产后大出血防治及监护

1临床资料

孕妇,女,37岁,因停经40巧周,不规律腹痛2h,阴道流水样物1h,于2010年5月5日步入院入院查体T37.2℃,P95次/min,R21次/min,BP100/70mmHg,外观发育正常,营养中等,神清语晰,双肺(一),腹软、肝脾未扪及,神经系统(一)。产检:腹围100cm,官高40cm,枕左前,胎心音130次/min,律齐,头先露0-2位,水囊已破,子宫口开大2cm,骨盆外测量23-27-20-10cm,B超示:双顶径9.7cm,腹骨长7.5cm,胎盘前壁,Ⅲ级,羊水指数5.0cm,22岁结婚,前受孕4次,成活一女,健在,出生时体重4000g,其余均系人工流产,此系第5次受孕,入院诊断:(1)G5P140+5“周孕宫内活胎临产;(2胎)膜早破;(3羊)水过少。入院后,予以完善相关的辅助检查,吸氧、胎监、待产。于7∶00出现规律宫缩50″/3-4'''',强度中,胎心音138次/min,bpm律齐,查:宫口开大5cm,立即送入产房待产。8:30宫田开全,9:00经阴道顺利娩出一活男婴,Apgar评分10-10-10,测体重3900g,身长55cm。10min后胎盘胎膜不完整娩出,表面粗糙,待清宫。予以缩官素2r宫颈注射,检查软产道无撕伤,行会阴侧切缝合术,产中未见产妇有特殊不适,失血约200mL,继续留产房观察2h,11:00送病房观察,回病房时查BP100/60mmHg,按压子宫、质硬,位于脐下三横指,阴道流血少约50mL,小便已自解。于11:30阴道流血约200mL,色暗红,宫底位于脐下一横指,子宫轮廊欠清,予以缩宫素20u加5%GS500mL静滴,及米索前列醇400ug塞肛。12:00观察仍有暗红色血液流出约200mL,因失血量已超过500mL,急查血红蛋白浓度62g,故考虑产后大出血,予以交叉合血,输入红细胞悬液2u并立即行清宫术,术后生命体征平稳,子宫收缩好,质硬、阴道流血少,进一步观察生命体征及子宫收缩阴道流血情况。

2预防

(1)产前:产前检查时应注意识别高危因素,发现异常的孕妇应列入专案管理,定期检查,对有凝血功能障碍者定期检查凝血功能。

(2)产时:应密切观察产程、胎心、宫缩情况,勿滥用缩宫素,使用时要专人守护严密监测,宫口开全时助产人员应注意保护会阴、防止软产道撕伤。当胎儿娩出后,可对产程较长或有可能发生产后大出血的高危产妇建立静脉通道,并给予子宫收缩剂,以预防子宫出血。避免过早牵拉脐带粗暴揉挤子宫;认真检查胎盘是否完整,软产道是否有裂伤,并及时进行缝合。

(3)做好失血性休克的预防措施,失血多,甚至休克者,为其提供安静的环境,保持平卧、吸氧、保暖、严密观察并详细记录患者的意识状况,皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量。产后出血>200mL则要开放静脉通道,按医嘱快速输液,出血量>500mL出现休克时应输血,以补充同等血量为原则。大出血的产妇抵抗力低、体质虚弱、易感染,需观察伤口情况,定时清洁消毒,按医嘱用抗生素预防感染。

3护理

3.1般护理

患者采取平卧位,去枕、腿抬高300°,有利于下肢静脉回流,增加回心血量,保证重要脏器供血,注意保暖和安静,尽量避免搬动患者,积极预防并发症的发生。

3.2心理护理

当产妇出现产后大出血时,护士应以从容的态度、熟练的技术,给患者以信任和安全感,同时以良好的沟通技巧与产妇交谈,消除紧张恐惧心理,使其产生战胜疾病的信心和意志。

3.3产后护理

(1)子宫收缩乏力性出血:应立即按摩子官,同时应用缩宫素加强官缩。

(2)软产道裂伤:应及时准确地修补缝合,若为阴道血肿,应切开血肿,清除血块,缝合止血。

(3)胎盘因素:根据不同情况作出处理。如胎盘剥离不全、滞留、粘连均可徒手剥离取出;胎盘部分残留徒手不能取净时,利用大号钳刮取残留组织;胎盘已剥离而嵌顿若是膀胱充盈所致,则行导尿术后按压子宫,使胎盘排出;若是子宫狭窄环所致,在全麻下待环松懈后用手取出;若胎盘植入,则需做好剖腹切开子宫探查的术前准各。

(4)凝血功能障碍:若发现出血不凝,会阴伤口出血不止等立即报告医生,同时抽血做凝血酶原等试验,配新鲜血备用,必要时请内科会诊。

(5)若为剖宫产产妇子宫切口裂开所致大出血,应在开放静脉通道同时做好剖腹探查的术前准备。

4健康教育

结婚前不准各要孩子的年轻夫妇一定要注意避孕,尽量少做人工流产,以减少分娩时胎盘粘连等发生,加强孕期检查、保健,患有严重血液系统疾病不宜妊娠者,应及早行人工流产、合并肝炎者、孕期应积极保肝治疗,孕中期开始服用小剂量铁剂,预防孕期贫血发生。产后大出血抢救后的产妇,可因垂体缺血而可能出现席汉氏综合征,如面临体力差、活动无耐力、生活自理困难等问题,应鼓励其说出内心感受和身体不适。尽量给产妇及家属提供健康知识宣教,并指导产褥康复的技巧,会获得很好的效果。

5出院指导

产妇出院时,可给予出院指导,嘱:加强营养、注意休息、注意产褥期子宫收缩及恶露情况,尤其是恶露未干时,不能性交,注意避孕,2个月禁同房,3个月后安置宫内节育环,嘱随时保持会阴部清洁干燥,产后42d来院复查,门诊随诊,纯母乳喂养6个月。