家庭医生签约服务绩效考核研究

[摘要]目的：分析家庭医生签约服务绩效考核的影响因素，为推动家庭医生签约服务工作提供政策建议。方法：从履约行为的角度，分析北京市平谷区18个社区卫生服务机构的家庭医生签约服务绩效得分及其影响因素。结果：平谷区家庭医生签约服务绩效得分平均为37分，各机构之间差异较大；辖区内人口密度、0~6岁儿童占比与绩效得分呈负相关，60岁及以上人口占比、每万人口卫生技术人员数及全科医生数与绩效得分呈正相关。结论：提升中青年及其子女的签约服务覆盖率及利用率，加强基层卫生人才队伍建设，分类施策，推进正向激励绩效考核，推动家庭医生签约服务工作顺利开展。

[关键词]家庭医生签约服务；绩效考核；履约行为

2016年6月6日，国务院医改办印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，家庭医生签约服务全面实施。随后，国家和地方相关政策要求加强签约服务评价考核指标体系建设，定期对家庭医生团队开展评价考核，促进家庭医生签约服务可持续发展。典型地区经验显示，家庭医生签约服务的绩效考核大多按照分层分级考核方式开展[1,2]，区（县）级卫生健康部门对基层医疗卫生机构进行考核，基层医疗卫生机构对家庭医生签约服务团队进行考核，团队对家庭医生个人进行考核；考核内容大多针对服务协议、履约情况、服务质量、患者满意度等，区（县）级卫生健康部门对基层医疗卫生机构的绩效考核是签约服务经费分配的主要依据[3]。本文分析北京市平谷区家庭医生签约服务绩效得分及影响因素，为推动家庭医生签约服务工作提供政策建议。

1资料来源与方法

1.1政策基础及资料来源

2019年，北京市印发《关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知》（京人社工资二发〔2019〕116号），明确要求在稳定签约数、巩固覆盖面的基础上，做到签约一人、履约一人、做实一人[4]。2020年8月，北京市社区卫生协会印发《北京市社区卫生服务绩效管理指南》，明确了15个方面的考核指标，包括：一般人群、重点人群和老年人签约覆盖率，每家庭医生团队签约居民人数，签约真实性、质量、履约情况，预约流程、智慧家医、基层就诊、费用控制、居民认知和满意度等情况，为北京市深入推进家庭医生签约服务绩效考核提供了重要的决策依据。本文从履约行为的角度，选择签约真实性、履约情况、服务满意度三个方面的内容，对签约服务绩效考核及影响因素进行分析。2020年4月，课题组通过家庭医生签约服务信息平台，从北京市平谷区每个社区卫生服务中心抽取10份一般人群签约协议和40份重点人群签约协议，通过电话调查的方式对签约真实性、履约情况、服务满意度进行调查，共调查了18个机构的1000位签约居民，应答率90%。

1.2研究方法

电话调查的问题有4项：您知道您的签约医生是谁吗；本年度签约医生是否为您提供了健康管理服务；是否有签约协议（纸质/电子均可）；本季度是否享受到签约医生的服务（门诊、随访、体检、电话、短信、巡诊、健康教育等）。然后通过基层医疗卫生机构信息平台，对签约服务绩效考核资料进行抽查。电话调查的4项问题结果和核查结果每个20分，满分100分。运用加权平均值法，一般人群权重占30%，重点人群权重为70%，乘以电话应答率，计算每个机构的绩效得分。基于绩效得分，采用描述性分析和对比分析的方法，从地理位置、服务人口（需方）和卫生人力资源（供方）等方面，分析家庭医生签约服务的绩效得分及影响因素。

2主要结果

北京市平谷区面积950.13平方千米，山区半山区面积约占2/3。截至2019年底，区内设有2个街道、14个镇、2个乡，共有18个社区卫生服务中心。从地理位置看，18个社区卫生服务中心所处地形为平原、山区和半山区，分别有6个、8个和4个。从服务人口看，各辖区内人口密度差异较大，最大的每平方千米有2666人，最小的每平方千米仅99人，全区平均为每平方千米455人；各辖区内常住人口60岁及以上人口占比为12.3%~26.2%（平均18.9%），0~6岁儿童占比为2.1%~15.1%（平均5.4%）。从卫生人力资源看，各辖区内每万人口全科医生数为3.5人~19.9人（平均6.8人），每万人口卫生技术人员数为19.6人~58.1人（平均28.0人）。

2.1签约服务的绩效得分

调查结果显示，北京市平谷区18个社区卫生服务中心的家庭医生签约服务绩效得分平均为37分，各机构之间差异较大，最低的18分，最高的74分（见表1）。

2.2签约服务绩效得分的影响因素

从地理位置、人口密度、60岁及以上人口占比、0~6岁儿童占比、每万人口卫生技术人员数和全科医生数六个方面，对签约服务绩效考核得分进行线性相关分析。结果显示，平原、山区和半山区三类地区的签约服务绩效得分均值分别为36分、37分、37分，差别不大，说明地理位置不是重要影响因素。其他五个方面的影响因素与签约服务绩效考核得分之间呈线性相关（见表2）。（1）从服务人口（需方）看，人口密度、0~6岁儿童占比与签约服务绩效得分呈负相关，即服务人口越多、0~6岁儿童占比越大，签约服务的履约难度越大；60岁及以上人口占比与签约服务绩效得分呈正相关，说明老年人及慢性病患者履约情况较好（见图1）。（2）从卫生人力资源（供方）看，每万人口卫生技术人员数及全科医生数与签约服务绩效得分呈正相关，表明签约服务工作高度依赖于基层医疗卫生机构的卫生人力资源，特别是全科医生数（见图2）。

3讨论与建议

3.1加强基层卫生人才队伍建设

研究表明，平谷区的签约服务绩效得分与卫生人力资源特别是全科医生数呈正相关。有效实施签约服务必将增加基层医疗卫生机构的工作量，以慢性病患者及老年人为重点服务对象的签约服务要求“签约一个、履约一个”，包括与患者建立有效联系、诊疗预约、诊间管理和有效的诊疗服务，这就需要足够的签约服务团队和基层卫生人员。因此，首要任务是加强基层医疗卫生体系建设，特别要做好全科专业住院医师规范化培训，巩固完善全科继续医学教育，全面提高职业吸引力，全方位加强全科医生队伍建设。

3.2提升中青年及其子女的签约服务覆盖率及利用率

研究结果显示，签约服务绩效得分与60岁及以上人口占比呈正相关，表明老年人的履约情况较好，这可能与老年人就医特点有关，比如有足够的时间参与社区组织的健康教育等活动，相较于大医院，老年人更倾向于就近选择社区卫生服务机构就诊。此外，国家基本公共卫生服务项目将老年人健康管理、慢性病管理作为重点内容，进一步改善了老年签约对象的履约情况[5]。另外，签约服务绩效得分与0~6岁儿童占比呈负相关，表明中青年及其子女履约情况有待改进。与老年人的特点和选择相反，中青年患病率较低、与社区卫生服务机构的接触较少；同时，父母对子女的健康较为重视，加上社区卫生服务机构缺乏相应的儿童专科医务人员，子女一旦患病，父母偏好选择专科医院就诊，从而导致履约情况较差。对此，社区卫生服务机构可通过推广智慧APP、智慧档案的使用等，增进与辖区内签约居民的互动，提升中青年及其子女的签约服务覆盖率及利用率。根据年轻人工作特点，发挥功能社区卫生服务机构的作用，探索针对职业人群工作时间的签约服务和健康管理模式。

3.3分类施策，推进正向激励的签约服务绩效考核

研究显示，人口地理因素的差别导致家庭医生签约服务绩效存在差异，对此，要因地制宜，充分考虑各类因素的影响，分类施策。比如山区和服务人口较少地区，上门服务或慢性病随访等工作的效率相对较低，可根据地理位置和人口密度对绩效考核系数进行调整，增加山区和服务人口较少地区的分值权重，或提供特殊奖励，如交通、餐费补贴等。国际经验显示，英国是最典型的实施全科医生签约制度的国家，其签约服务的重要前提包括：有高质量和足够的全科医生、制定和实施严格的转诊制度、按人头打包付费供全科医生全权使用和管理[6]。相对而言，我国全科医生数量不足，分级诊疗和转诊制度尚未严格实行，按人头打包付费制度也未全面实施。因此，我国的家庭医生签约服务依然处于初级阶段，需要培育型绩效考核环境，以正向激励为主，推动家庭医生签约服务工作顺利开展。

参考文献

[1]浙江省杭州市卫生计生委.杭州市医养护一体化签约服务考核方案[Z]．2017.

[2]上海市长宁区卫生和计划生育委员会.长宁区家庭医生签约服务考核激励办法[Z]．2013.

[3]张艳春，刘治华，秦江梅，等.家庭医生签约服务绩效考核评价需求与对策分析[J].中国全科医学，2019，22（10）：1133-1138.

[4]北京市人力资源和社会保障局，北京市财政局，北京市卫生健康委员会.关于完善基层医疗卫生机构绩效工资政策保障家庭医生签约服务工作的通知（京人社工资二发〔2019〕116号）[Z].2019-04-23.

[5]黄锦玲，从紫薇，杨阳，等.家庭医生签约服务绩效评价的概念框架[J].中国全科医学，2019，22（13）：1516-1521,1527.

[6]王芳，刘利群.家庭医生签约服务理论与实践[M].北京：科学出版社，2018.

作者：郭学清 姜巍 张艳春 王友谊