社区卫生服务管理与造价控制

1社区卫生服务中心基建概况

根据国家卫生和计划生育委员会正在逐步推进的分级诊疗制度，社区卫生服务中心或服务站作为基层的医疗保障服务机构正在承担越来越重要的医疗责任，这就对社区卫生服务中心的软硬件设施提出了更高的要求，根据本文作者最近几年的实地调查，基层社区卫生服务中心在基础设施方面普遍滞后于形势需要，存在以下几个方面的共性问题[1]：1）医疗建设用房手续不全，室内装修风格老旧、材料老化。2）污水处理设施损坏或缺失、冷热水源条件不具备。3）医疗服务硬件达不到操作人员友好使用条件。4）医疗用房规划受制前期建设，无法形成友好的病人与医护人员管理流线。现有的社区卫生服务中心都存在着基建方面改善的迫切需求。主要表现在消防环保达标要求、室内环境提升、基础设施医疗人员使用的合理性改造及分区管理等。

2工程项目的资金来源与申报

目前，基层社区卫生服务中心基建项目的资金来源较大比例于财政拨款，其中财政拨款分为市区两级，较少一部分来源于本单位的沉淀资金；改扩建工程如果所需资金需要国家发展和改革委员会立项，则需要先进行可行性论证研究，然后报财政评审中心进行第三方财政评审，根据财政评审结果进入财政年度预算编制计划序列，财政部门根据各部门的财政需求与项目实施的意义及紧迫性等要素决定将项目编入下一年度的采购计划与否。

3设计的分类管理

社区卫生服务中心改扩建工程通常会经过建筑规划设计、室内装修设计等主要过程，辅助有工艺设计、医院流程规划设计及软装灯光设计等[2]；对应于不同的设计阶段，管理部门应当给予足够的重视，因为一个优秀的设计会节约很多造价成本，管理上也会更优化与便捷，造价成本很多是透明与可控的，对于未知的不确定因素，要进行足够的实地勘察；根据北京市卫生和计划生育委员会《北京市居住配套卫生服务中心（站）建设协议书》[3]，尽量做到因地制宜，满足基本的医疗工作需要，部分基本装修标准如表1所示。对于辅助工艺设计部分，要重视就医流程的合理性，方便医生工作和患者就诊，工艺设计引导着规划设计与室内后期装修设计；工艺的设计往往跟国家环保、消防等政府部门的要求密切相关，比如污水处理专项，符合国家不同区域水处理达到的要求。这部分在造价控制中通常预先留出专项暂列资金，后期实施阶段进行比选[4]。

4施工主体选择、过程控制与管理

以北京市财政采购金额划线标准为例，远郊区县以工程直接投资额度为人民币50万元为划分线，低于这个线，实施单位可以自主选择施工总包单位，高于50万元需要进行公开招标或者邀请招标确立中标单位。在进行项目实施开工前，需要建设方与总包方预先签订安全施工协议、施工承包合同；与此同时，建设方会聘请第三方监理，对工程进度、工程质量及工程施工安全进行监督管理，改扩建工程施工期间，医疗服务务必保证连续性，这就为项目的实施带来了管理上的要求，需要进行更多的施工安全标语告示与引导，施工需要注意病人群体，严禁具有伤害特性的施工材料与工具暴露在公共区域，施工工艺需要与各科室的服务高峰期进行交叉，确保不因为施工操作而中断医疗服务；施工材料的选择上，对于装饰部分，在不违反设计施工图要求的原则下，更多地征求建设方的意见，要求单价不突破投标控制价或评审控制价，保留好样品，以便进行施工完成后的审计决算；对于施工进度及质量，监理需要定期举行例会，发现问题、解决问题与总结问题。为保证工程的顺利完工与结款，相关各方需要密切配合，相互合作与理解，保证资金的利用效率。作为建设单位的管理部门或者上级行政单位，通常进行宏观方面的管理，如对于邀请招标单位，需要预先缴纳一定比例或者金额的工程保证金，在发生突发事项过程中，可以发挥保证作用，笔者在某个项目的施工过程中，就遇到了工程未完成，分包施工队伍要求结款，严重影响建设单位日常工作的事件，这需要从制度上解决问题，积累工程管理经验，对于关键节点及事项，需要对上级管理部门报备，施工完成后，需要进行总体评价，积累数据库以便进行后期工程的选择与管理。

5资金结算与后期跟踪

5.1结算原则在施工完成后，对于不存在设计变更的工程造价在50万元以内的项目，一般按照初步财政评审价格给予结算；对于工程造价100万元以内的项目，由财政评审中心进行后期结算；对于100万元以上的由审计局进行项目后审，对于重点项目，会进行全程监管审计。审计机构对于具体项目的施工单位报审决算，如果超过最初招标控制价的10%以上，审计窗口往往会给予拒收的通知书。5.2结算过程审核在确立最终结算金额前，需要以第三方造价咨询评审机构评审结果作为依据，虽然根据最新的法规，施工竣工决算不再将审计结果作为唯一标准，但签于目前现行财政体制，建设单位在没有其他结算参考依据的条件下，都还是将审计结果作为结算依据。下面以北京市门头沟区永新社区卫生服务站改造工程评审结果为例，如表2所示[5]。5.3后期跟踪管理在工程竣工完成后，作为建设方需要听取管理部门的意见，就工程后续维保、质保及竣工手续与相关各方达成一致，根据社区卫生服务中心改扩建工程的特点，需要密切关注以下几个方面：（1）工程材料的环保性能，通常工程验收后，需要立即投入使用；（2）关注工程实施的无障碍性及无伤害性，需要照顾到医疗服务的重点老人及儿童群体；（3）要保证后续医疗设备及服务的友好性，需要负责后续医疗设备的安装与调试。

6提高管理水平的方法与手段

加强社区卫生服务中心改扩建工程的管理与资金利用效率需要从如下几个方面进行加强：1）建设方对本单位的基建情况有基本和全面的了解，并弄明薄弱和缺失部分所在，并做好计划统筹性。2）选好设计单位，做好设计工作，设计工作虽然占比工程实施费用比例很小，但是却影响整个工程过程，需要指派专人负责与设计单位的沟通，并对设计成果进行复核与确认。3）加强与上级管理部门、财政部门等科室人员的沟通，阐述工程实施的宗旨与意义，并与第三方评审单位做好备案工作，需要放下非本职专业对口等错误思想的局限性，从关键性的工程要点出发，深入学习了解并做好记录存档工作。4）做好工程实施总包单位的选择工作，无论进行邀请招标或者公开招标，建设单位都在实施过程中有较大的建议权，尽量配合管理部门从备选库中选择有资质、实力与社会责任感的单位实施工程。5）加强施工过程中的管理与监督，在委托监理单位行使监督管理的同时，行使好主人翁的精神，不定期地要求各方汇报进展情况与存在的问题。6）工程实施完成后，要进行后续总结，配合监理、设计与总包单位做好工程竣工资料，加强与评审单位或设计机构的沟通，做到既保证总包施工单位的利益，也能充分发挥财政资金等的利用效率。

7结论与建议

1）社区卫生服务中心作为建设方应会同上级管理部门，制定系统的改扩建工程规划、设计、实施与资金利用流程与规章制度，充分严格地把关好各个节点，将工作落实到具体负责部门及人员，减少改扩建工程实施中的不可控因素、制定解决问题的制度、办法及事后审查总结制度。2）财政审批资金作为一道红线，改扩建工程实施总造价不可逾越，严格控制设计变更的发生，尽量减少工程洽商的数量，把好实施过程中材料的选择关，既不要刻意降低标准，也不要盲目攀高，做到资金充分利用，又不发生冒顶。3）社区卫生服务中心改扩建工程应立足于以人为本，适度超前发展。充分利用信息化大数据平台、远程视频教学会诊的医疗手段来降低改扩建工程的体量，尽量做到平台多功能化。

【参考文献】

【1】GB51039—2014综合医院建筑设计规范[S].【2】张远平.立足于综合技术平台的全过程设计实践[J].中国卫生工程，2017（5）：16.

【3】北京市居住配套卫生服务中心建设协议书[Z].北京市卫生和计划生育委员会京卫妇社字【2006】2号.

【4】北京市财政投资评审管理暂行规定[Z].北京市财政局京财经二[2003]1136号.

【5】《北京市建设工程计价依据———预算定额》（2012年）[Z].北京市住房和城乡建设委员会京建法【2013】7号.

作者:王国权 张雯莉 张志涛 1.北京天大筑远建筑工程设计有限公司 2.北京市门头沟区卫生和计划生育委员会 单位: