医院医保档案管理现状及优化路径

摘要：高质量的医保档案管理不仅可以促进医院为医保参保人员提供优质的医疗服务，还可以促进医疗保险事业的健康发展，具有重要的现实意义。本文就医院医保档案管理现状进行了阐述，概括了目前主要存在的管理理念滞后、管理技术及手段落后、管理制度不健全、人员素养不高、档案利用不充分等不足之处。针对这些现状，提出了转变医保档案管理理念、健全管理制度、加强管理队伍建设、推进管理信息化及开发利用医保档案价值等途径促进医保档案管理工作的持续改进。

关键词：医保档案管理；医院；路径；信息化；现状

新医改以来，我国基本医疗保险覆盖面已超过95%，基本上实现了人人享有医保，大大减轻了人民群众的疾病负担。医院在为参保人员提供基本医疗服务时产生了大量的具有保存价值的文字、图表、影像等信息资料[1]，形成了医保档案资料。医保档案管理就是将这些资料进行收集、整理、归档、利用的过程[2]。近年来，参保人员、医院自身、医疗保障部门对医保档案资料使用的需求增加，医院现有的档案资料保管方式尚不能完全满足使用需求，管理工作遇到了前所未有的大挑战。医院管理者应审时度势，充分认识医保档案管理在医院管理工作中的重要价值，重新审视当前的管理现状，分析存在的问题并针对性优化管理路径，持续改进医保档案管理质量，促进其价值的最大发挥。

一、医院医保档案管理的意义

医院医保档案管理是医院医保管理部门的一项基本工作，也是医疗保险保障部门从事医保管理工作的重要组成部分。从宏观方面看，加强医保档案管理可以为基本医疗保险服务工作的顺利开展提供实践指引，有助于我国医疗保险事业的持续、健康发展。医院作为医保定点单位，是贯彻落实医保政策、直接为人民群众提供基本医疗服务的窗口单位。医保档案作为医疗保险保障部门督查医院医保业务开展情况的直接材料，有助于医疗保险保障部门客观评价医院相关业务开展的合规性，有利于医院医保业务的顺利、健康开展，为参保人员提供便利、快捷、高效的基本医疗服务。从医院管理角度来看，医保档案是医院档案的重要组成部分，具备档案的一般特征，通过分析医院医保档案资料，可以为管理者的经营决策提供科学指导和客观依据。

二、医院医保档案管理现状

医保患者在医院就诊患者中占据很高比例，各级各类医院都注重医疗服务的改善，但在医保档案管理方面，普遍存在着领导不重视，档案管理人员工作意识淡薄等问题，具体表现为：

（一）管理理念滞后

医保档案管理理念滞后是导致医保档案管理效率低下的主要原因。医院管理者注重医疗技术的开展和卫生专业技术人员的培养，没有认识到医保档案的重要性。普遍存在着对档案管理不重视，尤其是医保档案，认为档案资料不能给医院创造直接经济效益，在开源节流的前提下很少在人力、物力方面进行投入，直接影响到医保档案的管理水平。

（二）管理制度不健全，管理不规范

医保档案管理制度不健全是管理中的突出问题。医院制定的医保档案管理制度多为应付检查，常流于形式。在档案收集、整理、归档、查阅、销毁等方面缺少标准化的流程，导致资料收集不全、不能及时整理归档、无法有效查阅等现象；工作人员的岗位职责不明确，责任不清，造成在工作中相互推诿，相互扯皮；在考核方面缺少制度约束和激励，管理人员工作积极性不高，工作效率低下，使得医保档案资料不能很好地为医院领导决策、参保人员利用提供服务。

（三）管理人员配备不足

我国各级各类医院医保档案管理人员普遍存在着能力、素养与档案管理发展需要不匹配的现象。档案管理工作人员的职称聘任和职务晋升渠道不畅，造成愿意从事该项工作的人员少之又少，多为快退居二线的老职工或招聘的劳务派遣工。这些人员缺乏档案管理专业知识和计算机操作技能，无法科学的从事档案管理工作，也无法满足当前档案管理信息化的需要。随着医保档案资料量的增加，医院在岗位设置上并未相应增加人员，造成部分医院的管理人员配备不足，形成疲于应付的局面。人员素养不高、数量不足，导致医保档案管理质量不能得到有效保证。

（四）管理技术落后，信息化程度低

多数医院在档案管理方面的投入不足，造成医保档案管理仍停留在手工整理阶段。采用手工整理，不仅效率低下且易出错，造成档案资料收集不齐全，查询不方便，利用度不高。实践证明，手工管理模式无法满足医院现有医保业务的快速发展，信息化道路是必然选择。部分医院虽然对档案管理系统进行了信息化升级，但信息化程度仍比较低，限制了医保档案资料的利用。

（五）医保档案利用度低

医院医保档案基本停留在收集、整理、归档阶段，最后形成的档案资料储存在档案室用作接受上级行政部门检查的凭证。由于信息化水平不高，纸质档案及简单的电子档案尚不能提供快捷的查阅、分析等功能，无法充分发挥医保档案的利用价值。

三、医保档案管理的优化路径

医保档案在深化医改中的作用凸显，针对管理中呈现出来的问题，医院管理者应当引起足够重视，创造性优化管理路径，促进医保档案管理质量的提升。

（一）转变医保档案管理理念

要提升医保档案管理效率，更好地为医疗保障部门、医院以及参保人员服务，需要管理者转变管理理念。医保档案在医改以及医院领导决策中的重要性已经被人们认识，医院领导及档案管理人员应当高度重视这项工作。在实际工作中，医保档案管理人员应当树立科学的管理理念，从其应用价值出发，树立高度的责任感和使命感。医院各级档案管理人员需掌握现代化的管理手段和方法，应用现代化的质量管理工具，如柏拉图、PDCA、品管圈等，加强档案质量管理，不断提升档案管理质量和服务水平。此外，还应当将信息技术应用到医保档案管理中，及时存储相关信息，提高档案的查询、利用效率，满足时展的需要。

（二）建立健全医保档案管理制度

制度的建立健全应当为持续提升医保档案管理质量服务，能对管理人员起到激励和约束作用，不能流于形式。医院领导应当重视医保档案管理工作，推动相关制度的建立和完善，建立长效机制，促进档案管理工作的规范化和标准化。医保档案管理制度的建立，应当明确档案管理的基本原则、管理人员的工作职责、分工，促使医保档案管理人员端正思想，明确自身的工作职责和工作范围，做到工作有的放矢，避免相互推诿、权利义务不清；建立档案收集、分类、整理、归档、备份、保管、借阅、利用、保密及销毁等环节的标准化的工作流程，促进每项工作步骤的标准化、规范化，提高工作效率；围绕工作质量和工作态度制定相关考核、监督制度，与工作人员的绩效、晋升、评优等相结合，增强档案管理队伍的稳定性，提高管理人员工作的积极性；建立相关培训制度，强化职业素养的提升，树立规范管理的意识和工作能力。制度的完善需建立在实践基础上，要通过不断地检查、监督和考核，发现问题及时反馈、整改、优化，更好地促进医保档案管理工作质量的提升。

（三）规范医保档案管理队伍建设

从本质上分析，医保档案管理是将信息服务和人才教育相结合的过程[3]，高质量、高效率的医保档案管理少不了培养一支高素质的管理队伍。医院管理者应当重视医保档案管理人员素质的培养，将其纳入医院整体人才培养体系，措施主要包括：1.加强对现有管理人员的培训。通过多层次的岗位培训、业务大比拼、继续教育、进修等方式提升现有管理人员现代化的档案管理理念，完善业务知识结构和专业水平。2.引进复合型医保档案管理专业人员。在当前形势下，合格的医保档案管理人员需具备档案学、医疗保险学、临床医学、计算机信息技术等多学科专业知识。在条件许可的情况下，可以适当引进具备以上专业知识的复合型人才。3.加强医德医风建设，端正档案管理人员工作态度。医保档案管理工作枯燥、乏味，长期重复的机械劳动容易造成管理人员心理上的疲劳，导致工作效率下降。因此，应当加强医保档案管理人员的职业道德教育，正确对待自己的工作，从档案的基础工作出发，树立在平凡岗位上创造出不平凡工作业绩的思想，培养爱岗敬业、诚实守信的工作态度。同时，加强道德伦理、法律法规学习，切实履行医保档案信息的保密工作，维护参保人员的隐私安全。4.建立培训效果考评机制。为激发医保档案管理人员的培训热情，提高他们学习的主动性，将培训效果与绩效考核相结合，如自学档案、计算机等相关专业获得相应学位的可按规定增加考核系数，相关专业继续教育学分达标者给予加分等；5.提供职务、职称晋升渠道。根据新修订的《档案法》规定，综合医院实际，提供档案管理人员职务、职称的晋升通道，激发工作热情。

（四）应用信息化手段提升医保档案管理效率

医保档案管理信息化建设是医保档案管理的重要环节。信息化建设需以提高管理效率和科学决策为目的，以医保信息资料的收集、传递、储存、维护为主体[4]，通过数字资源的整合、系统功能的完善、设施保障的强化等措施保障档案保管的安全性和档案服务的高效性。医保档案管理的信息化可以使档案管理人员得到解放，促使他们有更多的时间、精力从事管理工作，有助于提高管理效率。医保档案品类多、数据量大，涉及内容广，实现医保档案的信息化管理和档案信息资源的共享，不仅可以节省大量的存储空间和人力物力，还能方便数据查阅及信息调取，提高档案的利用水平。医院应适当进行资金投入，加强档案管理的软硬件建设，如配备打印机、扫描仪、不同配置的电子设备等硬件设施；将计算机技术、网络技术、人工智能等应用于医保档案管理工作，引入信息网络构建电子档案，创新医保档案的治理模式。同时，完善档案信息安全管理体系，包含账户和密钥管理、风险评估、应急处置等内容，建立档案信息安全保障平台，运用云存储、内外网隔离、杀毒软件等多种措施提高设施与技术的安全性能，确保信息安全[5]。通过各种资源的不断整合，创新管理机制，不断提升信息化建设水平。

（五）开发利用医保档案价值

医保档案高质量管理的最终目的是为了发挥档案的价值并使其得到最大化的利用。医院应当以信息技术为保障，以参保人员的需求为导向，积极拓展服务路径，使单位、参保人员能快速、高效地利用档案资源[6]。在此基础上，围绕数据安全和保护参保人员隐私的前提下，积极挖掘医保档案信息资源的服务潜能[7]，更好地实现医保档案价值。当前，医保档案的利用并不限于借阅、咨询、出具证明等形式，医院应当根据需求，拓宽视野、更新理念，整合档案资源，采取有效措施提升医保档案的利用度。首先，医院应坚持以人为本的服务理念，从服务对象出发，了解参保人员和单位的需求，针对性地提供信息利用服务，保证服务质量和服务的有效性[8]。其次，多途径拓展医保档案利用的可及性。建立可视化操作平台，将具体化的医保档案查阅流程展示给服务对象。通过医联体内的技术合作，实现医保档案资源信息的共享，最大限度地加以利用。有条件的可以利用APP、微信公众号等传播媒介拓展医保档案的利用渠道，提高档案利用的可及性[9]。

四、结语

随着我国医改的不断深化，医疗卫生事业的蓬勃发展，加强医院医保档案管理是顺应时展的必然要求。在医保档案管理过程中不断发现存在问题，探究针对性措施持续改进是提升医保档案管理效率的重要环节。医院管理者应当转变管理理念，创造性应用科学的管理工具和管理方法，以信息技术为载体，从服务对象的需求出发，针对现状持续提升医保档案管理质量，为提升参保人员满意度、医院发展和国家医保政策的改革提供帮助。

作者：陈亮