城镇职工基本医疗保险制度实施方案

一、改革的任务和原则：

医疗保险制度改革的任务是建立城镇职工基本保险制度。即建立起适应社会主义市场经济体制要求，符合我市财政、用人单位和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：

（一）基本医疗保险水平与我市社会经济发展水平相适应。

（二）基本医疗保险与用人单位承受能力相适应，量力而行，逐步推进。

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

（四）基不医疗保险基金实行社会统筹和个人帐尸目结合。、

（五）实行属地管理的原则，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。（六）享受基本医疗保险的权利应承担的义务相对立。

二、实施范围与筹资水平（缴费率）、统筹基金和个人帐户。

（一）实施范围：全市城镇所有企业（省直、市直、国有及国有控股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团林、民办非企业单位以及退休（职）人员，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业生及从业人员暂不参加基本医疗保险，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。

在统筹层次上，实行以市为统筹单位，执行统一的基本医疗保险基金属地使用和管理政策。努力形成医疗互助共济制和抵御一般风险的能力。驻德的各上管单位执行我市的统筹政策和标准，由医保经办机构统一管理。

（二）筹资水平（缴费率）

1、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

2、全市实行统一比例，统一管理。目前根据我市实际清况，用人单位缴费按本单位上年度职工月平均工资、额（以国家统计局规定为准）的4％缴纳。职工个人缴合按本人上年月工资收人的2％缴纳。随着我市经济发展的变化情况，用人单位和职工的缴费率可作相应的调整。用人单位职工月人均缴费工资低于上年度全市职工60%，按60％核定缴费基数缴纳，无法认定工资总额的单位，以本市上年度月书均工资乘以职工人数为基数缴纳。

3、基本医疗保险费用由用人单位按规定以现金或转帐方式向医保经办机构申报缴纳。财政拨款单位缴纳部分，由市财政按月划入基金专户。医、保经办机构负责征缴。

（三）统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹金和个人帐户构成。

1、个人帐户。职工按本人上年工资收入的2％缴纳的医疗保险费全部记入个人帐户，单位缴费的20％按不同年龄段计入个人帐户。具体比例为：以个人缴费工资为基数，包括个人缴费部分，45周岁以下（含45周岁）职工计入2.2%,46周岁以上职工计入2.23%，退体人员按本人退休金的2.4％计入。

2、统筹基金：用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定计入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构集中调剂使用。

三、管理机构与职责：

劳动保障部门是实施城镇职工基本医疗保险管理与监督检查的主管部门。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省、市有关基本医疗保险的政策，制定医疗保险的具体操作办法；

（二）负责对定点医疗机构和定点药店的资格审检查定点医疗机构，定点药店服务情况。

（三）负责对医疗保险经办机构的基金收缴、支付和运营情况进行监督检查。

（四）协调医疗保险工作中各部门关系，调解医疗保险事务中有关纠纷。

医疗保险经办机构的主要职责是：,

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

（二）编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险各类财务、统计报表；

（三）负责与定点医疗机构、药店签订有关责任、权利、义务的合同，对其有关业务工作给予指导和监督管理；

（四）受理参保单位、职工有关医疗保险业务查询；

（五）做好其他配套服务工作。

财政、卫生、药品监督管理等部门，按各自职责范围配合劳动行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。

四、基本医疗保险基金的支付：

（一）明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围和用途。分开使用，分别核算，不得相互挤占，严格禁止统筹基金透支个人帐户。个人医疗帐户基金主要用于支付本人基本医疗范畴内的门诊医疗费用，也可用于统筹基金支付中的个人负担部分和定点药店自购药品等未列入统筹基金支付范围内由个人自付的医疗费。超支不补，节余归己。个人帐户用完后，职工在定点医疗机构和药店所发生的门诊医药费全部自付。

（二）统筹基金主要用于符合用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费用。住院医疗费实行起付标准和最高限额控制。

统筹基金的起付标准要根据不同的医疗机构等级确定不同的起付线。原则上应控制在全市职工年平均工资的10％左右。住院费用在使用统筹基金支付前，设置起付线标准：三级医院为1000元；二级医院为550元；一级医院为450元。年度内多次住院的起付标准在第一次住院的基础上逐次递减10％。，统筹基金的最高支付限额标准，原则上控制在本市上年职工年平均工资的4倍，即2万元。起付标准以下，最高支付限额以上的医药费，全部从个人帐户中支付或由个人自付：起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费，按照国家和省、市的医疗保险用药范围、病种准入目录、诊疗项目管理意见、医疗服务设施范围和支付标准执行，主要从统筹基金中支付。同时个人按就诊医院等级负担一定比例，具体规定为：一次性住院医药费按一、二、三级医疗机构（含专科医院）的等级，从起付标准至5000元的，个人分别承担13％、15％、30%;5001元至10000元的，个人分别承担12％、14％•30%；10001元至20000元的，个人分别承担11％、13%、30%。

退休人员在此基础上个人负担比例减2％。

超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付。可通过建立大病医疗保险、医疗补助、补充医疗保险、商业医厅保险、单位互助和社会救助等途径解决。

五、基本医疗保险基金的管理：

（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行“收支两条线”专款专用，不得挤占挪用。

（二）医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保金预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金的筹集，管理和支付工作。医保经办构的事业经费不得从基金中提取，由财政预算解决。

（三）建立基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金的社会监督。监督委员会由政府有关部门、工会、参保单位、定点医疗机构、专家和参保职工等方面的代表组成。定期听取医疗保险基金收支、运行及管理情况的汇报，并向社会公布。

（四）严格执行基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹资部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取的银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期整存整取储蓄存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和继承。职工本人工作调动时，个人帐户随工作关系一并划转并继续使用。调往外地（含出境定居）的，个人帐户可一次性结清付给现金。

（五）市内所有单位都必须参加城镇职工基本医疗保险统筹，按时足额缴纳基本医疗保险费。不缴费的不享受基本医疗保险待遇；单位必须如实申报工资总额和职工人数，不得瞒报、漏报。工资总额按照国家统计部《关于工资总额组成的规定》计算：单位和本人必须同时缴费，单位缴费发生困难暂时不能履行缴费责任时，本人缴费和个人帐户停止记载。个人帐户有节余的可继续用于医疗，没有节余费用自付。参保人员要在选定的医疗机构范围内就医。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医所发生的费用，不得从基本医疗保险基金中支付，确须转诊转院的，需经医疗保险经办机构批准。对未按规定办理医疗保险登记和缴费的单位，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重或特别严重的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定，对直接责任人和主管领导予以处罚，构成犯罪的追究刑事责任。

六、医疗服务管理：

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，劳动保障行政部门负责定点医院和定点药店的资格审查，审查合格者发给资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。对定点医院和定点药店实行年审制度，年审合格者，保留其定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。医疗保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，与确定的定点医疗机构和零售药店签订合同、明确各自的责任、权利和义务，并严格履行合同条款。在确定定点医疗机构和定点药店时,要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对于违反有关规定的定点医疗机构和定点药店，要给予警告、处罚直至取消定点资格。

定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准，分解住院人次。定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方和非处方药品管理规定。

根据定点医疗机构的不同类别、级别和所承担的基本医疗服务量，预定各自的定额控制指标。在基本医疗探险初期，可将机关事业单位和企业单位的基本医疗保险基金单独设帐，分别管理，各自平衡，不得互相挤占，待条件成熟后再统筹管理。

七、有关人员的医疗待遇

（一）离休人员、老红军不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（二）二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

（三）国家公务员在参加基本医疗保险基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行规定。

（四）退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对计入个人帐户的金额和个人负担的医疗费比例给予适当制度。

（五）工（公）伤职工治疗工伤部位和女职工生育的医药费不纳入基本医疗保险基金支付范围，由用人单位按原管理办法解决。

八、实施步骤：

v根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》的要求，积极稳妥地推进我市城镇职工基本医疗保险制度改革。

首先在机关事业单位原享受公费医疗的单位和有缴费能力、能够达到筹资水平的企业中运行，然后，再逐步扩大覆盖面。认真总结经验，不断完善配套政策。

九、组织领导：

为切实加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的领导，市里成立领导小组，领导小组组长由常务副市长担任，成员单位由人事劳动和社会保障局、财政局、卫生局、审计局、发展计划与经济贸易局、社保公司、总工会的主要领导组成。各有关部门要在领导小组的指导下，密切配合，相互协调，各司其职，各负其责。领导小组下设办公室，办公室设在市人事劳动和社会保障局。

建立城镇职工基本医疗保险制度是社会保证体系的重要组成部分，是企业改革和发展的必要条件，是社会主义市场经济条件下，职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项重要基础性工作。要积极稳妥地有计划地做好宣传解释工作，使广大职工和社会各方面正确理解基本医疗保险制度改革的意义和基本政策，确保我市建立城镇职工基本医疗保险制度工作顺利进行。