关节药学服务药师实践与认识

目前，我国许多二级甲等以上医院的药学部门已经陆续开展临床药学服务工作，由于主观和客观多方面的原因，临床药师在工作过程中有一些困惑：如怎样深入临床一线，参与临床疾病诊断治疗，提供药学技术服务¨o；临床药师有力不从心的感觉。我院关节外科患者年龄普遍偏大，有的患者基础疾病较多。笔者根据自己在关节外科临床药学实践，总结该科药物治疗特点，探讨临床药师如何解决药物治疗工作中的复杂问题。

1在关节外科开展临床药学服务的意义和必要性

我院关节外科患者较多，其中关节镜手术每年700多例，髋关节、膝关节置换的患者约300例，髋关节、膝关节置换患者多数年龄偏大，患者基础疾病多，并发有多个系统的疾病，如心血管病、肺部疾病等，涉及多科用药，高频率使用抗菌药物是普遍现象。该科医生、护士由于工作量大，常处于超负荷状态，平时继续教育偏重于医疗、护理技术上的提高，药物知识的更新及补充则相对重视不够。但完美的手术只是成功的一半，术前术后的合理用药对住院患者来说至关重要旧J。因此，当他们在遇到与用药相关的问题时，如药物的作用机制、不良反应、抗菌药物的选择、抗炎镇痛药物的安全使用、抗凝血药物及骨质疏松药物用法用量等的把握上，迫切需要得到临床药师的帮助与服务。此外，由于生活水平的提高，患者和家属对用药的安全、有效、经济提出更高的要求，也需要临床药师提供个性化的指导。因此，临床药师根据该科药物治疗特点，紧紧抓住患者普遍急需解决的问题，完善和强化自身的专业素养，为医、护、患提供高质量的临床药学服务，对促进临床合理用药、防范医疗纠纷的产生会起到积极的作用。

2在关节外科临床药学服务的主要内容

2．1坚持每天参加早交班和查房每天提早到岗，对病历初步过目，了解重点患者的用药及实验室检查情况，以便在早交班和查房过程中及时向医生反馈用药信息，提供恰当的用药建议，如更换或停用某一药品，改变用药剂量，及时发现临床不合理用药，减少不良反应。因此，参与查房是药师下临床必须要做的第一件事，也是临床药师参与临床治疗团队的重要环节。

2．2为医师提供药学服务

2．2．1围术期抗菌药物的使用该科医师常规用药相对单一，主要集中在头孢菌素类、第3代喹诺酮类、氨基苷类等几种药品；对于不同类型切口、不同部位手术的选药没有针对性，结合患者的肝肾功能择优选药的意识不强；抗菌药物的首次使用级别过高，用药指征过宽、疗程过长、选药不对症或用法错误等问题，导致后期用药困难。这是药学服务的重点。例1，女，62岁。2010年8月12日入院，人院诊断为“右股骨颈骨折”。患者诉青霉素、头孢菌素过敏，考虑患者过敏体质。实验室检查无明显变化，体温37．1oC。医嘱予术前、术后万古霉素1．0g，静脉滴注，bid。经过药师干预，医嘱改为磷霉素6．0g，bid，预防感染，万古霉素1．0g带人手术室混入骨水泥使用。例2，男，75岁。2010年11月3日入院，诊断为“右全髋关节置换术后感染”。入院后，体温波动较大，右髋局部切口破溃渗液，黄色脓性分泌物，曾在当地医院就诊，予抗感染等治疗(具体不详)。取切口分泌物行细菌培养及药敏试验，同时予头孢呋辛2．0g，静脉滴注，bid，万古霉素注射剂1．0g，静脉滴注，bid，抗感染治疗。细菌培养结果示金黄色葡萄球菌生长，头孢唑林及万古霉素均敏感，即改用头孢唑林2．0g，静脉滴注，bid。2周后，患者体温出现反复，血白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白均轻度升高。考虑到患者住院时间较长，有耐药倾向，建议改用万古霉素注射剂+口服利福平胶囊治疗。口服利福平胶囊目的：人工关节假体周围细菌生物膜形成，感染很难控制，而利福平可以进入细菌的生物膜。3d后，患者体温恢复正常，生命体征平稳，予以出院。

2．2．2术后抗炎镇痛、抗凝、抗骨质疏松药物的正确使用膝关节和髋关节置换术后，患者需要常规的抗凝、抗炎镇痛及抗骨质疏松的治疗。特别是个别患者术后感染翻修，切口不闭合，长期渗液，窦道形成，细菌培养革兰阳性菌感染，临床药师在配合院感科做好医院内感染宣教的同时，帮助临床医生选择药物。如我院克林霉素耐药率偏高，便建议医生对髋关节、膝关节置换术首选头孢唑林、头孢呋辛预防感染，避免选择克林霉素；针对膝关节置换术后镇痛效果不理想，就改变药物镇痛方法。例3，女，76岁。2010年10月7日入院，入院诊断为“双膝骨性关节炎”。人院后，生命体征平稳，实验室检查正常，5d后行“右全膝关节置换术”，术中给予吗啡10mg(1mL)+酮咯酸氨丁三醇30mg(1mL)+罗哌卡因300mg(40mL)注入关节内，术后予PCA(曲马多1．2g+格拉司琼1．0g)。当天晚上患者疼痛难忍，给予哌替啶注射液100mg，im，st，疼痛才得以缓解。术后予低分子肝素钠3200U，SO，qd，预防血栓，口服塞来昔布抗炎镇痛，头孢呋辛2．0g，静脉滴注，bid，预防感染治疗。1周后，患者反应平稳，予以出院。经临床药师建议，停用三联针，PCA改为布托菲诺1．2g+格拉司琼注射剂1．0g；或芬太尼注射剂1．2g+格拉司琼注射剂1．0g；或舒芬太尼100¨g+格拉司琼1．0g。术后使用塞来昔布+曲马多抗炎镇痛，个别患者术中加用帕瑞昔布注射剂40mg，im，st。经过几个月的使用，发现除了布托菲诺注射剂镇痛效果略差，恶心、呕吐等不良反应略多外，其余均可。特别是今年以来，全膝关节置换术后未再发生术后疼痛难忍，需加用强效镇痛药物哌替啶等情况发生，患者术后得到较好的康复。例4，男，56岁。2010年11月29日人院，入院诊断为“左膝关节创伤性紊乱、左膝关节皮下异物”，左膝关节肿胀，常规抗炎，抗凝，抗炎镇痛治疗，低分子肝素钠3200U皮下注射，qd。2010年12月9日左下肢静脉B超示：胭、胫后静脉血栓形成。立即建议医生进行溶栓治疗，低分子肝素钠3200U皮下注射，bid。2周后第2次复查，左下肢静脉B超示：血液回流通畅。于是重新改低分子肝素钠3200U皮下注射，qd，预防血栓。如例5，女，65岁，2010年11月29日人院，入院诊断为“左全髋关节置换术后假体松动”，实施左髋翻修。该患者于2009年行左全髋关节置换术，术后未予规范抗骨质疏松治疗。绝经期后骨质疏松妇女，骨质疏松是导致假体松动的原因之一。

2．3为患者提供用药教育

在关节外科，临床药师在参与医师查房后，对特殊患者进行单独的药学查房。了解患者用药情况，指导合理用药。如发现很多绝经后妇女术后需使用唑来膦酸注射剂(密固达)治疗绝经后骨质疏松，防止假体松动。此药极易发生不良反应，药师制作小卡片(内容包括活性成分、适应证、不良反应及注意事项)，发放给护士和患者，经过宣教，患者不良反应发生的程度明显减轻，治疗时间缩短，使护士能腾出时间做好日常工作，提高了患者用药依从性和治疗效果获得了医生、护士、患者的一致好评。

2．4选择重点患者进行药学监护

临床药师选择用药情况较为复杂、病情较重的患者，作为日常药学监护的对象，单独为其建立药历，观察其用药情况。并主动参与药物治疗方案制定。如遇到肝肾功能不良、基础疾病多、体表面积又小的患者，更应注意用药剂量，必要时进行血药浓度监测。例6，男，67岁。人院诊断为“右膝关节镜术后感染”，有高血压、糖尿病基础疾病。3周前因右膝后交叉韧带撕裂行后交叉韧带重建术，术中使用异体肌腱，今发热39．5℃，关节红肿、窦道形成、有脓性渗液。人院予以头孢呋辛抗感染，急诊右膝关节镜下清创、异体韧带取出。关节内脓性渗液细菌培养，耐甲氧西林金葡菌感染，仅万古霉素敏感。及时更换抗生素，给予万古霉素1．0g，静脉滴注，bid。6d后，考虑患者尿素氮18．97mmol?L～，肌酐116．5I_zmol?L～，肾功能轻度损害，监测万古霉素血药谷浓度10．79¨g?mL～，超过正常治疗血药浓度，建议医生立即将万古霉素剂量改为0．5g，bid，以防止药物进一步引起肾损害。继续治疗1周后，监测万古霉素血药谷浓度8．71¨g?mL～，肌酐、尿素氮在正常范围高限，患者右膝感染治愈，准予出院。例7，男，84岁。2010年10月9日入院，入院诊断为“右股骨头坏死”。围术期头孢呋辛注射剂预防感染，术后第4天CT示陈旧性肺结核，双肺听诊可闻及湿哕音，考虑到患者基础疾病多，当即改用头孢哌酮／舒巴坦治疗肺部感染，多索茶碱，硫酸沙丁胺醇溶液+布地奈德混悬液改善肺功能。1周后，患者仍持续低热(37．5～38．0℃)，呼吸科医生会诊后改用莫西沙星治疗肺炎。6d后发现患者口腔真菌感染，仍有低热，但肺炎症状基本控制，建议立即停用莫西沙星和其他药物，低热考虑切口吸收热或口腔真菌感染可能，5％碳酸氢钠溶液漱口，制霉菌素甘油护理口腔。考虑到患者转氨酶升高、肝功能轻度损害，加用护肝药物治疗。5d后，患者无发热症状，反应平稳，予以出院。

2．5开展临床药学服务存在的问题和对策

药师开展临床药学服务，是为医生、护士及患者提供药学服务，对患者住院期间的用药进行监护和用药指导，提高用药相关的心理辅导，以增加用药依从性，减少不良反应发生，杜绝配伍禁忌，保证医疗工作顺利进行。长期以来，由于药学教育和药学工作模式的缺陷，药师没有药物使用后的直接疗效概念，缺乏与医生的沟通和对患者的了解。因此药师首先应学习临床思维模式，使临床药学服务更具专业化，最终达到参与拟定本院临床路径，与医生共同制定患者药物治疗方案。另外临床药师应为出院患者提供正确、全面的药物治疗建议，延续正确的药物治疗。内容包括用法用量、疗程、不良反应、用药前后应监测的指标(肝肾功能)、不按医嘱用药可能导致的后果等。尤其是一些特殊的药物和剂型，可发放宣教卡片，告知患者可能出现的不良反应及处理措施，如饮食方面的注意事项，勿擅自合用有相互作用的药物，并设法提高患者用药依从性。

总之，临床药师应主动与医生、护士沟通交流，组成医、药、护紧密型治疗团队，共同为患者的治疗负责。措施：①主动寻找突破口，让医生重视细菌培养和药敏试验并从中受益；②设立对比，让疗效说服医生改变用药观念，如以前我院关节镜手术术后抗生素预防3—5d，经干预和对比，逐渐改为术前30min一次克林霉素0．6g静脉滴注；从2011年5月份开始，80％以上关节镜手术术前、术后均不使用抗生素，而监测结果，切口感染均未增加；③从药物不良反应人手，如使用剂量过大，患者不良反应的发生率就大大增加，从而改变医生的用药习惯；④传授药学知识，药师平时要多积累知识，了解和掌握国内外医药发展新动向，熟知临床药物治疗学、药物配伍禁忌、注意事项及不良反应，熟悉临床常见疾病诊治原则，具有临床实验室检查结果分析与判断能力旧j，临床药师应参与药学讲座，在本科室和临床各科，甚至全院传授药学知识，经常参加学术活动，学会与医师、患者的互动交流，从每一件小事做起，从细节做起，关心患者的各个方面，才能逐步完成药师向临床药师的转变。