公立医院内部绩效管理体系研究

[摘要]RBRVS在公立医院内部绩效管理实践的重点在于建立“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”一体化机制。本研究基于RBRVS框架，从操作时间、技术水平、技术风险、工作强度、工作难度、价格成本比六个维度构建了公立医院内部绩效管理指标体系，并实现与医疗物价体系、真实医疗服务项目成本、薪酬制度改革要求、医保支付制度改革、公立医院补偿机制的对接。

[关键词]RBRVS；公立医院；内部绩效管理；指标体系创新

由于能客观量化医务人员技术劳务价值，以资源为基础的相对价值比率（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）在我国公立医院内部绩效管理中得到广泛应用。但目前国内RBRVS应用的三种模式（工作量绩效、医师绩效费率、本土化自主创新）仍未摆脱“自收自支、结余分成”与“人价低、物耗补”两个框架的约束[1]。随着按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelatedGroup，DRG）收付费制度的逐步试点与实施，如何实现“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”一体化机制，成为RBRVS在公立医院内部绩效管理实践的最大挑战。

1RBRVS用于医院内部绩效管理存在的问题

1.1RBRVS与中国国情的适用性问题。1.1.1医疗体制差异。RBRVS起源于20世纪80年代末的美国，对控制迅速上涨的医疗卫生费用发挥了重要作用。但我国医疗体系与美国有较大区别。第一，中美两国卫生总费用规模与结构差异。2016年，美国卫生总费用占GDP的比重为17.92%，我国为6.23%，占比只有美国的1/3。第二，中美两国医生薪酬与人力成本差异。美国《Medscape医生薪酬水平报告2018》数据显示，2017年美国医生薪酬是社会平均工资的5.79倍[2]，而我国当前公立医院医生平均薪酬是社会平均工资的2倍。第三，中美两国医生人力技术价值对医院收入贡献差异。以美国RBRVS数据为例，医生工作量点数、执业成本点数、医疗责任险点数占比依次为52%、44%、5%，即医生人力技术价值对医院收入的贡献率为52%；而我国2017年公立医院人力技术性收入占医疗收入的比例为22.54%[3]。第四，中美两国卫生经济研究2019年12月第36卷第12期总第392期医疗体系开放程度差异。美国为开放式医疗体系：医生对执业地点拥有充分的自主选择权；医保支付对象为医生，医生具有同医保支付机构议价的能力；医师费和医院费分开支付。我国则为封闭式医疗体系：医生对执业地点自主选择权较低；医保支付对象为医院，医院同物价、医保机构议价的能力极低；医师费和医院费打包支付给医院，医院再进行二次分配，支付医生薪水。第五，中美两国医疗服务价格形成机制差异。美国医疗服务价格形成机制可概述为“真实成本、市场定价、合理价格”，我国则为“合理成本、政府定价、合理价格”[4]。1.1.2评价对象差异。一是医疗服务项目内涵与技术规范存在差异，美国评价基础是CPT-4和HCPCSLevelⅡ，我国是《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（以下简称“CCHI”），两者在分类结构、项目内涵、项目数量方面存在巨大差别，导致在建立对照关系过程中存在多种对应关系。二是相对于美国，我国内科和外科操作项目非对称性问题仍较严重。三是美国医疗服务项目成本显性化程度显著高于我国，如在HCPCSLevelⅡ中记录救护车、轮椅使用等非诊疗类服务信息[5]。1.2RBRVS与绩效分配的整合性问题。一是存在“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”的非对称性。若按照RBRVS“人价高、点值高”的支付逻辑，手术、护理、治疗等体现医务人员高技术价值的项目会得到高点值，而检查、检验等体现医务人员低技术价值的项目会得到低点值。按照绩效分配“结余高、绩效高”的支付逻辑，检查、检验等结余高的项目会得到高点值，手术、护理、治疗等项目会得到低点值。RBRVS支付逻辑与绩效分配逻辑的非对称性归根结底涉及一个深层次问题———医院绩效从哪儿来。二是RBRVS宏观性与绩效分配微观性的非对称性。主要表现为点值法能否直接套用为医院内部绩效分配的参考工具，这一问题还需深入讨论和研究。1.3RBRVS难以满足绩效分配整体要求。1.3.1RBRVS难以综合衡量医务人员工作量、工作质量和工作难度。RBRVS评价基础和对象为可收费的医疗服务项目。现实中，医生除了执行可收费的医疗服务项目外，还会执行大量非收费医疗工作，如日常查房、病例讨论、教学、病案书写等必需诊疗工作；护士除了执行可收费的直接护理项目外，还会执行大量非收费的间接医疗服务项目，如办理入院手续、提供优质护理项目、健康教育等，以可收费医疗服务项目设计点值难以整体衡量医务人员工作量，也难以区分一线医生和二线医生、一线护士和二线护士工作量。另外，内科和外科医生工作量不对称，劳动付出方式存在差异（内科以药物治疗为主，而外科以手术治疗为主），外科可收费医疗服务项目远多于内科，导致内科医生工作量点数明显偏低[6]。1.3.2RBRVS难以处理医护绩效分配逻辑。临床科室医护关系存在三种形态：一是医生和护士独立执行医疗项目；二是紧密型医护合作，医生和护士紧密合作完成医疗服务项目，工作量和绩效分配比例较容易量化；三是松散型医护合作，医生护士工作有一定关联，但不紧密，工作量和绩效分配比例较难量化。对此，RBRVS应用于医院首要面临的问题是医生和护士绩效分配逻辑关系的拟定，具体体现为科室内部绩效分配医护分开核算系列机制的设计。第一，如何建立医生和护士点值体系，是建立不同的点值体系，还是建立相同的点值体系？当然，不管建立何种点值体系，首要面临的问题是医护三种关系的界定和处理。第二，如何拟定医生和护士绩效总额。医生和护士绩效总额体现了医生群体和护士群体对科室的贡献，如何让医护绩效工资差距变得可控是面临的又一难题。第三，医技科室收入如何逆向补偿医生和护士绩效。临床科室绩效部分来自医技科室开单项目的逆向补偿。表面上看，医技科室开展项目由医生开单和判读产生，逆向补偿应全部作为医生绩效。但护理项目存在大量亏损，如果仅补偿医生项目，如何保证护理团队绩效来源是面临的第三难题。1.3.3RBRVS计算到个人与院科逐级核算有一定冲突。目前，我国公立医院绩效分配为院科两级逐级核算，科主任对科室内部绩效的二次分配具有较大自主权，会根据学科建设、医疗服务质量、新技术新项目开展、科研教学活动、组织重点疑难手术讨论、急危重症救治能力培养等综合情况，将科室奖金分配到个人。而RBRVS根据工作量将绩效精确分配到个人，削弱了科主任的二次分配权，可能导致科室内部管理失衡。

2公立医院内部绩效管理体系创新研究

2.1指标体系的构建。基于以上问题，采用专家咨询法构建公立医院内部绩效管理指标体系。咨询专家包括临床和医技科室主任、护士长及骨干，医务部和护理部主任及骨干，医院成本管理核算专家，医疗保险、人力资源管理专家教授，集中对指标体系合理性、指标权重系数、评分办法科学性，以及医生执行项目内部诊疗类、手术类、其他类比价关系和护士执行项目内部治疗类、护理类、其他类比价关系进行确定。从操作时间、技术水平、技术风险、工作强度、工作难度、价格成本比6个维度构建公立医院内部绩效管理指标体系，并定义各指标内涵和支撑内容。操作时间指医务人员完成该项目所需花费的时间，包括处置前、处置中、处置后所需时间。技术水平指医务人员完成该项目所需的技术要求，包括操作者学历、技术职称、技术投入程度、专业操作培训四类。技术风险是指医务人员操作过程可能发生的职业暴露、有害物质、医疗纠纷等风险，以及医务人员在诊疗、判读过程中可能出现失误的风险，包括有害物、患者接触、诊疗操作、判读四类。工作强度指完成该项目付出的脑力及体力劳动，体力及脑力消耗在不同医疗服务项目中有所不同，需区别表达医务人员脑力劳动强度和体力劳动强度的不同内涵。工作难度指依据综合评估操作中患者发生并发症的概率及产生不良后果的严重程度，确定该医疗服务价格项目的技术操作难度，包括患者年龄、合并症、病情危急重程度三类。价格成本比指医疗服务项目价格与成本的比值，作为点值绩效分配时对冲医疗物价的影响。2.2指标体系评分方法。2.2.1评分方法选择。在比较国内外评分方法优缺点的基础上，结合我国CCHI评分规则，创新性结合了基数法和序数法的优点，采用基数和序数相结合的综合评分法。其中，序数法借用李克特五级量表评分法，用于定级；基数法采用百分制，在定级基础上对各要素评分（见表1）。为防止相同人员操作不同项目（诊查费和手术费）点值倍数可能超过100的情况，采用细分项目类别后再拟定点值倍数，比如医生执行项目细分为治疗类、手术类、其他类等，护士执行项目分为治疗类、护理类、其他类。2.2.2各评价指标标准化评分定义说明。通过两次专家咨询，明晰了各指标评价标准化评分等级及其定义说明。其中，操作时间以各科室项目实际操作时间（单位为分钟）为标准进行评分，比如操作时间为10分钟，则评价等级为一级，评分为10分；若操作时间大于100分钟，则统一评为五级，评分为100分。手术项目和非手术项目在技术要求维度的评分规则存在差异。2.2.3项目点值形成。项目点值基本计算思路为：二级指标评分相加形成一级指标得分，一级指标得分加权求和得出各项目的基本点值；医技项目将价格成本比作为调节系数，临床项目将价格成本比作为评价要素（见表2）。

3公立医院内部绩效管理指标体系创新研究的价值目标：建立“五对接”机制

建立“五对接”机制的理论框架源于公立医院改革“成本核算、定价机制、支付方式、补偿机制、薪酬制度”五联动的内在要求。3.1与医疗物价体系对接。与医疗物价体系对接包括要素体系对接和评分办法对接两类。要素体系对接指创新指标体系支撑要素与CHII评价要素的衔接，包括操作时间对接CCHI的基本人力和时间消耗；技术要求及技术风险对接CCHI的技术难度；工作难度对接CCHI的风险程度（患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度）；工作强度为CCHI基础上的扩展，包括脑力强度和体力强度。评分办法对接坚持了CCHI采取的专家评价法及百分制基数评分法。同时，创新指标体系的人力技术价值评估体系和医疗服务项目成本核算体系，为动态调整医疗服务价格提供了切入机制。3.2与真实医疗服务项目成本对接。与真实医疗服务项目成本对接旨在解决RBRVS体系与医院内部绩效分配体系的非对称性问题。本研究设计了两条对接机制。一是采用作业成本法核算了2000项真实医疗服务项目成本，并计算价格成本比。核算结果显示，73%医疗服务项目亏损、27%盈利，即73%项目价格成本比小于1，27%价格成本比大于1。二是将价格成本比作为“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”的非对称性调节因子。基本思路是：点值用于评价某一项目人力价值含量的高低，而价格成本比是衡量某一项目对科室结余的贡献度，具体设计了两条路径。一是价格成本比作为点值的调节系数。点值作为人力价值含量高低的反映，越大代表人力价值含量越高；但人力价值含量越高，该项目对科室收支结余的贡献度可能越低。因此，可利用价格成本比作为人力价值和收支结余之间非对称关系的调节器。二是价格成本比作为人力价值评估的一个要素，对人力价值和收支结余之间非对称关系进行调节。3.3与薪酬制度改革要求对接。体现行业特点、体现知识价值、落实公立医院分配自主权是我国公立医院薪酬制度改革的三个内在要求，需摸清医务人员技术劳务付出与收入水平的匹配量化规则，首要问题是医生价值回归，建立医务人员技术价值评估体系是促进价值回归的有效工具。本研究构建的创新指标体系，实质是建立了一套科学、合理、符合我国国情的医务人员人力价值评估体系，并在此基础上构建医院科室内部医疗服务项目医师劳务价值相对值表，作为评价医师提供劳务价值的量化依据。人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平成为薪酬制度改革的硬性要求，广东、四川、安徽、陕西等地提出40%的刚性目标。而现实困境是：人力成本支出远远高于医务人员技术性劳务收入，且在朝着40%的刚性目标推进过程中两者的差距会越来越大。因此，公立医院应思考如何同时实现引导医师诊疗行为向高价值服务转变与优化收支结构的双元目标。本研究构建的指标体系重要创新在于建立了人力成本与人力技术价值差距的调节机制。人力技术价值评估形成的点值保障了医疗服务项目之间人力技术价值比价关系的固定，随着人力成本的不断上升，只需对应调整点单价。3.4与医保支付制度改革对接。医保支付制度从按项目付费逐步转向以DRG付费为主体的多元复合式付费，彻底颠覆公立医院内部绩效分配制度，但可以预计在阶段时间内公立医院内部绩效分配仍离不开“自收自支、收支结余”预算框架的约束。同时，以历史费用为基础形成的DRG收付费标准也将考验公立医院内部绩效分配逻辑，即如何实现“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”的一体化机制。对此，本研究设计了两个机制。第一，做大结余机制。以价值医疗为导向，优先选择高价值成本比的医疗服务项目入组；同时提升科室内部DRG组数和CMI指数。第二，建立微观薪酬和宏观支付一体化机制。医院内部人为将医保支付标准分解为医师费点值和执业成本点值，建立基于“平衡计分卡+RBRVS+工具”的面向DRG的个人绩效分配模式。第三，DRG形成的CMI指数反过来作为各科室RBRVS技术难度评价的依据。3.5与公立医院补偿机制对接。公立医院财政补偿缺乏量化机制，财政投入水平依同级政府财政能力和对卫生领域的重视程度而定[7]。缺乏财政补偿量化机制的结果是：公立医院固定资产折旧、无形资产摊销、人员经费成本分摊来源不尽相同。由于以上成本占公立医院业务支出的比重较大，政府财政分摊成本的差异将造成区域内部医院之间、医院内部科室之间薪酬分配的不公，加剧了“人价高、点值高”与“结余高、绩效高”的非对称性问题。本研究在点值形成机制中融入“成本三分类”原则，切割人力成本、运行成本、基建设备成本对应收入来源，以成本来源属性差异分别核算各项成本权重占比，用于修正价格成本比。

作者:张培林 颜维华 高小玲 程伟 刘宪 江才明 陈维 袁小英 陈玉英 宋建宁 李红樱 冯裕星 张云 皮星 谭华伟 单位:重庆市第九人民医院