医院乳腺癌全身麻醉手术管理规范研究

【摘要】日间手术模式在欧美国家已经开展30余年，可以有效缩短住院日、加速患者康复，具有很好的经济社会效益。尽管日间手术管理模式在多种学科广泛开展，但在乳腺癌全身麻醉手术中的应用仍十分有限，且尚未建立管理规范。空军军医大学西京医院总结近年开展乳腺癌日间手术的工作经验，制定了西京医院乳腺癌全身麻醉日间手术的全程管理规范，包括术前、术中、术后管理，日间手术护理，资源配置，随访指导，人员管理等等，旨在推动乳腺癌全身麻醉日间手术模式的开展。

【关键词】日间手术；全身麻醉；乳腺癌；全程管理规范

伴随快速康复外科理念的提出，手术日间化已成为世界潮流[1]。早在1909年，英格兰格拉斯哥儿童医院的JamesNicoll医生首次提出日间手术概念，为近9000例患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的儿童开展日间手术。至20世纪70年代，日间手术在欧美国家广泛开展。我国日间手术起步较晚，2001年上海、北京、天津等地陆续开展日间手术，且占比均在30%以下[2]。2003年，国际日间手术协会结合我国国情及实际医疗环境，提议将日间手术（ambulatorysurgery）定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术[3]。目前，日间手术几乎覆盖各类涉及手术的临床科室，包括普外科、儿科、骨科、眼科、妇产科、泌尿外科、耳鼻喉科等[4-11]。在乳腺外科领域，日间手术在乳腺良性包块切除术中广泛开展，获得良好效果[12-14]。但是，全身麻醉（全麻）下乳腺癌日间手术报道十分有限。空军军医大学西京医院（以下简称“我院”）自2018年开展乳腺癌全麻手术下的日间手术模式，至今已累计完成乳腺癌全麻日间手术1005台，占乳腺癌手术总量的59.8%。我院的乳腺癌全麻日间手术取得良好效果，因此我院总结近年甲乳血管外科开展乳腺癌日间手术的工作经验，制定了我院乳腺癌全身麻醉日间手术的全程管理规范，包括术前、术中、术后管理，日间手术护理，资源配置，随访指导，人员管理等，旨在为其他医院乳腺癌全麻日间手术模式的开展提供经验，并推动乳腺癌全麻日间手术的开展。

1乳腺癌全麻日间手术的患者准入标准

准入标准：①年龄18～65岁；②穿刺病理确诊为乳腺癌；③行乳房全切+前哨淋巴结活检和/或腋窝淋巴结清扫术；④配合程度良好，可熟练使用智能手机；⑤进行全麻手术。排除标准：①患有基础性疾病，包括心脏病、脑血栓、呼吸道感染、肺部疾病、未经正规治疗的高血压等；②行乳房重建术的患者。

2乳腺癌全麻日间手术的资源配置

2.1日间病房。2003年国际日间手术协会对日间手术医疗设备和服务作出相关界定，包括有专门的手术室、具备必要的麻醉监护设施、具备术后恢复病床等[15]。我院甲乳血管外科病区共有病床60张，设置日间手术病房4间，共16张日间手术床位，占科室总床位的26.7%。科室固定日间病床基数，仅限全麻日间手术患者使用。2.2医护团队。科室按照床位分4个医疗小组，每个医疗组分配1间日间病房（4张床位）。日间手术均由带组教授制定手术方案并实施完成。每组配三线医生1名，要求具备副高级及以上职称，临床经验丰富，工作10年以上，有独立处理紧急事件的能力；二线医生1名，要求临床工作5年以上，中级及以上职称；一线医生5～6名，要求具有医师资格证书，且为临床规范化培训结束2年以上的专科医生。全科室配个案管理师1～2名，日间床护比按1∶（0.5～0.6）配置，日间手术管理人员应思维敏捷、具备丰富的临床经验，有较强的沟通能力，能承担全科性治疗护理服务。另外，我院甲乳血管外科建立了门诊日间手术管理协助组，协助日间手术患者筛选及初步宣教[16]。全麻日间手术具有一定特殊性，医护团队的管理培训十分重要。为了更加安全地开展日间手术，我院甲乳血管外科对医护团队开展了以下管理培训：①建立医护一体化工作模式，多学科联合，开展多学科团队（multi-disciplinaryteam，MDT）会诊，定期邀请麻醉专科教授进行团队培训，使医护紧密配合；②加强基础知识和急救护理技术培训，尤其熟练掌握日间手术基础知识；③提高沟通效率，避免出现误解，从而提高患者满意度和护理质量；④简化文书书写规范，使用乳腺癌专科病例文书；⑤培养1～2名乳腺个案管理师负责日间乳腺患者的管理。

3乳腺癌日间手术的全程管理

日间手术的手术量大、日程安排紧张，就医流程不同于传统乳腺癌手术，临床护理亦不完全等同于传统住院护理（图1），需针对疾病特征构建一系列管理规范，为日间手术患者提供高质量、高效率的医疗与护理[17-19]。3.1入院管理。患者在门诊就诊，完成各项院前检查，明确诊断；门诊医师初步判断其适宜日间全麻手术，纳入日间手术全程管理。②纳入管理的患者交予门诊个案管理师，安排评估患者，由住院医生、麻醉医生等相关科室进行MDT会诊，确定患者符合乳腺癌的日间手术标准。③患者充分知情并同意接受全麻日间手术，预留联系方式。④术前3d由乳腺癌个案管理师再次电话确认患者是否自愿接受日间手术。⑤术前1d由医生根据手术量及日间病床数确定次日日间手术人数，确定后电话告知患者入院时间。⑥患者术前1d下午16:00办理预约手术，住院证盖日间手术章，由主刀医生负责接诊进行术前谈话，再次查看各项检查、拟定手术方案及术中风险评估、标识手术部位；手术方案确定后个案管理师对患者进行生命体征测量、过敏史询问以及生活自理能力、皮肤、营养状况等一般资料的初步评估，并进行常规术前宣教。⑦手术当日办理入院及术前准备：07:00—08:00患者在住院处凭日间手术章经绿色通道办理入院，09:00前到科检查术前准备情况。各组责任护士接待日间手术患者，详细完成入院评估（包括患者的一般状况、生命体征、胃肠道准备、精神情绪等是否稳定），再次准确评估是否符合手术标准，完成术前卫生、皮肤、病号服更换以及头发整理。做好各项术前准备，等待手术。3.2术中管理。3.2.1手术安全核查　。由有资质的麻醉医生、手术医生及手术室护士，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行手术安全核查。手术室护士需在术前再次评估患者各项检查，包括禁食禁饮情况、常规用药情况、特殊情况等，核查各项术前准备完成程度，杜绝安全隐患，严格执行相关制度要求，加强日间手术标识管理；涉及双侧对称器官手术时，必须反复确认并核对标识，患者及家属共同参与。3.2.2术中低体温预防。　手术室护士术中积极采用保温措施，维持手术患者的中心体温高于36℃，防止术中低体温，加速患者术后康复。保温措施包括提高室温、使用保温毯、静脉输液加温、冲洗液加温等[20]。3.3术后管理。3.3.1术后体位、饮食、运动管理　。患者麻醉清醒返回病房后采取半卧位，床上活动，可少量饮水，如无不适反应可进流食，逐步恢复膳食。若生命体征平稳，患者在责任护士指导下进行当日床边活动。3.3.2导管管理　。由于日间手术患者接触医务人员时间短，可能存在对各类导管的不理解，护理人员需注意各类导管的管理：①由责任护士向患者解释各管路的目的、重要性和注意事项，取得患者配合。②正确固定各种管路，做好管路标识。③严密观察，及时评估患者拔管风险因素，发现问题并处理；一旦发生管路脱落，立即按导管脱落应急预案处理。④患者出院前由换药室专职护士再次讲解导管护理知识，教会患者及其家属引流管的自我护理，并预约术后3、7、10d的换药时间。3.3.3术后并发症管理　。术后并发症管理主要涉及上肢水肿、伤口愈合以及血栓预防。责任护士可指导患者进行乳腺癌术后患肢康复操锻炼，患者麻醉清醒后即可开始，早期进行干预有利于减轻患肢水肿、促进伤口早期愈合；指导患者进行下肢活动，主要包括下肢的主动或被动运动，每日训练2次，每次持续30min，以防止静脉血栓发生。3.3.4心理管理　。日间手术患者可能面临更加突出的心理应激问题，需要有效的专业支持来帮助其更好地应对。日间手术护理人员根据患者不同的心理问题，采取相应的护理措施，及时与患者进行沟通，向其介绍术后注意事项、成功案例及恢复情况等，减轻患者心理负担。特别是对乳腺全切患者，其常担心术后女性特征外表问题，护理人员首先与患者建立良好的关系，耐心向患者讲解手术的必要性，提供相关义乳的知识，消除其对手术的恐惧心理及对术后的自卑心理，同时指导家属配合医护人员对患者进行安慰，使患者能在最佳的心理状态下配合手术。术后因日间手术的迅速性，大多数患者家属担心术后患者的照顾问题，因此护理人员详细向日间手术术后患者家属介绍了患者饮食、卧位、活动、伤口、引流管等方面的知识，并通过观看床头平板电脑系统中、科室微信公众平台的相关知识，加强家属的记忆。3.4出院管理。3.4.1出院标准。　以新加坡中央医院制定的日间手术患者出院评分标准[6]的相关资料作为全麻乳腺癌日间手术患者出院标准的参考：出院总评分≥9分，有成年家属陪同即可出院；出院总评分≤8分，视患者病情转专科病房或转社区继续观察治疗。出院前，由责任护士给予患者健康指导，告知其出院注意事项、科室电话、关注科室自创微信公众号，教会患者查阅公众号内容，并对公众号里关于乳腺癌术后一般知识、术后康复操、换药流程、结账流程等给予指导，为患者解疑答惑，保持医患沟通，随时发现异常及时处理；由换药室护士约好换药时间，并教会患者及家属倒引流及记录的方法，交代注意事项，告知按时进行换药。3.4.2跟踪随访与复查。　针对乳腺癌日间手术，我院甲乳血管外科指定2名随访护士分别于术后3d、1周和1个月对患者进行电话回访。随访内容包括引流情况、伤口愈合情况、上肢功能锻炼、疼痛、满意度等。个案管理师做好延续护理工作，有助于有效改善患者术后焦虑、抑郁情绪，减少患者术后并发症的发生，提高患者自我护理效能及护理满意度[13,21]。另外，门诊加设日间手术“肿瘤全程观察门诊”，服务于全麻日间手术后患者，以便于术后患者进行复查。3.4.3出院应急预案。　我院甲乳血管外科为出院后的日间手术患者提供绿色通道。如果患者出院后出现意外情况，可以随时拨打我院甲乳血管外科的随访电话，随访电话白天由随访护士保管，夜间由值班医生保管，确保24h开机接听电话。我院甲乳血管外科医生会根据同患者的沟通情况，给予患者就诊建议，如就近到社区医院进行救治，或者通过绿色通道转至我院进行治疗。

4健康宣教时机与宣教内容

患者入院前，由门诊个案管理师对拟进行日间手术的患者进行宣教，内容主要包括微信公众平台的关注与使用、日间手术时间预约、术前准备、解答患者疑虑；术前1d，由主管医师进行术前谈话，介绍手术情况，个案管理师落实术前准备情况；手术当日，由责任护士进行疾病宣教；术后出院前，由专科换药护士进行伤口管理宣教，导管、引流监测宣教；患者出院后，由个案管理师电话随访记录患者每日引流量、伤口恢复情况、康复锻炼情况、疼痛情况，并解答患者的其他疑问。除了医护人员的口头宣教，科室微信公众平台会推送电子版宣教文件以及视频版康复指导，患者可通过阅读和观看微信公众平台的内容解答心中疑虑。

5结语

规范开展全麻乳腺癌日间手术可缩短患者院前待床时间、住院时间，降低医疗费用，减轻患者由于长期住院和环境变化引起的精神和经济负担，也可令医院更高效地使用有限的医疗卫生资源，使更多患者尽早得到治疗，提高医院的社会及经济效益，减缓医疗费用增长对医疗保险资金的压力[22]。但全麻日间手术的开展对整个医疗团队提出了更高的要求与责任，高超的麻醉技术、最新理念的康复认知更新，以及麻醉、病理、手术室、收费室等多科间完美协作等缺一不可。日间手术在我国尚处于初步发展阶段，目前没有全国层面的统一标准，且无完整系统的培训考评体系。对于符合全麻日间手术的合理的临床医护配比，目前暂无相关数据和医疗改革的明确支持。国家部分区域对于报销有住院时间的限制和要求，要求超过24h或更长的时间。部分患者和医护人员对于日间手术的安全性认识不足等诸多因素也需要继续探讨完善。我院甲乳血管外科试点部分床位展开日间全麻手术病房，虽然取得了初步的临床效果，但为了更好地推广全麻日间手术，体现优质护理服务，合理高效地利用好医疗资源，实现国家、医院、患者三方满意共赢的目标，尚需更多的临床实践和研究，以规范制定出符合我国国情的、特有的日间手术管理规范及指南。

作者:杨芳洁 凌瑞 郭丝锦 单位:空军军医大学西京医院甲乳血管外科