健全护理记录预防护理纠纷

护理记录是病人在医院治疗过程中，护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录，它是病案的重要内容，也是医院医疗、护理、教学、科研的重要文件，能为医院的管理提供科学依据。

根据《医疗事故处理条例》相关规定，护理记录为客观记录，是可以被病人及家属复印保存的，护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。

笔者认为，为了防范医疗纠纷，加强病案管理，维护医院、医护人员、病人的合法权益，应加强护理记录的书写管理。

护理记录之常见问题

护理级别与病情不相符

按照常规，医生会根据住院病人的病情决定护理等级，下达医嘱。护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理人员根据病情做出标识，并实施相应护理。然而在实际工作中，由于种种原因，病人病情好转，医生未能及时更改医嘱，很可能由此埋下医疗纠纷隐患。

例如，今年3月30日央视《经济与法》栏目播出的“坠落的生命”有一案例：某病人因感觉气悸、气短，并且不断咳嗽，到某医院检查，诊断为高血压、心脏病、气管炎。在医生建议下，病人立即住院治疗。经4天治疗，病人症状有所缓解。不料，住院第5天，病人跳楼身亡。后来，病人家属查阅病历发现，病人出事当天，医院对其进行的是一级护理。在医院的分级护理制度中这样规定：一级护理要求应每隔15～30分钟巡视病人1次，密切观察病情变化和生命体征。病人家属认为，医院没有做到这一点：医生早晚各巡视1次，1天总共2次；其他时候都是打针、换液。法院认为，病人的坠楼身亡与医院护理行为存在缺陷、监管行为不到位有一定的关系，最终判决医院承担部分责任。

护士执行医嘱不规范

按照规定，医嘱下达后，护士执行医嘱。实际工作中，中、高年资医生由于工作忙、上手术等原因，医嘱往往由实习医生或进修医生下达。但由于上级医生手术，而病人急于治疗，若不及时处理医嘱，病人不满意；若及时执行医嘱，则不符合医疗规范，由此给医疗、护理埋下安全隐患。

护理记录不及时

护士在操作后，均应按照规范做真实记录，要体现时效性、真实性、原始性、完整性。而实际工作中，尤其是早晨、中午、晚间是护士最忙的时候，往往是1~2名值班护士负责全病房病人的护理等，加上有危重病人、急诊病人，护士往往无暇顾及护理记录，不能及时记录，这也可能成为日后医疗纠纷的导火索。

护理记录不规范

护理记录存在漏项、涂改，药物阳性未记录，住院日期不规范，医嘱签字不及时，护理记录单描述不客观或错误，病情变化处理无结果反馈，护理记录中病情记录不全，手术护理记录单有空项，首次护理记录无入院时间，护理记录语句不通顺等。这些都有可能成为医疗纠纷的导火索。

医生、护士对同一病人病情描述不符

由于对疾病的了解不全面，以及受专业水平的制约等因素，有时医生、护士对同一病人的病情描述不符，也容易出现医疗纠纷。

护理记录之质控措施

加强学习，严格执行医嘱

加强对医护人员医德教育的同时，学习医疗法律法规、医院核心制度、规章制度，加强护士责任心的教育。

医生应根据病人的病情制订相应的护理级别，并随病人病情的变化及时修订护理级别。至于医生对护理级别的认知程度与护理工作存在差别的问题，此前有人建议，由中高级护士下护嘱，笔者认为，其可行性、科学性有待于进一步科学论证。

执行医嘱规范化

医嘱下达后，必须有医生签字方可执行。但现实工作中，医生交接班后上手术或出门诊等，导致开出医嘱后未签名。医院、科主任应加强这方面的管理，禁止此类现象。

护理记录体现“四性”

护理记录为原始医疗文书，应体现时效性、真实性、原始性、完整性。护理人员在书写护理记录时应予重视，不但要及时、客观，还要与医生的病历保持一致，用规范的行为保护病人的生命健康，同时用规范的行为减少医疗纠纷和保护自我。

护理记录规范化

护理记录是原始的医疗文件，具有与医疗文件同等的法律效应，因此一定要认真记录。记录自己所观察到的、记录自己所做的治疗及护理。绝不能有缺项、漏项，项目内容应完整。不得使用简化字、错别字，更不能随意涂改护理记录，注意病人客观体征的描述，语句要通顺，措辞要得当，要经得起推敲，严防医疗纠纷的发生。

加强环节质控

个人自查：按照护理记录规范自己检查，每完成一项护理记录后应检查核对一遍，保证每班、每人无误。

科室质控：发挥科室质控员、护士长的一级质控作用，每天检查急、危、重症患者的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告之责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理记录的质量。

加强护理部三级质控的指导作用：护理部按计划组织相关护士长不定期对现有护理病历和归档病历中的危重患者护理记录、死亡病历记录进行检查，对存在的问题记录在案，将非共性问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时纠正；对共性问题则利用定期的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理记录的书写质量。

加强医护沟通

医疗、护理记录的不相符，主要是医护双方在收集患者的资料过程中因信息来源的误差而产生的。

因此，护士应与医生多多交流沟通，在发现医生的记录与自己的不一致时，应找医生予以核实，避免医护记录不符。

完善人员配置

业内众所周知的是，长期以来，护士编制少，超负荷工作，身心疲惫，没有足够的时间和充沛的精力去完善各项护理文件记录。因此，护理部应合理配置人力资源，保证临床护理人员数量适宜，各类职称、各层次护理人员比例适当。可通过实行弹性排班制，提高管理效能，并积极为护士解决实际问题，如提供免费午餐、增加夜班补助等，使护士身心健康得到保障，从而可以全身心投入到工作中去，以减少医疗护理纠纷的发生。

小结：

护理记录和医疗文书一样，作为医疗纠纷中的重要物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用，在医患矛盾日益突出、医患关系日渐紧张的情况下，护士应从护理记录的书写入手，学会自我保护、自我监督。