公立医院管理论文

一、其他国家公立医院管理体制四种模式和发展趋势

1.预算制（budgetaryorganizations）

预算制公立医院作为政府部门运营的医院，其管理者本质上是行政人员，政府的行政层级制和行政管理规则规范着医院的发展。在员工录用、人员规模、工资、服务的种类、使用的临床技术和财会管理办法等方面，政府对医院的绝大部分日常服务进行决策。政府根据标准，以直接预算分配的方式给医院提供资金支持，并对医院实行收支两条线管理。预算制的公立医院承担的公共卫生服务等功能，没有明确的专门经费支持。政府部门通过财政投入和财务控制手段监测医院行为和管理绩效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立医院仍然保持国家所有，政府将公立医院的大部分日常决策权下放给医院管理部门，同时激励医院通过提供服务来增加收入，并允许医院保留收入，从而使医院对收入拥有部分剩余索取权。对医院的问责主要来自行政部门的督导，并通过细化的财务绩效指标进行监测。政府与医院管理层之间签订绩效管理合同，明确规定清晰的、可监测的绩效管理目标与需要承担的社会功能责任。医院也可以成立董事会对管理层进行监管。自主化的机制主要体现在细化和明确组织目标，为评估医院提供标准。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立医院的最终所有权仍保留在公共部门，医院借鉴私人公司的治理结构和效率管理的做法，成为具有法人组织结构的独立法人实体。法人化公立医院应是依法设立的法人实体，并对投入决策具有实质性的、完全的控制权。法人化公立医院，其主要特征是硬预算约束，直接面对市场压力，并对医院的业绩独立承担财务风险。医院董事会对医院的绩效负完全责任，并向分管的政府官员负责。硬预算约束、服务收入的自留比例增加和自留收入的处置权，对法人化公立医院构成了重要的市场激励因素，并使法人化比自主化拥有更大的剩余索取权。法人化的问责机制包括所有者问责（即董事会问责）、筹资/支付问责和管制问责三种。对法人化公立医院在强调经济绩效的同时，对其承担的社会功能责任往往通过购买、保险管制、需方筹资以及命令形式来予以保障。

4.私有化组织（privatizedorganizations）

私有化是将公立医院转变为私人所有的营利性医院或非营利性医院。医院从政府的控制和公共部门的行政等级的规则中脱离出来。私有化组织的高激励特征表现在，如果医院成为私有化营利性医院，则完全进入市场承受风险并获得“利润”，所有者获利和监督管理层的强烈动机成为强大的激励因素。为了规避服务提供者追求利润最大化带来的问题，许多国家探索私有化非营利性医院。医院成为私有化非营利性医院后，政府通过维持非营利性的管制和给予的相应补助对其施加间接控制。非营利性医院私有化和医院法人化相同，两者均没有对剩余收益的私人剩余索取权。

二、中国公立医院管理体制改革的模式选择及利弊分析

经过近三十年的改革探索，中国公立医院改革也积累了不少经验，初步形成了一些改革模式。

1.扩大医院自主权。

扩大医院自主权与国际上公立医院的自主化改革是同一类型改革，即政府给公立医院适度下放人事、财务和事业发展的经营管理权，属于所有权和经营管理权两权分离的改革范围。

2.公立医院法人治理改革。

公立医院法人治理改革是在公立医院建立董事会（或理事会），通过政府对董事会赋权，明确董事会作为所有者代表与医院管理层之间的权责利关系和问责的制度安排。由董事会对医院发展的重大问题行使决策权。

3.医院集团法人化。

医院集团法人化是医院之间横向整合资源，或医院与基层卫生机构之间纵向整合资源，组建以资产为纽带的医疗集团。在集团层面设立理事会，与所属医院管理层之间明确划分权责的一系列制度化安排。

4.医院管理中心。

医院管理中心是在一个区域内设立一个法人实体的公立医院管理机构，并构建法人治理结构，由政府相关部门和社会专业人士组成董事会（或理事会），对区域内所属公立医院发展的重大问题行使决策权，并对医管中心进行问责。医管中心对区域内公立医院行使举办者职能，对公立医院管理者进行绩效问责。

5.医院管理局。

医院管理局是在政府组成部门中增设行使办医职能的行政部门，将政府的办医职能和监管公立医院的职能分开。对我国公立医院管理体制改革进行分析，可以发现各种模式的利弊：一是中国多数公立医院都进行扩大经营管理自主权的改革，这一改革使公立医院效率不断提高，促进了医院的快速发展。但其主要问题是由于财务管理放权过度，政府对医院承担公益性责任的职能缺乏必要的保障。二是实行真正意义上法人治理改革的公立医院在目前中国数量很少，政府通过董事会对医院承担出资人责任，并监管公立医院的运行。这一改革的关键是政府相关部门要真正对董事会赋权，否则，只徒有董事会的形式，并没有真正的法人地位，也不可能真正承担起法人责任，这种问题比较普遍。此外，需要立法保障和规范法人治理结构改革，而这一改革对政府的公共治理水平要求较高。三是医院集团的纵向整合卫生资源有利于大医院与基层医疗机构的协作。但一个区域内，对于不同层级政府财政支持的公立医院，形成以资产为纽带的集团也很困难。四是医院管理中心作为政府授权的事业单位法人，履行公立医院出资人责任。如果政府放权给医管中心，由医管中心承担出资人责任，则医管中心与医院之间只能是所有权和经营权分离的两权分离关系。如果政府直接放权给公立医院，确立其独立法人地位，则由公立医院董事会承担出资人责任，就不存在政府职能的管办分开问题，卫生部门直接对公立医院行使行业监管职能。这两种做法在我国目前情况下各有利弊。如果由医管中心承担出资人责任，比较结合我国国情，拥有现成的组织资源，易于加强所有者职能，治理一些混乱的情况，但是对公立医院收权比较多，对今后进一步放权改革，使之增强对居民需求的反应性，则可能有障碍。如果由公立医院董事会承担出资人责任，与落实公立医院独立法人地位的政策精神相一致，但这对社会的公共治理能力要求比较高，在我国真正落实公共部门的法人治理还需要较长时间的学习和实践活动，甚至需要进行广泛的基本知识的学习与培训。此外，在一个管理体系内，如果同时操作这两项改革，则易于发生体制冲突。五是医院管理局与前四种形式不同，是政府行政职能的横向分权。这样，政府增加了行政部门，也意味着公立医院又多了一个“婆婆”。作为行政部门，在现行体制下难以对其问责。而且，医管局的设立并没有实现整合相关政府部门的权力，也没有统一所有者的职能。

作者：李卫平单位：卫生部卫生发展研究中心研究员