神经修复的方法范文
时间：2023-12-20 17:31:51
导语：如何才能写好一篇神经修复的方法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
在行政法上，违法行政行为区分为无效行政行为与可撤销行政行为，其区别标准包括“瑕疵重大明显”与“欠缺主要法律要素”。显然，龙岗警方悬挂横幅属于有“瑕疵”的可撤消的行政行为。但对 “瑕疵”和 “明显的”范围和幅度的界定，国内外行政法学界没有统一的标准。在笔者看来，瑕疵即至少是任何人对该瑕疵的存在都不需要特别的调查，一见便能识别的情形， 以及行政机关在进行特别的行政处分时，未尽到其职务上当然应该尽到的调查义务，并且，该调查义务的履行对于行政机关而言是必要的和可能的。即行政机关所作的行政行为在普通人依据一般常识就可以轻易地认为是不合理的；对行政机关而言，因没有履行最低限度的合理注意义务从而使其行为违反重要的要件，并且达到了在谁看来都是明白的错误程度。龙岗派出所依法打击辖区内违法犯罪活动，维护社会治安秩序和保护公民生命财产安全是其法定职责，但在履行这一职责时没有任何必要将犯罪团伙的地域性作为唯一特征单独强调。因为某种犯罪团伙的根本特征在于所从事违法活动的类型和手段等因素，而且根据我国法律的规定“任何组织和个人都不得有超越宪法和法律的特权”，任何人违法都应依法承担相应的法律责任，而无论他们是由河南人组成还是深圳人组成。但是该派出所悬挂出的横幅上的 “河南籍”字样让人一目了然，虽然其目的是为了强调来自某一地区的团伙单在本地作案造成的后果，并且主观上是为了当地人民群众便于识别这些团伙，积极举报违法犯罪分子的活动，从而达到破获这类在当地已经造成严重社会治安案件的目的，但是，就横幅上的字样来讲，其行为是有“瑕疵”且很 “明显”的，它至少可能对在本地区或者经过本地区的普通某个地区人心里不愉快、心情不舒服的感受，所以才受到包括河南籍公民在内的众多人的质疑甚至反对。
事后龙岗警方主动“道歉”的行为，法律意义在于对其行政行为瑕疵的补救和完善。目前，我国《行政程序法》尚未出台，有关法律和行政法规对此种行为的规定还不甚清楚（公安机关执法主要依据《公安机关办理行政案件程序规定》）。国外行政法实践较为成熟的国家对可撤消行政行为和无效行政行为的处理主要有补正、追认和转换三种形式。所谓补正，是指对程序或形式违法但轻微的行政行为，通过事后补正剔除其违法性，使之成为合法的行为，即只要行政行为的瑕疵并不会完全导致该行为给相对人权益和公共利益造成重大损害，与其撤销而作出同样的处分，倒不如将存在的瑕疵积极消除，维持当初的行政行为的效力，这于保证法律关系的稳定性和行政效率都是有益的。因此，龙岗分局在删除横幅上的“河南籍”字样后，完全可以继续悬挂出打击违法犯罪活动的横幅，继续对举报者予以奖励，以便履行保护公共安全的法定职责。事实表明，龙岗分局道歉后，有些先前感到“气愤”的河南籍公民，表示“理解和接受”，更令人鼓舞的是，在深圳的河南老乡还“签名誓树好形象。”从此中不难发现，行政机关对执法活动中的瑕疵，如果能够以积极的态度面对并采取适当的补救措施，也可以一定程度上减少甚至消除由于瑕疵行政行为所带来的不良后果。这兴许是“道歉”之举留给我们的首要思考之处。
其次，行政执法不是简单地、机械地将法律条文适用于立法者事先设计好的某种确定的情境的活动，而是执法人员在面对日益复杂的社会环境因素时，正确执行实施法律的一项复杂的创造性劳动。这就要求执法人员必需提高法律意识和法治观念，增强对法律知识的理解和运用能力，更好地依法行政，合理行政。但是，行政机关对社会长期以来普遍存在着的对某个地区文化的偏见，或者妖魔化的宣传，而要选择使用这个地区的特定词汇作为实现某个行政目的，必须格外注意其可能产生的负面影响，在这种情况下，这个因素也可以构成相关因素。就此而言，横幅事件以具体案件的方式为行政程序理论，瑕疵行政行为的补救，合理行政，比例行政，平等原则等，都提出了研究的新领域。
现代行政理念不再是传统的以管理约束为住的干预行政，而是倡导以民主、合作、协商、精神为主的服务和给付行政。行政执法的根本目的在于维护社会公共秩序，保护公民的合法权利免遭侵害，为达到此目的，行政机关行为时所选择的手段和途径不可能随时随地绝对完美，对行政机关的某些轻微的不当做法，相对人和社会应给予必要适当的理解和支持，才能更好地解决目的实现与手段的正当这一人类活动的基本矛盾，才能使行政活动的公正与效率达到最完美的契合。从而在行政机关与行政相对人乃至整个社会之间形成法治范围内的默契与善待，最终使双方达到和谐、共存、双赢。
篇2
[关键词] 拇指背桡侧皮神经营养血管蒂岛状皮瓣；拇指软组织缺损；临床效果
[中图分类号] R274.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0182-02
拇指的功能状态对整个手部功能的影响较大，研究显示，其占手部功能的一半左右，因此对拇指软组织缺损患者的软组织修复关系到手功能的重要方面。临床中以往多采用食指背侧带神经血管蒂皮瓣修复的方法进行治疗，效果较佳，但仍需改进[1]。笔者就拇指背桡侧皮神经营养血管蒂的岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果进行研究，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2012年2月采用拇指背桡侧皮神经营养血管蒂岛状皮瓣修复治疗的31例拇指软组织缺损患者为观察组，并将同一时期采用食指背侧带神经血管蒂皮瓣修复治疗的31例患者设为对照组。对照组31例患者中，男性17例，女性14例，年龄18～59岁，平均（34.5±6.2）岁，缺损面积1.1 cm×1.4 cm～2.4 cm×2.6 cm；致伤原因：车祸伤18例，机械损伤10例，其他3例。观察组31例患者中，男性18例，女性13例，年龄18～60岁，平均（34.7±6.0）岁，缺损面积1.1 cm×1.5 cm～2.4 cm×2.5 cm；致伤原因：车祸伤17例，机械损伤10例，其他4例。两组患者的性别、年龄、缺损面积与致伤原因方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组以食指背侧带神经血管蒂皮瓣修复缺损组织，主要为根据缺损组织的情况于第二掌骨的近侧做切口，并取其食指背面的近节皮肤，取皮过程中注意保护血管与神经等，并注意适当保留脂肪组织，然后用其修复缺损部位。观察组则以拇指背桡侧皮神经营养血管蒂的岛状皮瓣修复缺损组织，以拇指掌关节桡侧为中心线，并以近节指骨的中段为旋转点，游离皮瓣的过程中注意由真皮下向两侧游离，在手术中注意保护皮瓣血管网，以保证术后血运。两组术后均随访12个月左右，然后将两组治疗后的手功能与感觉功能进行比较。
1.3 评价标准
①手功能状态评估：以患者治疗后的手部功能完全恢复至健侧状态为优，功能恢复至健侧功能的3/4以上为良，功能恢复至健侧功能的1/2～3/4以上为中，功能恢复至健侧功能的1/2为差[2]。②感觉功能的评估范围为S0～S4，表示感觉功能从完全丧失（S0）至完全正常（S4）[3]。
1.4 统计学处理
所得数据采用SPSS 14.0软件进行统计学处理，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者治疗后手功能状态的比较
观察组治疗后的手功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者治疗后感觉功能状态的比较
观察组治疗后创伤手部的感觉功能S4率显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
拇指是关系到手部功能的重要手指，其对整个手部功能的影响极大，当其受损后早期进行修复对患者的预后影响较大[4]，同时对患者综合生存状态影响极大。临床中对于拇指软组织受损的修复方法较多，其中以食指背侧带神经血管蒂皮瓣修复治疗的方法较受肯定，也是以往临床较为常用的方法，但是其效果的改进程度仍需提升[5]。近年来，临床中采用拇指背桡侧皮神经营养血管蒂岛状皮瓣的修复效果日益受到肯定，临床认为其具有不臃肿及血供相对较佳的优点，因此对于手部术后的灵活性及美观程度均实现了较高的保证[6-8]。
本研究就拇指背桡侧皮神经营养血管蒂的岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果进行观察研究，结果显示，其较常规的食指背侧带神经血管蒂皮瓣修复治疗方法更佳，不仅手功能恢复更好，感觉功能的恢复也达到了较高的效果。
综上所述，笔者认为拇指背桡侧皮神经营养血管蒂的岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果相对更好。
[参考文献]
[1] 占进文，袁西儿，，等.拇指桡侧逆行筋膜蒂皮瓣修复拇指软组织缺损[J].浙江创伤外科，2012，17（3）：397-398.
[2] 李国强，王夫平，李世民，等.拇指背侧皮神经营养血管逆行皮瓣修复拇指软组织缺损[J].临床外科杂志，2012，19（2）：132-133.
[3] 单建民，左金锁.远端蒂拇指桡背侧皮神经营养血管筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：282-283.
[4] Lin CH，Tang PL，Lin CH. Second toe extensor digitorum brevis provides a simultaneous abductorplasty to free vascularized metatarsophalangeal joint transfer for posttraumatic thumb composite metacarpophalangeal joint defect[J].J Trauma，2009，66（5）：1374-1378.
[5] 沈泳，徐浩，吴柯，等.拇指尺背侧逆行皮神经营养血管皮瓣修复拇指软组织缺损的临床研究[J].临床急诊杂志，2010，11（4）：242-243.
[6] 郭欣欣，阚世廉，李瑞华，等.改良第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指软组织缺损的疗效观察[J].中华骨科杂志，2010，30（9）：882-886.
[7] 刘泽，张岭，兰永红，等.拇指指背皮神经营养皮瓣修复拇指远端软组织缺损9例分析[J].生物骨科材料与临床研究，2010，7（4）：23-24.
篇3
[关键词]外科皮瓣；指损伤；感觉重建；显微外科技术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）02-0205-03
Repair of finger pulp defects with micro-flaps
YUAN Xin-wen1,JU Ji-hui2,JIANG Guo-dong1
(1.Department of Hand Surgery,Ruixing Hospital, Ruixing 215004,Suzhou,China；2.Ruihua Affiliated Hospital of Soochow University)
Abstract: Objective To report the clinical effect of six kinds of finger pulp defects repair with mini-flaps. Methods 52 cases of emergency and 60 fingers with pulp defects were repaired with six kinds of flaps,of which 8 cases with 8 adjacent finger flaps,9 cases 10 fingers with artery retrograde island flaps,9 cases 11 fingers with dorsal fascia neurotrophic flaps, 8 cases 8 fingers with flaps of the wrist cutaneous branch of free ulnar artery,9 cases 14 fingers with free toe flaps of the second toe side,9 cases 9 fingers with free toe flaps,and conduct follow-up to compare the clinical results. Results All the flaps were primary healing, and all the wounds were primary healing,after 6 to 20 months follow-up (mean 10 months),it turned out that using the free toe flaps of the second toe side and free toe flaps yielded best sensory recovery,2pd4～6mm,the second choice was flap of the wrist cutaneous branch of free ulnar artery,2pd7 ～9mm,with sound flap shape and satisfying texture. Conclusion Applying mini-free flaps with sensory nerve to repair finger pulp defects is the most ideal surgical approach to restore fine feeling of pulps.
Key words:surgical flaps; finger injuries; feeling reconstruction; microsurgical techniques
指腹缺损是临床上常见的损伤，有多种修复方法，也取得了满意的临床效果。自2002年8月到2009年12月以来，我院采用六种微型皮瓣修复指腹缺损52例60指，术后皮瓣均成活，取得满意的临床效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组52例60指，男30例，女22例，年龄18～42岁，平均28岁，损伤指别：拇指6指，示指18指，中指16指，环指15指，小指5指，损伤原因：切割伤20例，冲压伤18例，绞伤8例，其它6例，均为指腹缺损，缺损面积：1.5×1.2～4.0×2.0，邻指皮瓣8例8指，指动脉逆行岛状皮瓣9例10指，指背神经筋膜皮瓣9例11指，游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣8例8指，游离足第二趾侧方皮瓣9例14指，游离趾腹皮瓣修复9例9指。
1.2 手术方法:麻醉满意后，术区常规刷洗，消毒，铺巾后，创面彻底清创，止血后，依创面大小设计皮瓣。
1.2.1邻指皮瓣修复：在受区依创面形状、大小，印好样布，然后翻转180°，在相邻手指中节指背按样布切取皮瓣，皮瓣内应携带指背静脉，保护好伸肌腱膜的完整，翻转180°覆盖皮肤缺损区，供区植皮。
1.2.2 指动脉逆行岛状皮瓣修复：按皮肤缺损面积于指体近节桡侧或尺侧设计皮瓣，自深筋膜层解剖皮瓣，保护好血管蒂，结扎动脉近端后将皮瓣逆行翻转覆盖创面，皮瓣供区取全厚皮片覆盖，加压包扎。
1.2.3 指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复：按皮肤缺损面积于指体近节桡背侧或尺背侧设计皮瓣，创面与皮瓣之间做齿状线切口，切取并保留0.8～1.0宽的筋膜蒂，于深筋膜层掀起皮瓣及蒂部，保护腱周组织，然后逆行转移至指腹创面，供区创面可取全厚皮片覆盖，加压包扎。
1.2.4 游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复：尺动脉腕上皮支下行支在豌豆骨近4.0自尺动脉发出，豌豆骨近4.0与第五掌骨头尺侧连线为尺动脉腕上皮支下行支走形线，以创面大小设计皮瓣，先切开皮瓣桡侧的皮肤，牵开尺侧腕屈肌，可见尺动脉腕上皮支发出后，在深筋膜深面切取皮瓣，带上尺神经手背一支，切断血管神经蒂后将皮瓣移至指腹创面，皮瓣内动脉神经与指固有动脉神经吻合，皮瓣宽度大于4时，需取全厚皮瓣植皮。
1.2.5 游离足第二趾侧方皮瓣修复：按皮肤缺损面积于足第二趾中近节的胫侧设计皮瓣，先于皮瓣近侧缘切开皮肤，解剖分离出胫侧趾底固有动脉神经和通过皮瓣的皮下浅静脉，并于深筋膜层掀起皮瓣，保护好腱周组织，最后切断血管神经蒂并将皮瓣移植指腹创面，皮瓣内的动脉神经与指固有动脉神经吻合，供区创面取全厚皮片覆盖，加压包扎。
1.2.6 游离趾腹皮瓣修复：按皮肤缺损面积于足趾趾腹腓侧设计皮瓣，先于皮瓣近侧缘切开皮肤，解剖分离出腓侧趾底固有动脉神经及通过皮瓣的皮下浅静脉，并于深筋膜层掀起皮瓣，注意不要损伤骨膜，最后切断血管神经蒂移植至指腹创面，皮瓣内的动脉神经与固有动脉神经吻合，供区创面过大时可取全厚皮片覆盖，加压包扎，面积小时可直接缝合。
2 结果
本组52例60指皮瓣全部成活，供区植皮，一期成活。修复手指的皮瓣颜色、质地、外形较满意，经过6～20个月随访（平均10个月），采用第二趾侧方皮瓣及趾腹皮瓣感觉恢复最好，2pd（两点辨别觉）4～6mm特别是趾腹皮瓣在拇指创面的修复中，外形最为接近，还具有罗纹。其次游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣2pd 7～9mm皮瓣外形、质地均比较满意。典型病例如图1、2。
3 讨论
手指指腹皮肤及皮下组织的结构与手掌其他部位有所不同，层内有丰富的感觉神经末梢，掌侧皮肤的感觉较背侧更为敏感，因此有人的第二双“眼睛”之称[1]。随着显微外科技术的不断提高，修复要求做到生理性的修复，既“缺什么，补什么”，“缺多少，补多少”的理念[2]，临床上也有多种方法可以修复，也获得了满意的效果。
3.1 六种皮瓣的优缺点：邻指皮瓣优点：覆盖面可大可小，手术操作简单，安全可靠，适宜于基层医院推广应用。缺点:皮瓣颜色质地与受区有差异，感觉功能恢复差，供区需植皮，固定3～4周和二次手术断蒂。
指动脉逆行岛状皮瓣修复，由于皮瓣面积小皮瓣内含有知名动脉，血运可靠，容易成活，且操作简单，是一种传统的处理方法。但术中损伤手指的一条主要动脉影响手指血供，且无感觉。指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣[3]修复，具有手术简单，皮瓣厚度适中，皮瓣旋转点不受限制，成活率高，使用方便等优点。但皮瓣内无知名动脉，血供较差，术后常起水疱，且皮肤感觉恢复差，术后有一定的萎缩。游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣[4]修复，解剖恒定，变异少，切取方便，有感觉神经，对于需要恢复精细感觉者，尤为适宜，供区较隐蔽，患者易于接受。缺点是尺神经手背支切取后，对手背感觉稍有影响，需要术者具备良好的显微血管吻合技术。游离足第二趾侧方皮瓣[5]修复，具有血运可靠，外形、质地好，感觉恢复好，供区隐蔽等优点，但需术者精湛的显微外科技术。游离趾腹皮瓣[6]修复，具有血运可靠，外形好，质地耐磨，修复后的指腹有罗纹，感觉恢复好，供区隐蔽等优点，也需要术者有精湛的显微外科技术。
3.2 修复效果评价：通过半年以上的随访，上述皮瓣中邻指皮瓣与指动脉逆行岛状皮瓣修复患者，指腹的皮瓣成活良好，但仅能恢复保护性感觉，容易冻伤。选用指背神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复的患者，指腹均出现轻度萎缩，2pd10～13mm不耐磨，部分病例出现色素沉着。游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复的病例感觉恢复较好，2pd7～9mm质地耐磨，外形仍稍显饱满，其中二例二期做了整形手术。游离趾腹皮瓣修复的病例感觉恢复良好，2pd4～6mm对于拇指指腹缺损的修复，外形、质地、功能最为接近且具有罗纹，但在修复手指指腹缺损时我们通过随访发现外形稍显臃肿，有一例患者因为影响远指间关节活动而做了整形手术。游离足第二趾侧方皮瓣修复指腹缺损感觉恢复好，2pd4～6mm除不具备罗纹外，外形良好，质地耐磨从而使手指功能得到最大限度恢复。
笔者认为带感觉神经的微型游离皮瓣是修复手指指腹缺损最为理想的方法，可以恢复指腹的精细感觉。
[参考文献]
[1]顾玉东,王澎寰,侍德,等.手外科学[M].上海：上海科技出版社,2002:5-6.
[2]孙乐天,方光荣,程国良,等.小型游离足趾皮瓣修复拇手指组织缺损[J].中华显微外科杂志,2008,31(3):175-176.
[3]卢耀军，洪光祥，徐南伟，等.同指逆行筋膜蒂岛状皮瓣修复指腹缺损25例[J].中华显微外科杂志，2006,29(6):471-472.
[4]巨积辉,赵强,金光哲,等.游离尺动脉腕上皮支下行支皮瓣修复手指创面的应用研究[J].中华骨科杂志，2009，29(1):11-14.
[5]侯瑞兴,巨积辉,赵强,等.游离第二足趾胫侧皮瓣修复手指指腹缺损[J].中华手外科杂志,2008,24(4):226-228.
篇4
深圳市龙华新区人民医院，广东深圳 518109
[摘要] 目的 探讨游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损。方法 通过对2012年3月—2013年3月在该院进行治疗的22例手背软组织缺损患者给予游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复术，观察患者的治疗效果。结果 患者的临床治疗总有效率为86.4%。其中，痊愈9例，比例为40.9%；显效7例，比例为31.9%；有效3例，比例为13.6%；无效3例，比例为10. 6%。术后所有皮瓣均完全成活，创面均为Ⅰ期愈合，术后6~14 d，1例患者出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例患者出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。随访时间为6~18个月，平均随访时间为（12.8±0.7）月。术后均无明显肿胀和淤血，肌腱损伤患者未出现粘连，骨折患者愈合良好。结论 游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣的质地优良，操作简便，恢复效果好，外形美观，供血可靠，为修复手背软组织缺损的首选方法之一，临床值得推广应用。
关键词 腓肠神经；皮瓣修复；手背；软组织缺损
[中图分类号] R622.1 R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（b）－0030-03
Free Peroneal Artery Perforator Sural Neurocutaneous Flap for Repairing the Soft Tissue Defect of Back of the Hand
OUYANG Yanggang WANG Jie LIANG Hai LIU Ruixiang HUANG Fengrong YANG Yonggang
People’s Hospital of New District Longhua Shenzhen， Shenzhen， Guangdong Province， 518109， China
[Abstract] Objective To investigate the effect of free peroneal artery perforator sural neurovascular flap on repairing the soft tissue defect of back of the hand. Methods 22 cases with soft tissue defects of back of the hand treated in our hospital from March， 2012 to March， 2013 were given the free peroneal artery perforator sural neurovascular flap repair. The treatment effect of the patients was observed. Results The clinical total effective rate of the patients was 86.4%. Among them， 9 cases were cured， accounted for 40.9%； 7 cases were markedly effective， accounted for 31.9%； 3 cases were effective， accounted for 13.6%； 3 cases were ineffective， accounted for 10.6%. All flaps survived completely after the operation. All the wound were healed by first intention. 6d-14d after the operation， 1 case had distal skin necrosis and was healed after timely dressing treatment， 1 case had distal superficial necrosis， and was healed by repairing. 8d-20d after the operation， 4 cases had distal skin flap necrosis， of them， 1 case was healed by skin grafting， 1 case was healed by secondary suture， 1 case’s wound was not healed due to infection， but healed after transplanted skin flap repairing， and all the skin grafts in the donor site survived. The follow-up time was 6-18months， with the average follow-up time(12.8 ± 0.7) months. There was no significant swelling and bruising after surgery， patients with tendon injuries did not have adhesions and patients with fractures were healed excellently. Conclusion The free peroneal artery perforator sural neurovascular flap has fine texture， is easy to operate with good recovery effect， nice appearance and reliable blood supply， it is one of the preferred methods for repairing soft tissue defects of the back of the hand and worthy of clinical application .
[Key words] Sural nerve； Flap repair； Back of the hand； Soft tissue defects
[基金项目] 审批单位:深圳市宝安区科技创新局，项目名称：游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损（2012239）。
[作者简介] 欧阳阳钢（1980.10-），男，江西人，本科，主治医师，研究方向：显微外科。
手背软组织缺损在手外科中属于常见疾病，多数患者是由于机械、交通、慢性感染等因素导致，严重影响患者的手部功能和外观，为患者带来严重的身心压力[1]。临床中常常采取植皮和腹部皮瓣修复治疗，但是其恢复较慢，且影响手的美观。因此，加强手背软组织缺损的治疗对提高患者的生活质量和功能恢复以及确保美观具有重要意义。随着显微外科的发展，游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗方法逐渐的得到临床中应用，且具有成活率高，治疗效果好，不良反应少等特点[2]。为了进一步的了解其临床治疗效果，该研究重点对该院2012年3月—2013年3月治疗的22例手背软组织缺损患者进行分析，旨在探讨游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复手背软组织缺损的临床效果和优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院进行治疗的22例手背软组织缺损患者，其中男性患者14例，女性患者8例，年龄为18~45岁，平均年龄为（30.57±3.57）岁，其中左手患者12例，右手患者10例，机械伤患者6例，交通伤患者11例，慢性感染导致溃疡患者5例，外伤患者均在受伤后12 h内入院治疗。
1.2 方法
术前运用彩色超声多普勒（日本，日立 EUB-7500）于同侧小腿中段后外侧肌间隙隔探测腓动脉最大皮穿支位置，测定其外径。采用全麻或联硬外麻醉加臂丛麻醉，患者取侧卧位，扩创并探查解剖桡动脉腕背分支、头静脉及伴行皮神经（桡神经浅支），确认受区血管后固定骨折、修复肌腱。根据创面大小、形状及供区腓肠神经、小隐静脉走向、穿支血管位置设计皮瓣。方法：穿支血管与皮瓣间位置关系由桡动脉腕背分支与创面间相对位置决定；皮瓣前沿位于后外侧肌间隔前约2 cm。自皮瓣前缘切开，深筋膜下向后方游离至后外侧肌间隔，于腓骨肌、比目鱼肌间隙确认穿支后切开皮瓣近端，根据腓肠内侧皮神经及小隐静脉位置作相应调整，将皮瓣设计范围内的腓肠外外侧皮神经包含在皮瓣中；腓肠内侧皮神经、小隐静脉预留4~12 cm以备吻合。皮瓣远端顺应腓肠神经走行。深筋膜下切取皮瓣，四面会师至穿支后向深部游离至邻近腓血管起始部，形成单一腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣。放松止血带，热敷皮瓣，检视血供满意后切断穿支。该组皮瓣切取范围8 cm×7 cm~12 cm×10 cm。本组皮瓣移位至受区后穿支动脉与桡动脉腕背分支吻合，小隐静脉、腓肠神经与头静脉、桡神经浅支或前臂外侧皮神经分支吻合建立皮瓣循环、感觉；单纯吻合穿支动静脉供血。供区创面游离皮片植皮修复。患者术后给予抗生素和抗感染治疗，根据患者皮瓣的微循环状况，适当的选择抗凝和解痉药物进行治疗，改善患者皮瓣微循环，皮瓣出现明显肿胀情况，应拆除部分的缝线，患者若出现动脉供血不足的情况，应给予患者高压氧进行治疗。术后两周拆线，术后四周根据患者的具体情况采取适当的功能锻炼。
1.3 疗效评定
该次研究患者的临床治疗效果主要依据临床观察进行综合评估，将其分为4个等级：①痊愈：2周后患者的皮肤已经全部存活，且无转移的皮肤坏死，分泌物渗出也不明显；②显效：2周后患者的大部分皮肤存活，只有少许区域的皮肤出现坏死，并且需要进一步的换药处理，并达到愈合；③有效：部分的移植皮出现存活，创面有一定程度的缩小，并且需要再次皮瓣修复；④无效：修复之后出现有皮肤坏死，分泌物渗出比较多，且创面面积无缩小，甚至增加。临床治疗总有效率=痊愈%+显效%+有效%。
1.4 统计方法
该次研究的数据资料采取spss19.0软件进行统计分析，计数资料采取百分比（%）进行表示，而计量资料采取均数±标准差（x±s）进行表示。
2 结果
2.1 临床疗效
通过对该组患者的临床治疗效果观察，患者的临床治疗总有效率为86.4%。其中，痊愈9例，比例为40.9%；显效7例，比例为31.9%；有效3例，比例为13.6%；无效3例，比例为10. 6%。见表1。
2.2 术后随访
术后所有皮瓣均完全成活，创面均为Ⅰ期愈合，术后6~14 d，1例患者出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例患者出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。随访时间为6~18个月，平均随访时间为（12.8±0.7）个月。术后均无明显肿胀和淤血，肌腱损伤患者未出现粘连，骨折患者愈合良好。
3 讨论
手背软组织缺损临床中常常采取植皮和腹部皮瓣修复治疗，尤其是采取小腿外侧的皮肤进行修复，且具有皮下组织薄，质地良好的特点，是皮瓣修复的理想供区。这种修复方法需破坏腓动脉，增加治疗难度，穿支腓肠神经营养血管皮瓣供血可靠，灵活性高，且不破坏主干血管，同时因其存在于腓肠神经营养血管内，可有效促进创面修复和患者感觉的恢复[3-6]。因此，如何有效的提高手背软组织缺损的临床治疗效果是医生们关注的重点。
随着医疗水平的不断发展，腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣在临床得到广泛应用，这种手术的方法中单一穿支由于血供范围较小，临床多应用于小创面的修复手术[7]。游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣的采用单一腓动脉主穿支供血，将穿支皮瓣及游离皮瓣的特点相结合，具有明显优势，主要包括：皮瓣的供血可靠，修复部位范围广，对供区的损伤小，不破坏主干血管，皮瓣不因穿支位置变化而产生干扰。通过吻合恒定小静脉产生回流，降低手术难度[8]。
经过该次的临床研究分析，临床中对于手背软组织缺损患者的临床治疗中，应用游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗是可行的，临床治疗总有效率达到86.4%。主要是由于这种修复方法能够有效地对修复部位提供可靠的血供，便于局部血液的流通，从而更好的促进术后的恢复，提供整体治疗效果[9-10]。通过对患者术后随访的观察分析，发现患者无肿胀和淤血的并发症发生。进一步分析，这种方法治疗的优越性。且这一结论与临床中贾琳等研究一致[11]，患者术后皮瓣全部成活，均为一期愈合，皮瓣的功能和外形均满意，患者术后均行走正常。但是通过临床观察发现，1例出现远端表皮坏死，经及时换药治疗后愈合，1例出现远端表浅坏死，经修复愈合。术后8~20 d出现皮瓣远端坏死患者4例，1例患者经植皮修复愈合，1例患者二期缝合愈合，1例患者出现感染，创面未愈合，皮瓣移位修复后愈合，供区的植皮全部成活。因此，整个手术的操作过程中应慎重，避免出现严重并发症。手术中应控制出血量，避免出现穿支血管，皮瓣窃取面积应较缺损面积大15.0%左右。皮瓣携带组织适量，避免影响皮瓣供血[12]。该研究在临床中具有较强的临床指导意义，但是该次的研究例数相对较少，且观察的时间有限，依然需要大型的临床研究进一步证实，从而更好的推广游离腓动脉穿支腓肠神经营养血管皮瓣修复。
综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣质地及厚度等因素同手部皮肤相似，修复手背软组织缺损时具有美观，效果明显，成活率高，血运可靠等特点。临床效果显著，不良反应少，值得推广应用。
参考文献
[1] 程学锋，李锦永，胡洪良，等.指背神经营养血管皮瓣的临床应用[J].医学研究杂志，2013，42(10):131-133.
[2] 陈桂全，陈伟明，黄彬，等.腓浅动脉穿支皮瓣游离移植修复足部皮肤软组织缺损的临床效果[J].中国医学工程，2014，22(2):171.
[3] 朱海泉，刘晓光，张成安.保留腓肠神经的血管筋膜蒂皮瓣修复足背软组织缺损的临床应用[J].陕西医学杂志，2013，42(12):1627-1628.
[4] 张梦，齐新生，茅治湘，等.局部皮瓣修复术治疗足底部恶性黑色素瘤15例[J].齐齐哈尔学院学报，2013，34(22):3315-3316.
[5] Sonak VK，Gonzalez RJ，Kudchadkar R.Adjuvant therapy for melanoma:a suegical perspective[J].Sueg Oncol Clin N Am，2011，20(1):105-114.
[6] Hamidi R，Peng D，Cockbum M.Efficary of skin self-examination for the early detection of melanoma.Int J Dematol，2010，49(2):126-134.
[7] 张坤，蒋宏魁.腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损价值评估[J].现代诊断与治疗，2013，24(14):3230-3231.
[8] 彭辉煌，吴建伟.腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损与骨髓炎创面[J].临床骨科杂志，2012，15(1):29-31.
[9] 管力，程璠，陈雪松，等.逆行腓动脉穿支蒂腓肠外侧皮神经营养血管皮瓣在修复儿童跟后区软组织缺损中的应用[J].解放军医药杂志，2013，25(2):27-29.
[10] 张艳平，杨崇选，朱丽英，等.高压氧综合治疗贝尔面瘫的效果观察[J].现代医院，2013，13(10):34-35.
[11] 贾琳，王媛，罗伟萍.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟软组织缺损的护理体会[J].临床合理用药，2013，6(12):153-154.
篇5
【关键词】 腓肠神经；滋养血管皮瓣；小腿足面创伤；皮肤缺损
小腿及足部创伤后发生皮肤软组织损伤， 骨及肌腱外露是临床较为常见的症状， 其治疗方法较多[1]。近几年， 随着显微外科在临床上的发展， 多普勒血流探测仪的应用， 自体组织移植成为修复组织缺损、功能重建及改善外形的重要方法， 采用腓肠神经滋养血管皮瓣修复小腿足部创面取得了较好临床效果， 本组研究中， 通过采用腓肠神经滋养血管皮瓣修复小腿足部创面， 取得较满意的疗效， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择本院2013年4月～2015年5月收治的25例采用腓肠神经滋养血管皮瓣修复小腿足部创面患者的临床资料， 其中男17例， 女8例；患者年龄17～55岁， 平均年龄（32.4±8.7）岁；患者缺损部位中， 足部11例， 小腿远端1/3段14例；患者外伤性缺损21例， 慢性溃疡4例；创面外露时间1 d～5个月， 平均时长（2.0±1.4）个月， 且患者多伴关节、肌腱、血管、神经等外露， 全部患者均为择期修复。
1. 2 方法 患者全部行腰硬膜联合麻醉， 先用肥皂水反复冲洗患肢， 采用双氧水、盐水依次冲洗3遍， 采用新洁而灭溶液浸泡3次， 再用盐水冲洗。彻底清创， 清除失活组织， 再给予双氧水、盐水冲洗， 新洁而灭溶液浸泡1次， 再用盐水冲洗。根据皮肤缺损面积， 准备长、宽各多出1～2 cm左右皮瓣。上气囊止血带， 皮瓣设计轴线位于N窝中点与外踝跟腱中点连线， 在其上采用多普勒听诊仪确定穿支点， 并做好标记， 确定皮瓣旋转点位置。依据创面与旋转点距离， 设计蒂部长度， 根据创面在龙潭虎穴在轴线上设计一个略大于创面的蒂部皮瓣， 先由近端切取， 横切口处先找到腓肠神经， 以其为中轴线适当调整皮瓣的纵向位置， 使其尽可能位于腓肠神经上。向两侧扩展切口， 间断缝合且固定深筋膜及皮下组织， 由深筋膜深面肌膜浅面疏松组织内分离， 确保腓肠神经包含于蒂部下， 筋膜蒂宽2.5 cm左右， 游离至旋转点， 采用明道的方式间断缝合创见面及创缘皮肤， 供区创面直接缝合， 或游离中厚皮片植皮修复。包扎患肢， 石膏托外固定。
2 结果
全部患者皮瓣均成活， 其中2例患者踝及足部创面皮瓣修复的皮瓣远端肤色出现暗紫且伴有小水疱， 但皮瓣仍成活， 本组患者未见感染症状。2例女性患者皮瓣出现臃肿症状， 影响该部位美观， 其他患者足部创面均恢复情况良好， 术后患者行走功能恢复良好。
3 讨论
由于各种原因造成小腿中下段下足面创面导致的皮肤或软组织缺损是临床较为常见症状， 患者多伴有骨关节、肌腱等外露问题， 在处理上较为困难。临床治疗方法较多， 负压封闭引流技术（VSD）可以促进肉芽生长后再植皮， 但其疗效太长， 患者花费较高， 且不耐磨， 不能作为首先治疗方法[2]。研究指出， 游离皮瓣对技术要求较高， 操作时间较长， 高龄、体弱的患者不宜实施， 而采用肌瓣局部转移虽然可以解决这个问题， 但肌瓣较厚， 不仅影响美观， 可切取的范围也有限， 在临床应用上仍有局限性。
1992年， Bertell与Masquelet等人报道了腓肠神经滋养血管岛状皮瓣修复皮肤缺损技术受到临床广泛关注。随后国内也有学者开始采用这种方式， 并取得了一定成功[3]。腓肠神经营养血管、腓动脉穿支、筋膜内踝关节周围血管网、小隐静脉营养血管是有效的供血系统。外踝上10 cm范围内是皮瓣设计的关键部位， 尤其是穿支位于外踝上6～7 cm处， 可采用多普勒听诊仪标出该部位， 方法简单、可靠， 可有效确定蒂部方位及旋转点。而且， 外踝上1～4 cm范围内， 有腓动脉穿支， 是小隐动脉的营养动脉， 为低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣延伸修复足部创面提供解剖学依据。
设计及切取皮瓣时， 首先要进行彻底清创， 有利于使污染严重的创面变为相对清洁的创面， 有助于组织康复；创伤早期解剖关系清楚， 便于进行后期修复， 使患肢功能尽早恢复；大致确定皮瓣轴线位置， 采用多普勒听诊仪在轴线附近听诊， 找出穿支点的准确位置， 可防止下肢在旋转情况下切取皮瓣偏离腓肠神经营养血管[4]；皮瓣切取形状根据创面而定， 略大于创面1～2 cm， 充分考虑旋转角度后供区形状， 使轴线贯穿于其中央；蒂部旋转点位于外踝上6～7 cm及3～4 cm， 标记点应位于蒂部中心。皮瓣切取应采用逆行切取的方式， 边切取边固定皮肤与深筋膜， 防止二者分离；靠近N窝切取皮瓣深度加大， 适当带肌膜组织， 防止影响移植后的远端血[5]；采用明道方式， 完全切开皮下组织， 将筋膜蒂部埋于其内， 采用间断、小边距缝合皮肤， 减少其受压程度， 还可使其外观更加美观。本组患者在采用腓肠神经滋养血管皮瓣修复小腿足部创面后， 全部患者皮瓣均成活， 除部分患者出现肤色暗紫、皮瓣臃肿外， 其他患者均效果满意。
总之， 腓肠神经滋养血管皮瓣修复小腿足部创面疗效确切， 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 屠海霞， 贺立新， 曹玉珏， 等. 胸脐皮瓣修复伴血管外露的髂腹股沟区创面12例. 中华烧伤杂志， 2014， 30（4）：372-374.
[2] 王会军， 蒋永能， 赵炳瑜， 等. 皮神经营养血管皮瓣修复下肢难愈性创面18例. 中华烧伤杂志， 2013， 29（5）：438-439.
[3] 张杏泉， 陈刚， 李开华， 等. 腓肠神经滋养血管皮瓣逆行转移修复小腿或足部皮肤缺损. 中国伤残医学， 2012， 20（1）：6-8.
[4] 杨潇， 杨绍安， 徐成毅， 等. 腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部组织外露创面. 中华显微外科杂志， 2014， 37（5）：507-509.
篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，男16例，女5例；年龄19～56岁，平均36.8岁。机器绞伤7例，压砸伤14例。伤情：食指3例，中指7例，环指9例，小指2例，（其中一人中、环指均受伤），均为远节掌侧软组织缺损，伴指骨、肌腱、神经损伤，皮瓣切取面积为1.5 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。急性一期修复5例，择期修复16例。
1.2 手术方法 ①麻醉均采用臂丛麻醉；②上止血带并记录时间，受区创面作彻底清创，根据伤情先修复骨折、肌腱和神经；采用指根部侧方非功能侧设计皮瓣，近端不超过指蹼，两侧不超过掌、背中线，远端则根据皮瓣需要设定；③组织瓣设计：根据手指末节皮肤缺损的面积在指根部设计切取组织瓣的面积，面积适当放大0.5 cm以便最后缝合，指神经血管束应设计在皮瓣的中线，切取皮瓣的远端再延伸到末节设计成S型切线，以减轻瘢痕对手指屈伸活动的影响；④皮瓣切取：在止血带控制下，按上述设计的切口在指根部切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露指神经、指动脉，后由指根部开始向远侧解剖指神经血管，游离时尽量保留神经血管束周围脂肪组织，对分出的小分支一一电凝止血，并尽量不破坏掌侧固有神经背侧支，要沿肌腱浅面游离皮瓣，注意不能使皮瓣与神经血管分离。向远端分离至远节关节处，注意保护好远节关节处的动脉关节支。切断结扎指根部固有动脉的近端，切断指侧固有神经，使皮瓣完全掀起。松开止血带，见组织瓣血运良好，再上止血带并记录时间；⑤皮瓣转位修复创面：把组织瓣逆向180°翻转覆盖创面，注意保护组织瓣无扭曲，无张力，不受压。组织瓣中游离的神经断端与对侧指神经吻合，显微镜下用11/0无损伤线缝合3～4针。再间断缝合伤口；⑥供区创面植皮修复。
1.3 手术时间 40~90 min。
2 结果
21例皮瓣全部存活，其中两例术后出现血管危象，经肌内注射婴粟碱后缓解。术后随访6个月～3年，皮瓣无臃肿，两点分辨觉为3mm～5mm，手指外形及功能良好。供区无功能影响。
篇7
关键词 邻指皮瓣 指腹缺损 皮瓣修复术
日常生产、生活中，因外伤导致指腹皮肤缺损常有发生，严重者还会伴有指神经、指曲肌腱断裂，考虑到手指的美观、功能要求。若因皮下组织尚好而选取植皮方式修复创面，则植皮后期会出现不同程度色素沉着且不耐磨并影响手指触感、选取腹壁皮瓣或交臂皮瓣修复创面则皮瓣臃肿影响美观及手指触感、选取轴型皮瓣(常选取示指背侧岛状皮瓣)手术设计操作复杂。综合考虑，若指腹皮肤缺损面积不大(限于两指间关节间)，选取邻指皮瓣修复，手术难度小手术方法易于掌握、术后皮瓣美观、功能优良、手术费用低廉，利于在基层医院开展推广。
资料与方法
2008年9月～2010年11月收治指腹侧小范围皮肤缺损患者29例，男19例、女10例；年龄18～68岁，平均30.6岁。9例伴指神经断裂外露(一期神经吻合术6例，3例单侧指神经断裂缺损较大未予特殊处理)。29例患者均急诊行清创，邻指皮瓣修复创面手术治疗。
手术方法：①创面彻底清创，一期修复断裂屈肌腱及指神经，若肌腱缺损则做好标记，待皮瓣成活后，二期行肌腱移植术；指神经断裂需行一期神经吻合修复，若一侧指神经缺损较多无法修复可不予处理，若两侧指神经均缺损，则在两神经断端做好标记，待皮瓣成活后二期行神经移植修复。②修齐创缘，取一不易回缩及形变样布比对缺损创面。按样布大小设计需切取邻指皮瓣大小及所需植皮皮片面积。③蒂的方向一般根据实际情况，可选取近、远端或侧方，考虑到术后患指的舒适性，一般选取侧方。④切取皮瓣，需注意：切口线纵向不能超过指间关节(易致指间关节活动受限)；横向不能超过手指侧方中线(易致皮瓣坏死或损伤指神经及指动脉)；切取深度需注意，必须保留伸指肌腱腱周组织，否则易致移植覆盖皮片不能成活或即使成活但发生皮肤与肌腱黏连，影响手指功能。⑤将指背静脉带在皮瓣内，利于皮瓣成活。⑥皮瓣供区创面选取同侧上臂内侧全厚皮片移植覆盖。⑦术后固定患指，为稳妥起见，一般行克氏针横穿固定相邻两指近节指骨。两周后拔出克氏针，行适当皮瓣拉伸练习，一般四周断蒂。
结 果
本组29例指腹侧皮肤缺损病例，均急诊行清创、邻指皮瓣修复术。皮瓣断蒂后均成活，术后随访，皮瓣颜色与周围各指颜色无明显差异，耐磨、耐压，触感较好，患指各指间关节伸曲功能活动自如。
讨 论
指腹侧皮肤软组织缺损处理特点：随着我国经济迅猛发展，各级各类工厂迅速增多，工伤致手指损伤病例逐年增多。对指腹侧皮肤软组织缺损的修复，必须考虑伤指的美观及功能(触感较好、耐压、耐磨)。对皮下组织尚好的部分皮肤缺损病例，虽说移植皮片可修复创面，但远期会出现皮片表面色素沉着影响美观，更为严重的是：不耐磨、压，触感差，甚至出现局部慢性溃疡；有时缺损范围较小，可直接松解周围皮肤缝合或缩小创面，换药后疤痕愈合，但如此处理常致疤痕握物受压时疼痛及触感减退，因此，对于指腹侧皮肤缺损，即使范围较小，亦需皮瓣修复。
可选取的修复皮瓣较多，如：交臂皮瓣、锁骨下皮瓣、腹壁皮瓣等，但考虑到局部美观及术后患指的功能要求，同时遵循皮瓣选取原则：“把皮瓣的安全可靠性和成活率放在首位，宁简勿繁，效果相同时先邻近后远位皮瓣”。对小范围指腹侧皮肤软组织缺损，一般选取邻指皮瓣或示指背侧岛状皮瓣进行修复，但邻指皮瓣修复相比较更具有手术操作难度小、易于掌握手术技巧、皮瓣易成活、外观及功能均较满意特点。因而更易于基层医院开展推广。
术中、术后细节问题：①为防止瘢痕挛缩，切取的皮瓣周缘应比实际创面周缘增宽3mm。②皮瓣供区及伤指创面，均需彻底止血，在移植皮片覆盖供区后，创面下需留置数条细、薄引流条24小时，彻底引流积血，利于皮瓣及移植皮片成活。③为稳妥起见，一般行克氏针横穿固定相邻两指近节指骨，两周后拔出克氏针。主要为预防患者睡梦中或其他特殊情况下不慎强力牵拉皮瓣致移植修复失败。④术后常规“三抗”治疗，术后两周拔出固定克氏针后，进行适当皮瓣拉伸练习，四周断蒂，断蒂前需行夹蒂实验。
综上所述，对于指腹侧皮肤软组织小范围缺损，邻指皮瓣修复不失为一种行之有效皮瓣修复手段。手术技术易掌握，手术难度较小，术后皮瓣易成活，皮瓣外形美观、耐磨、耐压。能获得较满意手术效果。是一种可在基层医院推广的手术方式。
篇8
【关键词】
移植;皮瓣;缺损伤
Repair of whole pulp defect of thumb and fingers by vascularized fibular pulp flap of the big toe
YANG Yan-jun, Liu Liang-Yi, Liu Ming-Sheng, et al.Hand Surgery Specialist Hospital of Longgang Central Hospital, Shenzhen 518116 China
【Abstract】 Objective To observe the clinical effects of repair of whole pulp defect of the thumb and fingers by vascularized fibular pulp flap of the big toe. Methods To transfer of vascularized flap of the pulp of the big toe at the fibular side was done in 67 cases to repair defect of thumb and finger pulp. Results All the 67 transfered flaps survived. The period of followed-up ranged from 6 months to 3years. The appearance and function of the reconstructed thumbs and fingers were satisfactory. 2-point discrimination was 6~10 mm. Good finger motion was obtained. Conclusion Vascularized flap of the pulp of the big toe at the lateral(fibular) side is the flap of choice for microsurgical reconstruction of pulp defects of the fingers.
【Key words】 transplantation；flaps；defect
拇、手指指腹皮肤软组织缺损的修复是临床治疗手部组织缺损的重要课题,目前有多种修复办法,各有其优缺点,如手术选择不当,将会影响手指的功能与外形。我院自2004年2月起,采用游离第一趾腹腓侧皮瓣移植修复拇、手指指腹缺损67例,皮瓣全部成活,手指外形与感觉、运动功能良好,疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共67例,男性:年龄18~41岁,平均26岁。伤因:切割伤、挤压伤、热压伤所致。伤情:拇指48例,示指16例,中指3例,指腹皮肤软组织缺损面积1.5cm×2.5cm~3.5cm×5.0cm伴骨、肌腱外露,神经神经、动脉损伤。切割及挤压伤急诊手术;热压伤患者亚急诊手术,创面按常规彻底清创后,应用抗生素治疗。5~7d后,平均6d,再行游离趾腹腓侧皮瓣移植术。
1.2 手术方法 (1)手指创面处理:仔细清创,分离出血管和神经予以标记。测量受区面积,外形,拟修复的动脉及神经位置;(2)足部处理:根据受区缺损面积、外形,在第一足趾趾腹腓侧设计皮瓣,皮瓣面积稍大于缺损面积。先解剖出趾背静脉,顺趾背静脉的分支向趾腓侧远端追踪解剖至足背。如趾背静脉条件不理想,再解剖数条趾腹皮下浅静脉,根据受区情况决定需游离的静脉血管蒂的长度。在本手术中,一定要识别第一跖背动脉在趾蹼处分支的吻合情况,以及判断趾底固有动脉主要血供的来源动脉。因此,在解剖第一跖背动脉时,不能仅根据此处动脉的口径大小,而应继续解剖至趾蹼动脉吻合处。当此处呈主干型或分叉型血管进入第二趾和趾腓侧皮瓣时方可选用。此时才可结扎并切断足底深支等其他血管,因趾蹼处血管吻合支的出现率极高,在解剖时此种情况多见[1]。向深面解剖第一趾动脉,如趾动脉过细,再解剖出趾腓侧跖底动脉及神经,根据拟修复的神经、动脉长度,决定需游离的皮瓣动脉,切取动脉时应紧贴骨膜,掀起并切取皮瓣;(3)血管、神经处理:①动脉吻合:第1趾腓侧动脉(或跖背动脉)与指固有动脉(或总动脉)吻合;②静脉吻合:趾背静脉(或足背静脉)与指背静脉或手背静脉吻合;③神经缝合:趾神经与指神经缝合;(4)供区创面:小腿上内侧取中厚层皮片植皮覆盖,不能植皮者,用足部逆行岛状皮瓣修复;(5)术后处理:术后患肢石膏托固定,应用抗凝、解痉、抗生素等药物治疗,3周后去除石膏托进行功能锻炼。
2 结果
术后3例发生血管危象,经局部罂粟碱解痉或静脉滴注肝素盐水得以缓解,无术后手术探查。术后随访6个月~3年。手指指腹外形满意,指腹饱满有螺纹,皮瓣颜色、弹性、质地良好,两点分辨觉达6~10mm,拇、手指活动基本正常。供区植皮全部成活,足部功能正常。
3 讨论
手指指腹结构与手掌的其他部位不同,指腹的真皮层由致密的结缔组织组成,具有丰富的神经末梢和感觉小体,指腹的螺纹以利手指的捏、持、抓、握等功能,因此指腹缺损的修复显的特别重要。传统的手术方法如邻指皮瓣、V-Y推进皮瓣,指动脉岛状皮瓣等,但术后常出现指腹不够饱满、不耐磨、感觉欠佳等缺点[2,3,4]。1988年方光荣等[5]报道用趾腹腓侧皮瓣修复指腹缺损以来,这一方法已成为目前修复指腹缺损的最佳术式。应用趾腓侧皮瓣修复手指指腹缺损,因皮肤质地、结构与手掌侧相似,并含有丰富的感觉神经末梢,可以逼真地恢复指腹外观并获得良好的两点分辨觉;而且皮瓣解剖较恒定,应用灵活,可切取面积较大,供区隐蔽,不影响外观及功能。但手术操作有一定的难度,而且有一定的风险。因此,术者必须有相当熟练的小血管吻合技术,手术成功的关键是动、静脉的切取,操作时先解剖出趾背静脉,然后向远端分离皮瓣,如术中趾背静脉过细,可切取相对较粗的趾腹静脉。趾腓侧皮瓣血管蒂周围应携带适量周围组织,以保护深静脉系统,在趾蹼处若有浅静脉支参与时应尽量保留。血管蒂所通过的皮下隧道应宽敞,其内的纵行纤维条索应切断,防止单纯扩张后再回缩而造成压迫[6]。术中的精细操作是成功的关键,然而术后医护人员的良好配合、周密护理、严密观察、防止和及时处理血管危象等一系列措施都是手术成功的重要条件。
参 考 文 献
[1] 潘昭勋,王谦军,刘相成,等.用趾腓侧皮瓣修饰第二足趾移植再造拇指.中华手外科杂志,2002,01:23-25.
[2] 周礼荣,王伟,李俊,等.趾腹腓侧皮瓣移植修复指腹缺损.中华手外科杂志,2004,20:218-219.
[3] 侯书健,程国良,方光荣,等.急诊修复拇指指腹缺损三种方法的研究.中华手外科杂志,2002,18:153-154.
[4] 王一兵,王增涛,缪博,等.微型尺动脉腕上皮支上行支皮瓣游离移植修复手指创面.中华显微外科杂志,2006,29(5):344-346.
篇9
关键词 耳大神经 胸锁乳突肌瓣 腮腺良性肿瘤 味觉出汗综合征
腮腺肿瘤是颌面部常见肿瘤，约占涎腺肿瘤的80%，其中良性肿瘤又约占腮腺肿瘤的80%，手术是治疗腮腺良性肿瘤的有效手段，常规腮腺切除术术后遗留有较大的组织缺损，并且容易出现味觉出汗综合征及耳周麻木等并发症，目前尚无有效的治疗方法治疗味觉出汗综合征［1］。2008年4月～2009年10月对35例腮腺良性肿瘤患者行肿瘤及腮腺部分或全叶切除术，术中保护耳大神经同期转移胸锁乳突肌瓣填塞切除区，随访3～24月，效果满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年2月～2009年10月收治腮腺良性肿瘤患者35例，其中男20例，女15例，年龄27～64岁，平均38岁。均腮腺良性肿瘤行腮腺部分或全叶切除术，肿瘤直径＞2cm术中冰冻切片排除恶性后，行胸锁乳突肌瓣转移填塞术区。
手术方法：采用常规腮腺S形切口切开，腮腺咬肌筋膜下翻瓣，注意保留完整的腮腺咬肌筋膜。采用先暴露面神经干的腮腺区肿块切除术，游离并保护面神经总干及分支，切除腮腺肿块及部分腺体送术中冰冻病理检查。根据术中冰冻病理检查结果及腮腺肿块部位决定下一步手术方案。腮腺深叶良性肿瘤行腮腺及肿瘤全切除［2］。沿原切口下后部位颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌，解剖游离出耳大神经后支并注意保护，耳大神经前支也尽量保留。同时注意覆盖耳屏前于颞浅动静脉之间的耳颞神经分布区域。将肌瓣与深层组织断段及咬肌筋膜缝合固定充填腮腺切除区。分层缝合创口，放置负压引流，缝合皮肤切口，术后面部加压包扎。术后3～5天拔除负压引流管，5～7天拆线。
随访复查：分别于术后1、3、6、12及24个月复查，询问患者术后情况，观察双侧面部形态，双侧颈部运动检查，耳周麻木以及碘-淀粉实验，了解有无并法术后味觉出汗综合征。
结 果
35例患者术后均无伤口感染、涎瘘、肌瓣坏死等情况，切口均一期愈合。均无明显面瘫症状，腮腺区外形良好，面部形态基本对称，双侧颈部运动对称、外形正常，无患者出现耳周麻木及味觉出汗综合征。
讨 论
耳周麻木及味觉出汗综合征是腮腺术后常见并发症，腮腺的主要感觉神经是耳大神经及耳颞神经，耳大神经自颈丛发出，在胸锁乳突肌浅面行向前上，其前支分布于腮腺区皮肤，后支分布于耳垂，术中一旦损伤即出现耳周麻木。手术切断了分布于腮腺的副交感神经纤维和分布于汗腺及皮肤血管的交感神经纤维，两神经断端经过一段时间后发生迷走或错向的交叉再生联合。受味觉刺激并有副交感神经兴奋，出现术区皮肤出汗及潮红现象，即味觉出汗综合征［3］。由于目前尚无有效的治疗方法，预防是手术的重要环节。
本研究采用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损取得满意疗效，笔者认为其具有以下优点：①耳大神经走行于胸锁乳突肌表面，易于解剖游离及保护，能很好地避免术后耳周麻木的发生；②胸锁乳突肌为多源节段性供血，主要血供有枕动脉、颈外动脉的胸锁乳突肌支，甲状腺上动脉及颈横动脉等，胸锁乳突肌肌瓣血供丰富，不易坏死［4］；③使用临近胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺术区缺损，手术难度小，时间短，易于掌握；④胸锁乳突肌肌瓣解剖结构清楚，能使用组织量大，可有效修复缺损，消灭死腔，防止涎瘘；⑤使用胸锁乳突肌肌瓣，并在腮腺筋膜下翻瓣，将筋膜完整包含在皮瓣内，能阻断分布于腺体及汗腺的神经纤维之间的迷走神经再生，从而防止味觉出汗综合征的发生。
综上所述，应用保留耳大神经的胸锁乳突肌肌瓣修复腮腺区缺损，既达到了面部凹陷畸形的整复，又减少了耳周麻木、味觉出汗综合征等并发症的发生，符合整形修复原则，是一种比较理想的临床修复方法。
参考文献
1 邱蔚六.口腔颌面外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：296.
2 温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据［J］.华西口腔医学杂志，2003，21（5）：359-360.
篇10
[关键词]皮神经营养血管； 皮瓣； 踝部； 足部； 护理
[中图分类号] R248.2 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-171-01
小腿远端、踝部及足部的损伤临床十分常见，因为此部位缺乏转移覆盖创面的的远侧修复组织，临床修复重建困难，致残率极高[1]。我科自2007年1月至2010年1月份采用皮神经营养血管皮瓣修复各种小腿远端及踝部、足部皮肤、软组织缺损46例，术后皮瓣成活良好，手术效果满意，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组共46例，男35例,女11例,年龄14～70(平均36)岁。其中车祸伤21例，火烧伤及热液烫伤9例,重物砸伤7例，摩托车排气管烫伤并感染5例,小腿骨折内固定术后感染皮肤软组织缺损4例。其中应用腓肠神经营养血管皮瓣修复33例；腓浅神经营养血管皮瓣修复6例；足背外侧皮神经营养血管皮瓣修复4例；足内侧隐神经营养血管皮瓣修复3例。所有手术患者术后均得到随访，随访时间6～12个月。所有皮瓣成活良好，色泽及痛、温觉正常，均能适应肢体功能需要。
2 术前护理
2.1 心理护理 心理康复对机体康复起着积极的作用[2]。患者术前一般都会存在焦虑心理,且皮瓣移植亦会破坏正常组织，护理人员应及时了解患者的心理状况,建立良好的护患关系，多做医疗知识宣教,向患者及其家属讲解手术的目的,方法，解释手术的必要性和以往成功的经验及患者应注意事项和配合要点。吸烟病人应告知吸烟对手术的危害性，劝告其戒烟，以防止术后出现血管痉挛和皮瓣坏死。
2.2 实验室检查 术前常规化验血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质及血糖情况。必要时检查血液输血前乙肝五项及丙肝、梅毒、HIV等以保证手术的安全。
2.3 创面皮肤和皮瓣供区皮肤准备 给予局部创面的清洁治疗,控制感染,当有新鲜肉芽组织时,方可进行手术治疗。感染渗液创面可先用双氧水冲洗后，再用生理盐水冲洗干净，坏死组织尽量切除，减少创面细菌数量。供区皮肤作好清洁工作，剔除局部毛发时注意避免刮破皮肤。手术当日更换消毒的衣服、床单、被套,告知患者术后可能发生的并发症及术后相关注意事项。
3 术后护理
3.1 一般护理 室温维持在25～28℃之间,为防止冷刺激使皮瓣血管痉挛,造成皮瓣血运供应不良,可采用创区远红外线辅助治疗。严禁患者及其陪护吸烟，因香烟中的尼古丁可收缩血管、导致血管痉挛[3]。术后抬高患肢高于心脏水平，有利于静脉回流，减轻患肢水肿。耐心向患者解释被动或强迫的重要性，尽量帮助患者处于舒适，必要时在患者身体各受压部位垫以软枕以减轻局部压迫。
3.2 皮瓣血运的观察及护理 皮瓣血液循环对皮瓣成活非常重要，观察皮瓣血运属于护理工作的重要内容。术后3天每小时观察皮瓣一次。观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度、有无痛觉等。观察方法如下：一看肤色，如皮肤呈发绀状，提示静脉危象；苍白提示为动脉危象；二摸皮瓣如果肿胀，皮温低为静脉危象；三测毛细血管充盈时间，正常为2s左右，若小于3s恢复为阴性，大于3s则为阳性，提示动脉危象[3]。当观察到皮瓣肿胀，轻度发绀，可抬高患肢，若无好转应找出原因及时处理，如敷料是否包扎过紧，有无局部受压等，可以给予适当调整。若发绀仍继续加重，则立即报告医生，协助医生用无菌刀片在皮瓣上切开数个小切口放出静脉淤血，伤口用肝素湿纱布外敷每6小时一次。
3.4 康复指导 修复术后3天，无疼痛时，在不影响手术疗效基础上被动活动足部关节。术后10～14天，根据创面情况，可增加活动范围和次数。活动时训练手法要轻柔,动作缓慢,由弱到强逐渐加大力度,以免拉伤皮瓣组织。根据皮瓣部位，制定功能锻炼计划，防止瘢痕挛缩畸形，促进患者早日康复。
4 结果
本组46例行皮神经营养血管皮瓣修复术的患者，术后无一例皮瓣发生出血、坏死、栓塞现象，全部皮瓣成活，愈合良好。10例病人术后24～48小时发现轻度静脉淤血征象，予适当抬高患肢和远红外线治疗后及时缓解。7例病人皮瓣远端出现皮瓣远端表皮下少许积液现象，予以切开引流后后期皮瓣表皮再生良好。
5 讨论
用皮神经营养血管皮瓣修复小腿远端及踝部、足部皮肤、软组织缺损病人，术前创面感染控制良好，皮瓣设计灵活多样，手术过程大多简单有效，但护理难度较大。其中术后皮瓣血运的观察及护理是关键,特别是72h内的护理和观察。通过培养护士观察能力，使护士能够仔细观察和准确判断皮瓣情况，及时发现皮瓣出现早期循环不良状况，采取有效措施防止皮瓣出现血管危象，提高皮瓣成活率。
参考文献
[1] 郑和平，徐永清，张世民.皮神经营养血管皮瓣[M]天津：天津科学技术出版社，2006，122.
