高龄上消化道穿孔围手术心理护理探讨论文

[摘要]目的探讨高龄上消化道穿孔患者围手术期心理问题并针对其护理，为术后加快康复提供依据。方法回顾分析2005年到2007年我科收治高龄上消化道穿孔60例临床资料。结果绝大多数病人表现紧张恐惧并焦虑忧郁，少数心态稳定。临床治愈58例，2例死亡，发生并发症10例，其中切口感染3例，5例肺部感染，1例修补处漏，1例盆腔脓肿。结论高龄上消化道穿孔患者病情重，并发病多，易发生并发症，围手术期应加强护理，促进患者康复。

[关键词]高龄；心理问题；上消化道穿孔；护理

随着社会人口的老龄化，高龄上消化道穿孔成为常见急腹症之一，我们总结2005年5月至2007年7月收治高龄上消化道穿孔患者临床资料，探讨高龄上消化道穿孔患者疾病和心理特点，制定合理的护理对策，使之更好的配合医生治疗，加快患者康复。

1、材料与方法

1.1一般资料：2005年5月至2007月7月我院共收治上消化道穿孔患者165例，70岁及以上高龄患者72例，其中12例非手术治疗或放弃手术不在研究之列，60例中男26例，女34例，年龄70～90岁，平均年龄73.2±2.5岁。十二指肠球部穿孔38例，胃溃疡穿孔20例，胃癌穿孔2例。并弥漫性腹膜炎42例，局限性腹膜炎18例。合并慢性阻塞性肺病23例，高血压病10例，冠心病14例，糖尿病9例。

1.2.临床诊断：依据病史、体格检查、X线、腹部CT、超声及剖腹探查获得诊断。

1.3.治疗方法：单纯穿孔修补48例，10例行胃大部分切除术，2例行胃癌姑息性胃大部分切除术，术后抗炎、对症、营养支持治疗，同时治疗合并疾病。加强围手术期护理。

1.4.心理状态了解方法：按邱丽萍［1］采用“症状自评量表SCL-90”对病人心理状态进行了解，将测评表分发给患者，由患者本人填写，不受其他人干扰。不

能自填的患者，护士如实读出内容，由患者选择填写。患者填表时间为手术前或

术后3～4d。

2、结果

患者心理状态见表1，从表中看出绝大多数患者表现紧张恐惧（占86.7%）并焦虑忧郁（73.3%），甚至部分患者表现为敌对偏执（30.0%），只有少数心态稳定（10.0%），经过手术治疗及围手术期加强护理近期临床治愈58例，治愈率96.7%，2例死亡，死亡率3.3%，发生并发症10例，发生率16.7%，其中切口感染3例，5例肺部感染，1例修补处漏，1例盆腔脓肿。

表1病人心理状态（n=60）

测验因子例数百分比(%)

紧张恐惧5286.7

焦虑忧郁4473.3

悲观失望3253.3

敌对偏执1830.0

心理稳定610.0

3、讨论

高龄患者由于生理功能降低，其疾病具有如下特点：多病性、不典型、发病快、病程短、易发生全身衰竭、易引起水电解质紊乱、易发生并发症［2］。心理特点也与其他患者不同，具有：自尊依赖心理、失落感、恐惧心理、畏老疑病心理、忆往事讲当年［3］。这一特点给老年患者临床诊疗及围手术期护理带来一定的困难。高龄上消化道穿孔患者机体应激反应差，对疼痛感觉迟钝，当急性穿孔并引起腹膜炎时可无明显的突发性剧痛或“板状腹”体征,由于并存病多和症状的不典型，不能及时正确诊断，从而延缓治疗，有时出现中毒休克才获得诊断［4］，就诊时病情重，面临生命威胁，患者焦虑恐惧、紧张不安，渴望得到最佳和最及时治疗，有些患者因家庭经济困难，担心给子女带来负担，不配合治疗，甚至拒绝治疗，心理活动复杂多样，本组绝大多数患者表现紧张恐惧（占86.7%）并焦虑忧郁（73.3%），甚至部分患者表现为敌对偏执、不配合治疗（30.0%），只有少数心态稳定（10.0%），因此围手术期护理极为重要。

4、护理

4.1术前护理:①心理护理心理护理是指在护理全过程中，护士通过各种方式和途径，积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜身心状态［5］，而心理护理的中心任务是增强患者的安全感，这时医护人员应做到紧张而又热情地接诊，亲切而又耐心询问，悉心体贴关怀周到，使患者感到在危难时遇到了救命亲人，医护人员娴熟的医疗操作技术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，从而获得安全感，针对每个患者的具体情况做好心理疏导工作，缓解心理从突，减轻精神痛苦，无论预后如何，原则上应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使患者能够身心放松，感到安全。另外术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性和良好的效果，请相关病友讲解体会，增强手术治疗的信心，主动配合治疗。②胃肠减压是普外科常见的护理操作，也是上消化道穿孔治疗的重要方法，因为胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程，患者对胃管的插入大都有紧张、恐惧、焦虑，这些可通过中枢神经系统影响内分泌和免疫系统造成恶心、呕吐、心跳加快、血压升高，如插入失败更加重上述症状，使胃管不能顺利置入，患者得不到及时减压。在持续减压过程中，由于疾病本身痛苦加上长时间留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此对患者及家属的教育应贯穿于减压期间的全过程，详细评估患者及家属对胃肠减压的知识需求，说明其重要性，教给患者配合的方法与技巧，插的过程中不断鼓励患者，树立信心。要交代清楚不能将胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成经济负担，尽量告诉留置胃管时间，使他们有思想准备，说明拔管时机，一般情况下上消化道穿孔修补术或胃大部分切除术后3～5天，肠鸣音恢复，肛门排便或排气可停止胃肠减压。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用胶布固定在鼻尖鼻翼部，每天更换胶布，效果会更好，口鼻分泌物较多的患者可用线在鼻翼处打一个外科结，用1cm×1cm胶布固定线于鼻梁中段，一根2cm×2cm胶布固定［6］。③一般护理给予吸氧以改善呼吸困难，迅速建立静脉通路,积极纠正水电解质失衡及酸中毒,补充血容量。监测生命体征积极做好术前准备,本组患者均于入院后2～6h内施行急诊手术。

4.2术中护理当患者进入手术室后，护士要亲切热情接待，冬季手术室还要注意保温，同时解答患者的疑问及用通俗易懂的语言解释手术的必要性和可靠性及需要患者的配合。术中器械操作要轻，尽量不出声响，污染或带血的敷料要摆放有序，尽量不让患者看见，无影灯不要直射患者面部，医护人员的言行要严谨，术中术后不谈与手术无关且易引起患者猜忌的话题。配合麻醉师观察麻醉效果和可能出现的意外情况。

4.3术后护理①保持呼吸道通畅:肺部感染是手术后最常见的并发症，严重时可威胁病人生命，因为老年人呼吸功能减退，大多存在体弱，较多患者术前伴有慢性阻塞性肺病，在48h内容易发生坠积性肺炎，有时伴有肺不张，预防措施主要有注意保暖，避免着凉，麻醉清醒前,要去枕平卧位,头偏向一侧,肩部垫高,使呼吸道呈水平位,密切观察呼吸的频率、节律,呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色,根据患者呼吸音及时吸出呼吸道分泌物,如发生呼吸道阻塞,及时查找阻塞原因，必要时气管切开。麻醉清醒后6h改为半卧位，按时协助病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，及时排出气管分泌物，如痰多不易咳出，可用超声雾化吸入，必要时给氧气吸入。本组伴慢性阻塞性肺病23例，发生肺部感染5例，发生率8.3%。②引流液的观察：一般情况下手术后放腹腔引流管，应严密观察引流管是否通畅，记录其色和引流量，发现异常，及时报告医生，如发现胆汁样引流液，要怀疑修补处或吻合口漏，本组1例在手术后5d发现修补处漏，经加强营养支持和通畅引流，治愈出院。③营养支持的护理：老年人全身情况差，组织愈合不良，术后常伴有持续性咳嗽、呃逆、呕吐、腹胀、出现不同程度的低蛋白血症，这些都影响伤口及吻合口的愈合，因此手术后营养支持非常重要，本组病例均采取外周静脉途径输注，首选弹性好粗直的外周静脉，严格无菌操作进行穿刺，穿刺点每日进行消毒并更换输液贴，外周静脉留置针的保留时间以3-5d为宜［7］，若局部出现红肿、硬结等静脉炎症状，则立即拔管。全营养液24h均速输入，为有效控制滴速，宜用输液泵，防止因过快出现不适或过慢达不到每日需要量，全营养混合液在本院静脉营养室的层流洁净间有专人配制，配好后在4～8℃的冰箱中可保存48h，已开始使用则不超过24h。另外观察生命体征的变化，如果出现不明原因的发热，应考虑导管感染或液体污染的可能，应立即拔管并作导管尖端、剩余液细菌培养和患者的血培养。准确记录24h出入量，做好血糖及生化监测，维持水电解质的平衡。④并存病的护理：高龄患者常合并冠心病（本组14例）、高血压病（10例），糖尿病（9例）等，同时高龄患者心肺等重要脏器功能均有不同程度下降，麻醉手术耐受能力下降，手术死亡率、并发症发生率较高，高血压病人因疼痛、紧张、气管插管刺激易引起血压进一步升高，从而导致心肌缺血、心肌梗死等严重并发症，特别是手术后高血压是发生心肌梗死的促发因素，因此要严密观察，保持血压稳定。⑤饮食护理：患者胃肠道功能恢复后，饮食应从小量流质开始，逐渐改为半流质，尽量少食产气食品，完全恢复正常后，可进易消化的高蛋白、高维生素、低脂肪的饮食，宜少食多餐。

总之，对高龄上消化道穿孔患者要制定合理护理对策，更好的配合医生治疗，加快康复。

参考文献

1.邱丽萍，任彦，张建新，等.恶性肿瘤手术患者的心理护理.江苏医药，2007，33（9）：972

2.俞林冲，盛烨华，陈卫荣，等.老年上消化道溃疡穿孔58例临床分析.右江医学，2004，32（2）：183

3.毛铁英，王立玲，於翠文.老年病人心理特征分析与护理对策.中国伤残医学，2007，15（4）：110

4.陈献盛.消化道穿孔26例临床分析.临床医学，2004，24（9）：22-23

5.刘晓虹.护理心理学［M］.上海：上海科技技术出版社，2005：277

6.孙芳梅，扬俊卿，张爱珍.胃肠减压的影响因素及对策.中华医学研究与实践，2005，3（1）：87-89

7.张其健，蒋冬梅.直肠癌前切除术后并发吻合口瘘的护理.当代护士，2007，3：13-14