C-DRG体系在医院临床诊疗的运用

摘要：目的全国按疾病诊断相关分组收付费规范（C-DRG）作为医保支付方式改革的重要一环，目前正在部分地区试点运行，而对C-DRG的研究仅限于总体设计层面。方法本研究将C-DRG体系指标应用在医院临床诊疗的指导中，以某三级综合医院的消化中心为例，分析专科发展的能力、效率和安全，分析专科病种开展情况，用以反馈并协助临床诊疗的进一步提高。结果C-DRG指标能使不同专业、不同研究方向的诊疗组水平具有可比性，同时能协助发现医院临床诊疗中存在的问题。结论C-DRG体系在医院临床诊疗的应用，仍处于探索阶段，需多方努力，不断丰富C-DRG的应用和管理手段。

关键词：C-DRG全国按疾病诊断相关分组收付费规范；临床诊疗；医院管理

2018年3月20日，由卫计委、财政部、发改委、人社部、国家中医药管理局、国务院医改办六部门印发的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》提出，持续深化重点领域和关键环节改革，扎实推进医保支付方式改革。医保支付方式的改革，其中包括推行按疾病诊断相关分组的付费方式。2017年6月，国家卫生计生委办公厅下发了《关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点工作的通知》，广东省深圳市、福建省三明市和新疆克拉玛依等城市试点开展《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》（Pric‐ingandPaymentRegulationonChineseDiagnosisRe‐latedGroups，C-DRG）收付费工作。C-DRG基本分组工具分别是《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016，ICD-10）、《中国临床疾病诊断规范术语集》（ChineseClinicalDiagnosisTerminology，CCDT）和《中国医疗服务操作分类与编码》（ChineseClassificationofHealthInterventions，CCHI）[1]。这是建立住院患者按DRG打包收付费，采用全国费用和成本数据制定分组权重，以探索一套符合我国国情的住院患者的收付费体系。目前关于C-DRG的研究仅局限在总体设计方面，主要来自于国家卫生计生委卫生发展研究中心的研究[1-4]，然而，C-DRG体系在医院临床诊疗中的实际应用尚未见报道。C-DRG的分组是基于大数据进行统计而得，相较于专家评分方法避免了主观因素的影响，而相较于既往研究中的传统评价指标（如平均住院日、出院人数和病死率等）[5-7]，更能综合地进行比较不同专业、不同方向的专业组的诊疗水平，即使同一专业——消化专业也存在内外科专业组的区别，即使同样是消化内科的专业组，也存在不同研究方向的区别。因此，本研究初步应用C-DRG体系于医院临床诊疗方面，对医院消化中心各专业组的临床诊疗水平进行分析，更好指导各专业组提高自身的诊疗水平。

1资料与方法

1.1数据来源。某三级甲等综合医院2019年1月消化中心中各专业组所收治患者的出院病案首页信息数据，上传至国家C-DRG分组平台，根据分组后反馈结果对该院消化中心专业组相应所收治的病例进行分析。1.2研究方法研究从医疗服务能力、医疗服务效率和医疗服务安全等对消化中心各专业组进行分析。1.2.1医疗服务能力指标。A.DRG组数：反映治疗病例覆盖疾病类型范围，数值越大，说明其能收治的病种数越多，医院能提供的诊疗服务范围越广；B.CMI值：反映收治病例的平均技术难度，与医院收治的病例类型有关。1.2.2医疗服务效率指标。包括时间消耗指数和费用消耗指数两个指标，这是通过对住院时间和医疗费用的标准化处理来实现，反映了收治同类疾病所消耗的时间和费用。1.2.3医疗服务安全指标。采用“低风险组死亡率”和“中风险组死亡率”来反映医院的医疗质量和安全。1.2.4专业常见病种开展情况分析。分析消化中心所开展的DRG病种情况，及其收治病种的能力、效率和安全情况。1.3C-DRG体系指导临床诊疗。1.3.1基于医院数据建立。C-DRG评价平台根据C-DRG评价要求，改造电子病历系统，实时传输出院患者信息至C-DRG评价平台，以月份、季度、年份为单位，定期从科室、专业组等多角度分析相应C-DRG体系指标。1.3.2C-DRG体系指标的反馈。医院信息统计中心定期整理并汇总C-DRG评价平台中的数据，通过办公系统OA反馈给临床专业组，关键反馈指标为C-DRG的医疗服务能力指标、医疗服务效率指标和医疗服务安全指标，同时分析各专业组前五位C-DRG病种的CMI、平均住院日、次均费用和死亡情况，并与国家标杆值比较差异。

2结果

2.1消化中心医疗服务水平。本研究共上传了643例消化中心病例。其中符合C-DRG分组条件，成功入组的病例共计570例，总体入组率为88.65%。消化中心按不同专业方向来分，共分为8个专业组。专业组D、E和G组的病例有较好的入组率，均能在92%以上，其他较低入组率的专业组则需进一步留意病例诊断和手术操作的书写规范性问题。医疗服务能力方面，专业组F的专业覆盖面较广，其DRG组数较多。同时专业组F的技术难度水平也较高，CMI值为1.24，仅次于专业组H（CMI值为1.37）。专业组H的技术难度最高，但专业覆盖面却只有15个DRG组，可见其专业是向着专且精发展的。然而需要注意的是专业组D，其不仅专业覆盖面窄，且其CMI值在1以下，技术难度低，这是由于该组主要以胃镜操作为主，同时承担普通体检的胃镜检查工作，见表1。在医疗服务效率方面，消化中心各专业组均能将患者的费用和住院天数控制在一个较好的水平。另外这些专业组1月并未有出现低风险和中低风险死亡的病例。2.2消化中心开展病种情况。DRGI202A（其他胃肠镜检查，有合并症并发症）在消化中心的8个专业组前五位C-DRG组中均有涉及，该组病例数占消化中心同期分析病例数的25%以上。而且此DRG组均在专业组A、C～H这7组的前两位内。另外DRGI202D（其他胃肠镜检查，无合并症并发症）也出现在4个专业组的前五位病种中。可见，目前消化中心的各组的专业区分并不明晰，收治病种所覆盖的范围交叉，专业组间缺乏差异化发展，容易产生专业组间恶性竞争，出现相互抢患者的现象。由于专业组B、C、F和H为外科专业诊疗组，因此其C-DRG分组包括有腹腔探查术、腹股沟疝手术、直肠肛门手术等外科DRG组，见表2。

3讨论

《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》（C-DRG）不仅仅能用于目前国家医疗体制改革的医疗收付费试点方式，同时也能应用于医疗临床诊疗的指导工作。本研究探索首次将C-DRG体系指标应用在医院临床诊疗的指导中，以同样的标准和尺度，较好地比较分析临床不同专业组的诊疗水平，使不同专业、不同研究方向的医师的能力、效率和质量具有可比性。研究结果显示，以诊治消化疾病为导向的消化中心，即使存在内外科差异，即使存在胃镜组和常规诊疗组差异，同样能进行不同专业组的客观比较。尽管C-DRG体系在医院临床诊疗的应用处于探索阶段，但初步从数据上来看，仍可发现医院临床诊疗和规范的问题。3.1临床医师对C-DRG体系的熟悉程度低。本次分析纳入的8个专业组，但总体入组率只有88.65%，只有3个的入组率超过90%，成功纳入被分到C-DRG组的比例偏低，且有一定比例的病例被分到其他疾病的C-DRG组别中。实际上，本次纳入分析的病例来源于广东省县级三级甲等综合医院，以常见病多发病为主，新型罕见病或手术操作出现的概率较低，其收治的病种和手术基本能被C-DRG体系中的《中国临床疾病诊断规范术语集》（CCDT）和《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）所覆盖。因此，无法入组的病例最主要的原因，是由于病例中疾病诊断和手术操作名称填写规范性问题，临床医生对CCDT和CCHI熟悉程度较低，另外由于C-DRG的应用目前在中国仍属于探索阶段，临床医生对C-DRG相关指标（医疗服务能力、效率和安全）的了解程度不高，不了解其所指导意义。因此，应用C-DRG体系需建立好一整套C-DRG的评价体系，加大在临床专业组中的宣传力度，结合医院实际情况，建立基于CCDT和CCHI的院内诊断和手术集。3.2临床医师收治疑难重症患者的能力有待加强。从本次应用C-DRG指标的结果可以看出，医院消化中心的临床医师在医疗服务效率和安全方面表现较为良好，但是收治疑难重症患者的能力仍需进一步加强。尽管有两组专业组的CMI能力达到1.24和1.37，但其他专业组的CMI能力仍在1左右徘徊。外科专业组所收治病种的覆盖面大多较内科专业组的覆盖面广，而在疑难重症患者收治水平上，外科所有专业组均超过内科专业组的水平。因此，C-DRG的反馈结果，协助临床各专业组了解自身收治病种的覆盖面，了解其技术难度水平和效率水平，针对性地进行诊疗的规范和专业提高，提高医疗质量与安全。3.3临床专业组缺乏多元化、差异化发展。C-DRG专业组病种分析显示，消化中心各专业组前五位DRG组覆盖范围明显交叉，即使内外科也存在专业病种区分不明晰的现象。消化中心专业组缺乏差异性的研究方向，缺乏多元化发展，难免会引起内部恶性竞争，需要科室和医院的顶层设计，同时需要各临床专业组明确各自的研究方向，促进整体医疗水平和技术的提高。医院应用C-DRG评价体系，其前提条件必须改造电子病历系统，满足C-DRG分组要求的最小数据集，这是有别于既往其他版本DRG的实施，也是对于医院来说难度最大的一项工作。因此，初期的研究所纳入的分析病例数较少，同时暴露了实施C-DRG体系初期的不完善，尤其是临床医师对填写诊断与手术操作的规范性问题。下一步研究工作，将根据逐步纳入C-DRG分组体系的科室和专业组，进一步扩大研究分析的范围，反馈医院临床诊疗中存在的问题，分批到临床科室解读C-DRG体系指标，通过专业开展的常见病种情况分析，指导本专业常多普病种的效率和安全水平提高，同时扩大高水平疑难病种的覆盖面。

4小结

C-DRG体系目前最直接的应用是医院的收付费机制，是联系医院、患者、医保等多方的中间纽带[5]，然而，目前C-DRG体系在医院的医疗质量控制、专科能力评定、精细化管理等的应用正处于探索阶段，仍有较长的一段摸索过程，需要医院的顶层设计、管理部门的制度规划和临床诊疗的持续改进，不断丰富C-DRG的应用和管理手段。

作者:刘苑婷 黄幸青 何丽萍 唐彩云 方家尉 单位:广州市番禺区中心医院