急诊医学的新机遇

脑卒中目前在我国是导致患者残疾和死亡的主要疾病之一，我国每年新发卒中患者高达150万以上，急性缺血性脑卒中（acuteischaemicstroke,AIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。AIS的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。目前超早期（3～4.5h内）采取重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA)静脉溶栓是改善AIS结局最有效的药物治疗手段，并且rt-PA方案已在许多国家获得批准并列入指南。美国PaulCoverdell国家卒中登记研究报道溶栓比例各州间波动在3.8％～8.5％[1]，其他国外社区和多中心上市后溶栓监测报告的比例均达8％左右[2-3]，然而我国rt-PA溶栓的现状不容乐观。

我国AIS的溶栓现状

中国脑卒中治疗评估协作组于2006年7—12月在62所医院的参与下对6416例AIS患者进行调查显示，采用溶栓治疗者仅占1.9%[4]。王伊龙等[5]在中国7个城市纳入研究的全部754例AIS患者仅有20例(2．7％)得到溶栓治疗。这表明在我国大部分地区AIS溶栓率都很低，显著低于国外登记及以社区为基础的调查比例。目前我国AIS溶栓率低的原因可能包括：①患者对脑卒中发作症状的识别困难，不能及时来急诊治疗;②在急诊室没有给予足够的优先分诊;③行急诊影像学检查及院内评估和治疗的延误;④rt-PA药物费用高;⑤医师对溶栓治疗效果的怀疑，及过度关注溶栓相关的并发症如颅内出血。

AIS溶栓的最新进展

治疗时间对AIS患者是一个关键因素，症状发作后接受溶栓药物的时间越短，治疗效果越好，目前欧洲协作性急性卒中研究（ECASS）-3将AIS溶栓的时间窗规定为4.5h内。影响AIS患者预后的另一个重要因素即脑卒中的严重程度，对严重的AIS患者进行溶栓治疗可能会带来负面影响。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分能够量化神经系统的缺损，为医学专业人员提供适合溶栓的标准，急诊医师通过这一标准化的量表来准确判断和治疗脑卒中患者。轻到中度的AIS患者（4<NIHSS评分<20）通过溶栓后预后好，相反，重度的脑卒中患者（NIHSS评分>22）溶栓后可能会加重病情，因为出血的风险明显增大，对这类患者溶栓治疗要慎重。2002年至2006年在14个国家进行的卒中溶栓安全实施监测研究（SITS-MOST）评估了对AIS患者进行rt-PA溶栓的有效性和安全性，在285家研究中心对6483例患者进行了溶栓治疗，其中近一半的研究中心在试验研究前对AIS的溶栓治疗毫无经验。在3个月后对病死率、症状性脑出血和患者的功能结果进行了评估，7d内症状性脑出血的发生率为7.3%，3个月的病死率为11.3%，3个月后完全恢复的患者为38.9%，显示静脉进行rt-PA的溶栓治疗对3h内的AIS患者是安全和有效的临床治疗方法，可以普遍推广并鼓励应用[6]。脑出血是AIS溶栓治疗中明确规定的绝对禁忌证，有试验报道若患者头颅CT可见缺血性改变，尤其是超过1/3大脑中动脉供血区，溶栓后颅内继发性出血的概率明显加大[7]，但是也有试验指出头颅CT缺血性的改变不是不良预后的独立危险因素[8]。因此最近美国神经病协会指出在溶栓时间窗内除了脑出血，没有特异性的CT表现可以排除rt-PA的溶栓治疗[9]。关于rt-PA溶栓的剂量，欧美国家的指南中都明确为0.9mg/kg（最大剂量为90mg），而在日本进行的一项rt-PAⅣ期临床试验表明以0.6mg/kg与0.9mg/kgrt-PA溶栓的患者，其血管再通率和有效率无明显差别[10]。研究人员对7492例急性脑梗死患者予以0.6mg/kg的rt-PA静脉溶栓治疗，其临床结果具有明显的有效性和安全性[11]。故日本急性脑梗死管理指南中推荐的rt-PA溶栓剂量为0.6mg/kg[12]。作为亚洲人，我国人群体重与日本人的体重相当，故小剂量的rt-PA我们是否也可以采用？这需要在我国进行多中心的随机、双盲、对照研究来证实。

AIS溶栓的适应证及禁忌证

rt-PA用于AIS的治疗在美国始于1996年，加拿大为1999年，欧洲为2002年，2009年中华人民共和国卫生部关于AIS的单病种质量控制中明确指出对脑卒中患者要进行神经功能缺损的NIHSS评分，45min内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。同时行rt-PA和（或）尿激酶应用的评估。在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中明确提出溶栓适应证：①年龄18～80岁；②发病4．5h以内(rt-PA)或6h内(尿激酶)；③脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌证为:①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血、近3个月有头颅外伤史、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、近2周内进行过大的外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。⑤已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>15；48h内接受过肝素治疗[活化部分凝血酶时间测定（APTT）超出参考范围]。⑥血小板计数<100×109／L，血糖<2．7mmol／L。⑦收缩压>180mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒张压>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。另外指南对于发病6h内的缺血性脑卒中患者，尤其在基层医院如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法为尿激酶100万～150万U，溶于生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）[13]。

急诊室溶栓的优势及我们的实践

急诊室是第一时间接诊、分诊和处理急性脑卒中患者的前沿科室，是对AIS患者进行溶栓治疗的合理和安全的地点，其能够提供每年365d、每周7d、每天24h（24/7/365）的服务，快速获得有经验的急诊医师诊治，迅速行急诊CT检查，对患者进行心电监护，能够迅速建立静脉通路，实施静脉溶栓治疗。目前我国任何大、中城市的急诊室都能够满足这些标准。对AIS的溶栓治疗急诊医师要额外掌握NIHSS评分，这个量表是用于评价脑卒中患者是否适合溶栓的标准，包括意识水平、视觉缺陷、运动缺陷、语言缺陷等11项内容，总评分为0～42分，通过学习很容易掌握。对合适的AIS患者进行紧急溶栓治疗是急诊医师义不容辞的责任和机遇，必要时与神经科和放射科医师合作，确保患者在临床上（如时间窗、NIHSS评分、禁忌证等）和影像学上满足溶栓的标准。中国脑卒中治疗评估协作组调查得出AIS患者采用急救形式的仅占16.2%，首诊科室中86.8%为神经内科，溶栓时主要在神经内科病房或卒中单元内进行，这在一定程度上延误了溶栓的时间[4]。上海交通大学医学院附属新华医院急诊科通过成立溶栓小组，建立脑卒中患者化验、头颅CT检查的绿色通道，对急诊医师考虑行急诊溶栓的患者给予快速检测。我科自2008年下半年开始对合适AIS患者在抢救室内心电监护下进行rt-PA静脉溶栓治疗。在临床实践中考虑到国人的体重较欧美人体重明显偏低，日本的急性脑梗死管理指南中推荐的rt-PA溶栓剂量为0.6mg/kg,故我们采用了0.9mg/kg(最大剂量50mg)的治疗剂量，到目前为止已溶栓治疗145例患者，有效降低脑卒中患者的致残率和病死率，改善了患者的生活质量，减少患者的住院时间，取得了良好的社会效益和经济效益。

由具备神经科专业资质的急诊医师组成AIS溶栓小组，对急诊科所有医师进行培训，使中、高年资的急诊医师都具备对AIS患者溶栓的能力，同时每天急诊都有24h值班的住院总医师和高年资医师保证抢救室可以进行“24/7/365”的溶栓治疗。急诊初筛卒中患者进入绿色通道，分诊后符合溶栓时间窗的患者启动急诊溶栓流程，在10min内完成病史询问及NIHSS评分，由放射科和检验科配合，在45min内完成头颅CT读片及相关血液分析。同时抢救室高年资医师作病情评估、家属知情同意后在抢救室内心电监护下进行静脉溶栓治疗，治疗结束待病情稳定后及时转入急诊监护病房进行监护治疗。溶栓治疗前，护士开放静脉尽量为肘正中静脉，避免动脉穿刺，延缓留置导尿和鼻饲时间，详细询问患者是否有跌倒摔伤史，对全身皮肤进行检查，是否有瘀斑或出血。溶栓时注意血压的监测，每15min测1次，控制血压在合理范围，实时观察患者的意识或头痛情况，及时向医师进行汇报。

对合适的AIS患者进行溶栓治疗是循证医学支持的治疗方法，应该成为急诊医学常规实践的一部分，其能够改善患者的预后并节约长期的医疗费用，也是AIS治疗指南的首要推荐，同时也给急诊医学提供了很好的机遇及挑战。急诊医师应从临床技能、组织管理、与患者及家属交流上完善自己，从而制定合适的AIS患者急诊溶栓流程，使更多的AIS患者得到溶栓治疗并从中受益。