中文期刊发表儿内科临床实践指南分析

1资料与方法

1.1纳入与排除标准1.1.1纳入标准　①公开发表的中国儿内科指南，符合美国医学研究所对指南的定义[8,14-16]；②指南人群年龄≤18岁；③如果两部指南互为更新关系，仅纳入最新的指南；④文种限定中文。1.1.2排除标准　①指南摘要；②书目指南；③国内外指南解读版；④国外指南翻译版或改编版；⑤指南草案、试行版和会议纪要；⑥指南人群同时包括成人和儿童。1.2文献检索策略计算机检索CBM、CNKI、VIP和WanFangData数据库，搜集中文发表的儿内科指南，检索时限为2010年1月1日至2017年12月31日。检索词包括：儿童、婴儿、小儿、新生儿、早产儿、足月儿、未成年、学龄前、少年、指南、指引、规范、共识等。同时补充检索医脉通网站;采用谷歌、百度学术搜索指南相关内容；并追溯纳入文献的参考文献，以补充获取所需指南。1.3文献筛选与资料提取由4名研究员根据纳入和排除标准独立筛选文献，如有分歧，通过讨论解决。每条记录至少由2名研究员独立基于预先制订的信息提取表提取纳入指南信息，并进行核对。提取内容包括：指南基本资料（名称、发表期刊、发表时间）、制订单位、指南类型、方法学、针对疾病、参考文献、资金资助、是否为循证指南等方面。制订单位结果提取包括：学会、协会、工作组、委员会、个人、国家卫生健康委员会（前国家卫生和计划生育委员会）、综合（由≥2类机构制订）。指南类型结果提取包括：诊断、预防、治疗、技术、诊疗、防治、综合（由≥3类机构制订）、其他（不属于上述几种类型，如：管理、康复等）。疾病分类参考国际疾病分类（ICD-10）[17]。根据文中或题目中是否提及循证制订及根据制订方法判断是否为循证指南[18,19]。1.4统计分析运用Excel2013软件录入和整理数据。可视化分析采用BICOMS2分析软件对作者信息进行抽取和整理[20]，按作者出现频次百分比≥0.4608%，选择作者52位，并生成共现矩阵。使用SPSS25.0软件对共现矩阵进行转换、降维和聚类分析[21]。采用Ucinet6.0软件中的NetDraw功能按照中心度排列作者信息的关系[22]，形成社会网络图。

2结果

2.1文献筛选流程及结果。初检共获得相关文献4820篇，补充检索医脉通、谷歌、百度学术获得文献24篇。经逐层筛选，最终纳入符合要求的指南135部。文献筛选流程及结果见图1。2.2纳入指南的基本特征。纳入指南的基本特征见表1。2.2.1发表指南数量及类别　。2010～2017年儿内科指南数量整体呈上升趋势。2012年发表数量最低，2015～2017年发表数量迅速增加到79部，占发表总数58.5%。纳入指南包括西医指南109部、中医指南24部和中西医结合指南2部。各年份不同类别指南发表数量见图2。2.2.2发表期刊。　135部指南分别发表在42种期刊上，其中发表数量占前3的期刊为中华儿科杂志（25.93%，35/135）、中医儿科杂志（13.33%，18/135）和临床儿科杂志（7.41%，10/135）。2.2.3指南类型　纳入指南以治疗指南为主，占45.19%（61/135），其次为技术类指南（15.56%，21/135）和其他类指南（15.56%，21/135）。其他类指南主要为康复护理、管理类指南。各类型指南分布见图3。2.2.4指南制订单位。　大部分纳入指南（40.00%，54/135）由学会制订，28.89%（39/135）的指南为2种及以上的不同类型机构制订，主要为学会和杂志编辑部联合制订。此外国家卫生健康委员会（前国家卫生和计划生育委员会）、行业协会也都参与了指南制订，分别占2.96%（4/135）、7.41%（10/135）。指南制订各机构分布见图4。2.2.5指南关注疾病　纳入指南涉及的主要疾病为呼吸系统疾病、某些传染病和寄生虫病、内分泌营养和代谢疾病、泌尿生殖系统疾病、起源于围产期的疾病、精神和行为障碍疾病等，比例分别为23.70%、7.41%、6.67%、5.19%、5.19%、5.19%。其余包括肺功能检测、镇静监护等其他疾病指南。纳入指南关注疾病前11位见图5。2.3指南制订情况纳入指南中，54.81%（74/135）指南的制订方法为研讨会和共识，28.89%（39/135）提及应用循证方法制订。值得注意的是31.85%（43/135）的指南报告了在制订过程中受到基金或项目资助，其中79.07%（34/43）的指南受到了部级基金项目资助。2.22%（3/135）的指南未受到资金或项目资助，65.93%（89/135）的指南未报告是否受到资金或项目资助。80.00%（108/135）的指南未报告在制订指南时是否有利益冲突，20.00%（27/135）的指南报告了利益冲突声明。2.4指南制订作者社会网络分析纳入指南共涉及293个作者，本研究选取参与制订指南频次≥2次的52个作者进行社会网络分析，结果见图6。根据分析结果，可将国内指南制订作者群划分成7类。其中研究团体D、E主要参与儿内科循证指南的制订，研究团体C、F、G主要参与儿内科非循证指南的制订。研究团队D、E主要参与中医儿科常见病的诊疗指南制订，研究团体A、F主要参与儿童呼吸系统疾病诊治指南制订，研究团体G主要参与儿童重症急救指南制订。研究团队A、B主要由杂志编辑部和学会两大部分组成，中华儿科杂志编委会和中华实用儿科杂志编委会广泛参与到了儿内科指南的制订中，并与多个学会有合作交流。但除上述7类团体，其他指南制订作者未形成团体。

3讨论

随着我国经济的发展，医疗卫生服务的复杂化问题日渐突出，作为规范化指导医疗实践的指南显示出重要的作用。但如果指南制订方法不当则可能产生不可靠甚至错误的推荐意见从而误导临床决策[23]。因此发展和制订高质量的指南迫在眉睫。近年来，随着国家的支持和重视，儿内科指南数量和质量有所提升和发展。我们的研究结果显示，在数量方面，2010～2017年发表自编指南135部，指南数量整体呈逐年上升趋势。循证指南数量有所增加，2010年之前公开发表循证指南仅5部，2010～2017公开发表小儿内科指南39部。我国儿内科指南的制订主要针对于儿童常见和多发的疾病，包括呼吸系统疾病，某些传染病和寄生虫病，内分泌、营养和代谢疾病，泌尿生殖系统疾病和起源于围产期的疾病。儿内科指南制订类型主要是以诊疗类（45%）为主。另外，儿童影像诊断类相关指南数量近年有所增加，技术类和治疗类指南分别占15%和11%。其中技术类指南主要针对诊断技术的规范与应用，38%（8/21）的技术指南对于相关的技术给出了流程操作和流程图。值得注意的是，目前虽然公认在相关指南制订时应关注技术推荐的明确性和安全性，但67%（14/21）的技术指南缺乏相关的安全性评价。本研究结果提示，纳入指南中循证指南占比较低，仅占28.89%。指南作者社会网络图提示我国儿内科指南存在以下不足：①指南制订方法学缺乏透明度；②不同指南制订单位合作较少，仅有28.89%的指南为多单位合作；③指南报告有待规范。高质量的临床指南应该基于系统评价形成的证据，对各种备选干预方式进行全面利弊平衡后给出推荐意见。同时指南制订小组应体现多学科特性，推荐意见应考虑亚组人群与患者偏好，制订过程需透明，尽可能减少偏倚和利益冲突，包括证据质量与推荐强度，且当有新证据出现时应该及时对推荐意见进行更新[8]。本研究发现，65.93%（89/135）的小儿内科指南未报告是否受到资金或项目资助，同时80.00%（108/135）指南未报告是否有利益冲突，并且指南开发和参与人员具体职务、单位和地区等信息报告不完整。对于指南的更新和更新步骤缺乏清楚的陈述。广泛的组织间的合作对于指南制订有着重要的作用。作者社会网络图提示除7个主要研究团体外，其他制订组织均未形成广泛的合作团体。中华中医药学会参与了较多的儿内科中医指南制订，且主要为循证制订。我国儿科杂志编委会也参与到了儿内科指南的制订工作中。其中，中华儿科杂志编委会和中华实用儿科杂志编委会参与了较多的儿内科指南的制订工作，并与多个学会有合作交流。儿童呼吸系统相关疾病指南制订者合作较多，这些合作者也参与了较多的儿内科指南制订。改进我国儿内科指南制订的建议：①关注指南制订准则和报告规范。指南的制订是一项严谨、系统和透明的工作，为保证指南的质量，应当积极关注指南制订的相关准则和标准，尤其重视循证指南制订工作；②开展积极广泛合作，增加资金的投入。在指南的制订、推广和应用各个阶段，都需要资金的投入和组织间的合作。广泛的组织间合作，对于提高指南质量有着重要意义。同时指南的应用和推广可能需要额外的资金，增加的资金投入对于指南的实践应用有着重要的作用。指南制订过程中要加强学科间的合作，尤其推荐循证方法学家参与指南制订；③中、西医指南并重。随着国家对中医药事业发展的重视和中医药实现现代化、国际化的迫切需要，国家对中医药标准化工作给予了大力支持，相继开展了一系列标准化项目[24,25]。近年来，中医儿内科指南发展势头良好，建议继续做好中医指南的制订和更新工作。本研究主要局限性：①本研究结果基于指南报告的数据进行统计分析，对没有充分报告的指南信息，未联系指南制订者进一步获取与分析，存在一定偏倚；②指南制订团体作者与个人作者可能会有联系，但从指南报告信息中难以体现；③本研究主要关注发表于中国大陆中文期刊的小儿内科指南，而未纳入中国团队制订并发表在非中文期刊或平台的指南；④本研究主要关注专门针对儿童（≤18岁）制订的指南，而未纳入同时包括成人和儿童人群的指南。随着国家对儿科领域的关注和支持，儿内科指南将会得到进一步的发展，本研究团队也将继续关注儿童指南的发展动态，为高质量儿童指南的制订、应用和推广提供参考信息。综上所述，2010～2017年国内儿内科指南数量有所增加，儿内科临床指南制订得到进一步发展。指南制订者合作范围较为有限，未来不同合作者间需加强合作，尤其是形成包括指南方法学家的跨学科合作团队，进一步促进儿童指南质量提高和指南的透明化。