合作医疗制度革新问题

随着《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》两个文件的出台，我国开始了新型农村合作医疗制度的改革探索。作为惠及亿万农民群众的制度建设，有助于农民群众缓解“看病难”、“看病贵”，避免“因病返贫”，因而受到了整个社会的关注。随着改革的逐步深入，新型农村合作医疗制度中存在的各种问题也逐步显现，如医疗质量差、报销水平低、筹资渠道少等。要解决这些问题，唯有进一步深化改革，打破制约当前新农合制度建设的各种因素，推动新农合制度不断完善。由此背景出发，强化新农合制度建设及改革研究无疑具有重要的现实意义和理论意义。

目前新农合制度改革存在的问题

1.宣传不力，农村居民对改革缺乏了解。新型农村合作医疗作为一项涉及农民群众的惠民政策，各级政府都加大了宣传力度，取得了一定成效。但是，宣传不力的问题依然存在，从根本上影响了新农合保障制度的建设力度。具体表现为：第一，宣传过分重视农村医疗合作保障制度的优势讲解，对于具体适用范围却很少涉及。由于政府财力有限，目前，我国新农合制度起付标准、报销标准甚至具体到用药都有一套约束性规定。但是在具体的宣传中，有关宣传人员只重视宣传新农合给农村居民带来的好处，忽视了具体的适用范围讲解，其结果是很多农村居民“兴高采烈买保”，看病报销时却“一脸苦水”，不仅影响了农村居民的切实利益，而且给政府公信力带来了不小的影响。第二，宣传的覆盖范围依然较低。由于我国特殊的国情所限，除少数发达地区外，我国大多数农村的基础设施条件很差，出于各种原因，宣传人员没有深入到自然条件极差的乡村，导致宣传覆盖范围较低。第三，宣传的形式化倾向比较严重，导致宣传内容严重偏离政策本身。目前，很多地方的宣传采用层层培训的形式，即通过县到乡、乡到村，最后再到具体村民这样一个链条过程。由于在具体培训过程中的形式化，最终到村民中几乎被捧成了无所不能的政策，对村民产生了严重的误导。

2.监管不力，医疗费用过高。随着市场化进程的发展，医疗行业高昂的治疗费用已经成为民众反映的一个焦点问题[1]。由于新农合制度指定了具体的医疗机构，使得农村居民只能在指定的医疗机构接受医疗服务。这种指定在医疗领域制造了一种相对垄断。作为公益事业，对各种垄断必须强化监管，但是目前我国有关监管力量薄弱，难以实现医疗机构的全方位和全过程监管，部分医疗机构出于盈利最大化的目的，违规开药、不合理治疗，造成农村居民不必要的医疗费用浪费，在一定程度上加大了农村居民的经济负担，有违新农合制度建设的初衷。

3.报销水平低，手续繁琐。由于财政的制约，除少数发达地区外，新农合报销水平低也成为当前新农合制度进一步发展的一大制约。报销水平低主要表现在以下几个方面：第一，起付标准过高。设置起付标准的初衷是合理利用资源，将资源分配到更需要的群众中。但是，目前新农合制度的起付标准与城镇居民的起付标准几乎一样，以江苏淮安地区为例，2010年市级医疗机构不论城镇居民还是农村居民，起付标准都是500元。对于收入相对较高的城镇居民而言，这是一个可以接受的起付标准。但是2010年，我国农村居民人均收入还未超过6000元，江苏淮安的农民人均收入也才7100元，500元的起付标准对于农村居民的收入而言，明显是一个较高的门槛。第二，报销范围和病种太小。必须肯定，经过近几年的发展，新农合的报销范围和病种较之以前有了进一步扩大。但是，由于我国农村居民只有得了重病、大病才去医院就医，一场治疗通常会花掉几万甚至几十万的费用，目前普遍最高5-10万的报销数额明显不能帮助这部分群众更好的解决自身的经济问题。除了报销上的问题外，在报销程序上也异常繁琐。具体表现为：第一，异地就医难以及时报销。随着我国经济发展，很多农村居民选择外出打工。在打工期间，一般都是异地就医。但是由于我国目前现行的分割管理体制，新农合报销只能在户口所在地进行，这就导致异地就医难以及时报销。第二，报销手续过于繁琐，需要的凭证较多。按照现行的报销程序，农户要在有关机构完成报销手续，需要的凭证竟有十多种。当然，这样做的目的在于保证资金的安全，但是，十多种凭证无形中让农民增加了时间成本，这应该引起有关部门的重视。

4.基层医疗结构不合理，制约了质量提升。由于历史欠账等原因，目前，我国农村基层医疗机构的业务水平和服务质量与人民群众的需要还存在很大差距[2]，这种差距表现在以下几方面：第一，业务人员缺乏。由于农村生活条件艰苦，很多医务人员不愿意到农村基层医疗机构工作，导致农村医疗机构尤其是偏远农村的医疗机构业务人员极度缺乏。就笔者的调查，淮安涟水县一个偏远乡镇卫生院定编20名，目前在编人员仅有7人，缺编近70%。第二，业务人员技术水平相对较低。除了业务人员的缺乏，业务人员较低的技术水平也制约了新农合制度的建设。笔者对淮安涟水县3个乡镇共计52名医务人员的学历情况进行调查后发现，大学本科学历的只有1人，专科15人，中专34人，初中及以下2人。缺乏高学历、高素质的人才已经成为制约农村医疗卫生事业发展的瓶颈和制约因素。

5.筹资渠道单一。目前，新农合制度的主要筹资渠道依然是政府出资，政府出资的额度按照不同地方的财力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不发达地区，很多县市是多方筹资，才能实现这一标准。其次，按照农户自筹的原则，农户或按户或按人每户（人）自筹资金不低于10元。这是我国当前新农合制度的两个主要筹资渠道。随着参保群众的增多和未来报销范围扩大，如果要继续依靠政府财政维持新农合制度建设，无疑会给财政带来极大的压力，甚至成为许多财政穷县的巨大财政包袱。对于农民群众而言，虽然新农合制度符合自身的利益诉求，但由于传统观念的制约，农民自我出资的意愿较小。针对这两个问题，唯有进一步扩大筹资渠道，吸引更多的投资主体参与到新农合基金的建设中，才能进一步促进新农合制度建设。

强化科学发展，促进农村医疗条件改善

1.农村医疗改革必须坚持的原则。作为我国社会主义现代化建设和实现全面小康社会目标的关键群体，必须要高度重视农村公共卫生服务建设。新农合制度有助于为农村居民提供更好的医疗服务，减轻农村居民的经济压力[3]。未来新农合制度建设必须坚持这样几个原则：第一，非营利性原则。对于农村医疗改革而言，各级政府应该承担更多的责任和义务。在农村医疗改革中，不能完全采取市场化的路子，要坚持农村医疗改革的非营利性，切实保证农村居民享受到医疗改革的成果。第二，多渠道筹资原则。农村医疗改革必须坚持多渠道筹资，广泛动员社会力量参与到农村医疗改革的进程中来。第三，统筹协调原则。要切实推动农村医疗改革的发展，必须坚持统筹协调原则，实现不同区域的医疗服务的和谐、整体发展。第四，坚持实事求是原则。实事求是是我党的基本路线，也是我党得以不断发展的“三大法宝”之一。由于我国广大农村经济社会发展之间的差异，要在全国范围内确定一个统一的标准显然是不可能的。只有各地从自己的实际情况出发，才能更好地推动农村医疗改革，促进农村医疗卫生事业健康发展。

2.将“以人为本”理念贯穿于整个改革过程中。将以人为本这一新时期党的执政理念深入到新农合制度的建设中来，从思想上高度重视新农合制度建设。一要强化服务理念，增强为农民群众服务的积极性和主动性。新农合建设要服务于农民群众的切身利益，为此，在具体的建设过程中，必须增强服务意识，不断提升为农民群众服务的积极性和主动性。二要尊重农民群众，关心农民群众，切实聆听群众的心声和意见。这应该是我们未来新农合建设的核心，只有不断收集农民群众的意见，发现存在的各种问题并给予解决，才能为新农合制度的完善提供可靠的实践基础。

3.加大宣传力度，促进农村居民对医疗改革的理解。宣传，从某种意义上讲，就是一种沟通。虽然这种沟通更多的是一种单方面的沟通，但是，无数的事实和实践已经证明，宣传对于一项事业具有重要作用。基于宣传在新农合制度建设中的重要作用，未来我们的宣传必须重视以下几方面的建设：第一，信息的完整性和真实性。目前的宣传，由于各种原因的制约，在适用条件上宣传力度不够，引起了群众的质疑。为此，未来在宣传新农合制度好处的同时，还要如实的向农民群众告知各类适用条件，说明医疗报销的条件和报销水平，更好地保护人民群众的利益，以赢得农民群众的理解和信任。第二，强化宣传的有效性。针对宣传中存在的形式主义，必须要采取有力措施，增强宣传的有效性。由于目前各种现实条件的制约，未来的宣传活动可能还是要依靠县到乡、乡到村、再到村民这一模式，为了保证各级培训的效果，可以采取考试的形式保证培训效果，避免培训的形式化和过程化，从而保证宣传活动的有效性。

4.强化监管，控制医疗费用。目前，医疗费用过高的问题已经成为民众舆论的焦点[4]。新农合资金作为农村居民的“救命钱”、“保命钱”，各级政府和有关监管部门必须切实履行监管职能，强化监管，努力保证这笔资金真正用到实处。为了保障农村居民这一“救命钱”的使用效果，有关部门必须努力加强监管，有效控制医疗费用。第一，在药品来源渠道上，实行统一采购，既避免了各种药品的中间环节，同时通过集中采购，减低进价成本，从而促进药品价格的下降。第二，完善治疗过程的监控。可以通过引入专家评审机制，对医生施治过程的合理性进行评价，对不合理的治疗行为，要求有关医生和医院自行承担各类费用。第三，强化医生职业道德建设，通过教育、培训等措施，增强医生自身的从业素质。对于违规操作的医生，要严格按照有关规定取消执业资格，并在一定范围内进行通报，以严肃医生队伍。第四，加强基础医疗知识普及教育，鼓励人民群众举报各种违规行为，通过一张强大的社会监督网络，有效规避各种违规行为，从而保障新农合资金的合理使用。

5.积极调研，进一步扩大保险范围，简化报销程序。随着农村卫生改革的深入，新农合制度不断发展，保险范围不断扩大，报销程序不断简化，但是这些成绩与农村居民对医疗服务的现实需要还存在一定差距。为此，有关机构必须要加强调研，简化报销程序，让广大农民群众享受到新农合制度带来的更多优惠和益处。要实现这一目标：第一，要紧密结合本地实际，认真分析当地群众的医疗费用使用情况，确定更为合理的起付标准，降低起付门槛。第二，在病种覆盖范围上，由于目前财力的限制，可以考虑将一些花费相对不大的病种纳入到新农合制度范围；对于那些花费较大、发生概率低的疾病，引入社会救助体系参与到这类疾病保障中，从而缓解新农合制度的资金压力。第三，在最高限额上，随着经济的发展，各级政府的财力将会逐步增长。为此，可以考虑最高限额的浮动制，以一定的期限，适度上调。第四，鼓励甚至要求还没有设立报销窗口的医院设立窗口。对于异地就医的报销，建议国家建立一个全国统一的报销系统。可以考虑引入委托人制度，通过委托实现办理，避免群众往返的路费开销和误工损失。

6.鼓励社会资本进入，实现农村医疗改革筹资渠道多元化。事实上，早在20世纪中期，西方发达国家就开始了公共服务筹资多元化建设，而且也取得了良好的效果。我国经济虽然经过了30多年的快速发展，经济实力大幅提升，但是处于社会主义初级阶段的基本国情还没有得到根本改变，民众对各类公共服务的需求与公共服务供给不足之间的矛盾依然突出，农村卫生事业单纯依靠公共财政投入很难实现持续发展[5]。为了促进新农合制度建设，进一步推动农村卫生事业发展，提升广大农村公共卫生服务供给的质量和水平，未来有必要鼓励各类社会资本进入，以实现农村医疗改革筹资渠道的多元化。要达成这一目标：第一，政策完善是关键。有关部门必须从税收、财政、金融等方面加强政策建设，通过完善的政策鼓励社会资本进入到农村医疗领域。第二，维护投资者权益。资本天然具有逐利性。对于各类资本，政府必须采取有效措施切实维护投资者的权益。由于医疗卫生事业的公益性，医疗机构肯定不能走纯市场化的发展道路。为此，政府有必要加强补贴、税收减免等经济措施，保证投资者的权益。第三，鼓励具有更高医疗需求的农民群众参与商业保险。必须承认，目前，我国新农合的保障水平还处在较低层次，这类服务很难满足部分富裕农民群众的医疗需求，为了尽可能保证资金的合理使用，可以鼓励这部分农民群众购买商业保险，让他们在享受更优质服务的同时，也间接促进了社会公平的实现。第四，通过社会救助渠道筹措医保资金。鉴于因郭美美事件所引发的慈善公信力下降，要通过社会救助的方式筹措医保资金，必须强化信息公开透明，以赢得民众的信任和支持。

7.加强基础设施建设，完善农村医疗网络。目前，我国农村医疗卫生建设依然存在着基础设施不完善的问题，这也极大地制约了新农合制度的建设。基础设施不完善，主要原因为：一是资金的投入相对不足；二是农村环境相对较差，没有优秀专业人才愿意到农村服务。针对这两方面的问题，在未来要强化农村医疗卫生基础设施建设，也必须从这两个方面入手，通过针对性的措施，完善农村基础设施建设，提升农村医疗机构为农民群众服务的能力和水平，进一步推动农村医疗卫生的改革与发展。在资金投入方面，除了要增强政府财政资金对农村医疗基础设施的投入外，更重要的是要实现投入机制的多元化，通过广泛吸收社会资金进入到农村医疗服务领域，切实解决我国农村医疗建设的资金瓶颈问题。新农合制度作为促进农村发展和和谐社会建构的重要组成部分，在促进农村医疗卫生事业发展方面具有重要意义。但是，新农合制度建设在我国还属于新生事物，需要不断完善。随着全面小康社会建设的进一步提速，我们有理由相信，在以人为本理念的指引下，我国新农合制度目前存在的问题，会随着我国经济的发展逐步解决，进而为农村居民提供更好的医疗卫生服务。