乡村医生职业现状经济学分析

摘要:农村居民的健康关系着农村人力资本水平的发展，在城乡经济均衡发展过程中，保障农村居民的身体健康水平非常重要。基层医疗服务在保障农村居民身体健康方面发挥了基础作用，乡村医生为农村居民提供公共卫生、基本诊疗服务，开展卫生健康宣传和教育。然而，目前乡村医生的职业现状堪忧，出现了老龄化、男性化、学历层次低、后备不足等问题。本文旨在通过对乡村医生职业现状的相关分析，为农村基层医疗制度的改善提出相关可行的建议。

关键词:农村；健康；医疗

作为人力资本形成的重要因素，健康在经济发展过程中起着相当重要的作用。良好的健康水平可以保证高质量的劳动力供给，提高劳动生产率，增加家庭收入，减少贫困（樊明，2002；王弟海，2008）。然而，获取医疗服务是人们保持健康的一个最主要的途径。医疗服务及其质量直接决定着人们的健康水平（Grossman，1972）。目前在我国农村地区，基层的医疗机构由县医院、乡镇卫生院、村诊所（村卫生室）三级构成。村诊所作为我国三级预防保健网的网底，承担着的基本的疾病诊疗和公共卫生两大任务，由乡镇卫生院进行直接管理。随着国家对基层医疗机构的关注不断增加，大多数乡村都建立起了标准化的卫生室，但村医这一职业的状况并未随之改变。我们从需求供给角度分析乡村医生职业目前所存在的问题。

1需求角度

2013年末，我国农村人口6.30亿，占总人口的46.23%。然而农村人均卫生费用1274.44元，仅为城镇同一指标的40%。为了提高广大农村居民的健康水平，自本世纪初，我国政府投入了大量的资金去提高农村医疗服务的覆盖率。虽然这一比例在近年来逐步提升，但城乡居民的人均医疗费用仍然存在着巨大的差距，反应出城乡居民所享受的医疗服务的巨大差异。并且，由于在农村家庭中，身强体壮的劳动力外出务工，留在村里的多为老弱妇孺。由于经济收入较低，生活环境较恶劣，营养和卫生状况较差，健康保健知识接受较少，且长期从事体力劳动，容易出现各种身体疾病。另一方面，受交通、时间、和经济条件等相关因素的制约，仍有大部分患者选择在乡、村级医疗机构就诊。因此，农村居民对基层医疗卫生的需求相比于城镇居民较高。近年来，为了缓解“看病难、看病贵”等由于医疗资源的分配不均所导致的社会矛盾，国家积极推行分级诊疗制度。构建分级诊疗新的就医秩序，是医疗改革当中的一个非常重要的目标。而在农村地区，基层医疗机构的医疗现状是否能够应对医疗需求的不断增加，是分级诊疗中一个重要的问题。

2供给角度

乡村医生的来源及现状。乡村医生是植根在广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。中国乡村医生的前身——“赤脚医生”最初是一支由不脱产的村级卫生人员组成的，直接为广大农村居民提供医疗和预防保健服务的农村卫生队伍，主要职责是办理全村预防接种、妇幼保健、传染病隔离和报告、环境卫生指导、卫生宣传及简易医疗和急救工作（任苒，2011）。乡村医生作为最基层的卫生技术人员，目前其主要任务有两方面，第一是在上级卫生医疗单位——乡镇卫生院的指导下，完成上级卫生行政部门确定的初级卫生保健，做好农村的卫生预防保健；第二是基本诊疗工作，开展农村常见病诊疗和慢性病的防治以及重大疾病的转诊。乡村医生工作收入。目前，乡村医生的收入主要由诊疗收入和公共卫生补贴两方面组成。据相关调查显示，在实行基本药物制度之前，村医收入水平差别不大，除了一些南方沿海地区，其他地区村医的收入基本维持在每个月1500元左右（苖艳青等，2011.9）。实施基本药物制度之后，村医的收入结构由以业务收入为主转变为以政府补助为主。但村医的收入并没有普遍的较大幅度提高，基本水平不变。目前，村医收入仅仅相当于农村小学教师的一半，相比外出务工人员有较大差距，与城镇诊所收入更加不能比较。因此，留在村里做村医的机会成本较大。另一方面，由于农村医疗的逐步完善，村医在公共卫生方面的工作量比较大，在传染病、慢性病及精神病管理，居民健康档案管理、新农合报销等等方面要求增多。诊疗方面时间不固定，时间成本和体力成本较大。乡村医生职业可持续性。有一定医学技能的年轻人更倾向于外出务工或寻求其他较高收入的工作，目前在农村村医普遍年龄偏高，并且后备力量不足。相关调查显示，在年龄分布上，55岁以上的村医占42.88%，45岁以上的乡村医生占70%以上（朱建华，2012）。甚至仍有当年的赤脚医生担任村医的情况。由于村医属于基层工作，收入低，条件差，致使年轻医生放弃工作外出谋生，而具有医学知识的新一代学生又大多不愿从事村医工作。一项针对医学本科毕业生任职村医的意愿调查显示，87.7%的学生认为农村需要村医，但60.5%的学生表示不愿意担任村医。其中最主要的因素，有21.3%的学生认为工作环境差、设备简陋，19.2%认为工资待遇以及福利低，其他原因是农村生活水平低、社会地位低、很难得到自身发展（陆方等，2013）。乡村医生医疗服务质量。医疗服务质量是关乎农村居民健康的另一重要方面。根据吕宝波等2013年的调查显示，村医基本公共卫生知识知晓率较低，各项内容知晓情况不均衡，基本公共卫生知识水平亟待提高。根据朱建华在2012年的调查也显示，乡村医生中已经取得助理执业医师的仅占19.41%，具有乡村医生执业资格的占80.59%。乡村医生大多为男性，且70%以上医学教育程度为中专，学历层次偏低。并且据了解，乡村医生所取得的各类医学学历中，绝大部分是的通过成人教育等学习方式取得的，也存在着基础知识和专业知识的缺乏。村医缺乏相关医疗知识的培训。目前乡镇卫生院所普遍进行的管理，大多集中在公共卫生防治政策方面，很少涉及到村医在工作中运用到的医疗诊断知识，乡村医生到大医院实习学习的机会更少。较大的生活压力和经济收入的不足，导致乡村医生有动力通过各种渠道提高收入，而医疗行业存在的信息不对称特征，又给具有信息优势方的医生，提供了“以药养医”的可能性，也就无法避免多开药、开错药的现象发生。因此，乡村医生既缺乏足够的诊疗知识，也没有得到相应的激励机制来促使医生加强职业能力，恪守职业道德。农村医疗服务质量堪忧。

3相关建议

因此，农村基层医疗目前处于供给不足的状况，需要进行相关政策的改革来保证供给的数量及质量。依据人力资本理论，在做出职业选择时人们会扮演三种角色，即“经济人”，理性的寻求自己的经济收益最大化；“社会人”，寻求自己在组织中的社交需求的满足；“自我实现人”，即在满足基本需求的基础上寻求自身潜能的发挥和自我价值的实现。因此，要保证乡村医生供给及乡村基层医疗的质量，有以下几点建议：（1）提高村医工资水平，保证村医的收入水平相当于当地乡村教师或乡镇卫生院医生的平均收入。同时，将村医岗位纳入事业编制，提高村医的社会地位。提供养老保险，为村医解决后顾之忧。这样不仅可以进一步留住目前奋斗在农村一线的村医，同时吸引具有医学知识和技能的高校毕业生加入村医队伍，为农村医疗卫生事业贡献自己的力量。（2）提供适当的培训和到大医院临床实习的机会。在走访过程中我们了解到，如果上级提供有价值的培训，几乎所有的村医都表示愿意参加。目前各乡镇卫生院组织的村医培训机会少，培训方式基本均采用讲座形式，培训知识与村医工作不匹配，形成敷衍了事的现象。应该提供更多关于常见病、慢性病、传染病等方面，以及健康保健，巩固村医的基础知识，使村医在就诊和提供公共卫生服务时更加专业和准确。提供大医院临床实习的机会，可以调动村医工作的积极性，跟大医院的医生学到更多切实可用的知识和技能。（3）严格实施相应考核和激励措施。我们了解到，目前对村医的考核要求主要在于处方保存、就诊记录、医疗垃圾处理等方面，但并没有严格的执行，事实上仍然存在很多不规范的行为。上级主管部门应当制定相应的考核和激励机制，一方面严格约束村医在诊疗时的就诊行为，另一方面激励医生自主学习，并采取更加准确的诊疗方式对待病人，减少开错药，多开药的现象发生。从态度方面改善乡村医生的服务水平。世界卫生组织曾经在《2000年世界卫生报告》中指出，医疗卫生体系的内容应该包含以促进、恢复及维护健康为目标所幵展的各种活动，并强调把医疗体系作为一种投入或资源以医疗服务为形式来解决社会医疗问题的机制。并第一次给医疗卫生体系规定了两个主要目标：“第一个是以改善群众健康目标，第二个是满足除了改善社会成员健康以外的普遍合理预期的目标，第三个目标是通过财政支出来保障疾病费用负担。”虽然相比而言，目前我国在基层医疗方面仍存在较多突出问题，各方面矛盾层出不穷。但随着国家医疗体制改革的不断探索和深入，相信医疗环境会逐步改善。

作者:刘仁婧 单位:陕西师范大学

参考文献:

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