断

关于精神障碍患者的诊断程序，《精神卫生法》进行了较为详细的规定，而《刑事诉讼法》对此没有涉及。《精神卫生法》将疑似精神障碍患者就诊时的情形分为发生伤害自身、危害他人安全的行为和有伤害自身、危害他人安全危险的行为。为了便于与下文讨论强制住院治疗的情形相统一，本文将有伤害自身、危害他人安全危险的行为称为危险犯，将伤害自身、危害他人安全的行为称为行为犯，下面分别讨论：

（一）危险犯

若疑似精神障碍患者没有伤害自身或危害他人安全的危险，则该疑似精神障碍患者可以自行到医疗机构就诊，其近亲属也可以将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。只有当疑似精神障碍患者为查不到近亲属的流浪乞讨人员时，方可由当地民政等有关部门按照职责分工，帮助送往医疗机构进行精神障碍诊断。

如果疑似精神障碍患者有伤害自身、危害他人安全的危险，则其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

（二）行为犯

依据《精神卫生法》，若疑似精神障碍患者发生了伤害自身、危害他人安全的行为，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断。

二、精神障碍患者的住院治疗

《精神卫生法》规定，诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：（1）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（2）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。介于在这个问题上《精神卫生法》和《刑事诉讼法》的规定不尽相同，因此分两种情况进行讨论。

（一）危害行为尚未发生时

经过医院诊断，若诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者，并且有伤害自身或危害他人安全的危险的，应当对其实施住院治疗。这里的伤害自身或危害他人安全危险不同于就诊前的“伤害自身或危害他人安全危险”中的“危险”。因为在就诊前，即使小小的险情，比如行为人经常无端损坏生活日用品，造成自身或他人财产的损坏，则已经构成了标准中的“危险”，因为人们不能预测将来的行为，其造成的危险有进一步扩大的可能，因此应当强制其就诊。

而诊断后，被确诊为严重精神障碍患者被强制住院治疗的前提是实施了“足以造成自身或他人安全危险”的行为，我们应该认为这里的“危险”险情要大于就诊前“危险”的险情。因为对精神障碍患者强制医疗属于对其人身自由进行限制，是对其自由权的剥夺。根据法理，个人所为的行为与其所应承担的责任或所受的惩罚应当相适应。对精神障碍患者强制住院医疗应当与其所为的危害行为或所具有的危险性相适应。因此，在危害行为尚未发生时，只有精神障碍患者实施了严重的足以产生伤害自身或危害他人安全危险的行为，才可以强制对其住院治疗。

（二）危害行为发生后

当严重精神障碍患者实施了伤害自身或危害他人安全的行为时，对于是否应对其强制住院治疗及强制住院治疗的决定主体，《精神卫生法》与《刑事诉讼法》的相关规定产生了冲突。

《刑事诉讼法》第284条规定，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。这里的严重危害公民人身安全，我们应该理解为不包括危害自身的行为，因为在《刑法》中，伤害自身是不构成犯罪的，更不会产生刑事责任。

第285条规定，根据本章规定对精神病人强制医疗的，由人民法院决定。公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院。对于公安机关移送的或者在审查过程中发现的精神病人符合强制医疗条件的，人民检察院应当向人民法院提出强制医疗的申请。人民法院在审理案件过程中发现被告人符合强制医疗条件的，可以作出强制医疗的决定。对实施暴力行为的精神病人，在人民法院决定强制医疗前，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。

该法出台后，司法实践中出现了很多强制医疗程序的案例，其中甘肃省红古区的张鹏（化名）强制医疗案较为典型。该案的主要案情是张鹏精神分裂症发作，在家中残忍杀死了其父母。警方对其逮捕后发现张鹏有精神方面的疾病，于是向兰州市第三人民医院精神鉴定所申请进行了鉴定。经该医院鉴定，张鹏患精神分裂症，案发时处于发病期，无刑事责任能力。随后警方对张鹏采取了保护性约束措施，并写了一份强制医疗意见书，移送检察院。随后检察院在查明事实的基础上向红古区法院提出了强制医疗申请。在检方提出强制医疗的申请后，红古区法院依法组成合议庭，会见了被申请人张鹏。经其法定人申请，对该案进行了不公开审理。最终，法院认为，张鹏的行为符合《刑事诉讼法》284、285条的规定，依法作出对被申请人张鹏强制医疗的决定。此案的处理程序符合法律规定，但是假如在病人病情发作前就对其进行强制医疗，该案所造成的悲剧是完全可以避免的。

而《精神卫生法》规定，严重精神障碍患者若实施了伤害自身或危害他人安全的行为，应当对其实施住院治疗。在精神障碍患者实施伤害自身行为的情况下，医疗机构实施住院治疗须经患者监护人同意。而在患者实施危害他人安全行为的情况下，患者或其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。再次诊断结论或者鉴定报告表明，精神障碍患者有危害他人安全行为的，其监护人应当同意对患者实施住院治疗。监护人阻碍实施住院治疗或者患者擅自脱离住院治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取措施对患者实施住院治疗。

可见当精神障碍患者实施伤害自身行为时，两部法律的规定并不会发生竞合，此时就可以按照《精神卫生法》的规定，在患者监护人同意的前提下，由医疗机构决定对其强制住院治疗。

当严重精神障碍患者实施了危害他人安全的行为时，关于是否进行强制医疗及由谁来决定强制医疗，两部法律的规定发生了分歧。根据《精神卫生法》的规定，严重精神障碍患者一旦发生了危害他人安全的行为，就需要进行强制住院治疗。并且该法把强制住院治疗的决定权交给了医疗机构或依法取得执业资质的鉴定机构。这是一种行政性的强制医疗决定程序。通过这种程序，能够使需要强制住院治疗的精神障碍患者及时得到医疗，与冗长的刑事强制医疗程序相比，能够提高效率，防止患者本人或者他人受到不应有的伤害。但是这样就等于赋予了非司法机关剥夺公民人身自由的权力，其合宪性值得商榷。而且如果监管不严，极容易出现强制医疗的滥用问题。《刑事诉讼法》则针对严重精神障碍患者规定了司法强制医疗程序。根据《刑事诉讼法》的规定，只有精神障碍患者实施了暴力行为，危害公共安全或严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能的，才可予以强制医疗，并且有严格的决定程序，是否进行强制医疗最终要由人民法院经司法程序决定。这种司法强制医疗程序尽管程序严格，相对于行政强制医疗程序会耗费更多的时间，但是将强制医疗决定权力归属法院毕竟符合法理，符合宪法规定。但有一点，法院毕竟不是医疗机构，因此法院不可能准确的判断精神障碍患者的病情是不是达到了强制医疗的程度。有的学者提出了解决方式：由医疗机构运用专业的医学知识判断是否患有精神病，然后由法院按照法定程序经过审理，考量违法行为事实与社会危险性的严重程度，结合医疗机构的判断结论对是否需要强制医疗做出决定。

笔者认为这样协调有其可取之处，因为《刑事诉讼法》是全国人民代表大会制定通过的基本法律，《精神卫生法》是全国人民代表大会常委会制定通过的法律，依据上位法优于下位法原则，此种情况下应当依据《刑事诉讼法》的规定，由法院通过司法程序决定精神障碍患者是否进行强制医疗。但是法院并没有精神障碍的医学判定能力，先由医疗机构运用专业的医学知识判断是否患有精神疾病，能够减轻法院判定的压力，提高判定的准确度。

三、精神障碍患者的救济

《刑事诉讼法》和《精神卫生法》都规定了精神障碍患者强制医疗的救济程序。《刑事诉讼法》第287条规定：“被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。”这是强制医疗决定的复议程序。《刑事诉讼法》第288条规定：“强制医疗机构应当定期对被强制医疗的人进行诊断评估。对于已不具有人身危险性，不需要继续强制医疗的，应当及时提出解除意见，报决定强制医疗的人民法院批准。被强制医疗的人及其近亲属有权申请解除强制医疗。”该条文明确了强制医疗的解除的标准及提起解除程序的主体。但是问题在于，强制医疗机构仅能提出解除意见，被强制医疗的人及其近亲属只能申请解除治疗，是否解除还要由法院作决定。如果出现错误送治或作出错误决定，《刑事诉讼法》却未规定任何救济措施。