慢性病健康指导范文
时间：2023-10-30 17:56:38
导语：如何才能写好一篇慢性病健康指导，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
社区卫生服务中，其发展方向是由健康管理所决定，同时也是社区服务发展的突破口。目前，具有高发病率的慢性病是社区健康管理的主要内容。本文笔者主要通过对其工作地—国家唯一一个“撒拉族自治县社区”慢性病管理以及健康教育情况进行调查，整理出如何加强社区慢性病管理措施以及有效的健康教育指导方法。1 一般资料
撒拉族自治县由于饮食习惯不同，全吃牛羊肉(穆斯林)，因此得高血压和糖尿病的患者有很多。本研究选取年龄≥35岁的284例慢性病患者为本社会卫生服务中心辖区内采用随机分层抽样法而定。其中135例男性患者，占47.54%，149例女性患者，占52.46%；180例患者年龄≥60岁，占63.38%。该284例患者中，有149例患者为高血压患者，占52.46%；78例心脏病患者，占27.46%；57例糖尿病患者，占20.07%。2 社区慢性病管理现状
2.1 不足 在目前社区发展中采用个体化的健康管理模式存在医患双方矛盾：①社区基本存在医疗技术力量薄弱，从而不可能配备专业中医养生保健师、营养师、健康管理师以及心理咨询师等；②目前，对其单独的危险因素管理与健康风险评估等患者还不能接受，而对于干预其日常行为以及对生活方式的管理则是更加的难；③社区卫生服务管理同时还受到患者健康素养、文化背景等局限。因此，目前根本不可能在基层社区实行大范围、全方位的一对一健康管理。
2.2 优势 由于社区基本是固定的人群，社区医生对于患者情况都比较熟悉，能够与患者进行充分的沟通，在地利、人和、价格等方面都具有足够的优势。3 应对策略
3.1 加强对侧重人群健康教育 在社区慢性病管理中，加强对重点人群健康管理是初期能够较快取得成效的方法，同时也是目前基层中较为有效的方式：①医生不需要过多的时间和精力投入，并且不需要具备专业资格背景；②在慢性病患者以及亚健康人群中通过健康教育大课堂、板报以及入户宣传等形式已成为其能接受其渐渐习惯的方式。
3.2 对社区优势充分发挥 将社区慢性病患者心理特点摸清，对其进行有针对性的健康教育，并且有计划、有步骤的推进，从而使慢性病管理的初步工作能够很好开展。4 健康教育具体措施
4.1 板报宣传 社区卫生服务站条件有限，由此社区医生可对诊室小黑板有效利用，每月定期进行板报宣传。有针对性的对冠心病、糖尿病、高血压等有高发病率的慢性病进行举例：秋冬季预防心脏病发作、高血脂饮食调节、入枕后当防“血压升高”等；通过各种宣传将医患距离有效拉近，从而能够将慢性病患者对于疾病知识进行相应的交流，由此使慢性病管理工作能够得到深入开展，对个别重点患者甚至可以进行一对一的管理。
4.2 手册及资料宣传 借助社区内部自编手册进行宣传，对具有高发病率的慢性病知识进行普及，从而使群众对该病的知晓率得到进一步提高，让老年慢性病患者家属能够一起关注，使其生活方式的改善得到有效督促，由此以家庭为小组的健康信念模式能够得到良好形成，从而使目前社区医生无法深入到家庭的不足得到有效弥补，如：入枕如何预防心脏病发作、普及徒手心肺复苏必要性、糖尿病健康教育处方、高血压相关知识等。
4.3 非正式的同伴教育 在开展信息交流以及分享时，以同伴关系为基础而进行则为同伴教育，该方式是以一种形式活泼、经济适用的教育干预方法，其具有十分广阔的适应范围，可用于劝阻吸烟、促进运动的计划、慢性病营养改善等诸多方面。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压、说话有威信、比较注重生活保健、有一定文化背景的人对其进行重点的饮食、运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果。
篇2
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；护理；健康指导
慢性阻塞性肺疾病（COPD）：COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症有关。
临床表现
1. 慢性咳嗽
随着病情的发展可终身不愈。常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。
2. 咳嗽
一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3. 气短或呼吸困难
早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动或休息时也感到气短。是COPD的标志性症状。
4. 喘息和胸闷
部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
5. 体症
桶状胸、呼吸浅快、紫绀、右心功能不全等。
治疗原则
稳定期应脱离高危环境，使用支气管舒张剂合并怯痰剂，并长期家庭氧疗。急性加重期在使用支气管舒张药的同时应控制性吸氧并合并抗生素及糖皮质激素的应用。
护理措施
1. 针对气体交换受损应采取的护理措施
提供安静舒适、干净的病房环境，温湿度适宜。遵医嘱予无创呼吸机辅助通气。控制性氧疗。遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。遵医嘱予雾化吸入，串联呼吸机。病情观察：咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化及无创呼吸机的使用情况。
2. 针对慢性咳嗽咳痰应采取的护理措施
协助病人取舒适的，如半卧位。.给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应。保持气道通畅，加强气道湿化。指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰。 给病人进行胸部叩击。
健康教育
1. 疾病知识指导
使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。
2. 康复训练
制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、雾霾、严寒气候时，避免室外活动。
3. 饮食指导
给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物。
4. 心理指导
指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。
篇3
关键词：社区 慢性病档案 建立 管理
中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。
1 建立和管理慢性病档案的意义
1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量
慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。
1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治
通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要
全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。
1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系
在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。
1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要
慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。
2 社区慢性病档案的建立
2.1 通过日常的门诊服务建档
因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。
2.2 通过基线调查建档
社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。
2.3 通过宣传健康教育活动建档
社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。
2.4 通过上门服务、巡诊建档
社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。
3 社区慢性病档案的管理
在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。
3.1 社区慢性病档案的管理内容
慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。
3.2 社区慢性病档案的管理要求
要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。
3.3 完善慢性病档案管理体系
社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。
在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。
参考文献
[1] 韩方群，马迎华，丁素琴，等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报（医学版），2009（5）.
篇4
1 临床资料的收集
收集资料是开展慢性病管理至关重要的第一步，我中心采取：(1)通过乡村医生对管辖范围内25岁以上的常住村民发放普查体检通知单，在规定的时间内来村卫生室进行普查体检。(2)社区服务中心组织一批有经验的临床医护人员对村民进行健康体检。(3)对外出打工的流动村民。也由乡村医生通过其家属通知他们到当地医院进行健康体检。(4)个体自我检查。2009年我中心对全乡镇10个行政村普查了12 909人。占在家村民25岁以上常住总人口的80％左右。其中60岁以上3391人，占体检人数的26.27％，40～60岁的有6389人，占体检人数的49.49％。体检结果显示。高血压2687人。占体检人数的20.81％。高血糖的702人，占体检人数的5.44％。还查出高血脂487人，胆囊疾病(结石、息肉、炎症)脂肪肝1251人，另发现胆囊癌2例，肝癌3例等。通过体检及后期结果统计发现：高血压、糖尿病病人比例高，可能与以前没有开展疾病普查及慢性病防治管理：没有普及健康教育；不良生活习惯有关，如高钠饮食、高糖饮食、高脂肪饮食、吸烟、饮酒、生活不规律；对还没有出现严重临床症状和并发症的慢性病，没有引起足够的重视、不治疗或不正规的治疗；许多病人没有健康意识和慢性病早期症状的知识，不去医院体检，普查时才发现。
2 开展健康评估工作
收集了全镇居民基本健康资料后，组织有经验的临床医生，对筛选出来的慢性病病人再进行全面体检，详细询问病史，了解疾病危险因素。根据个人情况，进行个体具体指导。评估工作要求如下：诊断疾病。首先确认疾病所处阶段，如高血压病人现在是处在一期，还是二、三期阶段。糖尿病病人分型和是否有并发症出现，兼症与疾病的关系：建立文字病历和电子档案管理；分类治疗；健康教育。
3 分级预防管理
3.1 一级预防 又称病因预防，即无病防病，是针对疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未发生，此阶段预防措施将消除致病因素，使身体状况逆转。恢复健康。具体措施：健康教育、高危人群保护、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，发放健康资料(例如：紧张或过多食盐易发生高血压。高血压是脑卒中的危险因素以及肥胖病人易患糖尿病等。长期吸烟是肺癌和慢阻肺的危险因素，长期饮酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血压、高血脂是冠心病的危险因素。家庭因素、气候因素和社会因素等均可引发疾病或使慢性病发作和加重等)由镇卫生服务中心社区医生和村级医生共同工作，通过宣传教育，使人们懂得健康行为对健康的重要作用。高危人群保护：同时将对进入项目的慢性病高危人群和患者进行生活行为方式干预，包括指导饮食、定期体检。改善生活方式：慢性病是在日常生活中经过长期积累逐步形成的疾病。要治疗慢性病没有快速的良方。只能通过不断地改善自己的生活方式，从每一个细节做好，才能逐步降低发病率。
3.2 二级预防 即有病早发现、早诊断、早治疗，患者已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状。应对疾病进行治疗，为取得较好的预后创造条件。具体措施：首先将筛选出来的高血压、糖尿病等慢性病病人的资料全部建立书面档案和电子档案，详细记录包括一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻状况、单位、职业、身份证，住址和联系方式；疾病诊断依据；通过体检调查，建立家庭健康档案，掌握慢性病的发生发展情况。对每例慢性病患者应详细记录慢性病的诊断结果。如：何时何院诊断何疾病，记录诊断依据，包括重要的辅助检查诊断依据、治疗结果、上级医院医生指导意见：引发健康疾病的危险因素：包括不良生活习惯。如吸烟、饮酒、饮食结构、精神压力、居住环境和性格等：家族史，有血缘关系的其他成员健康状况纳入慢性病管理库，用条形码，以便资料共享。通过以上措施，对慢性病病人进行系统管理。
二级预防将是社区服务中心的重点。每月开展4～5个慢性病管治日(就如同社区服务中心开展3次旬门诊或4～5次的周门诊计划免疫接种日一样)进行集中管治。对病情比较严重的，和已纳入管治的病人，来复查间隔时间应相应缩短，1～2周复查1次。对病情稳定的，间隔时间可以稍长一些。慢性病门诊日，慢性病人来社区服务中心复查，医生详细询问用药后的情况，结合检查和辅助检查情况。制定接下来的治疗方案及用药注意事项：明确下一次复诊日。对于三期高血压急性发作期和糖尿病急性并发症者，要及时收治人院或转入上级医院治疗。待病情稳定好转后，可回社区医院进行三级预防。
3.3 三级预防 该级预防又称为临床预防，即疾病防残，是疾病的“临床期”实施的措施。此期病人已有明显的临床症状和体征，经过规范治疗可减少并发症和后遗症的发生。对急性发作或病情加重及严重并发症应及时住院或转上级医院治疗，尽快控制病情发展，降低并发症。待病情稳定好转，可回社区医院进行三级预防，进行药物治疗及康复训练指导。另外保健医生需指导家属帮助病人进行功能训练。以前对慢性病防治的管理，有些地方基本上是医护人员上门服务，这虽然方便病人，但很难将全镇几千慢性病病人长期管理起来，一来医护人员人力有限。二是无法及时进行辅助检查，不利于慢性病人的正规治疗和管理。现在把全乡慢性病病人集中分开在4～5次来医院管治有以下优点：大大提高了社区医院的工作效率：对需要辅助检查的，可以及时辅助检查，调整治疗方案；对三期高血压，糖尿病慢性并发症者，可以请上级临床医生会诊；更有利于慢性病的系统管理，信息化管理。
4 讨论
篇5
【关键词】 老年人； 慢性病； 护理进展
我国是世界上老年人口最多的国家之一，且是在“未富先老”的情况下进入老龄化社会的。老年人作为一个弱势群体，加上生理功能的老化，易患各种慢性疾病，在人口老龄化突飞猛进和医疗体制改革的今天，医疗卫生界对老年人的身心健康更加关注，老年医学和老年疾病流行病学调查越来越显示出其重要性与迫切性。如何加强老年慢性病患者的护理，提高老年慢性病患者的生活质量，是迫切需要解决的问题。本文从老年慢性病的特点、我国老年慢性病的现状调查及护理等等方面进行综述如下。
1 老年慢性病的特点
1.1 起病隐匿，发展缓慢，症状体征不典型 伴随年龄的增长，机体的各组织器官逐渐衰退，其敏感性及反应性也下降，这也是导致老年人慢性病起病隐匿，发展缓慢，症状不典型的主要原因。当疾病发生时，患者并无任何不适，可以像正常人一样生活和工作。并且老年慢性病中很多疾病是一个漫长的过程，甚至疾病发展到严重程度仍无明显不适症状，或临床表现不典型，极容易造成漏诊和误诊［1］。
1.2 多种疾病同时存在、病情复杂 由于老年患者全身各系统的功能都有不同程度的老化，防御和代谢功能普遍降低，各系统之间相互影响而导致多种疾病同时或先后发生。约有70%的老年人同时患有两种或两种以上疾病，而且各种症状的出现及损伤的累积效应也随着年龄的增大而逐渐增加，因而病情错综复杂。
1.3 病情发展变化迅速，容易出现危象 由于老年人组织器官储备能力和代偿能力差。免疫器官老化，致免疫功能降低，应激能力减退，一旦发病，病情迅速恶化，治疗困难。老年人急性病或慢性病发作时，容易出现器官或系统的功能衰竭，病情危险。如老年重症肺炎，很快相继发生呼衰、心衰、脑病、M0SF而死亡。老年慢性病存在多个心脑血管意外的危险因素，故猝死发生率高。
1.4 病程长、康复慢、并发症多 由于老年患者免疫力低下，抗病能力和修复能力减弱，导致病程长、康复慢，容易出现多种并发症。如电解质和酸碱平衡紊乱、感染、血栓形成和栓塞、多器官功能障碍综合征等，患者可在短时间内同时或相继出现呼吸、循环、大脑、肾的衰竭和DIC。
2 老年慢性病的现状分析
2.1 患病率高 从文献分析，不同地区、不同性别，老年人慢性病的患病率不同，总体波动在50%～90%之间。2001年，苏维等［2］研究描述了成都市老年人慢性病患病情况，对不同年龄、性别、文化及经济水平的患病率分布特征进行了分析，发现肌肉骨骼系统疾病患病率高达72.4%；黄茂盛等［3］调查提示上海60岁以上的城乡老年人慢性病总患病率为60.8%，其中男性为59.4%，女性为61.9%，城市老年人慢性病患病率为66.5%，而农村为53.9%；同年，吕探云等［4］也对上海社区老年人慢性病研究发现其患病率为77.4%；2003年通辽市社区老年人的慢性病患病率为52.58%［5］；福州市老年人的慢性病总患病率为89.41%［6］；刘雪荣［7］对河北省燕郊社区7171名老年人的现状调查表明，老年人慢性病总患病率为92.1%；2005年，孙纪新等［8］对河北省农村老年人常见的6种慢性代谢性疾病患病情况进行调查显示，老年人慢性代谢性疾病总患病率按患家属数计为85.5%；施学忠等［9］对河南省中老年人慢性病的调查显示，中老年人慢性病的患病率为62.7%；1185例老年人中598人患有慢性病，慢性病患病率50.5%［10］。由此可见，21世纪以来，老年慢性病的患病率一直持续在50%以上，老年人慢性病的预防与护理是迫在眉睫。
2.2 患病种类多、复杂 研究表明，无论城市还是农村，高血压的患病率居首位，城市依次为白内障、COPD、冠心病、其他心脏病、糖尿病，而农村依次为COPD、白内障、耳聋、其他心脏病、骨畸形和骨质疏松症［3］。2001年，苏维等［2］研究发现肌肉骨路系统疾病是第一位常见病，其它常见病还有消化系统疾病、心血管疾病和呼吸系统疾病。吕探云等［4］研究表明患病率居前5位的疾病是高血压、白内障、心脏病、关节炎和肝胆疾病。王梅华等［11］对广东省老年慢性病患者研究表明，依次为高血压病、关节炎、白内障、肺气肿、冠心病、糖尿病、脑血管意外、肿瘤、慢性肾炎。北京城市社区老年人位居前三位的慢性病为高血压、心脏病和糖尿病［12］。2003年通辽市社区老年人的慢性病种类依次为高血压病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病［5］；河北省燕郊社区7171名老年人中位于前5位的病种依次是高血压、心脏病、骨关节炎或风湿性关节炎、口腔与牙病、颈椎病［7］。河南省居民慢性病患病率前4位依次为视力问题、胃炎或胃溃疡、压抑或焦虑和背痛或椎间盘问题［13］。从以上文献可见，老年人患病种类很多，很错综复杂。
2.3 多种疾病并存 2002年，山东省聊城市50%的老年人同时患有2种以上慢性病［14］。刘雪荣［7］对河北省燕郊社区7171名老年人的现状调查表明，70.0%的老年人同时患有2种及以上慢性病。2005年，河北省农村老年人同时具有至少3种代谢综合征患病率为23.4%［8］。王德文等［6］对福州市老年人慢性病的现状调查显示其中患1种慢性病的占55.16%，同时患2种慢性病的占23.57%，患3种及以上慢性病的占21.27%。2004年河南省中老年人慢性病的调查显示，患1、2、3种及以上慢性病分别为24.6%，16.0%和22.1%［9］。2005年调查显示河南省居民慢患1、2、3种及以上慢性病的分别为26.9%、13.2%和23.5%［13］。由于各研究涉及到年限、样本量、文化程度、离退休前职业、医疗保障、居住状况、是否经常主动获得医疗保健知识、支付医疗保健费用有无困难等因素的不同，所得结果各不一致，但从调查研究看50%以上的老年人患有两种或以上疾病。
3 老年人慢性病的护理状况
目前，对老年慢性病患者的护理主要集中在社区护理、社区家庭护理、中医护理等方面。
3.1 社区护理模式 社区护理强调的是通过社区对老年人慢性疾病进行管理，帮助社区老年人掌握慢性病的防治知识，保持健康的生活方式，监控危险因素，达到预防老年人慢性疾病的目的。社区护理干预强调充分发挥护士的工作特点，护士是社区护理的主体，社区护理干预方法各式各样。张健凤等［15］等社区护理干预内容包括生理干预、护理体检、安全指导、疾病宣教、七防六洁指导、功能锻炼指导、临终护理、心理干预和社会支持，其中大部分都属于健康教育。临床调查显示，社区管理强调的是以健康的生活方式为主要内容的健康教育和健康促进活动［16］。
3.2 社区家庭护理模式 关于开展社区家庭医疗与护理的基本工作模式的研究很多：一是在政府的组织和领导下，以二、三级医院为主体框架，成立社区卫生服务中心，负责本地区社区卫生服务的技术指导工作；二是根据社区特征，将城市划分为若干社区，每个社区内建立卫生服务站，有固定的医疗护理人员开展工作；三是建立社区居民健康档案登记制度，使得各服务站对本社区内居民的健康状况有所了解；四是服务站的医护人员应由全科医生和护士组成，承担片区内患者的门诊、急诊，并负责上门服务，包括了解病情、送医送药、施行常规的医疗护理措施和开展经常性的预防及康复保健工作；五是对于服务站不能解决的医疗问题，如需检查或手术等应及时送患者到上级医院治疗。其中家庭病床服务是是我国社区卫生服务的重要形式，它是由医院或社区卫生服务机构的人员为有特殊需要的患者在家中或社区中提供医疗保健服务，主要以慢性病患者为主［17］。有研究表明社区护理干预对患者的心理功能和社会功能的改善情况优于住院治疗，社区护理干预有利于老年慢性病患者的心理功能、社会功能的恢复［18,19］。社区护理环境在家属家里，可更好地满足个体需求；患者可与家人密切接触，并且由社区护士联系专家诊治疾病，使患者感到医疗安全得到保障。医护人员在给患者对症处理的同时，还向患者及家属宣教疾病的有关知识，并鼓励患者参加一些有益的社会活动，使患者能保持稳定的情绪，从而以积极的心态面对各种问题。社区家庭护理还可以有效地降低患者的医疗费用［20］，解决老百姓看病难题，减轻他们的经济与精神负担，显得极为重要与迫切。
3.3 中医护理 中医护理的速效、显效和在预防、保健、医疗、养生、康复等方面所具有的独特优势，尤其是中医护理技术因简、便、验、廉等特点深受广大社区群众的青睐，符合低收入、高效率、低成本、广覆盖的要求，在社区卫生服务体系应用前景广泛。经济发展决定了居家养老成为我国养老服务的主体，同时，由于家庭结构的变化，分居养老将成为今后家庭养老的主要方式。虽然，在社区老年人居家护理中，为老年人，尤其是为分居养老的老年人提供饮食养生、起居养生、睡眠养生、运动养生、精神养生、药膳养生等方面的知识指导以及传授灸法、按摩、中药敷贴、中药熏洗等简便易行的中医护理技术对于提高老年人生命质量起着举足轻重的作用，但由于我国社区中医药卫生服务体系尚未完善，社区中医护理人力严重不足，中医护理在老年人居家护理中的应用较少。但在老年慢性病的护理中，中医护理应用的研究不少，主要讲究疏通肝气、调理脾气、固护卫气、起居适宜等。研究表明，在社区护理工作中大部分护士能够使用中医养生相关知识对患者进行辨证下的中医护理干预，干预项目的应用率依次为：用药指导、生活起居调养、情志调护、健康膳食、康复指导，而用药指导、生活起居调养和情志调护的中医护理干预，在家庭病床列前三项［21］。刘文红［22］利用辩证调护法对老年性便秘患者进行护理，不仅解除了便秘，而且是紊乱的胃肠功能得到了调整，改善了患者的体质，从而提供了患者的生活质量。
实践证明，老年慢性病患者的预防性干预和卫生保健活动通常需要在家庭或社区长期执行，因此，家属及其家庭将不可避免地成为预防和管理慢性病的主要责任承担者。老年慢性病患者应在医生护士的帮助下，通过自我管理，自己解决患病所致的各种问题，提高健康水平和生活质量，并尽可能延年益寿。
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篇6
【关键词】中医体质辩证；慢性病；社区卫生服务
2008年全国第4次国家卫生服务调查结果显示，我国居民慢性疾病患病率已经达到20.0%，2012年我国确诊的慢性病患者人数已经超过2.6亿，慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的85%。过去10年，我国经医生诊断的慢性病比例总数增加了14.3%[1]。作者采用由中华中医药学会对外公布的中医九型体质[2]分类与判定把中医传统体质辩证与慢性病的发生发展进行了科学性分析，报道如下。
1一般资料
1 1一般资料 在2012年1月到2014年12月间，通过应用中医九型体质量表，在本社区对慢性疾病患病人群进行登记。经过排查在本社区患病率最高的5种慢性病分别是：高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢支炎。5种慢性病的患病人群共1480例。对1480例慢性病患进行中医体质辩证调查，并登记在册。
2 方法
2 1 中医体质辩证调查
采用中医体质量表实施。通过望、闻、问、切，四诊合参。收集患者外在的体质体征表现，根据中医体质量表进行评估。该量表是由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。构建成由9个亚型和40个条目组成的自我评价量表。
2 2 纳入标准
（1）本社区已登记的慢性病患者。 （2）通过进行B超、生化、影像等检查，明确患有慢性疾病者。（3）持有正规医院开具的上述5种慢性病的诊断报告。
2 3诊断标准
5种慢性病的诊断标准依据西医诊断的诊断标准确定。
2 4排除标准
（1）精神疾患、行为障碍者；（2）病情严重者，不能配合调查。（3）未获得知情同意者。
2 5 中医体质分类判定标准
根据由中华中医药学会对外公布的中医九型体质（文献[1]）：按照中医体质类型概念框架确立编制量表进行计分[3]，按照中医体质量表[4-6]进行评分 。
2 6 体质分布
1480例居民中平和质268例，气虚质438例，阳虚质334例，阴虚质469例，痰湿质314例，湿热质297例，血瘀质402例，气郁质272例，特秉质247例。绝大多数人有1种以上慢性病，其中高血压病867例；冠心病512例；糖尿病408例；脑卒中170例；慢支炎434例。
3 结果
中医体质分布及百分比4 讨论
体质是人体生命过程中， 在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[8]。中医体质辩证摈弃了传统医疗体系当中大众化、粗旷式的医疗模式。而是在中医体质辩证上更具针对性的为患者提供医疗服务。通过对人体体质的准确把握，从而达到对生命健康的全面管控和疾病早期的医疗干预。达到减轻病痛，提高生命质量的目的。在九种中医体质当中，平和质属于体质辩证中的健康类型，不对人体健康造成影响。其他8种体质对人体健康是有影响的。气虚质、阳虚质和痰湿质、气郁质以及血瘀质对人的总体健康均产生了负面影响，人的健康与人体的气血阴阳的功能活动有关，阴阳平和，阴平阳秘身体才会健康。气虚质和痰湿质往往是一起发生发展的，气虚则气化不利引起体内水湿内积，加剧恶性循环。说明生理功能与人体的气的旺盛程度以及有无痰湿邪气的阻塞覆盖有一定关系，而从另一侧面，也反映出气虚和痰湿之间有较密切的关系，气虚可能导致或加重痰湿的形成，痰湿也可能导致或加重气虚的形成。气郁质还对精神健康产生能产生负面影响，容易出现心理和神志类疾病，要尽早干预。通过中医体质辩证，把握了慢性病人在疾病发展发生过程中基本身体状态，从而为临床诊断和治疗提供了基础。
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篇7
【关键词】 标准化沟通； 社区； 慢性病管理； 应用
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.30.093 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）30-0163-02
随着我国进入老年化社会，慢性病患者逐年增加，慢性病防治成为社区卫生服务的重要组成部分[1]。由于慢性病患者需要坚持服药治疗，调整生活方式指导，医患之间交往频繁，本社康中心发挥社区卫生服务优势，开展标准化沟通在慢性病管理中的应用，提高了社区居民慢性病知晓率和自我保健能力，提高了慢性病患者自我管理能力；现针对标准化沟通在慢性病管理中的应用进行研究，希望能够为慢性病的社区综合防治提供科学参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
深圳市宝安区福永人民医院怀德社康中心成立于2006年7月，本社区现有人口32 360人，选取2014年12月31日登记在深圳市宝安区卫生信息系统管理的慢性病患者1037例，其中高血压患者782例，糖尿病患者196例，脑卒中患者15例，精神病患者21例，肢体残疾患者23例；年龄60岁以上825例，60岁以下212例；大学本科45例，大专98例，中专208例，高中205例，初中305例，小学138例，文盲38例，在开展慢性病管理的第一季度，由于社区医务人员缺乏沟通技巧，出现慢性病患者规范管理率，血压、血糖控制满意率等多项指标不达标的情况，据此，本中心对社区医务人员进行了标准化沟通的培训，将标准化沟通运用到社区慢性病管理工作中。
1.2 标准化沟通在慢性病管理中的应用
慢性病管理工作的开展离不开社区居民的支持，良好的沟通尤为重要，可以与社区居民建立良好的关系，可以使医患之间相互理解与信任，这是推动社区慢性病管理工作顺利开展的原动力。笔者所在中心自2015年3月开始对本中心医务人员进行了系统的标准化沟通五步工作法培训，具体如下。
1.2.1 问候 主动迎接患者，用真诚的微笑，使患者感受到社区医务工作者的友好和尊重，这是相互理解，建立良好沟通关系的前提；通过培训学习，使医务人员在慢性病管理工作中首先微笑问候患者，尊重患者的价值观、人格和权益，对慢性病管理工作多一份自信，社区的慢性病患者也对管理者多一份信任。
1.2.2 介绍 给予尊称，对患者恰当的称呼是社区慢性病管理的重要环节，能起到“催化剂”的作用，针对不同的群体采用不同的称呼，向患者介绍自己的姓名、职称、已经接受的专业培训等，这大大增强了慢性病患者和社区医务人员的感情，通过培训提升服务理念，着重介绍自我及其医疗团队成员的专业知识和技能，这是做好医患沟通的基础。
1.2.3 过程 医患沟通是信息的传递过程，及时让患者对所患病情和服用的药物有更多的了解，提高患者的用药依从性，做到规范治疗和干预，强调饮食、运动、心理健康对慢性病的影响，普及健康知识，指导患者改变膳食习惯，适宜运动，保持乐观积极的心态；养成良好的生活习惯，对患者的言语、行为中的积极面或长处予以鼓励，从而使患者认识到自身的潜力，通过自己努力和医生的帮助，可以提高生活质量，这是促进患者保持乐观心态的基础。
1.2.4 解释 医患沟通是为患者的健康需要而进行的，大多数患者及家属对医疗知识了解程度低，而对于治疗的预期较高，要详细向患者讲授慢性病的病因、治疗及自我保健等系统知识，介绍所要接受的检查、治疗的目的，患者在治疗期间，会更加焦急和迫切的了解治疗的进度，要教会患者合理安全使用药物，让患者清楚地知道可能出现的不适感及注意事项等，预防或延缓并发症的出现，提高慢性病的控制率。劝导患者调整生活方式，戒烟限酒，控制体重，进行有规律的体育锻炼，保持良好的心态；并重视健康教育信息沟通的双向性，多去沟通和了解患者的心理特点，进行有针对性的指导，提高患者的自我管理能力，促进患者自身行为的改变。
1.2.5 致谢 最后要向患者做出感谢，大多数医生已习惯于患者的感谢，要对每一个走入诊室的患者表达，感谢他们的配合和理解，需要更多的人文素养积累和良好的职业精神。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件处理本研究所得数据，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P
2 结果
标准化沟通后，慢性病知识掌握率及血压、血糖控制率均高于标准化沟通前，差异均有统计学意义（P
3 讨论
3.1 标准化沟通是对社区医务工作者提出的时代要求
S着我国医疗体制不断改革与深化，社区居民对于社区卫生服务有了更高的要求，社区卫生服务作为社区居民最基本的医疗保健服务形式，更多的是通过深入居民家庭建立互信，开展慢性病管理工作。标准化沟通方式，能降低患者的紧张、焦虑情绪，根据个体差异，满足不同需求，慢性病患者更加希望得到人性化的、朋友般的医疗服务；作为居民医疗保健和卫生服务的主体应不断地调整工作模式和服务意识，切实做好慢性病管理工作，为社区居民提供优质、有效、方便和廉价的医疗卫生服务。通过本中心医务人员用标准化沟通方式对慢性病患者进行规范管理，慢性病患者对慢性病知识的掌握有很大程度的提高，慢性病的建档率达到95%、规范管理率达到85%，大多数患者能坚持合理膳食和适量运动，保持心理平衡，有效地控制了血压、血糖的变化，防止了并发症的发生或发展，提高了生存质量。
3.2 标准化沟通能推进社区各项工作的开展
社区卫生工作包括六位一w的服务，从总体上来说，不良生活行为应该是中国人健康最大的危害[2]，健康教育是促进人们改变不良生活行为的有效方法。对于医疗、康复服务过程来说，健康教育也能发挥事半功倍的效果[3]。为此，采用标准化沟通，可以使医患之间相互理解，在建立居民健康档案做相关内容的调查时，有很多居民采取回避的态度，只有相互信任才能配合做好慢性病建档和随访工作；良好的沟通，不仅能够减轻患者身心痛苦，对治疗发挥积极的作用，还能够调动患者的自觉性和主动性，促进其康复；医患沟通时医务人员一定要时刻规范自己的态度，按照不同患者的特点进行恰当沟通。对于文化素养较高的患者，可以用得体而大方的态度和语言来与患者进行沟通，对于文化素养较低的患者，可以用通俗而易懂的态度和语言来与患者进行沟通[4]。标准化沟通促使医务人员与居民建立长期稳定的服务关系，实现预约门诊，社区首诊，有效转诊，有效的“防治一体”管理模式，使慢性病干预和治疗取得良好效果。
3.3 标准化沟通可以避免医患纠纷的发生
社区卫生工作有很多内容（居民健康档案的信息采集、家庭访视地址等）涉及到居民和慢性病患者的个人隐私。随着人们生活质量的提高，随着人们的文化素养与法律意识的逐渐提高以及社区医务人员只关注患者的治疗，忽视患者的权益，而引发医疗纠纷[5]。医疗纠纷通常是沟通不畅导致的，标准化沟通是最大限度减少医患矛盾的方法，通过标准化沟通在社区建立居民健康档案，定期对慢性病患者进行随访，组织健康体检和健康宣教活动，使其感到温馨、亲切，消除陌生感，这些工作的开展增进了医务人员与社区居民和慢性病患者的感情，避免了由于沟通不当而导致的各种医疗纠纷的发生。
3.4 标准化沟通可以促进社区卫生工作不断向前发展
目前慢性病主要是家庭治疗，患者对疾病认识不够，管理效果甚微。合理利用医疗资源，在社区开展慢性病的预防和管理具有明显优势，用标准化沟通与社区居民建立的良好关系，采用细心、耐心而尊重平等的态度与患者进行密切沟通，使慢性病患者能够感知到社区医务人员对其的关心和尊重，增加医患间的信任，这是社区医务人员开展社区慢性病管理工作的重要技能，能提高患者依从性及满意度，普及卫生科普知识，倡导有益健康的行为和生活方式，提升治疗效果，促进社区卫生工作不断向前发展。
3.5 体会
通过应用标准化沟通对社区慢性病患者进行管理后发现，良好的沟通技能是提高慢性病患者管理率的重要手段，随着我国人口老龄化的不断进程，慢性病已经成为极其严重的公共健康问题。特别是60岁以上老年人群，生活重心由事业向家庭转移，心理方面存在巨大转变，因此急需得到心理护理的基层社区医疗服务[6]。慢性病患者的管理工作同样也对社区医务人员提出新的要求，因此，只有加强对医务人员标准化沟通技能的培训才能提高患者满意度，促进医患关系和谐发展，进一步提高社区慢性病患者的服务质量和管理水平，同时提升社区医务人员的地位。
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篇8
【关键词】 健康管理；慢性病；高血脂；控制效果
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.10.092
慢性疾病是指包括高血压、冠心病、脑卒中及高血脂等心血管疾病， 以及糖尿病等， 具有较高的发病率、致残率及死亡率， 已成为当前危害人类健康最主要的疾病[1]。随着人口老龄化现象日益显现， 不仅对社会经济发展产生影响， 而且给卫生保健服务带来了严峻的挑战。因此， 慢性疾病已成为全球共同关注的公共卫生问题[2]。有关研究表明， 对慢性疾病患者实施健康管理， 能够有效调动多方面的积极性， 利用有限的资源达到最佳的健康效果[3]。本研究通过回顾分析2015年3～9月本院内科收治的137例慢性病患者的临床资料， 旨在探讨高血脂等慢性病患者应用健康管理的控制效果。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 回顾分析2015年3～9月本院内科收治的137例慢性病患者的临床资料， 其中高血脂45例、高血压53例、糖尿病39例。本组病例中男43例， 女94例， 年龄42～78岁， 平均年龄（53.79±8.62）岁。所有患者均能配合治疗， 排除有运动系统疾患者、精神疾病患者。
1. 2 方法 137例患者均给予健康管理方法：①建立健康档案：对于前来本院接受治疗的慢性病患者均给予较全面的检查， 对患者的健康状况进行评估， 并对相关情况记录在案。②健康知识宣教：请有关专家对患者进行健康宣教， 向患者介绍疾病的症状、危害、监测方法， 疾病的预防知识， 并嘱咐患者定时定量服药[3]。③心理健康干预：患者会出现抑郁、焦虑等负性情绪， 医护人员应积极耐心的与患者进行交流， 了解患者的心理状况， 针对性的指导患者， 可通过心理咨询、音乐疗法、催眠疗法等鼓励患者树立正确的治病观， 积极配合治疗。④饮食习惯指导：医护人员应指导患者少食辛辣、油腻、油炸、刺激等食物， 限制盐的摄入量， 应以清淡食物为主， 多食新鲜水果、粗粮等， 并且合理安排膳食， 一日三餐应规律。⑤生活方式指导：医护人员应指导患者改善不良的生活习惯， 包括戒烟、戒酒， 已通过良好的生活方式维护体能， 同时加强体育锻炼， 增强体质。
1. 3 观察指标 观察患者健康管理前后血脂、血糖、血压控制情况， 慢性病知识和非药物治疗知晓情况。并比较管理前后心理状况、饮食情况及锻炼状况改善情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 健康管理前后相关临床指标比较 137例患者实施健康管理后与管理前相比， 疾病控制良好， 相关知识知晓率高， 差异有统计学意义（P
2. 2 健康管理前后生活方式指标比较 健康管理后患者的心理状况、饮食习惯、锻炼情况与管理前相比均明显改善， 差异有统计学意义（χ2=68.7726、59.8243、41.8846， P
3 讨论
慢性疾病具有起病隐匿、病程长且迁延不愈等特点， 主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病及恶性肿瘤等疾病[4]。国内外研究表明， 高血压和糖尿病患者均能够通过健康管理进行预防和控制， 而且患者的血压、血糖均能够控制在正常水平， 从而降低并发症的发生率， 提高患者生活质量[5-7]。健康管理就是运用信息和医疗技术， 在健康保健、医疗的科学基础上， 建立完善、个性化的服务程序， 针对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程， 其目的是调动个人及集体的积极性， 使患者从社会、心理、营养、生活方式及运动等多个角度得到全面的健康维护和保障服务， 达到控制疾病的发生或发展[9-11]。疾病尤其是慢性疾病的发生、发展过程及其危险因素具有可干预性， 健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素， 使患者在疾病形成前进行有针对性的预防性干预， 以达到阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的[12-14]。
本研究结果表明， 对患者实施心理健康干预、饮食习惯与生活方式指导、及健康宣教等健康管理措施后， 本组病例的疾病控制良好、服药依存性良好， 并且患者的心理状况、饮食习惯、锻炼情况均明显改善， 差异有统计学意义（P
综上所述， 对高血脂等慢性疾病患者采用健康管理措施， 能够通过改善患者生活习惯和健康宣教， 从而达到控制疾病的目的。
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篇9
关键词：医保 经费 慢性病 可行性
一、慢性病管理的必要性
（一）医疗资源消耗过大
由于慢性病具有病程长、病情重、治愈率低、易复发、需要长期治疗等特点，加之近年来我国慢性病发病率呈逐年递增趋势，致使用于慢性病发病后的专项检查和治疗费用不断增大，不仅加重了医保基金的支出压力，而且占用了医院大部分医疗资源。加强慢性病管理，通过对慢性病进行全程干预，可以有效控制慢性病发病前的危险因素，降低慢性病发病率，对于缓解医保基金支出压力，减少对现有紧缺医疗资源的消耗量具有重要意义。
（二）医疗费用增长过快
现阶段，脑血管病、糖尿病、高血压等慢性疾病的患病率不断增加，并且这类疾病的治疗费用随着治疗药物和检查治疗手段的不断改进而有所提高，同时慢性病患者对检查治疗的服务需求日益增长，从而导致医疗费用增长过快。这不仅对慢性病患者造成了巨大的经济压力，还增加了医院的业务量。而慢性病管理可以通过健康教育和预防保健等手段，以预防为主降低慢性病的患病率和发病率，从而有利于减少医疗费用支出，提高医保资金利用效率，降低医院管理的难度。
（三）慢性病的危害大
2011年4月，根据卫生部的《中国慢性病报告》中指出，中国居民的健康正面临慢性病十分严峻的挑战，位于前4位的死因为脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病，这四类疾病均属于慢性病范畴，心血管疾病、癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率高达85%以上。慢性病不仅会对人体健康构成重大威胁，同时也对我国劳动力人口造成了严重的负面影响。所以，当前加强慢性病管理突显其必要性，这也是医院必须承担的社会责任。
二、医保经费用于慢性病管理的可行性分析
（一）医院对慢性病管理的重视程度不断提高
由于慢性病会消耗大量的医疗资源，对患者、医院、医保部门均带来巨大压力，所以医保部门出台了一系列政策措施，使医院逐步提高了对慢性病管理的重视程度。在相关政策的指导下，我国部分地区的医保定点医院建立了参保人员慢性病管理机制，对就诊的慢性病参保人员免收挂号费和检查费，为其建立电子健康档案，独立核算医疗保险数据，并对门诊处方实施重点保管。这为医保费用应用于慢性病管理创设了良好的医院管理条件。
（二）医保结余为慢性病管理经费支出提供了资金支持
2011年，我国基本医保的结余为人均55元，累计结余为人均133元，假设将医保经费从结余中划出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”医改规划要求中指出，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准要提高到每人每年360元以上，与此同时个人缴费也要相应提高。从以上静态数据分析可以看出，将一部分医保经费用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理费的具体分配比例可根据各地区医疗保险的实际情况以及医保定点医院的医疗资源水平而确定。
（三）医院收取慢性病管理费的可行性分析
1、从专职慢性病管理的医生收入角度分析。假设每名医生每年可以为1500人提供慢性病管理服务，按照每位居民每年支出40元管理服务费进行计算，那么一年的总管理服务费为6万元，医生每月可收入5000元，这种收入标准可以满足专职医生的薪资需求。
2、从专职慢性病管理的医生工作量角度分析。假设每一居民每年平均需要2次慢性病管理服务，每名医生则需要在一年内为3000人次提供服务。在一年中去除双休日、节假日进行计算，医生一年工作天数为250天左右，每名医生需要每天为12人提供服务，也就是在正常每日8小时的工作时间内，平均可为居民提供40分钟的慢性病管理服务。由此分析可以看出，专职医生可以完全接受这样的工作量。
三、结论及建议
慢性病已经成为我国导致人口死亡的第一大因素，不仅对人体健康构成了重大威胁，更加大了医疗费用成本支出和医疗资源的消耗。因此，将医保经费用于慢性病管理，对于降低慢性病患病率和发病率，提高医保资金利用效率和医院管理效率突显其必要性。医院可在研究慢性病病种、危害因素的基础上，结合国外慢性病管理的成功经验，制定慢性病管理与服务项目，合理确定项目收费；医院还应当编制慢性病管理协议，由居民与提供慢性病管理服务的医生签订协议，以此增强医生的责任感，提高居民对服务的满意度；慢性病管理要以社区医疗卫生服务为中心，提高医疗资源的利用效率，方便居民就近寻求服务；医院要落实评价考核制度，对医生的实际服务状况进行评定，并根据评定结果实施奖惩措施。
参考文献：
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篇10
【关键词】社区；老年人；慢性病；管理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）-02-01014-01
随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，人口老龄化日趋严重【1】，我国社区老年人群的主要健康问题，逐渐转变为以慢性非传染性疾病为主。慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease NCD）重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和长期的，不能自愈的，并有明确预防措施的疾病。如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等【2】，严重影响慢性病患者的健康状况和生活质量，同时也给社会和家庭带来巨大的负担。实施健康管理是变被动的疾病治疗为主动的管理健康，达到节约医疗费用支出、维护健康的目的。
1 慢性病的危险因素及特点
慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。
1.1影响因素：
年龄、性别、遗传、超重和肥胖、吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神压力过大等不良行为和生活方式；职业和环境因素：如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病是一类与慢性病密切相关的疾病。除年龄、性别和遗传背景无法改变外，其他危险因素都是可以干预的。
1.2特点
1.2.1 病因复杂，发病与多个行为因素有关；
1.2.2 潜伏期较长，没有明确的得病时间；
1.2.3 病程长，无自愈和极少治愈，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；
2 方法及对策
2.1 面对面随访规范管理
2.1.1关注老年人多沟通，社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；控制高血压鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率。
2.1.2对老年心血管患者上门进行用药指导及身体检查；65岁以上老年人每年一次免费健康体检，慢病患者每年4次随访并针对个体情况制定治疗护理干预措施。加强心脑血管疾病防治，控制慢性疾病发病率提高患者的诊疗依从性，是提高人们健康水平减轻群众负担的有效措施。
2.2加强信息化管理
在信息化建设的过程中，利用社区卫生服务系统管理平台，可以直接将随访信息、体检结果第一时间录入慢病管理系统，促进了慢性病规范管理，使家庭医生服务团队在慢病管理中及时对老年患者全面、细致的评估并提供诊疗服务。
2.3 普及更新健康知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，每月举办一次高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向居民传递慢病的防治知识，开具健康教育处方， 帮助老人掌握保健知识，对自身疾病要有正确认识，正确配合治疗护理。降低残疾程度，提高生活质量。如：教会糖尿病老人自我监测血糖、尿糖的方法，低血糖的症状和处理，按医嘱服药不能自己随意增减停药，帮助制定糖尿病合理饮食结构，保证热量及各种营养素的搭配。
2.4 提供个性化健康干预
家庭医生团队针对不同病人入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药，不可自行减少服药次数、服药量甚至停药，定期监测血压、血糖或尿糖，进行用药、饮食、锻炼等指导、保持情绪稳定，积极协同、配合社区工作，降低心脑血管疾病发病率和致死率，促进健康，提高生活质量。
2.5 重视监管 督促遵医用药
根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，使老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性。病程短、相关知识缺乏，其遵医行为越差，而病程较长的患者接受医务人员教育较多，关注高血压病治疗方面的知识，所以疾病知识和遵医行为都相对比病程短的掌握的 好。一定要在医生指导下用药，坚持规律用药，减少并发症，降低致死率和致残率。
2.6提供心理指导
2.6.1病人心理
2.6.1.1心境不佳
心境不佳，情绪不稳生病属于负性刺激，势必影响病人的情绪，形成不良的心境，容易看什么都不顺眼，好生闲气，好发脾气，给人以不近人情的感觉。病情越重，病程越长，这种异常情绪反应越严重。这种消极情绪，不仅容易被人误解，使人不愿意接近，而且还不利于病体康复。
2.6.1.2被动依赖
被动依赖，情感脆弱由于不断受到亲人的关怀与照顾，病人会变得被动、依赖性增强，本来自己可以做的事情也不愿意动手；情感变得脆弱，甚至幼稚，像个孩子似的，总希望亲友多照顾、多探视、多关心自己。
2.6.1.3焦虑、沮丧、愤怒、恐惧.多疑、神经过敏，甚至产生抑郁，因此慢性病患者需要有一个积极的态度和良好的方法来对抗这些负面情绪。
2.6.2 减轻负面情绪
2.6.2.1、运用放松疗法应付症状处理负面情绪：如冥想、深呼吸、听音乐、看电视、园艺、阅读、有序的作息、健康的社交活动、老年人需要有一个社会活动的圈子，这是家庭关系不能取代的【3】。
2.6.2.2 运用沟通技巧解决问题 ：良好的沟通，如：鼓励使病人振作精神，正确对待疾病。认清问题所在，可以让其家人或其他人了解自己的健康状况，能让自己及时得到帮助，减轻家人的心理压力。表达自己的感受有助于我们向别人表达积极正面的情绪。
3 结果与体会
规范化管理社区老年慢性病患者，在慢性病的发生发展过程中起着重要作用。社区医护人员通过有效沟通、跟踪随访、健康指导等干预措施，帮助慢性病患者了解环境因素直接影响社区老年人群的健康状况和生活质量，及时对有损健康的危险因素进行积极干预，掌握自我管理知识及技巧，提高自我控制疾病和自我健康的能力，增强患者遵医的依从性，改善和提升慢性病患者的生活质量具有积极作用。
参考文献：
[1] 梁万年，全科医学 [M] 北京 高等教育出版社 2005
