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乡村医疗卫生资源配备难题及策略

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健康是每一位社会成员进行一切政治、经济、文化、社会活动的基础和前提,“是一种重要的人类‘可行能力’,以及一种‘非常基本的自由’。”[1]“世界卫生组织和联合国儿童基金会在《阿拉木图宣言》中指出:‘健康是一种基本人权,达到尽可能高水平的健康是一个世界范围的最重要的社会目标’,并要求各国政府将促进公平作为医疗卫生政策的出发点和目的。”[2]健康公平是指每一位社会成员,不论其收入、社会地位、居住地域、年龄和性别等如何,都有机会达到最佳的健康状态。健康公平是社会起点公平的重要保障,也是经济和社会可持续发展的保障,对健康的公平投入是政府不可推卸的职责。健康与基本医疗卫生资源密切相关。新中国成立以来,尤其是改革开放以后,西部农村地区缺医少药的状况得到较大改善,农民健康状况和平均预期寿命有了很大提高,但与“人人享有基本医疗卫生服务”目标仍相距较远,还存在很多问题。完善西部农村地区基本医疗卫生资源的配置,对实现区域、城乡居民健康权利的公平享有,维护西部农村地区社会稳定、促进西部农村地区经济的可持续发展具有重要的现实和长远意义。

一、西部农村地区基本医疗卫生资源配置存在的主要问题

(一)总量少、价格高、质量低

1.总量少。我国西部农村地区具有独特的自然、经济和社会发展等特点,地理位置偏僻,经济基础薄弱,发展条件低下,生存环境恶劣,居民健康状况不容乐观。第五次人口普查显示的我国人均期望寿命(反映一个地区人们的健康水平的主要指标是人均期望寿命)为71.4岁,其中处于东部发达地区的上海为78.14、北京为76.10,而处于西部地区的内蒙古为69.87、云南为65.49、西藏为64.37。这与基本医疗卫生资源的总量少密切相关。相对于东部发达地区和城镇居民,西部农村地区“看病难、看病贵”问题十分严峻,西部农村地区居民仍然是健康意义上的弱势群体。“2008年,东部地区人口占全国的比例为39.37%,但其享有的医疗卫生资源却占全国基本卫生资源的45.7%,高于其人口比例达6个多百分点,明显处于有利地位。中、西部地区人口比例占全国人口比例分别为31.64%、28.99%,而享有的基本卫生资源仅占全国基本卫生资源的26.3%、28%,明显小于其人口比例。”[3]中国科学院李日邦等选取4大类内容27个与健康有密切关系的指标,经过研究发现,大城市和东部沿海经济发达地区与西部经济欠发达地区居民的健康水平存在较大的区域差异。“全国平均健康指数为36.08,最高的是北京,为60.15,最低的是西藏,仅为10.44。”[4]2.价格高。西部农村地区居民与其他地区居民的收入差距极大,但医疗市场价格却是统一的。“实际收入仅为城市居民1/6的农民,却要按照城市的收入水平来承担医疗费用,换句话说,同样的医疗服务,农民要承受城市居民6倍的负担。”[5]导致西部农村地区居民对基本医疗卫生服务的购买力严重不足,抑制了潜在需求向实际需求的转化。3.质量低。西部农村地区大部分医疗卫生机构条件差、医疗卫生设备少、医疗卫生工作人员水平低,2009年,东部地区三级甲等医院占医院总数比(%)、医院无菌手术感染率(%)和医院无菌手术甲级愈合率(%)分别为4.65、0.8和96.4,而西部地区则分别为2.72、1.4和93.2。导致医院误诊率高,医疗事故频发,居民信任度差。

(二)市场失灵、地方政府失效

市场是配置社会资源最有效的方式,但这不是“放之四海而皆准”的,在基本医疗卫生资源领域,并不是有一个“好的市场”就能够解决问题。市场能配置资源,是因为它有完全竞争的机制———以利润为导向、以消费者满足度为追求、供给双方在市场中进行博弈,最后达到均衡而有效地配置资源。但基本医疗卫生服务是一种特殊的商品,其市场不符合“完全竞争市场”的基本假设,其固有的公共产品属性、明显的外部性、信息的不对称性、选择的不可逆性等特征,会引发市场失灵。既然市场机制不能对医疗卫生资源进行有效的配置,当然就需要政府对市场失灵进行矫正,弥补缺陷。但西部农村地区政府在基本医疗卫生资源配置上所能发挥的作用极其有限。一方面,西部农村地区政府财政规模普遍较小,财政收入短缺,普遍存在吃饭财政、赤字财政的现象,政府配置能力有限。另一方面,长期以来,受计划经济惯性及其所形成旧思维的影响,多数地方政府尤其是西部农村地区政府尚未实现从“经济建设型政府”向“公共服务型政府”转变,基本医疗卫生资源等公共服务投入动力不足。即便是在相对有限的投入中,也存在着重“硬”轻“软”,重“短”轻“长”等现象,热衷于提供看得见、摸得着的“硬”件和见效快、易出成绩的短期项目,比如国家对乡镇卫生院标准化建设的政策,落实到地方,多是将全部资金都建了大楼,然后就结束了,至于乡镇卫生院人员的医疗技能培训、基本医疗卫生资源的信息化推进等软件建设几乎无从谈起。

(三)需求大,需求能力小

经济学上所讲的需求基本等于需求能力,是在一定价格水平上人们愿意而且有能力消费的量。但是,对于健康,不应只从经济学的角度分析,还应该从政治学、社会学、人类学等多角度探讨。单从人的本性讲,人们对于健康的向往是没有区别的,对于健康,需求与需求能力完全不同,人们不会因为支付能力的不同,而在对生活的热爱和对健康的向往上有所区别,相反,健康状况越差,对医疗卫生资源的需求越大。西部农村地区多为历史上蛮荒之地,气候条件恶劣,自然灾害频繁,生产生活条件艰苦,导致农民健康水平低下,疾病多发,尤其是传染性疾病和地方病多发,中国现存贫困人口也主要分布在西部农村地区,“全国592个贫困县中,西部地区占全国贫困县总数52%,西部农村贫困人口6191.9万人,占全国农村贫困人口的77.04%”。[6]从这一点上说,西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求大于其他地区,但由于经济发展水平落后、居民收入有限,西部农村地区居民对医疗卫生资源的需求能力小于其他地区。2005年,国务院发展研究中心针对我国农村基本医疗卫生状况的调查发现,经济困难是农民有病不看的主要原因,83%的农民因为经济原因不愿意住院治疗,而且2005—2010年《中国卫生统计年鉴》的统计数据,也显示收入越低的农村地区,居民患病后应住院而未住院的比重越高。

(四)供给成本高、效率低西部农村地区基本医疗卫生资源的供给成本高、效率低的一个重要体现是空间可达性差。医疗卫生资源的空间可达性,是与医疗卫生资源布局密切相关的一个概念,是指“从一个区位到达服务设施的便捷程度,与起点、终点和交通条件有关。”[7]西部农村地区幅员辽阔,村落布局稀疏,人口密度小,且自然地理条件恶劣,交通落后,信息闭塞,导致基本医疗卫生资源的空间可达性差,进而导致供给成本高于其他地区,效率却低于其他地区。

二、西部农村地区基本医疗卫生资源配置的改进对策分析

(一)以人为本,坚持公益性

“基本医疗卫生服务不同于一般市场经济活动,它是一种可以产生正外部效益的特殊服务,是一项具有福利性、社会性和政治性的伦理性服务行业。”[8]建国初期,我国政府坚持基本医疗卫生的公益性不动摇,尽管经济底子很薄弱,人民物质生活水平很低,但在基本医疗卫生领域,仍形成了比较完善的、初级的、低成本的基本医疗卫生体系,极大地改善了居民的健康状况,曾被世界卫生组织一度视为经济落后的发展中国家有效解决健康问题的思路之一。但在1985年之后的医疗卫生体制改革中,“在处理福利性、公益性和商品性三者之间的关系上出现偏差,把商品性提升到原本不属于它的位置,出现了以经济效益为本、以社会效益为辅的本末倒置现象。”[9]面向全体居民提供健康需求的基本医疗卫生是公益性的,是政府应当承担的责任,这是国际卫生事业发展的趋势。从经济学意义上讲,“等价交换”是公平的体现之一,但健康不仅仅是人的经济学意义上的需求,更是生理学、社会学、伦理学乃至政治学等意义上的需求,从这个角度来说,“人道主义”原则应该成为西部农村地区基本医疗卫生资源配置的重要体现。要坚持以人为本,将基本医疗卫生资源优先向需求大但需求能力不足的西部农村地区倾斜,缩小不同人群之间因支付能力差距而造成的健康差距,提高西部农村地区居民健康水平,促进社会健康公平。

(二)确立政府主导地位,强化中央财政的支出

责任从国际经验来看,在人均GDP突破1000美元左右时,全体居民的基本生存性需求基本得到满足,对于健康、教育、社会保障等基本公共服务的需求日益增加,随之,政府公共服务职能的重要性日益突显。基本医疗卫生资源涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等多方面,与居民健康直接相关,市场在西部农村地区居民的健康供给与需求中是明显失灵的,政府对居民健康负有不可推卸的责任,因此,应确立西部农村地区基本医疗卫生资源供给的政府主导地位。当前,确立西部农村地区基本医疗卫生资源供给的政府主导地位,最主要的是加大投入。如前所述,西部农村地区经济发展水平落后,地方政府财政实力有限,从健康公平的角度讲,中央财政应该在西部农村地区基本医疗卫生资源供给中承担主要责任。有学者利用随机生产边界模型的方法对2000-2009年我国31个省市的农村医疗卫生政府效率进行估算,结果发现,“对西部地区农村医疗卫生资源的财政投入增加所带来的边际产出较大。”[10]在运用DEA方法测量我国1994—2007年农村医疗卫生财政投入的效率时发现,“农村医疗卫生的投入规模对我国农村医疗卫生投入效率的影响显著,且只有该投入在规模上跨越单一门槛值、在结构上得以合理使用时,才能促使我国农村医疗卫生的投入效率在各地区间同步提高。”[11]中共中央在《关于国民经济和社会发展第十二个五年规划》中指出:按照保基本、强基层、建机制的要求,增加财政投入,深化医药卫生体制改革,调动医务人员积极性,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,优先满足群众基本医疗卫生需求。当前,中央政府应该积极调整现有的国家财政支出结构,将西部农村地区基本医疗卫生资源建设费用全部纳入预算支出范围,并应建立西部农村地区基本医疗卫生经费刚性增长的机制,明确西部地区农村医疗卫生投入的增长幅度,引导西部农村地区跨越投入的门槛值,从而缩小健康水平的地区差异。

(三)结合地区特点,进一步完善新农村合作医疗制度

医疗保障制度是保护居民健康、抵御疾病风险、提高居民基本医疗卫生服务利用的有效途径。新农合制度自2003年开始实行试点,到2009年已经基本达到了全面覆盖,西部农村地区也已全面开展。2009年,西部地区已有1052个县(市、区)全面开展新农合,参合人数达25894.89万人,其中补偿受益23337.14万人次。西部农村地区在普遍实施新型农村合作医疗后,群众“小病拖、大病抗”的陈旧观念得以改变,健康意识有所增强,同时,参合农民自主选择定点医疗机构诊治疾病,促使各定点医疗机构参与竞争,着力改善就医环境、降低住院费用、提高服务水平,特别是实行大病住院补偿和定点分娩补助,降低乡镇卫生院门槛费、提高报销比例后,农民就诊住院率大幅上升,培育和拉动了农村居民基本医疗卫生服务需求,推动了西部农村地区基本医疗卫生事业的发展。新农村合作医疗制度的社会功能是多维度的,“从以人为本的执政理念出发,体现了人道主义的精神;从维护和尊重人的基本生存权角度理解,它是一项社会伦理制度;从人人享受最基本医疗卫生需求的角度出发,解决了人口占多数长期处于社会弱势群体状态农牧民最基本的看病需要,它是一项社会建设制度;从经济发展原则出发,健康了才有劳动资本,才能实现勤劳致富,它是一项经济制度;从收入分配公平原则出发,政府运用宏观调节手段,使收入差距约束在社会不同利益群体,能承受的范围之内,它又是一项收入分配制度。”[12]新型农村合作医疗制度对于农村居民健康权的实现、健康水平的提高意义重大。但由于西部农村地区在自然地理环境、经济发展水平、文化背景等方面与其他地区相比有着自己的特殊性,新农合制度在运行的过程中,一些其他地区不会出现的问题可能会在西部农村地区出现,一些在其他地区相对合理的制度设计在西部农村地区也可能行不通。因此,新农合制度在实际运行及进一步完善过程中,必然考虑到不同地区的实际情况,区分不同地区的自然地理环境、经济发展水平、居民文化背景等特点,有差别的推行,而不应该一个模式、“一刀切”。在经济发达地区,合作医疗制度的具体化更多体现了风险共担原则,而在西部农村地区,经济发展水平落后、居民支付能力有限,对健康的潜在需求远远大于需求能力,因此,在进一步完善西部农村地区新农村合作医疗制度的制度设计中,一方面要体现社会救助原则,加大对居民患大病的救助力度,另一方面要体现对健康的普遍促进原则,注重对小病治疗的补贴,全面提高西部农村地区居民的健康水平。

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