慢性病防治实施方案十篇

慢性病防治实施方案篇1

关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控

【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01

慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。

1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点

政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。

慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。

2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用

由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。

政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。

3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力

随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。

在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。

4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件

随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。

5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径

慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。

结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。

参考文献

[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版

慢性病防治实施方案篇2

一、工作目标

（一）总体目标

通过“三病”综合防治方案的实施，建立和完善慢性病防治网络。通过开展“三病”的筛选，为患者提供个性化服务和实施精细化管理，提高居民“三病”知晓率、治疗率和控制率，健全长效运行机制，推进慢性病防治工作的深入开展，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）具体目标

1.以乡镇为单位，高血压、2型糖尿病患者发现率分别≥8%、1.5%，社区35岁以上首诊病人测压率≥95%；患者规范管理率均≥60%；服药率≥60%；高血压管理人群血压控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆盖率≥95%、健康知识知晓率≥70%。

重性精神疾病患者发现率≥2‰，规范管理率≥60%，逐步降低精神病人肇事肇祸率。

2.建立完善的县、乡、村三级综合防治组织机构，对每位“三病”患者实行精细化管理，提供个性化干预治疗方案，实现档案动态信息化。

3.对常住人口“三病”患者实行国家基本药物范围内的药品免费配送治疗。

4.建立完善“三病”综合防治长效运转机制。

二、实施步骤

（一）调研访谈，摸清基数（3月1日至3月31日）

1.组织调研组走镇下村，深入乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室，通过召开座谈会、民主恳谈、群众走访等方式，进一步了解城乡居民对健康的需求，明确项目的工作目标和重点。

2.以乡镇为单位，全面掌握已知的“三病”患者数量及分布。

3.召开“三病”防治专家技术论证会，确定治疗方案及年经费数额。

（二）完善组织，制定方案（4月1日至4月27日）

1.县政府成立“三病”防治工作领导小组，下设防治项目办公室，负责日常工作。各乡镇政府和有关单位设立相应的领导小组和工作机构。

2.卫生部门建立专家指导组（邀请市级医疗卫生机构的专家参与）、质量控制组、宣传报道组、检查督导组等小组。

3.组建14支诊疗团队。每支诊疗团队由市级心脑血管临床专家、内分泌临床专家各1名，县级相应临床医生各1－2名组成，疾控人员、责任医生、联络员全程参与。同时，组建1－2支精神病临床专家组，负责重性精神疾病患者的诊治。

4.组织参与项目的工作人员进行培训，掌握综合防治项目的内容和要求、明确工作职责。

（三）广泛动员，全员参与（4月28日至5月10日）

召开全县动员大会，统一思想认识，明确各单位工作职责和任务目标，建立上下一心、步调一致的运转机制。采取各种有效宣传形式，广泛动员群众参与。

（四）落实措施，精细管理（5月11日至10月）

1.采购配置国家基本药物范围内的药品及血糖测量仪、试剂等物资。

2.建立县“三病”信息管理平台，分乡镇以行政村为单位，扩大发现“三病”患者人群，对已掌握的“三病”患者由诊疗团队进行复诊核查，开具个性化健康处方。

3.社区责任医生对现场复诊排查后的“三病”管理对象根据新的分级管理规定，规范开展定期随访工作，并及时将每次随访信息录入管理系统。

4.专家指导组开展巡回指导、随访质量控制、患者药物治疗、非药物干预指导等。

5.按照有关规定，落实双向转诊制度。

6.通过讲座、健康俱乐部、走村入户宣传等健康教育形式，积极开展非药物干预。

三、保障机制

（一）统一思想，提高认识

“三病”综合防治项目是惠及我县千家万户的民生工程，是今后几年的卫生重点工作，各单位务必提高认识，按照县政府《关于推进基本公共卫生服务项目工作的通知》、县公共卫生委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的通知》等文件精神和本方案要求，落实各项工作措施，确保项目正常有序开展。

（二）明确职责，形成合力

县委宣传部：组织开展公益性、群众性精神卫生和慢性病预防、管理等方面的知识宣传，引导群众养成体质健康、心理健全的生活方式。

县发改局：把基层医疗卫生机构发展规划纳入县“十二五”总体规划中，向上积极争取项目建设资金，督促落实，确保乡镇卫生服务站建设适应慢性病健康管理工作需要。

县公安局：重点掌握辖区内可能肇事肇祸精神疾病患者的基本情况，把加强精神病人的管理工作纳入社会治安综合治理之中，落实日常监管和控制措施；依法做好严重肇事肇祸精神疾病患者的强制收治工作，参与并协同实施应急医疗处置措施；会同民政局等部门做好流散在社会上的精神病人的处置工作。

县民政局：建立健全慢性病、精神病患者救助制度，将慢性病、精神病困难户纳入低保。研究制定精神疾病患者、特困慢性病患者医疗救助政策；组织病情稳定的慢性精神病人，参加力所能及的劳动，使病人通过生产自救，改善生活质量。

县财政局：负责建立慢性病健康管理工作财政投入机制，及时落实实施慢性病健康管理、精神病人服药治疗补助所需资金；配合卫生部门实施慢性病健康管理考核工作，提高资金管理效率。

县人劳社保局：研究制定加强慢性病、精神病防治技术队伍建设的相关政策，提高从业人员的积极性，保持队伍稳定，扩大队伍规模；研究解决提高城镇参保人员的慢性病、重点精神疾病患者的医疗费用报销比例；为康复后的精神疾病患者创造或提供就业条件和场所。

县卫生局：负责制订具体实施方案和计划；提高合作医疗参保人员慢性病、重性精神疾病的医疗费用报销比例；开展项目培训、指导；负责项目的日常监督和管理，建立健全监督考核制度和评价机制，完善信息公示及奖惩等制度。

县残联：维护精神残疾者的合法权益,宣传普及精神卫生知识，采取药物治疗、康复训练和社会服务等综合防治措施，推行有利于精神疾病患者参与社会生活的开放式管理，为精神疾病患者提供治疗康复服务，提高康复质量，改善精神疾病患者生活质量。

县慈善总会：制定慈善救助方案，落实精神病人服药治疗补助所需资金，配合相关部门做好重性精神残疾人的慈善救助。

各乡镇政府：负责辖区内“三病”综合防治工作的领导；重视、支持乡镇卫生院（社区卫生服务中心）建设，为“三病”患者的筛选和管理提供有利条件；进一步健全农村公共卫生管理网络，明确职责，落实任务；健全并规范公共卫生专干和村（社区）公共卫生联络员制度；加强对村社区的督导，强化组织、宣传和指导，定期召开例会，协调解决存在的问题。

（三）完善机制，确保实效

1.定期组织对各乡镇项目实施进度和工作质量进行督导控制，每月通报工作进展情况，保证工作质量。

慢性病防治实施方案篇3

摘 要 目的：分析某社区慢性病的防治现状，探讨社区慢性病的预防干预方法及效果。方法：收集某社区慢性病的相关资料，分析某社区慢性病防治的现状及存在的问题，在此基础上建立相应的对策和干预方法，并观察患者介入预防措施前后的心理状态、体育锻炼及生活方式等方面的改善情况。结果：某社区慢性病介入预防措施后心理状态、体育锻炼及生活方式均有明显改善。预防措施介入前后经统计学处理，P

关键词 社区慢性病 预防 对策

Analysis and prevention of chronic disease patients in XinShi District of Urumqi city

Zhang Ruiping1，Cai Pingan1，Guo Jianxin2

Xing An Community Health Station of XinShi District of Urumqi city of Xinjiang，8300541

The Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University of Urumqi city of Xinjiang，8300112

Abstract Objective：To analyze the current situation of prevention and cure of chronic disease in community，and to discuss the prevention and intervention method and effect of chronic diseases in community.Methods：We collected the relevant data of chronic diseases in community，and analyzed the current situation of chronic disease prevention and control of a community.We established countermeasures and corresponding intervention methods，and observed the improved situation of mental state，physical exercise and lifestyle of the patients before and after the preventive measures.Results：Mental state，physical exercise and lifestyle after the preventive measures were significantly improved.The difference before and after the preventive measures was statistically significant（P

Key words Chronic diseases in community；Prevention；Countermeasures

慢性病是指不构成传染、长期积累形成的疾病总称，常见的慢性病有高血压、糖尿病、慢性气管炎、冠心病、脑血管病等疾病，这些慢性病均具有病程长、病因复杂、健康损害及社会危害等特点，为此慢性病的预防与控制越来越受到重视[1]。社区预防控制是以社区为单位，以减少慢性病发生率为目标，有计划、有针对性地对慢性病人群开展健康服务[2]，引导社区居民树立健康信念、养成良好生活习惯，是慢性病防控关口前移的重要方式，对于预防慢性病及减少相关医疗费用，具有积极的意义。

资料与方法

某社区管理居民5000余人，选取某社区建立慢性病健康档案老年慢性病患者220例，年龄标准界定在1953年12月31日以前出生。其中男111例，女109例，年龄60～75岁，平均（67.9±2.2）岁；高血压病155例，糖尿病65例，病史2～10年，平均病程（7.3±1.3）年。

方法：220名患者健康档案内容包括患者基本资料及对慢性病防控知识的掌握程度。采取的具体预防干预措施：①通过询问病史、生活习惯及体育锻炼等情况评估患者情况，收集患者健康资料评估、分析危险因素，为每个患者建立健康档案，以控制危险因素、促进健康。②根据建立的健康档案，指导患者接受正规的治疗外，并对患者进行相应的健康教育，定期在社区为患者开展知识讲座，如慢性疾病的临床表现、治疗方法、不良生活习惯的影响及饮食禁忌等，1年健康讲座4次，社区医务工作人员对患者进行必要的心理辅导，消除患者不良的情绪。③定期对患者进行家访，观察患者接受正规治疗的依从性，与慢性病相关的不良生活习惯的改善情况，特别是病情严重或病情出现反复的患者，重点对其进行监督和指导，指导患者及家属对病情变化进行自我监测。④每一种慢性病都有多种致病的危险因素，分析各种危险因素之间的关联性及其致病作用，并针对危险因素开展综合干预，各种干预措施结合患者生活环境，及易被接受的方式，开展简便易行的干预方法。

统计学处理：患者资料采用PEMS3.1 for Windows统计软件包进行统计分析[3]，组间比较采用t检验，以P

结 果

患者接受综合干预前后在心理状态、合理饮食、健康生活方式及体育锻炼等方面，经统计学处理，干预前后有显著性差异（P

讨 论

慢性病防治是社会公益性质非常强的一项工作，近几年政府部门财政的投入，慢性病的防控已经有了很大的进展。慢性病的防治是一项持久工程，要营造全社会共同防治慢性病的氛围，以引导整个社会更大程度的参与慢性病防治，如宣传患者控烟、合理饮食、适量活动等。

随着中国老龄化社会的到来，慢性病发生率正在逐步升高，对于慢性病的防治尤为重要，其中以居民和特定人群为服务对象，以家庭和社区为服务范围的慢性病防治措施，是开展慢性病综合防治的最有效途径[4]。本文通过分析慢性病的危险因素，同时结合慢性病患者生活环境，在社区范围内为患者建立了健康档案，并通过分析每位患者慢性病致病的危险因素，通过建立慢性病综合防控措施，使患者养成良好生活习惯、消除不良情绪和体育锻炼的习惯，逐渐使患者各健康指标达到正常范围，从临床实验结果看，本组研究对象通过预防干预后，心理状态、体育锻炼及生活方式均得到较大改善，本文研究方法对预防和控制社区慢性病具有参考意义。

参考文献

1 万会举.社区慢性病的预防与控制对策探讨[J].当代医学，201l，17（26）：97-98.

2 李旭光，王晨.社区健康管理与慢性病的预防与控制[J].山西医药杂志，2011，40（4）：373-374.

慢性病防治实施方案篇4

【关键词】乡镇卫生院；公共卫生服务；项目档案

作为基层医疗服务体系的乡镇卫生院，其公共卫生服务在构建和谐社会，完善乡镇居民医疗服务上发挥着很重要的作用。当今社会经济迅速发展，人民生活水平不断提高，但群众就医难看病贵仍是一大难题，因此，完善乡镇医疗服务体系，让群众生活幸福，有病敢医，看病不贵，生活踏踏实实，心理满足是一项很重要的任务去抓，去实施。公共卫生服务项目档案的建立对于改善居民医疗服务提升必将是一条行之有效的方法，应当大力实施，尽快推行。主要从以下几个方面予以实施。

1乡村居民健康档案需要着手建立

健康档案包含了个人的健康信息，对居民有没有疾病，身体是否健康做了一个总结统计，对居民是否潜在发生某些疾病有一个初步的诊断，可以为居民提供快速的信息查阅，具有很大的优势。居民健康档案应当包含足够的内容和信息，首先要有一些基本信息，比如说姓名、性别、年龄、民族等，其次要对不同的居民所特有的信息进行分门别类进行详细记录，比如说一些家族性疾病、家族潜在的慢性疾病都要详细记录，同时要对其给出一个基本建议，作为预防和观察的重点对象予以指导。将这些填写完整的档案分门别类，按序编号，系统整理，录入相应管理系统，做好统计，做到及时更新，完善相应的机制体制。

1.1为乡村居民提供相应的健康教育资料健康教育资料是一种很直接的宣传推广方式，对于增强广大居民的防病治病意识有很重要的作用，因此需要大力推广。这些相应的宣传资料需张贴或绘制在醒目的位置，比如说保健室，门诊楼，走廊，书报架等能够让居民实实在在的看到感受到。同时还可张贴海报，宣传单等等，做好及时更新，按季按时令加以宣传提高大家防病的意识观念。

1.2开设增加健康教育宣传栏教育宣传栏作为另外一种宣传的载体，同样可以为居民提供很好的医疗信息服务。因其位置固定，比较容易引起大家注意，可以起到比较有效的宣传作用。可以利用张贴或绘制通俗易懂的漫画，幽默有趣的歌谣，是大家在潜移默化中了解相应的医疗知识，增加自我防范意识。比如说孕期妇女的保健、吸烟酗酒的危害、传染病的预防等等。

1.3为公众开展咨询活动上述的宣传都是静态的，对于大家想知道而又没有张贴或宣传的医疗知识，可以用动态的咨询活动予以补充，丰富大家的医疗知识。可以根据不同的时节，针对不同的群体，开设相应的咨询活动，比如说女性健康、慢性疾病的防治、药物合理利用、健康养生等等，提高大家健康意识，配合医疗工作的展开，增加居民对医疗知识的扩展。

1.4健康知识讲座是另一种行之有效的宣传方式聘请相关专家或有经验的医师定期到镇村为居民做相应的健康知识讲座，增加居民对不同疾病的认识，增加自我防范意识。这种讲座可以有效的帮助居民了解相关疾病知识，增加自我防病治病的意识。

2重点人群也需要建立项目档案

2.1儿童的保健档案儿童是疾病易侵袭的一个群体，建立儿童保健档案是一种保护的有效措施。但现在基层医疗机构对儿童的保健工作做的不够完善没有健全相应的保障机制。因此，应当加快建立儿童的健康档案，切实做好儿童的防病工作。特别是是新生儿婴幼儿更易感染一些疾病，以及相应的预防接种工作为他们的健康成长保驾护航。

2.2妇女的保健档案妇女也是一个相对特殊的群体，她们的健康档案的建立对她们的健康生活也是很有效的保障措施。镇村应当建立相应的机制，准确掌握各年龄段妇女的基本信息，对产妇、孕妇、新婚夫妇建档注册。给与他们正确的婚育指导，落实国家计划生育政策，指导正确的避孕节育措施以及相关性病的防治。搞好妇幼保健工作。

2.3老年人的保健档案老年人也是特殊的群体，对于他们相关保健档案的建立可以为他们防治治疗慢性病等，增加自我防病治病意识改善生活质量有很大的帮助。

3疾病预防控制项目档案的建立

3.1预防接种档案的建立儿童接种工作是一项很重要的医疗工作，建立健全完善儿童接种做到查缺补漏做好相应的记录，建立相应的档案卡，做好资料的保存。

3.2传染病防治档案的建立传染病是一类非常可怕的疾病，威胁着居民的健康，建立健全该类疾病的档案，对于居民健康显得尤为重要。要切实做好各类疾病的记录和建档工作，不能遗漏，达到相关的要求。

3.3慢性病管理档案的建立近年来，慢性病越来越成为影响居民健康的杀手，严重影响居民的生活质量。因此，该类疾病的建档也显得非常重要。心脑血管疾病、糖尿病是两大主要的慢性病。建立完善慢性病，掌握慢性病发生发展的趋势为病人提供相应的医疗服务和指导，提高他们生活质量，增加他们对生活的信心[1]。老年人作为两类疾病高发的群体，特别是糖尿病是一种终身代谢性慢性疾病，给与他们正确的医疗指导，改善他们的生活质量，有很大的帮助[2]。

4电子化管理项目档案

时代在进步，科技在发展，高速的网络化时代，已经把人类的生活步伐提入到高速时代。现代化的信息技术为各行各业提供了各种便捷。对于繁杂的项目档案也可以运用现代化的信息技术实现信息资料的信息化管理，提高相应工作人员的工作效率，了解更多的信息知识，为医疗卫生事业提供更快更便捷的服务[3-4]。

5总结

总之，乡镇卫生院公共服务项目档案的建立，收益的是居民，他们在获得相应疾病治疗的同时，获得了相应防病治病的知识，是一项利国利民的好事。

参考文献

[1]程晓君.老年高血压患者的中西医护理[J].中国中医急症，2008，17（4）：566.

[2]宋凤梅.糖尿病患者健康教育的效果[J].河北医药，2001，23（5）：375.

慢性病防治实施方案篇5

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

（七）社区人口相对稳定。

四、阶段目标（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

（三）20**年。

1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

五、社区诊断

在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。

1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

2.本社区的人口学特征及发展趋势；

3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

（二）方法。

1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；

2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

4.社区诊断资料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

（3）疾病和死亡情况登记；

（4）建立社区居民健康档案等。

六、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

慢性病防治实施方案篇6

[关键词] 乡村网络； 慢病； 网络建设

[中图分类号] R197.32[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-11-294-01

随着我国人民生活水平的逐步提高，生活方式及饮食习惯的改变，特别是城市化及工业化的推进，慢性病已经成为影响中老年人群健康的主要危害因素，而且高血压、肿瘤、糖尿病发病有年轻化的趋势，如不加强防治，最终会严重危害广大群众身体健康，对国家的经济发展产生不利影响。因乡村卫生防治网络处于防治第一线，承担大量具体工作，其工作质量的优劣，直接关系防治成果的好坏，故加强乡村公共卫生防治网络建设尤为重要。现结合我镇近三年来慢病防治工作情况，报告如下：

1 资料来源 组织和机构建设情况来源于我社区卫生服务中心2008-2010年的机构规划报表。慢病中的高血压、肿瘤、糖尿病管理情况，来源于我社区卫生服务中心的2008-2010年慢病防治管理报表。

2 结果

2.1 施庄社区卫生服务中心及人员组成情况 见表1。

表1阜宁县施庄卫生服务中心在职职工人数及组成情况

2.2 施庄村级卫生机构及人员组成情况 见表2。

表2阜宁县施庄卫生服务中心所辖村卫生服务站情况

2.3 镇社区卫生服务机构2008-2010年慢病管理例数,居民健康档案份数及辖区人口数情况 见表3。

表3阜宁县施庄卫生服务中心慢病管理情况

3 讨论 乡村两级卫生服务网络位于基层第一线，承担高血压、肿瘤、糖尿病等慢病的发现、转诊、督导管理、网络追踪、健康教育、健康促进等任务，但由于人员流动性大，群众健康知晓率低，公共卫生服务经费不足，专业防治人员素质量参差不齐，加上经济发展的不平衡性，都给慢病防治工作带来了难度。所以，加强乡村卫生服务网络建设，显得尤为重要。在做好乡村两级卫生服务网络建设过程中，应重点做好如下几项工作：

3.1 强化组织领导,提高工作效率 要强化服务中心对村级卫生服务机构及其人员的组织领导，把各项公共卫生任务细化分解到人，年初有目标、月月有考核、季度有评估、年终有奖惩。服务中心公共卫生人员，要造派业务精，工作能力强的同志担任，不得随意调换岗位，服务中心对村级服务站人员要进行统一管理，每个行政村设一个服务站，根据服务人口，每个站设3-5名乡村医生，其中要有―名女乡村医生，每月实行一次慢病管理集中例会，检查布置交流慢病管理工作情况。

3.2 加大经费投入,稳定慢病管理队伍 对在公共卫生一线工作的人员，特别是慢病管理人员，必需保证办公经费，增加必要的办公设施，加大奖金及绩效工资系数，来提高慢病管理人员的工作积极性，对村级服务机构人员，在完成工作任务的同时，相应的公共卫生服务资金，考核发放也应及时到位，这样才能极大的调动工作人员的工作热情。

3.3 加强人员培训,提高业务素质 利用岗位培训，继续教育，学术交流，专题讲座等多种方式，开展慢病管理业务知识的培训，以此提高乡村医疗服务机构人员的慢病管理水平。

3.4 加强宣传教育,提高群众对慢病知识的知晓率 要把慢病防治知识的宣传普及，作为全民健康工程的一项实事纳入当地规划，采用电视、广播、网络、标语、宣传栏、宣传单、科普讲座等手段大力宣传，向群众宣传慢病的危害和防治方法，促进健康的行为方式，减少慢病的发生，并加强慢病的发现，及时登记管理，通过有效的干预，减少慢性病的发生和危害。

3.5 加强信息网络建设,及时发现、登记、管理病人 积极利用现代网络信息传输技术，建立和不断完善居民健康档案，建立和完善慢病统计报表、监测、进度及评价系统，及时掌握慢病病情动态，不断完善防治措施，加强病人网络追踪，归口管理。

3.6 加强县乡村三级网络交流与合作 乡村网络应加强与县级专业慢病防治机构的联系与交流，积极反馈慢病管理组织机构建设，人员组成及思想状况，工作进度及管理完成情况，借鉴和推广国际、国内先进的慢病管理科学技术和成功经验，积极争取全社会共同参与，切实、有效遏制高血压、肿瘤、糖尿病等慢病的产生、发展与危害。

参考文献

慢性病防治实施方案篇7

一、传染病的防治

（一）加强疾病预防控制信息系统管理，进一步提高传染病疫情信息网络直报和疾病预防控制机构基本信息报告质量，做好信息系统升级改选的准备工作。组织开展疫情报告管理的督导检查。

（二）深入开展人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主动搜索工作，做好专业技术人员的学习培训，提高应急处置能力。

（三）做好鼠疫疫情监测工作。严格按照“鼠疫监测方案”，认真组织做好疫情的监测、预警和分析报告工作；强化专业技术人员的培训，提高诊治水平，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗；大力开展宣传教育工作，切实提高群众自我保护的意识和能力。

（四）切实落实现代结核病控制策略，进一步加强结核病医防合作，以结核病防治项目带动全市结核病防治工作，全面加强病人发现、治疗和系统管理。确保新涂阳肺结核病人发现率70%以上，治愈率85%以上；肺结核病人完成治疗率90%；医疗机构病人报告率、转诊率、系统管理率达95%以上，结核病防治机构追踪到位率及病人家属筛查率达85%以上。

（五）学习贯彻《艾滋病防治条例》和《内蒙古自治区防治艾滋病实施计划》，以艾滋病综合防治示范区项目为龙头，全面推进自愿咨询检测、高危人群行为干预、宣传教育等重点工作，宣传贯彻落实国家“四免一关怀”政策，加强与国境检验检疫等部门的沟通与协作，提升我市艾滋病综合防治的能力和水平。

二、免疫规划与预防接种

（一）深入学习贯彻落实《疫苗流通和预防接种条例》，按照《扩大国家免疫规划实施方案》的要求，组织实施我市扩大国家免疫规划工作。

（二）落实《年—年内蒙古自治区消除麻疹行动计划》，组织开展1—14岁儿童麻疹强化免疫活动，加强麻疹监测工作。

（三）根据《内蒙古自治区儿童预防接种信息报告管理系统建设实施方案》及实施扩大国家免疫规划的要求，进一步加强儿童预防接种信息报告管理系统建设，全面促进预防接种规范化门诊建设工作。

三、地方病防治

（一）按照卫生部、国家发展改革委和工业信息化部《关于印发〈实现消除碘缺乏病目标县级考核评估方案〉的通知》，继续开展碘盐监测，做好自查补漏工作，迎接上级的考评验收，实现消除碘缺乏病目标。

（二）切实加强布鲁氏菌病防治工作，完成人间布病监测任务，与农牧部门加强工作沟通，充分利用协作机制开展防控工作；做好专业技术人员的培训；大力开展布病防治知识的宣传普及工作，提高居民自我防护的意识和能力。

四、慢病防治

（一）积极开展慢性非传染性疾病防治工作，围绕高血压、糖尿病、重性精神病重点疾病，探索疾病控制工作与社区慢病综合防治工作的有效结合，实施有效的干预措施，尽快建立健全有效预防和控制综合机制。根据呼伦贝尔市的工作安排，组织开展全民健康生活方式行为。

慢性病防治实施方案篇8

【关键词】　慢性病；社区；康复治疗；规范化管理

慢性病（chronic disease），又称慢性非传染疾病，是指长期的，从发病之日起超过3个月的，且几乎不能被治愈的一类疾病。这是对于一类疾病的总称，主要指恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神疾病等疾病。这类疾病主要由职业和环境因素，一般无传染性。慢性病具有发病率、致残率和死亡率均很高以及治疗的医疗费用昂贵等特点。因此，在社区广泛开展有效的康复治疗，并进行规范化管理有着十分重要的意义。近几年来，由于各种原因，慢性病在世界范围内的发病率越来越高，已成为21世纪威胁人类健康的一类疾病。慢性病不仅是发展中国家，而且也是发达国家的主要公共卫生问题。慢性病对人类的危害越来越大，单靠临床治疗已无法控制其迅速的增长趋势，而在社区开展的康复治疗却显示出明显的优势。有调查研究表明，通过加强慢性病的社区康复治疗与规范化管理可以使高血压、糖尿病以及肿瘤等疾病的发病率大幅减少，显著延长患者生命以及提高患者生活质量。

本文分别对慢性病的发病特点以及该类疾病在社区中的康复治疗和规范化管理措施进行分析和阐述，报道如下。

1　慢性病的发病特点

慢性病的发病特点为病程缓慢且呈逐渐加重之势，引发疾病的病因复杂多样，且常伴有不可逆的组织器官病理变化和功能障碍，长期影响患者的生活和工作，需要不间断地进行保健和治疗。目前对慢性病尚无确实有效的针对性治疗措施使患者痊愈，只有找出可能引起这类疾病的这种危险因素进行分析，并通过有效地控制这些因素，对易感人群采取各种保护措施来减轻该类疾病对患者的影响。此外，慢性病最突出的一个特点是其发病方式和病理特征的复杂性，通常不是一个单一的病理问题。因此，对于这类疾病的治疗不能采取简单的对症下药的方法。

2　开展社区康复治疗的意义

对慢性病患者开展社区康复治疗，可使广大患者都得到康复治疗，节省患者的治疗成本。减轻治疗给患者家庭和社会的经济负担。同时，采取慢性病的社区康复治疗措施，不仅利于疾病的控制，也可以促进我国康复事业的发展。

3　慢性病的社区康复治疗

3.1　 加强社区康复治疗的宣传力度：加强社区康复治疗的宣传力度，使患者和家属能了解社区治疗的优势，而选择这种治疗方式。由于慢性病是一类长期、且一旦发生就几乎不可能治愈的疾病。因此对于该类疾病的控制就显得十分重要。对于这类疾病的社区康复治疗可通过对引起疾病的危险因素进行有效干预来降低死亡率和致残率。而加强社区健康教育力度和提高社区居民的保健意识是干预的重要手段，通过开展针对与各种健康问题相关的目标人群的健康知识宣传和培训，来提高居民的卫生知识水平和保健意识，让其能改变不良卫生习惯和生活方式，消除危险因素，提高身体的免疫力，改善身体状态，最终达到控制疾病的目的。

3.2　提高社区卫生服务水平：社区卫生服务是我们国家整个卫生保健体系的基础，为广大居民提供最便捷、有效的公共卫生服务和基本的医疗服务。社区卫生机构对社区内所有人群的健康进行维护。因此，通过社区卫生服务可以及时发现慢性疾病，并做到早发现、早诊断、早治疗。

4 　慢性病的社区规范化管理

4.1　 建立慢性疾病管理档案：建立慢性病患者完整的病情管理档案是能否有效控制病情的关键。在慢性病的社区康复治疗过程中，医护人员应严格按照相关标准，进行病历的书写和病情和治疗情况的记录，建立完整的疾病管理档案，并对相关文件进行规范化管理和定期查阅，以利于对患者病情的全面掌握，可以及时调整治疗方案，进行进一步的治疗。

4.2　 对慢性病患者进行定期监测：慢性病的社区管理的重要组成部分是对慢性病患者进行定期随访，了解病情的发展情况。对患者的病情进行动态管理和监测，主要随访的内容包括患者的临床表现、治疗措施及效果，同时，预测可能发生的并发症，及时制定有针对性的预防措施。

4.3　加强与上级医院的病患管理联系：社区卫生组织应及时与上级医院进行患者情况的沟通，并与其加强病患管理联系，这也是慢性病社区规范化管理的一个重要方面。只有这样，一旦患者的病情恶化，需要转入上级医院进行进一步的治疗时，上级医院的医生能快速了解患者的具体情况，并迅速反应，制定合理的治疗方案，为患者节省宝贵的治疗时间。

慢性病的主要治疗策略是对其进行有效的控制。而社区卫生组织接触的是范围最广的社区居民，是可以对疾病进行控制的最直接机构。对慢性病进行社区康复治疗和规范化管理可通过建立慢性疾病管理档案、对慢性疾病的高危人群进行监测以及提高居民的健康意识等手段，来控制慢性病的发展。在社区中加大对慢性非传染性疾病的康复治疗和规范化管理力度，可以有效降低致残率和死亡率，提高患者的生活质量，同时减少医疗花费，达到控制慢性病的最终目标。

参考文献

[1] 李鲁,施榕. 社区预防医学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:163.

[2] 吴毅,陆蓉蓉. 加强慢性病的社区康复治疗和规范化管理[J]. 中国康复医学杂志,2009,11(24):967-968.

[3] 陆蓉蓉,吴毅. 慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J]. 中国康复医学杂志，2009,11(24):1052-1055.

慢性病防治实施方案篇9

一、强化项目建设和效果评估，确保《**市加强公共卫生体系建设三年行动计划（**年-**年）》全面完成

1、落实责任制，完成计划项目。各区县卫生行政部门和各项目实施单位应将完成第二轮公共卫生行动计划作为今年工作的重中之重，加强对项目的领导和管理；及时落实项目配套资金，规范管理项目资金；协调和解决项目实施中的问题，确保项目按期、保质完成。

2、全面开展督导和评估。以“逐项推进、逐项督导、逐项收尾、逐项评估”为原则，加强部门和单位的沟通与协作，按照实施方案对各项目开展督导，对实施效果进行评估；对贴近民生的实事项目及时做好社会宣传报道。

3、启动第三轮公共卫生体系建设三年行动计划工作调研。根据医药卫生体制改革工作重点，围绕民生重大健康问题，以加强公共卫生服务体系建设、提升服务能力、促进基本公共卫生服务均等化为目标，组织开展本市面向2020年公共卫生重大战略项目研究，起草第三轮公共卫生体系建设三年行动计划。

二、强化监测和预警，确保急性传染病疫情和突发性公共卫生事件有效控制在萌芽状态

4、继续贯彻《传染病防治法》等法律法规，切实加强对非典、人禽流感、流感、麻疹、霍乱、手足口病、痢疾等重点传染病的防控管理。完善传染病监测方案，不断提高传染病检测水平；加强对医疗机构传染病报告等相关工作的指导与检查，加强对疫情报告的质量控制和对监测资料的分析，及时、准确、科学预警；建立疫情案例专家评审制度，完善传染病疫情报告和处置的流程和要求，及时、有效处置传染病疫情和各类相关事件。

5、加强疫苗管理，提高预防接种工作质量。贯彻《预防接种与疫苗流通管理条例》，继续落实扩大免疫规划各项措施，加强以外来儿童为主要对象的脊髓灰质炎疫苗和麻疹疫苗强化免疫,继续保持无脊髓灰质炎状态，实施消除麻疹和控制乙肝工作规划；全面完成预防接种门诊规范化建设，推进温馨化服务，推动信息化管理；规范预防接种不良事件的监测、报告和处置，落实《预防接种异常反应鉴定办法》；加大免疫规划宣传力度，积极配合教育部门落实新生入托、入学预防接种证查验制度。

6、加强艾滋病和结核病等重大传染病防治工作。加强和规范艾滋病性病和结核病疫情综合监测、报告和分析。推进实施“中盖艾滋病项目”、“第五轮全球基金结核病项目”、“第八轮全球基金艾滋病项目”、“部级艾滋病防治示范区”和“国家‘十一五’重大专项结核病示范区项目”等。推进以社区为基础的艾滋病高危人群和高危场所干预工作机制，完善工作方案、干预技术和方法，提高干预力度和覆盖面。推进免费咨询、检测和抗病毒治疗工作，规范监管等特殊场所艾滋病检测阳性结果告知制度，推进实施预防艾滋病母婴传播和先天性梅毒防治的工作方案，完善对已发现艾滋病病人和感染者的管理，落实“四免一关怀”政策。完成松江区、青浦区新增2个社区药物维持治疗门诊建设。开展抗艾滋病机会性感染和梅毒减免治疗的政策调研。做实“三位一体”结核病防治工作模式，加强社区督导管理措施，落实病人属地化全程管理，巩固和提高结核病管理“五率”。继续落实肺结核病人减免治疗工作，增加减免项目。继续完成全国结核病耐药监测工作。

7、完善“长三角”区域协作，加强江浙沪传染病联合防控。探索建立江浙沪流动人口艾滋病和结核病等重大传染病患者转诊、治疗和管理工作模式，建立急性传染病相关信息通报工作机制；推进江浙沪疾病预防控制工作的合作与交流，在卫生部疾病预防控制局领导下，拟上半年举办“迎世博--传染病防控和城市公共卫生安全研讨会”。

8、落实**年**世博会公共卫生安全保障疾病预防控制工作。组织开展对新发和输入性传染病的监测和风险评估，加强防治技术储备；研究开展**年**世博会重点人群流感疫苗预防接种工作；开展气象和环境等与健康相关因素的监测和干预。在卫生部和市政府领导下、世界卫生组织(WHO)技术支持下，积极筹办“健康世博--传染病防控和应急处置国际论坛”。

9、继续做好疾病预防控制对口支援工作。根据**市对口支援都江堰市恢复重建疾病预防控制体系工作方案，定期组织本市支援都江堰的疾病预防控制专业队伍，加强对当地疾病预防控制人员的培训和指导，恢复和提高当地疾病预防控制机构工作能力，明确重点人群和重点区域的防病任务，保障重建过程无大疫、无大患。

10、加强对各级疾病预防控制机构和医疗机构的培训、指导和督查，提高规范服务水平和应急处置能力。继续落实疟疾等输入性传染病、狂犬病、麻风病、寄生虫病和急性出血性结膜炎等的防控措施。

11、切实落实学校卫生工作，加强医教结合，实现“以人为本”、“人人享有卫生保健”的目标。进一步明确学校卫生工作的重点和阶段目标，完善学校卫生工作规范，会同市教委召开“学校卫生工作会议”。积极探索儿科、儿童保健和公共卫生医师进学校工作模式，研究完善医教结合的长效工作机制。推进实施“学龄儿童近视监测干预项目”、“学生肥胖群体性防治与学校健康促进项目”和“学生龋齿充填减免项目”等，开展青少年预防近视等适宜技术的调研与推广。

三、深化聚焦“一高一低”，确保危重孕产妇、危重新生儿得到有效救治

12、认真贯彻《母婴保健法》等法律法规，提高妇幼保健工作整体水平。进一步优化孕产妇和儿童系统保健服务，加强营养指导，促进妇幼保健服务均等化。明确孕产妇和儿童全覆盖基本服务包，完善工作规范。建立高危孕产妇筛查、报告和干预工作制度，发挥市危重孕产妇和新生儿会诊抢救中心功能，进一步规范转运网络和工作流程；开展健康教育，加强产时监护，努力降低剖宫产率；探索建立产科学科带头人培养计划，提升基层医疗保健机构产科急救能力。着力开展儿童疾病综合管理，建立高危儿童筛查、监测和转诊专案管理系统；继续加强新生儿窒息复苏培训，降低致残率和新生儿死亡率。进一步完善母婴保健专项技术规范化管理，依法加强对《出生医学证明》的管理，加强妇幼卫生监测和信息化工作，不断提高工作质量。

13、加快推进“**市妇幼保健中心”建设。积极开展“**市妇幼保健中心”基础性工作，完成市计划生育技术指导所划转为市卫生局直属公共卫生专业机构，并加挂“**市妇幼保健中心（筹）”，组织在全国范围内招聘妇幼保健管理和业务骨干，完成资源的集聚和整合。探索与市儿童医院、普陀区妇幼保健院“三位一体”资源共享的合作工作机制。

14、加强出生缺陷干预，提高出生人口素质。继续探索婚前保健服务模式，修订《**市婚前保健工作规范》，努力提高社会公众对婚前医学检查的认识和自觉性，提高婚前医学检查率。开展产前筛查和诊断，贯彻落实《新生儿疾病筛查管理办法》，加强新生儿疾病筛查、诊断和治疗质量管理。加强出生缺陷监测分析，开展出生缺陷干预工作调研，研究制定三级干预行动方案。

15、加强爱婴医院管理，促进母乳喂养。根据卫生部《爱婴医院监督管理指南》、《母乳代用品销售管理办法》等文件要求，推进实施“母乳喂养咨询室项目”，切实加强对爱婴医院和社区卫生服务中心的督导和管理。“母亲节”前后举办保护、促进和支持母乳喂养“千人报告会”，提高6个月内婴儿纯母乳喂养率。

16、开展妇女常见疾病防治工作，提高服务质量。根据《**市实施〈中华人民共和国妇女权益保护法〉办法》开展以妇女宫颈癌和乳腺癌为重点的防治工作。探索建立为退休和生活困难妇女进行妇科病、乳腺病筛查的长效工作机制，提供人性化、温馨化服务。

四、进一步加强慢性非传染性疾病和精神卫生工作

17、继续实施《**市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（**年-**年）》。建设20个“慢病综合防治社区支持中心”，强化技术指导和培训，提高社区慢病防治管理能力，重点加强以呼吸道疾病、心脑血管疾病为重点的老年人慢性病管理。完善高血压、糖尿病和肿瘤等重点慢性病社区防治技术规范，加强慢性病和伤害监测，开展伤害干预试点项目。组织开展防盲治盲项目评估，建立和完善长效工作机制。

18、落实《全国重点地方病防治规划（**-**年）》，根据卫生部要求制定考核评估方案，开展区县实现消除碘缺乏病目标的考核评估；组织开展居民碘营养状况调研；继续做好碘盐监测和营养监测。

19、积极推进精神卫生工作体系建设。积极实施将要出台的《**市精神卫生工作体系发展规划（**-**年）》，适时调整和加强市和区县精神卫生工作领导小组；增强精神卫生机构预防和社区康复功能；完成**市精神疾病流行病学调查；加强对重性精神疾病病人治疗和管理，对登记在册病人开展危险性评估；调整贫困无业精神病人免费服药药品目录，逐步扩大覆盖面；完善精神疾病监测报告与分析；完善12320-5心理援助热线，加强心理危机干预工作。

五、进一步加强健康教育和健康促进工作

20、制定健康教育规划纲要，推进健康教育规范化建设。坚持“健康教育先行”理念，增强市民防病和自我保健意识及能力。积极实施“公民健康素养促进行动”项目，宣传和推广《健康66条》，完善健康素养监测网络。进一步提升“12320”公共卫生公益电话的服务能力和水平，扩充咨询服务内容，逐步提供多语种服务。

21、启动实施无烟世博项目。推进控烟立法工作；率先在医疗保健机构实施场所内禁烟规定；与世博局等部门合作共同推进无烟世博，在世博展馆、机关、交通运输、宾馆、餐厅和学校等创建无烟环境；对社会公众开展“迎世博，创无烟环境”的系列宣传活动；积极筹备“无烟世博国际研讨会”。

22、开展“迎世博--全民健康教育行动”项目。组建**市名医专家健康教育志愿者团队，提升“**市民健康讲堂”水准；启动健康教育大篷车下社区活动；扩大开展卫生部城乡社区健康教育示范项目；组织开展各类卫生宣传日和健康教育周宣传活动。

六、进一步加强公共卫生绩效评估工作

慢性病防治实施方案篇10

慢性病的特点

慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。

我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。

慢性病综合防治具体措施

慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。

社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。

健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。

健康促进：社区慢性疾病健康促进的目标是激励全社区居民关心自己的健康问题，积极参与社区健康促进规划的制定，开展疾病预防、促进健康活动。通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低本社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。目前，世界各国都在积极开展社区性健康促进工作，社区医护人员在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法，通过建议政府采取制定公共卫生政策或立法，采取行政干预、社会支持的综合方法，达到防治慢性病发生的目的。