慢性病健康管理范文10篇

慢性病健康管理范文篇1

关键词：慢性病健康管理模式；社区居家养老服务；应用效果

慢性病管理现已成为公共卫生服务工作的重点。慢性病健康管理对于慢性病高发人群、慢性病患者是一种系统全面的优质管理措施，可以有效控制患者病情，避免出现并发症，降低伤残率，提高患者生存及生活质量[1]。以社区为基础实施的服务模式可以实现对慢性病的有效预防，而这也与我国老年人的关怀需求特点及人口老龄化进程特点相符合[2]。此次研究针对慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用效果展开探讨，现报告如下。

资料与方法

选取2018年10月-2019年7月社区慢性病患者110例，随机分为两组，各55例。对照组男31例，女24例；年龄60～73岁，平均(66.1±5.2)岁。研究组男19例，女36例；年龄63～81岁，平均(71.6±7.9)岁。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。患者均签署知情同意书；本研究经我院伦理委员批准。方法：⑴对照组给予常规管理模式。⑵研究组给予慢性病健康管理模式：①全面调查所有患者的基本资料，以患者实际病情为基础为其提供相对应的管理措施。②对患者进行相对应的健康教育，通过张贴海报、开展健康知识讲座以及发放手册等方式，向患者宣传与其疾病有关的知识，提高患者对疾病的认知程度。③叮嘱患者定期进行体检，及时更新患者的身体状况信息，避免加重其病情。④给予患者日常饮食以及运动锻炼等管理，比如，禁止糖尿病患者食用高脂高糖的食物等，注意营养均衡，指导患者多进食富含维生素C的食物；合理安排患者作息时间，为患者设计合适的运动计划，提高其身体素质与机体免疫力。观察指标：⑴比较两组患者管理效果。疗效判定标准：①显效：患者病情得到控制，各项指标基本恢复正常；②有效：患者临床症状有明显改善，病情基本得到控制；③无效：患者病情无任何变化，甚至出现加重迹象[3]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。⑵以调查问卷的形式调查两组患者对管理工作的满意程度，≥90分为满意，60～89分为基本满意，≤59分为不满意。满意度=(满意+基本满意)/总例数×100%。⑶利用生活质量评估量表(SF-36)评估两组患者生活质量，包括认知领域、躯体领域、社会领域及角色领域，每项评分为100分，评估分数与患者生活质量呈正比。统计学方法：数据采用SPSS23.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者管理效果比较：研究组管理总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。两组患者管理满意度比较：研究组管理满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。两组患者生活质量评分比较：研究组生活质量各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

讨论

慢性病健康管理范文篇2

〔关键词〕慢性病；社区健康教育；疾病防治

随着社会经济的飞速发展，人民的经济水平得以提高，生活方式在不断改变，与此同时高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的发生率及病死率也在不断上升，这对我国居民健康造成极大的威胁[1]。不过人们可以通过规律饮食、加强运动锻炼等良好的生活习惯有效的规避许多慢性病的发生，然而大多数人，包括慢性病患者都缺乏对疾病的认识，不了解慢性病的危害，也不重视个人生活习惯与这些疾病之间的密切联系，最终导致慢性病的发生与发展，严重影响了生活质量，甚至威胁到生命安全。因此，增强慢性病患者对相关疾病知识的掌握对于提升患者生活质量有着重要的作用。社区健康教育是指以社区为单位，以社区人群为教育对象，以促进社区居民健康为目标的有组织、有计划的健康教育活动，是当前基本的健康教育模式，能增长社区居民的疾病相关知识，帮助社区居民养成良好的生活习惯和行为模式，可以有效的预防和控制各类慢性病[2]。本研究在社区慢性病的管理中采用了社区健康教育模式，并取得了较好的效果，现将研究详情报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取2017年1月到2018年6月于本中心就诊的130例老年慢性病患者作为研究对象，排除标准：患有精神性疾病；患有老年痴呆症；具有明显的意识障碍。将所有慢性病患者随机分成观察组和对照组两组，每组65例。观察组患者中，男性43例，女性22例；年龄47~80岁，平均年龄（56.21±8.63）岁；病程1~14年，平均（8.28±2.43）年；其中高血压患者36例，糖尿病患者29例。对照组患者中，男性41例，女性24例；年龄48~81岁，平均年龄（57.37±7.28）岁；病程1~15年，平均（7.58±3.64）年；其中高血压患者32例，糖尿病患者33例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。对照组采用常规健康管理方法进行干预，主要包括定期随访，定期检测血压、血糖水平变化情况和用药情况管理。观察组在对照组基础上开展健康教育，具体如下。选取本中心具有丰富经验的医务人员作为本研究中开展健康教育的主要人员，并进行相关的医学知识培训，增强其专业素养及语言表达能力，以便健康教育工作的顺利开展。（1）定期进行随访。每周电话随访并定期组织医生团队入户进行个体指导，了解患者疾病控制情况、用药情况、身心状况及生活质量等，依据患者实际情况调整后续干预措施，对于疾病控制效果不好或者出现并发症的患者要求其去社区进行复查。（2）开展健康教育。组织经专门培训的医务人员对慢性病患者进行健康教育，方法包括发放健康知识宣传册、组织观看健康教育影片、组织健康知识讲座等；健康教育的内容包括向患者讲解高血压、糖尿病等各种慢性病的发生原因，指导患者规律饮食，鼓励患者进行适当的运动，教导患者戒烟戒酒等以改变不良生活习惯，指导患者合理用药等。（3）让患者定期来社区测量血压、血糖等的的变化情况，以便对患者病情的及时掌握。1.3观察指标。分别记录干预前后两组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况、血压和血糖水平的达标情况，并进行比较分析。1.4统计学方法。采用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以sx±表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者干预前后的健康指标比较。干预前，两组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况均优于对照组，组间比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。2.2两组患者干预前后的血压及血糖达标率比较。干预前，两组患者的血压及血糖的达标率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的血压及血糖的达标率明显要高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3讨论

随着我国工业化、老龄化等进程不断加重，各种慢性非传染性疾病的发病率不断上升，其中以高血压和糖尿病最为显著，对社区居民身心健康造成了严重的影响[3]。然而许多调查显示，居民对健康知识的知晓率普遍较低[4-5]。社区居民缺乏对相关疾病的认识，不了解慢性病的危害，更不会去注意个人生活习惯与这些疾病之间的密切联系，进而出现不配合治疗的情况，延误了疾病的预防、治疗与控制的时机，最终导致慢性病的发生与发展，严重影响了社区居民的生活质量，甚至威胁到社区居民的生命安全。因此开展健康教育对社区居民的健康和生活质量有着重要的作用。相关研究显示，对社区居民开展健康教育对于防治慢性病能起到很好的效果[6-7]。本研究拟通过采用健康教育管理方式对慢性病患者进行干预，以探究社区健康教育对社区慢性病管理的影响。本研究结果显示，在开展健康教育后观察组患者的治疗依从性、疾病相关知识掌握情况、并发症发生情况、生活习惯改善情况均优于对照组，表明通过健康教育，观察组患者对于疾病有了新的认识，意识到以前的许多生活习惯有利于慢性病的发生发展，并对坏习惯加以改正，同时由于知晓了更多的慢性病相关的知识，在日常生活中也会去注意避免导致疾病加重的危险因素，养成健康的饮食习惯，从而也大大降低了并发症的发生。而在干预后，观察组血压及血糖的达标率也明显高于对照组。同上所述，由于观察组患者采用的是健康教育的管理模式，在对疾病的认知上显然要比对照组更加全面，因而自己会有意识的规避一些危险因素，在血压、血糖的控制上不只会应用药物控制，也会通过改变饮食习惯和增加运动锻炼进行控制，同时也会改变以往的不良生活习惯，积极配合医生的治疗方案，从而很好的控制自身的血压、血糖水平，降低不良事件的发生率。通过开展健康教育，患者对自身的慢性病有了更加全面的认识，意识到自己的不良生活习惯很大程度上加重了疾病的发生发展，凭借在健康教育中所学到的知识和自己的信念，会主动地去纠正这些不良的生活习惯并养成健康的习惯，同时也提高了自我护理的能力，保证了自己的生活质量，也减轻了家庭负担[8]。

综上所述，开展社区健康教育在社区慢性病管理中具有很高的应用价值，能有效加强患者对慢性病的认知，帮助患者改变不良生活习惯，引导患者养成健康的饮食习惯和行为模式，从而有效的预防和控制各类慢性病。

〔参考文献〕

〔1〕王荣英，贺振银，赵稳稳，等．慢性病管理研究进展〔J〕．中国全科医学，2016，19(17)：1989-1993．

〔2〕范道琼，杨丹，张芸莹．健康教育对社区慢性病管理的意义分析〔J〕．中国卫生产业，2019，16(3)：98-100．

〔3〕吕兰婷，邓思兰．我国慢性病管理现状、问题及发展建议〔J〕．中国卫生政策研究，2016，9(7)：1-7．

〔4〕李贝，张屹立，洪伊敏，等．广州市居民卫生防病知识知晓与健康行为养成现况调查〔J〕．实用医学杂志，2015，31(12)：2027-2031．

〔5〕何朝，李印东，李玉堂，等．北京市顺义区居民健康知识知晓率调查〔J〕．职业与健康，2012，28(12)：1503-1504．

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〔7〕柯有福，袁媛，柯慧敏．健康教育对社区慢性病管理的作用分析〔J〕．中国实用医药，2017，12(19)：183-185．

慢性病健康管理范文篇3

一、指导思想

全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得实效。

二、目标任务

通过政府主导、部门协作、社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻群众慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，力争2012年12月底通过全国慢性病示范区创建工作考核验收[总评分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指标总分≥180）]。

（一）工作目标

1、建立健全慢性病防控体系：包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估等工作。

2、社区诊断：根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

3、健康教育和健康促进：开展媒体宣传，提供宣传技术资料支持，营造全社区宣传和支持环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。

4、全民健康生活方式行动：开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。

5、慢性病高危人群发现和干预：利用多种途径进行慢性病高危人群早发现并实施分类管理和干预。

6、慢性病患者规范化管理：落实国家基本公共卫生服务规范，加强对高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。

7、探索适合我区的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标

1、健康知识知晓率：全区健康教育覆盖率达90％以上，慢性病知识知晓率达80％以上；自我腰围、体重、血压水平知晓率达70％以上，自我血糖水平知晓率达30％以上。

2、健康行为形成率：一年内，全区无烟医疗机构覆盖率达100%，到2015年成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%，室内全面禁烟，每年创建2家卫生系统以外的无烟单位；利用五年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克；社区健身场所覆盖率达90％以上，平均每天运动量6000步以上成年人比例达35％以上；出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达50%以上，人群食品营养标签知晓率达30%以上。

3、慢性病早期发现率：全区居民高血压、糖尿病患者登记、建档率达60％以上；干预人群重点癌症早诊早治率不低于50％。

4、慢性病管理率：建档建卡高血压规范管理率达35%以上，糖尿病规范管理率达30%以上。

5、慢性病控制率：建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30％和25％。以街道、镇为单位，慢性病高危人群主动筛查率达80％以上；高血压和糖尿病患者自我管理率达30％以上。

6、疾病监测报告率：死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95％以上。

三、工作措施

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，卫生、发改、财政等多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。在区疾病预防控制中心设立专门的慢性病防控科室，配备3名以上的专职工作人员，对全区慢性病综合防控工作提供技术支持；其他各级各类医疗卫生机构全部配备慢性病防控工作人员，每年进行4次慢性病防治专项技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。在规范开展居民死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，各医疗机构实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握全区肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对重点人群开展癌症筛查和早诊早治工作。

（四）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动

1、形成长效工作机制，积极开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动示范创建（健康示范社区、健康示范单位、健康示范餐厅食堂）活动，在频道开设健康教育栏目，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于4次。

2、以社区、村为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事业单位、社区、学校设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传材料不少于12种，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。

3、在中小学校为学生开设健康教育课覆盖率达100%，每两周1课时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；幼儿园为学生开设健康教育讲座覆盖率达100%。学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。在全区中小学校实施阳光体育工程，落实中小学生阳光体育运动，中小学生体育锻炼时间每天不少于1小时。

4、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等时机，开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次，每次参与活动人数不少于300人。

5、开展全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。

6、建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体性健康体育运动（30%以上），提倡树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。

7、对餐饮业从业人员和家庭主妇等人群定期进行健康膳食知识和技能培训，在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐饮单位开展示范健康餐厅食堂创建活动；在城乡居民和餐饮单位大力倡导低盐膳食活动，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量，倡导低钠盐平衡膳食。

8、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

（五）重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施

1、高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2、高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3、口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、工作职责

区文明办：负责制订慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；组织网络、报刊、电视台开辟专题、专栏进行相关宣传报道；配合卫生部门开展该项工作宣传。

区发改局：负责组织相关部门制定全区慢性病防控工作规划，将其纳入国民经济和社会发展计划。

区卫生药监局：负责示范区创建工作的组织领导和协调管理；组织制订并实施慢性病综合防控公共政策；定期组织考核、督导和评估；建立多部门合作机制，根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。

区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。

区民政局、区残联：负责组织制订开展老年人、残疾人等群体健身活动方案；协助开展死因监测工作。

区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校、幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭；实施全国亿万学生阳光体育运动；负责学校、幼儿园示范创建工作。

区文广局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动，落实机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度。

区公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。

区交警大队：协助开展交通意外死因监测工作，提供监测数据。

区人力资源社会保障局：配合相关部门组织辖区内机关、事业单位，至少2年为单位职工提供1次体检。

区城管局：协助进行以示范区创建工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。

区工商局、区质监分局：出台《预包装食品营养标签标准》，并督促辖区内食品生产加工企业、食品销售企业按此标准执行。

区爱卫办：负责全区控烟工作。

区妇联：负责组织妇女开展群众性健身活动。

区总工会：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

团区委：组织义工协助开展宣传活动及“高血压患者自我管理”项目活动的开展。

区疾控中心：负责对全区基层医疗卫生机构进行慢性病防治技术指导和业务培训及慢性病示范区日常工作。

各镇、街道办事处：负责组织各社区开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传专栏，发放慢性病防治相关宣传资料，广泛开展慢性病预防宣传教育；负责组织开展群众性健身活动，组织辖区内高血压患者参加“患者自我管理小组”活动；落实工作场所工间操健身制度；负责社区示范创建工作。

遵医附院、市第一人民医院、航天医院：负责健康教育及死因、心脑血管、肿瘤监测及技术指导等工作。

五、时间安排

(一)准备启动阶段。制定全区慢性病综合防控规划、示范区创建实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控队伍，组织召开慢性病综合防控示范区创建启动会议，启动慢性病综合防控工作。

(二)创建实施阶段。根据示范区创建方案要求，由区卫监局牵头，协调组织实施创建工作。各级各部门要高度重视示范区创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务（基础指标）。要建立完善创建工作领导小组成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保创建效果。

(三)考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接市、省、国家考核评估。各镇、街道办事处及各有关部门和单位要切实做好迎接考核的各项准备工作。

(四)后两年在2012年的基础上，继续按要求完成每年应完成的指标，并在此基础上自我逐年递增指标。

六、工作要求

(一)加强组织领导。区卫监局要切实做好统筹协调和工作指导，积极推动创建工作落实。各相关部门要充分认识创建活动的重要性，周密组织，对创建活动所需人员、经费等方面给予充分保障。

(二)加强经费保障。区财政局要根据创建工作实际给予经费保障。要逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续发展。

慢性病健康管理范文篇4

一、目标任务

（一）总体目标

通过政府主导、多部门合作、全社会参与，切实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控机制，力争年内创建成部级慢性病综合防控示范区。

（二）工作任务

1、在全区建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。

（三）主要指标

1、知识知晓率。全区居民健康教育覆盖率不低于90%，慢性病知识知晓率达到80%以上，自我血压水平知晓率达到70%；自我血糖水平知晓率达到30%。

2、健康行为形成率。全区卫生系统全面实行禁烟行动，并逐年提高无烟场所覆盖比例；企业加工食品推广执行食品营养标签，居民食品营养标签知晓率达30%以上；采取有效措施，减低居民每日食盐摄入量，公共餐厅食堂低盐膳食制作技术达标率达60%以上；社区健身场所覆盖率达90%以上，广泛开展工作场所工间操活动，营造全民健康生活方式的支持环境。

3、慢性病早期发现率。各医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上，在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，登记率达60%以上。每2年机关、企事业单位要为职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%，干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上，城区医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点10个，并逐年增加。

4、慢性病管理率。高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。

5、慢性病控制率。高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。

二、工作内容

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立政府主导多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系，在区卫生系统形成慢性病防控网络，经过自治区、慢性病防控专项技术培训，成立防控专家技术指导组，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）社区诊断。社区卫生服务中心及乡镇卫生院完成社区诊断报告。报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。

（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上，每年度开展监测综合分析及报告；完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标；收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件，每年分析监测数据并撰写监测分析报告；做好肿瘤登记报告工作。

（四）广泛开展健康教育和促进全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。

1、在区电视台、区域网设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，专项宣传不少于2次。

2、宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。社区宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息，社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中每星期播放宣传视频至少3次。

3、健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上，社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。健康讲座以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题。

4、开设学生健康教育课。利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座；中小学校开设慢性病健康教育课，其中慢性病防控课不少于2学时，覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。

5、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动，每年至少开展3场宣传日活动，每次参与活动人数不少于300人。

6、建立全民健康场所，引导居民积极参加健身活动，开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体健康体育运动。

7、大力倡导公共场所、办公场所室内禁烟活动，各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

8、出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量，利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克。

（五）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。

1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度；为城乡居民建立居民健康档案；机关、企事业单位定期为职工提供体检；每年为全区65岁以上老人免费健康体检一次，利用多种渠道及早发现慢性病高危人群和患者并实施管理。在有条件的社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2、强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。

三、工作步骤

（一）准备启动阶段（年4月）。制定慢性病综合防控规划、实施方案、成立领导小组、组织召开慢性病综合防控会议，启动慢性病综合防控工作。

（二）创建实施阶段（年6-9月）。在区委、区政府的统一领导下，根据示范区创建工作要求，由卫生局牵头，协调组织实施创建工作，各部门各单位要高度重视创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成创建任务。定期召开创建成员单位联系会议，认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求严格自查，发现问题及时协调解决，确保示范区创建效果。

（三）考核验收阶段（年9-10月）。自评结束后，针对考核出现的问题及时整改，做好迎检准备，努力实现创建目标。

四、保障措施

慢性病健康管理范文篇5

一、指导思想

认真贯彻落实国家、省、市慢性病防治工作相关政策和决策部署，坚持以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，确保2022年通过省级慢性病综合防控示范区考核验收。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系整体功能，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

（三）坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。

三、具体目标

（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，形成多部门协同配合、各方统筹、政策保障综合工作体系。

（二）与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，构建全方位健康支持性环境。

（三）构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。

（四）提供面向全人群、覆盖全生命周期的慢性病全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。加强慢性病综合防控，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

（五）教育引导人民群众树立正确健康观，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康生活行为方式。充分调动社会力量，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

四、工作任务与责任分工

（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.县政府将慢性病防控工作纳入国民经济和社会发展年度计划报告。成立县政府主要负责人牵头、多部门参与的慢性病防控工作领导小组，制定实施方案，明确部门职责，建立完善信息反馈沟通制度。建立协作联动、绩效管理和联络员会议制度，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。

2.各镇（街道）、县直各部门单位将慢性病防控融入部门规章制度，包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等。

3.县创建工作领导小组研究建立工作督导制度，组织开展部门联合督导，每年督导次数不少于2次，参与联合督导部门不少于5个。

（二）保障慢性病防控经费。（责任单位：县政府办公室、县创建办、县财政局、县卫生健康局、县疾控中心）

1.慢性病防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，经费预算执行率100%。

2.县政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，做到专款专用、规范管理。

3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费，慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费比例＞10%。

（三）建立有效的绩效管理及评价机制。（责任单位：县创建办、县直各部门单位、各镇（街道））

1.将示范区创建实施方案相关工作纳入各镇（街道）、各单位年度目标管理，目标管理覆盖率达100%。

2.对示范区创建实施方案相关工作落实问责制，纳入对各镇（街道）、单位绩效考核，确保履职合格覆盖率达100%。

（四）开展全民健康生活方式行动，实施健康细胞工程建设，构建全方位健康支持性环境。（责任单位：县创建办、县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县商务局、县综合行政执法局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展健康家庭、社区（村）建设，确保开展健康家庭活动的社区（村）占辖区总数的30%以上，每个社区至少评选10个及以上健康家庭；开展健康社区（村）、企业、机关（单位）、医院、学校、餐饮（食堂）、市场（超市、商场）建设，确保开展数量占同类单位总数的30%以上。

2.开展健康主题广场（公园）、步道（街道）等健康支持性环境建设，确保建设1处健康主题广场（公园）、1处健康步道（街道）。

3.开展“一评二控三减四健”（健康评估、控烟、控酒、减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理）专项行动，增强群众维护和促进自身健康的能力，确保食盐与食用油摄入量低于本省平均水平10%以上。

4.培养基层健康指导员，配备健康指导员的村（社区）比例达到60%。

（五）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（责任单位：县卫生健康局、各镇（街道））

1.社区设立自助式健康检测点，覆盖率不低于社区总数的30%，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

2.每处社区卫生服务中心和镇卫生院设置1处自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

（六）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（责任单位：县总工会、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.各居住社区建设15分钟健身圈，确保居民健身设施完好，人均体育场地面积达2平方米。

2.公共体育场地全部免费或低收费开放，有条件的企事业单位体育场地免费或低收费向社区居民开放，开放比例不低于30%。

3.机关、企事业单位开展工间健身活动，确保开展工间健身活动单位覆盖率≥80%；组织符合单位特点的健身和竞赛活动，每年组织开展至少1次健身竞赛活动。

4.实施青少年体育活动促进计划，确保中小学生每天锻炼1小时的比例达100%。

5.鼓励引导群众经常参加体育锻炼，确保经常参加体育锻炼人口比例≥40%。

（七）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（责任单位：县市场监督管理局、县教育和体育局、县卫生健康局、县交通运输局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，设置率达100%。

2.制定禁止烟草广告的政策文件，禁止烟草广告。

3.建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率均达100%。

4.开展各级医疗机构简短戒烟服务培训，医疗机构覆盖率≥80%。二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务，医疗机构覆盖率100%。

5.降低辖区15岁以上成年人吸烟率，吸烟率<25%。

（八）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。县卫生健康局制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责。

2.建立完善信息共享、互联互通工作机制，推进慢性病防、治、管整合。县卫生健康局督导慢性病防控服务体系有效运行，建立完善慢性病防控服务体系运行、质控、绩效评价机制。疾控中心、县级医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效合作关系。

（九）加强慢性病防控队伍建设。（责任单位：县卫生健康局）

1.疾控中心设独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数比例≥10%，每年接受上级专业培训不少于2次。

2.二级及以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备公共卫生专业人员承担慢性病防控工作，每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次。

3.基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。设单独科室负责慢性病防控工作，有专职公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次。每年组织村医或社区卫生服务站医护人员培训不少于2次。

（十）积极开展慢性病防治全民健康教育。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。利用电视、报纸、广播等传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。

2.开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能范围。每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等。

3.各社区设健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控知识与技能，每年开展社区健康讲座不少于4次，社区健康教育活动室覆盖率100%，健康宣传栏覆盖率≥90%，做到2个月更新1次。

4.开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，开设健康教育课覆盖率达100%，内容包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容。

（十一）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（责任单位：县卫生健康局）

1.提高居民重点慢性病核心知识知晓率，知晓率≥60%。

2.提高居民健康素养水平，通过全县慢性病综合防控社会因素调查，居民健康素养水平达20%。

（十二）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（责任单位：县总工会、团县委、县妇联、县卫生健康局、县教育和体育局、各镇（街道））

1.引导市民开展群众性健身运动，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。

2.定期开展政府支持、企事业单位支持参与的健身活动。

3.鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。社区成立自我健康管理小组，为群众自我健康管理给予规范指导。

（十三）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强重大慢性病早期发现与管理。（责任单位：县创建办、县总工会、县卫生健康局、县教育和体育局、县直各部门单位、各镇（街道））

1.开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。学生健康体检率、65岁及以上老年人健康体检率均≥90%。机关企事业单位每2年1次体检，开展健康指导覆盖率≥50%。

2.应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病筛查和早期诊断。

（十四）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（责任单位：县卫生健康局）

1.开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。建立分级诊疗制度，依托信息平台实现高血压与糖尿病等慢性病的分级诊疗。

2.推进家庭医生签约服务，为群众提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

3.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。加强35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和控制率。

（十五）在重点人群中开展口腔疾病防治。（责任单位：县卫生健康局、县教育和体育局）

以学校、社区为单位，推进儿童窝沟封闭龋齿防治工作，开展健康口腔活动，控制12岁儿童患龋率低于25%。

（十六）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构互联互通、信息共享。（责任单位：县卫生健康局）

1.建立区域医疗卫生信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，推动电子健康档案和电子病历连续记录和信息共享。

2.应用互联网+、健康大数据，为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。

（十七）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（责任单位：县卫生健康局）

发挥中医药特色优势，在社区卫生服务中心、镇卫生院建有中医综合服务区，传播中医药养生保健知识，加强中医适宜技术推广，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。

（十八）做好基本医疗保险、城镇居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（责任单位：县医疗保障局、县卫生健康局）

1.落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入人群等医疗救助水平。

2.基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品，满足患者用药需求。

（十九）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（责任单位：县创建办、县卫生健康局）

1.政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。采取有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务。

2.促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。鼓励借助医疗资源向居家养老、社区养老、机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务模式。

（二十）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（责任单位：县卫生健康局）

1.规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。形成全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记工作报告。

2.利用省、市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，慢性病管理信息化。

（二十一）开展慢性病防控社会因素调查，定期调查结果。（责任单位：县政府办公室、县卫生健康局）

1.综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法，每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，完成调查报告。

2.县政府每5年对外含有慢性病防控内容的综合健康报告，其结果呈现在政府工作报告中。

（二十二）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（责任单位：县创建办）

1.慢性病综合防控工作与社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接，建立协同工作机制。

2.鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。

五、时间安排

（一）动员部署阶段（2021年12月—2022年1月）。制定创建工作方案，成立创建工作领导小组，召开全县启动仪式暨动员大会，动员部署各项工作任务。与各镇（街道）、各部门单位签订目标责任书。

（二）实施建设阶段（2022年2月—2022年7月）。各镇（街道）、各部门单位按照责任分工，完成相应工作任务，县创建办定期进行指导和督导。

（三）自查迎检阶段（2022年8月—12月）。对照标准自查提高，完善各类工作项目及相关资料整理建档，确保各项工作指标达到省级慢性病综合防控示范区标准。按照分类标准进行创建效果评估，提交评估资料，迎接省卫生健康委评审组验收。

（四）长效实施阶段（2023年1月—）。巩固前期创建工作成果，根据慢性病综合防控示范区要求，进一步拓展工作内容，完成新的创建任务。

六、组织实施

（一）加强组织，落实责任。领导小组各成员单位健全组织、完善制度，细化目标任务，实施“慢性病综合防控工作融入所有政策”策略，加强资源整合，创新工作机制，探索开展健康影响评价，建立慢性病综合防控工作可持续性发展的工作机制，确保高质量完成创建任务。2021年12月20日前，各镇（街道）、各责任单位将创建方案、领导小组名单、联络人电话报县创建办（政务内网账号：县卫生健康局，电话：6781126）。

慢性病健康管理范文篇6

值得注意的是，尽管慢性病患病率上升是各个国家在工业化、城市化过程必然出现的一种社会现象，但与相同经济发展水平的其他国家相比，我国是在第一次卫生革命（控制传染病为主）任务尚未完成情况下，又面临第二次卫生革命（控制慢性病为主）的挑战，必须妥善应对。三是原因多样化。目前导致慢性病高发和防治不力的原因是多方面的，有些问题是由于体制不健全导致的，有的是特殊国情和经济社会发展到一定阶段必然会产生的，有的问题是由别的问题间接产生的，有的并不是慢性病防治本身的问题而是整个宏观体制的问题。在完善慢性病管理体制的时候必须对各种原因进行明确的区分，以免提出过高的不切实际的目标。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机，因为从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将保障人民健康为中心作为医药卫生体制改革的出发点和落脚点，在关注当前十分突出的医药费用上涨过快，个人负担过重的问题外，还提出要进一步提高人民群众健康水平。在具体策略上要求强化公共卫生服务体系与基层医疗卫生服务体系，保障老百姓“少得病、晚得病、不得大病”，降低慢性病的患病率，引导医疗卫生机构使用适宜人力、适宜技术、适宜设备和基本药物等。新医改方案虽然没有对慢性病防治提出明确、具体的工作目标要求，但方案提出来的全面加强公共卫生服务体系建设（包括疾病预防控制、健康教育等专业公共卫生服务网络），加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制，推动基层医疗机构提供慢性病管理和康复服务，最大限度减少主要健康危险因素，提高国民整体的健康水平，这些改革措施为我们进一步加强和完善慢性病防治体系提供了重要的政策支持。针对上述要求，有关部门正式提出要制定和实施“健康中国2020”战略，主要目标就是到2015年，使我国保健水平位于发展中国家的前列，到2020年使全体人民的健康水平接近或达到中等发达国家水平，面对多重疾病负担带来的严峻挑战，要实现上述目标还有很多的工作要做，这就要求我们比以往任何时候都要更加重视慢性病防治工作。

2新医改背景下慢性病防治管理体制的问题

在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科／综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。这种体制与慢性病综合防治的要求总体上是适应的，但也有一些突出问题，必须引起关注。一是增强慢性病防治的综合性。我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面，多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事。慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。二是明确慢性病防治的工作机制。中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，根据有关研究，目前的社区医保衔接尚处于较低层次。三是加强慢性病防治中的部门和机构协调。首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧，社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。医疗资源的整合利用效率低下，正是非典初期信息不畅的重要原因之一。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。四是慢性病防治各运行环节的衔接问题。目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人就处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。由于慢性病防治工作与卫生与医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。2009年通过的医改文件将医药卫生管理体制作为医药卫生体制改革的重要内容，提出了要建立协调统一的医药卫生管理体制，实施属地化和全行业管理，即所有医疗卫生机构（包括各类医院、疾病控制机构、专病防治机构以及基层医疗卫生机构等），不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由所在地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。这能够从体制上保证卫生行政部门对各类医疗卫生机构的慢性病防治职能进行有效的整合和调控。值得注意的是，医改文件对公共卫生和医疗服务体系进行了区分，意图是突出公共卫生的特殊性和重要性，适应当前专业公共卫生机构和医疗机构分设的格局，更好的贯彻预防为主、防治结合的方针，这与慢性病防治的工作规律是一致的，应该要坚持，当然也要加强两者之间的协调。目前比较不确定的是卫生服务与医疗保障的分与合。为改善效率，大多数国家将卫生服务体系和医疗保障体系按照供需职能从体制上分离，对分离后的卫生服务体系和医疗保障体系有两种管理形式，一种是将两大体系交给不同部门分别管理，另一种形式是两大体系由一个部门集中管理。我国卫生服务体系和医疗保障体系的关系比较复杂，以上两种管理体制并存。其中城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险与卫生服务体系分别由社会保障部门与卫生部门管理，新型农村合作医疗则采取卫生部门“一手托两家”的管理体制，一些地方进行了整合，做法不一。从国际情况看，近些年来主要发达国家正越来越强调医疗保险制度对健康的促进作用，逐步将医疗保险发展为健康保障，关注目标逐渐从控制医疗费用转移到改善居民健康，相应的在管理体制上要求统筹管理卫生、医疗保障及有关的健康事务，形成保障全民健康的大部门体制。笔者曾经提出过一种卫生与医疗保障管理体制改革的思路，即首先应该实现医疗保障经办机构的整合，在卫生行政部门和社保行政部门正确转变职能后，应借鉴国外发达国家的经验，把国民健康保障提到战略高度，构建卫生与医疗保障的大部门体制。这种改革思路尽管还只是一种理论设想，有待进一步推敲和论证，但从长期看，不管未来卫生服务体系与医疗保障体系是分还是合，加强卫生服务体系与医疗保障体系的协调与沟通都是必要的。目前国家和省一级均成立了由多个部门组成的医改领导小组，尽管该小组只是一种阶段性工作机制，但由于医药卫生体制改革本身是一项长期而艰巨的改革工作，医改领导小组应该具有一定的稳定性，客观上也能发挥卫生与医疗保障大部门的类似功能，在医改领导小组框架下亦能统筹各方面的力量加强慢性病防治工作。

3完善慢性病防治管理体制的改革建议

3．1建立高层次的慢性病防治领导小组机制，统筹慢性病综合防治管理工作

为协调推进慢性病防治工作，应建立包括卫生、社保、财政、发展改革、宣传、教育等部门为成员单位的慢性病防治领导小组（以卫生部门为主），由政府分管领导任组长，负责制定慢性病防治的总体规划，协调各个部门之间的关系。目前最需要在基层建立稳定的慢性病防治领导体制和工作机制，根据现行基层社会管理体制，可以考虑成立由社区卫生服务中心、居民委员会（村民委员会）、辖区居民等相关机构和人员参加的慢性病防治领导小组，定期召开慢病领导小组会议。可以依托各级卫生部门（以疾病控制中心和专病机构为主，包括各级医疗机构）成立慢性病防治技术小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理网络，由慢性病防治专业机构专家、临床医学专家、流行病学专家等共同组成慢性病防治专家小组，为慢性病防治在技术上提供保障。在此基础上，应尽快整合《全国慢性病预防控制工作规范》、《国家基本公共卫生服务规范》、各类慢性病相关规范和指南等规范，形成统一的慢性病防治工作规范，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。

3．2建立综合性的预防保健体系

要按照国家有关规定，建立适应慢性病防治需要、分工明确、布局合理、衔接顺畅的国家、省（直辖市、自治区）、地市、县四级疾病预防控制机构，并尽快设立职责明确、功能到位的慢性病防治科室，加强慢性病防治在疾病预防控制整体工作中的力度。应将分散在疾病控制、妇幼保健、卫生应急、爱国卫生、精神卫生等部门的健康教育职能集中起来，由健康教育机构统一行使，真正对健康教育工作负责。各类专病防治机构要在自身职能范围内做好各项工作，可以考虑在适当的时候，根据致病原因和技术路线等因素的筛选，将专病防治机构进行整合，也可与疾病预防控制机构合并，整合机构的技术力量。通过医学上的分类，将一些在前期干预效果较好的项目作为基本公共卫生服务向全民免费提供是从整体上改善慢性病防治绩效的有效手段。公共卫生服务的组织形式与一般医疗服务的组织方式有着很大的不同。一般医疗服务需求发生不规则和难以预料，但公共卫生服务需求却是比较稳定的，具有非风险的特征。鉴于这种特征，通过工资制支付公共卫生服务提供者，相对于按照服务项目支付卫生服务提供者，会产生最低的治疗指导和治疗过程，而有更多的预防性服务。基层医疗卫生机构是公共卫生和医疗服务体系的结合点，承担着公共卫生和医疗服务的多重任务，接受专业公共卫生机构和二、三级医院的业务指导。在面向人群服务方面，还承担着健康“守门人”的作用，负责转诊和分流病人，即面向居民提供连续、全面的公共卫生和医疗服务，要进一步发挥发挥基层医疗卫生机构在开展预防、保健、健康教育和心理咨询方面的作用，慢性病患者可通过基层卫生服务机构获得慢性病防治知识、接受慢性病社区管理、在社区卫生专业人员的帮助下，接受医院治疗，以及获得医疗补贴、医疗保险经费报销或者得到医疗救助。

3．3构建各类医疗机构之间在慢性病防治中的衔接机制

疾病预防控制机构在慢性病防治中应该发挥关键的组织协调和技术指导作用，掌握居民的慢性病患病、死亡及危险因素的流行特征，对慢性病基层管理过程和效果进行督导和评价等。随着医疗保障制度不断完善，医疗保障基金成为卫生筹资的主要来源之一，要进一步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点医疗机构的范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务。医疗保险管理机构可实行慢性病专病定点制度，即授予定点医疗机构向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务，获得定点资格的医疗机构对患有特殊慢性病的参保人员从预防、健康教育、治疗、康复护理等多个环节实行健康管理。事实上，医保基金购买慢病社区综合防治有助于医保基金的节约。慢性病一般病程较长、医疗费用较高，且多数在大医院门诊接受治疗，一般个人帐户无法满足需要，由于统筹基金可以用于支付住院费用，从而诱使某些处于康复期的慢性病病人选择继续住院治疗，从而浪费医保基金。同时，通过按人头付费、总额预算制等方式，医疗保险可以有效地进行基金管理，防止由于供方诱导需求或需方过度利用服务带来基金风险。在提高慢性病防治绩效方面，分级治疗和转诊制度发挥着重要的作用，但在现行的卫生管理体制下，没有隶属关系的医疗机构间，难以自发建立有效的双向转诊机制，一个可能的选择是在城市由大型综合性医院开办社区卫生服务机构，形成大型医院与社区卫生服务机构的联合体或医疗服务集团，双向转诊机制由机构（集团）内部确定。过去一般认为慢性病是富贵病，防治重点在城市和经济发达地区，实际上农村慢性病问题也十分严重，需要高度关注。随着筹资水平不断提高，可以而且应该逐步将某些慢性疾病纳入新农合报销范围。农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求严重不足，即有些卫生服务项目虽然对慢性病干预的效果非常好，但农村居民不太愿意主动购买，卫生服务机构也无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，卫生服务机构一般对提供这类服务的主动性较差，为缓解这一矛盾，建议加快实施乡村卫生服务管理一体化，即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。

3．4鼓励社会力量和个人共同参与慢性病防治工作

慢性病健康管理范文篇7

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

（七）社区人口相对稳定。

四、阶段目标（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

（三）20**年。

1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

五、社区诊断

在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。

1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

2.本社区的人口学特征及发展趋势；

3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

（二）方法。

1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；

2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

4.社区诊断资料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

（3）疾病和死亡情况登记；

（4）建立社区居民健康档案等。

六、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

慢性病健康管理范文篇8

根据《市区慢性病防治“十二五”规划（2011~2015年）》和《2014年市慢性非传染性疾病防制工作要点》，结合《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》的要求，制定区2014年慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）防制工作计划如下。

一、总体目标

（一）依托国家基本公共卫生服务项目，提高居民健康档案质量，进一步提升高血压、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中和冠心病的规范管理水平。

（二）以国家慢性病综合防控示范区建设和健康生活方式行动示范创建为抓手，完善慢性病防控工作机制，创新工作方法，不断探索适宜技术应用和长效管理模式，不断强化队伍建设，有效推动全区慢性病防控工作持续发展。

二、工作项目及要求

（一）慢性病综合防控示范区建设工作

按照《区卫生系统建设国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》开展各项工作，通过国家慢性病综合防控示范区省级验收。要求在2014年5月底前完成全部资料的收集并进行申报。

（二）监测与调查

1.死因监测

按照国家疾病分类ICD-10和《全国死因登记信息系统网络报告工作规范》，准确填报死因，及时进行居民死亡网络直报。要求：各级医疗、社区卫生服务机构每月进行1次机构内死亡漏报自查。各镇（街道）社区卫生服务中心并每月与属地派出所、社区（行政村、居委会）等相关部门进行辖区死亡信息的核对；年内开展人群死因漏报调查，根据《市居民死亡漏报调查方案》要求,每个镇（街道）选择一个行政村（居民社区）开展居民死亡漏报调查工作。区疾病预防控制中心定期开展专项培训、指导，每季进行1次漏报抽查。相关医疗、社区卫生服务机构居民死亡报告率、及时率和死亡医学证明书填写合格率达100%，不明死因比率＜5%，死亡医学证明书网络直报率达100%。全区居民粗死亡率不低于0.6%，死亡报告审核及时率达95%以上。

2.发病监测

按照《全国慢性病预防控制工作规范》（2011版），做好肿瘤、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病的报病工作。要求：各级医疗、社区卫生服务机构每月开展漏报自查，按时上报相关信息；各镇（街道）社区卫生服务中心并根据《市居民慢性病漏报调查方案》，并结合高血压糖尿病筛查工作开展居民疾病漏报调查工作，9月底前完成数据的分析，总结报告。区疾病预防控制中心重点做好相关培训、指导及报病信息的流转管理，每季进行1次漏报抽查。全区常见慢性病报告率达95%以上，报告慢性病信息转送率和及时率达100%。各社区卫生服务机构当年高血压、糖尿病新登记病人分别达到辖区常住人口的2%和0.3%或高血压、糖尿病累计登记病人分别达到常住人口的9%和2%。

3.高血压、糖尿病筛查

按《市高血压、糖尿病疾病筛查工作方案》，开展高血压、糖尿病疾病筛查工作。要求：以社区卫生服务中心为单位，整群完成今年计划要求的高血压、糖尿病疾病筛查任务数，新病人检出率高血压、糖尿病分别达4%和1%，三季度前将相关筛查数据及总结上报区疾病预防控制中心。

4.血压、血糖控制效果监测

按《区血压血糖控制效果评估方案》，开展血压血糖控制效果的监测。要求：社区卫生服务机构常规开展评估工作，及时对新发现登记并管理满一年的高血压、糖尿病病人进行血压血糖控制效果评估，新发现管理病人评估率达90%以上；2014年以社区卫生服务中心为单位，对2012年10月~2013年9月份新发现登记的高血压、糖尿病病人进行评估信息的收集，统一于9月底前完成评估报告，并上报区疾病预防控制中心。区疾病预防控制中心于年底前完成全区评估报告。

5.慢性病危险因素监测调查

按照区疾病预防控制中心印发的《区慢性病行为危险因素监测方案》，各镇（街道）以社区卫生服务中心为单位开展慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压）监测调查和辖区全人群抽样调查工作。各镇（街道）至少完成280例调查，全区至少完成3920例。此项工作请结合社区诊断一并开展。

6.双生子的调查登记

按照《市双生子登记调查方案》开展双生子的登记调查工作，要求登记率95%以上，调查率90%以上。

7.社区诊断

根据国家慢性病防控示范区要求和《区2014年社区诊断实施方案》，各镇（街道）完成不少于1600份调查问卷，全区不少于22400份，通过调查完成我区社区诊断工作。

8.中国慢性病前瞻性研究项目

KSCDC项目为中英合作项目，区为该项目实施点。2014年要做好项目常规监测信息的收集、报告。相关医疗、社区卫生服务机构要切实加强慢性病报病和死因监测工作，为项目办提供准确、有效的基础监测数据。

（三）干预与管理

1.慢性病健康管理

对高血压、糖尿病、肿瘤、冠心病、脑卒中进行分类登记及管理。

（1）根据高血压危险度分层和糖尿病分类的原则开展高血压、糖尿病非药物和药物管理工作，不断提高血压、血糖的控制率。一是要对当年新发现登记的高血压、糖尿病患者，参照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》开展规范管理。落实免费随访评估、分类干预与健康体检（主要项目是：双向转诊、一年内4次以上血压、血糖免费检测和一次较全面的健康体检），并在每位患者管理满一年时进行血压、血糖的控制性评估。二是要对历年累计登记的高血压、糖尿病患者，根据其血压、血糖控制性评估结果落实分类管理。对血压、血糖控制良好或理想者予以常规管理，每年提供4次血压、血糖检测为主的免费随访管理；对控制差者则参照上述新发现登记患者管理要求继续纳入下一轮规范管理。要求：社区卫生服务机构对新发现登记病人的管理率达90%以上，新发现登记病人管理对象评估率达90%以上。

（2）根据相关技术方案开展肿瘤访视工作和脑卒中、冠心病随访工作。社区卫生服务机构肿瘤访视率达到90%、脑卒中和冠心病随访率达到60%。

（3）开展高血压和糖尿病患者血脂管理工作。即对新检出的高血压、糖尿病人开展血脂检测，血脂异常者按相关技术方案落实控制血脂管理，管理率达75%，并在管理满一年后进行评估。要求：年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对2013年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。10月底前完成评估工作。

（4）开展慢性病自我管理项目。全区社区卫生服务机构要积极组织开展慢性病患者自我管理活动。年内各社区卫生服务站均要成立1个以高血压、糖尿病等主要慢性病患者组成的自我管理小组，开展社区倡导下的慢性病自我管理，探索提高慢性病患者管理的依从性与效果。要求有工作小结。

（5）开展职业人群高血压规范化管理。根据《区职业人群高血压规范化管理工作实施方案》，各社区卫生服务中心分别对辖区内2013年已经纳入管理的对象继续开展第二年管理工作。要求及时上报数据库，有工作小结。

（6）居家血压远程监护工作。结合示范区建设和“家庭医生制度”的落实，在木渎、光福、郭巷、城南、越溪等镇（街道）适当扩大重点人群高血压的居家远程监测管理试点工作。

2.居民健康档案管理

为辖区常住人口建立统一、规范（100项以上）的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新，并实行电子化管理。

2014年全区各镇（街道）社区卫生服务中心要结合新的公共卫生信息管理系统，着力本辖区内已建档常住居民的原始信息核实与电子档完善工作。以社区卫生服务站为单位，常住人口居民电子档建档率保持在75%以上，年度内档案信息更新、使用率达85%。

3.老年人健康管理

以健康档案为管理基础，按国家规范要求每年为辖区65岁以上老年人提供1次免费健康管理服务：包括生活方式和健康状况评估、健康体检（体格检查、辅助检查）和健康指导。以社区卫生服务中心为单位，65岁以上老年人健康管理率达90%以上，健康体检率达80％以上。

4.危险因素评价与分类管理

利用当年建档、体检等信息，对其中41～60岁未确诊患病对象进行1次危险因素的检索、评价，评价人数不少于200人。对评价后存在2～5个以上生活方式危险因素的对象按相关技术方案落实分类管理，管理率达75%。要求：年内各社区卫生服务中心至少有1个社区卫生服务站开展该项工作，对2013年开展该项工作的站要完成管理情况的评估，管理一年对象评估率达80%。11月底前完成计划任务。此项工作可与社区诊断一并开展。

5.健康教育与健康促进

（1）开展全民健康生活方式行动。按照市卫生局、爱卫办通知（苏卫疾控〔2010〕67号）要求和省创建示范单位（镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅）标准开展创建活动。以镇（街道）为单位，年内累计完成创建全民健康生活方式示范镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅至少6家，并于年底前通过区卫生局、爱健办的验收。已经创建的镇、街道，社区、单位、食堂和餐厅做好要求的常态管理工作。根据《省全民健康生活方式行动评估实施方案》开展全民健康生活方式行动实施评估调查工作。以社区卫生服务中心为单位，各地开展不少于50人的调查，并于年内完成数据录入与评估分析。根据《区健康生活方式指导员工作实施方案》继续开展健康生活方式指导员相关工作，要求有活动记录和工作小结。

（2）开展各类宣传日活动。各社区卫生服务机构要利用全国高血压日、世界糖尿病日、世界无烟日、健康日、爱牙日、爱国卫生宣传月和肿瘤宣传周，通过各种媒体及咨询服务等形式开展慢性病防制宣传。各镇（街道）宣传日活动不少于3次，有图片、有小结；区级4次以上，每次至少有1家媒体参与。要求11月底前完成计划任务。

（3）开展大众知识日常教育。以《慢性病大众知识题库500题》读本为基本教材和宣传素材，并结合其他科普资料有计划地开展知识讲座和其他形式的宣传活动，如板报、宣传资料和候诊影像等。各社区卫生服务机构一年至少有4次目标人群讲座、4次板报类宣传和4次宣传资料发放（每次发放至少500人）。

6.春雨行动

按照《“春雨行动”工作方案》，结合慢病自我管理和健康教育等，开展《中国高血压健康教育工作规范》普及工作，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。

7.减盐行动

根据省卫生厅领导在“在全民减盐行动新闻会上的讲话稿”精神和《市“减盐防病行动”工作方案》，开展减盐行动，要求各地配合区疾控中心做好相关工作。

（四）信息管理

1.信息资料上报

各级医疗、社区卫生服务机构要指定专人负责相关监测信息的管理，加强有关信息系统及数据库的日常维护，并及时、准确统计填报健康档案、慢性病登记管理等相关报表。要求信息资料上报的及时率、准确率达100%。

2.肿瘤GIS构建

根据《市恶性肿瘤地理信息系统一期工作方案》开展工作，完成镇级和2011-2013年村级肿瘤地理信息的构建工作。

三、工作措施

（一）提高工作认识，加强组织领导

慢性病是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，由于慢性病具有高发病率、高死亡率、高致残率和低知晓率的特点，已成为影响居民健康的重要公共卫生问题。各单位要充分认识做好慢性病防治工作的重要性和紧迫性，各镇（街道）社区卫生服务机构要积极争取当地政府的支持，加强部门协调与机构协作，以项目管理为手段，合理资源配置，创新工作机制，严格目标管理，落实防控措施，努力构建慢性病防治社区为基础、全社会共同参与的格局，有效推动慢性病防治工作的深入开展。

（二）把握工作重点，推进示范建设

各单位要进一步明确慢性病防控工作的重点，以基本公共卫生服务项目为基础，加大力度推进慢性病综合防控示范建设和全民健康生活方式行动示范创建。一是规范实施基本公共卫生服务项目。切实开展居民建档、高血压、糖尿病、老年人等健康管理服务，努力提高工作实效。二是对照国家慢性病综合防控示范区建设标准，全面开展我区慢性病综合防控示范区建设。积极争取政府支持，整合现有卫生资源、强化部门合作与机构协作，逐步确立完善社区为基础、各部门协同、全社会参与的慢性病综合防控管理机制。三是有序推动全民健康生活方式行动示范创建活动。动员各镇（街道）、社区、单位、食堂、餐饮行业的积极参与，通过组织实施健康教育与健康促进工作，营造健康生活方式支持环境，普及健康生活相关知识，提供健康生活行为指导，不断提高全民健康意识和素养。

（三）明确工作职责，提高工作效能

各单位要按照《全国慢性病预防控制工作规范》（2011版）明确各自职责。各医院、各镇（街道）社区卫生服务机构要将慢性病预防控制工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，提高慢性病预防控制效果。区疾病预防控制中心要认真组织慢性病预防控制工作规划、计划的实施，全面加强工作的协调与管理，紧扣《国家基本公共卫生服务规范》（2011版）及其他慢性病相关规范、指南的要求，开展业务指导培训，推广适宜技术，不断规范工作流程与考核评估。区卫生局将每季度组织开展相关工作督导，推进全区慢性病预防控制工作有序、规范开展。

（四）加强队伍建设，提升工作技能

各单位要合理配置慢性病预防控制工作人力资源，重视专业人才的培养。区疾病预防控制中心要强化对慢性病预防控制工作资源与能力的评估分析，确定能力建设的重点；组织开展层级技术指导与各类培训，提高各医院及各镇（街道）社区卫生服务机构专业队伍防控慢性病的能力，以整体提升慢性病防控工作技能。

第二篇

为进一步提升我区结核病防治工作水平，切实保障年度目标任务的全面完成，有效遏制结核病流行，根据国家、省、市结核病防治有关工作要求，结合本区实际，制定2014年区结核病防治工作计划如下：

一、工作指标

1.病人发现工作指标。2014年全区拟发现和治疗管理肺结核患者总任务数429例，其中涂阳肺结核患者129例，涂阴肺结核患者300例。为确保患者发现任务的如期完成，相关医疗卫生机构应切实做到：初诊患者查痰率95%以上；发现肺结核患者报告率、转诊率100%；转诊、追踪总体到位率95%以上；涂阳患者密切接触者筛查率95%以上；艾滋病病毒感染者结核病筛查率90%以上。

2.病人治管工作指标。初治患者接受免费治疗率90%以上（开始治疗时提供免费药品可计入分子）；肺结核病患者系统管理率95%以上；新涂阳肺结核病患者治愈率达85%以上。

3.网络专报工作指标。结核病网络报告病案信息初次录入及时率100%，病案转归信息完整率95%以上，转入患者的到位信息反馈率90%以上。

4.耐多药肺结核防治。耐多药肺结核患者任务完成率≥70%，当年耐多药肺结核可疑患者痰培养率90%以上，培养阳性率85%以上，培养阳性药敏检测送检率100%；耐多药肺结核患者纳入耐多药治疗的比例70%以上，耐多药肺结核患者成功治疗率50%以上。

5.结核病实验室工作。区结核病定点医院（木渎人民医院）按要求每季参加省、市级相关实验室工作质控，无定性偏差。区疾控中心和区结核病定点医院每年组织2次对全区各级痰检点的痰涂片盲法质控，覆盖率达100%。

二、工作重点

1.加强患者发现和治管工作。重点关注流动人口、本地困难人群以及耐多药肺结核的防治。各单位要切实执行肺结核患者发现和治管各项减免政策，对每一位确诊管理肺结核患者落实“三定四见面制度”和交通营养补助费的发放；巩固流动人口结核病防治工作，着力探索耐多药肺结核防治，进一步规范肺结核患者的发现报告、转诊、追踪和DOTS督导，确保完成全区年度患者发现和治管等各项工作目标。

2.加强区结核病定点医院结核病实验室和人民医院、镇（街道）痰检点工作。区结核病定点医院结核病实验室达到2级生物安全防护标准，按标准要求开展痰培养、药敏送检及相关质控工作；各痰检点按规范开展痰涂片结核菌检查，全区结核病痰涂片镜检质量保证体系覆盖率达100%。

3.各镇（街道）社区卫生服务中心（下简称：中心）协同所辖社区卫生服务站（下简称：站）统筹开展辖区结核病防治相关患者发现、转诊、追踪、督导和社区健康教育促进工作。2014年，各中心要继续加强对学校结核病疫情的动态监测，并按要求组织开展学校结核病相关筛查及知识讲座等工作。

三、工作措施

（一）加强领导、强化督查考评

各单位要切实加强对结防工作的组织领导与工作协调，明确职责，考核到人。2014年，全区将进一步加大对结防工作的经费投入，继续把年度患者发现与治管任务分解到各镇（街道）。对照省、市结核病防治工作质量考评标准，结合国家绩效考核要求，区卫生局将每季度组织督查，督查结果列入年度评估考核。

（二）明确职责、强化医防协作

进一步完善疾控机构、结核病定点医疗机构、其它各级医疗机构及基层社区卫生服务机构分工明确、协调配合的“三位一体”新型结核病防治服务体系，巩固医防密切协作工作机制。

区疾控中心要加强对全区结核病防治工作的业务指导，细化考核方案，重点把好患者发现工作和治管质量控制关；落实网络报告患者的追踪及登记病例的DOTS督导，执行管理患者的“三定四见面”制度。

区结核病定点医院要协同区结核病技术诊断小组严格定诊（定诊断、定化疗方案），对登记病例，无论涂阳还是涂阴，必须有痰检结果才能定诊，确保登记病例规范定诊率达100%。

各级各类医疗卫生单位要严格疫报、转诊，凡发现肺结核病例或疑似病例必须24小时内疫报，并转诊至区结核病定点医院定诊。患者网络报告及转诊率达100%。

各中心（站）要按照重大疾病控制的要求做好结核病防治工作。充分发挥基层防病网络作用，明确相关部门和工作人员职责，完善辖区内肺结核患者发现、疫报、转诊制度与流程；首诊医生发现有肺结核可疑症状者应及时推荐、报告中心结防医生和防保科，由结防医生负责将患者转诊至区结核病定点医院定诊，防保科同步进行网络直报；中心结防医生和防保科在转诊、疫报时应详细记录患者的住址（包括现住址和原籍地）、电话等联系方式；各中心（站）对经定诊被确诊的辖区内活动性肺结核患者，要及时追踪到位并严格落实属地DOTS免费督导管理；要进一步强化对站的指导与培训，各站应全面开展结核病防治健康教育，做好患者推荐、追踪、督导等各项工作。

（三）强化培训、提升防治能力

区疾控中心要继续加大对全区结防专业队伍的培训力度，通过每月结防医生工作例会，定期举办由结防、检验、放射、社区医生及各单位分管领导参加的综合业务与管理培训班或工作现场推广会等，不断提高基层结防专业队伍的业务水平，为结核病防治工作的良好运转和质量提升夯实基础。

（四）紧扣重点、提升工作质量

各单位要紧扣重点，抓实发现肺结核患者的疫报、转诊定诊、转诊与追踪总体到位、菌阳患者密切接触者筛查等工作；对发现登记的每一例肺结核患者做到区疾控中心主导下的“三定四见面”制度落实，签订治管协议，执行DOTS全程督导。要按《中国结核病防治规划工作指南》规定的频率访视患者，动员患者按时复查，并进行药副反应的监测；要加强与患者的沟通，注重对患者的情绪管理和医疗、人文关怀，提高患者的治管依从性。区疾控中心要强化监督减免、奖励、补助等各项政策的执行，按工作进度做好相关经费的预算，协助区卫生局、财政局及时足额将奖励、减免、补助等经费下拨至各相关医疗单位、防治人员及患者。

（五）规范登记、及时上报信息

各中心要按要求及时报送有关信息，每月例会时上报相关患者转诊单、登记治管月报表、追踪月报表、密切接触者筛查月报表。各类上报的信息要留底并与原始登记本、督导卡、管理病历等登记的信息一致。按规范认真做好结防基础台帐，对每一例治管患者均须建立区肺结核患者个案档案，疗程结束后统一归入区结核病定点医院保存。

区结核病定点医院要安排专人做好“三个登记本”、专报录入及各种相关原始诊治信息的收集与互馈管理。按《中国结核病防治规划工作指南》的规范要求，将各中心上报的有关原始信息准确填入“三个登记本”，并及时输入《国家结核病管理信息系统》，专报系统输入的信息必须与“三个登记本”一致。

区疾控中心要全面加强对信息监测工作的协调管理，密切关注肺结核患者疫报、转诊、追踪、登记治管等各类基础监测信息的质量和上报的及时性、完整性、准确性，使结核病防治各项实际工作与信息网络专报工作之间的衔接更为契合。

（六）广泛宣教、营造良好氛围

各单位要通过健康教育与促进，营造群众积极参与、各有关部门密切配合的良好工作氛围。一要以“3.24世界防治结核病日”活动为契机，以学校、工厂、工地、羁押场所及社区为宣传重点，开展专题宣传活动，大力抓好重点人群结核病健康教育与促进；二要通过新闻媒体、张贴宣传画、设立宣传牌、发放宣传资料等方式，加大对结核病防治知识和国家减免政策的宣传力度，扩大宣传覆盖面；三要结合国家基本公共卫生服务均等化的实施，利用居民建档、慢性病随访等进行入户宣传，普及结核病防治知识，提高全民结核病防治知识的知晓率，促进患者发现、治疗、管理工作顺利开展，提高结核病防治整体水平。

第三篇

一、工作目标

（一）总体目标

利用1-2年时间，完成慢性病综合防控示范区创建工作。通过政府主导、多部门行动、全社会参与，综合控制慢性病社会和个体风险。开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，全面推动我区慢性病预防控制工作。

（二）具体目标

1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2.完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3.开展慢性病综合监测、干预和评估，全面了解慢性病流行及相关影响因素，完善慢性病信息管理系统。

4.探索适合本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（三）主要指标

1.知识知晓率：慢性病知识知晓率达到80%；自我血压水平知晓率达到80％，自我血糖水平知晓率达到80％。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；成年人平均每天运动量6000步以上的比例达到35%。人均每日食盐摄入量低于8克。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于我区调查患病率或全国平均患病率的90%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于90%。

5.慢性病控制率：高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于70%。

二、工作内容

(一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析本区基础信息和资料，建立全区基础信息数据库，了解我区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）完善慢性病监测系统。包括慢性病死因监测、肿瘤登记报告、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等内容。完善慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。普及慢性病防控知识，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，面向全人群开展健康教育和健康促进活动。

1.制定媒体传播计划，在主要媒体设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病防治知识宣传。

2.疾控中心提供健康教育宣传资料、宣传模板和核心信息。

3.社区居委会（村委会）组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料。

4.学校开设慢性病相关健康教育课。幼儿园和小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

1.开展全民健身活动，机关、企事业单位、学校、村社应建设有利于身体活动的支持性环境，组织开展群体性健身活动，落实工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

2.开展全民限盐活动，发放限盐工具，培养居民低盐饮食习惯。推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等健康食品。

3.以“中国健康与营养调查”项目为契机摸清沙区人群健康与营养膳食的关系，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

4.开展全民控烟行动，创建无烟场所、单位，营造健康、清洁、无烟的社会环境，减少吸烟造成的危害，保障群众的身体健康。

5.创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

6.打造健身步道、健康主题公园、健康示范街。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1.开展全民健康体检及幸福家庭全程生育关怀行动，各街镇组织动员辖区居民积极参加。机关、学校及企事业单位定期开展员工健康体检，及早发现慢性病高危人群和患者。

2.落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

3.实施慢性病高危人群规范管理、健康指导及行为干预，消除慢性病危害因素。

4.建立健康指标自助检测点（健康小屋），提供体格测量的简易设备，方便职工和居民主动测量个体健康指标。

5.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查工作，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行填充，开展适龄儿童窝沟封闭。

（六）加强慢性病防治，规范慢性病患者管理。

1.落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病管理率。完善慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

2.强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”。探索以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力和参与意识。

3.推广知己管理模式，对慢性病患者及高危群体存在的健康危险因素进行全面管理，控制疾病及并发症，改善健康状况，减少医疗费用。

4.开展慢性病患者心理干预试点工作，对慢性病患者进行心理疏导，减轻患者心理负担，提高生活质量。

5.应用中医药方法控制慢性病危害，减少慢性病的并发症和后遗症。

三、保障措施

（一）组织领导

成立以区政府区长任组长，分管副区长任副组长，相关部门及街镇负责人为成员的领导小组，下设办公室在区卫生局，负责统筹协调创建日常工作。

（二）技术保障

成立慢性病综合防控技术指导专家组，区卫生局局长朱晋伟任专家组组长，区卫生局副局长申玉珍、陶惠任副组长，专家组成员由各领域专家组成，负责慢性病综合防控工作的技术指导和决策咨询。

（三）经费保障

区政府将慢性病综合防控工作经费纳入区财政预算，安排专项经费，并根据经济发展和财政增长逐年增加。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，确保慢性病防控工作可持续发展。

（四）政策保障

区政府及相关部门出台促进慢性病综合防控相关的政策，提高慢性病病人医保报销比例，加强弱势群体救助力度，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊等。

（五）能力建设

区疾控中心设立慢性病防控专业科室，建立指导和培训制度，二级以上医疗机构与基层医疗机构建立双向转诊机制和对口帮扶指导关系，提高基层医疗机构慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

四、实施步骤

（一）申请上报阶段。2011年5月底前由区政府向重庆市卫生局提出创建慢性病综合防控示范区申请。

（二）宣传发动阶段。2011年5月，成立区慢性病综合防控示范区创建领导小组，召开动员大会，分解工作目标任务，广泛宣传，提高对创建活动的知晓率和支持率。

（三）全面实施阶段。2011年5月-12月，全面推进各项任务落实，及时向慢病创建办提供相关创建材料。2011年6月组织开展自查验收，积极查漏补缺，巩固创建成果，并形成自查报告。

（四）考核验收阶段。2011年6月，由区政府向重庆市卫生局申请考核验收。市级专家组验收合格后，申请部级考核验收。区政府牵头组织有关单位做好迎检准备。

五、工作要求

（一）提高认识。慢性病发病率和死亡率的不断攀升，给人类的健康造成巨大威胁，已成为全世界广泛关注的经济、社会和政治问题。各部门和单位要高度重视，加强领导，精心组织，多措并举，强力推进创建工作。

（二）宣传发动。要充分利用报刊、电视、广播、宣传栏、标语等多种形式，广泛宣传创建目的意义、目标任务、工作重点及先进典型，动员全社会参与，营造良好氛围，增强群众防病意识，使创建活动成为广大群众的自觉行为。

慢性病健康管理范文篇9

一、指导思想

坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，遵循“以基层为重点，以改革开放为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针，全面落实《省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设管理办法（2019年版）》文件要求，统筹协调，广泛参与，有效控制慢性病疾病负担增长，全面提升我县慢性病综合防控工作水平，努力实现以人民为中心的健康的目标。

二、工作目标

（一）政策完善。健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，将慢性病防控融入各项公共卫生政策，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障。在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分保障。

（二）环境支持。示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理等方面的社会服务，构建全方位健康支持性环境。

（三）体系整合。积极完善专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控工作体系。

（四）健康管理。提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病、心脑血管病、慢性阻塞性肺病、口腔疾病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，推广慢性病防治中医药适宜技术，完善分级诊疗制度。健全慢性病医疗保障，促进医养结合，发展慢性病患者健康自我管理，完善健康管理服务。

（五）健康促进。教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。推进“一评二控三减四健”专项行动，深入开展全民健康生活方式行动，实施“健康细胞工程”，构建健康支持环境。推动公共体育设施建设，促进全民健身，推广运动处方，促进体医融合。开展烟草危害控制，引导居民合理膳食。

（六）全民参与。教育引导人民群众树立“人人为健康，健康为人人”的核心健康观。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

三、主要指标

（一）健康知识知晓率。居民重点慢性病核心知识知晓率达到60%以上，居民健康素养水平达到20%以上，18岁以上人群高血压知晓率达到60%以上、糖尿病知晓率达到50%以上。

（二）健康行为形成率。15岁以上成人吸烟率低于22%。每人每天食盐的摄入量低于本省平均水平10%以上，每人每天食用油的摄入量低于本省平均水平10%以上。

（三）慢性病早期发现率。医疗机构18岁以上就诊者首诊测血压率不低于90%。65岁及以上老年人健康体检率不低于90%。医疗机构开展肥胖与超重人群筛查，为有需要的居民提供维持健康体重的个性化健康指导，开展比率＞85%。每两年体检1次并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%。

（四）慢性病管理率。35岁以上高血压、糖尿病患者管理率分别高于全省平均水平5%；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上；自我管理小组社区覆盖率不低于50%。

（五）慢性病控制率。高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别高于全省平均水平5%。

（六）高危人群建档率。提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现血压偏高、超重、空腹血糖和血脂异常等高危人群登记率100%，高危人群纳入健康管理率不低于30%；具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等四种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率不低于50%。

（七）儿童青少年健康促进。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达到100%。学生体检率不低于90%。

（八）口腔防治。实施儿童窝沟封闭学校比例不低于60%，12岁儿童患龋率低于25%。

（九）监测报告率。全县死因报告率不低于6‰，脑卒中报告率不低于2‰，冠心病报告率不低于1‰，肿瘤报告率不低于2‰。

四、工作步骤

（一）启动阶段（2021年6月）。根据《省慢性非传染性疾病综合防控示范区建设指标体系（2019年版）》制定实施方案，把慢性病防控等健康措施纳入全县经济社会发展规划，成立县创建领导小组，动员部署各项工作任务。

（二）攻坚克难阶段（2021年7月—9月）。按照工作要求，各部门根据职责分工，逐条逐项进行落实，完成指标任务后，提请县创建领导小组检查验收。县创建领导小组办公室定期对各相关职能部门、各镇（街道）进行指导和督导。

（三）考核验收阶段（2021年10月—11月）。各部门对照创建标准和要求，进一步做好查漏补缺，迎接省级考核各项工作，实现创建目标。

（四）建立长效机制阶段（2021年12月-2024年12月）。巩固前期创建工作取得的成果，根据慢性病综合防控示范区的要求，进一步拓展工作内容，全面完成创建任务。

五、职责分工

（一）县政府办公室

负责慢性病预防控制工作规划、创建示范区工作方案及相关文件审核印发。成立示范区建设领导小组、负责创建活动部门协调和部门履行职责情况。

（二）县委宣传部、县文化旅游局、县融媒体中心

1.县委宣传部根据实际情况制定卫生与健康知识传播计划。

2.县融媒体中心要在各类媒体分别设置宣传倡导健康生活的栏目，传播慢性病防治和健康素养知识，每月至少一次（新闻报道除外）。

3.县融媒体中心每月播放1次减盐公益广告片，每季度播放1次《盐与健康》科普电影。

4.强化健康生活方式与行动促进，县融媒体中心每月播放1次公共卫生健康信息和公益宣传广告，主要以滚动字幕方式播放。

5.推动慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机融合，负责建立协同工作机制并有效衔接。

（三）县委编办

负责疾控机构慢性病防控股室及专业人员编制的核定和落实。

（四）县医疗保障局

负责做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度。

（五）县人力资源社会保障局

将健康膳食与慢性病防治知识纳入公共营养师等职业技能培训内容。

（六）县财政局

1.将慢性病综合防控经费纳入政府年度预算、决算管理，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

2.示范区创建工作经费专款专用、管理规范。

3.保障疾控机构的慢性病防控工作经费，且每年不少于业务总经费的10%。

4.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。

（七）县发展和改革局

负责将慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划。

（八）县统计局

负责为慢性病防控工作提供相关经济社会发展统计数据。

（九）县工业和信息化局

1.倡导全县企业创建促进职工身体健康活动的支持性环境，落实工作场所工间操制度。

2.负责全县企业全民健康生活方式活动的开展，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度。

3.推进健康促进企业创建工作，每年至少创建一家健康促进企业。

（十）县卫生健康局

1.负责协调组织慢性病防控示范区创建议事协调机构。

2.负责协调出台慢性病预防控制规划以及与慢性病防控和病人治疗相关公共政策。

3.负责建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍。

4.负责统筹组织开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。协助制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动。

5.组织落实慢性病健康教育与健康促进。

6.统筹落实基本公共卫生服务均等化，指导推进慢性病防控工作融入各部门政策、规章制度，创造条件积极倡导慢性病患者自我管理，提高管理效率等。应用推广成熟的技术早发现早诊治患者，加强对慢性病高危人群的管理，并及时纳入基本公共卫生服务。

7.协助制定机关、企事业单位群众性健身活动方案，联合多部门组织开展群众性健身活动。

8.开展落实分级诊疗制度，推荐家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

9.负责辖区质量控制和重点慢性病监测工作，每五年开展一次慢性病防控社会因素调查。

10.协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。

11.负责落实中医综合服务建设及中医药保健知识的宣传及技术推广。

12.负责落实社区为群众提供快捷的自助式健康监测服务。

13.负责落实各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务。组织落实无烟医疗机构创建工作。

14.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

（十一）县教育体育局、体育运动和全民健身指导服务中心

1.负责开展全民健身运动，普及公共体育设施，经常参加体育锻炼人口比例达到40%。

2.组织开展群众性健身运动及多部门参与的集体性健身活动，每年至少开展多部门联合组织的集体性健身活动1次。

3.协助在社区建立健身场所，社区15分钟健身圈的覆盖率不低于90%。

4.指导机关、企事业单位组织开展工间（前）健身、健步走、运动会等活动。

5.推动公共体育设施建设，公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。

6.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

7.在幼儿园、中小学校开设健康教育课，覆盖率达100%，包含营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，授课时间以班级为单位每学期不少于6学时。

8.实施青少年体育活动促进计划，中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%。

9.在全县中小学校开展“三减”（减盐、减油、减糖）健康教育主题活动。

10.定期组织开展学生健康体检及健康指导，学生健康体检率≥90%。

11.组织开展健康促进学校创建活动，创建健康促进学校的数量要达到同类学校总数的30%以上。组织落实无烟学校创建工作。

12.协助组织学校适龄儿童为重点的口腔检查、龋齿充填、窝沟封闭项目工作实施。

（十二）县民政局

1.协助推进基本公共服务均等化，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

2.落实因病（特别是糖尿病、肿瘤等慢性病）致贫、困难家庭经济救助政策，提供人口死亡信息资料。

3.动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老相结合工作。

4.发挥社会组织在慢性病防控中的积极作用。

（十三）县住房和城乡建设局

创新推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

（十四）县综合行政执法局

1.在职责范围内，协助在公共场所设置以慢性病及示范区创建工作为主要内容的警语、标识、户外广告、宣传栏等。

2.规划和建设科学合理、适宜性好的主题公园、步道、步行道、自行车道。

3.建设2处健康主题公园及2处健康步道，维护健康主题公园及健康步道。

（十五）县市场监督管理局

1.负责禁止烟草广告工作。

2.组织开展全民健康生活方式示范餐厅（食堂）的创建工作，每年创建不少于2处，创建标准符合全民健康生活方式行动要求。

3.在实施餐饮单位和集体食堂食品安全日常监督检查的同时，督促餐饮单位和集体食堂提高健康意识，落实减盐、减油、减糖工作措施。餐饮服务单位减盐培训覆盖率达到100%，各餐饮单位开展低盐和减盐膳食宣传，建立菜品营养标签，建立食盐和调味品使用台帐，在对餐饮服务单位日常管理中增加对减盐环节的监督检查。

4.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

5.协助居民普及慢性病防控知识宣传教育工作及无烟公共场所建设工作等。

（十六）县商务和投资促进局

1.组织食品商场开展低盐膳食宣传。

2.组织主要超市开设低盐、减盐食品专柜。

（十七）县总工会

1.指导工会建立职工参加健身活动和锻炼的制度，机关、企事业单位建设促进职工健身的支持性环境，落实工间操健身制度，单位工间操覆盖率达到80%以上。

2.维护职工健康权益，鼓励机关、企事业单位为职工提供体检机会，建立健康档案，每两年为职工提供1次体检并开展健康指导的企事业单位覆盖率不低于50%。

3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

（十八）县妇联

1.负责将减盐和低盐膳食等健康生活方式知识宣传和培训纳入妇联日常工作。

2.充分发挥妇联组织和妇女之家、家长学校、妇女儿童活动中心等阵地作用，面向妇女和家庭开展家庭健康生活方式活动宣传，创建健康家庭，强化妇女健康生活方式意识，引领家庭成员提升健康理念。

（十九）县科学技术局

1.将慢性病重点科研项目推荐列入县相关科技计划。

2.组织开展慢性病防控、中医药等应用技术研究与开发。

3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

（二十）县交通运输局

1.在公交站台及公共交通工具等显著位置，协助开展以慢性病及示范区创建工作为主要内容的户外宣传等。

2.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并负责落实。

3.负责落实本系统、车站及公交车内控烟工作。

（二十一）县爱国卫生运动服务中心

1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境，开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅（酒店）建设，数量逐年增加。开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加。每一类单位占同类单位总数的30%以上。

2.开展烟草控制，降低人群吸烟率，辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构和无烟学校，覆盖率均达100%。

3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策、规章制度，并纳入年度爱国卫生工作考核。

（二十二）各镇（街道）

1.创造健康教育与健康促进社区支持环境，负责全民健康生活方式示范社区创建工作，组织开展多部门参与的集体群众健身活动。

2.协助开展社区健康家庭服务，开展健康家庭活动的社区（村）占辖区社区（村）总数的60%以上。

3.统筹协调辖区内设置健康教育宣传阵地，进行慢性病防控知识宣传。

4.负责协调和创建健康单位、健康学校、健康餐厅、健康食堂。

5.协助开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、社区慢性病患者自我管理，为慢性病防控因素社会调查提供相关数据。

6.组织开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工和居民参与有益的健身活动。

7.积极配合县政府有关部门做好慢性病防控各项工作。

（二十三）县政府其他部门

1.依据创建工作指标需要，配合县卫生健康局落实创建任务，确保实现创建目标。

2.负责本单位工间操健身制度的制定和落实。

3.负责本单位职工及家庭成员健康体检的落实和健康档案的建立。

六、保障措施

（一）组织机构。成立由县政府主要领导同志任组长的慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作领导小组。根据工作需要，每年至少召开1次领导小组会议，协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各镇（街道）、各有关部门成立相应工作机构，制定推进方案，落实奖惩措施，确保综合防控工作扎实有效实施。

（二）经费保障。将慢性病综合防控工作经费纳入县财政年度预算、决算管理，县财政按规划、计划拨付示范区创建工作经费，做到专款专用。

慢性病健康管理范文篇10

一、工作意义

癌症、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我区居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

二、工作目标

(一)总目标

利用3年时间，在全区开展慢性病综合防控示范区创建工作。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病预防控制工作。

(二)具体目标

1、在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

4、探索适合于我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

(三)主要指标

1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70％以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2，健康行为形成串：成年男牲吸烟率控制在60％以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35％以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率成全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50％。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35％和30％。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压，血糖控制率分别不低于30％和25％。

三、工作任务

(一)建立完善保障措施

1、成立区慢性非传染性疾病综合防控工作领导小组，制定区慢性非传染性疾病综合防控示范区防控规划，召开区慢性非传染性疾病综合防控示范区启动会，联系建立多部门合作机制，明确相关部门慢性病防控职责，落实慢性病社会综合防控措施，并制定相关督导计划，成立技术指导专家组定期对各部门进行督导检查。

责任单位：领导小组办公室

配合单位：各成员单位

2、将慢性病预防控制工作纳入区政府年度社会经济发展规划，指导制定中长期综合防治规划。

责任单位：区发改委

3、将慢性病防治经费列入财政年度预算，按地方和中央配套比例不少于2：1配套经费，满足慢性病防治工作需要。

责任单位：区财政局

4、将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

责任单位：区人社局

(二)开展指导监测工作

1、成立区慢病综合防控示范区协调工作小组，负责慢性病综合防控各项协调工作，组织相关部门每年2次督导，召开成员部门联系会，通报工作进度、存在问题及商讨解决办法。

2、建立定期逐级指导和培训制度，对基层医疗卫生机构技术指导和培训每年不少于4次。

3、开展社区诊断，完成诊断报告。开展死因监测及评估工作，建立死因监测等慢病监测系统。每年为宣传媒体及基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。结合全国高血压日等开展相关主题活动。通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

4、1年内示范区无烟医疗卫生机构比例为60％，2年内达100％。成年男性人群吸烟率在60％以下。

5、开展慢病高危人群发现及干预工作。开展以儿童为重点的口腔健康检查，为所有符合适应证的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙的窝沟封闭的免费服务。开展基本公共卫生服务均等化，规范慢病患者自我管理。

责任单位：区卫生局

配合单位：区委宣传部、区教科体局、区民政局、区文广局、各街办（镇、管理处）、公安分局。

(三)社区健康教育和健康促进

1、建立和完善社区健身场所，健身场所和健康教育活动室社区覆盖率达到90％以上。设有健康教育活动室，提供可取的宣传材料和支持工具展示，社区健康讲座每年不少于4次，每次不少于50人。组织开展健康生活方式讲座和咨询活动，设立健康生活方式知识宣传栏，为群众提供应用技能指导，宣传栏社区覆盖率达90％以上，至少2个月更新1次。

2、结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等开展相关主题活动，每街道每年至少3场，每次不少于300人。鼓励群众广泛开展健身活动，每街道有3个以上群众性健身活动团体，每月至少组织开展1次活动，每天运动量达到6000步以上成年人达到35％以上。

3、通过健康教育宣传合理膳食知识，采取有效干预手段和技术，科学指导人群合理营养、平衡膳食，居民人均每日食盐摄入量低于8克。

4、开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如车站、机关、企事业单位等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。每年开展一次评选无吸烟家庭评选活动。

5、开展全民健康生活方式行动示范社区创建工作每年创建不少于1家。

责任单位：各街办（镇、管理处）

配合单位：区卫生局，区教科体局、区民政局

(四)学校健康教育及群众健身活动。

1、开设学生健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期以班级为单位不少于2学时，中小学校开设慢性病健康教育课覆盖率不低于60％，3年内达到100％。利用幼儿园家长会，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健知识讲座。

2、幼儿园开设健康讲座覆盖率不低于60％，3年内达到100％。

3、开展多部门参与的集体群众健身活动，组织多部门群众参与的集体性健身活动每年不少于1次，参与人数不少于300人。

4、开展本系统的无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少创建本系统2家无烟学校，在职男性教师吸烟率在60％以下。

责任单位：区教科体局

配合单位：区卫生局、各街办（镇、管理处）

(五)健康生活方式传播

制定媒体健康生活方式行动传播计划。在主流大众媒体上设置宣传专栏，广泛开展宣传，主流大众媒体有慢性病宣传专栏，每半年在电视台宣传至少1次，每年在公共场所设置不少于2块户外广告牌。规划建设1个健康教育场馆，建立一支健康教育讲师队伍，深入社区（村）、学校、机关、企事业单位、开展健康知识巡讲，传播健康知识，提升全民健康素养。组织健康素养知识竞赛，积极创造条件、创新形式，充分调动社区、企业、机关的积极性，扩大竞赛活动群众的参与度和媒体的宣传面，在全区推广和普及健康素养基本知识，达到提高居民健康素养水平的目的。

责任单位：区卫生局

配合单位：区委宣传部、区文广局

(六)工作场所健康干预

1、机关、企事业单位有职工身体活动的场所及健身器材，覆盖示范区企事业单位30％以上。落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟，覆盖示范区企事业单位30％以上。

2、组织开展全民健康生活方式行动示范单位创建工作，每年创建不少于1家。

3、开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如车站，机关等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。

责任单位：区工会，团区委

配合单位：各成员单位

(七)餐饮和流通领域健康干预

引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签，推广食品营养标签。组织开展全民健康生活方式行动示范食堂和餐厅创建工作，每年创建不少于1家。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，每年至少新创建除卫生系统外的2家无烟单位(如餐厅、商场等)，成年男性人群吸烟率在60％以下。

责任单位：药监分局、质监分局、区工商局、洪城工商局

配合单位：区卫生局、领导小组办公室

四、工作要求

(一)落实政府责任。各相关部门要对本职责内创建工作负总责，加强组织领导，周密安排。区各相关部门、各街办（镇、管委会）须相应成立慢性病综合防控示范区工作小组，负责本部门、本辖区慢性病综合防控工作。并设立一名慢性病防治工作联络员，请各成员单位在6月25日前将联络员名单报区慢病防治领导小组办公室。