围术期心理应激反应及术后疼痛的影响

摘要：目的分析阶段式细节化护理对原发性肝癌切除术患者围术期心理应激反应及术后疼痛程度的影响。方法选取我院收治的88例拟行切除术的原发性肝癌患者，采用随机数字表法将其分为对照组（44例，常规护理）和观察组（44例，阶段式细节化护理）。比较两组的护理效果。结果术前及护理后，观察组的HAMA、HAMD评分均低于对照组（P＜0.05）。术后12、24、48、72h，观察组的VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。观察组的术后首次下床活动时间、正常进食时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）。观察组术后并发症总发生率低于对照组，术后辅助诊疗完全依从率高于对照组（P＜0.05）。结论阶段式细节化护理应用于原发性肝癌切除术患者围术期可减轻其心理应激反应与术后疼痛程度，促进术后恢复。

关键词：阶段式细节化护理；原发性肝癌切除术；心理应激反应

原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，目前全球每年约有65万新发病例，且我国占比高达65%，患者死亡率高[1]。腹腔镜下根治性切除术是Ⅰ~Ⅱb期原发性肝癌常用的治疗方式，可切除肝脏内病灶，延缓恶病质进展，相较于传统开放手术，其具有微创、并发症少、恢复快等优势[2]。目前在原发性肝癌切除术围术期所用的常规护理可保证手术顺利进行、维持正常的医疗秩序，但部分患者在围术期仍存在明显的心理应激反应，且术后疼痛严重、并发症发生风险高[3-4]。分阶段护理是根据不同阶段患者的特点实施不同重点的护理服务，每个阶段的护理工作均有不同的侧重点，可改善患者的护理体验[5]。细节化护理是在精准医疗理念下对患者实施的精细、全面、完善的护理服务，其应用成效与价值已得到既往报道的肯定[6]。若将上述两种护理模式结合可在患者每个阶段有针对性地实施全面、精细的护理服务，但其在原发性肝癌切除术围术期的护理效果未见报道。基于此，本研究分析阶段式细节化护理对原发性肝癌切除术患者围术期心理应激及术后疼痛程度的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2020年4月至2021年3月收治的88例拟行切除术的原发性肝癌患者，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，各44例。对照组男35例，女9例；年龄32~75岁，平均（55.10±10.74）岁；临床分期[7]为Ⅰ期6例，Ⅱ期38例；病理类型为肝细胞癌40例，肝内胆管癌2例，混合型肝癌1例，透明细胞癌1例；有淋巴结转移21例；Child-Pugh分级为A级28例，B级16例。观察组男37例，女7例；年龄30~78岁，平均（56.20±10.95）岁；临床分期为Ⅰ期6例，Ⅱ期38例；病理类型为肝细胞癌42例，肝内胆管癌2例；有淋巴结转移23例；Child-Pugh分级为A级29例，B级15例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署了知情同意书。纳入标准：经病理学检查证实为原发性肝癌[8]；临床分期为Ⅰ~Ⅱb期；符合切除术指征[9]；择期实施腹腔镜下根治性切除术，有淋巴结转移者配合实施淋巴结清扫术；意识清醒，自愿配合。排除标准：原发性肝癌切除术后复发；其他部位恶性肿瘤转移至肝脏；合并其他脏器疾病或系统功能障碍；有精神心理障碍；需实施新辅助放化疗或介入治疗；合并严重外伤。

1.2方法

对照组围术期实施常规护理，包括术前提醒患者完善检查、做好术前准备，术中安抚好家属的情绪，术后为患者提供康复指导、做好住院期间的护理文书记录等。观察组围术期实施阶段式细节化护理，具体方法如下。（1）术前。①了解病史：了解患者的基本情况并记录，联网查找患者的病情、检查和治疗史。②缓解心理应激反应：采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）[10]、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）[11]评价患者的负性情绪，对于有焦虑（HAMA≥14分）、抑郁（HAMD≥7分）情绪的患者采用转移注意力、提供情感支持、讲解典型案例等方式缓解其不良情绪，并与精神心理科医师沟通请其协助患者缓解心理应激反应。③完善术前准备：与手术室护士预约、沟通，为患者做好保暖工作，并向其讲解手术相关知识（包括腹腔镜使用方法、操作孔和观察孔选择、病灶部位、计划切除范围、预计手术时间和手术效果等）。（2）术中。①缓解心理应激反应：陪同患者至手术室，期间避免谈论癌症、复发、死亡等话题，通过肢体语言安慰、引导患者，并通过术后规划、展望术后生活等方式缓解其心理应激。②与家属沟通协调：患者进入手术室后，护理人员负责安抚家属的情绪，并在遇到突发事件（如大出血需及时输血、急性并发症需终止手术等）需要家属配合签字时，及时向家属解释沟通，使其尽快了解情况、作出决定。（3）术后。①镇痛护理：每天为患者按摩四肢，下肢抬高，放置软垫，并与患者多交流术后的状态，采用自控镇痛、冷敷、头脚抬高的半卧位减小切口张力、使患者放松心情、转移其注意力等方式来减轻其疼痛感。②缓解心理应激反应：因“怒伤肝”，需提醒患者应避免情绪波动，尤其是愤怒情绪。③健康指导及并发症预防：下载有关肝癌发病、手术及术后辅助治疗的图片、视频资料，陪同患者观看并指导其了解相关注意事项，如饮酒对肝脏的危害，术后出血、切口感染、下肢深静脉血栓形成、胆瘘等并发症的发生原因及预防等，指导患者注意观察24h尿量、颜色，警惕急性肾衰竭；若精神不佳、意识昏蒙，则有肝性脑病风险；手术后24h缓慢步行防止周围组织粘连；为促进肝细胞再生和修复、术后呼吸道通畅，术后3d内保持持续吸氧，指导家属为患者提供瘦肉、鱼肉、菠菜、枸杞、青苹果等能够促进肝细胞再生的食物，待恢复正常饮食后鼓励患者多食用红枣、黑木耳、香菇等有抗癌作用的食物；采用芒硝敷脐、乳果糖口服等方式使患者保持大便通畅，避免肠内氨吸收加重肝脏负担；待引流管拔出后引导患者缓慢、轻度锻炼，避免牵拉腹部伤口，循序渐进地活动，并注意做好保暖，避免感冒、咳嗽引起腹部切口疼痛、渗血等。④提升术后辅助诊疗依从性：每天调查患者术后辅助诊疗的依从性，了解不依从的原因，包括对辅助诊疗的作用和必要性不了解、担忧费用问题等，若是前者则由护理人员详细、耐心讲解以征得患者的理解和配合；若是后者则由护理人员向患者讲解术后辅助诊疗的必要性，并根据其家庭经济情况向医院申请适当减免费用或向社会爱心人士求助。两组于住院后3~5d实施切除术，均护理至术后1周。

1.3观察指标及评价标准

①心理应激反应。护理前、术前、护理后，分别采用HAMA、HAMD量表评估患者的焦虑、抑郁情绪，HAMA总分56分，HAMD总分54分，评分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。②疼痛程度。术后12、24、48、72h，采用视觉模拟评分法（VAS）[12]评估患者的疼痛程度，VAS总分10分，评分越高表示疼痛程度越严重。③术后恢复时间，包括术后首次下床活动时间、正常进食时间、术后住院时间。④术后并发症发生情况及术后辅助诊疗依从情况。统计患者术后1周内的并发症总发生率，包括术后出血、切口感染、下肢深静脉血栓形成、胆漏。将术后住院期间完全积极、主动配合医务人员或诊疗工作者记为完全依从，并计算完全依从率。1.4统计学方法采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料用n、n/%表示，用χ2检验，计量资料用x±s表示，用t检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者各时刻的心理应激反应比较术前及护理后，两组的HAMA、HAMD评分均低于护理前，且观察组低于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2两组患者各时刻的疼痛程度比较

术后12、24、48、72h，两组的VAS评分均依次降低，且观察组低于对照组（P＜0.05，表2）。

2.3两组患者的术后恢复时间比较

观察组的术后首次下床活动时间、正常进食时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05，表3）。

2.4两组患者的术后并发症发生情况及术后辅助诊疗依从情况比较

两组均无急性肾衰竭、肝性脑病等并发症发生。观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05，表4）。观察组术后辅助诊疗完全依从率为90.91%（40/44），高于对照组的70.45%（31/44）（χ2=5.906，P＜0.05）。

3讨论

原发性肝癌病情进展迅速，预后差，而腹腔镜下切除术是当前早中期原发性肝癌患者的主要治疗方案。但可能是由于此类患者围术期实施的常规护理缺乏对细节问题的关注、不够重视患者多元化的护理需求等，导致其效果不甚理想[13]。此类患者围术期若存在严重的负性情绪可影响配合度和手术效果，若术后剧烈疼痛可影响情绪状态和术后康复，若术后出现并发症也可影响康复进程。相比于常规护理，细节化护理更为重视患者各方面、多元化的护理需求，而分阶段护理则可根据不同阶段患者的需求特点有侧重的实施护理服务，因而本研究尝试对原发性肝癌腹腔镜下切除术患者在围术期实施阶段式细节化护理。本研究结果显示，术前及护理后，两组的HAMA、HAMD评分均低于护理前，且观察组低于对照组（P＜0.05），提示阶段式细节化护理应用在原发性肝癌切除术围术期有助于逐步缓解患者的心理应激反应。在阶段式细节化护理模式应用过程中，术前的细节化护理不仅能够帮助患者做好术前准备、避免护理漏洞，还可帮助患者保持良好的情绪状态，使其能够积极、乐观地面对手术；术中的细节化护理有助于帮助患者缓解负性情绪，稳定生命体征指标，还可稳定患者家属的情绪，做好患者家属与手术室护士的沟通工作，确保能够迅速处理术中突发事件；术后的细节化护理则能够帮助患者放松心情、调节情绪。因此该护理模式能减轻患者围术期的心理应激反应。本研究中，术后12、24、48、72h，两组的VAS评分均依次降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）；观察组的术后首次下床活动时间、正常进食时间、术后住院时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组术后并发症总发生率低于对照组，术后辅助诊疗完全依从率高于对照组（P＜0.05），提示阶段式细节化护理有助于减轻原发性肝癌切除术后疼痛程度、加快恢复、减少并发症、提高诊疗依从性。有研究显示，阶段式护理应用在患者康复期间有良好的价值，是加快康复的有效措施[14]；另有研究指出，在患者围术期实施细节化护理可减少不良事件，保证手术顺利进行，加快术后康复[15]，本研究与上述研究结果基本一致。本研究中，阶段式细节化护理应用在患者术后可通过多种方式减轻其疼痛感，如自控镇痛、冷敷、调整体位等，还可指导患者各种并发症观察与预防措施、帮助其了解肝癌发病、手术治疗及术后康复等健康知识，为其提供丰富、有营养、促进肝细胞再生或有抗癌作用的饮食，指导患者活动锻炼等，且根据患者术后辅助诊疗不依从的原因实施针对性的护理干预，而上述措施均对提高患者诊疗依从性、促进术后康复有积极作用。综上所述，阶段式细节化护理应用于原发性肝癌切除术患者围术期可减轻其心理应激反应与术后疼痛程度，进而促进患者术后恢复。

作者：王艳霞 郭伟 高莉 单位：陕西省宝鸡市中医医院