胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术的影响

乳腺癌在临床女性恶性肿瘤中居首位。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势。目前，乳房切除术是治疗乳腺癌的常用方法，但由于手术创伤大，容易在手术前后引起强烈的应激反应，导致顽固性疼痛和慢性疼痛［1］。术后1/3～1/2的患者出现胸壁、腋窝、上臂内侧等部位的烧灼感、疼痛和皮肤麻木。临床上称为乳房切除术后疼痛综合征。疼痛持续时间较长，甚至长达数年，对患者的工作和生活影响很大。同时，手术后经常会引起剧烈的疼痛，影响患者的睡眠和饮食。因此，乳腺癌患者术后镇痛尤为重要，也是快速康复手术的重要组成部分。近年来，随着超声技术的应用，神经阻滞麻醉可以发挥更好的作用。胸壁神经阻滞是Blanco于2011年提出的，是指在超声引导下，在胸大肌、胸小肌或前锯齿肌筋膜间隙内注射局部麻醉剂，阻断相应区域。本研究探索了胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术后急慢性疼痛的影响，如下。

1资料与方法

1．1一般资料入组本院2019年1月—2020年3月收治的乳腺癌根治术患者共80例，随机分组，其中，对照组年龄34～71岁，平均年龄(53．12±8．12)岁;ASA分级评估在I级16例，II级24例。体重(58．12±8．42)kg。身高(165．45±5．55)cm。观察组年龄34～71岁，平均年龄(53．44±8．56)岁;ASA分级评估在I级15例，II级25例。体重(58．02±8．41)kg。身高(165．13±5．21)cm。两组统计学比较显示P＞0．05。1．2方法神经阻滞所有患者术前均未用药。两组入室后均进行常规心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、血压监测，建立静脉通路。观察组全麻前在超声引导下进行前锯齿肌平面阻滞和Ⅱ胸壁神经阻滞。注射0．5%罗哌卡因20mL，持续20min，20min后测定阻滞范围。对照组术前不接受神经阻滞。两组患者采用相同的全麻方法麻醉。麻醉诱导采用舒芬太尼0．5μg/kg、异丙酚2．0～2．5mg/kg、罗库溴铵0．6mg/kg静脉注射。意识消失后放置喉罩进行机械通气。麻醉维持期间采用七氟醚吸入和瑞芬太尼靶控输注维持麻醉。MAC维持在1．0min，BIS维持在50左右。瑞芬太尼初始血药浓度为1．0ng/mL。术中根据患者心率和血压调整瑞芬太尼浓度，相邻浓度范围为0．2ng/mL。当MAC1．0时或BIS50时HR或MAP上升或下降超过基础值的20%，则增加或降低瑞芬太尼的血药浓度;如果心动过缓(HR≤50次/分钟)，给予阿托品0．5mg;如果MAP下降30%以上，必要时给予麻黄素9mg，以维持血压在正常范围内。术中VT为8～10mL/kg，RR为12～14次/min，吸气/呼气比为1∶1，氧流量为1．5L/min。术中PETCO2维持在35～45mmHg。两组患者麻醉结束前30min均给予氟比洛芬酯50mg。术毕停用七氟醚和瑞芬太尼，调整氧流量至6L/min。自主呼吸恢复后，RR:12～20次/min，呼吸SpO2≥95%，VT＞8min，摘除喉罩送至恢复室。1．3观察指标比较两组瑞芬太尼的用量、术后24小时(急性)疼痛评分、术后4周(慢性)疼痛评分、不同时间患者舒张压、收缩压、心率;麻醉优良率。优:术中生命体征平稳，无并发症;良:术中生命体征轻微波动，有一定并发症;差:术中生命体征波动明显，麻醉方式需要改变［2］。1．4统计学方法SPSS22．0软件处理数据，计数实施x2统计，计量数据采取t检验，P＜0．05表示差异有意义。

2结果

2．1两组瑞芬太尼的用量、急慢性疼痛评分比较观察组瑞芬太尼的用量、术后24小时(急性)疼痛评分、术后4周(慢性)疼痛评分低于对照组相应的指标，P＜0．05，见表1.2．2不同时间舒张压、收缩压、心率比较麻醉前二组病患舒张压、收缩压、心率比较，P＞0．05，麻醉后两组患者的舒张压、收缩压、心率均有所降低，P＜0．05;而麻醉后观察组舒张压、收缩压、心率均高于对照组，P＜0．05。见表2。2．3两组麻醉优良率比较两组麻醉优良率比较无差异，x2=0．000，P=1．000＞0．05，见表3。

3讨论

全麻是乳腺癌根治术中常用的麻醉方法。随着加速康复手术理念的推广，理想的围手术期麻醉不仅是保证患者手术安全。还应包括良好的应激控制，维护各器官、系统的正常生理功能，消除手术引起的不良反应，促进患者快速康复。手术刺激身体会产生应激反应，导致儿茶酚胺分泌增加，心率和血压增加。过度的应激反应会增加身体的耗氧量，增加心脏所做的功，导致围手术期心血管事件的发生率增加。因此，降低应激反应是影响患者术后预后的重要因素。单纯全身麻醉不能减低术中应激水平。这可能是全身麻醉通过抑制心肌和血管平滑肌对儿茶酚胺的反应来维持稳定的循环，这主要依赖于阿片类药物作用于大脑皮层，并通过减少信息传递来达到这一目的［3］，不能有效阻断伤害性刺激向中枢的传递。胸壁神经阻滞技术阻断了细胞膜上的Na+通道，抑制了动作电位的产生，不仅阻断了传入神经，使伤害性刺激无法进入中枢，还阻断了传出神经，降低了应激反应。因此，可更好维持患者术中生命体征稳定。因此，可以认为全麻复合胸壁神经阻滞在减少手术应激反应方面具有明显优势，值得在临床推广使用［4］。目前，乳房切除术是治疗乳腺癌的常用方法。传统腋窝淋巴结清扫术只注重对胸背神经和胸长神经的保护，对肋间臂神经保护的技巧和力度明显不足。因此，大多数患者在乳房切除术后出现疼痛综合征，药物缓解效果不佳，导致患者生活质量明显下降。比如，阿片类镇痛药短期内可发挥镇痛作用，但容易引起呕吐、呼吸困难、便秘、恶心等不良反应，长期使用会使患者产生抗药性，影响免疫功能，增加肿瘤转移和复发的风险。目前，为了避免术后顽固性疼痛，发挥长期有效的镇痛效果，通常采用区域阻滞的方法来降低慢性疼痛的发生率和阿片类药物的不良反应，并降低与肿瘤细胞复发转移相关的血清因子浓度，避免肿瘤复发转移风险。超声引导下进行胸壁神经阻滞，扫描确定穿刺针的位置。与传统的盲检方法相比，超声引导下的相关手术能清晰定位胸壁组织，明显提高手术的准确性，全程只需小剂量的局麻药，避免了全身麻醉对身体造成的意外伤害［5－6］。本研究中显示，胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术后急慢性疼痛的影响大，可有效减轻术后急性慢性疼痛，并减少麻醉药物的使用量，维持患者术中生命体征稳定，值得推广。

参考文献

［1］刘资军，毛青，张乃钊，等．超声引导下胸壁神经阻滞对乳腺癌术后急、慢性疼痛及恢复质量的影响［J］．现代实用医学，2020，32(05):532－534．

［2］焦紫耀．超声引导下胸壁神经阻滞在乳腺肿瘤手术中的应用观察［D］．山东大学，2019．

［3］靳红绪，张同军，孙学飞，等．超声引导下连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌根治术患者术后慢性疼痛的影响［J］．中国医药，2018，13(07):1059－1062．

［4］李渭敏，王汉兵，郑雪琴，等．胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术后急慢性疼痛的影响［J］．广东医学，2018，39(08):1189－1192．

［5］梁跃新，黄杰文．乳腺后间隙神经阻滞麻醉应用于乳腺肿物切除术效果及对免疫功能的影响［J］．生物医学工程学进展，2016，37(03):159－161+167．

［6］田文华，高嵩，杨帆，等．右美托咪定复合罗哌卡因对乳腺手术患者行胸椎旁神经阻滞麻醉效果的影响［J］．中国医院药学杂志，2015，35(24):2224－2227．

作者：陈晓佳 曾志民 单位：丰顺县人民医院 中山大学附属第三医院粤东医院