医院病案质量管理现状及优化路径

摘要：新时期，做好病案质量管理具有积极的现实意义。本文在分析了病案质量管理要求，以及病案管理过程中常见问题及原因分析的基础上，阐述了病案质量管理流程优化内容及执行方法，就新时期提升医院病案质量提出了具体对策，这对做好新时期医院病案质量管控具有积极的现实意义。

关键词：病案管理；流程优化；路径选择；新时期

病案是广大医务人员完整、客观、连续记录患者病情变化、诊疗经过以及治疗效果，并由医疗部门病案管理部门按照相关规定归档、保存。病案是医学科学的重要原始档案材料，也是开展医疗、教学及科研等活动的基础资料。病案质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，是医疗质量评定的组成部分、监督管理医疗行为的依据和处理医疗纠纷的法律依据，因此，新时期做好病案质量管理具有积极的现实意义。

1病案质量管理要求

病案质量管理的目的在于严格要求医疗业务部门按照病案要求做好病案的认真记录、及时移交，确保病案资料完整、准确，满足归档要求。1.1病案首页质控要求。病案首页是病案的精华和核心，也是医院开展业务统计的数据来源。例如，病患的年龄区间、病种、性别占比等医疗及管理指标的提取和统计所需的数据直接来源于病案首页。因此，病案首页的质量控制要求必须满足：记录的完整性、书写的规范性、信息的准确性等。1.2病案形式的完整性。病案作为医疗机构诊疗、医学教学和医疗科研的重要原始资料，也是当发生医疗纠纷后，医患双方维护自身权益的重要法律依据。因此，病案形式的完整性至关重要，应就病案形式是否完整进行专门的质量监控和质量控制跟踪，发现问题及时解决。1.3病案回收的及时性。病案回收有着严格的时间要求，通常需要患者出院后在24小时内移送至病案室统一管理，以防止因回收不及时导致病案资料的缺失。回收的及时性对病案的流程管理要求较高，也是保证后续病案工作顺利进行的前提和基础。因此，医疗业务部门与病案管理部门之间应加强信息沟通，确保病案及时回收。

2病案质量管理常见问题及原因

2.1病案首页。常见问题有项目填写不准确、项目不完整。例如，姓名书写错误，身份证号码位数不对，逻辑性错误（例如，有的将年龄写成150岁），医疗付费的形式填写不准确或漏填，患者的性别空缺或性别选项错误。患者与联系人关系填写不准确。医护人员签字不完整（例如，只写了医生或者护士，或者仅写姓氏）。又如，手术相关名称书写过于笼统，手术愈合或麻醉方式漏填。存在问题的原因主要有思想重视程度不够，责任心不强，重诊疗过程轻病案书写，对病案信息重要性认识不足；此外，临床医师未接受系统培训，未掌握医学术语填写规范。此外，临床业务部门自查不够严格，质控环节审查流于形式等，导致病案首页存在诸多问题。2.2病案形式。病案形式的完整性，一方面是指形式上的完整性。所有应纳入归档范围的病案资料应确保收集完整，并做好妥善保管，确保形式上的完整性。另一方面，是指病案内容形式上的完整性，即病案中所有应记录的内容应确保无缺项。现实中常出现一些重要的临床检查、或病理检验报告单未收集，以及病案内容缺项，这影响了病案的完整性。究其原因，主要包括：患者提前出院或转院就诊后相关的报告单未送至病案室；医务人员工作不够细致，业务不够熟练，责任心不强，化验单或检验报告单随意粘贴；等等。2.3病案回收。回收方面主要存在的问题是收集不及时，临床诊断资料收集不完整。回收后的病案归档质量不高，存在患者病案编号重复、混乱等情况，如对同一个患者有时按照住院号编制入院编号，有时按照医保号编制入院编号，还有的按照出院号编制编号等。此外，同一个患者短时间里多次住院出院，病案存放多处，回收资料不完整。导致病案回收环节存在问题，既有患者、医务人员的原因，也有病案工作者的因素。

3优化病案质量管理流程

3.1病案质量管理流程优化内容。传统的医院病案质量管理流程主要包括病案前端（如首页资料内容及形式）质量控制—疾病回收质量控制—疾病诊断编码质量控制—数据统计质量控制等。随着精细化管理在医院病案中的应用，提出了进一步优化病案质量管理流程的建议，其内容包括：首先要求临床业务部门医护人员严格按照要求准确填写病案首页—编码人员就首页填写情况进行质控审查，根据审查结果做出是否准予通过的决定—疾病诊断及手术编码—临床业务部门将审核后的病案首页打印，并及时移送至病案室—病案管理人员对病案形式质量及回收时效性进行审核，并根据审核情况做出补充或完善的决定。3.2病案质量管理流程优化执行。采用“四级质控法”执行优化后的病案管理业务流程。（1）业务临床科室一级质控。由业务部门负责人、护理人员及科室内控人员组成，重点审查医护人员病案书写是否规范，查缺补漏。（2）综合质控部门二级质控。各业务科室负责人、医院质控专员、医务处助理及护士长等组成，重点是要按月审查病案资料，并提出改正意见，并报分管院长签批。（3）病案部门三级质控。由医院病案室依据病案标准和要求，对病历评分量表分级，并报分管领导签字后反馈至病案形成的主管医护人员。（4）业务专家复审抽查四级控制。由分管病案副院长、各业务副主任医师级别以上人员共同组成病案复审专家组，每季度随机抽查一次，严格把控病案质量。

4新时期提升医院病案质量对策

4.1完善医院病案质量管控制度。医院管理者要高度重视病案质量管控工作，把病案管控纳入到医院日常管理的重要日程。成立专门的病案质控委员会，细化医院病案回收、归档、借阅、查询、利用等规章制度，确保病案质控的规范化、制度化。建立奖惩机制，奖优罚劣，加强病案质量管控引导，提升广大医护人员把重视病案质量控制的思想自觉性和行动自觉性，提升病案管控的主动性。4.2提升医务人员病案质量能力。医务人员的日常诊疗、护理等活动中形成的重要信息资料构成了病案的主要内容，因此，医务人员要切实提升病案书写的能力和水平，严格按照病案项目及具体的要求，认真、规范地填写病案资料，并按时将病案移交至病案室。医院领导要高度重视广大医务人员病案质控教育和培训，根据不同资力、不同业务科室做好分级、分类管理和教育，切实扭转重诊疗业务轻病案记录的局面，确保医护人员病历记录的严谨性、规范性和准确性。4.3增强病案管理人员综合素质。病案管理人员是病案质量控制的直接执行者。因此，首先要提升病案管理人员的思想认识。加强政治思想教育，在思想上要高度重视病案质控工作，自觉增强病案质量管控工作的责任意识。其次，要加强病案管理人员的理论与业务知识的培训和教育，提升综合业务素能。通过邀请专家来院授课，定期讲授最新的病案知识，使其掌握一定的医学技术知识和专业技能，并熟悉国际疾病分类学知识，提升病案质控管理的理论知识储备。再次，要加强病案质量实践能力，组织病案管理人员赴先进地区或者具有先进病案管理经验的医疗机构进行驻院学习，不断提升病案质量管控的业务操作能力和水平。最后，加强病案管理人员配备。医院管理者根据医院医疗业务发展规模及现实需要，在人员配备上给予病案管理一定的倾斜，增强病案部门的人员配备数量，以满足不断增长的病案管理规模的现实需要。4.4完善医院病案管理基础建设。从人员结构、技术结构和设施配备等入手，不断完善医院病案管理的基础工作，为提升医院病案质量管控提供人才、技术和硬件的支持和保障。一方面，要优化病案管理人员的知识结构、年龄结构，为病案岗位配备档案学、计算机学和医学等专业人员，以熟练指导国际疾病、手术操作分类和病案质量检查等。另一方面，要加强大数据、计算机等信息技术在病案管理中的应用，提升病案管理的效率和质量，增强病案管理的现代化水平，为医院管理病案提供技术支持和保障。

参考文献：

［1］许克新.加强医院病案档案管理，适应医疗体制改革———以黑河市第二人民医院为例［J］.黑河学刊，2014（3）：116.

［2］朱晓伟.精细化管理在医院档案管理中的应用分析［J］.陕西档案，2018（3）：33—34.

［3］刘园园.医院档案管理中的问题分析及对策研究［J］.中国社区医师，2017（19）：162.

［4］张曼，房迎华，李京淑.医院病案管理流程优化与质量控制的实践探讨［J］.中国医院管理，2013（12）：59—60.

［5］刘琛玺，彭传薇.医院病案管理流程优化再造探讨［J］.华南国防医学杂志，2014（5）：487—489.

［6］孙颖.医院病案管理流程优化再造分析［J］.医疗装备，2016（14）：55—56.

作者:张宝保 单位:浙江省台州市中心医院