论中医病案的内涵质量管理

细化病历书写切入点我们以中医内涵质量的关键点和书写点划分为多个切入点，重点细化中医病历的内涵质量管理。重点监控现病史和查体部分要求将四诊望闻问切所获得的资料进行整理，扼要、有序的描述。现病史中发病以来一般情况，要结合中医/十问歌0详细记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。体格检查也需要结合患者病情将中医望、闻、切诊的有关内容如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，全面详实的记录。内容中要求总结归纳四诊资料，以中医理论对症状、体征加以分析，探求其发生的原因，即/审症求因0。从疾病发生的原因，分析论证、探求其形成一系列症状、体征间的内在联系机理，即/审因辨证0，以便准确/本证0形成的病理机制和结论，即病机[4]。此外对疾病的病位、病性及预后也要有所记录，最后得出辨证结论。结合5中医病历书写基本规范6的要求，提出首次主治医师查房六要素和首次主任查房记录八要素。首次主治医师查房记录六要素包括:(1)补充有关病史和体征。(2)分析病情、中医证候演变过程，得出中医证型。(3)分析主要西医诊断的依据。(4)明确患者的中、西医诊断。(5)分析中西医鉴别诊断。(6)提出具体诊疗意见，尤其是记录如何根据证型确立治疗方法，优选适宜的方剂，处方药物尽量按照君臣佐使排列，特殊用法应有所说明[4]。主任医师查房记录八要素即在上述六要素之上增加二项:(1)对急危重患者查房要能体现中医药学学术进展及国内外医学新进展。(2)对患者的预后进行评判，对调养、护理、饮食、劳逸、起居、宜忌等调护方面做出相关指导[5]。上级医师查房记录中要有中医内容，能体现上级医师的指导作用，内容要求简洁凝练，上述要素不必逐条罗列，只要在整体的查房记录中有所体现即可。如使用中成药有无辨证;对患者病情变化需要有中医分析内容;对更改治则治法及方药需有相应的病情变化及证候变化记录[5]。通过多种形式的培训讲座和继续教育项目，反复灌输质量观念，教育临床医生重视中医病历的书写。

实行病历分级质控管理，一级为科室质控，科主任为责任人，全体医护人员均有责任和义务保证住院病历全过程的质量。科室质控员履行监督检查职责，上级医师将中医内涵质量作为查房的重要内容。二级为质控办运行病历质控，专职质控人员重点检查中医内涵质量，通过病历质量监控系统实时网络监控，及时反馈，指导改进，通过信息化管理大大提高质控的效率和水平。三级为病案管理专家委员会，充分发挥其权威作用，组织专家抽查病历，重点审查点评病历的中医内涵质量，举办优秀病历评选等活动推动病历内涵质量管理。明确提出中医内涵质量的要求，以内涵质量检查为重点，实施全面检查与重点检查相结合。我们修改了医院病历质量的考核标准，提高了中医内涵质量评分权重，在检查中发现问题，及时进行整改，定期总结分析病历质量监测中的问题，每月编辑5质量月报6，不定期召开病历质量沟通会，加强与临床的交流沟通，逐步提高各级医生的质量意识。从病历书写检查中发现中医内涵质量问题，从病历书写中监督医疗制度的落实情况。以病历中医内涵质量为切入点，确定中医内涵质量的关键控制点和病历书写重点，是提高医务人员业务素质的基本途径和加强中医医疗质量控制的重要环节，是提高医疗质量的重要内容[6]。通过一年多中医内涵质量强化管理，医务人员的质量意识普遍增强，病历的书写质量不断提高。我们抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上运行病历2000余份，其中有关中医内涵方面的缺陷116处，占总缺陷的6.9%，较前显著下降，病历的内涵质量有明显的提高。中医内涵是中医病历的核心和精华，病历质量是医疗质量的重要组成部分。病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向和目标，更应成为医院文化建设的长远规划和医疗质量管理的永恒主题[7]。

本文作者：李大奇吴向红吴春雁闫颖赵冰工作单位：中国中医科学院广安门医院