中医药高等职业教育人才培养研究

摘要：针对目前国内中医药高等职业教育的教学标准、教育理念、修业年限、课程结构、实验教学、临床实习等方面问题，进行思考和探索，提出解决措施，以助力中医药高等职业教育人才培养。

关键词：中医药；高等职业教育；人才培养

1现状与问题

自古以来，中医是以民间、家庭师承授受教育模式传承和发展的。1949年后，我国系统的中医药学校教育逐步确立，中医师承模式首先被中专教育制度所取代。随着办学制度逐步规范，课程体系不断完善，培养质量不断提高，为社会输送了一批又一批具有一定中医药知识和中医临床实践能力、康体服务能力的技能型中医药人才。这不仅为改变城乡落后的医疗卫生状况、维护基层人民群众的身体健康做出了历史性贡献，也为我国高等中医药教育储备了教学师资，积累了办学经验，起到了“本科教育摇篮”的作用，成绩有目共睹。中医药高等职业教育基本上是近十几年发展定型的一个相对独立的教育类别[1]，小部分院校由中医药本科高校分化而来，大部分由中职中医药学校升格而成。国内独立开办的中医药高职、高专院校不足10所，更多的高职中医药专业分布在全国各省综合类、卫生类高职高专院校。中医药高职教育在本科教育和中职教育夹缝中起步，在医学教育和职业教育氛围中发展，自成体系，但问题也伴随着成绩逐步显现。1.1办学思路局限，理念冲突。医学教育具有明确的普通教育属性，但专科层次的中医药专业人才培养，究竟属于普通高等教育还是高等职业教育，抑或两者属性都有，在我国是个模糊不清的理论问题。实践中，我国目前把专科层次中医药专业人才培养多归属于职业教育范畴，专业设置在职业院校，即使在高等医专也是以培养应用型技能型人才为目标。在这种教育理念指导下，办学者的思维方式更倾向于模仿理工专业的实训操作，更注重技术训练，往往忽视基础理论夯实、实验室建设、实验教学效果提升、中医思辨能力培养以及医学道德伦理教育等，与当今医学模式转变对从业者的要求差距不小。中医药高职院校和专业大多是在原中职中医药类学校基础上升格组建起来的，在运行体制、管理机制、办学理念、培养模式、课程设计、教学方法等方面或多或少停留在升格前的状态，领导的思路、教师的观念、员工的素养等也与高等职业教育的要求存在明显差距。因此，办学质量、培养水平难以达标。中医药学源于中国传统文化，中医理论具有哲学属性。中医（传统医学）与西医（现代医学）在基本观念、基础理论、诊疗技术等方面存在很大差异，思维方式、理论体系也不同。中医药相关专业的教学标准、课程体系等，是仿照现代医学（西医）教学模式制定的，学生在学习过程中中西医两种思维模式相互转换、碰撞、冲突。而中医概念、理论、经典、逻辑与现代思维模式不同，学生在学习过程中会产生怀疑，在某种意义上对中医学习也是有弊的，甚至导致中医思维弱化、中医评价西化、中医学术异化、中医技术退化、中医特色淡化[2]。1.2专业课时短缺，课程简化。根据教育部2019年7月最新高等职业学校教学标准[3]，中医学、中医骨伤、针灸推拿、康复治疗技术、中医康复技术、中医养生保健、中药学等专业学制三年，总学时一般为2800学时，理论与实践约1800~2000学时，实习最多44周。构成公共基础课的德育课、文化课、体育课等学时占总学时的1/3，专业核心课、专业（技能）方向课和专业选修课的专业技能课学时约占总学时的1/3，毕业实习占1/3。专业技能课是培养中医岗位能力的关键课程，学生专业基础知识是否扎实、专业能力是否过硬以及职业素养的高低，很大程度上取决于专业技能课的教学效果。知识获取需要学习、吸收、消化和积累，从教育的内在规律和学生学习能力来说，1年内要完成1000学时、二十余门核心骨干课程的教学、实验、实训，任务较重，同时，三年学制内绝大多数学生无法熟练掌握每门课程内容。课程方面，一是中医思维方法的形成与拓展、中国古代哲学史、中国古代科技史、中国传统文化等应该构成中医学基础和桥梁的核心课程缺少或没有。二是为了应对短学制，公共基础课和专业技能课普遍存在体量压缩、内容浅显问题，尤其是专业基础课如解剖学、生理学、病理学、药理学、病原生物与免疫学、诊断学、中医内外妇儿科学和国医经典等，只能做到提纲挈领、点到为止，成了概念性的“压缩饼干”，深度不够，广度不宽，学生理解消化吃力、吸收掌握困难、学习效果较差。三是公共基础课存在被动让路、被迫挤占问题，所谓“德智体美四育并重”只停留在口号上。四是现行教学标准虽然规定实践教学学时不得低于总学时的50%，但中医药类专业普遍存在不重视基础实验教学的事实，实验室投入不足，实验教学资源匮乏，实验仪器设备简陋、使用率低。1.3实习问题突出，就业堪忧。中医药类专业实践性极强，临床实习和顶岗实习至关重要，但存在较多问题。一是高水平医院越来越不接收低学历学生实习，学生多在低等级医疗机构实习，带教教师水平不高，学生反映学不到更多东西。二是学生实习转科少，接触病种范围小，动手机会不多，实习效果难以令人满意。三是针灸推拿专业学生几乎全在以营利为目的的康体保健机构顶岗实习，多以足浴、按摩、开背、减肥等项目为主，学生按教学标准应该学习的中医推拿、保健按摩、保健刮痧等技能无法掌握。四是按教学标准规定临床实习8~9个月，学生返校后距毕业离校还有两三个月，加上实习中途返校参加双选会、专升本考试报名、现场确认、体检，多次往返，难以保证有效的实习时间。高职中医药类专业毕业生就业空间越来越小，有多方面原因。一是全社会对职业教育存有偏见，认为高职学生水平低、能力差，用人单位也不愿意聘用中医药类高职毕业生。二是我国高等教育已进入普及阶段，本科及研究生毕业人数逐年增多，中医药高职毕业生不具有学历优势，二级以上医院对高职中医药专业毕业生零需求。三是我国阶段性医改目标已实现，医疗机构外延型扩张接近尾声，医改红利快速消退，人才储备基本完成，规模引进人才现象不再重现，中医药高职毕业生就业形势将常态面临“寒冬模式”。四是中医药高职毕业生的培养目标和就业政策以城市社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室为指向，有调查显示几年前乡镇卫生院尚有10%的需求量[4]，高层次中医药人才尤其缺乏，而基层医疗卫生机构大部分没有编制，长期虚位以待。五是高职中医药专业毕业生报考执业助理医师资格考试通过率较低，无法考取执业医师资格证，始终不能进入医疗机构，学非所用、用非所长，造成教育资源的浪费。

2对策与措施

中医药高等职业教育人才培养问题，是系统性问题，既有制度层面的不足，也有执行层面的缺憾，还有社会快速发展产生的新变化。要针对问题的根源，着力转变教育理念，完善顶层设计，延长修业年限，培养中医思维，优化课程结构，重视实验教学，加强见习教学，强化毕业实习。多措并举，深化改革，推动中医药高等职业教育人才培养规范、健康运行。2.1转变教育理念。医学教育在全球都是一种精英教育，具有办学成本高、学制长、学历高、师生比高、实践性强、强调文理交叉、注重人文精神等特点，属于普通教育类别，世界各国鲜有把医学教育归属到职业教育类别的做法。医学模式已从传统生物医学模式向现代生物—心理—社会医学模式转变，这种转变又对医学教育包括中医药类专业教育提出了更高要求。为此，中医药高等职业院校要解放思想，与时俱进，勇于打破多年来已成思维定式的教育观，跳出职业教育思维模式，树立普通医学教育理念。借鉴现代医学教育方法，对中医学、中医骨伤、针灸推拿、康复治疗技术、中医康复技术、中医健康管理、中医养生保健、中药学等专业特点进行具体分析，区别对待，在现代医学教育框架下重新进行高职中医药专业的教学标准、目标定位、修业年限、课程体系、实验设置、培养模式、教学计划等的顶层设计。2.2完善顶层设计。新颁布的《中医药法》指出，“中医药学校教育的培养目标、修业年限、教学形式、教学内容、教学评价及学术水平评价标准等，应当体现中医药学科特色，符合中医药学科发展规律”。顶层设计是具有根本性、全局性的改革举措，应着重在标准、专业、定位、学制等方面迈出关键性步伐。一是中医药职业教育行业指导委员会应牵头组织专家团队，深入医药行业、学校、教师、学生之中，了解办学现状、人才需求、就业变化等，以全面、客观、准确的依据制定适应新时代的教学标准。二是根据中医药本科、研究生教育发展趋势及人才培养变化，预测和论证高职中医药各专业的就业前景，逐步缩减高职中医学、中医骨伤、中药学等专业招生人数，扩大针灸推拿、康复治疗技术、中医健康管理、中医养生保健等专业招生规模，对接国家大力发展健康服务业的产业政策，科学、合理设置专业。三是树立与国际接轨的医学教育观，淡化职业教育色彩，以普通医学教育理念和视角准确定位培养目标，更多地关注知识结构全面的复合型应用型中医人才培养，使中医药类专业毕业生生存能力更强。四是完善课程体系，统筹设置现代医学和中医专业核心课程，突出基础医学地位和中医药学科特色。五是遵循医学教育一般规律，探索中医药高等职业教育的合理学制，科学设置修业年限。六是制定中医药高职教育教学质量评价体系，督导办学过程，保障培养水平逐年提升。2.3延长修业年限。生命现象极其复杂神秘，医学教育在国际上作为精英教育，是明确有别于文、理、工、农诸学科的特殊教育，需要较长修业年限才能完成培养任务。虽然中医药在国际上属于传统医学和补充医学范畴，但在我国仍居于主流医学地位，同样关乎千家万户的生命健康。现代中医药高等教育只有几十年历史，由高职高专开办三年制中医药类专业也是典型的中国特色。源于中国传统文化的中医理论博大精深，中医思维方法特立独行，没有足够时间修业，不可能完成必要的传统文化知识奠基和中医思维训练。现行中医药高职教学标准按三年学制设计，课程体系、教学时数、教材内容、培养目标等与中职几乎完全雷同，无法区分高职与中职。中医药高职教学标准明显存在先天不足，不仅不能适应本来就缩水严重的课程内容，更不可能在此基础上增加传统文化、基础理论课程并合理设置基础实验教学及实训操作项目。为此，修订专业教学标准、设计修业年限必须考虑医学教育的本质属性，不能囿于一般高职修业3年的规定，需要打破传统思维定式，大胆改变沿用了几十年的中医药高职学制，至少将中医学、中医骨伤、康复治疗技术、中医康复技术等专业学制增加一年，“量身定制”为四年制修业期限，其他专业如针灸推拿、中医健康管理、中医养生保健、中药学等仍可保留三年学制。2.4培养中医思维。中医药和西医药都是服务于人类、维护健康和防治疾病的有效工具，但两者哲学基点的不同造成对生命、健康和疾病的本质认识大相径庭，进而采行的技术路线和方法也势同水火，形成了两种迥然不同的知识理论和方法技能体系。我们知道造成中西医各层面差异的核心要素就是思维方式，从某种意义上可以说中西医学的本质区别就是思维方式的区别。在方法论层面，中医学的思维方式集中表现为直观观察、司外揣内、取象比类、直觉体悟，与西医思维相比，具有重神轻形、重合轻分、重用轻体、重时轻空、重悟轻测等特征。西医比之中医，理论通俗，概念具体，方法直接，临床规范，很容易影响一些中医专业学生的理论信仰、专业思想和职业信念，这与中医药高职教育的培养目标是不相符的。因此，中医药教育的顶层设计者和教育者要坚持中医药教育不管选择什么样的办学理念、什么样的教学模式都必须姓“中”的原则，树立中医哲学观，建构中医特色课程体系，让学生注重传统文化学习，注重中医思维方法训练，具备辩证思维能力，真正、自觉地信仰中医，这是中医药教育的重中之重[5]。2.5优化课程结构。课程体系设置是人才培养模式的重点，在四年学制框架下，现有课程结构需要根据中医药学特色、教育规律以及人才培养目标和规格进行调整、优化、完善。一是由于中医药学是国学的重要组成部分，中医理论来源于传统文化，涉及古文基础、国学经典等知识范畴，有必要将医古文、中国古代思想史、中国医学史、中医文献学等纳入中医药职业教育公共基础必修课，厚植学生的传统文化底蕴。二是中医经典著作哺育、培养了一代代名医，但现在高职中医经典课程被压缩、简化，无法发挥引领、启示作用，不利于学生体悟、掌握中医学术的精髓，应合理引入中医经典内容并设置为高职中医药相关专业的必修课。三是中医姓“中”不代表封闭僵化、排斥现代医学成果，要兼容并蓄、开放吸收，选择增设部分重要医学基础和临床骨干课程，如生物学、组织学与胚胎学、生物化学、寄生虫学、医学心理学、机能实验学、急救医学、皮肤医学、传染病学、循证医学、流行病学等课程，朝着中医全科医生方向定位培养目标。四是充实课程内容，拓展知识的深度和宽度，美育课程要增设一定的艺术门类，体育课要保质保量、“体”“育”并重，专业核心课中的诊断学要按照临床诊断学、实验诊断学、影像诊断学+放射诊断学+超声诊断学+核医诊断学等细化知识内容，增强知识的系统性。五是把基础医学实验作为课程体系的重要内容，严谨设计，合理安排。六是在时间安排上，第一年开设文化课、公共基础课，第二年开设专业基础课及专业实验课，第三年开设专业核心课、专业方向课、实训课及临床见习，第四年进行专业实习与社会实践。2.6重视实验教学。中医药学在建立和发展自己的学术体系时，吸收了哲学、天文、历法、地理、气象、数学、生物、社会、心理等中国古代传统人文、自然多学科研究方法和成果，但缺乏实验手段求真验证。《中医药法》指出中医药教育应当注重“现代教育方式和传统教育方式相结合”，这里的现代教育方式就包括实验教学。医学实验不是让学生背诵科学结论的描述，而是让他们分析实验现象和结果，验证事实，加深对相关理论知识的理解和记忆。实验课具有形象、直观、生动、明了、真实、有趣的特点，能激发学生的学习兴趣和积极性，培养科学精神，锻炼动手能力，收到事半功倍的教学效果。现代医学自希波克拉底的眼见为实、威廉•哈维的实验为真、科克伦的循证为信一脉相承而来，贯穿始终的主线就是观察、实验。中医经典理论不需要实验验证，不等于中医专业不需要实验课，相反，生理学、生物化学、药理学、病理学、免疫学等基础课程都应该开设实验课。传统中药药效是靠经验总结传承的，不等于今天的中医大夫可以罔顾实验事实只靠取象比类臆测和使用药物疗效，屠呦呦获诺贝尔奖就说明了中药的出路在于利用现代科学实验手段被验证和承认。所以，中医药高职教育要坚持“中学为体，西学为用”方针，在加强传统人文教育、中医经典教学的同时，重视基础医学实验室建设，开足开好基础医学实验课程，这是现代教育制度和医学教育的本质要求。2.7加强见习教学。专业实训教学与医院见习存在本质区别。实训是使用设备、工具在模拟的职业环境中进行技能训练，见习是在医院的真实人体上观察、动手操作，并与课堂教学穿插进行。目前开设高职中医药专业的院校多数没有附属医院，没法安排见习教学，只能在校内进行实训。但医学生包括中医专业学生未来的工作对象是人，人不是一成不变的机器，而是活着的复杂的有机体，个体差异显著，生命现象变化多端。中医的舌诊、脉象、经络腧穴、望闻问切都在模型上训练，局限性很大；西医诊断、西医内科、西医外科等只在实训室进行仿真演练，误差率很高。加强见习教学的关键是学校要建立有隶属关系的附属医院，或有能自主灵活安排见习教学的医疗机构。对此，教育主管部门要坚持医学教育的办学标准，严格执行“必须有一所二级甲等以上直属附属医院（中医医疗机构）”“生均床位数不少于0.5张”的规定，把设置附属教学医院作为评价学校办学的硬性条件，不达标的挂黄牌限制招生，直至亮红牌撤销专业。2.8强化毕业实习。临床实习不仅是将理论知识与临床实践相结合的过程，还是实现从医学生到医生转变的过程，除角色转变外，还包括思维方式、心理素质、工作态度、职业素养、伦理道德、责任意识、社会适应等多方面的转变，是医学生不可缺少的学习过程。一是在保证中医教育特色的前提下，借鉴西医临床医学专业学生的实习方案，制定好实习教学大纲。二是尽量选择科室设置、设施设备、指导教师等能基本满足实习教学大纲要求的教学医院，落实好学生轮转科室计划，扩大学生接触病种范围，增加动手机会，严格出科考试，提高实习效果。三是校院双方要共同提升带教能力，努力培养“双师型”教师，争取达到教学标准要求的60%占比，提高临床医生的带教水平，定期开展实习评价和带教评价，向医院反馈评价结果。四是努力保证学生实习时间充足，可以通过推迟双选会举办时间、实行“2+1.5+0.5”学制、为参加专升本考试的学生提供跟进服务等方式，避免干扰和中断正常实习。五是针对针灸推拿、中医骨伤、康复治疗技术、中医康复技术、中医养生保健、中药学专业学生顶岗实习的特点，与医疗机构、康体保健机构、制药企业等建立长期合作机制，共同制订理论联系实际、学以致用的顶岗实习计划，真正把教学标准规定的、能涵盖专业发展和产业发展的主流技术、中医适宜技术等实习内容落到实处。

参考文献：

[1]龚晋文.关于推进中医药高等职业教育健康发展的几点建议[J].世界华商经济年鉴•高校教育研究，2008（8）：151-153.

[2]李慎明.中医药立法：解决中医思维弱化等问题[J].法治与社会，2014（7）：46-49.

[3]教育部职业教育与成人教育司.职业教育国家教学标准体系[Z].2019.

[4]王允娜，景书州.中等职业中医专业人才培养模式调研报告[J].卫生职业教育，2015，33（14）：93-94.

[5]李娴.中药专业学生中医药思维培养的探索[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（15）：10-12.

作者:姜德民 姜蕾 王一强 杜俊艳 牛彦辉 杨频 丁海军 单位:1.甘肃卫生职业学院 2.甘肃省人民医院